VHF Case Investigation Form - Portuguese

[Nome do país]
FEBRE HEMORRÁGICA VIRAL
FORMULÁRIO DE ESTUDO DE CASO
Data de relatório do caso: ____/____/_____ (D, M, A)

Secção 1.

Surto
Identificação
do caso:

Formulário aprovado
OMB N.º 0920-XXXX
Prazo de validade:
xx/xx/xxxx

Saúde
Unidade
Identificação
do caso:

Informação sobre o paciente

Apelido do paciente: ______________________ Outros Nomes:____________________________
Idade: _______
Anos
Meses
Sexo:
Masculino
Feminino
Número de Telefone do Paciente/Familiar: __________________ Proprietário do Telefone: _______________
Estado do Paciente na Altura deste Relatório de Caso:

Vivo

Morto

Se morto Data do óbito: ___/___/____ (D, M, A)

Residência permanente:
Chefe de Família: __________________________ Localidade/ Povoação: _______________________ Paróquia: __________________________
País de residência: _________________________ Distrito: _______________________________ Sub-região: ____________________________
Profissão:
Agricultor
Talhante
Caçador/ negociante de carne de caça
Mineiro
Líder religioso
Dona de casa
Estudante
Criança
Empresário/a; tipo de negócio: _____________________
Transportador; tipo de transporte: ___________________________
Profissional de saúde; cargo: _________________ unidade de saúde: _____________________
Curandeiro espiritual/ tradicional
Outro; especifique a profissão: _____________________________________________________
Local onde o paciente adoeceu:
Localidade/ Povoação: _________________________ Distrito: _________________________ Sub-região: _________________________
Coordenadas GPS da Casa: latitude: __________________ longitude: ________________________
Caso não seja a residência permanente, datas em que residiu neste local: ___/___/____ - ___/___/____ (D, M, A)

Secção 2.
Data de início dos sintomas:

Sintomas e sinais clínicos
____/____/______ (D, M, A)

Assinale uma resposta para TODOS os sintomas, indicando se ocorreram durante esta doença entre o início dos sintomas e a detecção
do caso:
Febre
Se sim, Temp: ____º C Local:

Sim
Axila

Oral

Vómitos/ náuseas
Diarreia
Fadiga intensa/ fraqueza geral
Anorexia/ perda de apetite
Dores abdominais
Dores no peito
Dores musculares
Dores articulares
Dores de cabeça
Tosse
Dificuldade ao respirar
Dificuldade ao engolir
Garganta inflamada
Icterícia (olhos/ gengivas/pele amarelos)
Conjuntivite (olhos vermelhos)
Erupção cutânea
Soluços
Dor atrás dos olhos/ sensibilidade à luz
Coma/ inconsciente
Confusão/ desorientação

Não

Desc.

Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não

Desc.
Desc.
Desc.
Desc.
Desc.
Desc.
Desc.
Desc.
Desc.
Desc.
Desc.
Desc.
Desc.
Desc.
Desc.
Desc.
Desc.
Desc.
Desc.
Desc.

Rectal

Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim

Hemorragia Inexplicável em qualquer zona
Se sim:
Hemorragia nas gengivas
Hemorragia no local da injecção
Hemorragia nasal (epistaxe)
Sangue nas fezes ou fezes negras (melena)
Sangue fresco/ vermelho no vomito
(hematémese)
Sangue digerido/ vermelho no vómito
(hematémise)
Tossir sangue (hemoptise)
Hemorragia vaginal excluindo menstruação
Hematomas na pele
(petéquia/ equimose)
Sangue na urina (hematúria)

Sim

Não

Desc.

Sim
Sim
Sim
Sim

Não
Não
Não
Não

Sim

Não

Sim
Sim
Sim
Sim

Não
Não
Não
Não

Desc.
Desc.
Desc.
Desc.
o
Desc.
o
Desc.
Desc.
Desc.
Desc.

Sim

Não

Desc.

Outros episódios hemorrágicos
Sim
Não
Desc.
Se Sim: especifique: _______________________________
Outros sintomas cínicos não-hemorrágicos:
Sim
Não
Se sim, especifique: ________________________________

Desc.

Estima-se que a carga burocrática para a recolha de informação seja de cerca de 20 minutos por resposta, valor que inclui o tempo para a leitura das instruções, a
pesquisa em fontes de informação existentes, a reunião e manutenção de dados necessários e o preenchimento e revisão da informação. As agências não podem
realizar ou patrocinar, e uma pessoa não está obrigada a responder a uma recolha de informações, a não ser que esta última exiba um Número de Controlo OMB válido.
Envie comentários relativos a esta estimativa de carga burocrática ou a qualquer outro aspecto desta recolha de informação, incluindo sugestões para a redução da
burocracia para: CDC/ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA 0920-XXXX.

Surto Identificação
do caso:

Secção 3.

Informação sobre o internamento

Na altura deste relatório, o paciente está internado ou em processo de internamento no hospital?
Sim
Não
Se sim, Data de Internamento no Hospital: ____/____/_____ (D, M, A) Nome da unidade de saúde: _____________________________________
Localidade/ Povoação: __________________________ Distrito: _______________________ Sub-região: ___________________________
O paciente está isolado ou a ser transportado para o isolamento?
Sim
Não
Se sim, data do isolamento: ____/____/_____ (D, M, A)
O paciente foi internado ou já tinha visitado uma clínica devido a esta doença?
Se sim, preencha a linha de informação para cada internamento prévio.
Datas de Internamento

Nome da unidade de saúde

Sim

Não

Localidade

Desc.
Distrito

O paciente foi isolado?

___/___/____ - ___/___/____ (D, M, A)

Sim
Não

___/___/____ - ___/___/____ (D, M, A)

Sim
Não

Secção 4.

Factores de risco e exposição epidemiológicos

NO ÚLTIMO (1) MÊS ANTES DA DATA DE INÍCIO DOS SINTOMAS:
1. O paciente teve contacto com um caso suspeito ou confirmado, ou com algum doente antes de ficar doente?

Sim

Não

Desc.

Se sim, preencha a linha de informação para cada caso de doença:
Nome do caso de
origem

Relação
com o
paciente

Datas de Exposição

Localidade

Distrito

A pessoa estava viva ou morta?

(D, M, A)

Tipos de
contacto**

Viva
Falecimento, data do óbito:

___/___/___ - ___/___/___

___/___/____ (D, M, A)

Viva
Falecimento, data do óbito:

___/___/___ - ___/___/___

___/___/____ (D, M, A)

Viva
Falecimento, data do óbito:

___/___/___ - ___/___/___

___/___/____ (D, M, A)

** Tipos de Contacto:
(indique todos os
casos adequados)

1 – Tocou em fluidos corporais do caso (sangue, vómito, saliva, urina, fezes)
2 – Teve contacto directo com o corpo do caso (vivo ou morto)
3 – Tocou ou partilhou roupa ou louça/ outros utensílios de cozinha com o caso
4 – Dormiu, comeu, ou esteve na mesma casa ou quarto que o caso

2. O paciente assistiu a um funeral antes de adoecer?

Sim

Não

Desc.

Se sim, preencha a linha de informação para cada funeral a que assistiu:
Nome do falecido

Relação com o
paciente

Datas de Presença nos
Funerais (D, M, A)

Localidade

Distrito

O paciente participou
(transportou ou tocou o
corpo)?

___/___/____ - ___/___/____

Sim

Não

___/___/____ - ___/___/____

Sim

Não

3. O paciente saiu da sua residência ou localidade/ povoação antes de adoecer?
Sim
Não
Desc.
Se sim, Localidade: __________________________ Distrito: ______________________ Data(s): ___/___/____ - ___/___/____ (D, M, A)
4. O paciente foi internado, foi a uma clínica ou visitou alguém no hospital antes desta doença?
Se sim, o paciente visitou: ____________________ Data(s): ___/___/____ - ___/___/____ (D, M, A)

Sim

Não

Desc.

Nome da Unidade de Saúde: _______________________ Localidade: _____________________ Distrito: _______________________
5. O paciente visitou um curandeiro tradicional/ espiritual antes de adoecer?

Sim

Não

Desc.

Se sim, nome do curandeiro: _____________________Localidade: _______________ Distrito: _____________ Data: ___/___/____ (D, M, A)
6. O paciente teve contacto directo (caçou, tocou, comeu) com animais ou carne crua antes de adoecer?
Sim
Não
Se sim, assinale as opções relevantes:
Animal:
Estado (assinale apenas uma opção):
Morcegos ou fezes/ urina de morcego
Saudável
Doente/ Morto
Primatas (macacos)
Saudável
Doente/ Morto
Roedores ou fezes/ urina de roedor
Saudável
Doente/ Morto
Porcos
Saudável
Doente/ Morto
Galinhas ou pássaros selvagens
Saudável
Doente/ Óbito
Vacas, cabras ou ovelhas
Saudável
Doente/ Morto
Outro; especifique_____________
Saudável
Doente/ Morto
7. O paciente foi mordido por um carrapato nas últimas duas semanas?

Sim

Não

Desc.

Desc.

Surto Identificação
do caso:

Secção 5.

Amostras clínicas e testes laboratoriais

Instruções para as amostras/envio:  Etiquetar amostras com nome do paciente, data da recolha, e número de identificação do caso
 Enviar amostra fria com um saco de gelo e correctamente embalada.
 Recolha o sangue inteiro num tubo de tampa púrpura (EDTA) - pode utilizar tubos de tampa verde
ou vermelha se os de tampa púrpura não estiverem disponíveis
 Volume ideal da amostra = 4ml (valor mínimo da amostra = 2ml)

Já foi enviada uma amostra do paciente anteriormente?
Amostra 1:

Sim

Não

Deixar em branco
Apenas do UVRI

Amostra 2:

Deixar em branco
Apenas do UVRI

Data de recolha da amostra: ____/____/______ (D, M, A)

Data de Recolha da Amostra: ____/____/______ (D, M, A)

Tipo de amostra:
Sangue Inteiro
Sangue do coração post-mortem
Biopsia da pele
Outro tipo de amostra, especifique: ________________

Tipo de amostra:
Sangue Inteiro
Sangue do coração post-mortem
Biopsia da pele
Outro tipo de amostra, especifique: ________________

Secção 6.

Relatório de caso clínico preenchido por:

Nome: ______________________________ N.º de telefone: _________________________ E-mail: _______________________________
Cargo: ______________________________ Distrito: _________________________ Unidade de saúde: ____________________________
Informação fornecida por:
Paciente
Representante; Se representante, Nome:_____________________ Relação com o Paciente: ____________
Surto Identificação
do caso:

Nome do
Caso:

**Se o paciente faleceu ou já recuperou da doença, preencha a secção seguinte.
**Se o paciente se encontra internado no hospital, deixe a próxima secção em branco (será preenchida quando
receber alta)

Secção 7.

Informação sobre o resultado do paciente

Preencha esta secção quando o paciente recuperar e receber alta OU no momento do falecimento do paciente.
Data de preenchimento da informação de desfecho: ____/____/_____ (D, M, A)
Estado final do paciente:

Vivo

Morto

O paciente exibiu sinais de hemorragias inexplicáveis em qualquer fase da doença?

Sim

Não

Desc.

Se sim, especifique: _____________________________________________________________________________________
Se o paciente recuperou e teve alta:
Nome do hospital que lhe atribuiu a alta: _______________________________ Distrito: _________________________________
Se o paciente esteve em isolamento, Data de saída do isolamento: ____/____/______ (D, M, A)
Data da alta: ____/____/______ (D, M, A)
Se o paciente faleceu:
Data do óbito: ____/____/______ (D, M, A)
Local do óbito:
Hospital
Comunitário: _________________________
Outro: _________________________________
Localidade: _______________________ Distrito: _________________________ Sub-região: _______________________
Data do funeral/ enterro: ____/____/______ (D, M, A)

Funeral realizado por:

Família/ comunidade

Equipa de enterros do surto

Local do Funeral/ Enterro:
Localidade: _______________________ Distrito: _________________________ Sub-região: _______________________

Surto Identificação
do caso:

Assinale uma resposta para TODOS os sintomas, indicando se ocorreram em qualquer fase desta doença, incluindo durante o
internamento:
Febre
Se sim Temp: ____º C Local:

Sim
Axila

Oral

Vómitos/ náuseas
Diarreia
Fadiga intensa/ fraqueza geral
Anorexia/ perda de apetite
Dores abdominais
Dores no peito
Dores musculares
Dores articulares
Dores de cabeça
Tosse
Dificuldade ao respirar
Dificuldade ao engolir
Garganta inflamada
Icterícia (olhos/ gengivas/ pele amarelos)
Conjuntivite (olhos vermelhos)
Erupção cutânea
Soluços
Dor atrás dos olhos/ sensibilidade à luz
Coma/ inconsciente
Confusão/ desorientação

Não

Desc.

Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não

Desc.
Desc.
Desc.
Desc.
Desc.
Desc.
Desc.
Desc.
Desc.
Desc.
Desc.
Desc.
Desc.
Desc.
Desc.
Desc.
Desc.
Desc.
Desc.
Desc.

Rectal

Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim

Outros sintomas clínicos não hemorrágicos:
Sim
Não
Se sim, especifique: ____________________________

Desc.