Download:
pdf |
pdf[اسم البلد]
الحمى الفيروسية النزفية
استمارة التحقيق بالحالة
تفشي الرقم
التعريفي للحالة:
تمت الموافقة على االستمارة
رقم OMB 0920-XXXX
تاريخ انتهاء الصالحيةxx/xx/xxxx :
الصحة المنشأة
الرقم التعريفي للحالة:
تاريخ تقرير الحالة_____/____/____ :
(يوم ،شهر ،سنة)
معلومات المريض
القسم -1
العمر _______
لقب المريض ______________________ :األسماء األخرى____________________________ :
رقم هاتف المريض/فرد األسرة _______________:صاحب الهاتف________________ :
أنثى
ذكر
النوع:
حالة المريض في وقت تقرير الحالة هذا:
على قيد الحياة
في حال الوفاة ،تاريخ الوفاة_____/____/____ :
متوفٍّ
سنة
شهر
(يوم ،شهر ،سنة)
عنوان اإلقامة الدائم:
ربّ المنزل __________________________ :البلدة/القرية _______________________ :األبرشية__________________________ :
بلد اإلقامة __________________________ :المنطقة __________________________ :المقاطعة الفرعية_____________________ :
المهنة:
تلميذ/طالب
ربة منزل
زعيم روحي
عامل منجم
صياد/تاجر لحومصيد
لحام
مزارع
ناقل؛ نوع النقل___________________________ :
رجل/سيدة أعمال؛ نوع العمل_____________________ :
معالج تقليدي/روحي
عامل رعاية صحية؛ الوظيفة _________________ :منشأةالرعايةالصحية___________________ :
وظيفة أخرى؛ الرجاء تحديد المهنة_____________________________________________________ :
طفل
الموقع الذي أصبح فيه المصاب مريضاً:
البلدة/القرية ___________________________ :المنطقة ___________________________ :المقاطعة الفرعية___________________________ :
إحداثيات نظام تحديد المواقع في المنزل :خط العرض ____________________ :خط الطول________________________ :
في حال اختلف عن عنوان اإلقامة الدائم ،تواريخ اإلقامة في هذا العنوان( _____/____/____ - _____/____/____ :يوم ،شهر ،سنة)
القسم -2
تاريخ بدء األعراض الرئيسية:
العالمات واألعراض السريرية
_________/____/
(يوم ،شهر ،سنة)
الرجاء وضع عالمة عند اإلجابة بشأن األعراض كلها وقم بتحديد ما إذا حدثت في خالل هذه اإلصابة بين بدء األعراض والتحقق من الحالة:
الحمى
في حال أجبت بنعم ،الحرارة____ :درجة مئوية المصدر:
القيء/الغثيان
اإلسهال
اإلرهاق الشديد/ضعف عام
مرض فقدان الشهية
آالم في البطن
آالم في الصدر
آالم في العضالت
آالم في المفاصل
صداع
سعال
صعوبة في التنفس
صعوبة في البلع
احتقان في الحلق
اليرقان (اصفرار العين/اللثة/الجلد)
التهاب الملتحمة (إحمرار العينين)
الطفح الجلدي
الفواق
ألم خلف العينين/حساسية للضوء
غيبوبة/فقدان الوعي
ارتباك أو تشوش
نعم
إبطي
ال
فموي
نعم
نعم
نعم
نعم
نعم
نعم
نعم
نعم
نعم
نعم
نعم
نعم
نعم
نعم
نعم
نعم
نعم
نعم
نعم
نعم
ال
ال
ال
ال
ال
ال
ال
ال
ال
ال
ال
ال
ال
ال
ال
ال
ال
ال
ال
ال
غير معروف
في المستقيم
غير معروف
غير معروف
غير معروف
غير معروف
غير معروف
غير معروف
غير معروف
غير معروف
غير معروف
غير معروف
غير معروف
غير معروف
غير معروف
غير معروف
غير معروف
غير معروف
غير معروف
غير معروف
غير معروف
غير معروف
نزف غير مبرر من أي مكان
نعم
ال
غير معروف
في حال أجبت بنعم:
نزيف اللثة
نزف من مكان الحقن
نزيف األنف (الرعاف)
براز مع دم أو أسود (ميلينا)
دم طازج/أحمر في القيء (القيء الدموي)
دم مهضوم"/حبيبات قهوة" في القيء
خروج الدم عند السعال (نفث الدم)
النزف من المهبل،
غير الدورة الشهرية
نزيف البشرة
(نمشات/كدمة)
البيلَ ٌة الدموية)
دم في البول ( ِ
نعم
نعم
نعم
نعم
نعم
نعم
نعم
نعم
ال
ال
ال
ال
ال
ال
ال
ال
غير معروف
غير معروف
غير معروف
غير معروف
غير معروف
غير معروف
غير معروف
غير معروف
نعم
ال
غير معروف
نعم
ال
غير معروف
ال
نعم
أعراض نزف أخرى
في حال أجبت بنعم ،الرجاء التحديد_____________________ :
ال
نعم
أعراض سريرية أخرى غير نزفية:
في حال أجبت بنعم ،الرجاء التحديد_____________________ :
غير معروف
غير معروف
يقدّر عبء إعداد التقارير العامة من جمع المعلومات هذا بمتوسط 20دقيقة لكل ردّ ،بما في ذلك الوقت الالزم لمراجعة التعليمات ،والبحث عن مصادر البيانات الموجودة ،وجمع البيانات الالزمة وصيانتها ،واستكمال جمع
المعلومات ومراجعتها .ال يمكن ألي جهة أن تقوم بجمع معلومات ،أو ترعى ذلك ،ما لم تقدم رقم مراقبة BMOساري المفعول حالياً ،كما ال يكون أيّ شخص ملزما ً باالستجابة في حالة غير ذلك .ق ْم بإرسال التعليقات
بشأن تقدير العبء هذا أو أيّ وجه آخر من أوجه جمع المعلومات هذا ،بما في ذلك اقتراحات تحويل هذا العبء إلى مسؤول تخليص التقارير CDC/ATSDR, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta,
Georgia 30333؛ عناية.PRA 0920-XXXX :
تفشي
الرقم التعريفي
للحالة:
معلومات إدخال المريض للمستشفى
القسم -3
ال
نعم
في وقت إعداد تقرير الحالة هذا ،هل كان المريض في المستشفى أم يت ّم إدخاله حاليا ً إلى المستشفى؟
في حال أجبت بنعم ،تاريخ اإلدخال إلى المستشفى( _____/____/____ :يوم ،شهر ،سنة) اسم المنشأة الصحية_____________________________________________ :
البلدة/القرية ___________________________ :المنطقة ______________________________ :المقاطعة الفرعية________________________ :
نعم
هل المريض معزول أم يتم وضعه في العزل اآلن؟
في حال أجبت بنعم،تاريخ العزل_____/____/____ :
ال
هل ت ّم إدخال المريض إلى المستشفى أو هل زار/زارت عياد ًة صحية من قبل بسبب هذا المرض؟
نعم
ال
(يوم ،شهر ،سنة)
غير معروف
في حال أجبت بنعم ،الرجاء إكمال المعلومات الخاصة بك ّل إدخال سابق إلى المستشفى:
تواريخ اإلدخال إلى المستشفى
البلدة
اسم المنشأة الصحية
هل كان المريض معزوالً؟
المنطقة
___( ____/___/___ - ____/___/يوم ،شهر ،سنة)
نعم
ال
___( ____/___/___ - ____/___/يوم ،شهر ،سنة)
نعم
ال
عوامل الخطورة الوبائية والتعرض لها
القسم -4
في الشهر السابق قبل بدء األعراض:
-1هل كان المريض على احتكاك بحالة معروفة أو مشتبه بها أو بشخص مريض قبل أن يُصاب بالمرض؟
نعم
ال
غير معروف
في حال أجبت بنعم ،الرجاء إكمال المعلومات الخاصة بك ّل حالة مصدر مريض:
اسم مصدر الحالة
العالقة
بالمريض
البلدة
تواريخ التعرض
هل كان الشخص ميتا ً أم حياً؟
المنطقة
(يوم ،شهر ،سنة)
حيا ً
ميتاً ،تاريخ الوفاة:
حيا ً
ميتاً ،تاريخ الوفاة( _____/____/____ :يوم ،شهر ،سنة)
حيا ً
ميتاً ،تاريخ الوفاة( _____/____/____ :يوم ،شهر ،سنة)
______/___/___ - ___/___/
____( _____/____/يوم ،شهر ،سنة)
______/___/___ - ___/___/
______/___/___ - ___/___/
**أنواع االحتكاك:
(قم بإدراج كلّ ما ينطبق)
أنواع
االحتكاك
**
– 1لمس سوائل جسد الحالة (الدم ،القيء ،اللعاب ،البول ،البراز)
– 2احتكاك جسدي مباشر بجسم الحالة (حيا ً أو ميتاً)
– 3لمس أو مشاركة شراشف السرير أو المالبس أو الصحون أو أدوات تناول الطعام مع الحالة
– 4النوم أو تناول الطعام أو تمضية الوقت في نفس منزل أو غرفة الحالة
-2هل حضر المريض جنازة قبل إصابته بالمرض؟
نعم
ال
غير معروف
في حال أجبت بنعم ،الرجاء إكمال المعلومات الخاصة بك ّل جنازة حضرها:
اسم الشخص المتوفي
تواريخ حضور الجنازات
العالقة بالمريض
البلدة
المنطقة
(يوم ،شهر ،سنة)
هل شارك المريض
(حمل الجثة أو لمسها)؟
_______/___/___ - ____/___/
نعم
ال
_______/___/___ - ____/___/
نعم
ال
غير معروف
ال
نعم
-3هل سافر المريض إلى خارج منزله أو بلدته/قريته قبل أن يصاب بالمرض؟
في حال أجبت بنعم ،البلدة ____________________ :المنطقة ______________________ :التاريخ أو التواريخ____/___/___ - ____/___/___ :
(يوم ،شهر ،سنة)
غير معروف
ال
نعم
-4هل ت ّم إدخال المريض إلى المستشفى أو هل قصد عيادة أو زار أحداً في المستشفى قبل هذا المرض؟
في حال أجبت بنعم ،المريض الذي تمت زيارته ___________________________________ :التاريخ أو التواريخ____/___/___ - ____/___/___ :
(يوم ،شهر ،سنة)
اسم المنشأة الصحية _________________ :البلدة _________________ :المنطقة______________________ :
-5هل استشار المريض معالجا ً تقليدياً/روحيا ً قبل أن يصاب بالمرض؟
نعم
ال
غير معروف
في حال أجبت بنعم ،اسم المعالج _________________ :البلدة _________________ :المنطقة _____________ :التاريخ_____/____/____ :
غير معروف
ال
نعم
-6هل كان المريض على احتكاك مباشر (صيد ،لمس ،أكل) بحيوانات أو لحم غير مطبوخ قبل أن يُصاب بالمرض؟
الوضع (اختر واحدة فقط):
الحيوان:
في حال أجبت بنعم ،قم بوضع عالمة على ك ّل ما ينطبق:
مريض/نافق
سليم
الخفافيش أو براز/بول الخفافيش
مريض/نافق
سليم
الرئيسيات (القردة)
مريض/نافق
سليم
القوارض أو براز/بول القوارض
مريض/نافق
سليم
الخنازير
مريض/نافق
سليم
الدجاج أو الطيور البرية
مريض/نافق
سليم
األبقار أو الماعز أو األغنام
مريض/نافق
سليم
حيوانات أخرى؛ ينبغي التحديد________
غير معروف
ال
نعم
-7هل تعرض المريض للسعة ُقرادة في خالل األسبوعين األخيرين؟
(يوم ،شهر ،سنة)
تفشي
الرقم التعريفي
للحالة:
العينات السريرية والفحوصات المخبرية
القسم -5
العينة/تعليمات الشحن:
هل سبق لهذا المريض أن تقدّم بعينة؟
العينة :1
ميّز العينة مع اسم المريض وتاريخ أخذ العينة والرقم التعريفي للحالة
أرسل العيّنة باردة مع عبوة ثلج أو عبوة باردة بعد توضيبها بشكل مناسب.
قم بجمع الدم الكامل في أنبوب ATDEبنفسجي -يمكن قبول األنابيب الخضراء أو الحمراء إذا لم يكن اللون
البنفسجي متوفراً
حجم العينة المفضّل = 4ملل (حجم العينة األدنى = 2ملل)
ال
نعم
ال تستكمل
معهد أوغندا لبحوث الفيروسات فقط
تاريخ أخذ العينة_____/____/____ :
ال تستكمل
معهد أوغندا لبحوث الفيروسات فقط
العينة :2
تاريخ أخذ العينة_____/____/____ :
(يوم ،شهر ،سنة)
نوع العينة:
(يوم ،شهر ،سنة)
نوع العينة:
دم كامل
دم القلب بعد الوفاة
خزعة الجلد
نوع عينة آخر ،الرجاء التحديد___________ :
القسم -6
دم كامل
دم القلب بعد الوفاة
خزعة الجلد
نوع عينة آخر ،الرجاء التحديد_____________ :
ت ّم استكمال استمارة تقرير الحالة من قبل:
االسم ______________________ :رقم الهاتف ____________________________ :البريد اإللكتروني___________________________ :
الوظيفة ___________________________ :المنطقة __________________________ :المنشأة الصحية__________________________ :
وكالة؛ في حال ثمة وكالة ،االسم________________________ :العالقة بالمريض____________________ :
المريض
ت ّم توفير المعلومات من قِبَل:
تفشي
الرقم التعريفي
للحالة:
اسم
الحالة:
**في حال توفي المريض أو سبق أن تعافى من المرض ،الرجاء استكمال القسم التالي.
**في حال كان المريض حالياً في المستشفى ،اترك القسم التالي فارغاً (سيتم ملؤه عند إخراجه من المستشفى)
معلومات نتائج المريض
القسم -7
الرجاء استكمال هذا القسم عند تعافي المريض وخروجه من المستشفى أو في وقت وفاة المريض.
تاريخ استكمال معلومات النتائج_____/____/____ :
وضع المريض النهائي:
حيا ً
(يوم ،شهر ،سنة)
ميتا ً
غير معروف
ال
نعم
هل أظهر المريض عالمات نزف غير مبرر في أيّ وقت في خالل مرضه؟
في حال أجبت بنعم ،الرجاء التحديد______________________________________________ _________________________________ :
في حال تعافي المريض وخروجه من المستشفى:
اسم المستشفى التي خرج المريض منها ___________________________ :المنطقة___________________________ :
في حال تمّ عزل المريض ،تاريخ إخراجه من قسم العزل( _____/____/____ :يوم ،شهر ،سنة)
تاريخ اإلخراج من المستشفى( _____/____/____ :يوم ،شهر ،سنة)
إذا كان المريض ميتاً:
تاريخ الوفاة( _____/____/____ :يوم ،شهر ،سنة)
مكان آخر________________________________ :
المستشفى____________________________ :
المجتمع
محل الوفاة:
البلدة ______________________ :المنطقة ___________________________ :المقاطعة الفرعية______________________ :
تاريخ الجنازة/الدفن_____/____/____ :
تاريخ الجنازة/الدفن:
البلدة ______________________ :المنطقة ___________________________ :المقاطعة الفرعية______________________ :
(يوم ،شهر ،سنة)
تمت إقامة الجنازة من قبل:
األسرة/المجتمع
فريق الدفن عند التفشي
تفشي
الرقم التعريفي
للحالة:
الرجاء وضع عالمة عند اإلجابة بشأن األعراض كلها وقم بتحديد ما إذا حدثت في خالل هذه اإلصابة ،بما في ذلك خالل التواجد في المستشفى:
الحمى
في حال أجبت بنعم ،الحرارة _______ :درجة مئوية المصدر:
القيء/الغثيان
اإلسهال
اإلرهاق الشديد/ضعف عام
مرض فقدان الشهية
آالم في البطن
آالم في الصدر
آالم في العضالت
آالم في المفاصل
صداع
سعال
صعوبة في التنفس
صعوبة في البلع
احتقان في الحلق
اليرقان (اصفرار العينين/اللثة/البشرة)
التهاب الملتحمة (إحمرار العينين)
الطفح الجلدي
الفواق
ألم خلف العينين/حساسية للضوء
غيبوبة/فقدان الوعي
ارتباك أو تشوش
نعم
ال
إبطي
فموي
نعم
نعم
نعم
نعم
نعم
نعم
نعم
نعم
نعم
نعم
نعم
نعم
نعم
نعم
نعم
نعم
نعم
نعم
نعم
نعم
ال
ال
ال
ال
ال
ال
ال
ال
ال
ال
ال
ال
ال
ال
ال
ال
ال
ال
ال
ال
غير معروف
في المستقيم
غير معروف
غير معروف
غير معروف
غير معروف
غير معروف
غير معروف
غير معروف
غير معروف
غير معروف
غير معروف
غير معروف
غير معروف
غير معروف
غير معروف
غير معروف
غير معروف
غير معروف
غير معروف
غير معروف
غير معروف
غير معروف
ال
نعم
أعراض سريرية أخرى غير نزفية:
في حال أجبت بنعم ،الرجاء التحديد_______________________ :
| File Type | application/pdf |
| File Title | Section 1 |
| Author | tis8 |
| File Modified | 2015-06-16 |
| File Created | 2015-06-16 |