VHF Contact Listing Form - French

[NOM DU PAYS]
FIEVRE HEMORRAGIQUE VIRALE – FORMULAIRE LISTANT LES CONTACTS

Formulaire officiel
OMB N° 0920-XXXX
Date d'expiration xx/xx/xxxx

Informations sur le malade
Numéro
d’identification
du malade

Nom de
Famille

Autres Noms

Chef de Famille

Village

Commune

District

Date de Début
de la Maladie

Date
d’admission à
l’isolement

Date du
Décès

**For all information on location, please list information on where the contact will be residing for the next month.

Contact Information
Nom

Autres
noms

Sexe Age
(H/F) (an)

Lien de
Parenté

Date du
dernier
contact
avec le
malade

Type de
Contact
(1,2,3,4)*
indiquez
tout

Chef de
famille

Village

District

Commune

Chef de
Village

Numéro de
telephone

Personnel de
Santé (O/N)
Si oui, quel
centre médicale?

*Types de Contacts (notez toutes les possibilités):
1 – A touché des sécrétions/excrétions du malade (sang, vomissures, salive, urine, selles)
2 – A touché directement le corps du malade (vivant ou décédé)
3 – A touché ou partagé linges, habits, plats/assiettes, instruments avec le malade
4 – A dormi ou mangé avec, ou séjourné dans la même maison ou pièce que le malade

Feuille de contacts remplie par: Nom: ___________________________ -Position: ___________________________ Téléphone: _________________________
La charge de travail liée à la collecte de ces renseignements pour le rapport public est estimée à 15 minutes par réponse en moyenne, cette durée comprenant le temps de prendre connaissance des consignes, de rechercher les sources de données existantes, de recueillir et consigner les données nécessaires,
de remplir le questionnaire et de relire les réponses. Tout organisme n’est autorisé à mener ou à financer un tel relevé de renseignements, et tout individu n'est tenu de répondre aux questions que si le formulaire présente un numéro de contrôle valide de l’OMB. Vous pouvez envoyer vos commentaires sur
l'estimation de la charge de travail ou sur tout autre aspect de ce questionnaire, y compris vos suggestions visant à réduire cette charge de travail, à l'adresse suivante : CDC/ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN : PRA 0920-XXXX.