VHF Contact Listing Form - Portuguese

[NOME DO PAÍS]
FORMULÁRIO PARA LISTAGEM DE CONTACTOS DE FEBRE HEMORRÁGICA VIRAL

Formulário aprovado
OMB N.º 0920-XXXX
Prazo de validade:
xx/xx/xxxx

Informação sobre o caso
Identificação
do caso

Apelido

Outros nomes

Chefe de família

Localidade

Sub-região

Distrito

Data de início
dos sintomas

Data de
internamento
em isolamento

Data do óbito

**Incluir informações relativas ao local de residência do contacto no próximo mês para completar as informações.

Informações do contacto
Apelido

Outros
nomes

Sexo Idade Relaçã
(M/F) (anos) o com
o caso

Data do
Tipo de
Chefe de Localidade
último
contacto
família
contacto
(1,2,3,4)*
com o caso enumerar todos

Distrito

Sub-região

Líder da
localidade

Número de
telefone

Profissional de
saúde (S/N)
Se sim, em que
unidade?

*Tipos de contacto:
1 = Tocou em fluídos corporais do caso (sangue, vómito, saliva, urina, fezes)
2 = Teve contacto directo com o corpo do caso (vivo ou morto)
3 = Tocou ou partilhou vestuário ou louça/outros utensílios de cozinha com o caso
4 = Dormiu, comeu, ou esteve na mesma casa ou quarto que o caso

Ficha de contacto preenchida por:

Nome: _________________________ Cargo: _______________________ Número de telefone: ____________________

Estima-se que a carga burocrática para a recolha de informação seja de cerca de 15 minutos por resposta, valor que inclui o tempo para a leitura das instruções, a pesquisa em fontes de informação existentes, a reunião e
manutenção de dados necessários e o preenchimento e revisão da recolha de informação. As agências não podem realizar ou patrocinar, e uma pessoa não está obrigada a responder a uma recolha de informações, a não ser
que esta última exiba um Número de Controlo OMB válido. Envie comentários relativos a esta estimativa de carga burocrática ou a qualquer outro aspecto desta recolha de informação, incluindo sugestões para a redução da
burocracia para: CDC/ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA 0920-XXXX.