Download:
pdf |
pdf[اسم البلد]
استمارة أرقام االتصال الخاصة بالحمى الفيروسية النزفية
تمت الموافقة على االستمارة
رقم OMB 0920-XXXX
تاريخ انتهاء الصالحيةxx/xx/xxxx :
معلومات الحالة
الرقم التعريفي
للحالة
األسماء األخرى
اللقب
ربّ المنزل
البلدة
المقاطعة الفرعية
المنطقة
تاريخ بدء األعراض
تاريخ اإلدخال إلى
العزل
تاريخ الوفاة
**لالطالع على كل المعلومات الخاصة بالموقع ،الرجاء إدراج المعلومات بشأن مسكن جهة االتصال في خالل الشهر المقبل.
معلومات جهة االتصال
اللقب
األسماء األخرى
النوع العمر صلة القرابة
بالحالة
(ذكر/أ (سنة)
نثى)
تاريخ االحتكاك نوع االحتكاك
األخير بالحالة (*)1،2،3،4
أدرج كل ما
ينطبق
ربّ المنزل
البلدة
المنطقة
المقاطعة
الفرعية
رئيس البلدة
رقم الهاتف
عامل الرعاية الصحية
(نعم/ال)
في حال أجبت بنعم ،أي
منشأة؟
*أنواع االحتكاك:
= 1لمس سوائل جسد الحالة (الدم ،القيء ،اللعاب ،البول ،البراز)
= 2احتكاك جسدي مباشر بجسم الحالة (حيا ً أو ميتاً)
= 3لمس أو مشاركة شراشف السرير أو المالبس أو الصحون /أدوات تناول الطعام مع الحالة
= 4النوم أو تناول الطعام أو تمضية الوقت في نفس منزل أو غرفة الحالة
قام بتعبئة ورقة جهة االتصال:
االسم ______________________________ :الوظيفة _______________________________ :رقم الهاتف_________________________________ :
يقدّر عبء إعداد التقارير العامة من جمع المعلومات هذا بمتوسط 15دقيقة لكل ردّ ،بما في ذلك الوقت الالزم لمراجعة التعليمات ،والبحث عن مصادر البيانات الموجودة ،وجمع البيانات الالزمة والحفاظ عليها ،واستكمال جمع المعلومات ومراجعتها .ال يمكن ألي جهة أن تقوم بجمع معلومات،
أو ترعى ذلك ،ما لم تقدم رقم مراقبة BMOساري المفعول حالياً ،كما ال يكون أيّ شخص ملزما ً باالستجابة في حالة غير ذلك .ق ْم بإرسال التعليقات بشأن تقدير العبء هذا أو أيّ جانب آخر لجمع المعلومات هذا ،بما في ذلك اقتراحات تحويل هذا العبء إلى مسؤول تخليص التقارير
CDC/ATSDR, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333؛ عناية.PRA 0920-XXXX :
| File Type | application/pdf |
| Author | CDC User |
| File Modified | 2015-06-16 |
| File Created | 2015-06-16 |