VHF Contact Tracing Follow-Up Form - French

Formulaire officiel
OMB N° 0920-XXXX
Date d'expiration xx/xx/xxxx

[Nom du pays]
Formulaire de suivi de la recherche de contacts pour la fièvre
hémorragique virale

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Noter ✓ si la personne a été vue et qu'elle est en bonne santé.
Noter ✗ si personne a été vue et qu'elle est malade. Si la personne est malade, noter les Équipe :
symptômes dans la partie Remarques.
Noter – si la personne n'a pas été vue.
Responsable d'équipe :

Village :

Nom de famille

Sous-comté :

Autres noms

Sexe

Âge

Date du
dernier
contact

District :

Cas source

Responsable du
foyer

Numéro de
téléphone

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

Remarques :

La charge de travail liée à la collecte de ces renseignements pour le rapport public est estimée à 63 minutes par réponse en moyenne, cette durée comprenant le temps de prendre connaissance des consignes, de rechercher les sources de données existantes, de recueillir et consigner les
données nécessaires, de remplir le questionnaire et de relire les réponses. Tout organisme n’est autorisé à mener ou à financer un tel relevé de renseignements, et tout individu n'est tenu de répondre aux questions que si le formulaire présente un numéro de contrôle valide de
l’OMB. Vous pouvez envoyer vos commentaires sur l'estimation de la charge de travail ou sur tout autre aspect de ce questionnaire, y compris vos suggestions visant à réduire cette charge de travail, à l'adresse suivante : CDC/ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE,
MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN : PRA 0920-XXXX.