VHF Contact Tracing Follow-Up Form - Portuguese

Formulário aprovado
OMB N.º 0920-XXXX
Prazo de Validade:
xx/xx/xxxx

[Nome do país]
Formulário de Acompanhamento de Rastreio de Contactos de Febre Hemorrágica Viral
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Escreva✓ se o contacto foi examinado e está saudável
Escreva✓ se o contacto foi examinado e está doente. Se estiver doente, descreva
os sintomas nas Observações.
Escreva - se não foi examinado.

Localidade:

Apelido

Sub-Região

Outros nomes

Sexo

Idade

Equipa:
Chefe de Equipa:

Distrito

Data do
último
contacto

Caso de origem

Chefe de família

Telefone

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

11

12

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21

Observações:

Estima-se que a carga burocrática para a recolha de informação seja de cerca de 63 minutos por resposta, valor que inclui o tempo para a leitura das instruções, a pesquisa em fontes de informação existentes, a reunião e manutenção de dados necessários e o preenchimento e revisão da
recolha de informação. As agências não podem realizar ou patrocinar, e uma pessoa não está obrigada a responder a uma recolha de informações, a não ser que esta última exiba um Número de Controlo OMB válido. Envie comentários relativos a esta estimativa de carga burocrática ou
a qualquer outro aspecto desta recolha de informação, incluindo sugestões para a redução da burocracia para: CDC/ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA 0920-XXXX.