VHF Contact Tracing Follow-Up Form - Arabic

‫تمت الموافقة على االستمارة‬
‫رقم ‪OMB 0920-XXXX‬‬
‫تاريخ انتهاء الصالحية ‪xx/xx/xxxx‬‬

‫[اسم البلد]‬

‫استمارة متابعة تتبع أرقام االتصال الخاصة بالحمى الفيروسية النزفية‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫اكتب ✓ في حال ت ّم الكشف على الشخص وتقرير أ ّنه سليم‬
‫اكتب ✗ في حال ت ّم الكشف على الشخص وتقرير أ ّنه مريض‪ .‬في حال كان الشخص مريضا‪ً،‬‬
‫حدّد األعراض تحت البند مالحظات‪.‬‬
‫اكتب ‪ -‬في حال عدم الكشف‪.‬‬

‫المقاطعة الفرعية‪:‬‬

‫البلدة‪:‬‬

‫اللقب‬

‫األسماء األخرى‬

‫النوع‬

‫الفريق‪:‬‬
‫رئيس الفريق‪:‬‬

‫المنطقة‪:‬‬

‫العمر‬

‫تاريخ االحتكاك‬
‫األخير‬

‫مصدر الحالة‬

‫ربّ المنزل‬

‫رقم الهاتف‬

‫‪9 8 7 6 5 4 3 2 1‬‬

‫‪10‬‬

‫‪11‬‬

‫‪12‬‬

‫‪13‬‬

‫‪14‬‬

‫‪15‬‬

‫‪16‬‬

‫‪17‬‬

‫‪18‬‬

‫‪19‬‬

‫‪20‬‬

‫‪21‬‬

‫مالحظات‪:‬‬

‫يقدّر عبء إعداد التقارير العامة من جمع المعلومات هذا بمتوسط ‪ 63‬دقيقة لكل ردّ‪ ،‬بما في ذلك الوقت الالزم لمراجعة التعليمات‪ ،‬والبحث عن مصادر البيانات الموجودة‪ ،‬وجمع البيانات الالزمة وصيانتها‪ ،‬واستكمال جمع المعلومات ومراجعتها‪ .‬ال يمكن ألي جهة أن تقوم بجمع معلومات‪ ،‬أو ترعى ذلك‪ ،‬ما لم تقدم رقم مراقبة ‪ BMO‬ساري المفعول حالياً‪ ،‬وال يكون‬
‫أيّ شخص ملزما ً باالستجابة والرد في حالة عدم الوفاء بذلك‪ .‬ق ْم بإرسال التعليقات بشأن تقدير هذا العبء أو أيّ وجه آخر من أوجه جمع المعلومات‪ ،‬بما في ذلك اقتراحات تحويل هذا العبء إلى مسؤول تخليص التقارير ‪CDC/ATSDR, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333‬؛ عناية‪.PRA 0920-XXXX :‬‬