EVD Case Contact Questionnaire - Portuguese

Formulário aprovado
OMB N.º 0920-XXXX
Prazo de Validade: xx/xx/xxxx

Entrevistador:_________________________
Data da entrevista: ___________________

Número de Identificação:_________

Questionário Sobre Contactos de Casos com o Vírus do Ébola
Nome do entrevistado:
Paciente com Doença do Vírus do Ébola (DVE):
Relação com o paciente:
Morada:
Cidade:
Número de telefone (casa):
E-mail:
@

Idade: _______ Sexo: _____________
.
Estado:
(trabalho):

1. Teve algum tipo de contacto com o paciente com a doença do vírus do Ébola (DVE) enquanto este ainda
apresentava sintomas?
Não (Passe para a Pergunta 2)
Sim SE SIM: Data do ÚLTIMO contacto directo com o paciente:
1a. SE SIM: Que tipo de contacto teve com o paciente?
Não ocorreu contacto por estar a usar o EPP apropriado
Contacto com a sua pele intacta
Contacto com a sua pele danificada (corte recente, queimadura ou abrasão não seca)
Contacto com membrana mucosa (olhos, nariz, boca, etc.)
Outro (especifique):
1b. SE O EPP foi utilizado: Indique todos os itens utilizados.

Luvas

Luvas duplas

Protecção facial

Máscara

Bata

Óculos de protecção

Protecção de pernas

Fato

Tyvek
2. Teve contacto com algum fluido corporal do paciente com DVE enquanto este apresentava sintomas?
Não (Passe para a Pergunta 3)
Sim SE SIM: Data do ÚLTIMO contacto com os fluídos corporais:
2a. SE SIM: Que tipo de contacto teve com o paciente?
Não ocorreu contacto por estar a usar o EPP apropriado
Contacto com a sua pele intacta
Contacto com a sua pele danificada (corte recente, queimadura ou abrasão não seca)
Contacto com membrana mucosa (olhos, nariz, boca, etc.)
Outro (especifique):
2b. Com que fluidos corporais teve contacto (seleccione todas as respostas relevantes)?
Lágrimas
Saliva
Secreções respiratórias/ nasais
Líquido cefalorraquidiano
Vómito
Urina
Sangue
Fezes
Suor
Sémen/Fluido vaginal
Outro (Especifique):
2c. SE O EPP foi utilizado: Indique todos os itens utilizados.

Luvas

Luvas duplas
Bata
Protecção facial
Máscara

Óculos de protecção
Protecção de pernas

Fato Tyvek
3. Se o paciente com DVE faleceu (morreu), teve contacto com o cadáver?
Não, o paciente está vivo. (Passe para a Pergunta 4)
Não, não teve contacto com o cadáver e não foi ao funeral. (Passe para a Pergunta 4)
Não, mas foi ao funeral. Data do funeral:
Sim, teve contacto directo com o corpo. Data do ÚLTIMO contacto com o corpo:

Estima-se que a carga burocrática para a recolha de informação seja de cerca de 5 minutos por resposta, valor que inclui o tempo para a leitura das instruções, a
pesquisa em fontes de informação existentes, a reunião e manutenção de dados necessários e o preenchimento e revisão da recolha de informação. As agências não
podem realizar ou patrocinar, e uma pessoa não está obrigada a responder a uma recolha de informações, a não ser que esta última exiba um Número de Controlo
OMB válido. Envie comentários relativos a esta estimativa de carga burocrática ou a qualquer outro aspecto desta recolha de informação, incluindo sugestões para a
redução da burocracia para: CDC/ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA 0920-XXXX.

3a. Que tipo de contacto teve com o corpo?
Não ocorreu contacto por estar a usar o EPP apropriado
Contacto com a sua pele intacta
Contacto com a sua pele danificada (corte recente, queimadura ou abrasão não seca)
Contacto com membrana mucosa (olhos, nariz, boca, etc.)
Outro (especifique):
2c. SE O EPP foi utilizado: Indique todos os itens utilizados.

Luvas
protecção
pernas

Luvas duplas
Protecção facial

Bata

Óculos de

Máscara

Protecção de

Fato Tyvek

4. É/era um dos profissionais de saúde que prestou cuidados ao paciente?
Não (Passe para a Pergunta 5)
Sim
5a. Se SIM, que tipo de cuidados de saúde prestou ao doente?
Serviços clínicos directos (médico, enfermeira, assistente clínico, etc.)
Serviços de laboratório (flebotomia, outras recolhas de amostras, análises laboratoriais)
Serviços de manutenção (lavagem de lençóis, limpeza de equipamento,
limpeza do quarto do paciente)
Outro (especifique):
5. Teve outro tipo de contacto com o paciente (Especifique):

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------Classificação:
Alto Risco
 Exposição directa aos fluidos corporais do doente com DVE
 Cuidados directos a um paciente confirmado ou suspeito de DVE sem EPP
 Funcionário de laboratório que trabalhou com fluidos corporais sem as devidas precauções de segurança.
 Participação nos ritos fúnebres ou na preparação do corpo de um paciente DVE sem o EPP apropriado
Baixo Risco
 Não se identificaram exposições de alto risco
 Prestação de cuidados ao paciente de DVE usando EPP
 Membro do agregado familiar ou com contacto ocasional com um paciente de DVE
Sem Riscos Conhecidos
 Não se identificaram outros altos ou baixos riscos
 Não teve contacto com o paciente de DVE
Acções de acompanhamento:
Não é necessário acompanhamento. Não se verificam critérios de alto ou baixo risco ou o último contacto foi
há mais de 21 dias.
Recomenda-se o controlo da febre (apenas para Alto e Baixo risco)
Quem realiza o acompanhamento de controlo da febre?
Nome
Número de telefone
Recomenda-se o controlo da febre, mas o entrevistado recusa-se a seguir a recomendação
O entrevistado tem tido febre desde o último contacto com o paciente
Onde vai o paciente medir a febre?
Quem foi notificado no Departamento de Saúde?
Número de telefone

Nome do entrevistador: ______________________Data: ___________