EVD Case Contact Questionnaire - Arabic

‫تمت الموافقة على االستمارة‬
‫رقم ‪OMB 0920-XXXX‬‬
‫تاريخ انتهاء الصالحية ‪xx/xx/xxxx‬‬

‫ُم ْج ِري المقابلة‪______________________:‬‬
‫تاريخ المقابلة‪___________________ :‬‬

‫رقم الهوية‪____________:‬‬

‫استبيان جهة االتصال الخاصة بحالة مرض فيروس إيبوال‬
‫ّ‬
‫اسم الشخص الذي تجرى معه المقابلة‪ّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّ:‬العمر‪ّ_______ :‬النوع‪ّ _____________ّ:‬‬
‫المريض المصاب بمرض فيروس إيبوال‪ّ ّ.ّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّ :‬‬
‫صلة القرابة بالمريض‪ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ :‬‬
‫العنوان‪ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ :‬المدينة‪ّ ّ ّ ّ ّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّ :‬الوالية‪ّ ّ ّ ّ ّ ّ :‬‬
‫رقم الهاتف (المنزل)‪(ّّّّّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ :‬العمل)‪ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ ّ :‬‬
‫البريد اإللكتروني‪ّ ّ ّ ّّّّّّّّّّّّّّ ّ ّّّّّّّّّ@ّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّ :‬‬
‫‪ -1‬هل كان ثمة احتكاك بينك وبين المصاب بمرض فيروس إيبوال بينما تظهر عليه األعراض؟‬
‫ّالّ(انتقلّإلىّالسؤالّ‪)2‬‬
‫ّنعمّفي حال أجبت بنعم‪ :‬تاريخّاالحتكاكّالمباشر األخير معّالمريض‪ّ ّ ّ ّ ّ ّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّ ّ:‬‬
‫ّ‪1‬أ‪ -‬في حال أجبت بنعم‪ :‬ماذا كانت طبيعة احتكاكك بالمريض؟ ّ‬
‫ّليسّهناكّاحتكاكّمنّجراءّمعداتّالحمايةّالشخصيةّالمناسبة ّ‬
‫ّ ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّاحتكاكّببشرتكّالسليمة ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّاحتكاكّببشرتكّالمجروحةّ(جرحّجديدّأوّحرقّأوّسحجةّلمّتجفّ ) ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّاحتكاكّالغشاءّالمخاطيّ(العينان‪ّ،‬األنف‪ّ،‬الفم‪ّ )...‬‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّاحتكاكّمنّنوعّآخرّ(الرجاءّالتحديد)‪ّ:‬‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‪1‬ب‪ّ-‬في حال استخدامّمعدات الحماية الشخصية‪ّ:‬ضعّعالمةّإلىّجانبّكلّماّت ّمّاستخدامه‪ّ .‬‬

‫ّ‬

‫ّ‬
‫ّ‬

‫ّ‬

‫ّقفازان‬
‫ّواقيّالوجه‬

‫ّ‬

‫ّ‬
‫ّ‬

‫ّقفازانّمزدوجان‬
‫ّ‬
‫ّّقناعّ‬

‫ّ‬

‫ّثوب‬

‫ّ‬

‫ّغطاءّالقدم‬

‫ّ‬

‫ّّ‬

‫ّ‬

‫ّنظارات‪/‬نظاراتّواقية ّ‬
‫ّبذةّتايفك ّ‬

‫‪ -2‬هل كان ثمة احتكاك بينك وبين سائل أو سوائل جسد المصاب بمرض فيروس إيبوال وهو يعاني من األعراض؟‬
‫ّالّ(انتقلّإلىّالسؤالّ‪ّ )3‬‬
‫ّنعمّفي حال أجبت بنعم‪ :‬تاريخّاالحتكاكّاألخير بسوائلّالجسم‪ّ ّّ ّ ّ ّ ّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّ ّ:‬‬
‫ّ‪2‬أ‪ّ-‬في حال أجبت بنعم‪ :‬ماذا كانت طبيعة احتكاكك بالمريض؟ ّ‬
‫ّليسّهناكّاحتكاكّمنّجراءّمعداتّالحمايةّالشخصيةّالمناسبة ّ‬
‫ّ ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّاحتكاكّببشرتكّالسليمة ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّاحتكاكّببشرتكّالمجروحةّ(جرحّجديدّأوّحرقّأوّسحجةّلمّتجفّ ) ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّاحتكاكّالغشاءّالمخاطيّ(العينان‪ّ،‬األنف‪ّ،‬الفم‪ّ )...‬‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّاحتكاكّمنّنوعّآخرّ(الرجاءّالتحديد)‪ّ:‬‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫‪2‬ب‪ -‬مع أي من سوائل الجسم حدث االحتكاك (ضع عالمة إلى جانب كل ما ينطبق)؟ ّ‬
‫ّ ّإفرازاتّالجهازّالتنفسي‪/‬األنف ّ‬
‫ّ‬
‫ّاللعاب‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ ّالدموع‬
‫ّ‬
‫ّالبول ّ‬
‫ّ‬
‫ّالقيءّ‬
‫ّ‬
‫ّ ّالسائلّالنخاعي ّ‬
‫ّ‬
‫ّالعرق ّ‬
‫ّالبراز‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ ّالدم ّ‬
‫ّ‬
‫ّ غيرّذلكّ(الرجاءّالتحديد)‪ّ:‬‬
‫ّالسائلّالمنوي‪/‬السائلّالمهبليّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‪2‬ج‪ّ-‬في حال استخدامّمعدات الحماية الشخصية‪ّ:‬ضعّعالمةّإلىّجانبّكلّماّت ّمّاستخدامه‪ّ .‬‬

‫ّ‬

‫ّ‬
‫ّ‬

‫ّ‬

‫ّ‬
‫ّقفازان‬
‫ّواقيّالوجه ّ‬

‫ّ‬

‫ّقفازانّمزدوجان‬
‫ّ‬
‫ّّقناعّ‬

‫ّ‬

‫ّثوب‬

‫ّ‬

‫ّغطاءّالقدم‬

‫ّ‬

‫ّنظارات‪/‬نظاراتّواقية ّ‬
‫ّبذةّتايفك ّ‬

‫ّ‬

‫ّ‬

‫ّ‬

‫‪ -3‬في حال وفاة المصاب بمرض فيروس إيبوال‪ ،‬هل كان بينك وبين الجثة أي احتكاك؟‬
‫ّال‪ّ،‬المريضّعلىّقيدّالحياة‪(ّ.‬انتقلّإلىّالسؤالّ‪)4‬‬
‫ّ ّال‪ّ،‬لمّيكنّبينيّوبينّالجثةّاحتكاكّولمّأحضرّالجنازة‪(ّ.‬انتقلّإلىّالسؤالّ‪ّ )4‬‬
‫ّ ّال‪ّ،‬ولكننيّحضرتّالجنازة‪ّ.‬تاريخّالجنازة‪ّ ّ ّ ّ ّ ّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّ ّ:‬‬
‫ّ ّنعم‪ّ،‬احتكاكّالمباشرّبالجثة‪ّ.‬تاريخّآخر احتكاكّبالجثة‪ّ ّ ّ ّ ّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّ ّ:‬‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫يقدّر عبء إعداد التقارير العامة من جمع المعلومات هذا بمتوسط ‪ 5‬دقيقة لكل ردّ‪ ،‬بما في ذلك الوقت الالزم لمراجعة التعليمات‪ ،‬والبحث عن مصادر البيانات الموجودة‪ ،‬وجمع البيانات الالزمة والحفاظ عليها‪ ،‬واستكمال‬
‫جمع المعلومات ومراجعتها‪ .‬ال يمكن ألي جهة أن تقوم بجمع معلومات‪ ،‬أو ترعى ذلك‪ ،‬ما لم تقدم رقم مراقبة ‪ BMO‬ساري المفعول حالياً‪ ،‬كما ال يكون أيّّ شخص ملزمّا ً باالستجابة في حالة غير ذلك‪ .‬قمّ بإرسال‬
‫التعليقات بشأن تقدير العبء هذا أو أيّّ وجه آخر من أوجه جمع المعلومات هذا‪ ،‬بما في ذلك اقتراحات تحويل هذا العبء إلى مسؤول تخليص التقارير ‪CDC/ATSDR, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta,‬‬
‫‪Georgia 30333‬؛ عناية‪.PRA 0920-XXXX :‬‬

‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬

‫ّ‪3‬أ‪ّ-‬ماذا كانت طبيعة احتكاكك بالجثة؟ ّ‬
‫ّليسّهناكّاحتكاكّمنّجراءّمعداتّالحمايةّالشخصيةّالمناسبة ّ‬
‫ّ ّ‬
‫ّ‬
‫ّاحتكاكّببشرتكّالسليمة ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّاحتكاكّببشرتكّالمجروحةّ(جرحّجديدّأوّحرقّأوّسحجةّلمّتجفّ ) ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّاحتكاكّالغشاءّالمخاطيّ(العينان‪ّ،‬األنف‪ّ،‬الفم‪ّ )...‬‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّاحتكاكّمنّنوعّآخرّ(الرجاءّالتحديد)‪ّ:‬‬
‫ّ‬

‫ّ‬
‫‪2‬ج‪ّ-‬في حال استخدامّمعدات الحماية الشخصية‪ّ:‬ضعّعالمةّإلىّجانبّكلّماّت ّمّاستخدامه‪ّ .‬‬

‫ّ‬
‫ّ‬

‫ّ‬

‫ّ‬
‫ّقفازان‬
‫ّواقيّالوجه ّ‬

‫ّ‬

‫ّقفازانّمزدوجان‬
‫ّ‬
‫ّّقناعّ‬

‫ّ‬

‫ّثوبّ‬

‫ّغطاءّالقدم‬

‫ّ‬

‫ّنظارات‪/‬نظاراتّواقية ّ‬
‫ّبذةّتايفك ّ‬

‫‪ -1‬هل أنت‪/‬كنت عامل رعاية صحية تقدّم خدمات صحية للمريض؟‬
‫ّالّ(انتقلّإلىّالسؤالّ‪ّ )5‬‬
‫ّنعمّّّّّّّ ّ‬
‫ّ‬
‫‪ .5a‬في حال أجبت بنعم‪ ،‬بأي طريقة وفرت خدمات صحية للمريض؟ ّ‬
‫ّ ّخدماتّرعايةّسريريةّمباشرةّ(طبيب‪ّ،‬ممرض‪ّ،‬مُسعفّفيّعيادة‪ّ )...‬‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ ّخدماتّمختبريةّ(الفصد‪ّ،‬جمعّالعيناتّمنّنوعّآخر‪ّ،‬التجهيزّالمختبري) ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ ّخدماتّاالهتمامّ(غسلّالشراشف‪ّ،‬معداتّالتنظيف‪ّ،‬تنظيفّغرفةّالمريض) ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ ّاحتكاكّمنّنوعّآخرّ(الرجاءّالتحديد)‪:‬‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫‪ -2‬هل كان بينك وبين المريض أي احتكاك آخر (الرجاء التحديد)‪:‬‬
‫ّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّ ّ ّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّ ّ ّ‬
‫ّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّ ّ ّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّ ّ ّ‬
‫ّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّ ّ ّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّ ّ ّ‬
‫‪ّ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬‫التصنيف‪ّ :‬‬
‫ّمخاطرةّعاليةّ ّ‬
‫‪ ‬التعرضّالمباشرّلسوائلّجسمّالمصابّبفيروسّاإليبوال ّ‬
‫‪ ‬الرعايةّالمباشرةّلمريضّمصابّأوّيشتبهّبإصابتهّبفيروسّاإليبوالّبدونّمعداتّحمايةّشخصية ّ‬
‫‪ ‬عاملّمختبرّيقومّبمعالجةّسوائلّالجسمّبدونّاحتياطاتّمختبريةّمناسبةّخاصةّبالسالمةّالبيولوجية ّ‬
‫‪ ‬مشاركةّفيّمراسمّالجنازةّأوّتحضيرّجثةّالمصابّبفيروسّاإليبوالّبدونّمعداتّحمايةّشخصيةّمناسبة ّ‬
‫ّمخاطرةّمنخفضةّّ ّ‬
‫‪ ‬لمّيتمّتحديدّتعرضّلمخاطرّعالية ّ‬
‫‪ ‬توفيرّالرعايةّللمريضّالمصابّبفيروسّاإليبوالّمعّمعداتّحمايةّشخصية ّ‬
‫‪ ‬فردّمنّأسرةّالمريضّالمصابّبفيروسّاإليبوالّأوّجهةّاتصالّعارضة ّ‬
‫ّالّمخاطرةّمعروفةّ ّ‬
‫‪ ‬لمّيتمّتحديدّتعرضّلمخاطرّعاليةّأوّمنخفضةّأخرى ّ‬
‫‪ ‬لمّيحصلّأيّاحتكاكّمعّمصابّبفيروسّاإليبوال ّ‬
‫إجراءات متابعة‪:‬‬
‫ّ ّالّحاجةّإلىّأيّةّمتابعة‪ّ.‬الّيفيّبمعاييرّالمخاطرةّالعاليةّأوّالمنخفضةّأوّالتعرضّاألخيرّكانّمنذّأكثرّمنّ‪ّ21‬يوماً‪ّ .‬‬
‫ّ ّينصحّبمراقبةّالحمىّ(للمخاطرةّالعاليةّأوّالمنخفضةّفحسب)ّّ ّ‬
‫ّمنّسيجريّالمتابعةّلمراقبةّالحمى؟ّ ّ‬
‫ّ‬
‫ّاالسم ّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّ ّ ّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّ ّّّ ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّرقمّالهاتف ّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّ ّ ّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّ ّ ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ ّينصحّبمراقبةّالحمىّولكنّ ّالمجيبّيرفضّالمتابعة ّ‬
‫ّ ّيعانيّالمجيبّمنّالحمىّمنذّاالحتكاكّبالمريضّ ّ‬
‫ّأينّسيت ّمّتقييمّإصابةّالمريضّبالحمى؟ ّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّ ّ ّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّ ّ ّ‬
‫ّ‬
‫ّمنّت ّمّإخطارهّمنّدائرةّالصحة؟ّ ّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّ ّ ّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّ ّ ّ‬
‫ّ‬

‫ّ‬

‫ّ‬

‫ّ‬

‫ّ‬

‫ّرقمّالهاتف ّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّ ّ ّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّ ّ ّ‬

‫ّ‬
‫ّ‬
‫اسم الشخص ُم ْج ِري المقابلة‪___________________ :‬التاريخ‪ّ ___________ :‬‬