Ebola Sexual Transmission Investigation Form - French

Formulaire officiel
OMB N° 0920-XXXX
Date d'expiration xx/xx/xxxx

Identifiant de l’épidémie :
Identifiant de la FHV :
Identifiant du laboratoire :
Formulaire d’enquête concernant une possible transmission sexuelle d’Ébola
à un partenaire d’un survivant d’Ébola
Remarque : Ce formulaire doit être utilisé pour déterminer si des preuves épidémiologiques existent qui
soutiendraient la transmission de la maladie à virus Ébola d’un survivant à un partenaire sexuel après guérison
d’une infection à Ébola aiguë. Dans ce formulaire, le « cas » désigne le nouveau cas d’Ébola rapporté pour
lequel on suspecte une transmission sexuelle.
Numéro d’identification du cas :
Date du rapport de cas : ____ /____ /____
______________________
JJ MM AA
Le cas est-il confirmé ? □ Oui □ Non Si Non, ARRÊTEZ
1. Le cas d’Ébola a-t-il eu des contacts sexuels (par voie vaginale, orale ou
□ Oui □ Non □ Inconnu
anale) avec un survivant d’Ébola, depuis que le survivant a quitté l’ETU ?
Si non ou inconnu, ARRÊTEZ et cochez « Pas de signes d’exposition
sexuelle pendant la période d’incubation » en page 3 (classification de la
transmission)
Si oui, un préservatif a-t-il été utilisé ?
□ À chaque fois □ Parfois
□ Jamais
Quel est le numéro d’identification du cas du survivant ?
2. Ce cas faisait-il l’objet d’un suivi en tant que contact du survivant
susmentionné ?
3. Le cas présente-t-il des facteurs de risque épidémiologiques listés sur le
formulaire d’enquête pour les cas d’Ébola ?
Si non, confirmez en interrogeant à nouveau au sujet des facteurs de
risque sur le formulaire d’enquête

□ Oui □ Non □ Inconnu
□ Oui □ Non

Veuillez écrire les dates suivantes aussi précisément que possible. Les lettres assignées à chaque date (A, B,
C, D) faciliteront les calculs des intervalles de temps. Après avoir entré la date, utilisez le tableau en page 2
pour déterminer le jour de l’année, et entrez ce numéro à la droite de la date (colonne jour de l’année).
Jour de l’année*
A. Date d’apparition des symptômes du cas
A = _____/_____/_____
________
JJ
MM
AA
B. Date du dernier contact (TOUT contact) avec le survivant
B = _____/_____/_____
________
pendant que le survivant était symptomatique et avant que
JJ
MM
AA
le survivant n’ait été admis à l’ETU
C. Date du dernier contact sexuel (le plus récent) avec le
survivant après que le survivant a quitté l’ETU

C = _____/_____/_____
JJ
MM
AA

________

D. Date à laquelle le survivant a quitté l’ETU

D = _____/_____/_____
JJ
MM
AA

________

La charge de travail liée au recueil de ces renseignements pour le rapport public est estimée à environ 30 minutes par réponse, y compris le temps de lire les
directives, chercher les sources de données existantes, recueillir et maintenir les données nécessaires, compléter et réviser la collecte des informations. Un
organisme n’est autorisé à mener ou à financer un tel recueil de renseignements que s’il est en mesure de présenter un numéro de contrôle de l’OMB en cours
de validité, dans le cas contraire, la personne interrogée n’est pas tenue de fournir les renseignements demandés. Envoyez vos commentaires au sujet de
l’estimation de la charge de travail ou sur tout autre aspect de ce recueil de renseignements, y compris des suggestions visant à réduire cette charge à l’adresse
suivante : CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333, États-Unis ; ATTN : PRA (0920-xxxx).

2
Le tableau suivant attribue un numéro à chaque jour de l’année et peut être utilisé pour soustraire facilement
une date d’une autre, en particulier si elles sont dans des mois différents.
Pour utiliser le tableau, localisez le mois dans la rangée du haut, et localisez le jour du mois dans la colonne la
plus à gauche. Localisez ensuite la case où le mois et le jour se croisent.
Dans l’exemple surligné ci-dessous, le 23 août est le 235e jour de l’année, et le 1er octobre est le 274e jour. Si la
date d’apparition des symptômes était le 1er octobre, et que la date du dernier contact sexuel était le 23 août,
l’intervalle serait de (274-235) ou 39 jours.
Jour Jan. Fév. Mars Avr. Mai
1
1
32
60
91 121
2
2
33
61
92 122
3
3
34
62
93 123
4
4
35
63
94 124
5
5
36
64
95 125
6
6
37
65
96 126
7
7
38
66
97 127
8
8
39
67
98 128
9
9
40
68
99 129
10
10
41
69 100 130
11
11
42
70 101 131
12
12
43
71 102 132
13
13
44
72 103 133
14
14
45
73 104 134
15
15
46
74 105 135
16
16
47
75 106 136
17
17
48
76 107 137
18
18
49
77 108 138
19
19
50
78 109 139
20
20
51
79 110 140
21
21
52
80 111 141
22
22
53
81 112 142
23
23
54
82 113 143
24
24
55
83 114 144
25
25
56
84 115 145
26
26
57
85 116 146
27
27
58
86 117 147
28
28
59
87 118 148
29
29
88 119 149
30
30
89 120 150
31
31
90
151

Mois
Juin Juill. Août Sept. Oct. Nov. Déc.
152 182 213
244 274 305 335
153 183 214
245 275 306 336
154 184 215
246 276 307 337
155 185 216
247 277 308 338
156 186 217
248 278 309 339
157 187 218
249 279 310 340
158 188 219
250 280 311 341
159 189 220
251 281 312 342
160 190 221
252 282 313 343
161 191 222
253 283 314 344
162 192 223
254 284 315 345
163 193 224
255 285 316 346
164 194 225
256 286 317 347
165 195 226
257 287 318 348
166 196 227
258 288 319 349
167 197 228
259 289 320 350
168 198 229
260 290 321 351
169 199 230
261 291 322 352
170 200 231
262 292 323 353
171 201 232
263 293 324 354
172 202 233
264 294 325 355
173 203 234
265 295 326 356
174 204 235
266 296 327 357
175 205 236
267 297 328 358
176 206 237
268 298 329 359
177 207 238
269 299 330 360
178 208 239
270 300 331 361
179 209 240
271 301 332 362
180 210 241
272 302 333 363
181 211 242
273 303 334 364
212 243
304
365

3
En utilisant les jours de l’année associés aux dates de la page 1*, calculez les intervalles de temps suivants
en nombre de jours, en utilisant les formules indiquées :
Temps entre le dernier contact de quelque type que ce soit pendant que le survivant était
atteint d’une maladie à Ébola aiguë et l’apparition des symptômes :
Intervalle entre le dernier contact sexuel et l’apparition des symptômes chez le cas :

(A - B) =
(A - C) =

Répondez aux questions suivantes en vous fondant sur les calculs ci-dessus :
1. Est-ce que (A - B) ≥ 21 ?
2. Est-ce que (A - C) < 2 et seulement des contacts sexuels ?
3. Est-ce que (A - C) ≤ 21 ?
Répondez aux questions suivantes concernant le cas :
4. Le cas réside-t-il dans une zone ayant connu d’autres cas d’Ébola dans les
21 jours précédant l’apparition des symptômes ?
5. Le cas a-t-il voyagé dans une région où la transmission d’Ébola était en cours
pendant les 2 à 21 jours précédant l’apparition des symptômes ?

□ Oui □ Non
□ Oui □ Non
□ Oui □ Non
□ Oui □ Non
□ Oui □ Non

Utilisez le tableau ci-dessous pour déterminer la classification du risque, sur la base des réponses aux
questions 1 à 5 ci-dessus :
Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 Question 5 Classification du risque
Oui
Non
Oui
Oui
Non
Possible transmission sexuelle du virus
Ébola provenant d’un survivant d’Ébola
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Possible transmission sexuelle du virus
Ébola provenant d’un survivant d’Ébola
Oui
Non
Oui
Non
Non
Probable transmission sexuelle du virus
Ébola provenant d’un survivant d’Ébola
Oui
Aucune preuve d’exposition sexuelle au
Non
cours de la période
d’incubation/Infection peu
probablement due à l’exposition
sexuelle au survivant
Non
Une exposition au survivant pendant sa
maladie aiguë est possible dans la
période d’incubation
Classification de transmission (cocher une case)
Possible transmission sexuelle du virus Ebola provenant d’un survivant Ébola
□
Dans une communauté où la transmission du virus Ébola est en cours, il y a possible transmission sexuelle du
virus Ébola quand un partenaire sexuel d’un survivant d’Ébola confirmé présente une infection à virus Ébola
confirmée avec apparition des symptômes > 2 jours après une relation sexuelle avec le survivant et > 21 jours
après le dernier contact intervenu pendant que le survivant était atteint d’une maladie à Ébola aiguë, et
quand une enquête plus approfondie sur les antécédents de voyages et les contacts communautaires du
partenaire sexuel n’a pas permis d’exclure d’autres sources potentielles d’exposition à Ébola
Probable transmission sexuelle du virus Ébola provenant d’un survivant d’Ébola □
Dans une communauté où la transmission du virus Ébola n’est pas en cours, il y a probable transmission
sexuelle du virus Ébola quand un partenaire sexuel d’un survivant d’Ébola confirmé présente une infection à
virus Ébola confirmée avec apparition des symptômes > 2 jours après une relation sexuelle avec le survivant
et > 21 jours après le dernier contact intervenu pendant que le survivant était atteint d’une maladie à Ébola
aiguë, et quand une enquête plus approfondie sur les antécédents de voyages et les contacts

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communautaires du partenaire sexuel n’a permis d’identifier aucune autre source potentielle d’exposition à
Ébola
Aucune preuve d’exposition sexuelle au cours de la période d’incubation □
Une exposition au survivant pendant sa maladie aiguë est possible durant la période d’incubation □
Commentaires supplémentaires :
Évaluation du contact sexuel pendant la période de rétablissement du survivant en fonction des questions de
la page 1
1. Temps entre le dernier contact sexuel (le plus récent) avec le survivant après que le survivant a quitté
l’ETU et la date à laquelle le survivant avait quitté l’ETU
(C – D) = ________
Est-ce que (C - D) ≤ 90 ? □ Oui □ Non
Si non, alors (C – D) > 90.