Ebola Sexual Transmission Investigation Form - Portugues

Formulário aprovado
OMB N.º 0920-XXXX
Validade Xx/xx/xxxx

Identificação do Surto:
Identificação de FHV:
Identificação do Laboratório:
Formulário de pesquisa
para possíveis transmissões do vírus do Ébola por via sexual a parceiros de sobreviventes
Observações: Este formulário deverá ser usado para determinar se existem provas epidemiológicas que indiciem a
transmissão do vírus do Ébola de um sobrevivente para um parceiro sexual após a sua recuperação de uma infecção aguda
de Ébola. Neste formulário, o "caso" é um novo caso de Ébola relatado que se suspeite ter sido transmitido por via sexual.
Número de Identificação do Caso: _____________________ Data de relato do caso: ____ /____ /____
O caso foi confirmado? □ Sim □ Não
Se não, PARE
MM DD AA
□ Sim □ Não □ Desc.
1. O caso de Ébola teve algum tipo de contacto sexual (vaginal, oral, anal) com um
sobrevivente de Ébola após o mesmo ter tido alta de uma unidade de saúde?
Se não ou desconhecido, PARE e assinale a opção “Não existem provas de
contacto sexual durante o período de incubação” na página 3 (classificação da
transmissão)
Se sim, foi usado preservativo?

□ Sempre □ Ocasionalmente
□ Nunca

Qual é o número de identificação de caso do sobrevivente?

2. Este caso foi seguido como contacto do sobrevivente supracitado?

□ Sim □ Não □ Desc.

3. O caso apresenta algum dos factores de risco epidemiológico incluídos no

□ Sim □ Não

formulário de pesquisa do Ébola?
Se não, pergunte novamente acerca dos factores de risco incluídos no formulário
de pesquisa para confirmar
Preencha as seguintes datas com a maior precisão possível. As letras atribuídas a cada data (A, B, C, D) facilitam o cálculo
de intervalos de tempo. Depois de preencher a data, use a tabela da página 2 para determinar o dia do ano e introduza
esse número à direita da data (coluna do dia do ano).
Dia do ano*
A= _____/_____/_____ ________
A. Data de início dos sintomas no caso
MM
DD
AA
B=
_____/_____/_____
________
B. Data do último contacto (QUALQUER contacto) com o
MM
DD
AA
sobrevivente enquanto o sobrevivente apresentava sintomas e
antes do internamento

C. Data do último (o mais recente) contacto sexual com o

C=

_____/_____/_____ ________
MM
DD
AA

D=

_____/_____/_____ ________
MM
DD
AA

sobrevivente após este receber alta

D. Data em que o sobrevivente recebeu alta

Estima-se que a carga burocrática para a recolha de informação seja de cerca de 30 minutos por resposta, valor que inclui o tempo para a leitura das
instruções, a pesquisa em fontes de informação existentes, a reunião e manutenção de dados necessários e o preenchimento e revisão da recolha de
informação. As agências não podem realizar ou patrocinar, e uma pessoa não está obrigada a responder a uma recolha de informações, a não ser que esta
última exiba um Número de Controlo OMB válido. Envie comentários relativos a esta estimativa de carga burocrática ou a qualquer outro aspecto desta
recolha de informação, incluindo sugestões para a redução da burocracia para: CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE,
MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-xxxx).

1

A tabela abaixo atribui um número a cada dia do ano e pode ser usada para subtrair uma data de outra, principalmente se
essas datas ocorrem em meses diferentes.
Para usar a tabela, procure o mês na primeira fila a contar de cima e o dia do mês na primeira coluna a contar da esquerda.
Depois, procure o local onde o Mês e o Dia se cruzam.
No exemplo destacado abaixo, 23 de Agosto é o 235º dia do ano, e 1 de Outubro é 274º dia. Se a data de início dos
sintomas for 1 de Outubro, e a data do último contacto sexual for 23 de Agosto, o intervalo seria (274-235) ou seja, 39 dias.

Dia

Jan

Fev

Mar

Abr

Mai

Mês
Jun
Jul

Ago

Set

Out

Nov

Dez

1

1

32

60

91

121

152

182

213

244

274

305

335

2

2

33

61

92

122

153

183

214

245

275

306

336

3

3

34

62

93

123

154

184

215

246

276

307

337

4

4

35

63

94

124

155

185

216

247

277

308

338

5

5

36

64

95

125

156

186

217

248

278

309

339

6

6

37

65

96

126

157

187

218

249

279

310

340

7

7

38

66

97

127

158

188

219

250

280

311

341

8

8

39

67

98

128

159

189

220

251

281

312

342

9

9

40

68

99

129

160

190

221

252

282

313

343

10

10

41

69

100

130

161

191

222

253

283

314

344

11

11

42

70

101

131

162

192

223

254

284

315

345

12

12

43

71

102

132

163

193

224

255

285

316

346

13

13

44

72

103

133

164

194

225

256

286

317

347

14

14

45

73

104

134

165

195

226

257

287

318

348

15

15

46

74

105

135

166

196

227

258

288

319

349

16

16

47

75

106

136

167

197

228

259

289

320

350

17

17

48

76

107

137

168

198

229

260

290

321

351

18

18

49

77

108

138

169

199

230

261

291

322

352

19

19

50

78

109

139

170

200

231

262

292

323

353

20

20

51

79

110

140

171

201

232

263

293

324

354

21

21

52

80

111

141

172

202

233

264

294

325

355

22

22

53

81

112

142

173

203

234

265

295

326

356

23

23

54

82

113

143

174

204

235

266

296

327

357

24

24

55

83

114

144

175

205

236

267

297

328

358

25

25

56

84

115

145

176

206

237

268

298

329

359

26

26

57

85

116

146

177

207

238

269

299

330

360

27

27

58

86

117

147

178

208

239

270

300

331

361

28

28

59

87

118

148

179

209

240

271

301

332

362

29

29

88

119

149

180

210

241

272

302

333

363

30

30

89

120

150

181

211

242

273

303

334

364

31

31

90

212

243

151

304

365

Usando os números do ano associados para as datas da página 1*, calcule os seguintes intervalos de tempo em
número de dias, através das seguintes fórmulas:
Tempo decorrido entre o último contacto de qualquer natureza enquanto o sobrevivente ainda
estava doente com Ébola agudo e o início dos sintomas:
Tempo decorrido entre o último contacto sexual antes do início dos sintomas do caso:

(A - B) =
(A - C) =

Responda às seguintes perguntas com base nos cálculos acima:
1.
2.

(A -B) é ≥21?
(A -C) é <2 e apenas contacto sexual?
3. (A -C) é ≤21?
Responda às seguintes perguntas sobre o caso:

□ Sim □ Não
□ Sim □ Não
□ Sim □ Não

4. O caso residiu numa zona com outros casos de Ébola nos 21 dias antes da data de início

□ Sim □ Não

dos sintomas?
5. O caso deslocou-se para outra zona com transmissão activa de Ébola nos 2-21 dias antes
do início dos sintomas?

□ Sim □ Não

Use a tabela abaixo para determinar a classificação do risco com base nas respostas às perguntas 1-5 acima:
Pergunta 1
Sim

Pergunta 2
Não

Pergunta 3
Sim

Pergunta 4
Sim

Pergunta 5
Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Sim

Não

Sim

Não

Não

Sim
Não

Não

Classificação do Risco
Possível transmissão por via sexual do vírus
do Ébola de um sobrevivente do Ébola
Possível transmissão por via sexual do vírus
do Ébola de um sobrevivente do Ébola
Possível transmissão por via sexual do vírus
do Ébola de um sobrevivente do Ébola
Não existem provas de contacto sexual
durante o período de incubação/ Pouca
probabilidade de infecção por contacto
sexual com o sobrevivente
Exposição ao sobrevivente durante a
doença aguda no período de incubação é
possível

Classificação da Transmissão (seleccione uma opção)
Possível transmissão por via sexual do vírus do Ébola de um sobrevivente do Ébola
□
Numa comunidade com transmissões activas do Ébola, uma possível transmissão do vírus do Ébola por via sexual ocorre
quando o parceiro sexual de um sobrevivente confirmado do Ébola regista uma infecção do Ébola confirmada com
manifestação de sintomas >2 dias após ter relações sexuais com o sobrevivente, >21 dias após o último contacto com o
sobrevivente quando este ainda estava infectado com Ébola agudo, e uma pesquisa mais profunda do historial de
deslocações e contactos com a comunidade do parceiro sexual não exclui outras fontes potenciais de exposição ao Ébola.
Provável transmissão por via sexual do vírus do Ébola de um sobrevivente do Ébola □
Numa comunidade sem transmissões activas do Ébola, uma provável transmissão do vírus do Ébola por via sexual ocorre
quando o parceiro sexual de um sobrevivente confirmado do Ébola regista uma infecção do Ébola com manifestação de
sintomas >2 dias após ter relações sexuais com o sobrevivente, >21 dias após o último contacto com o sobrevivente
quando este ainda estava infectado com Ébola agudo, e uma pesquisa mais profunda do historial de deslocações e
contactos com a comunidade do parceiro sexual não identificaram outra fonte potencial de exposição ao vírus do Ébola.
Não existem provas de exposição sexual durante o período de incubação

□

Exposição ao sobrevivente durante a doença aguda no período de incubação é possível

□

Outros comentários:
Avaliação do contacto sexual durante o período de recuperação do sobrevivente com base nas respostas da página 1
1. Tempo decorrido entre o último (o mais recente) contacto sexual com o sobrevivente após este receber alta
(C – D) = ________
(C -D) é ≤ 90? □ Sim □ Não
Se não, então (C – D) é > 90.