Download:
pdf |
pdfتمت الموافقة على االستمارة
رقم OMB 0920-XXXX
انتهاء الصالحية Xx/xx/xxxx
الرقم التعريفي للتفشي:
الرقم التعريفي للحمى الفيروسية النزفية:
الرقم التعريفي للمختبر:
استمارة الفحص
بشأن النقل المحتمل لإليبوال عن طريق التواصل الجنسي إلى شريك شخص نجا من اإليبوال
مالحظة :سيتم استخدام هذه االستمارة لتحديد ما إذا كانت األدلة الوبائية موجودة في دعم انتقال مرض فيروس اإليبوال من ناج ٍ إلى شريكه الجنسي
بعد الشفاء من إصابة شديدة باإليبوال .في هذه االستمارة" ،الحالة" هي حالة اإليبوال الجديدة التي يُش ّك في انتقال الفيروس إليها عن طريق االتصال
الجنسي.
تاريخ تقرير الحالة____/ ____/ ____ :
الرقم التعريفي للحالة___________________________ :
في حال أجبت بال ،توقف
□ نعم □ ال
هل تم تأكيد الحالة؟
سنة
شهر يوم
□ نعم □ ال □ غير معروف
.1هل حدث أي احتكاك جنسي (مهبلي أو فموي أو شرجي) بين الحالة المصابة باإليبوال
والناجي من اإليبوال منذ خروج الناجي من وحدة معالجة اإليبوال؟
في حال أجبت بال أو بغير معروف ،توقف وضع عالمة على "ال دليل على تعرض جنسي في
خالل فترة الحضانة" في الصفحة ( 3تصنيف االنتقال)
□ في كل مرة □ أحيانا ً
□ أبداً
واق ذكري؟
في حال أجبت بنعم ،هل ت ّم استخدام ٍ
ما هو الرقم التعريفي لحالة الناجي؟
.2هل تمت متابعة الحالة كجهة اتصال مع الناجي المذكور أعاله؟
□ نعم □ ال
.3هل تعاني الحالة من عوامل مخاطر وبائية محددة على استمارة الفحص بحالة إصابة باإليبوال؟
في حال أجبت بال ،قم بالتأكيد من خالل السؤال مجدداً عن عوامل المخاطرة على استمارة الفحص
الخاصة بالحالة
□ نعم □ ال
□ غير معروف
الرجاء إدخال التواريخ التالية بأدق شكل ممكن .األحرف المحددة لكل تاريخ (أ ،ب ،ج ،د) ستس ّهل من عمليات حساب الفروقات الزمنية .بعد
إدخال التاريخ ،استخدم الجدول في الصفحة 2لتحديد أي يوم من السنة ،وأدخل هذا الرقم إلى يمين التاريخ (عمود اليوم من السنة).
اليوم من السنة*
________
أ= __________/_____/
أ .تاريخ بدء األعراض عند الحالة
سنة
شهر يوم
________
ب= __________/_____/
ب .تاريخ االحتكاك األخير (أي احتكاك) مع الناجي فيما كان الناجي يظهر
سنة
يوم
شهر
األعراض وقبل إدخال الناجي إلى وحدة عالج اإليبوال
ج .تاريخ آخر (أحدث) احتكاك جنسي مع الناجي بعد إخراج الناجي من
وحدة عالج اإليبوال
د.
تاريخ إخراج الناجي من وحدة عالج اإليبوال
ج=
__________/_____/
سنة
يوم
شهر
________
د=
__________/_____/
سنة
يوم
شهر
________
يقدّر عبء إعداد التقارير العامة من جمع المعلومات هذا بمتوسط 30دقيقة لكل ردّ ،بما في ذلك الوقت الالزم لمراجعة التعليمات ،والبحث عن مصادر البيانات الموجودة ،وجمع البيانات الالزمة وصيانتها ،واستكمال جمع
المعلومات ومراجعتها .ال يمكن ألي جهة أن تقوم بجمع معلومات ،أو ترعى ذلك ،ما لم تقدم رقم مراقبة OMBساري المفعول حالياً ،كما ال يكون أيّ شخص ملزما ً باالستجابة في حالة غير ذلك .ق ْم بإرسال التعليقات بشأن
تقدير العبء هذا أو أيّ وجه آخر من أوجه جمع المعلومات هذا ،بما في ذلك اقتراحات تحويل هذا العبء إلى مسؤول تخليص التقارير CDC/ATSDR, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta,
Georgia 30333؛ عناية.PRA (0920-xxxx) :
1
يحدد الجدول التالي رقما ً لكل يوم من السنة ويمكن استخدامه الحتساب الفارق بين تاريخ وآخر ،وبخاصة إذا كان التاريخان في شهرين مختلفين.
الستخدام الجدول ،قم بالبحث عن الشهر في الصف األعلى والبحث عن أي يوم من الشهر في العمود األيسر األقصى .ثم ابحث عن النقطة التي
يلتقي فيها الشهر واليوم.
في المثال المحدد أدناه 23 ،أغسطس هو اليوم الـ 235من السنة و 1أكتوبر هو اليوم الـ .274إذا كان 1أكتوبر تاريخ بدء األعراض
و 23أغسطس تاريخ آخر احتكاك جنسي ،يكون الفارق ( )235-274أو 39يوماً.
اليوم
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
يناير
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
فبراير
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
مارس
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
أبريل
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
مايو
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
يونيو
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
الشهر
يوليو
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
أغسطس
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
سبتمبر
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
أكتوبر
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
نوفمبر
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
ديسمبر
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
باستعمال أيام السنة المرتبطة بالتواريخ على الصفحة ،*1قم باحتساب الفواصل الزمنية التالية بحسب عدد األيام ،استناداً إلى المعادالت
المبينة:
الوقت بين االحتكاك األخير من أي نوع فيما كان الناجي مصابا ً باإليبوال الشديد وبداية أعراض الحالة:
(أ -ب) =
الفارق بين االحتكاك الجنسي األخير قبل بدء أعراض الحالة:
(أ -ج) =
قم باإلجابة على األسئلة التالية بنا ًء على الحسابات أعاله:
.1هل (أ -ب) يساوي أو أكبر من 21؟
.2هل (أ -ج) أقل من 2واالحتكاك الجنسي الوحيد؟
.3هل (أ -ج) يساوي أو أقل من 21؟
قم باإلجابة على األسئلة التالية بشأن الحالة:
.4هل أقامت الحالة في منطقة مع حاالت إيبوال أخرى في األيام الـ 21التي سبقت بداية األعراض؟
.5هل سافرت الحالة إلى منطقة فيها انتقال قائم لإليبوال في خالل األيام 21-2قبل بداية األعراض؟
□ نعم □ ال
□ نعم □ ال
□ نعم □ ال
□ نعم □ ال
□ نعم □ ال
استخدم الجدول أدناه لتحديد تصنيف الخطر ،استناداً إلى اإلجابات على األسئلة 5-1أعاله:
السؤال 1
نعم
السؤال 2
ال
السؤال 3
نعم
السؤال 4
نعم
السؤال 5
ال
نعم
ال
نعم
ال
نعم
نعم
ال
نعم
ال
ال
نعم
ال
ال
تصنيف الخطر
احتمال نقل اإليبوال عن طريق التواصل الجنسي من
شخص نجا من اإليبوال
احتمال نقل اإليبوال عن طريق التواصل الجنسي من
شخص نجا من اإليبوال
احتمال نقل المحتمل اإليبوال عن طريق التواصل
الجنسي من شخص نجا من اإليبوال
ال دليل على تعرض جنسي في خالل فترة
الحضانة/من غير المحتمل أن تكون اإلصابة بسبب
التعرض الجنسي مع الناجي
هناك احتمالية للتعرض للناجي في خالل فترة
المرض الشديدة في خالل فترة الحضانة
تصنيف االنتقال (ضع عالمة على إجابة واحدة)
احتمالية انتقال اإليبوال عن طريق التواصل الجنسي من شخص نجا من اإليبوال □
ً
لناج من اإليبوال
في مجتمع يشهد انتقاال مستمراً لفيروس اإليبوال ،فإن االنتقال الجنسي الممكن لفيروس االيبوال هو عندما يعاني شريك جنسي ٍ
من عدوى إيبوال مؤكدة مع بداية أعراض بعد أكثر من يومين على ممارسة الجنس مع الناجي ،وبعد أكثر من 21يوما ً بعد آخر احتكاك مع
الناجي عندما كان يعاني من مرض اإليبوال الحاد ،وال يمكن أن يستبعد إجراء مزيد من عمليات الفحص بشأن تواريخ السفر وجهات االتصال
المجتمعية للشريك الجنسي مصادر أخرى محتملة من التعرض لإليبوال
احتمال انتقال اإليبوال عن طريق التواصل الجنسي من شخص نجا من اإليبوال □
لناج من
جنسي
شريك
يعاني
عندما
هو
االيبوال
لفيروس
في مجتمع ال يشهد انتقاالً مستمراً لفيروس اإليبوال ،فإن االنتقال الجنسي المحتمل
ٍ
اإليبوال من عدوى إيبوال مؤكدة مع بداية أعراض بعد أكثر من يومين على ممارسة الجنس مع الناجي ،وبعد أكثر من 21يوما ً بعد آخر احتكاك
مع الناجي عندما كان يعاني من مرض اإليبوال الحاد ،ولم يحدد إجراء مزيد من التحقيقات بشأن تواريخ السفر وجهات االتصال المجتمعية
للشريك الجنسي أي مصادر أخرى محتملة من التعرض لإليبوال
ال دليل على تعرض جنسي في خالل فترة الحضانة
□
هناك إمكانية التعرض للناجي في خالل فترة المرض الشديدة في خالل فترة الحضانة
□
تعليقات إضافية:
تقييم االحتكاك الجنسي في خالل فترة تعافي الناجي استناداً إلى اإلجابات في الصفحة 1
.1الفاصل الزمني بين آخر (أحدث) احتكاك جنسي مع الناجي بعد إخراج الناجي من وحدة عالج اإليبوال
(ج -د) = _________
في حال أجبت بال ،يكون (ج -د) أكبر من 90يوماً.
□ نعم □ ال
هل (ج -د) يساوي أو أقل من 90يوماً؟
| File Type | application/pdf |
| Author | Ahmed Hamza |
| File Modified | 2015-06-16 |
| File Created | 2015-06-16 |