Health Care Worker EVD Exposure Risk - Portuguese

Formulário aprovado
OMB N.º 0920-XXXX
Prazo de Validade:
xx/xx/xxxx

Risco de Exposição dos profissionais de saúde (PS) à doença por vírus do É bola (DVE):
Formulário de participação para casos de DVE em PS na África Ocidental
Número de identificação do caso..........................................
1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE (PS)
Apelido:.............................................. Nome: ........................................... Segundo Nome: ...........................................
Alcunha: .............................................
Data de nascimento: .........../.........../...........(dd/mm/aa) Idade (anos):...............
Sexo:
M
F
Localidade/ bairro onde reside: ...................................../........................................ Distrito:......................................................
Coordenadas GPS da residência: Latitude: ........................................................ Longitude: .......................................................
Residência habitual: Chefe de Família (nome e apelido): ............................................................................................................
Morada completa (se conhecida): ................................................................................................................................................
Nacionalidade: .......................................................................... Grupo étnico: ............................................................................
Classificação do caso

Suspeito

Confirmado

2. PROFISSÃO DO PACIENTE (seleccione a opção que se aplica e assinale a casa adequada e acrescente pormenores
se/ quando necessário)
Médico

Enfermeiro

Funcionário de escritório

Funcionário da morgue/ enterro

Funcionário de laboratório

Empregado de limpeza

Parteira

Condutor de ambulâncias
Curandeiro tradicional
Profissional de saúde comunitária
Outro (especifique):
………………….......................................................................................................................................................................................
Nome da unidade de saúde (US):......................................................................................................
Principal local de trabalho na altura da infecção:
Centro de Tratamento do Ébola

Unidade de Cuidados do Ébola

Ambulatório

Outro (especifique):.............................................................................................

Serviço:

Laboratório

Unidade de Casos Suspeitos de DVE
Maternidade

Unidade de Casos Confirmados de DVE

Medicina Laboratorial

Transfusão de Sangue

Centro de Internamento Temporário

Pediatria

Administração

Morgue

Cirurgia

Hospital Público

Unidade de Cuidados Gerais

Urgências

Outro (especifique): ..................................

Local de trabalho secundário (pago ou voluntário) na altura da infecção:
Centro de Tratamento do Ébola

Unidade de Cuidados do Ébola

Ambulatório

Outro (especifique): .............................................................................................

Serviço:

Laboratório

Unidade de Casos Suspeitos de DVE
Maternidade

Unidade de Casos Confirmados de DVE

Medicina Laboratorial

Transfusão de Sangue

Centro de Internamento Temporário

Pediatria

Administração

Morgue

Hospital Público

Unidade de Cuidados Gerais

Urgências de Cirurgia
Outro (especifique):..................................

Nenhuma das opções
Actividades que podem ter levado à exposição (marcar as caixas correspondentes):
Prestou cuidados de saúde gerais (mediu sinais vitais, examinou os pacientes, transferiu pacientes)
Alimentou pacientes ou administrou medicamentos por via oral
Deu banho ou limpou pacientes
Administrou injecções

Retirou sangue

Descartou instrumentos afiados
Colocou soro

Transferiu/ transportou pacientes
Recolocou protecção nas agulhas

Limpou agulha para a reutilizar

Manuseou tubos intravenosos (ex.: administrou medicação por via intravenosa)

Limpou derrame de sangue

Limpou o quarto do paciente ou a ala hospitalar

Trabalhou com amostras de laboratório
Fez partos

Picou o dedo

Controlou hemorragias

Manuseou cateteres urinários

Tratou do lixo

Entrou em contacto com superfícies contaminadas
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Estima-se que a carga burocrática para a recolha de informação seja de cerca de 30 minutos por resposta, valor que inclui o tempo para a leitura das instruções, a pesquisa em fontes de informação existentes,
a reunião e manutenção de dados necessários e o preenchimento e revisão da recolha de informação. As agências não podem realizar ou patrocinar, e uma pessoa não está obrigada a responder a uma recolha
de informações, a não ser que esta última exiba um Número de Controlo OMB válido. Envie comentários relativos a esta estimativa de carga burocrática ou a qualquer outro aspecto desta recolha de
informação, incluindo sugestões para a redução da burocracia para: CDC/ATSDR Information Colection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-xxxx).

Número de identificação do caso...................................

Realizou procedimento invasivo
Transportou cadáveres

Realizou pequena cirurgia

Realizou grande cirurgia

Realizou autópsia

Limpou ou desinfectou latrinas
Manuseou roupa de cama, roupa ou colchões (empregados de limpeza)
Prestou cuidados a familiares ou entes queridos doentes
Outro: (especifique) ............................................................................................................................................................

3. CONTACTO COM PACIENTE(S) DVE:
O PS entrou em contacto* com alguém com suspeitas ou com um caso confirmado de DVE nas 3 semanas anteriores
à data de início dos sintomas?
Sim
Não
Não sabe
Se Sim, o contacto foi um (se teve vários contactos, classifique como «confirmado» se pelo menos um dos contactos ocorreu com um
caso confirmado de DVE):
Caso suspeito de DVE
Caso confirmado de DVE
Se sim, onde? (marcar as caixas correspondentes):
Centro de Tratamento do Ébola

Unidade de Cuidados do Ébola

noutra unidade de cuidados

numa clínica/consultório privado
em casa
na comunidade
Se Sim, especifique a relação com O PS (marcar as caixas relevantes):
Paciente

Outro PS

Membro do agregado familiar

Outro amigo ou familiar
Ninguém
Se incluiu outro PS na resposta anterior, o contacto ocorreu:
No trabalho, numa zona de cuidados a pacientes
No trabalho, numa zona sem cuidados de pacientes (sala de convívio, escritório, posto de enfermagem, etc.)
Fora do trabalho
O PS esteve presente no funeral de alguém que possa ter falecido com Ébola nas 3 semanas anteriores
à data de início dos sintomas?
Sim
Não
Se Sim, o PS participou na preparação de enterros que impliquem tocar em cadáveres, sem equipamento de protecção pessoal (EPP)
adequado**?
Sim
Não
Se Sim, o PS prestou cuidados de saúde a pacientes com casos suspeitos de Ébola numa casa privada (e não numa unidade de
cuidados pública)?

Sim

Não

4. EXPOSIÇÃO MAIS PROVÁVEL À DVE
O PS descreveu alguma situação particular de exposição que possa ter levado à infecção?
Se Sim, ignore as próximas três perguntas e avance para a secção 5
Se não, especifique a data: .........../.........../...........(dd/mm/aa)

Sim

Não

Não sabe

Ambiente onde a exposição suspeita ocorreu:
Centro de Tratamento do Ébola

Unidade de Cuidados do Ébola

Ambulatório

Outro tipo de unidade de cuidados de saúde (especifique):......................................................

Casa

Laboratório

Centro de Internamento Temporário

Hospital Público

Outro ambiente comunitário (especifique):..........................................................................................................................

Modo de exposição:
Picada de agulha

Corte de bisturi

Derrame de sangue/fluidos corporais em pele intacta

Derrame de sangue/fluidos
corporais em pele não intacta
Derrame de sangue/fluidos corporais no olho Derrame de sangue/fluidos corporais na boca/lábios Outro (especifique)....................................
Contaminante:
Sangue

Qualquer fluido corporal com sangue visível

Vómito ou saliva

Fezes

Urina

Fluidos corporais internos (assinalar quais): cefalorraquidiano, sinovial, pleural, amniótico, pericárdico, peritoneal
Secreções vaginais

Sémen

Outro (especifique)::...................................................................

Número de identificação do caso...................................

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5. PREVENÇÃO DE INFECÇÕES E ASPECTOS DE CONTROLO DO LOCAL DE TRABALHO PRINCIPAL
Uso de EPP e de Precauções Gerais:
Foi usado EPP durante no momento da exposição?

Sim

Não

Se sim, qual (marcar as caixas correspondentes):
Macacão (do tipo Tyvek)
Óculos

Não sabe

Luvas simples

Protecção para a cara

Avental cirúrgico à prova de água

Luvas duplas

Máscara

Bata descartável

Respirador N-95 ou superior

Sapatos resistentes fechados

Protectores de sapatos

Botas de

borracha
Touca

Capuz

Protecção de pernas

O PS colocou fita adesiva para segurar o seu EPP?

Outros (especifique):.................................................

Sim

Não

Não sabe

Estavam disponíveis produtos de higiene para as mãos no momento da exposição?
Se sim, quais (marcar todas as caixas correspondentes):
Sabonete

Toalhas descartáveis

A higiene das mãos foi feita correctamente***?

Sim

Água corrente (da torneira)

Não

Não sabe

Água clorada do reservatório

Anti-séptico à base de álcool
Sim

Não

Havia caixas de segurança disponíveis no momento da exposição?

Não sabe
Sim

Não

Não sabe

Em média, quantas horas trabalhou com o EPP** vestido na área de isolamento? .....................................................
Recebeu formação relativa à prevenção e controlo de infecções no contexto do surto do Ébola?

Sim

Não

Que organização ministrou essa formação?
Governo do país

OMS

CDC

MSF

UNMEER (Nações Unidas)

Outro (especifique):...................................................................................

Não sabe

* Contacto definido como o toque por parte de um PS sem equipamento protector pessoal a um paciente ou aos fluidos corporais de um
paciente de DVE suspeito ou confirmado
** EPP= luvas, bata ou macacão impermeável, cobertura impermeável para a cabeça, com protecção para o pescoço, botas de borracha,
máscara e protecção para o rosto e óculos de protecção
*** Instruções para uma higiene de mãos adequada: antes de colocar as luvas e o EPP; antes de qualquer procedimento de limpeza/
desinfecção; após qualquer risco de exposição ou exposição ao sangue e fluidos corporais do paciente; após tocar (mesmo potencialmente)
superfícies/ objectos/ equipamentos contaminados; após retirar o EPP, ao abandonar a zona de cuidados.
Mais pormenores da exposição ou outros comentários::....................................................................................................................
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