Download:
pdf |
pdfتمت الموافقة على االستمارة
رقم OMB 0920-XXXX
تاريخ انتھاء الصالحية
xx/xx/xxxx
عمال الرعاية الصحة وخطر التعرض لمرض فيروس إيبوال :
استمارة تقديم التقارير التي ينبغي أن تستكملھا الحاالت المصابة بمرض فيروس إيبوال بين عمال الرعاية الصحة في غرب أفريقيا
الرقم التعريفي للحالة ...................................
-1ھوية المريض عامل الرعاية الصحية
اسم العائلة .....................................:االسم األول ......................................:االسم الثاني....................................:
اللقب...........................................:
أنثى
ذكر
العمر )بالسنوات( ...............:النوع:
تاريخ الوالدة).........../.........../...........:يوم/شھر/سنة(
بلدة/حيّ اإلقامة ......................................../.....................................:المنطقة........................................:
إحداثيات نظام تحديد المواقع الخاصة بالعنوان :خط العرض ....................................................:خط الطول..........................................:
عنوان اإلقامة االعتيادي :ربّ المنزل )االسم األخير واالسم االول(..................................................... ...........................................:
العنوان الكامل )إذا كان معروفاً(.........................................................................................................................................:
الجنسية ........................................................................:المجموعة العرقية........................................................................:
مؤكدة
مشتبه بھا
تصنيف الحالة
-2مھنة المريض
طبيب
)قم بوضع عالمة في الخانة المناسبة وتقديم التفاصيل إذا/متى كان ذلك ضرورياً(
ممرض
عامل مختبر
عامل مكتب
عامل مشرحة/دفن
عامل نظافة
قابلة
أخرى )الرجاء التحديد(:
عامل صحة مجتمع
معالج تقليدي
سائق سيارة إسعاف
.........................................................................................................................................................................................
اسم منشأة الرعاية الصحية.....................................................................................:
مقر العمل الرئيسي عند وقت اإلصابة:
مركز معالجة اإليبوال
وحدة رعاية اإليبول
وضع مريض خارج المستشفى
خدمة:
مركز "الترانزيت""/االحتجاز"
مختبر
مستشفى عام
أخرى )الرجاء التحديد(.......................................................................................:
وحدة حاالت اإلصابة المشتبه بھا بفيروس اإليبوال
األمومة
الطب المختبري
نقل الدم
تقديم الدواء
وحدة حاالت اإلصابة المؤكدة بفيروس اإليبوال
طب األطفال
المشرحة
الجراحة
وحدة الرعاية العامة
الطوارئ
أخرى )الرجاء التحديد(..................................:
مقر العمل اإلضافي )المدفوع أو التطوعي( عند وقت اإلصابة:
مركز معالجة اإليبوال
وحدة رعاية اإليبوال
وضع مريض خارج المستشفى
خدمة:
مختبر
مركز "الترانزيت""/االحتجاز"
أخرى )الرجاء التحديد(.......................................................................................... :
وحدة حاالت اإلصابة المشتبه بھا بفيروس اإليبوال
األمومة
الطب المختبري
نقل الدم
مستشفى عام
تقديم الدواء
وحدة حاالت اإلصابة المؤكدة بفيروس اإليبوال
طب األطفال
المشرحة
وحدة الرعاية العامة
الجراحة الطوارئ
أخرى )الرجاء التحديد(.......................................................... :
ال شيء
نشاطات قد تكون قد أدّ ت إلى التعرض )ضع عالمة على ك ّل ما ينطبق(:
توفير رعاية عامة للمرضى )قياس العالمات الحيوية ،معاينة المرضى ،نقل المرضى(
إطعام المرضى أو إعطاؤھم أدوية عن طريق الفم
جعل المرضى يستحمون أو تنظيفھم
القيام بحقنات
سحب الدم
التخلص من األدوات الحادة
وضع الحقن الوريدي
تنظيف بقع الدم
نقل المرضى
الوخز باإلبرة
القيام بوخز اإلصبع
تنظيف اإلبرة إلعادة االستعمال
االھتمام بالحقن الوريدي )على سبيل المثال ،إعطاء أدوية عبر الحقن الوريدي(
تنظيف غرف أو قسم المرضى
االھتمام بالعينات المختبرية
المساعدة على إنجاب األطفال
السيطرة على النزف
االھتمام بقسطرة البول
االھتمام بالقمامة
االحتكاك بأسطح ملوّ ثة
الصفحة 1من 3
يقدّر عبء إعداد التقارير العامة من جمع المعلومات ھذا بمتوسط 30دقيقة لكل ردّ ،بما في ذلك الوقت الالزم لمراجعة التعليمات ،والبحث عن مصادر البيانات الموجودة ،وجمع البيانات الالزمة وصيانتھا ،واستكمال جمع المعلومات ومراجعتھا .ال يمكن ألي جھة أن تقوم
ي وجه آخر من أوجه جمع المعلومات ھذا ،بما في ذلك اقتراحات تحويل ھذا
بجمع معلومات ،أو ترعى ذلك ،ما لم تقدم رقم مراقبة OMBساري المفعول حالياً ،كما ال يكون أيّ شخص ملزماً باالستجابة في حالة غير ذلك .ق ْم بإرسال التعليقات بشأن تقدير العبء ھذا أو أ ّ
العبء إلى مسؤول تخليص التقارير CDC/ATSDR, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333؛ عناية.PRA (0920-xxxx) :
الرقم التعريفي للحالة ...................................
إجراء جراحة باطنية
نقل الجثث
إجراء جراحة كبيرة
إجراء جراحة بسيطة
إجراء التشريح
تنظيف أو تعقيم المراحيض
االھتمام بالشراشف أو المالبس أو الفرشات )عمال نظافة(
توفير الرعاية ألقرباء المرضى أو أشخاص مقربين آخرين
طرق أخرى) :الرجاء التحديد(.................................................................................................................................................
-3احتكاك مع مصاب أو مصابين بفيروس اإليبوال:
ھل احتكّ* عامل الرعاية الصحية مع أي مصاب مؤكد أو محتمل بفيروس اإليبوال في خالل األسابيع الثالثة السابقة
نعم
بدء األعراض؟
ال أعلم
ال
في حال أجبت بنعم ،ھل كان االحتكاك )في حال احتكاكات عدة ،قم بتحديد "مؤكد" في حال كان احتكاك واحد على األقل مع مصاب مؤكد بفيروس اإليبوال(:
حالة مصاب مؤكد بفيروس اإليبوال
حالة مصاب مشتبه بفيروس اإليبوال
في حال أجبت بنعم ،أين )ضع عالمة على ك ّل ما ينطبق(:
في مركز معالجة اإليبوال
في مركز رعاية صحي آخر
وحدة رعاية اإليبوال
في المجتمع
في المنزل
في عيادة خاصة
في حال أجبت بنعم ،قم بتحديد العالقة مع عامل الرعاية الصحية )ضع عالمة على ك ّل ما ينطبق(:
عامل رعاية صحي آخر
المريض
فرد من األسرة
ال يوجد
صديق أو قريب آخر
في حال ت ّم إدراج عامل رعاية صحي آخر في الر ّد السابق ،ھل حدث االحتكاك:
في العمل ،في منطقة رعاية المرضى
في العمل ،في منطقة ليست لرعاية المرضى )قاعة االستراحة ،المكتب ،مركز الرعاية(...
خارج العمل
ھل حضر عامل الرعاية الصحي جنازة شخص قد مات ربما بسبب اإليبوال في خالل األسابيع الثالثة السابقة
ال
نعم
بدء األعراض؟
في حال أجبت بنعم ،ھل شارك عامل الرعاية الصحي في تحضير الجنازات التي تنطوي على لمس الجثة،
ال
نعم
بدون معدات حماية شخصية كافية**؟
في حال أجبت بنعم ،ھل و ّفر عامل الرعاية الصحي الرعاية أليّ مصابين مشتبه بھم باإليبوال في منزل خاصة )وليس في منشأة رعاية صحية(؟
ال
نعم
التعرض األكثر ترجيحا ً لفيروس اإليبوال
-4
ّ
ھل وصف عامل الرعاية الصحي أي حالة تعرّ ض واحدة أدّت إلى اإلصابة على األرجح؟
ّ
تخط األسئلة الثالثة التالية وانتقل إلى القسم 5
في حال أجبت بنعم،
في حال أجبت بال ،قم بتحديد التاريخ).........../.........../...........:يوم/شھر/سنة(
ال
نعم
ال أعلم
تحديد مكان التعرض المشتبه به:
وحدة رعاية اإليبوال
مركز معالجة اإليبوال
وضع مريض العيادات الخارجية
المنزل
مختبر
مستشفى عام
مركز "الترانزيت""/االحتجاز"
نوع آخر لمنشأة رعاية صحية )الرجاء التحديد(..................................................... :
وضع مجتمعي آخر )الرجاء التحديد(................................................................................................................ :
طريقة التعرض:
ّ
ّ
تلطخ بشرة مجروحة بالدم أو سوائل الجسم
تلطخ بشرة غير مجروحة بالدم أو سوائل الجسم
جرح بالمبضع
رأس اإلبرة
ّ
ّ
تلطخ العين بالدم أو سوائل الجسم تلطخ الفم/الشفتين بالدم أو سوائل الجسم طريقة أخرى )الرجاء التحديد(.......................................... :
الملوث:
ّ
الدم
أي سائل جسدي مع دم واضح
القيء أو اللعاب
البراز
البول
سوائل جسدية داخلية )ضع دائرة حوال المناسبة( :المخي ،الزليلي ،الجنبية ،الذي يحيط بالجنين ،التامور ،البريتوني
اإلفرازات المھبلية
السائل المنوي
أخرى )الرجاء التحديد(.......................................... :
الصفحة 2من 3
الرقم التعريفي للحالة ...................................
-5الوقاية من اإلصابة وأوجه المراقبة في مقرّ العمل الرئيسي
استعمال معدات الحماية الشخصية واالحتياطات القياسية:
نعم
ھل تم استخدام أي معدات للحماية الشخصية في وقت التعرض؟
ال
في حال أجبت بنعم ،أيھا )قم بوضع عالمة على ك ّل ما ينطبق(:
بذة كاملة )مثل تايفك(
نظارات واقية
قبعة
واقي للوجه
قفازان فرديان
قناع للوجه
أغطية القدمين
أغطية أحذية
نعم
بشكل مناسب***؟
ھل ت ّم إجراء نظافة األيدي
ٍ
ھل توفرت أي صناديق عند وقت التعرض؟
نعم
نعم
ال
في حال أجبت بنعم ،أيھا )قم بوضع عالمة على ك ّل ما ينطبق(:
نعم
أحذية مطاطية
أخرى )الرجاء التحديد(......
ھل كانت ثمة منتجات خاصة بنظافة اليدين متوفرة عند التعرض؟
صابون
ثوب الستخدام واحد
جھاز تنفس N-95أو ما أحدث منھا
ھل وضع عامل الرعاية الصحي شريطا ً الصقا ً ليثبّت معدات الحماية الشخصية خاصتك؟
مناشف الستعمال واحد
قفازان مزدوجان
أحذية مقاومة مغلقة
مريل مضاد للمياه
قميص بقبعة
ال أعلم
ال أعلم
ال
ال أعلم
مياه معالجة بالكلور من الخزان
مياه جارية بالصنبور
مطھرات كحولية
ال
ال
ال أعلم
ال أعلم
كح ّد متوسط ،ما مدى الساعات التي عملتھا وأنت ترتدي معدات الحماية الشخصية** في منطقة العزل؟.......................................................
ھل ت ّم تدريبك على الوقاية من اإلصابات ومراقبتھا في سياق تفشي مرض اإليبوال؟
نعم
ال
أي منظمة ترأست ھذا التدريب؟
الحكومة الوطنية
الطارئة لإليبوال
منظمة الصحة العالمية
مراكز الحماية والوقاية من األمراض
أطباء بال حدود
أخرى )الرجاء التحديد(...........................................................................................:
بعثة األمم المتحدة لالستجابة
ال أعلم
* ت ّم تحديد االحتكاك بقيام عامل الرعاية الصحي بلمس المصاب المؤكد أو المشتبه به بدون معدات الحماية الشخصية أو سوائله الجسدية.
** معدات الحماية الشخصية = القفازان ،والثوب المضاد للمياه أو البذة الرسمية ،وغطاء الرأس المضاد للمياه مع غطاء للعنق ،واألحذية الطويلة المطاطية ،وقناع الوجه ،وواقي الوجه أو
النظارات الواقية.
*** تعليمات نظافة األيدي المناسبة :قبل ارتداء القفازات ومعدات الحماية الشخصية؛ قبل أي إجراءات تنظيف أو تعقيم؛ بعد
أي خطر تع ّرض أو تعرض فعلي لدم المريض أو سوائله الجسدية؛ بعد لمس أسطح/معدات/أغراض ملوثة )حتى إذا كان ذلك محتمالً(؛
بعد نزع معدات الحماية الشخصية ،عند الخروج من منطقة الرعاية.
تفاصيل إضافية عن التعرض أو تعليقات...........................................................................................................................................:
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
الصفحة 3من 3
© منظمة الصحة العالمية .2014 ،جميع الحقوق محفوظة.
WHO/EVD/caserep/14
| File Type | application/pdf |
| File Title | Microsoft Word - 257320_Att13_HCW.EVD.expriskreport_West_Africa_2014__EN_to_ARAB_Ara_06.15.15 |
| Author | sgd8 |
| File Modified | 2015-06-22 |
| File Created | 2015-06-22 |