Health Care Worker EVD Exposure Risk - French

Formulaire officiel
OMB N°0920-XXXX
Date d'expiration
xx/xx/xxxx

Professionnels de santé et risque d'exposition à la maladie à virus Ebola (MVE)
Formulaire de déclaration à compléter pour les cas de MVE affectant des professionnels de santé en Afrique de l'Ouest
Identifiant de cas..........................................

1. IDENTITÉ DU PATIENT (PROFESSIONNEL DE SANTÉ)
Nom de famille : ........................................... Prénom : ........................................... Second prénom : ...........................................
Surnom : ...........................................
Date de naissance : .........../.........../...........(jj/mm/aa) Âge (ans) : ...............
Sexe :
H
F
Village/quartier de résidence : ...................................../...................................... District : ................................................................
Coordonnées GPS du domicile : Latitude : ........................................................ Longitude : ...............................................................
Lieu de résidence habituel : Responsable du foyer (nom et prénom) : ...............................................................................................
Adresse complète (si elle est connue) : ................................................................................................................................................
Nationalité : ............................................................................ Groupe ethnique : ...............................................................................
Classification du cas

Suspect

Confirmé

2. PROFESSION DU PATIENT (cocher la case appropriée et ajouter des détails si nécessaire)
Médecin

Infirmier/ière

Personnel admin.

Personnel de la morgue/funéraire

Personnel laboratoire
Ambulancier

Sage-femme

Personnel d'entretien

Guérisseur traditionnel

Agent de santé communautaire
Autre (préciser) ................................................................................................................
Nom de l'établissement de santé : ............................................................................................
Lieu d'activité principal au moment de l'infection :
Centre de traitement Ebola

Unité de soins Ebola

Consultation ambulatoire

Laboratoire

Service :

Unité des cas MVE suspects
Maternité

Centre de « transit »/« rétention »

Autre (préciser) : .....................................................................................
Unité des cas MVE confirmés

Médecine de laboratoire

Transfusions sanguines

Hôpital public

Pédiatrie

Administration

Unité de soins classique
Chirurgie

Morgue

Urgences

Autre (préciser) : ..................................

Autre lieu d'activité (rémunérée ou bénévole) au moment de l'infection :
Centre de traitement Ebola
Consultation ambulatoire
Service :

Unité de soins Ebola
Laboratoire

Unité des cas MVE confirmés

Médecine de laboratoire

Transfusions sanguines

Hôpital public

Autre (préciser) : .............................................................................................

Unité des cas MVE suspects
Maternité

Centre de « transit »/« rétention »

Administration

Pédiatrie

Unité de soins classique
Services de chirurgie

Morgue

Autre (préciser) :..................................

Aucun
Activités ayant pu être à l'origine de l'exposition (cocher toutes les réponses appropriées) :
Soins au patient d'ordre général (contrôle des signes vitaux, auscultation du patient, déplacement du patient)
Administration de nourriture ou de médicaments oraux au patient
Bain ou toilette des patients
Piqûres

Déplacement/transport des patients

Prélèvement sanguin

Mise au rebut d'objets perforants
Mise en place d'une perfusion

Prélèvement de sang sur le bout du doigt

Rebouchage d'aiguille

Nettoyage d'une aiguille pour une réutilisation
Manipulation de la perfusion (ex. administration de médicaments par IV)

Manipulation d'une sonde urinaire
Nettoyage de taches de sang

Nettoyage de la chambre ou de l'unité du patient

Manipulation d'échantillons de laboratoire
Accouchement

Contrôle du saignement

Manipulation de déchets

Contact avec des surfaces contaminées
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La charge de travail liée à la collecte de ces renseignements pour le rapport public est estimée à 30 minutes par réponse, cette durée comprenant le temps de lire les consignes, de rechercher les sources de
données existantes, de recueillir et consigner les données nécessaires, de remplir le questionnaire et de relire les réponses. Tout organisme n’est autorisé à mener ou à financer un tel relevé de
renseignements, et tout individu n'est tenu de répondre aux questions que si le formulaire présente un numéro de contrôle valide de l’OMB. Vous pouvez envoyer vos commentaires sur l'estimation de la
charge de travail ou sur tout autre aspect de ce questionnaire, y compris vos suggestions visant à réduire cette charge de travail, à l'adresse suivante : CDC/ATSDR Information Collection Review Office,
1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN : PRA (0920-xxxx).

Identifiant de cas..........................................

Réalisation de procédures invasives
Déplacement de cadavres

Réalisation d'actes de chirurgie mineurs

Réalisation d'actes de chirurgie majeurs

Réalisation d'autopsie

Nettoyage ou désinfection de latrines
Manipulation de linge, de vêtements ou de matelas (personnel de nettoyage)
Soins à des proches du malade
Autre : (préciser)............................................................................................................................................................

3. CONTACT AVEC UN/DES PATIENT(S) MVE :
Le professionnel de santé a-t-il été en contact* avec une personne atteinte de la maladie à virus Ebola ou suspectée de l'être au cours
des 3 semaines précédant l'apparition des symptômes ?
Oui
Non
Ne sait pas
Si la réponse est Oui, le contact était-il (en cas de contacts multiples, indiquer « confirmé » si au moins un contact était un cas
confirmé) :
Un cas suspect de MVE
Un cas de MVE confirmé
Si la réponse est Oui, où cela s'est-il passé (cocher les réponses appropriées) :
Dans un centre de traitement Ebola

Une unité de soins Ebola

Dans un autre établissement de santé

Dans une clinique/un cabinet privé(e)
À domicile
Au sein de la communauté
Si la réponse est Oui, préciser le lien avec le professionnel de santé (cocher les réponses appropriées) :
Patient

Autre professionnel de santé

Membre du foyer

Autre ami ou parent
Aucun
Si un autre professionnel de santé est concerné par la réponse précédente, le contact est-il intervenu :
Sur le lieu de travail, dans une unité de soins aux patients
Sur le lieu de travail, dans une unité non concernée par les soins aux patients (salle de pause, bureaux, salle des
infirmières, etc.)
Hors du cadre professionnel
Le professionnel de santé a-t-il assisté à l'enterrement d'une personne ayant pu décéder de la maladie à virus Ebola au cours des
3 semaines précédant l'apparition des symptômes ?
Oui
Non
Si la réponse est Oui, le professionnel de santé a-t-il participé à la préparation d'enterrements impliquant de manipuler des
corps sans port d'un équipement de protection individuelle approprié (EPI)** ?
Oui
Non
Si la réponse est Oui, le professionnel de santé a-t-il soigné des patients suspectés de MVE dans un logement personnel (et
non dans un établissement de santé) ?
Oui

Non

4. EXPOSITION LA PLUS PROBABLE À LA MVE
Le professionnel de santé a-t-il décrit une situation d'exposition ayant pu conduire à l'infection ?
Oui
Si la réponse est Oui, passer les trois questions suivantes et aller directement à la section 5
Si la réponse est Non, préciser la date : .........../.........../...........(jj/mm/aa)

Non

Ne sait pas

Emplacement où une possible exposition a eu lieu :
Centre de traitement Ebola
Consultation ambulatoire
Domicile

Unité de soins Ebola
Laboratoire

Centre de « transit »/« rétention »

Hôpital public

Autre type d'établissement de santé (préciser) : .......................................................

Autre cadre local (préciser): ......................................................................................

Mode d'exposition :
Piqûre d'aiguille

Coupure de scalpel

Éclaboussures de sang/fluides corporels sur une peau intacte

Éclaboussures de sang/fluides corporels sur une peau lésée
Éclaboussures de sang/fluides corporels au niveau des yeux Éclaboussures de sang/fluides corporels au niveau de la bouche
Autre (préciser)....................................
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Identifiant de cas..........................................
Agent contaminant :
Sang

Tout fluide corporel avec traces visibles de sang

Vomissures ou salive

Selles

Urine

Fluides corporels (entourez la [ou les] réponse[s] appropriée[s]) : cérébrospinal, synovial, pleural, péricardique, péritonéal
Sécrétions vaginales

Fluide séminal

Autre (préciser) : ...................................................................

5. ÉLÉMENTS DE CONTRÔLE ET DE PRÉVENTION DES INFECTIONS SUR LE LIEU D'ACTIVITÉ PRINCIPAL
Utilisation d'EPI et principes de précaution :
Au moment de l'exposition, un EPI était-il utilisé ?

Oui

Non

Si la réponse est Oui (cocher toutes les réponses appropriées) :
Combinaison (type Tyvek)

Écran facial

Masque

Lunettes de protection

Tablier imperméable

Bottes en caoutchouc

Charlotte

Ne sait pas
Gants

Gants doubles

Respirateur N-95 ou version supérieure

Chaussures fermées résistantes

Capuche

Blouse jetable

Couvre-chaussures

Couvre-jambes

Autre (préciser) : ......................................
Le professionnel de santé a-t-il utilisé du ruban adhésif pour sécuriser son EPI ?

Oui

Des produits destinés à l'hygiène des mains étaient-ils disponibles au moment de l'exposition ?
Si la réponse est Oui (cocher toutes les réponses appropriées) :
Savon

Serviettes jetables

Non
Oui

Eau courante (robinet)

Ne sait pas
Non

Ne sait pas

Eau chlorée (réservoir)

Antiseptique à base d'alcool

La procédure de lavage des mains a-t-elle été respectée*** ?

Oui

Au moment de l'exposition, des collecteurs de sécurité étaient-ils disponibles ?

Non
Oui

Ne sait pas
Non

Ne sait pas

En moyenne, combien d'heures avez-vous passé dans la zone d'isolement en portant l'EPI** ? .....................................................
Avez-vous suivi une formation sur la prévention et le contrôle des infections lors d'une flambée d'Ebola ?

Oui

Non

Quel organisme a effectué cette formation ?
Gouvernement national

OMS

CDC

MSF

UNMEER

Autre (préciser) : ...................................................................................

Ne sait pas

* Contact défini comme un contact physique entre un professionnel de santé ne portant pas un équipement de protection individuelle (EPI)
approprié et un patient atteint de MVE ou suspecté de l'être, ou ses fluides corporels.
** EPI = gants, blouse ou combinaison imperméable, protection pour la tête imperméable incluant une protection du cou, bottes en
caoutchouc, masque et écran facial ou lunettes de protection.
*** Instructions de lavage des mains : avant d'enfiler les gants et l'EPI ; avant tout nettoyage/procédure d'asepsie ; après tout risque
d'exposition ou exposition réelle au sang ou aux fluides corporels d'un patient ; après avoir touché (ou éventuellement touché) des
surfaces/objets/équipements contaminés ; après avoir retiré l'EPI ; avant de quitter la zone de soins.

Autres détails sur l'exposition ou commentaires : ................................................................................................................
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