Health Facility Assessment and Case Finding Study - Fren

Formulaire officiel
OMB N° 0920-XXXX
Date d'expiration xx/xx/xxxx

Nom de l'établissement de santé : _________________

Initiales de l'enquêteur : _________________

[Nom du pays] Enquête : évaluation des établissements de santé et de la recherche de cas
Instructions : Demandez à interroger le professionnel de santé en charge au moment de votre visite.
Je m'apelle ______ et j'interviens pour le compte du [Ministère de la Santé]. Nous tentons d'évaluer la capacité et les
besoins des établissements de santé dans le cadre de la réponse à Ebola. Je voudrais vous poser quelques questions
sur votre établissement et recueillir quelques informations sur les cas d'Ebola suspects, probables ou confirmés
rencontrés au sein de votre établissement au cours des trois dernières semaines. L'entretien dure environ 30 minutes
et vous pouvez passer les questions dont vous ne connaissez pas la réponse. Avez-vous des questions ?
Date de l'entretien :
Jour XX Mois XXX Année XX

Renseignements géographiques sur l'établissement de santé
Comté/District/Préfecture : ______________________
Communauté/Village/Zone : _____________________
Autres informations géographiques : _________________
INFORMATIONS SUR L'ÉTABLISSEMENT
Nom du professionnel de santé interrogé : ____________________

Numéro de téléphone : ________________

Rôle du professionnel de santé : ______________________________________
Effectif approximatif du personnel médical (infirmières, médecins, etc.) : ________________
Effectif approximatif du personnel non médical (personnel d'entretien, sécurité, etc.) : _______________________
Nombre approximatif de lits (dans le cas d'un hôpital) : ___________________
Nombre approximatif de visites mensuelles (dans le cas d'une clinique ambulatoire) : __________________
Nombre approximatif d'admissions mensuelles (dans le cas d'un hôpital) : __________________

Formation
À quelle date la dernière formation spécifique sur Ebola s'est-elle déroulée au sein de votre établissement ? __________
Qui a assuré cette formation ? _______________________________________________________________________
La charge de travail liée à la collecte de ces renseignements pour le rapport public est estimée à 30 minutes par réponse, cette durée comprenant le temps de lire les
consignes, de rechercher les sources de données existantes, de recueillir et consigner les données nécessaires, de remplir le questionnaire et de relire les
réponses. Tout organisme n’est autorisé à mener ou à financer un tel relevé de renseignements, et tout individu n'est tenu de répondre aux questions que si le
formulaire présente un numéro de contrôle valide de l’OMB. Vous pouvez envoyer vos commentaires sur l'estimation de la charge de travail ou sur tout autre aspect
de ce questionnaire, y compris vos suggestions visant à réduire cette charge de travail, à l'adresse suivante : CDC/ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road
NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN : PRA 0920-XXXX.

1

PLAN D'ACTION FACE À EBOLA AU SEIN DE L'ÉTABLISSEMENT
Si un patient gravement malade se présentait aujourd'hui dans votre établissement et que votre personnel
soupçonnait un risque élevé de maladie à virus Ebola, quelle serait la procédure mise en place par l'établissement ?
Je vais vous poser quelques questions précises :
Qui appelleriez-vous pour signaler le cas (soyez précis ; le professionnel de santé peut donner plusieurs réponses)
_____________________________________________________________________________________________
À quel endroit placeriez-vous le patient au sein de votre établissement ? (soyez précis)
_____________________________________________________________________________________________
Selon vous, le personnel présent ici dispose-t-il de l'EPI adéquat ?
Oui ___
Non ____ En cas de réponse négative : que manque-t-il ? _______________________________
Selon vous, votre personnel a-t-il suivi une formation adaptée pour l'utilisation d'un EPI ?
Oui ___
Non ____ En cas de réponse négative : que manque-t-il ? _______________________________
Selon vous, votre clinique dispose-t-elle du matériel adapté à la désinfection et au nettoyage ?
Oui ___
Non ____ En cas de réponse négative, que manque-t-il ? _______________________________
Un membre de votre personnel procéderait-il à un prélèvement d'échantillon sur le patient ?
Oui _____ Si oui, cette personne a-t-elle suivi une formation adaptée pour Ebola ? Oui ______ Non _______
Non _____ En cas de réponse négative, comment l'échantillon destiné au laboratoire serait-t-il prélevé ?
___________________________________
Le patient sera-t-il transféré vers un autre établissement ?
Oui, dès que cela peut être organisé _____
Oui, en cas de réception d'un résultat de test positif ________
Non_______
Autre : ______________________________________________________________
Si vous transfériez le patient, où/vers quel établissement cela serait-il ? _________________________

Matériel
Votre établissement a-t-il reçu des EPI supplémentaires pour traiter les patients suspectés d'être infectés par le virus
Ebola ? Oui _____ Non _____
Si oui, d'où proviennent-ils ? _________________________

Pouvez-vous me faire la démonstration de la façon dont vous procéderiez à la mise en place et au retrait d'un EPI
pour ausculter un patient suspecté d'être infecté par Ebola ? (décrire la démonstration)

2

À ce jour, votre établissement dispose-t-il de :
Gants

Oui

Non

Blouses jetables

Oui

Non

Respirateurs/masques
Écrans faciaux ou lunettes de
protection (protection oculaire)
Bottes ou couvre-chaussures
Blouses à usage unique
Tabliers en plastique
Lunettes de protection
Sacs poubelle en plastique

Oui
Oui

Non
Non

Oui
Oui
Oui
Oui
Oui

Non
Non
Non
Non
Non

Housses mortuaires
Pulvérisateurs de chlore d'1 L

Oui
Oui

Non
Non

Éponges

Oui

Non

Oui

Non

Formule de préparation de la
solution d'eau chlorée écrite ou
détaillée
Données et communication

Thermomètres pouvant être utilisés sur un
seul patient suspecté d'être infecté par
Ebola, puis mis au rebut
Stéthoscopes pouvant être utilisés sur un
seul patient suspecté d'être infecté par
Ebola, puis mis au rebut
Fluides intraveineux et tubes
Chlore

Oui

Non

Oui

Non

Oui
Oui

Non
Non

Seaux de 20 L
Bottes en caoutchouc
Masques jetables
Charlottes
Cuvettes en plastique pour le lavage des
mains après une consultation
Affichage de la définition des différents cas
Supports d'information et de
sensibilisation
Collecteurs pour déchets médicaux
perforants (ou flacons de médicament
recyclés à cet effet)

Oui
Oui
Oui
Oui
Oui

Non
Non
Non
Non
Non

Oui
Oui

Non
Non

Oui

Non

Votre établissement dispose-t-il d'un ordinateur ? Oui _____ Non _____
Votre établissement dispose-t-il d'un accès à Internet ? Oui _____ Non _____
Votre établissement est-il situé dans une zone disposant d'une bonne réception pour les communications par
téléphone portable ? Oui _____ Non _____
CAS D'EBOLA DANS L'ÉTABLISSEMENT
Cet établissement a-t-il accueilli un ou plusieurs cas suspect(s), probable(s) ou confirmé(s) de maladie à virus Ebola au
cours des trois dernières semaines ? (utilisez un calendrier pour faire préciser les dates au professionnel de santé)
Oui : _____
Non : _____
En cas de réponse négative, passer à la page suivante

3

Nom du patient : _______________________
Origine : Communauté/Village/Zone : __________________ Comté/District/Préfecture : _________________
Date de
naissance :

Âge :
(Jour XX Mois XXX Année XX)

Date d'apparition des
symptômes :

Sexe :

H

F

(ans)

Date de présentation dans l'établissement
de santé :
(Jour XX Mois XXX Année XX)
(Jour XX Mois XXX Année

XX)

Date de signalisation au
Ministère :

Méthode de
signalisation du
cas/personne
contactée :

(Jour XX Mois XXX Année XX)
Résultats du laboratoire (entourez la
réponse appropriée) :

Positif

Négatif

*Si aucun échantillon n'a été prélevé, pour quelle(s) raison(s) ?
Méthode utilisée par le lab pour
Appel
E-mail
communiquer les résultats (entourez
téléphonique
toutes les réponses appropriées) :

Aucun
échantillon
prélevé*

Échantillon prélevé,
mais aucun résultat
transmis

SMS

Rapport écrit

Évolution du patient :
Admission : Oui Non
Transfert : Oui Non
Décès :
Oui Non
Autre :

Si oui, où : _____________________
Si oui, où : ________________ ET qui a transféré le patient : _____________
Si oui, date du décès : _______ ET date de l'enterrement : _____________
En cas de décès, qui a organisé l'enterrement ? _____________________
(expliquer) : ____________________________________________________________________

Une recherche des
contacts a-t-elle été
effectuée pour ce cas
(dont vous avez eu
connaissance) :
Commentaires :

Oui

Non

Ne sait pas

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