Health Facility Assessment and Case Finding Study - Port

Formulário aprovado
OMB N.º 0920-XXXX
Prazo de validade xx/xx/xxxx:

Nome da unidade de saúde: _________________

Iniciais do entrevistador: _________________

[Nome do país] Inquérito de avaliação da unidade de saúde e detecção de Casos
Instruções: Peça para entrevistar o profissional de saúde responsável presente no momento da sua visita.
Chamo-me ______ e estou aqui em nome do [Ministério da Saúde]. Estamos a tentar compreender a capacidade
e necessidades das unidades de saúde relativas à resposta ao Ébola. Vou fazer-lhe algumas perguntas sobre a
sua unidade de saúde, e também sobre os pormenores relativos a quaisquer casos suspeitos, prováveis ou
confirmados de Ébola na sua unidade nas últimas três semanas. A entrevista deve durar cerca de 30 minutos e
pode saltar qualquer pergunta à qual não saiba responder. Tem alguma dúvida?
Data da entrevista:
Dia XX Mês XXX Ano XX

Informações Geográficas da unidade de saúde
Região/ Distrito/ Município:_____________________________
Comunidade / Localidade / Zona:_________________________
Outras informações geográficas:_________________________
INFORMAÇÃO SOBRE A UNIDADE
Nome do PS entrevistado: ___________________________

Número de telefone: ___________________

Cargo do PS: ______________________________________
Número aproximado de pessoal médico (enfermeiros, médicos, etc.): ________________
Número aproximado de pessoal não médico (empregados de limpeza, segurança, etc.): _______________
Número aproximado de camas (em hospitais com serviço de internamento): ___________________
Número aproximado de visitas por mês (em clínicas de ambulatório): __________________
Número aproximado de internamentos por mês (em alas de internamento): ___________________

Formação
Quando foi mais recente formação específica sobre Ébola na sua unidade? ___________________
Quem ministrou a formação? _________________________________________________

Estima-se que a carga burocrática para a recolha de informação seja de cerca de 30 minutos por resposta, valor que inclui o tempo para a leitura das instruções, a
pesquisa em fontes de informação existentes, a reunião e manutenção de dados necessários e o preenchimento e revisão da recolha de informação. As agências não
podem realizar ou patrocinar, e uma pessoa não está obrigada a responder a uma recolha de informações, a não ser que esta última exiba um Número de Controlo
OMB válido. Envie comentários relativos a esta estimativa de carga burocrática ou a qualquer outro aspecto desta recolha de informação, incluindo sugestões para a
redução da burocracia para: CDC/ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA 0920-XXXX.

1

PLANO DA UNIDADE DE RESPOSTA AO ÉBOLA
Se um paciente gravemente doente se apresentasse na sua unidade hoje e o seu pessoal tivesse elevadas
suspeitas de que se tratava de um caso de Ébola, que procedimento seguiria a sua unidade? Vou fazer
algumas perguntas específicas:
Quem contactaria para comunicar o caso? (seja específico; o PS pode dar várias respostas)
_________________________________________________________________________________________
Onde colocaria o paciente na sua unidade? (seja específico)
________________________________________________________________________________________
Na sua opinião, o pessoal da unidade teria o EPP adequado disponível?
Sim___ Não____ Se não: o que é que falta?:______________________________________________
Na sua opinião, o seu pessoal tem formação adequada para utilizar o equipamento de protecção
correctamente?
Sim___ Não____ Se não: o que é que falta?:______________________________________________
Na sua opinião, a sua unidade tem material adequado de desinfecção e limpeza?
Sim___ Não____ Se não, o que falta?: ______________________________________________
Alguém na sua unidade seria capaz de recolher uma amostra para laboratório de um paciente?
Sim______ Se sim, essa pessoa teve formação específica sobre Ébola? Sim ______ Não_______
Não ______ Se não, como seria recolhida uma amostra?___________________________________
Transferiria o paciente para outra unidade?
Sim, logo que fosse possível _____
Sim, se o resultado das análises fosse positivo________
Não_______
Outro:______________________________________________________________
Que unidade escolheria se transferisse o paciente? _________________________

Material
A sua unidade recebeu EPP adicional para tratar potenciais pacientes com Ébola? Sim_____ Não_____
Se sim, de quem: _________________________

Pode demonstrar como se prepararia para se vestir e despir para visitar um paciente suspeito de ter Ébola?
(descrever demonstração)

2

Neste momento, a sua unidade dispõe de:
Luvas

Sim

Não

Batas descartáveis

Sim

Não

Respiradores/ máscaras
Máscaras e óculos de protecção
(protecção ocular)
Botas ou protecção para os pés
Batas de uso único
Avental de plástico
Óculos
Sacos de lixo de plástico

Sim
Sim

Não
Não

Sim
Sim
Sim
Sim
Sim

Não
Não
Não
Não
Não

Saco mortuário
Nebulizador de cloro com
capacidade de 1 litro
Esponja

Sim
Sim

Não
Não

Sim

Não

Fórmula escrita ou descrita para a
preparação de soluções de cloro

Sim

Não

Termómetro que pode ser usado num
único paciente suspeitos de ter Ébola e
depois deitado fora
Estetoscópio que pode ser usado num
único paciente suspeito de ter Ébola e
depois deitado fora
Fluidos e tubos intravenosos
Cloro

Sim

Não

Sim

Não

Sim
Sim

Não
Não

Baldes de 20 L
Botas de borracha
Máscara descartável
Cobertura para a cabeça
Lavatório de plástico para lavar as mãos
depois da consulta
Definições do caso afixadas
Material de informação e sensibilização

Sim
Sim
Sim
Sim
Sim

Não
Não
Não
Não
Não

Sim
Sim

Não
Não

Recipiente para instrumentos afiados (ou
recipiente para medicamentos
modificado)

Sim

Não

Dados e comunicação
A sua unidade dispõe de computador? Sim_____ Não_____
A sua unidade dispõe de acesso à internet? Sim_____ Não_______
A sua unidade fica numa zona com boa cobertura de rede móvel? Sim_______ Não____________
CASOS DE ÉBOLA NA UNIDADE
A sua unidade recebeu algum caso suspeito, provável ou confirmado de Ébola nas últimas três semanas? (use
um calendário para indicar o espaço de tempo ao PS)
Sim:_____
Não:_____ Se não, passe para a página seguinte

3

Nome do Paciente: _______________________
Origem: Comunidade / Localidade / Zona: _______________ Região/ Distrito / Município:_________________
Data de
Nascimento:
(Dia XX Mês XXX Ano XX)

Idade:

Sexo:

M

F

(anos)

Data de início dos sintomas:
Data de chegada à Unidade de Saúde:
(Dia XX Mês XXX Ano XX)
(Dia XX Mês XXX Ano XX)
Data de comunicação
Método de comunicação
do caso ao Ministério:
do caso/ quem contactou:
(Dia XX Mês XXX Ano XX)
Resultados dos exames
(circule uma resposta):

Positivos

Negativos Não foi recolhida
amostra para análise*

*Em caso negativo, porque não foi recolhida uma amostra?
Método de recepção de
Chamada E-mail
SMS
resultados de análises (circule telefónica
todas as opções relevantes):

Foi recolhida amostra para
análise, mas não foram
comunicados resultados*
Relatório escrito

Desfecho do paciente:
Internado:
Sim Não Se sim, onde:_____________________
Transferido: Sim Não Se sim, para onde: ________________ E Quem transferiu o paciente:
_____________
Morreu:
Sim Não Se sim, data da morte:_______ E data do enterro:_____________
Em caso de morte, quem realizou enterro? _____________________
Outro:
(explicação):____________________________________________________________________

Realizou-se algum
rastreio de contacto para
este caso (de que tenha
conhecimento):
Comentários:

Sim

Não

Desconhecido

Realizou-se algum rastreio de contacto relacionado com este caso?
: Sim Não

Desconhecido

Comentários:
4