Download:
pdf |
pdfتمت الموافقة على االستمارة
رقم OMB 0920-XXXX
تاريخ انتهاء الصالحية xx/xx/xxxx
اسم المنشأة الصحية_________________ :
الحرف األول من اسم وشهرة مجري المقابلة____________________ :
[اسم البلد] تقييم المنشأة الصحية واستبيان تحديد الحالة
التعليمات :اطلب إجراء مقابلة مع عامل الرعاية الصحية المشرف الحاضر في وقت زيارتك.
أدعى ________ وأنا هنا بالنيابة عن [وزارة الصحة] .نحن نعمل لفهم قدرة منشآت الرعاية الصحية واحتياجاتها في ما يتعلق بمواجهة اإليبوال.
سأطرح عليك بعض األسئلة بشأن منشأتك الصحية وعن تفاصيل بشأن أي حاالت إيبوال مشتبه بها أو محتملة أو مؤكدة في منشأتك في األسابيع
الثالثة األخيرة .ستستغرق المقابلة حوالى 30دقيقة ولديك مطلق الحرية في تخطى بعض األسئلة التي ال تعرف اإلجابة عليها .هل لديك أسئلة؟
تاريخ المقابلة:
اليوم XXالشهر XXXمن العام XX
معلومات جغرافية للمنشأة الصحية
المقاطعة /المنطقة /الوالية___________________:
المجتمع /البلدة /المنطقة_____________________:
معلومات جغرافية أخرى______________________:
معلومات المنشأة
اسم مقدم الرعاية الصحية الذي تجري المقابلة معه_____________________ :
رقم الهاتف_____________ :
وظيفة مقدم الرعاية الصحية–––––––––––––––––––– :
العدد التقريبي للعاملين الطبيين (ممرضون ،أطباء ،إلخ)_________________:
العدد التقريبي للعاملين غير الطبيين (عمال نظافة ،عمال أمن ،إلخ)_________________:
العدد التقريبي لألسرة (في حال المرضى داخل المستشفى)_________________:
العدد التقريبي للزيارات في كل شهر (في حالة العيادات الخارجية)____________________:
العدد التقريبي للمرضى المدخلين إلى المستشفى في كل شهر (في حال كان القسم للمرضى )_____________:
التدريب
متى تم آخر تدريب خاص باإليبوال في منشأتكم؟__________________
من نفذ هذا التدريب؟___________________________________________________
يقدّر عبء إعداد التقارير العامة من جمع المعلومات هذا بمتوسط 30دقيقة لكل ردّ ،بما في ذلك الوقت الالزم لمراجعة التعليمات ،والبحث عن مصادر البيانات الموجودة ،وجمع البيانات الالزمة والحفاظ عليها ،واستكمال
جمع المعلومات ومراجعتها .ال يمكن ألي جهة أن تقوم بجمع معلومات ،أو ترعى ذلك ،ما لم تقدم رقم مراقبة BMOساري المفعول حالياً ،كما ال يكون أيّ شخص ملزما ً باالستجابة في حالة غير ذلك .ق ْم بإرسال
التعليقات ب شأن تقدير العبء هذا أو أيّ وجه آخر من أوجه جمع المعلومات هذا ،بما في ذلك اقتراحات تحويل هذا العبء إلى مسؤول تخليص التقارير CDC/ATSDR, 1600 Clifton Road NE, MS D-74,
Atlanta, Georgia 30333؛ عناية.PRA 0920-XXXX :
1
خطة المنشأة لالستجابة لإليبوال
في حال ت ّم عرض شخص مريض جداً على منشأتكم اليوم وش ّك العاملون كثيراً في أنه مصاب باإليبوال ،كيف ستكون إجراءات منشأتكم؟ سأطرح
بعض األسئلة المحددة:
بمن ستتصلون لإلبالغ عن الحالة؟ (كن محدداً؛ يمكن لعامل الرعاية الصحية إعطاء إجابات عدة)
_________________________________________________________________________________
أين ستضعون المريض في المنشأة؟ (كن محدداً)
_________________________________________________________________________________
هل سيكون للعاملين معدات حماية شخصية مناسبة برأيك؟
نعم____ ال____ في حال أجبت بال :ما الذي
ينقص؟_____________________________________________:
هل تلقى العاملون برأيك تدريبا ً مناسبا ً الستخدام معدات الحماية الصحية بشكل صحيح؟
نعم____ ال____ في حال أجبت بال :ما الذي
ينقص؟_____________________________________________:
هل توفر عيادتكم برأيك معدات مناسبة للتعقيم والتنظيف؟
نعم____ ال____ في حال أجبت بال ،ما الذي ينقص؟___________________________________________ :
ً
عينة مخبرية من المريض؟
هل سيقوم أحد من المنشأة بأخذ
نعم_______ في حال أجبت بنعم ،هل تلقى هذا الشخص تدريبا ً خاصا ً باإليبوال؟ نعم_________ ال____________
ال_________ في حال أجبت بال ،كيف سيت ّم أخذ عينة مخبرية؟____________________
هل ستقومون بنقل المريض إلى منشأة أخرى؟
نعم ،بمجرد أن يتم ترتيب ذلك__________
نعم ،في حال كانت نتائج االختبار إيجابية__________
ال____________
إجابة أخرى______________________________________________________________:
في حال كنتم ستنقلون المريض ،إلى أين/أي منشأة ستنقلونه؟____________________________
اإلمدادات
هل تلقت المنشأة معدات حماية شخصية إضافية لمعالجة المصابين المحتملين باإليبوال؟ نعم_________ ال____________
في حال أجبت بنعم ،ممن_________________:
هال تريني كيف سترتدي المعدات وتخلعها لترى مريضا ً يشتبه بإصابته باإليبوال؟ (قم بوصف ذلك)
2
في الوقت الحالي ،هل يتوفر للمنشأة:
نعم
ال
القفازات
نعم
ال
أردية الستخدام واحد
نعم
ال
أجهزة تنفس/أقنعة
واقيات الوجه أو نظارات واقية (لحماية
العينين)
أحذية طويلة الرقبة أو حماية القدمين
أردية الستعمال واحد
مريلة بالستيكية
نظارات واقية
أكياس قمامة بالستيكية
كيس للجثث
مِرشة كلور سعة لتر واحد
إسفنجة
تركيبة مكتوبة أو محددة لتحضير محلول
الكلور
البيانات والتواصل
نعم
نعم
ال
ال
ميزان حرارة يمكن استعماله مع مريض يشتبه في أنه
مصاب باإليبوال ثم التخلص منه
سماعة طبيب يمكن استعمالها مع مريض يشتبه في أنه
مصاب باإليبوال ثم التخلص منها
سوائل وأنابيب للحقن الوريدي
الكلور
نعم
ال
ال
ال
نعم
نعم
ال
ال
ال
ال
ال
ال
ال
ال
نعم
نعم
نعم
نعم
نعم
نعم
نعم
نعم
نعم
ال
ال
ال
ال
ال
ال
ال
ال
ال
دلو سعة 20لتراً
أحذية مطاطية طويلة الرقبة
قناع الستخدام واحد
غطاء للرأس
حوض بالستيكي لغسل اليدين بعد المعاينة
نشر إيضاحات الحالة
معدات إرشادية وللتوعية
علبة لألدوات الحادة (أو علبة أدوية ت ّم تغيير استخدامها)
نعم
نعم
نعم
نعم
نعم
نعم
نعم
نعم
هل يتوفر للمنشأة كمبيوتر؟ نعم_________ ال____________
هل يتوفر للمنشأة اتصال باإلنترنت؟ نعم_________ ال____________
هل ثمة تغطية جيدة للهواتف الخليوية في المنشأة عادة؟ نعم_________ ال____________
حاالت اإليبوال في المنشأة
هل شهدت هذه المنشأة على أي حاالت إصابة مشتبهة أو محتملة أو مؤكدة باإليبوال في خالل األسابيع الثالثة األخيرة؟ (استخدم رزنامة لتحديد
اإلطار الزمني لعامل الرعاية الصحية)
نعم___________:
ال ____________:في حال أجبت بال ،انتقل إلى الصفحة التالية
3
اسم المريض______________________ :
األصل :المجتمع /البلدة /الناحية ________________ :المقاطعة /المنطقة /القسم––––––––––––––––––– :
العمر:
تاريخ الوالدة:
( اليوم XXالشهر XXXمن العام )XX
النوع:
ذكر
أنثى
(بالسنوات)
تاريخ العرض على المنشأة الصحية:
تاريخ بدء األعراض:
( اليوم XXالشهر XXXمن العام )XX
طريقة اإلخطار بالحالة/بمن اتصلتم:
تاريخ إخطار الوزارة بالحالة:
( اليوم XXالشهر XXXمن العام )XX
(اليوم XXالشهر XXXالسنة )XX
النتائج المخبرية (ضع دائرة حول إجابة واحدة):
إيجابية
*إذا لم يكن قد تم أخذ أي عينة مخبرية ،لم ال؟
طريقة تلقي النتائج المخبرية (ضع دائرة حول
ك ّل اإلجابات التي تنطبق):
تلقينا
اتصاالً
نتائج المريض:
نعم
ت ّم اإلدخال
إلى
المستشفى:
نعم
ت ّم نقل
المريض:
نعم
توفي
المريض:
إجابة أخرى:
سلبية
لم يتم أخذ عينة
مخبرية*
ت ّم أخذ عينة مخبرية ،ولكن لم يت ّم
التبليغ عن أي نتائج
ً
رسالة بريد
تلقينا
إلكتروني
ً
رسالة نصية
تلقينا
تلقينا تقريراً مكتوبا ً
ال
في حال أجبت بنعم ،أين______________________:
ال
في حال أجبت بنعم ،إلى أين ______________________:ومن نقل المريض؟ _____________
ال
في حال أجبت بنعم ،تاريخ الوفاة –––––––––––––––– :وتاريخ الدفن–––––––––––––––––––– :
في حال أجبت بنعم وتوفي ،من قام بالدفن؟_____________________
(اشرح)___________________________________________________________________:
هل حصل تتبع لالحتكاكات لهذه
الحالة (بحسب معرفتك):
تعليقات:
نعم
ال
غير معروف
هل حصل تتبع لالحتكاكات لهذه الحالة؟
:
نعم ال غير معروف
تعليقات:
4
| File Type | application/pdf |
| Author | CDC User |
| File Modified | 2015-06-16 |
| File Created | 2015-06-16 |