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OMB No. 0920‐0010
Exp. Date: 01/31/2017
Centers for Birth Defects Research and Prevention
Birth Defects Study To Evaluate Pregnancy exposureS (BD‐STEPS)
Computer‐Assisted Telephone Interview
Questionnaire Version 6.0.8
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Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 45 minutes, including the time for
reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and
completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is
not required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB control
number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information,
including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer; 1600 Clifton Road NE, MS
D‐74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920‐0010).
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
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Table of Contents
OPENING STATEMENT: .............................................................................................................................................. 4
Section A: ESTABLISHING DATES ............................................................................................................................... 4
Section B: MULTIPLE GESTATION .............................................................................................................................. 5
Section C: PREGNANCY HISTORY ............................................................................................................................... 7
Section D: FAMILY HISTORY ....................................................................................................................................... 9
MATERNAL HEALTH INTRODUCTION ...................................................................................................................... 16
Section F: DIABETES ................................................................................................................................................. 16
Section G: CANCER .................................................................................................................................................. 24
Section H: HEART PROBLEMS .................................................................................................................................. 25
Section I: THYROID DISEASE .................................................................................................................................... 35
Section J: ASTHMA ................................................................................................................................................... 40
Section K: EPILEPSY .................................................................................................................................................. 50
Section L: MIGRAINE ................................................................................................................................................ 55
Section M: AUTOIMMUNE DISEASE ........................................................................................................................ 60
Section N: TRANSPLANT RECEIPT ............................................................................................................................ 68
Section O: DEPRESSION / ANXIETY .......................................................................................................................... 71
Section P: ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER (ADHD) ....................................................................... 76
Section Q: CHRONIC DISEASE CATCH‐ALL QUESTION ............................................................................................. 81
Section R: GENITOURINARY INFECTIONS ................................................................................................................ 84
Section S: FEVERS .................................................................................................................................................... 90
Section T: MEDICATIONS / HERBALS / VITAMINS ................................................................................................... 92
Section U: STRESS .................................................................................................................................................. 128
Section V: PHYSICAL ACTIVITY ............................................................................................................................... 130
Section W: OBESITY ............................................................................................................................................... 133
Section X: DENTAL PROCEDURES .......................................................................................................................... 136
Section Y: SMOKING .............................................................................................................................................. 142
Section Z: ALCOHOL ............................................................................................................................................... 143
Section AA: RESIDENCE HISTORY ........................................................................................................................... 144
Section BB: MATERNAL OCCUPATION ................................................................................................................... 145
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BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
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Section CC: RACE / ACCULTURATION / EDUCATION ............................................................................................. 147
Section DD: INSURANCE STATUS ........................................................................................................................... 151
Section EE: CLOSING .............................................................................................................................................. 152
Section FF: INTERVIEWER REMARKS ..................................................................................................................... 156
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BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
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OPENING STATEMENT:
En esta encuesta le haré preguntas acerca de su familia, su salud, sus hábitos de vida. Las preguntas cubren
muchos temas porque no sabemos las causas de la mayoría de los defectos de nacimiento. Estudiaremos las
respuestas de miles de madres con la esperanza de descubrir algo nuevo acerca de las causas de los defectos de
nacimiento. Puede estar segura de que sus respuestas se mantendrán en confidencialidad.
Section A: ESTABLISHING DATES
Voy a hacerle muchas preguntas sobre el periodo antes y mientras estaba embarazada [TAB: de [NOIB];
afectado por un defecto de nacimiento]. Pero antes, necesito que me diga algunas fechas.
A1. [TAB: ¿Cuál es la fecha de nacimiento de [NOIB]?; ¿En qué fecha terminó el embarazo que se vio afectado
por un defecto de nacimiento]?
a. MM/DD/YYYY CAN USE DK OR RF FOR MM OR DD OR YY
A2. ¿Qué fecha le dio el médico como día de parto [TAB: de [NOIB]; del embarazo afectado por un defecto de
nacimiento]? Es decir, ¿cuándo se esperaba que naciera [TAB:[NOIB];/el/la bebé]?
a. MM/DD/YYYY CAN USE DK OR RF FOR MM OR DD OR YY
IF NOIB IS TAB OR STILLBIRTH, SKIP TO A6
A3. ¿Aún vive [NOIB]?
a. YES SKIP TO A6
b. NO CONTINUE TO A4
c. DK SKIP TO A6
d. RF SKIP TO A6
A4. ¿De qué murió el/ella [NOIB]?
a. SPECIFY:__________
b. DK
c. RF
A5. ¿Qué edad tenía él/ella cuando murió? NOTE: IF THE BABY LIVED LESS THAN 24 HOURS, THE RESPONSE CAN
BE RECORDED AS 1 DAY.
a. AGE:__________
DK
RF
i. UNITS:__________ (DĺAS, SEMANAS, MESES, TRIMESTRES)
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A6. ¿Cuál es la fecha de nacimiento de usted? (MOTHER’S)
a. MM/DD/YYYY CAN USE DK OR RF FOR MM OR DD OR YY
A7. Me gustaría preguntarle acerca del padre natural o biológico [TAB: de [NOIB]/el/la/bebé]. ¿Cuál es su fecha
de nacimiento? IF DK, PROBE: ¿Usted no sabe la fecha de nacimiento o no conoce el padre biológico?
a. MM/DD/YYYY
CAN USE DK OR RF FOR MM OR DD OR YY
Section B: MULTIPLE GESTATION
B1. En [TAB: su embarazo de [NOIB]; el embarazo afectado por un defecto de nacimiento], ¿cuántos bebés
llevaba en el vientre? PROBE: ¿Llevaba en el vientre un solo bebé, gemelos (mellizos) o más bebés?
a. Number:__________
i. IF 1 (SINGLE BABY) SKIP TO NEXT SECTION
ii. IF ≥ 2 (TWINS OR HIGHER ORDER MULTIPLE) CONTINUE TO B2
iii. DK SKIP TO NEXT SECTION
iv. RF SKIP TO NEXT SECTION
B2. ¿El otro bebé sigue vivo/los otros bebés siguen vivos?
a. Si, todos los otros bebes estan vivos
b. Algunos bebes estan vivos, otros no
c. No, ningun otro bebe esta vivo
d. DK
e. RF
B3. ¿Cuál es/era [si falleció] el sexo del otro bebé/de los otros bebés? [RECORD FOR EACH ADDITIONAL BABY
(NUMBER REPORTED IN B1)]
a. Niña
b. Niño
c. Indeterminado
d. DK
e. RF
B4. ¿Fue afectado este bebé por un defecto de nacimiento? [RECORD FOR EACH ADDITIONAL BABY]]
a. YES CONTINUE TO B5
b. NO SKIP TO B6/NEXT SECTION
c. DK SKIP TO B6/NEXT SECTION
d. RF SKIP TO B6/NEXT SECTION
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B5. ¿Cuál era el problema o defecto?/¿Algo más? [RECORD FOR EACH ADDITIONAL BABY]
a. SPECIFY: ___________________________ (PROMPTS COMING TO CATI IN FUTURE RELEASE.
MEANWHILE USE LIST IN QxQ.)
b. DK
c. RF
B6. FOR SAME SEX TWINS ONLY: La siguiente pregunta es para determinar qué tanto se parecen sus gemelos.
Hay tres opciones. ¿Diría usted que sus gemelos: [READ OPTIONS]
a. Son/eran prácticamente idénticos, tan físicamente parecidos como "dos gotas de agua"; o
b. Tan parecidos como hermanos o hermanas típicos de la misma edad; o
c. No se parecen mucho?
d. DK
e. RF
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Section C: PREGNANCY HISTORY
Ahora voy a preguntarle sobre su experiencia con los embarazos.
C1. ¿Cuántas veces estuvo embarazada antes de [TAB: [NOIB]; o del embarazo que terminó en DOIB]? Incluya
los embarazos que hayan terminado en aborto espontáneo, parto muerto, aborto inducido u otro resultado.
a. NUMBER:__________
i. If 0 SKIP TO THE NEXT SECTION
ii. If >0 CONTINUE TO C2
b. DK SKIP TO THE NEXT SECTION
c. RF SKIP TO THE NEXT SECTION
C2. ¿Cuándo terminó el último embarazo antes [TAB: del [NOIB]; el embarazo que terminó en [DOPT]]?
a. MM/DD/YYYY or CAN USE DK OR RF FOR MM OR DD OR YYYY OR
b. Time period ago:__________
i. Años
ii. Meses
iii. Semanas
C3a. ¿Ese embarazo terminó en un nacido vivo? IF A MULTIPLE PREGNANCY HAD AT LEAST ONE FETUS BORN
LIVE, SELECT YES
a. YES SKIP TO NEXT SECTION IF C1a = 1/SKIP TO C5 IF C1a >1
b. NO CONTINUE TO C3b
c. DK SKIP TO NEXT SECTION IF C1a = 1/SKIP TO C5 IF C1a >1
d. RF SKIP TO NEXT SECTION IF C1a = 1/SKIP TO C5 IF C1a >1
C3b. ¿Ese embarazo terminó en un (READ CATEGORIES: parto muerto, aborto inducido, aborto espontáneo o
algún otro desenlace clínico)? IF 2 OR MORE OUTCOMES IN 1 PREGNANCY SELECT OTHER
a. Parto muerto CONTINUE TO C4
b. Aborto inducido CONTINUE TO C4
c. Aborto espontáneo CONTINUE TO C4
d. OTRO, ESPECIFIQUE: CONTINUE TO C4
e. DK SKIP TO C4/NEXT SECTION
f. RF SKIP TO C4/NEXT SECTION
C4. IF REPORTING ANY OUTCOME BESIDES LIVE BIRTH: ¿Cuánto tiempo llevaba de embarazo cuando terminó el
embarazo? Por ejemplo, ¿qué semana o mes?
a. AMOUNT:____________SKIP TO NEXT SECTION IF C1a=1/CONTINUE TO C5 IF C1a>1
i. UNITS:___________(DIAS, SEMANAS, MESES, TRIMESTRES)
b. DK or RF SKIP TO NEXT SECTION IF C1a=1/CONTINUE TO C5 IF C1a>1
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C5. IF C1a>2: Ahora, me gustaria preguntarle sobre otros embarazos, empezando por el primero. ¿Su [insert
counter (1er, 2ndo, etc)] embarazo terminó en un bebé nacido vivo? [REPEAT (C1a NUMBER) – 1 TIMES] IF
REPORTING 2 PREVIOUS PREGNANCIES (C1a = 2): ¿Su primer embarazo termino en un bebé nacido vivo?
a. YES SKIP TO NEXT SECTION/ASK ABOUT NEXT PREGNANCY
b. NO CONTINUE TO C6
c. DK SKIP TO NEXT SECTION/ASK ABOUT NEXT PREGNANCY
d. RF SKIP TO NEXT SECTION/ASK ABOUT NEXT PREGNANCY
C6. ¿Ese embarazo terminó en (READ CATEGORIES: parto muerto, aborto inducido, aborto espontáneo o algún
otro desenlace clínico)? IF 2 OR MORE OUTCOMES IN 1 PREGNANCY SELECT OTHER
a. Parto muerto CONTINUE TO C7
b. Aborto inducido CONTINUE TO C7
c. Aborto espontáneo CONTINUE TO C7
d. OTRO, ESPECIFIQUE: CONTINUE TO C7
e. DK CONTINUE TO C7
f. RF CONTINUE TO C7
C7. IF REPORTING ANY OUTCOME BESIDES LIVE BIRTH: ¿Cuánto tiempo llevaba de embarazo cuando terminó el
embarazo? Por ejemplo: ¿qué semana o mes?
a. AMOUNT:______________ SKIP TO NEXT SECTION/ASK ABOUT NEXT PREGNANCY
i. UNITS:___________(DÍAS, SEMANAS, MESES, TRIMESTRES)
b. DK SKIP TO NEXT SECTION/ASK ABOUT NEXT PREGNANCY
c. RF SKIP TO NEXT SECTION/ASK ABOUT NEXT PREGNANCY
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Section D: FAMILY HISTORY
D1. ¿Tuvo usted algún problema de salud al nacer o algún defecto de nacimiento que haya sido diagnosticado en
su niñez?
a. YES Continue to D2
b. NO Skip to D3
c. DK Skip to D3
d. RF Skip to D3
D2. ¿Cuál fue/era el problema o defecto?/ ¿Algo más?
a. SPECIFY:___________________________
i. (PROMPTS COMING TO CATI IN FUTURE RELEASE. MEANWHILE USE LIST IN QxQ)
b. DK
c. RF
D3. IF FATHER UNKNOWN, SKIP TO D5: ¿Tuvo el padre biológico o natural [TAB: de [NOIB]; del embarazo
afectado por un defecto de nacimiento] algún problema de salud al nacer o algún defecto de nacimiento
que haya sido diagnosticado en su niñez?
a. YES Continue to D4
b. NO Skip to D5/next section
c. DK Skip to D5/next section
d. RF Skip to D5/next section
D4. ¿Cuál fue/era el problema o defecto?/ ¿Algo más?
a. SPECIFY:__________________________
i. (PROMPTS COMING TO CATI IN FUTURE RELEASE. MEANWHILE USE LIST IN QxQ)
b. DK
c. RF
D5. IF PREVIOUS PREGNANCIES REPORTED: ¿Alguno de [TAB: los hermanos o hermanas de [NOIB]; los]
hermanos o hermanas tuvieron algún problema de salud al nacer o un defecto de nacimiento diagnosticado
durante el embarazo o en la infancia? No incluya a medios hermanos o hermanastros. Incluya a los
hermanos fallecidos y los embarazos anteriores que hayan terminado en un aborto espontáneo, parto
muerto o aborto inducido.
a. YES Continue to D6
b. NO Skip to next section
c. DK Skip to next section
d. RF Skip to next section
D6. ¿Cuál fue/era el problema o defecto?/ ¿Algo más?
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BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
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a. Response:___________________________
(PROMPTS COMING TO CATI IN FUTURE RELEASE. MEANWHILE USE LIST IN QxQ
b. DK
c. RF
Section E: FERTILITY
Ahora tengo unas preguntas en particular sobre el embarazo [TAB: de NOIB; que terminó el [DOPT]].
E1. ¿Cuánto tiempo estuvo tratando de quedar embarazada de [TAB: [NOIB]; el embarazo afectado por un
defecto de nacimiento] antes de quedar embarazada? [READ OPTIONS]
a. No estábamos intentando Skip to E14
b. Menos de 6 meses
c. 6 meses o más, pero menos de un año
d. Un año o más, pero menos de 3 años
e. 3 años o más, pero menos de 5 años
f. 5 años o más, pero menos de 7 años
g. 7 años o más
h. DK
i. RF
E2a. En los dos meses antes de quedar embarazada de [TAB:[NOIB];el embarazo que terminó en [DOIB]] ¿usó
fertilización in vitro, también conocida como la fecundación in vitro, la inyección intracitoplasmática de
espermatozoides, también conocida como ICSI, o la inseminación artificial para ayudar a quedar
embarazada?
a. YES CONTINUE TO E2b
b. NO SKIP TO E9
c. DK SKIP TO E9
d. RF SKIP TO E9
E2b. ¿Qué procedimiento o procedimientos usaste? READ LIST:
a. Fertilización in vitro o FIV
b. Inyección intracitoplasmática de espermatozoides o IICE
c. Inseminación artificial
d. DK
e. RF
IF YES TO ONLY ONE PROCEDURE SKIP TO E4
IF YES TO MORE THAN ONE PROCEDURE CONTINUE TO E3
IF NO AND/OR DK AND/OR RF TO ALL SKIP TO E9
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E3. ¿Cuál fue el último procedimiento que usó antes de quedar embarazada de [TAB: [NOIB]; el embarazo
afectado por un defecto de nacimiento]?
a. Fertilización in vitro o FIV
b. Inyección intracitoplasmática de espermatozoides o IICE
c. Inseminación artificial
d. DK
e. RF
E4. ¿Cuál fue la fecha de ese procedimiento?
a. MM/DD/YYYY CAN USE DK OR RF FOR MM OR DD OR YYYY
E5. ¿Se usaron óvulos de algún donante, esperma de algún donante, o embriones de algún donante el [ANSWER]
/ (IF DATE UNKNOWN) durante este último procedimiento?
a. YES Continue to E6
b. NO Skip to E7
c. DK Skip to E7
d. RF Skip to E7
E6. ¿Cuáles se utilizaron? [SELECT ALL THAT APPLY]
a. Óvulos de una donante
b. Esperma de un donante
c. Embrión de una donante
d. DK
e. RF
E7. ¿Se usaron óvulos congelados, esperma congelado o embriones congelados el [REFERENCE:280]?
a. YES Continue to E8
b. NO Skip to E9
c. DK Skip to E9
d. RF Skip to E9
E8. ¿Cuáles se utilizaron? [SELECT ALL THAT APPLY]
a. Óvulos congelados
b. Esperma congelados
c. Embriones congelados
d. DK
e. RF
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E9. Durante los dos meses anteriores a quedar embarazada de [TAB: [NOIB]/el embarazo que terminó en
[DOIB]], ¿tomó alguno de los siguientes medicamentos como ayuda para quedar embarazada?
a. YES
b. NO IF E2 = YES SKIP TO E11. IF E2 = NO/DK/RF AND IF C1 = 0 SKIP TO E15. IF E2 = NO/DK/RF
AND IF C1 = >0 SKIP TO E14.
c. DK IF E2 = YES SKIP TO E11. IF E2 = NO/DK/RF AND IF C1 = 0 SKIP TO E15. IF E2 = NO/DK/RF
AND IF C1 = >0 SKIP TO E14.
d. RF IF E2 = YES SKIP TO E11. IF E2 = NO/DK/RF AND IF C1 = 0 SKIP TO E15. IF E2 = NO/DK/RF
AND IF C1 = >0 SKIP TO E14
E9a. ¿Tomaste Clomid o citrato de clomifeno?
i. YES ASK E10a
ii. NO
iii. DK
iv. RF
E9b. ¿Tomaste Letrozole/Femara?
i. YES ASK E10b
ii. NO
iii. DK
iv. RF
E9c. ¿Tomó alguna otro cosa?
i. YES
ii. NO
iii. DK
iv. RF
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E9d. ¿Que tomaste? IF CAN’T RECALL, READ LIST:
i. Bromocriptine
ii. Danazol
iii. Danocrine
iv. Depo‐Provera
v. Factrel
vi. Lupron
vii. Lutrepulse
viii. Metrodin
ix. Parlodel
x. Pergonal
xi. Pregnyl
xii. Profasi HP
xiii. Provera
xiv. Serophene
xv. Synarel
xvi. OTHER, SPECIFY:___________
xvii. DK
xviii. RF
E10a. IF E9a = YES: ¿Cuántas pastillas de Clomid o citrato de clomifeno por día tomó usted en su último ciclo
antes de quedar embarazada?
a. NUMBER:__________
b. DK
c. RF
E10b IF E9B = YES: ¿Cuántas Letrozole/Femara pastillas tomó usted por día en su último ciclo antes de quedar
embarazada?
a. NUMBER:__________
b. DK
c. RF
E11. IF REPORT ANY FERTILITY PROCEDURES OR MEDICATIONS: ¿Cuántos ciclos menstruales con tratamientos
de fertilidad (completos o incompletos) tenía usted antes de [TAB: quedar embarazada de [NOIB]; el
embarazo que terminó en [DOIB]]?
a. 1 ciclo
b. 2‐3 ciclos
c. 4‐6 ciclos
d. ≥7 ciclos
e. DK
f. RF
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E12. IF REPORT ANY FERTILITY PROCEDURES OR MEDICATIONS: ¿Cuáles fueron los motivos para los tratamientos
de fertilidad? ¿Fue…? [READ OPTIONS; indicate all that apply]
a. Aflicción femenina, tales como bloqueo de las trompas de Falopio o síndrome de ovario
poliquístico CONTINUE TO E13
b. Aflicción masculina, tales como conteo bajo o movilidad reducida de los espermatozoides
SKIP TO E14 IF PREVIOUS PREGNANCY REPORTED/E15 IF ONLY ONE PREGNANCY REPORTED
c. No tiene pareja del sexo masculino SKIP TO E14/E15
d. Sin explicación SKIP TO E14/E15
e. DK SKIP TO E14/E15
f. RF SKIP TO E14/E15
E13. IF REPORT FEMALE FACTOR: ¿Cuál fue la aflicción femenina? ¿Fue...? [READ OPTIONS; INDICATE ALL THAT
APPLY]
a. Bloqueo de las trompas de Falopio
b. Síndrome de ovario poliquístico (SOP)
c. Endometriosis
d. Problemas de ovulación (períodos irregulares)
e. OTHER, SPECIFY:
f. DK
g. RF
E14. IF PREVIOUS PREGNANCY REPORTED: ¿Alguna vez concibió un embarazo previo usando... [READ ALL,
INDICATE ALL THAT APPLY]...
E14b. Pastillas estimulantes de la ovulación, tales como
Clomid o Femara
YES NO DK
RF
E14c. Inseminación artificial
YES NO DK
RF
E14d. Fertilización in vitro o FIV; o
YES NO DK
RF
E14e. Inyección Intracitoplasmática de espermatozoides o
IICE
YES NO DK
RF
E15. Durante el primer trimestre de su embarazo de [TAB: [NOIB]/el embarazo que terminó en [DOIB]], ¿tomó
algún medicamento para prevenir complicaciones del embarazo o amenaza de pérdida del embarazo,
como hormonas, esteroides o inyecciones?
a. YES CONTINUE TO E16
b. NO SKIP TO NEXT SECTION
c. DK SKIP TO NEXT SECTION
d. RF SKIP TO NEXT SECTION
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BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
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E16. ¿Qué tomó?/¿Algo más? LIST ALL. IF CAN’T RECALL, READ LIST: ¿Fue…?
a. Depo‐Provera
b. Sulfato de magnesio
c. Progesterona
d. Inmunoglobulina RHo (D)
e. Rhogam
f. Bloqueadores de los canales de calcio
g. Esteroides NOS
h. OTHER, SPECIFY:________
i. DK
j. RF
E17. ¿Qué día del primer trimestre comenzó a usar [ANSWER] para prevenir complicaciones o la pérdida del
embarazo?
a. MM/DD/YYYY or
b. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)
c. DK
d. RF
E18. ¿Cuándo dejó de tomar [ANSWER] por última vez durante este período?
a. MM/DD/YYYY or
b. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3) IF VALID START AND STOP DATE, SKIP TO E20
c. DK
d. RF
E19. ¿Por cuánto tiempo lo tomó? Puede decir la cantidad de tiempo por día, por semana o por mes.
a. AMOUNT:__________
i. Diás
ii. Semanas
iii. Meses
b. DK
c. RF
E20. ¿Con qué frecuencia tomó [ANSWER] en los primeros tres meses de su embarazo? Puede decir la cantidad
de veces por día, por semana, o por mes o durante todo el período de 3 meses.
a. AMOUNT:__________Por día/Por semana/Por mes/Por período/DK/RF
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MATERNAL HEALTH INTRODUCTION
En este momento y durante la entrevista le haré preguntas acerca de enfermedades que haya tenido y de varios
tipos de medicamentos y remedios que haya usado. Por favor, incluya todos los medicamentos recetados por un
profesional médico y medicamentos que haya recibido sin receta, ya sea de tiendas, farmacias, amistades o
parientes, y también hierbas o remedios caseros. Si uste completo el formulario de medicamento que enviamos
con su paquete preliminar seria de gran ayuda de tenerlo con uste para estas preguntas. Ahora voy a hacerle
unas preguntas sobre su salud.
Section F: DIABETES
F1. ¿Alguna vez le informó algún médico que tenía diabetes, (incluso diabetes gestacional), a veces llamada
diabetes mellitus o azúcar en la sangre?
a. YES CONTINUE TO F2
b. NO SKIP TO NEXT SECTION
c. DK SKIP TO NEXT SECTION
d. RF SKIP TO NEXT SECTION
F2. ¿Qué tipo de diabetes tenía o tiene actualmente usted? ¿Era (READ LIST)?
a. Gestacional, es decir, solamente durante el embarazo
b. Diabetes insulinodependiente, llamada tipo I o juvenil
c. Diabetes que no depende de insulina, llamada tipo II o diabetes del adulto
d. DK
e. RF
F3. ¿Cuándo le diagnosticaron por primera vez, diabetes relativo a su embarazo de [TAB: [NOIB]/el embarazo
afectado por un defecto nacimiento]? [READ LIST]
a. Más de 2 años antes
a. ¿Antes de su embarazo, y no durante ningún otro embarazo?
b. ¿Durante su embarazo previo?
c. ¿Durante este embarazo de [TAB: [NOIB]/el embarazo afectado por un defecto nacimiento]?
d. DK
e. RF
IF F2=a, d, or e OR F3=b, c, d, e THEN SKIP TO F7 [ONLY ASK F4 if F2 = b or c AND F3=a
F4. Antes o después de su embarazo, ¿conversó con algún profesional de la salud acerca de sus opciones de
tratamiento durante el embarazo?
a. YES GO TO F5
b. NO SKIP TO F7
c. DK SKIP TO F7
d. RF SKIP TO F7
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BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
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F5. ¿Conversó sobre estas opciones antes de que comenzara su embarazo?
a. YES SKIP TO F7
b. NO GO TO F6
c. DK SKIP TO F7
d. RF SKIP TO F7
F6. ¿Cuánto tiempo llevaba de embarazo cuando conversó sobre sus opciones de tratamiento con el profesional
de la salud?
a. AMOUNT:__________
b. UNITS:
i. Días
ii. Semanas
iii. Meses
iv. Trimestre
c. DK
d. RF
F7. ¿Cómo se controló la diabetes y sus complicaciones durante el tiempo transcurrido entre el mes anterior a
su embarazo y el final del tercer mes de embarazo? GIVE OPTIONS; INDICATE ALL THAT APPLY.
a. Tomó medicinas u otros remediosIF YES, CONTINUE TO F8 AFTER QUERYING F7b‐F7d
b. Modificó sus hábitos alimenticios IF YES, ASK F19
c. Controló su peso o el aumento de peso IF YES, ASK F19
d. Hizo otra cosa IF YES, ASK F20
e. NINGUNO DE LOS MENCIONADOS ANTERIORMENTE SKIP TO F22
f. DK SKIP TO F22
g. RF SKIP TO F22
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F8. IF 7a: ¿Qué medicamentos tomó?/¿Tomó algo más? LIST ALL. IF CAN’T RECALL, READ FROM DRUG LIST.
¿Tomó usted…?
a. Actos
b. Amaryl
c. Byetta
d. Diabeta
e. Diabinese
f. Glucophage
g. Glucotrol
h. Glucotrol XL
i. Glumetza
j. Glyburide
k. Glynase PresTab
l. Humalog
m. Humulin N
n. Humulin R
o. Januvia
p. Lantus
q. Levemir
r. Metformin HCL
s. Micronase
t. Novolog
u. Novolin N
v. Novolin R
w. Onglyza
x. Prandin
y. Precose
z. Starlix
aa. Victoza
bb. OTHER (SPECIFY)
cc. DK SKIP TO F19/F20 OR F21
dd. RF SKIP TO F19/F20 OR F21
F9. ¿Usó [ANSWER] durante todo el periodo, desde el mes anterior a su embarazo y hasta el final del tercer mes
de embarazo, es decir, desde [B1] hasta [P4(‐1)]?
a. YES SKIP TO F13
b. NO CONTINUE TO F10
c. DK CONTINUE TO F10
d. RF CONTINUE TO F10
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F10. ¿Cuándo comenzó a usar [REFERENCE:520|1.1.1.1.*.1] para la diabetes por primera vez durante este
período?
a. MM/DD/YYYY or
b. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)
c. DK
d. RF
F11. ¿Cuándo dejó de tomar [REFERENCE:520|1.1.1.1.*.1] por ultima vez durante este período?
a. MM/DD/YYYY or
b. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3) IF VALID RESPONSE TO F10 AND F11, SKIP F12
c. DK
d. RF
F12. ¿Por cuánto tiempo lo tomó?
a. AMOUNT:__________
i. Días
ii. Semanas
iii. Meses
b. DK
c. RF
F13. ¿Con qué frecuencia tomó [PASSIN] durante el mes anterior a su embarazo y hasta el final del tercer mes de
embarazo? Puede decir la cantidad de veces por día, por semana, por mes o durante todo el período de 4
meses.
a. AMOUNT __________
i. Por día
ii. Por semana
iii. Por mes
iv. Por período
b. DK
c. RF
F14. ¿Tomó la misma dosis de [PASSIN] cada vez que lo tomó desde [B1] hasta [P4(‐1)]? Es decir, por ejemplo, la
misma cantidad de miligramos del medicamento en cada dosis.
a. YES CONTINUE TO F15
b. NO SKIP TO F16
c. DK CONTINUE TO F15
d. RF CONTINUE TO F15
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BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
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F15. ¿Qué dosis de [PASSIN] tomó cada vez que la tomó?
a. AMOUNT:_______________ SKIP TO F19 (IF F7b OR F7c=YES) OR F20 (IF F7b AND F7c=NO
AND F7d=YES) OR F22 (IF F7b, F7c, AND F7d=NO)
i. UNITS:__________
b. DK or RF SKIP TO F19 (IF F7b OR F7c=YES) OR F20 (IF F7b AND F7c=NO AND F7d=YES) OR F22
(IF F7b, F7c, AND F7d=NO)
FOR EACH DRUG UNIT RESPONSE IN SECTION F THROUGH X, THESE ARE THE OPTIONS:
MICROGRAMOS
MILIGRAMO(S)
MILILITRO(S)
CHUCHARADITA(S)
CHUCHARADA(S)
UNIDADES INTERNACIONALES
PILDORA/CÁPSULA/CAPLET(S)
SOPLO(S)
GOTA(S
OTHER, SPECIFY
DK, RF
F16a. ¿Cuántas cantidades de dosis diferente te acuerdas haber tomado?
a. AMOUNT:__________
F16b. ¿Qué dosis de [REFERENCE:520|1.1.1.*.1.1] tomaste el [CHAPTER] tiempo?
i. AMOUNT:__________
DK SKIP TO F17
RF SKIP TO F17
ii. UNITS:__________
DK
RF
F17. ¿Cuándo comenzó a tomar esa dosis?
a. MM/DD/YYYY or
b. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)
c. DK
d. RF
20
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F18. ¿Cuándo dejó de tomar esa dosis?
a. MM/DD/YYYY OR CONTINUE TO F19 (IF F7b OR F7c=YES) OR F20 (IF F7b AND F7c=NO AND
F7d=YES) OR F21 (IF F7b, F7c, AND F7d=NO)
b. MONTH OF PREGNANCY (B1, P1, P2, P3) IF VALID RESPONSE TO F17 AND F18, SKIP F18a.
CONTINUE TO F19 (IF F7b OR F7c=YES) OR F20 (IF F7b AND F7c=NO AND F7d=YES) OR F21 (IF
F7b, F7c, AND F7d=NO)
c. DK CONTINUE TO F19 (IF F7b OR F7c=YES) OR F20 (IF F7b AND F7c=NO AND F7d=YES) OR F21
(IF F7b, F7c, AND F7d=NO)
d. RF CONTINUE TO F19 (IF F7b OR F7c=YES) OR F20 (IF F7b AND F7c=NO AND F7d=YES) OR F21
(IF F7b, F7c, AND F7d=NO)
F18a. ¿Por cuánto tiempo la tomó?
a. AMOUNT:__________
DK
RF
i. Días
ii. Semanas
iii. Meses
F19. ASK IF F7b OR F7c=YES: Con el fin de modificar sus hábitos alimenticios o controlar su peso, ¿usted... READ
OPTIONS.
a. Siguió una dieta específica para la diabetes
b. Se alimentó más sanamente, pero no siguió una dieta específica para la diabetes
c. Hacer ejercicio?
d. Other? SPECIFY____________________________
e. DK
f. RF
F20. IF F7d=YES: ¿Qué más hizo para controlarse la diabetes y sus complicaciones?/ ¿Algo más?
a. SPECIFY:_____________________________
b. DK
c. RF
F21a. IF F7a = YES: ¿Cada cuánto le funciono el tomarse medicamentos o otros remedios para controlar su
diabetes? READ OPTIONS
a. Siempre
b. La mayoría de las veces
c. Algunas veces
d. Nunca o rara vez
e. DK
f. RF
21
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F21b. IF F7b = YES: ¿Cada cuánto le funciono el modificar sus hábitos alimenticios para controlar su diabetes?
READ OPTIONS.
a. Siempre
b. La mayoría de las veces
c. Algunas veces
d. Nunca o rara vez
e. DK
f. RF
F21c. IF F7c = YES: ¿Cada cuánto le funciono el controlar su peso para controlar su diabetes? READ OPTIONS.
a. Siempre
b. La mayoría de las veces
c. Algunas veces
d. Nunca o rara vez
e. DK
f. RF
F21d. IF F7d = YES:¿Cada cuánto le funciono [RE‐WORD APPROPRIATELY IF F20 = DO NOT KNOW]
([REFERENCE:640|1.1.1.1.1.1]) para controlar su diabetes? READ OPTIONS.
a. Siempre
b. La mayoría de las veces
c. Algunas veces
d. Nunca o rara vez
e. DK
f. RF
F22. El análisis de glucohemoglobina o "A uno C" mide la concentración media de azúcar en la sangre durante
los últimos 3 meses y por lo general fluctúa entre 5.0 y 13.9. Cuando se embarazó de [TAB: [NOIB]; el
embarazo que terminó el [DOIB]], ¿algún médico u otro profesional de la salud le había revisado la
glucohemoglobina o "A uno C"?
a. YES CONTINUE TO F23
b. NO SKIP TO NEXT SECTION
c. DK SKIP TO NEXT SECTION
d. RF SKIP TO NEXT SECTION
22
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F23. ¿Cuál era su nivel de "A uno C" cuando le hicieron el análisis en la ocasión más cercana a cuando quedó
embarazada de [TAB: [NOIB]; el embarazo que terminó el [DOIB]]? OR PROBE: Si no puede recordar el
número, ¿sabe si el número era normal o alto?
AMOUNT:_________/High/Normal/DK/RF
F24. ¿Cuándo le hicieron el análisis "A uno C"?
a. MM/DD/YYYY or
b. RELATIVE TO PREGNANCY:
1 mes a 3 meses antes del embarazo
4 meses a 6 meses antes del embarazo
6 meses a 1 año antes del embarazo
Más de 1 año antes del embarazo
c. DK
d. RF
23
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Section G: CANCER
G1. ¿Alguna vez le ha dicho un médico u otro profesional de la salud que usted tenía cáncer o un tumor de
cualquier tipo?
a. YES CONTINUE TO G2
b. NO SKIP TO NEXT SECTION
c. DK SKIP TO NEXT SECTION
d. RF SKIP TO NEXT SECTION
G2. ¿Qué tipo de cáncer era? CAN ENTER MULTIPLE SITES IF APPLICABLE
a. SPECIFY:__________
b. DK
c. RF
G3. ¿Qué edad tenía cuando le diagnosticaron cáncer por primera vez?
a. AGE:_______________________
b. DK
c. RF
G4. ¿Cuál es el estado actual de su cáncer? (READ OPTIONS)
a. Activo SKIP TO NEXT SECTION
b. En remisión CONTINUE TO G5
c. DK
d. RF
G5. ¿Hace cuánto tiempo que está en remisión?
a. TIME:__________
i. Años
ii. Meses
iii. Semanas
iv. Días
b. DK
c. RF
24
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Section H: HEART PROBLEMS
H1. ¿Tiene algún problema de corazón que ha estado presente desde que nació?
b. YES CONTINUE TO H2
c. NO SKIP TO H15
d. DK SKIP TO H15
e. RF SKIP TO H15
H2. ¿Cuál es el problema?
a. SPECIFY:__________
b. DK
c. RF
H3. ¿Tomó usted algún medicamento o remedio para el [REFERENCE:750] durante el mes anterior a su
embarazo y hasta el final del tercer mes de su (pregnancy with [TAB: [NOIB]; the pregnancy that ended on
[DOIB]]?
a. YES CONTINUE TO H4
b. NO SKIP TO H15
c. DK SKIP TO H15
d. RF SKIP TO H15
H4. ¿Qué tomó?/¿Algo más?
a. SPECIFY:__________
b. DK
c. RF
H5. ¿Usó [PASSIN] durante todo el periódo, desde el mes anterior a su embarazo y hasta el final de su tercer mes
de embarazo, es decir, desde [B1] hasta [P4(‐1)]?
a. YES SKIP TO H9
b. NO CONTINUE TO H6
c. DK CONTINUE TO H6
d. RF CONTINUE TO H6
H6. ¿Cuándo comenzó a tomar [PASSIN] por vez primera durante este período?
a. MM/DD/YYYY or
b. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)
c. DK
d. RF
25
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H7. ¿Cuándo dejó de tomar [PASSIN] por última vez durante este período?
a. MM/DD/YYYY or
b. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3) IF VALID RESPONSE TO H6 AND H7, SKIP H8
c. DK
d. RF
H8. ¿Por cuánto tiempo lo tomó?
a. AMOUNT:__________
i. Días
ii. Semanas
iii. Meses
b. DK
c. RF
H9. ¿Con qué frecuencia tomó [PASSIN] durante el mes anterior a su embarazo y hasta el final de su tercer mes
de embarazo? Puede decir la cantidad de veces por día, por semana, por mes o durante todo el período de 4
meses.
a. AMOUNT:__________Por día/Por semana/Por mes/Por período
b. DK
c. RF
H10. ¿Tomó la misma dosis de medicamento cada vez que lo tomó desde [B1] hasta [P4(‐1)]? Es decir, por
ejemplo, la misma cantidad de miligramos del medicamento en cada dosis.
a. YES CONTINUE TO H11
b. NO SKIP TO H12
c. DK CONTINUE TO H11
d. RF CONTINUE TO H11
H11. ¿Qué dosis de [PASSIN] tomó cada vez que la tomó?
a. AMOUNT:__________ SKIP TO H15
DK SKIP TO H15
RF SKIP TO H15
b. UNITS:__________ SKIP TO H15
DK SKIP TO H15
RF SKIP TO H15
H12a. ¿Cuántas cantidades de dosis diferente, te acuerdas haber tomado?
i. AMOUNT:__________
26
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H12b. ¿Qué dosis de [REFERENCE:770|1.1.1.1.1.V] tomaste el [CHAPTER] tiempo?
i. AMOUNT:__________
DK Skip to H13
RF Skip to H13
ii. UNITS:__________
DK
RF
H13. ¿Cuándo comenzó a tomar esa dosis?
a. MM/DD/YYYY or
b. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)
c. DK
d. RF
H14. ¿Cuándo dejó de tomar esa dosis?
a. MM/DD/YYYY or
b. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)
c. DK
d. RF
H14a. ¿Por cuánto tiempo la tomó?
a. AMOUNT:__________ DK
RF
i. Días
ii. Semanas
iii. Meses
H15. ¿Alguna vez le han diagnosticado arritmias cardíacas?
a. YES CONTINUE TO H16
b. NO SKIP TO H28
c. DK SKIP TO H28
d. RF SKIP TO H28
H16. ¿Tomó algún medicamento para arritmias durante el mes anterior a su embarazo y hasta el final del tercer
mes de su embarazo?
a. YES CONTINUE TO H17
b. NO SKIP TO H28
c. DK SKIP TO H28
d. RF SKIP TO H2
27
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H17. ¿Qué tomó?/¿Algo más? IF CAN’T RECALL, READ FROM DRUG LIST:
a. Amiodarone
b. Atenolol
c. Betapace
d. Cardizem
e. Cartia XT
f. Carvedilol
g. Cordarone
h. Diltiazem HCL
i. Labetolol
j. Lopressor
k. Metoprolol
l. Pacerone
m. Propafenone HCL
n. Propranolol
o. Rythmol
p. Sotalol
q. Toprol XL
r. Verapamilo
s. OTHER (SPECIFY)
t. DK SKIP TO H28
u. RF SKIP TO H28
H18. ¿Usó [ANSWER] durante todo el periódo, desde el mes anterior a su embarazo y hasta el final del tercer
mes del embarazo, es decir, desde [B1] hasta [P4(‐1)]?
a. YES SKIP TO H22
b. NO CONTINUE TO H19
c. DK CONTINUE TO H19
d. RF CONTINUE TO H19
H19. ¿Cuándo comenzó a tomar [REFERENCE:900|1.1.1.1.*.1] para arritmias por primera vez durante este
período?
a. MM/DD/YYYY or
b. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)
c. DK
d. RF
28
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H20. ¿Cuándo dejó de tomar [REFERENCE:900|1.1.1.1.*.1] para arritmias por última vez durante este período?
a. MM/DD/YYYY or
b. Mes de embarazo (B1, P1, P2, P3) IF VALID RESPONSE TO H19 AND H20, SKIP H21
c. DK
d. RF
H21. ¿Por cuánto tiempo lo tomó?
a. AMOUNT:__________
i. Días
ii. Semanas
iii. Meses
b. DK
c. RF
H22. ¿Con qué frecuencia tomó [REFERENCE:900|1.1.1.1.*.1] durante el mes anterior a su embarazo y hasta el
final de su tercer mes de embarazo? Puede decir la cantidad de veces por día, por semana, por mes o
durante todo el período de 4 meses.
a. AMOUNT:__________ Por día/Por semana/Por mes/Por período
b. DK
c. RF
H23. ¿Tomó la misma dosis de medicamento cada vez que lo tomó desde [B1] hasta [P4(‐1)] ? Es decir, por
ejemplo, la misma cantidad de miligramos del medicamento en cada dosis.
a. YES CONTINUE TO H24
b. NO SKIP TO H25
c. DK CONTINUE TO H24
d. RF CONTINUE TO H24
H24. ¿Qué dosis de [MEDICINE] tomó cada vez que la tomó?
a. AMOUNT:__________ SKIP TO H28
i. UNITS:__________
b. DK SKIP TO H28
c. RF SKIP TO H28
H25a. ¿Cuántas cantidades de dosis diferente te acuerdas haber tomado?
i. AMOUNT:__________
29
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H25b. ¿Qué cantidad de [REFERENCE:900|1.1.1.1.1.V] tomaste la [CHAPTER] tiempo?
i. AMOUNT:__________
DK SKIP TO H26
RF SKIP TO H26
ii. UNITS:__________
DK
RF
H26. ¿Cuándo comenzó a tomar esa dosis?
a. MM/DD/YYYY or
b. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)
c. DK
d. RF
H27. ¿Cuándo dejó de tomar esa dosis?
a. MM/DD/YYYY or
b. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)
c. DK
d. RF
H27a. ¿Por cuánto tiempo la tomó?
a. AMOUNT:__________
DK
RF
i. Días
ii. Semanas
iii. Meses
H28. ¿Alguna vez en su vida le ha dicho un médico que tiene presión alta?
a. YES CONTINUE TO H29
b. NO SKIP TO NEXT SECTION
c. DK SKIP TO NEXT SECTION
d. RF SKIP TO NEXT SECTION
H29. ¿Qué tipo de presión alta ha tenido? ¿Estaba relacionada con el embarazo? Es decir, ¿fue solo durante el
embarazo? A este tipo de presión alta también se la llama toxemia inducida por el embarazo o
preeclampsia o eclampsia. ¿O se trata de presión alta crónica o hipertensión crónica? Esta hipertensión
no está relacionada con el embarazo. Puede que haya sido diagnosticada durante el embarazo, pero que
no haya desaparecido después del embarazo.
a. Relacionada con el embarazo
b. Presión arterial alta crónica o hipertensión crónica
c. Ambas
d. DK
e. RF
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IF H29=a, d, or e THEN SKIP TO H33 (ONLY ASK H30 if H29=b, c)
H30. Antes o después de su embarazo, ¿conversó con algún profesional de la salud acerca de sus opciones de
tratamiento durante el embarazo?
a. YES GO TO H31
b. NO SKIP TO H33
c. DK SKIP TO H33
d. RF SKIP TO H33
H31. ¿Conversó sobre estas opciones antes de que comenzara su embarazo?
a. YES SKIP TO H33
b. NO GO TO H32
c. DK SKIP TO H33
d. RF SKIP TO H33
H32. ¿Cuánto tiempo llevaba de embarazo cuando conversó sobre sus opciones de tratamiento con el
profesional de la salud?
a. AMOUNT:__________Días/Semanas/Meses/Trimestre/DK/RF
H33. ¿Tomó algún medicamento o remedio para la hipertensión arterial durante el mes anterior a su embarazo
y hasta el final del tercer mes del embarazo?
a. YES CONTINUE TO H34
b. NO SKIP TO NEXT SECTION
c. DK SKIP TO NEXT SECTION
d. RF SKIP TO NEXT SECTION
31
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H34. ¿Qué tomó?/¿Tomó algo más? IF CAN’T RECALL, READ FROM DRUG LIST:
a. Accupril
b. Adalat
c. Altace
d. Amlodipino
e. Atenolol
f. Avapro
g. Benazepril HCL
h. Benicar
i. Calan
j. Capoten
k. Cardizem
l. Covera ‐HS
m. Cozaar
n. Diltiazem HCL
o. Diovan
p. Enalapril Maleato
q. Hidralazina
r. Hidroclorotiazida
s. Inderal
t. Irbesartán
u. Labetalol
v. Lisinopril
w. Losartan Potásico
x. Lotensin
y. Metildopa
z. Metoprolol
aa.Microzide
bb. Nifedipina
cc. Normodine
dd. Norvasc
ee. Olmesartán Medoxomil
ff. Prinivil
gg. Procardia
hh. Propranolol
ii. Quinapril HCL
jj. Ramipril
kk. Tenormin
ll. Tiazac
mm. Trandate
nn. Valsartán
oo. Vasotec
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pp. Verapamilo
qq. Verelan
rr. Zestril
ss. OTHER (SPECIFY):__________
tt. DK SKIP TO NEXT SECTION
uu.
RF SKIP TO NEXT SECTION
H35. ¿Usó [ANSWER] durante todo el periodo, desde el mes anterior a su embarazo y hasta el final de su tercer
mes de embarazo, es decir, desde [B1] hasta [P4(‐1)]?
a. YES SKIP TO H39
b. NO CONTINUE TO H36
c. DK CONTINUE TO H36
d. RF CONTINUE TO H36
H36. ¿Cuándo comenzó a tomar [REFERENCE:1070|1.1.1.1.*.1]para hipertensión arterial por vez primera
durante este período?
a. MM/DD/YYYY or
b. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)
c. DK
d. RF
H37. ¿Cuándo dejó de tomar [REFERENCE:1070|1.1.1.1.*.1]por última vez durante este período?
a. MM/DD/YYYY or
b. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3) IF VALID RESPONSE TO H36 AND H37, SKIP H38
c. DK
d. RF
H38. ¿Por cuánto tiempo lo tomó?
a. AMOUNT:__________
i. Días/Semanas/Meses
b. DK
c. RF
H39. ¿Con qué frecuencia tomó [ANSWER] durante el mes anterior a su embarazo y hasta el final de su tercer
mes de embarazo? Puede decir la cantidad de veces por día, por semana, por mes o durante todo el
período de 4 meses.
a. AMOUNT:__________Por día/Por semana/Por mes/Por período/DK/RF
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H40. ¿Tomó la misma dosis de medicamento cada vez que lo tomó desde [START DATE OF B1] hasta [END DATE
OF P3]? Es decir, por ejemplo, la misma cantidad de miligramos de la medicamento en cada dosis.
a. YES CONTINUE TO H41
b. NO SKIP TO H42
c. DK CONTINUE TO H41
d. RF CONTINUE TO H41
H41. ¿Qué dosis de [MEDICINE] tomó cada vez que la tomó?
i. AMOUNT:__________
DK SKIP TO H43
RF SKIP TO H43
ii. UNITS:__________
DK
RF
H42a. ¿Cuántas cantidades de dosis diferente, te acuerdas haber tomado?
i. AMOUNT:__________
H42b. ¿Qué dosis de [REFERENCE:1070|1.1.1.1.1.V] tomaste la [CHAPTER] tiempo?
i. AMOUNT:__________
DK Skip to H43
RF Skip to H43
ii. UNITS:__________
DK
RF
H43. ¿Cuándo comenzó a tomar esa dosis?
a. MM/DD/YYYY or
b. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)
c. DK
d. RF
H44 ¿Cuándo dejó de tomar esa dosis?
a. MM/DD/YYYY or
b. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3) IF VALID RESPONSE TO H43 and H44, SKIP H44a
c. DK
d. RF
H44a. ¿Por cuánto tiempo la tomó?
a. AMOUNT:__________
i. Días/Semanas/Meses
b. DK
c. RF
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Section I: THYROID DISEASE
I1. ¿Alguna vez le han diagnosticado alguna enfermedad de la tiroides, aparte del cáncer de tiroides del que ya
hemos hablado?
a. YES CONTINUE TO I2
b. NO SKIP TO NEXT SECTION
c. DK SKIP TO NEXT SECTION
d. RF SKIP TO NEXT SECTION
I2. ¿Qué tipo de enfermedad de la tiroides le diagnosticaron inicialmente? ¿Fue… [ASK ALL OPTIONS AND
ALLOW MULTIPLE TYPES]
a. Hipotiroidismo, a lo que también se llama tener "insuficiencia" de la tiroides?
b. Enfermedad de Hashimoto o tiroiditis autoinmune?
c. Hipertiroidismo, a lo que también se llama tener tiroides "hiperactiva"?
d. Enfermedad de Graves?
e. OTHER, SPECIFY:_______________________________________
NOTE: THYROID CANCER COVERED EARLIER
f. DK
g. RF
I3. ¿Cuándo le diagnosticaron por primera vez [PASSIN] relativo a [TAB: su embarazo con [NOIB]; el embarazo
que terminó en [DOIB]]? [READ LIST]
a. Más de 2 años antes
b. En los 2 años antes
c. Durante el primer trimestre
d. Después del primer trimestre, pero aún durante el embarazo
e. Después del embarazo
f. DK
g. RF
I4. IF REPORTING HYPERTHYROIDISM/OVERACTIVE THYROID/GRAVES’ DISEASE CONTINUE, OTHERWISE, SKIP TO
I9: ¿Le hicieron una cirugía para quitarle total o parcialmente la glándula tiroides?
a. YES CONTINUE TO I5
b. NO SKIP I7
c. DK SKIP I7
d. RF SKIP I7
I5. ¿Le quitaron la glándula tiroides total o parcialmente?
a. Totalmente
b. Parcialmente
c. DK or RF
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BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
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I6. ¿Cuándo le hicieron esa cirugía?
a. MM/DD/YYYY or
b. AGE:__________ or
c. Período transcurrido: __________
i. Años
ii. Meses
iii. Semanas
iv. Diás
d. DK
e. RF
I7. ¿Recibió tratamiento con yodo radiactivo?
a. YES CONTINUE TO I8
b. NO SKIP TO I8 IF I4 = YES/ I9 IF I4 = NO,DK,RF/I12 IF I3 = c, d, e, f or g
c. DK SKIP TO I8 IF I4 = YES/ I9 IF I4 = NO,DK,RF/I12 IF I3 = c, d, e, f or g
d. RF SKIP TO I8 IF I4 = YES/ I9 IF I4 = NO,DK,RF/I12 IF I3 = c, d, e, f or g
I8. ¿Cuándo le hicieron ese procedimiento?
a. MM/DD/YYYY or
b. AGE:__________ or
c. Período transcurrido: __________
i. Años
ii. Meses
iii. Semanas
iv. Diás
d. DK
e. RF
IF I3=c, d, e, f, or g THEN SKIP TO I12 (ONLY ASK I9 IF I3=a or b)
I9. Antes o después de su embarazo, ¿conversó con algún profesional de la salud acerca de sus opciones de
tratamiento durante el embarazo?
a. YES GO TO I10
b. NO SKIP TO I12
c. DK SKIP TO I12
d. RF SKIP TO I12
I10. ¿Conversó sobre estas opciones antes de que comenzara su embarazo?YES SKIP TO I12
b. NO GO TO I11
c. DK SKIP TO I12
d. RF SKIP TO I12
I11. ¿Cuánto tiempo llevaba de embarazo cuando conversó sobre sus opciones de tratamiento con el
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BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
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profesional de la salud?
a. AMOUNT:__________
b. UNITS:
i. Días
ii. Semanas
iii. Meses
iv. Trimestres
c. DK
d. RF
I12. ¿Tomó algún medicamento o remedio para [REFERENCE:1190] durante el mes anterior a su embarazo y
hasta el final del tercer mes del embarazo, es decir, desde [B1] hasta [P4(‐1)]?
a. YES CONTINUE TO I13
b. NO SKIP TO NEXT SECTION
c. DK SKIP TO NEXT SECTION
d. RF SKIP TO NEXT SECTION
I13. ¿Qué tomó?/¿Tomó algo más? IF CAN’T RECALL, READ FROM LIST:
a. Armour Thyroid
b. Carbimazole
c. Cytomel
d. Levothroid
e. Levotiroxina Sódica
f. Levoxyl
g. Liotironina
h. Liotrix
i. Metimazol
j. Nature‐throid
k. Propiltiouracilo (PTU)
l. Synthroid
m. Tiamazol
n. Thyrolar
o. Tirosint
p. Unithroid
q. Westhroid
r. OTHER, SPECIFY:__________
s. DK
t. RF
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I14. ¿Usó [ANSWER] durante todo el periodo, desde el mes anterior a su embarazo y hasta el final del tercer mes
del embarazo?
a. YES SKIP TO I18
b. NO CONTINUE TO I15
c. DK CONTINUE TO I15
d. RF CONTINUE TO I15
I15. ¿Cuándo comenzó a tomar [REFERENCE:1300|1.1.1.1.*.1] para [REFERENCE:1190] por primera vez durante
este período?
a. MM/DD/YYYY or
b. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)
c. DK
d. RF
I16. ¿Cuándo dejó de tomar [REFERENCE:1300|1.1.1.1.*.1] para [REFERENCE:1190] por última vez durante este
período?
a. MM/DD/YYYY or
b. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3) IF VALID RESPONSE TO I15 AND I16, SKIP I17
c. DK
d. RF
I17. ¿Por cuánto tiempo lo tomó?
a. AMOUNT:__________
i.
Días
ii.
Semanas
iii.
Meses
b. DK
c. RF
I18. ¿Con qué frecuencia tomó [REFERENCE:1300|1.1.1.1.*.1] durante el mes anterior a su embarazo y hasta el
final de su tercer mes de embarazo? Puede decir la cantidad de veces por día, por semana, por mes o
durante todo el período de 4 meses.
a. AMOUNT: ___________________Por día/Por semana/Por mes/Por período/DK/RF
I19. ¿Tomó la misma dosis de medicamento cada vez que lo tomó desde [B1] hasta [P4(‐1)? Es decir, por
ejemplo, la misma cantidad de miligramos del medicamento en cada dosis.
a. YES CONTINUE TO I20
b. NO SKIP TO I21
c. DK CONTINUE TO I20
d. RF CONTINUE TO I20
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I20. ¿Qué dosis de [REFERENCE:1300|1.1.1.1.*.1]tomó cada vez que la tomó?
a. AMOUNT:__________ DK
RF SKIP TO NEXT SECTION
i. UNITS:__________
I21a. ¿Cuántas cantidades de dosis diferente te acuerdas haber tomado?
i.
AMOUNT:__________
I21b. ¿Qué dosis de [REFERENCE:1300|1.1.1.1.1.V] tomaste la [CHAPTER] tiempo?
i. AMOUNT:__________
DK SKIP TO I22
RF SKIP TO I22
ii. UNITS:__________
DK
RF
I22. ¿Cuándo comenzó a tomar esa dosis?
a. MM/DD/YYYY or
b. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)
c. DK
d. RF
I23a. ¿Por cuánto tiempo la tomó?
a. AMOUNT:__________
i. Días
ii. Semanas
iii. Meses
b. DK
c. RF
39
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10/28/2014
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Section J: ASTHMA
J1. ¿Alguna vez le han diagnosticado asma o vías respiratorias reactivas?
a. YES CONTINUE TO J2
b. NO SKIP TO NEXT SECTION
c. DK SKIP TO NEXT SECTION
d. RF SKIP TO NEXT SECTION
J2. ¿Cuándo le diagnosticaron por primera vez, asma o vías respiratorias reactivas relativo a [TAB: su embarazo
de [NOIB]/el embarazo que terminó en [DOIB]? [READ LIST]
a. Más de 2 años antes
b. En los 2 años antes
c. Durante el primer trimestre
d. Después del primer trimestre, pero aún durante el embarazo
e. Después del embarazo
f. RF
g. DK
J3.¿Tuvo síntomas de asma en el mes anterior a su embarazo y hasta el final de su tercer mes de embarazo, es
decir, desde [B1] hasta [P4(‐1)]? Estos síntomas incluyen dificultad para respirar, opresión o dolor en el
pecho, tos o jadeo, o tasas bajas de flujo expiratorio máximo.
a. YES CONTINUE TO J4
b. NO SKIP TO J5
c. DK SKIP TO J5
d. RF SKIP TO J5
J4. Durante ese período de 4 meses, ¿faltó a su trabajo, al colegio o a sus actividades cotidianas normales debido
al asma?
a. YES
b. NO
c. DK
d. RF
J5. Durante ese período de 4 meses, ¿con cuánta frecuencia se levantaba por la noche debido al asma?[READ
OPTIONS]
a. Nunca
b. Menos de una vez al mes
c. Una o dos veces al mes
d. Más de dos veces al mes
e. DK
f. RF
IF J2=c, d, e, f, g THEN SKIP TO J8 (ONLY ASK J6 if J 2=a, b)
40
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
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J6. Antes o después de su embarazo, ¿conversó con algún profesional de la salud acerca de sus opciones de
tratamiento durante el embarazo?
a. YES GO TO J7
b. NO SKIP TO J9
c. DK SKIP TO J9
d. RF SKIP TO J9
J7. ¿Conversó sobre estas opcionesantes de que comenzara su embarazo?
e. YES SKIP TO J9
f. NO GO TO J8
g. DK SKIP TO J9
h. RF SKIP TO J9
J8. ¿Cuánto tiempo llevaba de embarazo cuando conversó sobre sus opciones de tratamiento con el profesional
de la salud?
a. AMOUNT:__________
b. UNITS:
i. Días
ii. Semanas
iii. Meses
iv. Trimestre
c. DK
d. RF
Ahora voy a preguntarle sobre medicamentos o remedios de mantenimiento para el control a largo plazo del
asma y luego sobre medicamentos o remedios de alivio rápido o de “rescate” para el tratamiento de una crisis
asmática. Primero...
J9. ¿Tomó medicamentos o remedios de mantenimiento para el control a largo plazo del asma durante el mes
anterior a su embarazo y hasta el final del tercer mes del embarazo?
a. YES CONTINUE TO J10A
b. NO SKIP TO J45
c. DK SKIP TO J45
d. RF SKIP TO J45
J10a. ¿Ha usado alguna aerosoles nasales?
a.
b.
c.
d.
YES CONTINUE TO J10B
NO SKIP TO J22A
DK SKIP TO J22A
RF SKIP TO J22A
41
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10/28/2014
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J10b. ¿Qué tomó?/¿Tomó algo más? IF CAN’T RECALL, READ FROM DRUG LIST:
NASAL SPRAYS
a. Flonase
b. Flunisolide
c. Fluticasone Aerosol/Atomizador Nasal
d. Nasonex Aerosol/Atomizador Nasal
e. Omnaris Aerosol/Atomizador Nasal
f. Qnasl Nasal Aerosol
g. Rhinocort
h. OTHER (SPECIFY):__________
i. DK SKIP TO J22a
j. RF SKIP TO J22a
J11.
[QUESTION REMOVED]
J12. ¿Usó [REFERENCE:1500|1.1.1.1.*.1] durante todo el periodo, desde el mes anterior a su embarazo y hasta
el final de su tercer mes de embarazo?
a. YES SKIP TO J16
b. NO CONTINUE TO J13
c. DK CONTINUE TO J13
d. RF CONTINUE TO J13
J13. ¿Cuándo comenzó a tomar [REFERENCE:1500|1.1.1.1.*.1] para asma o enfermedad reactiva de las vías por
vez primera durante este período?
a. MM/DD/YYYY or
b. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)
c. DK
d. RF
J14. ¿Cuándo dejó de tomar [REFERENCE:1500|1.1.1.1.*.1] por última vez durante este período?
a. MM/DD/YYYY or
b. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3) IF VALID RESPONSE TO J13 AND J14, SKIP J15
c. DK
d. RF
J15. ¿Por cuánto tiempo lo tomó?
a. AMOUNT:__________
i. Días
ii. Semanas
iii. Meses
b. DK
c. RF
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J16. ¿Con qué frecuencia tomó [REFERENCE:1500|1.1.1.1.*.1] durante el mes anterior a su embarazo y hasta el
final de su tercer mes de embarazo? Puede decir la cantidad de veces por día, por semana, por mes o
durante todo el período de 4 meses.
a. AMOUNT: __________Por día/Por semana/Por mes/Por período/DK/RF
J17. ¿Tomó la misma dosis de medicamento cada vez que lo tomó desde[B1] hasta [P4(‐1)]? Es decir, por
ejemplo, la misma cantidad de miligramos del medicamento en cada dosis.
a. YES CONTINUE TO J18
b. NO SKIP TO J19
c. DK CONTINUE TO J18
d. RF CONTINUE TO J18
J18. ¿Qué dosis de [REFERENCE:1500|1.1.1.1.*.1] tomó cada vez que la tomó?
a. AMOUNT:__________ SKIP TO J22a
i. UNITS:__________
b. DK SKIP TO J22a
c. RF SKIP TO J22a
J19a. ¿Cuántas cantidades de dosis diferente, se acuerda haber tomado?
i. AMOUNT:__________
J19b. ¿Qué dosis de [REFERENCE:1500|1.1.1.1.1.V] tomaste la [CHAPTER] tiempo?
i. AMOUNT:__________
DK SKIP TO J20
RF SKIP TO J20
ii. UNITS:__________
DK
RF
J20. ¿Cuándo comenzó a tomar esa dosis?
a. MM/DD/YYYY or
b. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)
c. DK
d. RF
J21. ¿Cuándo dejó de tomar esa dosis?
a. MM/DD/YYYY or
b. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3) IF VALID RESPONSE TO J20 and J21, SKIP J21a
c. DK
d. RF
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J21a. ¿Por cuánto tiempo la tomó?
a. AMOUNT:__________ DK
i. DĺAS
ii. SEMANAS
iii. MESES
RF
J22a. ¿Usó unos inhalantes orales, que es la medicina que roció en su boca?
a. YES CONTINUE TO J22b
b. NO SKIP TO J34a
c. DK SKIP TO J34a
d. RF SKIP TO J34a
J22b. ¿Qué tomó?/¿Tomó algo más? IF CAN’T RECALL, READ FROM DRUG LIST:
ORAL INHALANTS
a. Advair
b. Aerobid
c. Aerospan HFA
d. Alvesco Inhaler
e. Asmanex Twisthaler
f. Budesonida Suspensión Inhalante
g. Dulera
h. Flovent
i. Foradil
j. Fumarato de Formoterol
k. Perforomist
l. Pulmicort
m. Qvar HFA Inhalante
n. Salmeterol Xinafoate
o. Serevent
p. Symbicort
q. OTHER (SPECIFY):__________
k. DK SKIP TO J34a
l. RF SKIP TO J34a
J23. ¿Usó [REFERENCE:71505|1.1.1.1.*.1] durante todo el periodo, desde el mes anterior a su embarazo y hasta
el final de su tercer mes de embarazo?
a. YES SKIP TO J27
b. NO CONTINUE TO J24
c. DK CONTINUE TO J24
d. RF CONTINUE TO J24
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J24. ¿Cuándo comenzó a tomar [REFERENCE:71505|1.1.1.1.*.1] para asma o enfermedad reactiva de las vías por
vez primera durante este período?
a. MM/DD/YYYY or
b. MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2, P3)
c. DK
d. RF
J25. ¿Cuándo dejó de tomar [REFERENCE:71505|1.1.1.1.*.1] por última vez durante este período?
a. MM/DD/YYYY or
b. MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2, P3) IF VALID RESPONSE TO J24 and J25, SKIP J26
c. DK
d. RF
J26. ¿Por cuánto tiempo lo tomó?
a. AMOUNT:__________
i.
DĺAS
ii.
SEMANAS
iii.
MESES
b. DK
c. RF
J27. ¿Con qué frecuencia tomó [REFERENCE:71505|1.1.1.1.*.1] durante el mes anterior a su embarazo y hasta el
final de su tercer mes de embarazo? Puede decir la cantidad de veces por día, por semana, por mes o
durante todo el período de 4 meses.
a. AMOUNT:__________ Por Dia/Por Semana/Por Mes/Por Periodo/DK/RF
J28. ¿Tomó la misma dosis de medicamento cada vez que lo tomó desde [B1] hasta [P4(‐1)]? Es decir, por
ejemplo, la misma cantidad de miligramos del medicamento en cada dosis.
a. YES J29
b. NO SKIP TO J30a
c. DK CONTINUE TO J29
d. RF CONTINUE TO J29
J29 ¿Qué dosis de [REFERENCE:71505|1.1.1.1.*.1] tomó cada vez que la tomó?
a. AMOUNT:___________ SKIP TO J34a
i. UNITS:__________
b. DK SKIP TO J34a
c. RF SKIP TO J34a
J30a. ¿Cuántas cantidades de dosis diferente, te acuerdas haber tomado?
i. AMOUNT:__________
45
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J30b. ¿Qué dosis de [REFERENCE:71505|1.1.1.1.1.V] tomaste la [CHAPTER] tiempo?
a. AMOUNT:__________
DK or RF SKIP TO J31
i. UNITS:__________
DK
RF
J31 ¿Cuándo comenzó a tomar esa dosis?
a. MM/DD/YYYY or
b. MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2, P3)
c. DK
d. RF
J32 ¿Cuándo dejó de tomar esa dosis?
a. MM/DD/YYYY or
b. MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2, P3) IF VALID RESPONSE TO J31 and J32, SKIP J32a
c. DK
d. RF
J32a. ¿Por cuánto tiempo la tomó?
a. AMOUNT:__________ DK
i.
DĺAS
ii.
SEMANAS
iii.
MESES
RF
J33 [QUESTION NUMBER NOT USED]
J34a ¿Usó alguna píldora que tomara por la boca?
a. YES CONTINUE TO J34b
b. NO SKIP TO J45
c. DK SKIP TO J45
d. RF SKIP TO J45
J34b ¿Qué tomó?/¿Tomó algo más? IF CAN’T RECALL, READ FROM DRUG LIST:
ORAL TABLETS/CAPS
a. Accolate
b. Montelukast Sódico
c. Singulair
d. Zafirlukast
e. Zileuton
f. Zyflo
g. OTHER (SPECIFY):__________
h. DK SKIP TO J45
i. RF SKIP TO J45
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ASK J35‐J44, AS APPROPRIATE FOR EACH DRUG USED IN J34b:
J35. ¿Usó [REFERENCE:71575|1.1.1.1.*.1] durante todo el periodo, desde el mes anterior a su embarazo y hasta
el final de su tercer mes de embarazo?
a. YES SKIP TO J39
b. NO CONTINUE TO J36
c. DK CONTINUE TO J36
d. RF CONTINUE TO J36
J36. ¿Cuándo comenzó a tomar [REFERENCE:71575|1.1.1.1.*.1] para asma o enfermedad reactiva de las vías por
vez primera durante este período?
a. MM/DD/YYYY or
b. MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2, P3)
c. DK
d. RF
J37. ¿Cuándo dejó de tomar [REFERENCE:71575|1.1.1.1.*.1] por última vez durante este período?
a. MM/DD/YYYY or
b. MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2, P3) IF VALID RESPONSE TO J36 and J37, SKIP J38
c. DK
d. RF
J38. ¿Por cuánto tiempo lo tomó?
a. AMOUNT:__________
Dias/Semanas/Meses
b. DK
c. RF
J39. ¿Con qué frecuencia tomó [REFERENCE:71575|1.1.1.1.*.1] durante el mes anterior a su embarazo y hasta el
final de su tercer mes de embarazo? Puede decir la cantidad de veces por día, por semana, por mes o
durante todo el período de 4 meses.
a. AMOUNT:__________ Por dia/Por Semana/Por Mes/Por Periodo/DK/RF
J40. ¿Tomó la misma dosis de medicamento cada vez que lo tomó desde [B1] hasta [P4(‐1)]? Es decir, por
ejemplo, la misma cantidad de miligramos del medicamento en cada dosis.
a. YES J41
b. NO SKIP TO J42a
c. DK CONTINUE TO J41
d. RF CONTINUE TO J41
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J41. ¿Qué dosis de [REFERENCE:71575|1.1.1.1.*.1] tomó cada vez que la tomó?
a. AMOUNT:_____ SKIP TO J45
i. UNITS:__________
b. DK SKIP TO J45
c. RF SKIP TO J45
J42a. ¿Cuántas cantidades de dosis diferente, te acuerdas haber tomado?
i.
AMOUNT:__________
J42b. ¿Qué dosis de [REFERENCE:71575|1.1.1.1.1.V] tomaste la [CHAPTER] tiempo?
i. AMOUNT:__________
DK SKIP TO J43
RF SKIP TO J43
ii. UNITS:__________
DK
RF
J43. ¿Cuándo comenzó a tomar esa dosis?
a. MM/DD/YYYY or
b. MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2, P3)
c. DK
d. RF
J44. ¿Cuándo dejó de tomar esa dosis?
a. MM/DD/YYYY or
b. MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2, P3) IF VALID RESPONSE TO J43 and J44, SKIP J44a
c. DK
d. RF
J44a. ¿Por cuánto tiempo la tomó?
a. AMOUNT:__________ DK
i. Dĺas
ii. Semanas
iii. Meses
RF
J45 ¿Tomó medicamentos o remedios de alivio rápido o de "rescate" para el tratamiento de una crisis asmática
durante el mes anterior a su embarazo y hasta el final del tercer mes del embarazo?
a. YES CONTINUE TO J23
b. NO SKIP TO NEXT SECTION
c. DK SKIP TO NEXT SECTION
d. RF SKIP TO NEXT SECTION
48
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J46. ¿Qué tomó?/¿Tomó algo más? IF CAN’T RECALL, READ FROM DRUG LIST: AFTER READING LIST, ASK "Otros
esteroídes, como la predisona o metilpredisolona". RECORD RESPONSE IN "OTHER" BOX.
a. Albuterol SKIP TO J48
b. Asthmanefrin SKIP TO J48
c. Atrovent HFA SKIP TO J48
d. Ipratropio Bromuro SKIP TO J48
e. Levalbuterol Tartrate SKIP TO J48
f. Maxair SKIP TO J48
g. Acetato de Pirbuterol SKIP TO J48
h. ProAir HFA Inhalante SKIP TO J48
i. Ventolin HFA SKIP TO J48
j. Xopenex HFA SKIP TO J48
k. OTHER (SPECIFY):__________ CONTINUE TO J47
l. DK SKIP TO K1
m. RF SKIP TO K1
J47. ¿Recibió este [ANSWER] en forma de una pastilla que se traga o mediante una inyección?
a. Pastilla
b. Inyección
c. Inhalador
d. DK
e. RF
J48. ¿Con qué frecuencia tomó [REFERENCE:1630|1.1.1.1.*.1]durante el mes anterior a su embarazo y hasta el
final del tercer mes de su embarazo? Puede decir la cantidad de veces por día, por semana, por mes o
durante todo el período de 4 meses.
a. AMOUNT: __________Por día/Por semana/Por mes/Por período/DK/RF
J49. ¿Usó [REFERENCE:1630|1.1.1.1.*.1] durante todo el periodo, desde el mes anterior a su embarazo y hasta
el final del tercer mes de embarazo? CHOOSE "NA" IF J48 TIME PERIOD IS "PER PERIOD"
a. YES SKIP TO NEXT SECTION
b. NO CONTINUE TO J50a
c. DK CONTINUE TO J50a
d. RF CONTINUE TO J50a
e. NA SKIP TO NEXT SECTION WITHOUT READING THIS QUESTION
J50a. ¿Con qué frecuencia usó [REFERENCE:1630|1.1.1.1.*.1] durante el mes anterior a su embarazo, que fue
desde [B1] hasta [END DATE OF B1]?
i. AMOUNT:__________ Por día/Por semana/Por mes/Por período/DK/RF
ii. NO TOMARON
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J50b. ¿Con qué frecuencia usó [REFERENCE:1630|1.1.1.1.*.1] durante el primer mes de su embarazo, que fue
desde [START DATE OF P1] hasta [END DATE OF P1]?
i. AMOUNT:__________ Por día/Por semana/Por mes/Por período/DK/RF
ii. NO TOMARON
J50c. ¿Con qué frecuencia usó [REFERENCE:1630|1.1.1.1.*.1] durante el segundo mes de su embarazo, que fue
desde [P2] hasta [P3(‐1)]?
i. AMOUNT:__________ Por día/Por semana/Por mes/Por período/DK/RF
ii. NO TOMARON
J50d. ¿Con qué frecuencia usó [REFERENCE:1630|1.1.1.1.*.1] durante el tercer mes de su embarazo, que fue
desde [P3] hasta [P4(‐1)]?]
i. AMOUNT:__________ Por día/Por semana/Por mes/Por período/DK/RF
ii. NO TOMARON
Section K: EPILEPSY
K1. ¿Alguna vez le informó algún médico que tenía epilepsia?
a. YES CONTINUE TO K2
b. NO SKIP TO NEXT SECTION
c. DK SKIP TO NEXT SECTION
d. RF SKIP TO NEXT SECTION
K2. ¿Qué tipo de epilepsia tiene? IF CAN’T RECALL, READ FROM LIST:
a. Epilepsia del lóbulo temporal
b. Epilepsia del Lóbulo Frontal
c. Reflex Epilepsia
d. Niñez Ausencia Epilepsia
e. Ausencia Juvenil Epilepsia
f. OTHER, SPECIFY:__________
g. DK
h. RF
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K3. ¿Cuándo le diagnosticaron epilepsia por primera vez en relación a [TAB: su embarazo de [NOIB]; el embarazo
que terminó en [DOIB]]? [READ LIST]
a. Más de 2 años antes
b. En los 2 años antes
c. Durante el primer trimestre
d. Después del primer trimestre, pero aún durante el embarazo
e. Después del embarazo
f. RF
g. DK
IF K3=c, d, e, f, g THEN SKIP TO K7 (ONLY ASK K4 IF K3=a, b)
K4. Antes o después de su embarazo, ¿conversó con algún profesional de la salud acerca sus opciones de
tratamiento durante el embarazo?
a. YES GO TO K5
b. NO SKIP TO K7
c. DK SKIP TO K7
d. RF SKIP TO K7
K5. ¿Conversó sobre estas opciones antes de que comenzara su embarazo?
a. YES SKIP TO K7
b. NO GO TO K6
c. DK SKIP TO K7
d. RF SKIP TO K7
K6. ¿Cuánto tiempo llevaba de embarazo cuando conversó sobre sus opciones de tratamiento con el profesional
de la salud?
a. AMOUNT:__________
b. UNITS:
i. Días
ii. Semanas
iii. Meses
iv. Trimestres
c. DK
d. RF
K7. ¿Tomó algún medicamento o remedio para la epilepsia durante el mes anterior a su embarazo y hasta el
final del tercer mes del embarazo?
a. YES CONTINUE TO K8
b. NO SKIP TO K19
c. DK SKIP TO K19
d. RF SKIP TO K19
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K8. ¿Qué tomó?/¿Tomó algo más? IF CAN’T RECALL, READ FROM DRUG LIST:
a. Carbamazepina
b. Carbatrol
c. Clonazepam
d. Depakine Capsulas
e. Depakote
f. Dilantin
g. Felbatol
h. Keppra
i. Klonopin
j. Lamictal
k. Fenobarbital
l. Phenytoin
m. Stavzor
n. Tegretol
o. Topamax
p. Topiramato
q. Trileptal
r. Acido Valproico
s. OTRO (ESPECIFIQUE)
t. DK or RF SKIP TO K19
K9. ¿Usó [ANSWER] durante todo el periodo, desde el mes anterior a su embarazo y hasta el final de su tercer
mes de embarazo, es decir, desde [B1] hasta [P4(‐1)]?
a. YES SKIP TO K13
b. NO CONTINUE TO K10
c. DK CONTINUE TO K10
d. RF CONTINUE TO K10
K10. ¿Cuándo comenzó a tomar [REFERENCE:1780|1.1.1.1.*.1]para la epilepsia por vez primera durante este
período?
a. MM/DD/YYYY or
b. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)
c. DK
d. RF
K11. ¿Cuándo dejó de tomar [REFERENCE:1780|1.1.1.1.*.1]por última vez durante este período?
a. MM/DD/YYYY or
b. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3) IF VALID RESPONSE TO K10 AND K11, SKIP K12
c. DK
d. RF
52
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10/28/2014
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K12. ¿Por cuánto tiempo lo tomó?
a. AMOUNT:________________
i. Días
ii. Semanas
iii. Meses
b. DK
c. RF
K13. ¿Con qué frecuencia tomó [REFERENCE:1780|1.1.1.1.*.1] durante el mes anterior a su embarazo y hasta el
final de su tercer mes de embarazo? Puede decir la cantidad de veces por día, por semana, por mes o
durante todo el período de 4 meses.
a. AMOUNT:__________ Por Diá/Por Semana/Por Mes/Por Periodo/DK/RF
K14. ¿Tomó la misma dosis de medicamento cada vez que lo tomó desde [B1] hasta [P4(‐1)]? Es decir, por
ejemplo, la misma cantidad de miligramos del medicamento en cada dosis.
a. YES CONTINUE TO K15
b. NO SKIP TO K16
c. DK CONTINUE TO K15
d. RF CONTINUE TO K15
K15. ¿Qué dosis de [REFERENCE:1780|1.1.1.1.*.1] tomó cada vez que la tomó?
a. AMOUNT:__________ SKIP TO K19
i. UNITS:____________
b. DK SKIP TO K19
c. RF SKIP TO K19
K16a. ¿Cuántas cantidades de dosis diferente te acuerdas haber tomado?
i. AMOUNT:__________
K16b. ¿Qué cantidad de [REFERENCE:1780|1.1.1.1.*.1]tomaste la [CHAPTER] tiempo?
i. AMOUNT:__________
DK Skip to K17
RF Skip to K17
ii. UNITS:__________
DK
RF
K17. ¿Cuándo comenzó a tomar esa dosis?
a. MM/DD/YYYY or
b. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)
c. DK
d. RF
53
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K18. ¿Cuándo dejó de tomar esa dosis?
a. MM/DD/YYYY or
b. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3) If valid response to K17 and K18, skip K18a
c. DK
d. RF
K18a. ¿Por cuánto tiempo la tomó?
a. AMOUNT:__________ DK
i. Días
ii. Semanas
iii. Meses
RF
K19. ¿Tuvo convulsiones en el mes anterior a su embarazo y hasta el final del tercer mes del embarazo?
a. YES CONTINUE TO K20
b. NO SKIP TO NEXT SECTION
c. DK SKIP TO NEXT SECTION
d. RF SKIP TO NEXT SECTION
K20. ¿Cuántas convulsiones tuvo en total durante ese tiempo?
a. AMOUNT:__________
b. DK
c. RF
54
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Section L: MIGRAINE
L1. ¿Alguna vez ha tenido migraña, también llamada jaqueca?
a. YES CONTINUE TO L2
b. NO SKIP TO NEXT SECTION
c. DK SKIP TO NEXT SECTION
d. RF SKIP TO NEXT SECTION
L2. ¿Qué edad tenía la primera vez que tuvo migraña?
a. AGE:___________
b. DK
c. RF
L3. ¿Tuvo migrañas en el mes anterior a su embarazo y hasta el final del tercer mes del embarazo, es decir,
desde [B1] hasta [P4(‐1)]]?
a. YES CONTINUE TO L4
b. NO SKIP TO L5
c. DK SKIP TO L5
d. RF SKIP TO L5
L4. ¿Cuántas migrañas tuvo en total durante ese tiempo?
a. Total number:__________ DK RF
OR
b. Frequency – AMOUNT:__________
i. Por dia
ii. Por Semana
iii. Por mes
Ahora voy a preguntarle sobre medicamentos o remedios de mantenimiento que puede usar para sus migrañas.
Por favor incluya medicamentos que usted puede usar para prevenir las migrañas Y los medicamentos que
usted puede usar para tratar el dolor de la migraña cuando se presenta. Por favor incluya medicamentos que no
requieren receta médica y medicamentos que requieren receta médica.
L5. ¿Tomó algún medicamento o remedio para las migrañas durante el mes anterior a su embarazo y hasta el
final del tercer mes del embarazo? [In QxQ make sure to distinguish from medications used to treat
migraines themselves, which will be queried later.]
55
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
L6. ¿Qué tomó?/¿Tomó algo más? IF CAN’T RECALL, READ FROM DRUG LIST: ¿Este medicamento que tomo, fue
para prevenir migrañas o tratamiento de dolor de migraña que ya comenzó? SI FUE MEDICAMENTO PARA EL
DOLOR: ¿Fue medicamento que no requiere receta médica o medicamento que requiere receta médica?
THEN READ FROM THE APPROPRIATE DRUG LIST:
PREVENTION MEDICATIONS
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.
r.
s.
t.
u.
v.
w.
x.
y.
z.
aa.
bb.
cc.
dd.
ee.
ff.
gg.
hh.
ii.
Advil
Aleve
Amitriptilina
Aspirina
Atenolol
Botox
Calan
Ciproheptadina HCL
Depakote
Diltiazem
Divalproex Sódico
Doxepin
Effexor
Excedrin Extra Fuerte Capsulas/Pastillas/Tabletas de Gelatina
Gabapentina
Ibuprofeno
Inderal
Innopran XL
Lamictal
Lamotrigina
Lisinopril
Metoprolol
Motrin
Motrin Ib
Nadolol
Naproxeno Sódico
Neurontin
Nifedipina
Nimodipina
Nortriptilina
Pamelor
Propranolol
Protriptilina HCL
Timolol
Topamax
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jj. Topiramato
kk. Valproate Sodio
ll. Ácido Valproico
mm. Venlafaxina
nn. Verapamilo
oo. Verelan
pp. Vivactil
qq. Zestril
OVER‐THE‐COUNTER PAIN MEDICATIONS
rr. Acetaminofen
ss. Advil
tt. Aleve
uu. Aspirina
vv. Excedrin Migraña
ww. Ibuprofeno
xx. Motrin
yy. Naproxeno Sódico
zz. Tylenol
PRESCRIPTION PAIN MEDICATIONS
aaa. Acetaminofén con codeína
bbb. Almotriptan Maleato
ccc. Amerge
ddd. Axert
eee. Cafergot
fff. Dihidroergotamina
ggg. Eletriptan Hydrobromide
hhh. Ergotamina
iii. Fioricet
jjj. Frova
kkk. Frovatriptán Succinate
lll. Imitrex
mmm. Indometacina
nnn. Maxalt
ooo. Migergot Supositorios
ppp. Migranal
qqq. Naproxeno Sódico/Sumatriptan Succinate
rrr. Naratriptan
sss. Relpax
ttt. Rizatriptan
uuu. Sumatriptan Succinate
vvv. Treximet
www. Zolmitriptan
xxx. Zomig
yyy. OTHER (SPECIFY):__________
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zzz. DK SKIP TO NEXT SECTION
aaaa. RF SKIP TO NEXT SECTION
L7. ¿Usó [ANSWER] durante todo el periodo, desde el mes anterior a su embarazo y hasta el final de su tercer
mes de embarazo?
a. YES Skip to L11
b. NO Continue to L8
c. DK Continue to L8
d. RF Continue to L8
L8. ¿Cuándo comenzó a tomar [REFERENCE:1960|1.1.1.1.*.1]para migrañas por primera vez durante este
período?
a. MM/DD/YYYY or
b. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)
c. DK
d. RF
L9. ¿Cuándo dejó de tomar [REFERENCE:1960|1.1.1.1.*.1]por última vez durante este período?
a. MM/DD/YYYY or
b. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3) If valid response to L8 and L9, skip L10
c. DK
d. RF
L10. ¿Por cuánto tiempo lo tomó?
a. AMOUNT:__________
Días
i.
ii.
Semanas
iii.
Meses
b. DK
c. RF
L11. ¿Con qué frecuencia tomó [REFERENCE:1960|1.1.1.1.*.1]durante el mes anterior a su embarazo y hasta el
final de su tercer mes de embarazo? Puede decir la cantidad de veces por día, por semana, por mes o
durante todo el período de 4 meses.
a. AMOUNT:__________ Por Diá/Por Semana/Por Mes/Por Periodo/DK/RF
L12. ¿Tomó la misma dosis de medicamento cada vez que lo tomó desde [B1] hasta [P4(‐1)]? Es decir, por
ejemplo, la misma cantidad de miligramos del medicamento en cada dosis.
a. YES Continue to L13
b. NO Skip to L14a
c. DK Continue to L13
d. RF Continue to L13
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BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
L13. ¿Qué dosis de [REFERENCE:1960|1.1.1.1.*.1] tomó cada vez que la tomó?
a. AMOUNT:__________ SKIP TO NEXT SECTION
i. UNITS:__________
b. DK SKIP TO NEXT SECTION
c. RF SKIP TO NEXT SECTION
L14a. ¿Cuántas cantidades de dosis diferente, te acuerdas haber tomado?
i. AMOUNT:__________
L14b. ¿Qué dosis de [REFERENCE:1960|1.1.1.1.*.1] tomaste la [CHAPTER] tiempo?
i. AMOUNT:__________
DK Skip to L15
RF Skip to L15
ii. UNITS:__________
DK
RF
L15. ¿Cuándo comenzó a tomar esa dosis?
a. MM/DD/YYYY or
b. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)
c. DK
d. RF
L16. ¿Cuándo dejó de tomar esa dosis?
a. MM/DD/YYYY or
b. Month of pregnancy (B1, P1, P2, P3) If valid response to L15 and L16, skip L16a
c. DK
d. RF
L16a. ¿Por cuánto tiempo la tomó?
a. AMOUNT:__________ DK
i.
DĺAS
ii.
SEMANAS
iii.
MESES
RF
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Section M: AUTOIMMUNE DISEASE
M1. ¿Alguna vez le han diagnosticado alguna de las siguientes [ASK EACH AND INDICATE ALL THAT APPLY]?
a. Lupus
b. Artritis reumática
c. Esclerosis múltiple
d. Enfermedad celíaca
e. Enfermedad de Crohn
f. Colitis ulcerosa; tenga en cuenta que en este caso no estamos preguntando por colitis en
general
g. Psoriasis
h. Otra enfermedad autoinmune (sin contar los trastornos de la tiroides ni la diabetes, de las que
ya hemos hablado) IF CAN’T RECALL, READ FROM LIST
i. Púrpura trombocitopénica idiopática/inmunitaria
ii. Cistitis intersticial
iii. Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos/síndrome del anticoagulante lúpico/síndrome
APLS
iv. Enfermedad de Addison
v. Anemia perniciosa
vi. Miastenia gravis
vii. Anemia hemolítica autoinmunitaria
viii. Enfermedad de Berger/nefropatía por IgA
ix. Alopecia, universal o areata
x. Vitiligo
xi. Artritis juvenil
xii. Síndrome de Guillain‐Barré
xiii. Esclerodermia, morfea
xiv. Síndrome de Sjögren/síndrome de Sicca
xv. Espondilitis anquilosante
xvi. Fiebre reumática
xvii. OTHER, SPECIFY:
xviii. NONE
xix. DK SKIP TO NEXT SECTION
xx. RF SKIP TO NEXT SECTION
IF YES TO ANY, CONTINUE TO M2. IF NO/DK/RF TO ALL, SKIP TO NEXT SECTION
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BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
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M2. ¿Cuándo le diagnosticaron [ANSWER] por primera vez relativo a [TAB: su embarazo con [NOIB]; el embarazo
que terminó en [DOIB]]? READ OPTIONS (ASK FOLLOWING QUESTIONS FOR EACH CONDITION IF MORE
THAN ONE CONDITION REPORTED)
a. Más de 2 años antes
b. En los 2 años antes
c. Durante el primer trimestre
d. Después del primer trimestre, pero aún durante el embarazo
e. Después del embarazo
f. RF
g. DK
IF M2=c, d, e, f, g THEN SKIP TO M6 (ONLY ASK M3 IF M2=a or b)
M3. Antes o después de su embarazo, ¿conversó con algún profesional de la salud acerca de sus opciones de
tratamiento durante el embarazo?
a. YES Go to M4
b. NO Skip to M6
c. DK Skip to M6
d. RF Skip to M6
M4. ¿Conversó sobre estas opciones antes de que comenzara su embarazo?
a. YES Skip to M6
b. NO Go to M5
c. DK Skip to M6
d. RF Skip to M6
M5. ¿Cuánto tiempo llevaba de embarazo cuando conversó sobre sus opciones de tratamiento con el
profesional de la salud?
a. AMOUNT:__________ DK
RF
UNITS:
i. Días
ii. Semanas
iii. Meses
iv. Trimestre
M6. ¿Tomó algún medicamento o remedio para [PASSIN] en el mes anterior a su embarazo y hasta el final del
tercer mes del embarazo, es decir, desde [B1] hasta [P4(‐1)]?
a. YES Continue to M7
b. NO Skip to next section
c. DK Skip to next section
d. RF Skip to next section
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M7. ¿Qué tomó?/¿Algo más? SPECIFY:_______________ IF CAN’T RECALL, READ FROM DRUG PROMPT LISTS
FOR THESE 4 CONDITIONS, BUT DRUGS ASKED FOR EACH CONDITION.
M7a. Lupus
a. Advil
b. Aleve
c. Arava
d. Azasan
e. Azathioprina
f. Belimumab
g. Benlysta
h. Cellcept
i. Ciclofosfamida
j. Cytoxan
k. Hidroxicloroquina Sulfato
l. Leflunomida
m. Metotrexato
n. Motrin
o. Mycophenolate Mofetil
p. Plaquenil
q. Prednisone
r. Trexall
s. OTHER, SPECIFY:______________
t. DK SKIP TO NEXT CONDITION/NEXT SECTION
u. RF SKIP TO NEXT CONDITION/NEXT SECTION
M7b. Artritis reumática
a. Abatacept
b. Actemra
c. Adalimumab
d. Advil
e. Aleve
f. Anakinra
g. Arava
h. Azasan
i. Azatioprina
j. Azulfidine
k. Certolizumab Pegol
l. Cimzia
m. Ciclofosfamida
n. Ciclosporina
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o. Cytoxan
p. Dynacin
q. Enbrel
r. Etanercept
s. Gengraf
t. Golimumab
u. Humira
v. Hidroxichloroquina Sulfato
w. Ibuprofeno
x. Imuran
y. Infliximab
z. Kineret
aa. Leflunomida
bb. Metotrexato
cc. Minocin
dd. Minociclina
ee. Motrin
ff. Naproxeno Sódico
gg. Neoral
hh. Orencia
ii. Plaquenil
jj. Prednisona
kk. Remicade
ll. Rituxan
mm. Rituximab
nn. Sandimmune
oo. Simponi
pp. Sulfasalazina
qq. Tocilizumab
rr. Trexall
ss. OTHER, SPECIFY:______________
tt. DK SKIP TO NEXT CONDITION/NEXT SECTION
uu. RF SKIP TO NEXT CONDITION/NEXT SECTION
M7c. Esclerosis múltiple
a. Amantadina
b. Ampyra
c. Amrix
d. Aubagio
e. Avonex
f. Baclofeno
g. Betaseron
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h. Copaxone
i. Cyclobenzaprina
j. Dalfampridine
k. Extavia
l. Fingolimod
m. Flexeril
n. Gilenya
o. Acetato de Glatiramer
p. Lioresal
q. Metilpredisolona
r. Mitoxantrona HCL
s. Natalizumab
t. Prednisona
u. Rebif
v. Solu‐Medrol
w. Tecfidera
x. Teriflunomida
y. Tizanidina HCL
z. Tysabri
aa. Zanaflex
bb. OTHER, SPECIFY:______________
cc. DK SKIP TO NEXT CONDITION/NEXT SECTION
dd. RF SKIP TO NEXT CONDITION/NEXT SECTION
M7d. Enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa
a. Adalimumab
b. Apriso
c. Asacol
d. Azasan
e. Azatioprina
f. Azulfidine
g. Balsalazide Disodium
h. Certolizumab Pegol
i. Cimzia
j. Cipro
k. Ciprofloxacino HCL
l. Colazal
m. Ciclosporina
n. Dipentum
o. Flagyl
p. Gengraf
q. Humira
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r. Imuran
s. Infliximab
t. Lialda
u. Mercaptopurina
v. Mesalamine
w. Metotrexato
x. Metronidazole
y. Natalizumab
z. Neoral
aa. Olsalazina Sódica
bb. Purinetol
cc. Remicade
dd. Rheumatrex
ee. Sandimmune
ff. Sulfasalazina
gg. Tysabri
hh. OTHER (SPECIFY):__________
ii. DK SKIP TO NEXT CONDITION/NEXT SECTION
jj. RF SKIP TO NEXT CONDITION/NEXT SECTION
M7e. Psoriasis (all topicals)
a. Anthralin
b. Calcipotriene
c. Coal Tar
d. Dovonex
e. Elidel
f. Protopic Unguento
g. Retin‐A
h. Acido Salícilico
i. Tazorac
j. Tazaroteno
k. Tretinoína
l. OTHER (SPECIFY):__________
m. DK SKIP TO NEXT CONDITION/NEXT SECTION
n. RF SKIP TO NEXT CONDITION/NEXT SECTION
M8. ¿Usó [ANSWER] durante todo el periodo, desde el mes anterior a su embarazo y hasta el final del tercer
mes del embarazo?
a. YES Skip to M12
b. NO Continue to M9
c. DK Continue to M9
d. RF Continue to M9
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BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
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M9. ¿Cuándo comenzó a usar [REFERENCE:2280|1.1.1.1.*.1] para [REFERENCE:2220|1.1.1.1.1.V] por primera
vez durante este período?
a. MM/DD/YYYY or
b. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)
c. DK
d. RF
M10. ¿Cuándo dejó de tomar [REFERENCE:2280|1.1.1.1.*.1] por última vez durante ese período?
a. MM/DD/YYYY or
b. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3) If valid start and stop date, skip M11
c. DK
d. RF
M11. ¿Por cuánto tiempo lo tomó?
a. AMOUNT:__________
i. Días
ii. Semanas
iii. Meses
b. DK
c. RF
M12. ¿Con qué frecuencia tomó [REFERENCE:2280|1.1.1.1.*.1] durante el mes anterior a su embarazo y hasta el
final de su tercer mes de embarazo? Puede decir la cantidad de veces por día, por semana, por mes o
durante todo el período de 4 meses.
a. AMOUNT:__________Por Día /Por Semana/Por Mes/Por Período/DK/RF
M13. ¿Tomó la misma dosis de medicamento cada vez que lo tomó desde [B1] hasta [P4(‐1)]? Es decir, por
ejemplo, la misma cantidad de miligramos del medicamento en cada dosis.
a. YES CONTINUE TO M14
b. NO SKIP TO M15a
c. DK CONTINUE TO M14
d. RF SKIP TO M15
M14. ¿Qué cantidad de [REFERENCE:2280|1.1.1.1.*.1] tomó cada vez que la tomó?
a. AMOUNT:__________ SKIP TO NEXT SECTION
i. UNITS:__________
b. DK SKIP TO NEXT SECTION
c. RF SKIP TO NEXT SECTION
M15a. ¿Cuántas cantidades de dosis diferente, te acuerdas haber tomado?
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BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
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Spanish Translation
i. AMOUNT:__________
M15b. ¿Qué dosis de [REFERENCE:2280|1.1.1.1.1.V] tomaste la [CHAPTER] tiempo?
i. AMOUNT:__________
DK SKIP TO M16
RF SKIP TO M16
ii. UNITS:__________
DK
RF
M16. ¿Cuándo comenzó a tomar esa dosis?
a. MM/DD/YYYY or
b. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)
c. DK
d. RF
M17. ¿Cuándo dejó de tomar esa dosis?
e. MM/DD/YYYY or
f. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)
g. DK
h. RF
M17a. ¿Por cuánto tiempo la tomó?
a. AMOUNT:__________ DK
i.
Dĺas
ii.
Semanas
iii.
Meses
RF
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BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
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Section N: TRANSPLANT RECEIPT
N1. ¿Alguna vez le han hecho un trasplante de algún órgano o tejido?
a. YES CONTINUE TO N2
b. NO SKIP TO NEXT SECTION
c. DK SKIP TO NEXT SECTION
d. RF SKIP TO NEXT SECTION
N2. ¿Qué órgano o tejido le trasplantaron?
RF
a. SPECIFY:_________________________ DK
N3. ¿Cuál fue la fecha del trasplante?
a. MM/DD/YYYY
b. DK
c. RF
N4. ¿Tomó usted algún medicamento relacionado con su trasplante durante el mes anterior a su embarazo
hasta el final de su tercer mes de embarazo, es decir, desde [B1] hasta [P4(‐1)]?
a. YES CONTINUE TO M5
b. NO SKIP TO NEXT SECTION
c. DK SKIP TO NEXT SECTION
d. RF SKIP TO NEXT SECTION
N5. ¿Qué tomó?/¿Algo más? IF CAN’T RECALL, READ FROM DRUG LIST
a. Atgam
b. Azatioprina
c. Cellcept
d. Ciclosporina
e. Mycophenolate Mofetil
f. Myfortic
g. Orthoclone OKT3
h. Prednisona
i. Prograf
j. Sirolimús
k. Tacrolimús
l. Timoglobulina
m. OTHER (SPECIFY):__________
n. DK SKIP TO NEXT CONDITION/NEXT SECTION
o. RF SKIP TO NEXT CONDITION/NEXT SECTION
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BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
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N6. ¿Usó [ANSWER] durante el total tiempo, desde el mes anterior a su embarazo y hasta el final de su tercer
mes de embarazo?
a. YES Skip to N10
b. NO Continue to N7
c. DK Continue to N7
d. RF Continue to N7
N7. ¿Cuándo comenzó a usar [REFERENCE:2430|1.1.1.1.*.1] para su trasplante por primera vez durante ese
período?
a. MM/DD/YYYY or
b. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)
c. DK
d. RF
N8. ¿Cuándo dejó de tomar [REFERENCE:2430|1.1.1.1.*.1] por última vez durante ese período?
a. MM/DD/YYYY or
b. MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2, P3) IF VALID START AND STOP DATE, SKIP N9
c. DK
d. RF
N9. ¿Por cuánto tiempo lo tomó?
a. AMOUNT:__________
i. Días
ii. Semanas
iii. Meses
b. DK
c. RF
N10. ¿Con qué frecuencia tomó [REFERENCE:2430|1.1.1.1.*.1] durante el mes anterior a su embarazo y hasta el
final de su tercer mes de embarazo? Puede decir la cantidad de veces por día, por semana, por mes o
durante todo el período de 4 meses.
a. AMOUNT:___________Por día/Por semana/Por mes /Por período/DK/RF
N11. ¿Tomó la misma dosis de medicamento cada vez que lo tomó desde [B1] hasta [P4(‐1)]? Es decir, por
ejemplo, la misma cantidad de miligramos del medicamento en cada dosis.
a. YES Continue to N12
b. NO Skip to N13
c. DK Continue to N12
d. RF Continue to N12
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BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
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N12. ¿Qué dosis de [REFERENCE:2430|1.1.1.1.*.1] cada vez que la tomó?
a. AMOUNT:__________ SKIP TO NEXT SECTION
i. UNITS:__________
b. DK SKIP TO NEXT SECTION
c. RF SKIP TO NEXT SECTION
N13a. ¿Cuántas cantidades de dosis diferente te acuerdas haber tomado?
i.
AMOUNT:__________
N13b. ¿Qué dosis de [REFERENCE:2430|1.1.1.1.1.V] tomaste la [CHAPTER] tiempo?
i. AMOUNT:__________
DK Skip to N14
RF Skip to N14
ii. UNITS:__________ DK
RF
N14. ¿Cuándo comenzó a tomar esa dosis?
a. MM/DD/YYYY or
b. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)
c. DK
d. RF
N15. ¿Cuándo dejó de tomar esa dosis?
a. MM/DD/YYYY or
b. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)
c. DK
d. RF
N15a. ¿Por cuánto tiempo la tomó?
a. AMOUNT:__________ DK
i.
Dias
ii.
Semanas
iii.
Meses
RF
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BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
Section O: DEPRESSION / ANXIETY
O1. ¿Algún doctor u otro profesional de la salud ALGUNA VEZ le dijo que tenía un trastorno de ansiedad,
incluidos el trastorno de estrés agudo, ansiedad, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo‐
compulsivo, trastorno de pánico, fobia, trastorno de estrés postraumático, o trastorno de ansiedad social?
a. YES CONTINUE TO O2
b. NO SKIP TO O4
c. DK SKIP TO O4
d. RF SKIP TO O4
O2. ¿Qué enfermedad le dijo que tenía? ¿Algo más?
a. SPECIFY:___________ DK
RF
O3. ¿Cuándo le diagnosticaron por primera vez relativo a [TAB: su embarazo con [NOIB]; el embarazo que
terminó en [DOIB]]?
a. Más de 2 años antes
b. En los 2 años antes
c. Durante el primer trimestre
d. Después del primer trimestre, pero aún durante el embarazo
e. Después del embarazo
f. RF
g. DK
O4. ¿Algún médico u otro profesional de la salud le ha dicho alguna que usted tenía depresión?
a. YES Continue to O5
b. If NO/DK/RF, and YES to O1 Continue to O6
c. If NO/DK/RF, and NO/DK/RF to O1 Skip to next section
O5. ¿Cuándo le diagnosticaron depresión por primera vez relativo a [TAB: su embarazo con [NOIB]; el embarazo
que terminó en [DOIB]]? [READ LIST]
a. Más de 2 años antes
b. En los 2 años antes
c. Durante el primer trimestre
d. Después del primer trimestre, pero aún durante el embarazo
e. Después del embarazo
f. RF
g. DK
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BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
O6. ¿Tuvo síntomas en el mes anterior a su embarazo y hasta el final de su tercer mes de embarazo, es decir,
desde [B1] hasta [P4(‐1)]?
a. YES CONTINUE TO O7
b. NO SKIP TO INSTRUCTIONS BEFORE O8
c. DK SKIP TO INSTRUCTIONS BEFORE O8
d. RF SKIP TO INSTRUCTIONS BEFORE O8
O7. ¿Cuáles fueron los síntomas que tuvo?
a. SPECIFY:__________ DK
RF
IF O1=a AND O4=a AND O3=c, d, e, f, g AND O5=c, d, e, f, g THEN SKIP TO O11 (REPORTED ANXIETY
AND DEPRESSION, BUT BOTH WERE DIAGNOSED DURING OR AFTER PREGNANCY)
IF O1=b, c, d AND O4=a AND O5=c, d, e, f, g THEN SKIP TO O11 (REPORTED ONLY DEPRESSION
DIAGNOSED DURING OR AFTER PREGNANCY)
IF O4=b AND O3= c, d, e, f, g THEN SKIP TO O11 (REPORTED ONLY ANXIETY DIAGNOSED DURING OR
AFTER PREGNANCY)
O8. IF O1 AND/OR 04 = YES, ASK 08 THROUGH REST OF SECTION JUST ONCE: Antes o después de su embarazo,
¿conversó con algún profesional de la salud acerca de sus opciones de tratamiento durante el embarazo?
a. YES GO TO O9
b. NO SKIP TO O11
c. DK SKIP TO O11
d. RF SKIP TO O11
O9. ¿Conversó sobre estas opciones antes de que comenzara su embarazo?
a. YES SKIP TO O11
b. NO GO TO O10
c. DK SKIP TO O11
d. RF SKIP TO O11
O10. ¿Cuánto tiempo llevaba de embarazo cuando conversó sobre sus opciones de tratamiento con el
profesional de la salud?
a. AMOUNT:__________ DK
RF
b. UNITS:
i. Días
ii. Semanas
iii. Meses
iv. Trimestre
72
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
O11. ¿Qué tratamiento recibió para su(s) problema(s) de salud mental en los meses de antes de su embarazo
hasta el tercer mes de su embarazo? (INDICATE ALL THAT APPLY. READ CHOICES. AFTER READING
CHOICES, ASK: "¿O alguna otra cosa?")
a. Bajo la atención de un terapeuta/psicólogo IF THIS ONLY SKIP TO NEXT SECTION
b. Con medicamento IF YES, CONTINUE WITH O12
c. No recibió ningún tipo de tratamiento IF THIS ONLY SKIP TO NEXT SECTION
d. ¿O alguna otra cosa? (SPECIFY): __________ IF THIS ONLY SKIP TO NEXT SECTION
e. DK CONTINUE WITH O12
f. RF SKIP TO NEXT SECTION
O12. ¿Tomo medicamentos para tratar su(s) problema(s) de salud mental en los meses de antes de su embarazo
hasta el tercer mes de su embarazo?
a. YES CONTINUE TO 13
b. NO SKIP TO NEXT SECTION
c. DK SKIP TO NEXT SECTION
d. RF SKIP TO NEXT SECTION
O13. ¿Qué tomó?/¿Algo más? IF CAN’T RECALL, READ FROM DRUG LIST
a. Abilify
b. Alprazolam
c. Anafranil
d. Aripiprazole
e. Ativan
f. Bupropion
g. Buspar
h. Buspirona
i. Celexa
j. Citalopram Hydrobromide
k. Clomipramina
l. Clonazepam
m. Cymbalta
n. Diazepam
o. Duloxetina
p. Effexor
q. Escitalopram Oxolate
r. Fluoxetina
s. Imipramina
t. Inderal
u. Klonopin
v. Lexapro
w. Lorazepam
x. Paroxetina
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BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
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y. Paxil
z. Propranolol
aa. Prozac
bb. Sertralina
cc. St. John’s Wort
dd. Tofranil
ee. Valium
ff. Venlafaxina
gg. Wellbutrin
hh. Xanax
ii. Zoloft
jj. OTHER (SPECIFY):__________
kk. DK SKIP TO NEXT SECTION
ll. RF SKIP TO NEXT SECTION
O14. ¿Usó [ANSWER] durante todo el periodo, desde el mes anterior a su embarazo y hasta el final de su tercer
mes de embarazo?
a. YES SKIP TO O18
b. NO CONTINUE TO O15
c. DK CONTINUE TO O15
d. RF CONTINUE TO O15
O15. ¿Cuándo comenzó a utilizar [REFERENCE:2660|1.1.1.1.*.1] para su(s) problema(s) de salud mental por
primera vez durante este periodo?
a. MM/DD/YYYY or
b. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)
c. DK
d. RF
O16. ¿Cuándo dejó de tomar [REFERENCE:2660|1.1.1.1.*.1] por última vez durante ese período?
a. MM/DD/YYYY or
b. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3) IF VALID START AND STOP DATE, SKIP O12
c. DK
d. RF
O17. ¿Por cuánto tiempo lo tomó?
a. AMOUNT:__________
i. Días
ii. Semanas
iii. Meses
b. DK
c. RF
74
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
O18. ¿Con qué frecuencia tomó [REFERENCE:2660|1.1.1.1.*.1] durante el mes anterior a su embarazo y hasta el
final de su tercer mes de embarazo? Puede decir la cantidad de veces por día, por semana, por mes o
durante todo el período de 4 meses.
a. AMOUNT:__________Por día/Por Semana/Por Mes/Por período/DK/RF
O19. ¿Tomó la misma dosis de medicamento cada vez que lo tomó desde [B1] hasta [P4(‐1)]? Es decir, por
ejemplo, la misma cantidad de miligramos del medicamento en cada dosis.
a. YES CONTINUE TO O20
b. NO SKIP TO O21
c. DK CONTINUE TO O20
d. RF CONTINUE TO O20
O20.¿Qué cantidad de [REFERENCE:2660|1.1.1.1.*.1] tomó cada vez que la tomó?
a. AMOUNT:__________ SKIP TO NEXT SECTION
i. UNITS:__________
b. DK SKIP TO NEXT SECTION
c. RF SKIP TO NEXT SECTION
O21a. ¿Cuántas cantidades de dosis diferente te acuerdas haber tomado?
i. AMOUNT:__________
O21b. ¿Qué dosis de [REFERENCE:2660|1.1.1.1.1.V] tomaste la [CHAPTER] tiempo?
i. AMOUNT:__________
DK SKIP TO O22
RF SKIP TO O22
ii. UNITS:__________ DK
RF
O22. ¿Cuándo comenzó a tomar esa dosis?
a. MM/DD/YYYY or
b. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)
c. DK
d. RF
O23. ¿Cuándo dejó de tomar esa dosis?
a. MM/DD/YYYY or
b. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)
c. DK
d. RF
75
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O23a. ¿Por cuánto tiempo la tomó?
a. AMOUNT:__________ DK
i.
DĺAS
ii.
SEMANAS
iii.
MESES
RF
Section P: ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER (ADHD)
P1. ¿ALGUNA VEZ le ha dicho un médico u otro profesional de la salud que usted tenía trastorno por déficit de
atención con hiperactividad (ADHD) o trastorno por déficit de atención (ADD)?
a. YES CONTINUE TO P2
b. NO SKIP TO NEXT SECTION
c. DK SKIP TO NEXT SECTION
d. RF SKIP TO NEXT SECTION
P2. ¿Cuál de las aflicciones le diagnosticaron?
a. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad
b. Trastorno por déficit de atención
c. OTHER, SPECIFY:
d. DK
e. RF
P3. ¿Cuándo le diagnosticaron [REFERENCE:2780|1.*.1] por primera vez relativo a [TAB: su embarazo con
[NOIB]; el embarazo que terminó en [DOIB]]? [READ LIST]
a. Más de 2 años antes
b. En los 2 años antes
c. Durante el primer trimestre
d. Después del primer trimestre, pero aún durante el embarazo
e. Después del embarazo
d. RF
e. DK
IF P3=c, d, e, f, g THEN SKIP TO P7 (ONLY ASK P4 IF P3=a, b)
P4. Antes o después de su embarazo, ¿conversó con algún profesional de la salud acerca de sus opciones de
tratamiento durante el embarazo?YES GO TO P5
b. NO SKIP TO P7
c. DK SKIP TO P7
d. RF SKIP TO P7
P5. ¿Conversó sobre estas opciones antes de que comenzara su embarazo?
76
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a. YES SKIP TO P7
b. NO GO TO P6
c. DK SKIP TO P7
d. RF SKIP TO P7
P6. ¿Cuánto tiempo llevaba de embarazo cuando conversó sobre sus opciones de tratamiento con el profesional
de la salud?
a. AMOUNT:__________
b. UNITS:
i. Días
ii. Semanas
iii. Meses
iv. Trimestres
c. DK
d. RF
P7. ¿Tomó algún medicamento para tratar el [REFERENCE:2780|1.1.1.1.*.1]durante el mes anterior a su
embarazo y hasta el final del tercer mes del embarazo, es decir, desde [B1] hasta [P4(‐1)]?
a. YES CONTINUE TO P8
b. NO SKIP TO NEXT SECTION
c. DK SKIP TO NEXT SECTION
d. RF SKIP TO NEXT SECTION
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P8. ¿Qué tomó?/¿Algo más? IF CAN’T RECALL, READ FROM DRUG LIST
a. Adderall
b. Adderall XR
c. Anfetamina
d. Atomoxetine
e. Celexa
f. Citalopram
g. Clonidina Cloridrato
h. Concerta
i. Parche Daytrana
j. Dexedrine
k. Dexmetilfenidato HCL
l. Dextroanfetamina
m. Dextrostat
n. Focalin
o. Focalin XR
p. Guanfacina
q. Intuniv
r. Kapvay
s. Lisdexamfetamine Dimesilato
t. Metadate CD
u. Methylin
v. Metilfenidato
w. Prozac
x. Ritalin
y. Ritalin LA
z. Ritalin SR
aa. Sertralina
bb. Strattera
cc. Vyvanse
dd. Zoloft
ee. OTHER, SPECIFY: ____________
ff. DK SKIP TO NEXT SECTION
gg. RF SKIP TO NEXT SECTION
P9. ¿Usó [REFERENCE:2840|1.1.1.1.*.1] durante todo el periodo, desde el mes anterior a su embarazo y hasta el
final de su tercer mes de embarazo?
a. YES SKIP TO P13
b. NO CONTINUE TO P10
c. DK CONTINUE TO P10
d. RF CONTINUE TO P10
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Spanish Translation
P10. ¿Cuándo comenzó a usar [REFERENCE:2840|1.1.1.1.*.1] para [REFERENCE:2780|1.1.1.1.*.1por primera vez
durante este período?
a. MM/DD/YYYY or
b. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)
c. DK
d. RF
P11. ¿Cuándo dejó de tomar [REFERENCE:2840|1.1.1.1.*.1] por última vez durante ese período?
a. MM/DD/YYYY or
b. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3) IF VALID START AND STOP DATE, SKIP 12
c. DK
d. RF
P12. ¿Por cuánto tiempo lo tomó?
a. AMOUNT:__________
i. Días
ii. Semanas
iii. Meses
b. DK
c. RF
P13. ¿Con qué frecuencia tomó [REFERENCE:2840|1.1.1.1.*.1] durante el mes anterior a su embarazo y hasta el
final de su tercer mes de embarazo? Puede decir la cantidad de veces por día, por semana, por mes o
durante todo el período de 4 meses.
a. AMOUNT:__________Por día/Por semana/Por mes/Por período/DK/RF
P14. ¿Tomó la misma dosis de medicamento cada vez que lo tomó desde [B1] hasta [P4(‐1)]? Es decir, por
ejemplo, la misma cantidad de miligramos del medicamento en cada dosis.
a. YES CONTINUE TO P15
b. NO SKIP TO P16
c. DK CONTINUE TO P15
d. RF CONTINUE TO P15
P15. ¿Qué dosis de [REFERENCE:2840|1.1.1.1.*.1] tomó cada vez que la tomó?
a. AMOUNT:__________ SKIP TO NEXT SECTION
i. UNITS:__________
b. DK SKIP TO NEXT SECTION
c. RF SKIP TO NEXT SECTION
P16a. ¿Cuántas cantidades de dosis diferente te acuerdas haber tomado?
i. AMOUNT:__________
79
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
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Spanish Translation
P16b. ¿Qué dosis de [REFERENCE:2840|1.1.1.1.1.V] tomaste la [CHAPTER] tiempo?
i. AMOUNT:__________
DK SKIP TO P17
RF SKIP TO P17
ii. UNITS:__________
DK
RF
P17. ¿Cuándo comenzó a tomar esa dosis?
a. MM/DD/YYYY or
b. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)
c. DK
d. RF
P18. ¿Cuándo dejó de tomar esa dosis?
a. MM/DD/YYYY or
b. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)
c. DK
d. RF
P18a. ¿Por cuánto tiempo la tomó?
a. AMOUNT:__________
i.
DĺAS
ii.
SEMANAS
iii.
MESES
b. DK
c. RF
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Section Q: CHRONIC DISEASE CATCH‐ALL QUESTION
Q1. ¿Alguna vez le han diagnosticado alguna otra enfermedad crónica o enfermedad de la cual no hayamos
hablado tales como fibromialgia, hepatitis, trastornos de coagulación de la sangre, síndrome del intestino
irritable, apnea del sueño u otros trastornos del sueño, trastorno bipolar, esquizofrenia u otras
enfermedades mentales? PROBE: Esto no incluye las enfermedades de corta duración, como los resfriados.
a. YES CONTINUE TO Q2
b. NO SKIP TO NEXT SECTION
c. DK SKIP TO NEXT SECTION
d. RF SKIP TO NEXT SECTION
Q2. ¿Qué tuvo?/¿Tuvo algo más? READ LIST IF NECESSARY.
a. Fibromialgia
b. Hepatitis
c. Trastornos de coagulación de la sangre
d. Síndrome del intestino irritable
e. Apnea del sueño u otros trastornos del sueño
f. Transtorno Bipolar
g. Esquizofrenia u otras condiciones de salud mental
h. ENFERMEDAD CRÓNICA NO ESPECIFICA O ENFERMAD A LARGO PLAZO
i. SPECIFY:__________________ CONTINUE TO Q3
j. RF SKIP TO NEXT SECTION
Q3. ¿Qué edad tenía cuando le diagnosticaron de la [REFERENCE:2960|1.1.1.1.*.1]?
a. Edad:_____________________
i. Años
ii. Meses
b. DK
c. RF
Q4. ¿Tomó algún medicamento o remedio para [REFERENCE:2960|1.1.1.1.*.1] durante el mes anterior a su
embarazo y hasta el final del tercer mes del embarazo, es decir, desde [B1] hasta [P4(‐1)]?
a. YES CONTINUE TO Q5
b. NO SKIP TO NEXT SECTION
c. DK SKIP TO NEXT SECTION
d. RF SKIP TO NEXT SECTION
Q5. ¿Qué tomó?/¿Algo más?
a. SPECIFY:____________________________
b. DK
c. RF
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Q6. ¿Usó [ANSWER] durante todo el periodo, desde el mes anterior a su embarazo y hasta el final de su tercer
mes de embarazo?
a. YES SKIP TO Q10
b. NO CONTINUE TO Q7
c. DK CONTINUE TO Q7
d. RF CONTINUE TO Q7
Q7. ¿Cuándo comenzó a usar [REFERENCE:2990|1.1.1.1.*.1] para [REFERENCE:2960|1.1.1.1.*.1] por primera vez
durante ese período?
a. MM/DD/YYYY or
b. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)
c. DK
d. RF
Q8. ¿Cuándo dejó de tomar [ANSWER] por última vez durante ese período?
a. MM/DD/YYYY or
b. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3) IF VALID RESPONSE TO Q7 AND Q8, SKIP Q9
c. DK
d. RF
Q9. ¿Por cuánto tiempo lo tomó?
a. AMOUNT:__________
i. Días
ii. Semanas
iii. Meses
b. DK
c. RF
Q10. ¿Con qué frecuencia tomó [REFERENCE:2990|1.1.1.1.*.1] durante el mes anterior a su embarazo y hasta el
final de su tercer mes de embarazo? Puede decir la cantidad de veces por día, por semana, por mes o
durante todo el período de 4 meses.
a. AMOUNT:__________Por día/Por semana/Por mes/Por período/DK/RF
Q11. ¿Tomó la misma dosis de medicamento cada vez que lo tomó desde [B1] hasta [P4(‐1)]? Es decir, por
ejemplo, la misma cantidad de miligramos del medicamento en cada dosis.
a. YES CONTINUE TO Q12
b. NO SKIP TO Q13
c. DK CONTINUE TO Q12
d. RF CONTINUE TO Q12
82
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
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Q12. ¿Qué dosis de [REFERENCE:2990|1.1.1.1.*.1] tomó cada vez que la tomó?
a. AMOUNT:__________ SKIP TO NEXT SECTION
i. UNITS:__________
b. DK SKIP TO NEXT SECTION
c. RF SKIP TO NEXT SECTION
Q13a. ¿Cuántas cantidades de dosis diferente te acuerdaz haber tomado?
i.
AMOUNT:__________
Q13b. ¿Qué dosis de [REFERENCE:2990|1.1.1.1.1.V] tomaste la [CHAPTER] tiempo?
i. AMOUNT:__________ DK or RF SKIP TO Q14
ii. UNITS:__________
DK
RF
Q14. ¿Cuándo comenzó a tomar esa dosis?
a. MM/DD/YYYY or
b. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)
c. DK
d. RF
Q15. ¿Cuándo dejó de tomar esa dosis?
a. MM/DD/YYYY
b. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3) IF VALID RESPONSE TO Q14 and Q15, SKIP Q15a
c. DK
d. RF
Q15a. ¿Por cuánto tiempo la tomó?
a. AMOUNT:__________ DK
i.
Dias
ii.
Semanas
iii.
Meses
RF
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Section R: GENITOURINARY INFECTIONS
R1. Desde el mes antes de embarazarse y hasta el final del tercer mes del embarazo, es decir desde [B1] hasta
[P4(‐1)], ¿tuvo algun riñon, la vejiga o infección del tracto urinaria?
a. YES CONTINUE TO R2
b. NO SKIP TO R15
c. DK SKIP TO R15
d. RF SKIP TO R15
R2. ¿Fue la infección diagnosticada por un médico?
a. YES
b. NO
c. DK
d. RF
R3. ¿Tomó algún medicamento o remedio para infección?
a.
b.
c.
d.
YES CONTINUE TO R4
NO SKIP TO R15
DK SKIP TO R15
RF SKIP TO R15
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Row
#
1
ASK THIS SERIES FOR EACH MEDICINE USED:
QUESTION
R4.
R18.
R32.
¿Qué tomó?/¿Algo más?
R4, R18: (UTI or PID MEDS): PROBE: IF CAN’T
RECALL READ FROM DRUG LIST:
RESPONSE
MEDICATION:______________________
DK
Amoxicilina
Amoxil
Augmentin
Azitromicina
Bactrim
Biaxin
Ceftriaxona sódica
Cipro
Doxiciclina
EES
Erythrocin
Eritromicina
Furadantin
Levaquin
Macrobid
Macrodantina
Nitrofurantoína
Nitrofurantoína Macrocristales
Penicilina NOS
Rebetol
Septra
Trimetoprim‐sulfametoxazol
Trimox
Vibramycin
Virazole
Zithromax
Antibiotico NOS
RF
R4: IF NO/DK/RF – SKIP TO R15
R18: IF NO/DK/RF – SKIP TO R29
R32: IF NO/DK/RF – SKIP TO R43
85
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2
3
R32 (STD MEDS): PROBE: IF CAN’T RECALL READ
FROM DRUG LIST
Aciclovir
Aldara
Condylox
Famciclovir
Famvir
Imiquimod
Podofilox
Podofilina
Acido Tricloroacético (TCA)
Valaciclovir
Valtrex
Zovirax
Zyclara
R5.
¿Usó [REFERENCE:3100|1.1.1.1.*.1] durante
R19. todo el periodo, desde el mes anterior a su
R33. embarazo y hasta el final de su tercer mes de
embarazo?
R6.
R20.
¿Cuándo comenzó a usar
[REFERENCE:3100|1.1.1.1.*.1] para infeccion
por primera vez durante ese período?
5
6
NO, DK, RF: CONTINUE TO ROW 3
MM/DD/YYYY __ /__ /____ or
MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2, P3)
DK
R34.
4
YES: SKIP TO ROW 6
RF
R7.
R21.
R35.
¿Cuándo dejó de tomar
[REFERENCE:3100|1.1.1.1.*.1] por última vez
durante ese período?
R8.
R22.
R36.
¿Por cuánto tiempo lo tomó?
R9.
R23.
R37.
AMOUNT:__________
¿Con qué frecuencia tomó
[REFERENCE:3100|1.1.1.1.*.1] durante el mes
Por día/Por semana/ Por Mes/ Por Periodo
anterior a su embarazo y hasta el final de su
tercer mes de embarazo? Puede decir la
DK RF
cantidad de veces por día, por semana, por mes
o durante todo el período de 4 meses.
MM/DD/YYYY __ /__ /____ or DK
RF
MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2, P3)
IF VALID START AND STOP DATE, SKIP
ROW 5
AMOUNT:__________
Días Semanas Meses
DK
RF
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7
R10. ¿Tomó la misma dosis de medicamento cada
R24. vez que lo tomó desde [B1] hasta [P4(‐1)]? Es
R38. decir, por ejemplo, la misma cantidad de
miligramos del medicamento en cada dosis.
YES, DK, RF Continue to Row 8
8
AMOUNT:______ DK, RF SKIP UNITS
R11.
R25.
R39.
¿Qué dosis de [REFERENCE:3100|1.1.1.1.*.1]
tomó cada vez que la tomó?
9
R12a. ¿Cuántas cantidades de dosis diferente te
R26a. acuerdas haber tomado?
R40a.
10
R12b. ¿Qué dosis de [REFERENCE:3100|1.1.1.1.1.V]
R26b. tomaste la [CHAPTER] tiempo?
R40b.
11
R13. ¿Cuándo comenzó a tomar esa dosis?
R27.
R41a.
NO Skip to Row 9
UNITS:_________ DK RF
R11 ‐ SKIP TO R15
R25 – SKIP TO R29
R39 – SKIP TO R43
AMOUNT:__________
AMOUNT:______ DK, RF SKIP UNITS
UNITS:_________ DK
MM/DD/YYYY __ /__ /____ or
MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2, P3)
DK
12
R14. ¿Cuándo dejó de tomar esa dosis?
R28.
R41b.
R14a ¿Por cuánto tiempo la tomó?
R28a
R42.
RF
MM/DD/YYYY __ /__ /____ or
MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2, P3)
IF VALID START AND STOP DATE, SKIP
ROW 13
DK
13
RF
RF
AMOUNT:__________
Diás
Semanas
DK
RF
Meses
AFTER R14, CONTINUE WITH R15 BELOW. AFTER R28a, CONTINUE WITH R29 BELOW.
AFTER R42, CONTINUE WITH R43 BELOW.
FOR R15‐R28, FOR R29 –R42 AND FOR R43‐R47, USE SAME RESPONSES AND SKIP PATTERNS AS FOR
SIMILAR QUESTIONS IN R1‐R14 ABOVE.
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R15. Desde el mes antes de embarazarse y hasta el final del tercer mes del embarazo, es decir desde [B1] hasta
[P4(‐1)], ¿tuvo alguna enfermedad pélvica inflamatoria o EPI?
a. YES CONTINUE TO R16
b. NO SKIP TO R29
c. DK SKIP TO R29
d. RF SKIP TO R29
R16. ¿Fue la enfermedad pélvica inflamatoria o EPI diagnosticados por un médico?
a. YES
b. NO
c. DK
d. RF
R17. ¿Tomó algún medicamento o remedio para su enfermedad pélvica inflamatoria o EPI?
a. YES CONTINUE TO R18 IN TABLE ABOVE
b. NO SKIP TO R29
c. DK SKIP TO R29
d. RF SKIP TO R29
AFTER R18 – R28 IN TABLE ABOVE, CONTINUE:
R29. Desde el mes antes de embarazarse y hasta el final del tercer mes del embarazo, es decir desde [B1] hasta
[P4(‐1)], ¿tuvo alguna enfermedad de transmisión sexual, como clamidia, VPH, herpes, sífilis, verrugas
genitales, o gonorrea ?
a. YES CONTINUE TO R29a
b. NO SKIP TO R43
c. DK SKIP TO R43
d. RF SKIP TO R43
R29a. ¿Que fue lo que le diagnosticaron? SPECIFY:_____________________
a. DK SKIP TO R43
b. RF SKIP TO R43
R30. ¿Fue la [REFERENCE:3176|1.1.1.1.*.1] diagnosticada por un médico?
a. YES
b. NO
c. DK
d. RF
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BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
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R31. ¿Tomó algún medicamento o remedio para [REFERENCE:3176|1.1.1.1.*.1]? Esto incluye medicamentos
aplicados por usted o por su médico.
a. YES CONTINUE TO R32 IN TABLE ABOVE
b. NO SKIP TO R43
c. DK SKIP TO R43
d. RF SKIP TO R43
AFTER R32 – R42 IN TABLE ABOVE, CONTINUE:
R43. Desde el mes antes de embarazarse y hasta el final del tercer mes del embarazo, es decir desde [B1] hasta
[P4(‐1)], ¿tuvo alguna de las siguientes enfermedades?
a. YES CONTINUE TO R44
b. NO SKIP TO NEXT SECTION
c. DK SKIP TO NEXT SECTION
d. RF SKIP TO NEXT SECTION
R44. ¿La infección por levaduras fuediagnosticada por un médico?
a. YES
b. NO
c. DK
d. RF
R45. ¿Tomó algún medicamento o remedios para la infección de levadura?
a. YES CONTINUE TO R46
b. NO SKIP TO NEXT SECTION
c. DK SKIP TO NEXT SECTION
d. RF SKIP TO NEXT SECTION
R46. ¿Tomó algún medicamento recetado por un médico o alguno que no requiere receta médica?
a. Medicamentos con receta
b. Receta médicaQue no require receta médica
c. DK
d. RF
R47. ¿Usó un medicamento que insertó o se aplicó en el exterior o una pastilla que se tragó?
a. Producto externo o insertado SKIP TO NEXT SECTION
b. Pastilla SKIP TO NEXT SECTION
c. OTHER (SPECIFY):__________ SKIP TO NEXT SECTION
d. DK SKIP TO NEXT SECTION
e. RF SKIP TO NEXT SECTION
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BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
Section S: FEVERS
S1. Desde un mes antes de quedar embarazada hasta el final del tercer mes de su embarazo, es decir, desde
desde [B1] hasta [P4(‐1)], ¿tuvo fiebres, incluidas las debidas a enfermedades respiratorias, bronquitis,
neumonía, una infección de los riñones, la vejiga o las vías urinarias, enfermedad inflamatoria de la pelvis u
otras infecciones o enfermedades?
a. YES CONTINUE TO S2
b. NO SKIP TO NEXT SECTION
c. DK SKIP TO NEXT SECTION
d. RF SKIP TO NEXT SECTION
S2. ¿Cuántas fiebres te acuerdas haber tenido?
a. NUMBER:__________
S3. ¿Cuál fue la causa de la [PASSIN] fiebre?
a. CAUSE:__________
b. DK
c. RF
S4. Cuando tuvo [REFERENCE:3280|1.*.1],], ¿durante qué meses tuvo usted fiebre?
a.
b.
c.
d.
e.
f.
B1
P1
P2
P3
DK
RF
S5. ¿Cuál fue la temperatura más alta mientras tuvo fiebre?
a. VALUE:__________
DK
RF SKIP UNITS
i. UNITS: F or C
S6. ¿Tomó algún medicamento o remedio para esa fiebre?
a. YES CONTINUE TO S7
b. NO SKIP TO NEXT SECTION
c. DK SKIP TO NEXT SECTION
d. RF SKIP TO NEXT SECTION
90
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
S7. ¿Qué tomó?/¿Tomó algo más? CODE ALL THAT APPLY. IF CAN’T RECALL, READ FROM DRUG LIST: ¿Tomó
usted……?
a. Acetaminofén
b. Advil
c. Aleve
d. Ibuprofeno
e. Motrin
f. Naproxeno sódico
g. Nuprin
h. Tylenol
i. OTHER, SPECIFY:__________
j. DK
k. RF
S8. ¿Cuándo comenzó a tomar [REFERENCE:3320|1.1.1.1.*.1] para esta [REFERENCE:3280|1.1.1.1.*.1] por vez
primera durante ese período?
a. MM/DD/YYYY or
b. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)
c. DK
d. RF
S9. ¿Cuándo dejó de tomar [REFERENCE:3320|1.1.1.1.*.1] por última vez durante ese período?
a. MM/DD/YYYY or
b. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3) If valid response to S8 and S9, skip S10
c. DK
d. RF
S10. ¿Por cuánto tiempo lo tomó?
a. AMOUNT:__________
i. Días
ii. Semanas
iii. Meses
b. DK
c. RF
S11. ¿Con qué frecuencia tomó [REFERENCE:3320|1.1.1.1.*.1] durante el mes anterior a su embarazo y hasta el
final de su tercer mes de embarazo?Puede decir la cantidad de veces por día, por semana, por mes o
durante todo el período de 4 meses.
a. AMOUNT:__________/Por día/Por semana/Por mes/Por período/DK/RF
91
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
Section T: MEDICATIONS / HERBALS / VITAMINS
Nos interesa saber sobre cualquier medicamento que haya tomado desde 1 mes antes de quedar
embarazada, que sería el [B1], hasta el final del tercer mes de embarazo, que sería [P4(‐1)]. Estos incluyen
medicamentos con o sin receta. Incluya medicamentos que le haya recetado un profesional de la salud y
medicamentos que quizás le hayan recetado a otra persona pero que usted utilizó. Posiblemente ya
hayamos hablado sobre algunos de estos medicamentos, pero menciónelos nuevamente en respuesta a
estas preguntas. Algunas veces puede utilizarse el mismo medicamento por diferentes motivos y esta es la
razón de que algunas preguntas puedan parecer repetitivas. Para comenzar, le voy a preguntar si ha utilizado
ciertos tipos de medicamentos y luego le preguntaré sobre su uso de medicamentos específicos. Si completó
la hoja de medicamentos incluida en su paquete de presentación, sería útil tenerla en frente para estas
preguntas. Para evitar que tenga que repetir información que ya cubrimos, puede que le pida su ayuda en
recordar si ya nos dijo si esta usando algún medicamento y para cual condición medica.
Desafortunadamente no podemos ver sus respuestas anteriores.
Medication Categories
T1.
T18.
T35.
T52.
T69.
T86.
T103.
T120.
T137.
T154.
T171.
QUESTION
Desde [B1] hasta [P4(‐1)] ¿tomó…
Pastillas o píldoras anticonceptivas?
(FOLLOW‐UPS BEGIN WITH T3 AFTER T171)
Antibióticos
Medicamentos para el dolor que no
requieren receta médica
Medicamentos para el dolor con receta
médica
Medicinas para ayudar a reducir el
colesterol ("estatinas")
Medicamentos para ayudarle a dejar de
fumar
Medicamentos para ayudar con alergias o
síntomas de resfriado (por ejemplo,
secreción nasal, tos)
Medicamentos para tratar una infección por
un virus, como la gripe ("antiviral")
Medicamentos para ayudarle a dormir
Desde [B1] hasta [P4(‐1)] ¿se puso alguna
vacuna (WILL ONLY CAPTURE NAME &
DATE OF VACCINES)
Medicamentos para tratar las náuseas o los
vómitos
RESPONSES
IF YES, ASK IF NO, ASK
FOLLOW‐UP
NEXT
QUESTIONS CATEGORY
IF DK, ASK
NEXT
CATEGORY
IF RF, ASK
NEXT
CATEGORY
Y
N
DK
RF
Y
Y
N
N
DK
DK
RF
RF
Y
N
DK
RF
Y
N
DK
RF
Y
N
DK
RF
Y
N
DK
RF
Y
N
DK
RF
Y
Y
N
N
DK
DK
RF
RF
Y
N
DK
RF
92
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
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Spanish Translation
T3.
¿Cuál era el nombre del medicamento? /
¿Tomó algún otro medicamento de esta
categoría?
READ LIST IF NECESSARY
BIRTH CONTROL PILLS PROMPTS:
Apri
Aviane (21,28)
Beyaz
Brevicon (21,28)
Camila
Cryselle 28
Cyclessa
Desogen
Jolivette
Kariva
Levora NOS
Lo Loestrin Fe
Lo Ovral 21
Loseasonique
Low‐Ogestrel (21,28)
Mircette
Nor QD
Nora Be
Nordette (21,28)
Ogestrel 0.5/50
Micronor
Ortho Tri‐Cyclen
Ortho Tri‐Cyclen Lo
Ortho‐Cept
Ortho‐Cyclen
Ortho‐Novum 1/35 (21,28)
Ortho‐Novum 7/7/7 21,28
Ovcon 35 (21,28)
Ovcon 50 (21,28)
Portia 28
Seasonale
Seasonique
Sprintec
Trinessa
Tri‐Norinyl 21,28
Tri‐Sprintec 28
Trivora
Yasmin
Yaz
OTHER, SPECIFY
NAME:_____________________
DK SKIP TO NEXT CATEGORY
RF SKIP TO NEXT CATEGORY
SELECT EACH YES:
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
93
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
FOR EACH REPORTED DRUG ABOVE, CONTINUE WITH T4/ROW 1 THROUGH T6/ROW 3 AND SKIP TO
T8/ROW 5.
T20.
¿Cuál era el nombre del medicamento? /
NAME:_____________________
¿Tomó algún otro medicamento de esta
DK SKIP TO NEXT CATEGORY
categoría?
RF SKIP TO NEXT CATEGORY
PROBE: READ LIST IF NECESSARY
ANTIBIOTICS PROMPTS:
SELECT EACH YES:
Amoxicilina
Y
Amoxil
Y
Augmentin
Y
Biaxin
Y
Cipro
Y
Ciprofloxacino
Y
Cleocin
Y
Doxiciclina
Y
Erythromycin
Y
Flagyl
Y
Macrodantina
Y
Nitrofurantoina
Y
Penicilina
Y
Trimetoprim‐Sulfametoxazol
Y
Vancocin
Y
Vibramycin
Y
Zithromax
Y
Z‐Pak
Y
OTHER, SPECIFY
Y
FOR EACH REPORTED DRUG ABOVE, CONTINUE WITH T4/ROW 1‐T24/ROW 4.
94
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
T37.
¿Cuál era el nombre del medicamento? /
¿Tomó algún otro medicamento de esta
categoría?
PROBE: READ LIST IF NECESSARY
NAME:_____________________
DK SKIP TO NEXT CATEGORY
RF SKIP TO NEXT CATEGORY
OVER‐THE‐COUNTER PAIN RELIEVERS
SELECT EACH YES:
PROMPTS:
Acetaminofén
Y
Advil
Y
Aleve
Y
Aspirina
Y
Excedrin Extra Fuerte
Y
Capsulas/Pastillas/Tabletas de Gelatina
Ibuprofeno
Y
Motrin
Y
Naproxeno Sódico
Y
Tylenol
Y
OTHER, SPECIFY
FOR EACH REPORTED DRUG ABOVE, CONTINUE WITH T4/ROW 1‐T24/ROW 4.
¿Cuál era el nombre del medicamento? /
NAME:_____________________
¿Tomó algún otro medicamento de esta
DK SKIP TO NEXT CATEGORY
categoría?
RF SKIP TO NEXT CATEGORY
PROBE: READ LIST IF NECESSARY
PRESCRIPTION PAIN RELIEVERS
SELECT EACH YES:
Celebrex
Y
Bitartrato De Hidrocodona + Acetaminofén
Y
Lorcet
Y
Lortab
Y
Neurontin
Y
Oxycodona/Acetaminofén‐NOS
Y
Oxycontin
Y
Percocet‐NOS
Y
Roxicet‐NOS
Y
Tramadol
Y
Tramadol Hcl/ Acetaminofén
Y
Tylenol #1,#2,#3,#4
Y
Ultram
Y
Vicodin –NOS
Y
OTHER, SPECIFY
FOR EACH REPORTED DRUG ABOVE, CONTINUE WITH T4/ROW 1‐T24/ROW 4.
T54.
95
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
T71.
¿Cuál era el nombre del medicamento? /
¿Tomó algún otro medicamento de esta
categoría?
PROBE: READ LIST IF NECESSARY
NAME:_____________________
DK SKIP TO NEXT CATEGORY
RF SKIP TO NEXT CATEGORY
SELECT EACH YES:
MEDICINES TO HELP LOWER YOUR
CHOLESTEROL (“STATINS”)
Altoprev
Y
Atorvastatina
Y
Crestor
Y
Fluvastatina
Y
Lescol
Y
Lipitor
Y
Livalo
Y
Lovastatin
Y
Mevacor
Y
Pitavastatina
Y
Pravachol
Y
Pravastatin Sódica
Y
Rosuvastatina Calcica
Y
Simvastatina
Y
Zocor
Y
OTHER, SPECIFY
FOR EACH REPORTED DRUG ABOVE, CONTINUE WITH T4/ROW 1 THROUGH T6/ROW 3 AND SKIP TO
T8/ROW 5.
96
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
T88.
¿Cuál era el nombre del medicamento? /
¿Tomó algún otro medicamento de esta
categoría?
PROBE: READ LIST IF NECESSARY
NAME:_____________________
DK SKIP TO NEXT CATEGORY
RF SKIP TO NEXT CATEGORY
SELECT EACH YES:
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
MEDICINES TO HELP YOU QUIT SMOKING
Budeprion SR
Bupropion HCL
Chantix
Clonidina
Nicoderm CQ
Nicorette Gum
Goma De Mascar De Nicotina NOS
Inhalador De Nicotina NOS
Nicotrol Inhalante
Nortriptilina
Pamelor
Tartrato De Vareniclina
Wellbutrin
Wellbutrin XL
Zyban
OTHER, SPECIFY
FOR EACH REPORTED DRUG ABOVE, CONTINUE WITH T4/ROW 1 THROUGH T6/ROW 3 AND SKIP TO
T8/ROW 5.
97
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
¿Cuál era el nombre del medicamento? /
NAME:_____________________
¿Tomó algún otro medicamento de esta
DK SKIP TO NEXT CATEGORY
categoría?
RF SKIP TO NEXT CATEGORY
PROBE: READ LIST IF NECESSARY
MEDICINES TO HELP WITH ALLERGIES OR
SELECT EACH YES:
COLD SYMPTOMS (E.G. RUNNY NOSE,
COUGH)
Afrin 12 Hour Aerosol/Atomizador Nasal
Y
Allegra
Y
Allegra D
Y
Benadryl
Y
Clarinex
Y
Clarinex D
Y
Claritin
Y
Claritin D
Y
Delsym 12 Hour Cough Relief
Y
Mucinex
Y
Mucinex DM
Y
Fenilefrina
Y
Pseudoefedrina
Y
Sudafed PE Nasal Decongestant
Y
Sudafed Nasal Decongestant
Y
Zyrtec
Y
Zyrtec D
Y
OTHER, SPECIFY
FOR EACH REPORTED DRUG ABOVE, CONTINUE WITH T4/ROW 1‐T24/ROW 4.
T122. ¿Cuál era el nombre del medicamento? /
NAME:_____________________
¿Tomó algún otro medicamento de esta
DK SKIP TO NEXT CATEGORY
categoría?
RF SKIP TO NEXT CATEGORY
MEDICINE TO TREAT AN INFECTION WITH A
SELECT EACH YES:
VIRUS, LIKE THE FLU (“ANTIVIRAL”)
Aciclovir
Y
Amantadina
Y
Combivir
Y
Oseltamivir Fosfato
Y
Relenza
Y
Tamiflu
Y
Zanamivir
Y
OTHER, SPECIFY
T105.
FOR EACH REPORTED DRUG ABOVE, CONTINUE WITH T4/ROW T4/ROW 1‐T24/ROW 4.
98
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
T139. ¿Cuál era el nombre del medicamento? /
¿Tomó algún otro medicamento de esta
categoría?
PROBE: READ LIST IF NECESSARY
MEDICINE TO HELP YOU SLEEP (“SLEEP AID”)
Ambien
Benadryl
Compoz (NEW FORM 1984)
Difenhidramina
Doxilamina
Eszopiclona
Planta Medicinal Kava‐Kava
L‐Triptofano
Lunesta
Melatonina
Nytol (NEW FORM 1984)
Prosom
Ramelteon
Restoril
Rozerem
Sleepinal
Sominex (NEW FORM 1988)
Sonata
Triptofano
Extracto De Valeriana
Zaleplon
Tartrato De Zolpidem
Zzzquil Liquicaps Sleep‐Aid
Zzzquil Liquid Sleep‐Aid
OTHER, SPECIFY
NAME:_____________________
DK SKIP TO NEXT CATEGORY
RF SKIP TO NEXT CATEGORY
SELECT EACH YES:
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
FOR EACH REPORTED DRUG ABOVE, CONTINUE WITH T4/ROW 1 THROUGH T6/ROW 3 AND SKIP TO
T8/ROW 5.
99
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
T156.
¿Qué vacunas te pusiste?
PROBE: READ LIST IF NECESSARY
Vaccines
Vacuna Contra La Influenza NOS
NAME:_____________________
DK SKIP TO NEXT CATEGORY
RF SKIP TO NEXT CATEGORY
SELECT EACH YES:
Y
Vacuna Contra La Hepatitis A
Y
Y
Vacuna Contra La Hepatitis B
Vacuna Contra El VPH (Virus Del Papiloma
Humano)
Y
Y
Vacuna Contra El Meningococo NOS
Vacuna Contra El Sarampión, Paperas, Y
Rubeola
Y
Vacuna Polivalente Contra El Neumococo
Y
Vacuna Contra El Herpes Zóster‐NOS
Y
Y
T157.
Vacuna Contra La Varicela NOS
OTHER, SPECIFY_______________________
¿Cuando te pusiste la vacuna contra [NAME
OF VACCINE]?
Y
a. MM/DD/YYYY or
b. Month of pregnancy (B1, P1, P2, P3)
c. DK
d. RF
CONTINUE TO T171, NEXT CATEGORY.
100
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
T173.
¿Cuál era el nombre del medicamento? /
¿Tomó algún otro medicamento de esta
categoría?
PROBE: READ LIST IF NECESSARY
MEDICINES TO TREAT NAUSEA OR VOMITING
NAME:_____________________
DK SKIP TO SPECIFIC MEDICINES
RF SKIP TO SPECIFIC MEDICINES
SELECT EACH YES:
Benadryl
Y
Bonine
Y
Difenhidramina
Y
Doxilamina
Y
Jengibre
Y
Metoclopramida
Y
Ondansetron
Y
Phenergan
Y
Preggie Pops (Various Flavors)
Y
Prometazina
Y
Reglan
Y
Tigan
Y
Unisom Tablets
Y
Vitamina B6
Y
Zofran
Y
Y
OTHER, SPECIFY
FOR EACH REPORTED DRUG ABOVE, CONTINUE WITH T4/ROW 1‐T7/ROW 4.
101
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
ASK THIS SERIES FOR EACH MEDICINE USED IN T1 THROUGH T137 AND T171. NOT ASKED OF VACCINES.
Row
1
2
3
Quex
#
T4
T21
T38
T55
T72
T89
T106
T123
T140
T157
T174
T5
T22
T39
T56
T73
T90
T107
T124
T141
T175
T6
T23
T40
T57
T74
T91
T108
T125
T176
Question Text
Responses
¿Ya me dijo antes en la entrevista
que tomó este medicamento?
a. YES Continue to T5/Row2
b. NO Continue to T7/Row 4 or Skip to
T8/Row 5
c. DK Continue to T7/Row 4 or Skip to
T8/Row 5
d. RF Continue to T7/Row 4 or Skip to
T8/Row 5
¿Me podría recordar para que
condición médica se tomó este
medicamento?
a. CONDITION______________________
b. DK
c. RF
¿Tomó este medicamento por
algún otro motivo del que no
hayamos hablado todavía?
a. YES CONTINUE TO T24/ROW 4 OR
SKIP TO T8/ROW 5
b.. NO/DK/RF CONTINUE TO NEXT
MEDICATION CATEGORY OR SKIP TO
SPECIFIC MEDICATIONS INTRO
102
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
FOR ALL MEDICATION CATEGORIES, EXCEPT BIRTH CONTROL PILLS, STATINS, SMOKING CESSATION
MEDICATIONS, SLEEP AIDS, AND VACCINES ASK T24/ROW 4; FOR THE AFOREMENTIONED CATEGORIES,
SKIP TO T8/ROW 5.
4
5
6
7
T24
T41
T58
T109
T126
T177
T8
T25
T42
T59
T76
T93
T110
T127
T144
T178
T9
T26
T43
T60
T77
T94
T111
T128
T145
T179
T10
T27
T44
T61
T78
T95
T112
T129
T146
T180
¿Por qué tomó
[REFERENCE:3390|1.1.1.1.*.1]?
a. REASON:__________
b. DK
c. RF
¿Usó
[REFERENCE:3390|1.1.1.1.*.1]
durante el total del tiempo,
desde el mes anterior a su
embarazo y hasta el final de su
tercer mes de embarazo?
a. YES Skip to T12/Row 9
b. NO Continue to T9/Row 6
c. DK Continue to T9/Row 6
d. RF Continue to T9/Row 6
¿Cuándo comenzó a usar
[REFERENCE:3390|1.1.1.1.*.1]
durante el mes anterior a su
embarazo y hasta el final del
tercer mes del embarazo?
a. MM/DD/YYYY or
b. Month of pregnancy (B1, P1, P2, P3)
c. DK
d. RF
¿Cuándo dejó de tomar
[REFERENCE:3390|1.1.1.1.*.1]
por última vez durante este
período?
a. MM/DD/YYYY or
b. Month of pregnancy (B1, P1, P2, P3) If
valid stop and start date, skip T11/Row 8
c. DK
d. RF
103
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
8
9
10
11
T11
T28
T45
T62
T79
T96
T113
T130
T147
T181
T12
T29
T46
T63
T80
T97
T114
T131
T148
T182
T13
T30
T47
T64
T81
T98
T115
T132
T149
T183
T14
T31
T48
T65
T82
T99
T116
T133
T150
T184
¿Por cuánto tiempo lo tomó
[ANSWER]?
¿Con qué frecuencia tomó
[REFERENCE:3390|1.1.1.1.*.1]
durante el mes anterior a su
embarazo y hasta el final de su
tercer mes de embarazo?
Puede decir la cantidad de
veces por día, por semana, por
mes o durante todo el período
de 4 meses.
AMOUNT:__________
DIAS
SEMANAS
DK
RF
AMOUNT:__________
Por día/ Por Semana/Por Mes/Por Periodo
DK RF
¿Tomó la misma dosis de
medicamento, cada vez que lo
tomó, en todo el tiempo que lo
tomó durante el mes anterior a
su embarazo y hasta el final de
su tercer mes de embarazo? Es
decir, por ejemplo, la misma
cantidad de miligramos del
medicamento en cada dosis.
¿Qué dosis de
[REFERENCE:3390|1.1.1.1.*.1]
tomó cada vez que la tomó?
MESES
a. YES CONTINUE TO T14a/ROW 11
b. NO SKIP TO T15a/ROW 12
c. DK CONTINUE TO T14/ROW 11
d. RF CONTINUE TO T14/ROW 11
AMOUNT:______ DK, RF SKIP UNITS
UNITS:_________ DK
RF
SKIP TO T18/NEXT CATEGORY
104
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
12
T15a ¿Cuántas cantidades de dosis
T32a diferente ¿te acuerda
T49a tomando?
T66a
T83a
T100a
T117a
T134a
T151a
T185a
AMOUNT_______
13
T15b
T32b
T49b
T66b
T83b
T100b
T117b
T134b
T151b
T185b
AMOUNT:______ DK, RF SKIP UNITS
14
15
T16
T33
T50
T67
T84
T101
T118
T135
T152
T186
T17
T34
T51
T68
T85
T102
T119
T136
T153
T187
¿Qué dosis de
[REFERENCE:3390|1.1.V
tomaste la [CHAPTER] tiempo?
UNITS:_________ DK
¿Cuándo comenzó a tomar esa
dosis?
a.
b.
c.
d.
¿Cuándo dejó de tomar esa
dosis?
a. MM/DD/YYYY or
RF
MM/DD/YYYY or
Month of pregnancy (B1, P1, P2, P3)
DK
RF
b. MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2, P3) IF
VALID STOP AND START DATE, SKIP
T17a/ROW 16
c. DK
d. RF
105
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
AMOUNT:__________
T17a ¿Por cuánto tiempo la tomó?
T34a
Dias Semanas
Meses
T51a
T68a
DK
RF
T85a
T102a
T119a
T136a
T153a
T187a
AFTER T17, CONTINUE TO T18 AT BEGINNING OF TABLE, OR NEXT CATEGORY.
CYCLE BACK UP TO NEXT MEDICATION CATEGORY ON THE LIST AND CONTINUE WITH QUESTIONS UNTIL
YOU HAVE ASKED ABOUT EACH MEDICATION CATEGORY THROUGH THOSE FOR NAUSEA AND VOMITING.
16
106
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
SPECIFIC MEDICATIONS:
Ahora voy a preguntarle acerca de su uso de medicamentos específicos. A medida que lea la lista, dígame Sí
o No para cada medicamento. Posiblemente ya hayamos hablado sobre algunos de estos medicamentos,
pero, menciónelos nuevamente en respuesta a estas preguntas.
IF YES,
IF NO,
IF DK, ASK IF RF, ASK
Desde [B1] hasta [P4(‐1)], ¿tomó...?
T188.
T203.
T218.
T233.
T248.
T263.
T278.
T293.
T308.
T323.
T338.
T353.
T368.
T383.
T398.
T413.
T428.
T443.
T458.
T473.
T488.
T503.
T518.
T533.
T548.
T563.
T578.
T593.
Prozac
Wellbutrin
Paxil
Zoloft
Effexor
Celexa
Lexapro
Cymbalta
Abilify
Seroquel
Zyprexa
Depakene, Depakote, o Acido Valproico
Dilantin o Phenytoin
Felbatol
Klonopin o Clonazepam
Lamictal
Fenobarbital
Topiramate o Topamax
Furadantin
Macrodantina
Qsymia
Talidomida
Accutane or Isotretinoin
CellCept
Myfortic
Cytotec
Misoprostol
Metotrexato
ASK NEXT
QUESTION
IN ROW
17
ASK NEXT
DRUG
NEXT
DRUG
NEXT
DRUG
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
Skip to
T608
DK
DK
DK
DK
DK
DK
DK
DK
DK
DK
DK
DK
DK
DK
DK
DK
DK
DK
DK
DK
DK
DK
DK
DK
DK
DK
DK
DK
Skip to
T608
RF
RF
RF
RF
RF
RF
RF
RF
RF
RF
RF
RF
RF
RF
RF
RF
RF
RF
RF
RF
RF
RF
RF
RF
RF
RF
RF
RF
Skip to
T608
ASK THIS SERIES FOR EACH MEDICATION TAKEN IN T188‐T593:
107
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
Row Quex #
Question Text
¿Ya me dijo antes en la entrevista que tomó
17
T189
este medicamento?
T204
T219
T234
T249
T264
T279
T309
T324
T339
T354
T369
T384
T399
T414
T429
T444
T459
T474
T489
T504
T519
T534
T549
T564
T579
T594
Responses
a. YES Continue to T190/Row 18
b. NO Skip to T192/Row 20
c. DK Skip to T192/Row 20
d. RF Skip to T192/Row 20
108
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
18
T190
T205
T220
T235
T250
T265
T280
T295
T310
T325
T340
T355
T370
T385
T400
T415
T430
T445
T460
T475
T490
T505
T520
T535
T550
T565
T580
T595
¿Me podría recordar para que condición
médica se tomó este medicamento?
CONDITION_____________
DK
RF
109
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
19
T191
T206
T221
T236
T251
T266
T281
T296
T311
T326
T341
T356
T371
T386
T401
T416
T431
T446
T461
T476
T491
T506
T521
T536
T551
T566
T581
T596
¿Tomó este medicamento por algún otro
motivo del que no hayamos hablado todavía?
a. YES CONTINUE TO T192/ROW 20
b. NO SKIP TO T203/NEXT MEDICINE
C. DK SKIP TO T203/NEXT MEDICINE
D. RF SKIP TO T203/NEXT MEDICINE
110
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
20
T192
T207
T222
T237
T252
T267
T282
T297
T312
T327
T342
T357
T372
T387
T402
T417
T432
T447
T462
T477
T492
T507
T522
T537
T552
T567
T582
T597
¿Por qué tomó [Prozac/MEDICINE]?
a. REASON:__________
b. DK
c. RF
111
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
21
T193
T208
T223
T238
T253
T268
T283
T298
T313
T328
T343
T358
T373
T388
T403
T418
T433
T448
T463
T478
T493
T508
T523
T538
T553
T568
T583
T598
¿Usó [Prozac/MEDICINE] durante todo el
periodo, desde el mes anterior a su embarazo
y hasta el final de su tercer mes de
embarazo?
a. YES SKIP TO T197/ROW 25
b. NO CONTINUE TO T194/ROW 22
c. DK CONTINUE TO T194/ROW 22
d. RF CONTINUE TO T194/ROW 22
112
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
22
T194
T209
T224
T239
T254
T269
T284
T299
T314
T329
T344
T359
T374
T389
T404
T419
T434
T449
T464
T479
T494
T509
T524
T539
T554
T569
T584
T599
¿Cuándo comenzó a usar [Prozac/MEDICINE]
durante el mes anterior a su embarazo y
hasta el final del tercer mes del embarazo?
a. MM/DD/YYYY or
b. MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2,
P3)
c. DK
d. RF
113
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
23
T195
T210
T225
T240
T255
T270
T285
T300
T315
T330
T345
T360
T375
T390
T405
T420
T435
T450
T465
T480
T495
T510
T525
T540
T555
T570
T585
T600
¿Cuándo dejó de tomar [Prozac/MEDICINE]
por última vez durante este período?
a. MM/DD/YYYY or
b. MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2,
P3) IF VALID STOP AND START DATE,
SKIP T196/ROW 24
c. DK
d. RF
114
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
24
T196
T211
T226
T241
T256
T271
T286
T301
T316
T331
T346
T361
T376
T391
T406
T421
T436
T451
T466
T481
T496
T511
T526
T541
T556
T571
T586
T601
¿Por cuánto tiempo lo tomó
[Prozac/MEDICINE]?
AMOUNT:__________
Diás
Semanas
DK
RF
Meses
115
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
25
T197
T212
T227
T242
T257
T272
T287
T302
T317
T332
T347
T362
T377
T392
T407
T422
T437
T452
T467
T482
T497
T512
T527
T542
T557
T572
T587
T602
¿Con qué frecuencia tomó [Prozac/MEDICINE]
durante el mes anterior a su embarazo y
hasta el final de su tercer mes de embarazo?
Puede decir la cantidad de veces por día, por
semana, por mes o durante todo el período
de 4 meses.
AMOUNT:__________
Por día/ Por semana/Por Mes/Por Periodo
DK RF
116
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
26
T198
T213
T228
T243
T258
T273
T288
T303
T318
T333
T348
T363
T378
T393
T408
T423
T438
T453
T468
T483
T498
T513
T528
T543
T558
T573
T588
T603
¿Tomó la misma dosis de medicamento, cada
vez que lo tomó, en todo el tiempo que lo
tomó durante el mes anterior a su embarazo
y hasta el final de su tercer mes de
embarazo? Es decir, por ejemplo, la misma
cantidad de miligramos del medicamento en
cada dosis.
a. YES CONTINUE TO T199/ROW 27
b. NO SKIP TO T200/ROW 28
c. DK CONTINUE TO T199/ROW 27
d. RF CONTINUE TO T199/ROW 27
117
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
27
T199
T214
T229
T244
T259
T274
T289
T304
T319
T334
T349
T364
T379
T394
T409
T424
T439
T454
T469
T484
T499
T514
T529
T544
T559
T574
T589
T604.
¿Qué dosis de Prozac /MEDICINE tomó cada
vez que la tomó?
AMOUNT:______ DK, RF SKIP UNITS
UNITS:_________ DK
RF
118
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
28
T200a
T215a
T230a
T245a
T260a
T275a
T290a
T305a
T320a
T335a
T350a
T365a
T380a
T395a
T410a
T425a
T440a
T455a
T470a
T485a
T500a
T515a
T530a
T545a
T560a
T575a
T590a
T605a
¿Cuántas cantidades de dosis diferente te
acuerdaa haber tomado?
AMOUNT_______
119
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
29
T200b
T215b
T230b
T245b
T260b
T275b
T290b
T305b
T320b
T335b
T350b
T365b
T380b
T395b
T410b
T425b
T440b
T455b
T470b
T485b
T500b
T515b
T530b
T545b
T560b
T575b
T590b
T605b
¿Qué dosis de Prozac/MEDICINE tomaste la
[CHAPTER] tiempo?
AMOUNT:______ DK, RF SKIP UNITS
UNITS:_________ DK RF
120
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
30
T201
T216
T231
T246
T261
T276
T291
T306
T321
T336
T351
T366
T381
T396
T411
T426
T441
T456
T471
T486
T501
T516
T531
T546
T561
T576
T591
T606
¿Cuándo comenzó a tomar esa dosis?
a. MM/DD/YYYY or
b. MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2,
P3)
c. DK
d. RF
121
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
31
T202
T217
T232
T247
T262
T277
T292
T307
T322
T337
T352
T367
T382
T397
T412
T427
T442
T457
T472
T487
T502
T517
T532
T547
T562
T577
T592
T607
¿Cuándo dejó de tomar esa dosis?
a. MM/DD/YYYY or
b. MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2,
P3) IF VALID STOP AND START DATE,
SKIP T202a/ROW 32
c. DK
d. RF
122
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
32
T202a
T217a
T232a
T247a
T262a
T277a
T292a
T307a
T322a
T337a
T352a
T367a
T382a
T397a
T412a
T427a
T442a
T457a
T472a
T487a
T502a
T517a
T532a
T547a
T562a
T577a
T592a
T607a
¿Por cuánto tiempo lo tomó
[REFERENCE:3390|1.*.1]?
AMOUNT:__________
Diás
Semanas
DK
RF
Meses
CYCLE BACK UP TO NEXT SPECIFIC MEDICATION ON THE LIST AND CONTINUE WITH QUESTIONS UNTIL YOU
HAVE ASKED ABOUT EACH SPECIFIC MEDICATION THROUGH METHOTREXATE.
123
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
HERBALS:
T608.
Desde el mes anterior a quedar embarazada
hasta el final de su tercer mes de embarazo,
¿usó hierbas o remedios tradicionales para el
tratamiento de alguna aflicción, para
conservar la salud o para bajar de peso? No
incluya infusiones de hierbas.
T609.
¿Entre el [START DATE OF B1] y el [P4(‐1) END
DATE OF P3] ¿qué hierbas o remedios
tradicionales tomó? / ¿Algo más?
a. YES CONTINUE TO T609
b. NO SKIP TO T615
c. DK SKIP TO T615
d. RF SKIP TO T615
HERBALS_____________
DK or RF SKIP TO T615
ASK THIS SERIES FOR EACH HERBAL PRODUCT USED:
T610.
¿Usó [ANSWER] durante todo el periodo,
desde el mes anterior a su embarazo y hasta el
final de su tercer mes de embarazo?
T611.
¿Cuándo comenzó a usar
[REFERENCE:9450|1.1.1.1.*.1] durante el mes
anterior a su embarazo y hasta el final del
tercer mes del embarazo?
T612.
¿Cuándo dejó de tomar
[REFERENCE:9450|1.1.1.1.*.1] por última vez
durante este período?
T613.
T614.
¿Por cuánto tiempo lo tomó
[REFERENCE:9450|1.1.1.1.*.1]?
¿Con qué frecuencia usó
[REFERENCE:9450|1.1.1.1.*.1] durante el mes
anterior a su embarazo y hasta el final de su
tercer mes de embarazo? Puede decir la
cantidad de veces por día, por semana, por
mes o durante todo el período de 4 meses.
a.
b.
c.
d.
YES SKIP TO T614
NO CONTINUE TO T611
DK CONTINUE TO T611
RF CONTINUE TO T611
a. MM/DD/YYYY or
b. MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2,
P3)
c. DK
d. RF
a. MM/DD/YYYY or
b. MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2,
P3) IF VALID STOP AND START DATE,
SKIP T613
c. DK
d. RF
AMOUNT:__________ DK RF
Diás
Semanas
Meses
AMOUNT:__________
Por día/Por Semana/ Por Mes/Por Periodo
DK
RF
124
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
VITAMINS:
Ahora voy a preguntarle acerca de su uso de vitaminas antes y durante el embarazo.
T615.
Desde el mes anterior a quedar embarazada
hasta el final de su tercer mes de embarazo, es
decir, desde el [B1] hasta el [P4(‐1)], ¿tomó
alguna multivitamina, vitamina prenatal o
suplemento de ácido fólico?
¿Comenzó su uso antes de que comenzara su
embarazo?
T616.
T617.
¿Continuó su uso después de que comenzara
su embarazo?
T618.
¿Comenzó su uso en el primer mes de
embarazo?
T619.
¿Comenzó su uso después del primer mes de
embarazo?
a.
b.
c.
d.
YES Continue to T616
NO Skip to T620
DK Skip to T620
RF Skip to T620
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
YES Continue to T617
NO Skip to T618
DK Skip to T618
RF Skip to T618
YES Skip to T620
NO Skip to T620
DK Skip to T620
RF Skip to T620
YES Skip to T620
NO Continue to T619
DK Skip to T620
RF Skip to T620
a.
b.
c.
d.
YES
NO
DK
RF
125
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
Catch‐All Medication Question
T620.
Durante ese tiempo, ¿tomó algún
medicamento, remedio o tratamiento que no
hayamos mencionado? /¿Algo más?
T621.
¿Cuál medicamento tomó?
a. YES Continue to T621
b. NO Skip to NEXT SECTION
c. DK Skip to NEXT SECTION
d. RF Skip to NEXT SECTION
SPECIFY______________
DK SKIP TO NEXT SECTION
RF SKIP TO NEXT SECTION
T622.
¿Por qué tomó [ANSWER]?
T623.
¿Usó [REFERENCE:9570|1.1.1.1.*.1] durante
todo el periodo, desde el mes anterior a su
embarazo y hasta el final de su tercer mes de
embarazo?
T624.
¿Cuándo comenzó a usar
[REFERENCE:9570|1.1.1.1.*.1] durante el mes
anterior a su embarazo y hasta el final del
tercer mes del embarazo?
T625.
¿Cuándo dejó de tomar
[REFERENCE:9570|1.1.1.1.*.1] por última vez
durante este período?
T626.
¿Por cuánto tiempo lo tomó
[REFERENCE:9570|1.1.1.1.*.1]?
T627.
¿Con qué frecuencia tomó
[REFERENCE:9570|1.1.1.1.*.1] durante el mes
anterior a su embarazo y hasta el final de su
tercer mes de embarazo? Puede decir la
cantidad de veces por día, por semana, por
mes o durante todo el período de 4 meses.
a. REASON:__________
b. DK
c. RF
a. YES SKIP TO T627
b. NO CONTINUE TO T624
c. DK CONTINUE TO T624
d. RF CONTINUE TO T624
e.
a. MM/DD/YYYY or
b. MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2,
P3)
c. DK
d. RF
a. MM/DD/YYYY or
b. MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2,
P3) IF VALID STOP AND START DATE,
SKIP T626
c. DK
d. RF
AMOUNT:__________
Diás
Semanas
DK
RF
Meses
AMOUNT:__________
Por día/Por Semana/ Por Mes/Por Periodo
DK RF
126
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
T628.
¿Tomó la misma dosis de
[REFERENCE:9570|1.1.1.1.*.1] cada vez que la
tomó desde el [B1] hasta el [P4(‐1)]?
T629.
¿Qué dosis de [REFERENCE:9570|1.1.1.1.*.1]
tomó cada vez que la tomó?
T630a. ¿Cuántas cantidades de dosis diferente te
acuerdas haber tomado?
T630b. ¿Qué dosis de [REFERENCE:3730|1.1.1.1.1.V]
tomaste lla [CHAPTER] tiempo?
T631.
¿Cuándo comenzó a tomar esa dosis?
T632.
¿Cuándo dejó de tomar esa dosis?
T632b. ¿Por cuánto tiempo lo tomó
[REFERENCE:9570|1.*.1]?
a.
b.
c.
d.
YES CONTINUE TO T629
NO SKIP TO T630a
DK CONTINUE TO T629
RF CONTINUE TO T629
AMOUNT:______ DK, RF SKIP UNITS
UNITS:_________ DK RF
SKIP TO NEXT SECTION
AMOUNT_______
AMOUNT:______ DK, RF SKIP UNITS
UNITS:_________ DK RF
a. MM/DD/YYYY or
b. MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2,
P3)
c. DK
d. RF
a. MM/DD/YYYY or
b. MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2,
P3) IF VALID STOP AND START DATE,
SKIP T632b
c. DK
d. RF
AMOUNT:__________
Diás
Semanas
DK
RF
Meses
127
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
Section U: STRESS
Las siguientes preguntas tienen que ver con acontecimientos que pudieron haber pasado en su vida desde los 3
meses antes de quedar embarazada y durante el primer trimestre de su embarazo o sea, desde [START DATE OF
B3] hasta [P4(‐1)]. Estas preguntas serán un poco diferentes de algunas de las otras preguntas que hemos hecho
porque ahora preguntamos sobre los tres meses antes de quedar embarazada, así como los tres primeros meses
de su embarazo. La mayoría de la gente pasa por períodos de estrés o tensión, causados por eventos
importantes y la vida diaria. Le preguntaremos si sucedió algo en particular durante ese período, pero no
pediremos otros detalles.
U1. Desde los 3 meses antes de quedar embarazada y durante el primer trimestre de su embarazo, ¿pasó por
tiempos difíciles en la relación con su esposo o pareja, se separó o se divorció?
a. YES
b. NO
c. DK
d. RF
U2. Durante ese mismo tiempo, ¿tuvo alguna vez usted o su esposo o pareja algún problema serio legal o
financiero?
a. YES
b. NO
c. DK
d. RF
U3. Durante ese mismo tiempo, ¿fue usted o alguien cercano a usted víctima de algún abuso, de violencia o de
algún delito? Recuerde que solo tiene que responder sí o no. [MOTHER MUST USE HER OWN JUDGEMENT
ON WHAT SHE THINKS IS MEANT BY “ALGUIEN CERCANO A USTED”.]
a. YES
b. NO
c. DK
d. RF
U4. Durante ese mismo tiempo, ¿tuvo usted o alguien cercano a usted alguna enfermedad grave o sufrió una
herida o lesión grave? [MOTHER MUST USE HER OWN JUDGEMENT ON WHAT SHE THINKS IS MEANT BY
“ALGUIEN CERCANO A USTED”.]
a. YES
b. NO
c. DK
d. RF
128
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
U5. Durante ese mismo tiempo, ¿murió alguien cercano a usted? [MOTHER MUST USE HER OWN JUDGEMENT
ON WHAT SHE THINKS IS MEANT BY “ALGUIEN CERCANO A USTED”.]
a. YES
b. NO
c. DK
d. RF
U6. Durante ese mismo tiempo, ¿pudo contar con alguien que le diera apoyo emocional, como por ejemplo
hablar de un problema o ayudarle a tomar una decisión difícil, si lo necesitara?
a. YES
b. NO
c. DK
d. RF
U7. Durante ese mismo tiempo, ¿pudo contar con alguien que le diera ayuda financiera/económica, como por
ejemplo ayudarle a pagar las cuentas, darle alimentos o ropa, si lo hubiera necesitado?
a. YES
b. NO
c. DK
d. RF
U8. Durante ese mismo tiempo, ¿pudo contar con alguien que la ayudara en las tareas diarias, como por
ejemplo hacer las compras en el supermercado, cuidar a los niños o cocinar, si lo hubiera necesitado?
a. YES
b. NO
c. DK
d. RF
U9. Durante ese mismo tiempo, ¿Con qué frecuencia se sintió nerviosa y estresada? Diría…READ CHOICES
a. Nunca
b. Casi nunca
c. A veces
d. Con frequencia
e. Con mucha frequencia
f. DK
g. RF
129
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
Section V: PHYSICAL ACTIVITY
Ahora le voy a preguntar acerca del tiempo que usted estuvo físicamente activa durante los tres meses antes de
quedar embarazadaResponda cada pregunta aunque usted no se considere una persona activa. Piense acerca de
las actividades que usted hace en su trabajo, como parte del trabajo en el jardín y en su hogar, para ir de un sitio
a otro, y en su tiempo libre de descanso, ejercicio o deporte.
Ahora, piense acerca de todas las actividades vigorosas que requieren un esfuerzo físico fuerte que usted hizo
durante los tres meses antes de quedar embarazada. Actividades vigorosas son las que hacen respirar mucho
más fuerte que lo normal y pueden incluir el levantamiento de objetos pesados, excavar, aeróbicos, correr, o
pedalear rápido en bicicleta. Piense solamente en esas actividades que usted hizo por lo menos 10 minutos
continuos.
V1. Durante los tres meses antes de quedar embarazada, en una semana típica, ¿cuántos días hizo usted
actividades físicas vigorosas? PROBE: Piense solamente en esas actividades físicas que usted hace por lo
menos 10 minutos continuos. (P1)
a. DÍAS POR SEMANA: ______
IF 0 SKIP TO INTRODUCTION TO V3
IF 1 – 7 CONTINUE TO V2
b. DK SKIP TO INTRODUCTION TO V3
c. RF SKIP TO INTRODUCTION TO V3
V2. Usualmente, ¿cuánto tiempo le toma realizar actividades físicas vigorosas en los días que las realiza? PROBE:
Piense solamente en esas actividades físicas que usted hace por lo menos 10 minutos continuos. (P2)
a. HOURS PER DAY:__________ SKIP TO INTRODUCTION TO V3
b. MINUTES PER DAY:__________ SKIP TO INTRODUCTION TO V3 [REMINDER: IF THEY ANSWER
LESS THAN 10 MINUTES, REMIND THEM THAT WE ARE ONLY INTERESTED IN ACTIVITIES DONE
AT LEAST 10 MINUTES AT A TIME.]
c. DK CONTINUE TO V2b
d. RF CONTINUE TO V2b
V2b. Durante los tres meses antes de quedar embarazada, en una semana típica, ¿cuánto tiempo en total dedicó
usted a actividades físicas vigorosas?
a. HOURS:__________
b. MINUTES:__________
c. DK
d. RF
130
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
Ahora piense en actividades que requieren esfuerzo físico moderado y que usted hizo durante los tres meses
antes de quedar embarazada. Actividades físicas moderadas son las que hacen respirar un poco más fuerte que
lo normal e incluyen cuidado de niños estando parada, cargar cosas ligeras en casa o en el trabajo, barrer o
trapear pisos, o montar en bicicleta a una velocidad moderada. No incluye caminar. Otra vez piense únicamente
en aquellas actividades físicas que usted hizo por lo menos 10 minutos continuos.
V3. Durante los tres meses antes de quedar embarazada, en una semana típica, ¿cuántos días hizo usted
actividades físicas moderadas? PROBE: El cuidado de niños incluye vestirlos, bañarlos, peinarlos,
alimentarlos o levantar objetos ocasionalmente. (P3)
a. DÍAS POR SEMANA :__________
i. IF 0 SKIP TO INTRODUCTION TO V5
ii. IF 1 – 7 CONTINUE TO V4
b. DK SKIP TO INTRODUCTION TO V5
c. RF SKIP TO INTRODUCTION TO V5
V4. En esos días, ¿cuánto tiempo solía dedicar a actividades físicas moderadas?PROBE: Piense solamente en
esas actividades físicas que usted hace por lo menos 10 minutos continuos. (P4)
a. HOURS PER DAY:__________ SKIP TO INTRODUCTION TO V5
b. MINUTES PER DAY:__________ SKIP TO INTRODUCTION TO V5 [REMINDER: IF THEY ANSWER
LESS THAN 10 MINUTES, REMIND THEM THAT WE ARE ONLY INTERESTED IN ACTIVITIES DONE
AT LEAST 10 MINUTES AT A TIME.]
c. DK CONTINUE TO V4b
d. RF CONTINUE TO V4b
V4b. Durante los tres meses antes de quedar embarazada ¿cuánto tiempo en total le dedicó usted en una
semana típica a hacer actividades físicas moderadas.
a. HOURS:__________
b. MINUTES:__________
c. DK
d. RF
Ahora piense en el tiempo que usted dedicó a caminar durante los tres meses antes de quedar embarazada.
Esto incluye caminar en el trabajo y en su hogar, caminar para ir de un sitio a otro y cualquier otra caminata que
usted haya hecho únicamente por recreación, deporte, ejercicio o placer.
V5. Durante los tres meses antes de quedar embarazada, en una semana típica, ¿cuántos días caminó usted por
lo menos 10 minutos seguidos? PROBE: Piense solamente en las caminatas que duraban por lo menos 10
minutos continuos. (P5)
a. DÍAS POR SEMANA :____________
iii. If 0 Skip to introduction to V7
iv. If 1 – 7 Continue to V6
b. DK Skip to introduction to V7
c. RF Skip to introduction to V7
131
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
V6. Generalmente, ¿cuánto tiempo pasaba caminando en uno de esos días? (P6)
a. HOURS PER DAY:__________ SKIP TO INTRODUCTION TO V7
b. MINUTES PER DAY:__________ SKIP TO INTRODUCTION TO V7 [REMINDER: IF THEY ANSWER
LESS THAN 10 MINUTES, REMIND THEM WE ARE ONLY INTERESTED IN ACTIVITIES DONE AT
LEAST 10 MINUTES AT A TIME.]
c. DK or RF CONTINUE TO V6b
V6b. En los tres meses antes de quedar embarazada, en una semana típica ¿cuál es la cantidad total de
tiempo que usted pasó caminando?
a. HOURS:__________
b. MINUTES:__________.
c. DK
d. RF
Ahora piense acerca del tiempo que usted pasó sentada en la semana durante los tres meses antes de quedar
embarazada. Incluya el tiempo en el trabajo, en su hogar, estudiando y durante el descanso. Esto puede incluir
tiempo que pasó sentada en un escritorio, visitando amistades, leyendo, sentada o acostada viendo televisión.
V7. Durante los tres meses antes de quedar embarazada, en una semana típica, usualmente ¿cuánto tiempo en
total solía pasar sentada durante un día de la semana. (P7)
a.
b.
c.
d.
HOURS PER DAY:__________ SKIP TO NEXT SECTION
MINUTES PER DAY:__________ SKIP TO NEXT SECTION
DK CONTINUE TO V7b
RF CONTINUE TO V7b
V7b. ¿Cuál fue la cantidad total de tiempo que usted pasó sentada en un miércoles típico?
a. HOURS:__________
b. MINUTES:__________.
c. DK
d. RF
132
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
Section W: OBESITY
Ahora tengo algunas preguntas acerca de los cambios en su peso antes de [TAB: su embarazo de [NOIB]; su
embarazo].
W1. ¿Cuánto mide sin zapatos?
a. FEET:__________
b. INCHES:__________ OR
c. CENTIMETERS:__________
d. DK
e. RF
W2. ¿Cuánto pesaba antes del [TAB: embarazo de [NOIB]; su embarazo]?
a. WEIGHT:__________
i. POUNDS
ii. KILOGRAMS
b. DK
c. RF
W3. Sin incluir el embarazo, cuando aumenta de peso, ¿en qué parte del cuerpo se le nota más el aumento de
peso? READ OPTIONS A‐D
a. La cintura o la parte superior del cuerpo
b. Las caderas, los glúteos o la parte superior muslos
c. Uniformemente en todo el cuerpo
d. No sube de peso
e. DK
f. RF
W4. Independientemente de que suba o baje de peso, ¿cuál de las siguientes formas describe la forma
subyacente de su cuerpo? READ OPTIONS A‐C
a. ¿Tiene la mayor parte de su peso en la cintura o la parte superior del cuerpo (forma de
manzana)?
b. ¿Tiene la mayor parte de su peso en las caderas, los glúteos o la parte superior muslos (forma de
pera)?
c. ¿Tiene la mayor parte de su peso distribuido uniformemente en el cuerpo?
d. DK
e. RF
W5. ¿Cuánto es lo máximo que ha pesado fuera del embarazo?
a. WEIGHT:__________
iii. POUNDS
iv. KILOGRAMS
b. DK
c. RF
133
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
W6. ¿Qué edad tenía cuando pesaba eso?
a. AGE:__________
b. DK
c. RF
W7. ¿Cuánto es lo mínimo que ha pesado fuera del embarazo en los últimos 5 años?
a. WEIGHT:__________
i.
POUNDS
ii.
KILOGRAMS
b. DK
c. RF
W8. ¿Qué edad tenía cuando pesaba eso?
a. AGE:__________
b. DK
c. RF
W9. En el año anterior [TAB: al embarazo de [NOIB]; a su embarazo], ¿fluctuó su peso más de 20 libras/9
kilogramos?
a. YES CONTINUE TO W10
b. NO SKIP TO W12
c. DK SKIP TO W12
d. RF SKIP TO W12
W10. ¿Cuánto fluctuó su peso? NOTE: REFERENCE WEIGHT = THEIR WEIGHT AT THE START OF THEIR
PREGNANCY
a. AMOUNT:__________
i. POUNDS
ii. KILOGRAMS
b. DK
c. RF
W11. ¿Se debió ese cambio al embarazo?
a. YES
b. NO
c. DK
d. RF
W12. ¿Alguna vez le han hecho alguna cirugía para ayudarla a bajar de peso? Esto no incluye procedimientos
cosméticos, como la liposucción.
a. YES CONTINUE TO W13
b. NO SKIP TO W14
c. DK SKIP TO W14
d. RF SKIP TO W14
134
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
W13. ¿Qué procedimiento le hicieron?
a. Bypass gástrico
b. Banda gástrica
c. Gastrectomía
d. DK
e. RF
W14. En el mes anterior a su embarazo y hasta el final del tercer mes de embarazo, es decir, desde [B1] hasta
[P4(‐1)], ¿siguió usted alguno de los siguientes tipos de dieta? [READ LIST. INDICATE ALL THAT APPLY]
a. Vegetariana
b. Vegana
c. Baja en carbohidratos
d. Baja en contenido graso
e. Sin gluten
f. Sin lácteos
g. OTHER (SPECIFY):__________
h. NONE OF THE ABOVE
i. DK
j. RF
135
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
Section X: DENTAL PROCEDURES
El siguiente conjunto de preguntas es acerca de las consultas dentales que pueda haber hecho justo antes y al
principio de su embarazo.
X1. Durante el mes anterior a su embarazo y hasta el final del tercer mes de su embarazo, es decir, desde [desde
[B1] hasta [P4(‐1) ¿fue al dentista u otro especialista dental, como un periodoncista o cirujano oral?
a. YES CONTINUE TO X2
b. NO SKIP TO NEXT SECTION
c. DK SKIP TO NEXT SECTION
d. RF SKIP TO NEXT SECTION
X2. ¿Cuántas veces fue al dentista durante ese período?
a. NUMBER:__________
b. DK
c. RF
X3. ¿Cuáles procedimientos dentales recibió en esa consulta/esas consultas? IF DON’T KNOW GIVE OPTIONS.
CAN REPORT MULTIPLE PROCEDURES.
a. Limpieza dental o chequeo de rutina
b. Tapado de caries o colocación de empaste dental CONTINUE WITH X4 – X19, BUT SKIP X20
AND GO TO X21
c. Endodoncia
d. Blanqueamiento de dientes
e. Extracción (por ejemplo, de muela del juicio)
f. Colocación de corona dental
g. Puente dental
h. Cirugía oral
i. OTHER, SPECIFY):______________________________
j. DK
k. RF
X4. ¿Le tomaron radiografías durante la consulta/las consultas?
a. YES Continue to X5
b. NO Skip to X6
c. DK Skip to X6
d. RF Skip to X6
136
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
X5. ¿Le suministraron un delantal protector para el cuerpo que debía utilizar cuando le tomaran radiografías?
a. SÍ para todas las radiografías
b. SÍ para algunas radiografías, pero no para todas
c. NO para todas las radiografías
d. DK
e. RF
X6. ¿Le pusieron alguna inyección para adormecerle la boca durante la consulta/al menos una de las consultas
(un anestésico inyectable)?
a. YES
b. NO
c. DK
d. RF
X7. ¿Le dieron "gas hilarante" (gas para dormir), también llamado protóxido de nitrógeno, durante la consulta/al
menos una de las consultas?
a. YES
b. NO
c. DK
d. RF
X8. ¿Le recetaron algún medicamento para la consulta dental/las consultas dentales o en la consulta/las
consultas?
a. YES Continue to X9
b. NO Skip to X14
c. DK Skip to X14
d. RF Skip to X14
137
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X9. ¿Cuál medicamento le recetaron? / ¿Algo mas? IF CAN’T RECALL, READ FROM LIST. MULTIPLE MEDICATIONS
CAN BE REPORTED.
a. Acetaminofen con Codeina
b. Amoxicilina
c. Amoxil
d. Gluconato de clorhexidina
e. Clindamycin
f. Diazepam
g. Doxycycline
h. Eritromicina
i. Fluoruro de Fosfato, Acidulado
j. Hidrocodona con Ibuprofeno
k. Bitartrato de Hidrocodona / APAP
l. Hidrocodona NOS product unknown
m. Kenalog in Orabase
n. Magic mouthwash NOS
o. Orabase
p. Orafate Paste
q. Oxicodona con Acetaminofén
r. Penicilina NOS
s. Percocet
t. Periostat
u. Tylenol #1,#2,#3,#4
v. Valium
w. Vicodin NOS
x. Vicoprofen
y. Medicamento para el dolor con Codeína Desconocido
z. OTHER (SPECIFY):__________
aa. DK SKIP TO X14
bb. RF SKIP TO X14
X10. ASK SERIES FOR EACH DRUG: ¿Cuándo comenzó a tomar [ANSWER]?
a. MM/DD/YYYY or
b. MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2, P3)
c. DIDN’T TAKE IT (ONLY RECEIVED PRESCRIPTION; DIDN’T FILL IT)
d. DK
e. RF
138
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
X11. ¿Cuándo dejó de tomar [ANSWER] por última vez durante ese período?
a. MM/DD/YYYY or
b. MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2, P3) IF VALID RESPONSE TO X10 and X11, SKIP X12
c. DK
d. RF
X12. ¿Por cuánto tiempo lo tomó [ANSWER]?
a. AMOUNT:__________ DK
RF
i. Días
ii. Semanas
iii. Meses
X13. ¿Con qué frecuencia usó [ANSWER] durante el mes anterior a su embarazo y hasta el final de su tercer mes
de embarazo? Puede decir la cantidad de veces por día, por semana, por mes o durante todo el período de
4 meses.
a. AMOUNT:__________Por día/Por semana/Por mes /Por período/DK/RF
X14. ¿Tomó algún medicamento que no requiere receta médica antes o justo después de su consulta/sus
consultas con el dentista?
a. YES CONTINUE TO X15
b. NO SKIP TO X20
c. DK SKIP TO X20
d. RF SKIP TO X20
X15. ¿Qué tomó?/¿Algo más? IF CAN’T RECALL, READ FROM LIST. MULTIPLE MEDICATIONS CAN BE REPORTED;
a. Acetaminofén
b. Advil
c. Anbesol líquido/gel (new form 1998)
d. Aspirina
e. Aspirina Bayer
f. Chloraseptic líquido/aerosol (new form 1990)
g. Ibuprofeno
h. Motrin
i. Nuprin
j. Ora‐jel
k. Tylenol
l. Xylocaine
m. OTHER (SPECIFY):__________
n. DK SKIP TO X20/X21
o. RF SKIP TO X20/X21
X16. ASK SERIES FOR EACH DRUG: ¿Cuándo empezó a tomar [ANSWER] para su consulta dental?
139
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
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a. MM/DD/YYYY or
b. Mes del embarazo (B1, P1, P2, P3)
c. DK
d. RF
X17. ¿Cuándo dejó de tomar [ANSWER] por última vez durante este período?
a. MM/DD/YYYY or
b. MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2, P3) IF VALID RESPONSE TO X16 and X17, SKIP X18
c. DK
d. RF
X18. ¿Por cuánto tiempo lo tomó?
a. AMOUNT:__________
i. Días
ii. Semanas
iii. Meses
iv. Por periodo
b. DK
c. RF
X19. ¿Con qué frecuencia usó [ANSWER] durante el mes anterior a su embarazo y hasta el final de su tercer mes
de embarazo? Puede decir la cantidad de veces por día, por semana, por mes o durante todo el período de
4 meses.
a. AMOUNT:__________Por día/Por semana/Por mes/Por período/DK/RF
IF THEY REPORTED HAVING A CAVITY FILLED IN X3 SKIP X20 AND CONTINUE TO X21.
X20. IF THEY DID NOT REPORT HAVING A CAVITY FILLED IN X3: ¿Le taparon alguna caries o le colocaron algún
empaste dental durante la 1ra/2da/3ra, etc... consulta? [[IF THEY DID NOT REPORT HAVING A CAVITY FILLED
IN X3]
a. YES CONTINUE TO X21
b. NO SKIP TO NEXT SECTION
c. DK SKIP TO NEXT SECTION
d. RF SKIP TO NEXT SECTION
X21a. ¿En cuántas visitas tuvo la colocación del empaste dental (o el tapado de caries)?
a. NUMBER:__________ DK
RF
X21b. ¿De cuántas caries se acuerda que le taparon en su [CHAPTER] consulta? IF THEY REPORT MULTIPLE VISITS
CONFIRM THAT THEY HAVE SUMMED ACROSS VISITS
a. NÚMERO:__________
140
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
X22. ¿Cuál fue el día de [CHAPTER] en que el empaste dental/los empastes dentales fue/fueron
colocado/colocados?ASK FOR EACH VISIT IF MULTIPLE VISITS
a. MM/DD/YYYY or
b. MONTH OF PREGNANCY(B1, P1, P2, P3)
c. DK
d. RF
X23. ¿El empaste era de color plateado, también llamado amalgama, o del color del diente, también llamado
resina compuesta? ASK FOR EACH DATE REPORTED. ALLOW MULTIPLE RESPONSES IF MORE THAN ONE
FILLING WAS PLACED DURING A SINGLE VISIT.
a. Amalgama/de color plateado
b. Resina compuesta/del color del diente
c. DK
d. RF
141
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
Section Y: SMOKING
Las siguientes preguntas son sobre el consumo de tabaco.
Y1. En cualquier momento desde 1 mes antes de quedar embarazada hasta el final del tercer mes de embarazo,
es decir, desde [B1] hasta [P4(‐1)] ¿fumó cigarrillos? PROBE: Aunque no haya fumado todo el tiempo, nos
interesa saber si fumó algún cigarrillo durante ese período.
a. YES CONTINUE TO Y2
b. NO SKIP TO NEXT SECTIONY3
c. DK SKIP TO Y3
d. RF SKIP TO Y3
Y2. ¿Durante qué meses fumó? INDICATE ALL THAT APPLY
a. B1
b. P1
c. P2
d. P3
e. DK
f. RF
Y3. En cualquier momento desde 1 mes antes de quedar embarazada hasta el final de su tercer mes de
embarazo, ¿usó los cigarrillos electrónicos?
a.
b.
c.
d.
YES CONTINUE TO Y4
NO SKIP TO NEXT SECTION
DK SKIP TO NEXT SECTION
RF SKIP TO NEXT SECTION
Y4. ¿Con qué frecuencia utiliza los cigarrillos electrónicos durante el mes anterior hasta el tercer mes de
embarazo?
a.
b.
c.
d.
e.
Todos los diás
Algunos diás
Raramente
DK
RF
142
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
Section Z: ALCOHOL
Ahora voy a hacerle preguntas acerca del consumo de bebidas alcohólicas.
Z1. Desde un mes antes de quedar embarazada hasta el final del tercer mes de embarazo, ¿tomó algún vino,
cerveza, bebida mixta o trago de licor?
a. YES CONTINUE TO Z2
b. NO SKIP TO NEXT SECTION
c. DK SKIP TO NEXT SECTION
d. RF SKIP TO NEXT SECTION
Z2. ¿Durante qué meses tomó bebidas alcohólicas?
a. B1
b. P1
c. P2
d. P3
e. DK
f. RF
Z3. ¿Cuál fue el mayor número de tragos que bebió en una ocasión desde el comienzo de su embarazo hasta el
final de su tercer mes de embarazo? Definimos como una bebida alcohólica como una cerveza, un vaso de
vino, una bebida mixta o un trago de licor.
a. NUMBER:__________
b. DK
c. RF
143
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
Section AA: RESIDENCE HISTORY
Quisiéramos saber la dirección de las residencias donde usted vivió [TAB:cuando quedó embarazada de
[NOIB];cuando comenzó el embarazo afectado por un defecto de nacimiento] para estudiar sobre el medio
ambiente y como éste la pudo haber afectado.
AA1. ¿Cuál es su dirección actual? PROBE: REMEMBER TO ASK ABOUT AN APARTMENT NUMBER IF NONE GIVEN
AA2. ¿Vive actualmente en la misma residencia donde vivía cuando comenzó [TAB: su embarazo de [NOIB]; el
embarazo afectado por un defecto de nacimiento]?
a. YES Skip to next section
b. NO Continue to AA3
c. DK Skip to next section
d. RF Skip to next section
AA3. ¿Cuál era su dirección cuando comenzó [TAB: su embarazo de [NOIB]; el embarazo afectado por un defecto
de nacimiento]? Esto sería el [START DATE OF P1] o alrededor de esa fecha.
a. ADDRESS:__________ SKIP TO NEXT SECTION
b. DK SKIP TO NEXT SECTION
c. RF SKIP TO NEXT SECTION
144
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
Section BB: MATERNAL OCCUPATION
La siguiente sección abarca una serie de preguntas sobre su experiencia de trabajo (trabajo pagado, voluntario o
servicio militar). Se incluyen los trabajos de medio tiempo, tiempo completo que duraron un mes o más,
incluidos los trabajos que haya hecho en su casa, los trabajos realizados en una granja y los trabajos fuera de su
casa.
BB1. Desde 1 mes antes de quedar embarazada y hasta el final del tercer mes de embarazo, es decir, desde [B1]
hasta [P4(‐1) ¿estuvo trabajando?
a.
b.
c.
d.
YES SKIP TO BB4
NO CONTINUE TO BB2
DK CONTINUE TO BB2
RF CONTINUE TO BB2
BB2. ¿Fue usted (READ CHOICES)? o ¿hizo algo más?
a.
b.
c.
d.
e.
a.
Ama de casa/madre de familia SKIP TO NEXT SECTION
Estudiante GO TO BB3
Incapacitada SKIP TO NEXT SECTION
Desempleada/entre trabajos SKIP TO NEXT SECTION
OTRO, ESPECIFIQUE:__________ SKIP TO NEXT SECTION
DK or RF SKIP TO NEXT SECTION
BB3. IF STUDENT: Desde 1 mes antes de quedar embarazada y hasta el final del tercer mes de embarazo, es
decir desde [B1] hasta [P4(‐1)]¿tenía también un empleo remunerado o un trabajo voluntario mientras
estudiaba, incluida la capacitación en el trabajo, como por ejemplo, período de aprendizaje, pasantía,
práctica o experiencia clínica?
a. YES CONTINUE TO BB4
b. NO SKIP TO NEXT SECTION
c. DK SKIP TO NEXT SECTION
d. RF SKIP TO NEXT SECTION
145
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
BB4. En esa época, trabajó:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
¿En el area de salud?
¿En una granja, un rancho, una huerta o en un invernadero?
¿Como conserje, ama de casa, sirvienta u otro personal de limpieza?
¿Como peluquera, cosmetóloga o especialista en uñas postizas?
¿Como maestra o asistente de maestra?
¿En una restaurante, café o cafetería?
¿En un edificio de oficinas, haciendo principalmente trabajo de oficina, administrativo o en
computadora?
h. ¿Cómo científica?
i. ¿Como operadora de equipos electrónicos?
j. NINGUNA DE LAS MENCIONADAS ANTERIORMENTE
k. DK
l. RF
IF ANY YES, QUEUE REQUEST AT END OF INTERVIEW FOR ON‐LINE FOLLOW‐UP QUESTIONS
BB5. Ahora piense en todos los trabajos, pagados y voluntarios, que ha tenido desde [B1] a [P4(‐1)]. ¿En qué tipo
de empresa trabajó? Trate de ser lo más específica posible. (¿Qué fabrica o qué servicio presta su
empresa?) LIST ALL EMPLOYERS, INCLUDING “SELF EMPLOYED”
a. SPECIFY:__________________________________
b. DK
IF MOTHER RESPONDS DK, ENTER UNKNOWN IN RESPONSE BOX.
c. RF
BB6. En la empresa de [BB5 RESPONSE], ¿cuál era su puesto? (ASK FOR EACH EMPLOYER)
a. SPECIFY:__________________________________
b. DK
c. RF
BB7. En la empresa de [BB5 RESPONSE], describa qué hacía y cómo lo hacía. ¿Cuáles eran sus actividades o
deberes principales? ¿Algo más? (ASK FOR EACH EMPLOYER)
a. SPECIFY:___________________________________
b. DK
c. RF
146
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
Section CC: RACE / ACCULTURATION / EDUCATION
Ahora le voy a hacer preguntas sobre su origen étnico.
CC1. ¿Nació en los Estados Unidos?
a. YES Skip to CC4
b. NO Continue to CC2
c. DK Skip to CC4
d. RF Skip to CC4
CC2. ¿Dónde nació?
a. SPECIFY:__________
b. DK
c. RF
CC3. ¿Cuántos años ha vivido en los Estados Unidos?
a. AÑOS:__________
b. DK
c. RF
CC4. ¿Qué idioma habla regularmente en casa?
a. SPECIFY:__________
CC5. ¿Eres Hispana o Latina?
a. YES Continue to CC6
b. NO Skip to CC7
c. DK Skip to CC7
d. RF Skip to CC7
CC6. ¿A qué grupo español o hispano considera que pertenece? PROBE: Mexicano, puertorriqueño, salvadoreño,
hondureño, colombiano, peruano, guatemalteco, español, centroamericano, suramericano, etc?
a. SPECIFY:__________
b. DK
c. RF
147
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
CC7. ¿Como describirías tu raza? Voy a leerle una lista y luego quiero que me diga todas las categorías
pertinentes en su caso. Puede seleccionar más de una categoría.
a. Indígena americana o nativa de Alaska ASK CC9
b. Asiática CONTINUE TO CC8
c. Negra o Afroamericana SKIP TO CC10, unless (CC7a), (CC7b), or (CC7d) also selected
d. Nativa de Hawái o de otras islas del Pacífico CONTINUE TO CC8
e. Blanca SKIP TO CC10, unless (CC7a), (CC7b), or (CC7d) also selected
f. DK SKIP TO CC10
g. RF SKIP TO CC10
CC8. IF CC7 = b OR d: ¿De qué país? PROMPT: En referencia a los asiáticos, nativos de Hawái o de otras islas del
Pacífico
a. COUNTRY:__________
b. DK
c. RF
CC9. IF CC7 = a: ¿A qué tribu cree que pertenece?
a. TRIBE:__________
b. DK
c. RF
CC10. ¿Qué grado o año completó en la escuela o la universidad [TAB: cuando nació [NOIB]; hasta [DOIB]]? IF
RESPONDENT HESITATES, BEGIN READING CATEGORIES.
a. Ninguna escuela formal
b. 1‐6 años
c. 7‐8 años
d. 9‐11 años
e. 12 años , completó la secundaria o preparatoria (high school)
f. 1‐3 años de universidad
g. Completó escuela técnico
h. 4 años, completó la universidad
i. Maestría
j. Postgrado o o doctorado, Medicina or Licenciado en Derecho (MD, PHD, JD)
k. DK
l. RF
IF THE FATHER IS UNKNOWN, SKIP TO THE NEXT SECTION
148
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
Las siguientes preguntas son acerca del padre biológico o natural [TAB: de [NOIB]; del embarazo afectado por un
defecto de nacimiento].
CC11. ¿Nació él en los Estados Unidos?
a. YES SKIP TO CC14
b. NO CONTINUE TO CC12
c. DK SKIP TO CC14
d. RF SKIP TO CC14
CC12. ¿Dónde nació él?
a. SPECIFY:__________
b. DK
c. RF
CC13. ¿Cuántos años ha vivido él en los Estados Unidos?
a. YEARS:__________
b. DK
c. RF
CC14. ¿Es el padre Hispano o Latino?
a. Yes ASK CC15
b. NO SKIP TO CC16
c. DK SKIP TO CC16
d. RF SKIP TO CC16
CC15. ¿A qué grupo español o hispano se considera él que pertenece? PROBE: Mexicano, puertorriqueño,
salvadoreño, hondureño, colombiano, peruano, guatemalteco, español, centroamericano, suramericano,
etc?
a. SPECIFY:__________
b. DK
c. RF
CC16. ¿Como describiría su raza? Voy a leerle una lista y luego quiero que me diga todas las categorías que
corresponden a él. Puede seleccionar más de una categoría.
a. Indígena americana o nativa de Alaska ASK CC18
b. Asiática ASK CC17
c. Negra o Afroamericana SKIP TO CC19, UNLESS (CC16a), (CC16b), OR (CC16d) ALSO SELECTED
d. Nativa de Hawái o de otras islas del Pacífico ASK CC17
e. Blanca SKIP TO CC19, UNLESS (CC16a), (CC16b), OR (CC16d) ALSO SELECTED
f. DK SKIP TO CC 19
g. RF SKIP TO CC 19
149
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
CC17. IF CC16 = b or d: ¿De qué país? PROMPT: En referencia a los asiáticos, nativos de Hawái o de otras islas del
Pacífico.
a. COUNTRY:__________
b. DK
c. RF
CC18. IF CC16 = a: ¿A qué tribu cree él que pertenece?
a. TRIBU:__________
b. DK
c. RF
CC19. ¿Qué grado o año completó él en la escuela o la Universidad [TAB: cuando nació [NOIB]; hasta [DOIB]]? IF
RESPONDENT HESITATES, BEGIN READING CATEGORIES.
a. Ninguna escuela formal
b. 1‐6 años
c. 7‐8 años
d. 9‐11 años
e. 12 años , completó la secundaria o preparatoria (high school)
f. 1‐3 años de universidad
g. Completó escuela técnico
h. 4 años, completó la universidad
i. Maestría
j. Postgrado o o doctorado, Medicina or Licenciado en Derecho (MD, PHD, JD)
k. DK
l. RF
150
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
Section DD: INSURANCE STATUS
Las siguientes preguntas tratan sobre el seguro médico. Incluya el seguro médico obtenido por medio de su
trabajo o que haya comprado directamente, así como los programas gubernamentales como Medicare y
Medicaid que proporcionan atención médica o ayudan a pagar las cuentas médicas. No incluya planes privados
que solo proporcionen dinero extradurante una hospitalización (por ejemplo, Aflack).
DD1. Desde un mes antes de su embarazo, ¿tenía cobertura de seguro médico o algún otro tipo de plan de
seguro médico?
a. YES CONTINUE TO DD2
b. NO SKIP TO DD3
c. DK SKIP TO DD3
d. RF SKIP TO DD3
DD2. ¿Cuál era el nombre de su seguro? / ¿Algún otro seguro? PROVIDE EXAMPLE IF NEEDED: Blue Cross/Blue
Shield, Wellpoint, UnitedHealth, Wellmark, Medicaid, Medicare, Tricare
a. NAME:__________
b. DK
c. RF
DD3. Durante de su embarazo, ¿tenía cobertura de seguro médico o algún otro tipo de plan de seguro médico?
a. SÍ, durante todo el embarazo CONTINUE TO DD4
b. SÍ, parte del embarazo CONTINUE TO DD4
c. NO SKIP TO NEXT SECTION
d. DK SKIP TO NEXT SECTION
e. RF SKIP TO NEXT SECTION
DD4. ¿Cuál era el nombre de su seguro? / ¿Algún otro seguro? PROVIDE EXAMPLES IF NEEDED: Blue Cross/Blue
Shield, Wellpoint, UnitedHealth, Wellmark, Medicaid, Medicare, Tricare
a. NAME:__________
b. DK
c. RF
151
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
Section EE: CLOSING
EE1. IF THE MOTHER REPORTED ONE OF THE OCCUPATIONAL CATEGORIES OF INTEREST: Nos gustaría obtener
alguna información adicional acerca de sus actividades en el trabajo que tenía en el mes antes de su
embarazo a través de su tercer mes de embarazo. ¿Estaría usted dispuesto a dejar que te enviaremos un
correo electrónico con un enlace a una encuesta en línea con estas preguntas adicionales una vez que
estén disponibles?
a. YES CONTINUE TO EE2
b. NO SKIP TO EE3b
c. DK SKIP TO EE3b
EE2. ¿Cuál es su dirección de correo electrónico, para poder enviarle un enlace al cuestionario?
NOTE TO INTERVIEWERS: READ BACK THE EMAIL ADDRESS AND CONFIRM THAT IT HAS BEEN RECORDED
CORRECTLY
a. CORREO ELECTRÓNICO: ______________________________DK
EE3a. Es posible que en el futuro tengamos otras encuestas en línea sobre otros temas. ¿Estaría dispuesta a
permitirnos enviarle un correo electrónico con información sobre esas encuestas para ver si le interesa
participar?
a. YES SKIP TO EE6
b. NO SKIP TO EE6
c. DK SKIP TO EE6
EE3b. IF EE1 = NO OR DK: Es posible que en el futuro tengamos otras encuestas en línea sobre otros temas.
¿Estaría dispuesta a permitirnos enviarle un correo electrónico con información sobre esas encuestas para
ver si le interesa participar?
a. YES SKIP TO EE5
b. NO SKIP TO EE6
c. DK SKIP TO EE6
EE4. IF MOTHER WAS NOT ASKED ABOUT EMAIL ADDRESS IN EE1‐EE3 (DID NOT SELECT AN OCCUPATION OF
INTEREST): Es posible que en el futuro tengamos encuestas en línea para obtener información sobre ciertos
temas. ¿Estaría dispuesta a permitirnos enviarle un correo electrónico con información sobre esas
encuestas para ver si le interesa participar?
a. YES CONTINUE TO EE5
b. NO SKIP TO EE6
c. DK SKIP TO EE6
152
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
EE5. ¿Cuál es su dirección de correo electrónico?
NOTE TO INTERVIEWERS: READ BACK THE EMAIL ADDRESS AND CONFIRM THAT IT HAS BEEN RECORDED
CORRECTLY
a. EMAIL ADDRESS:_____________________________
b. DK
EE6. En caso de que necesitemos ponernos en contacto con usted en el futuro, ¿podría darnos el nombre, la
dirección y el número de teléfono de una persona que sepa siempre dónde podremos encontrarla? Esta
información va a estar separada de su cuestionario. Será guardada bajo llave, excepto cuando la necesite el
equipo del estudio y será destruida cuando se termine el estudio.
a. YES CONTINUE TO EE7
b. NO SKIP TO EE8a IF IT IS A CENTER COLLECTING BLOOD SPOT CONSENTS; SKIP TO EE8b IF IT IS
A CENTER NOT COLLECTING BLOOD SPOT CONSENTS
c. DK SKIP TO EE8a IF IT IS A CENTER COLLECTING BLOOD SPOT CONSENTS; SKIP TO EE8b IF IT IS
A CENTER NOT COLLECTING BLOOD SPOT CONSENTS
EE7. Información de contacto:
PREFIX: Ms, Mrs, Mr, Dr
FIRST NAME:_______________________
LAST NAME:_______________________
STREET/APARTMENT:_________________________
CITY / STATE / ZIP:______________________________
HOME PHONE:_______________________________
WORK PHONE:___________________________________
RELATIONSHIP:_________________________
DK
RF
153
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
FOR EE8, INTERVIEWERS WILL NEED TO USE ID AND INFANT STATUS TO DETERMINE WHICH SCRIPT TO USE:
EE8a. FOR CENTERS THAT ARE COLLECTING BLOODSPOTS (STATE IDs 20, 23, 25, 28) AND A LIVEBORN INFANT:
Ha terminado la encuesta, pero como dice en la carta que le enviamos, tal vez se le pida que participe en
otras partes del estudio. La encuesta nos ayudará a entender las causas ambientales de los defectos de
nacimiento. Otra parte del estudio nos ayudará a entender el papel que tienen los factores genéticos y
biologicos en causar defectos de nacimiento. Le enviaremos por correo un formato de consentimiento
informado que nos permitirá solicitar un poco de sangre punción del talón de su bebé que sobro y se
recogio poco después del nacimiento por el programa de monitoreo de bebes recién nacidos de su
estado. Le incluiremos una tarjeta de regalo de $10 con el formato de consentimiento informado como
agradecimiento por su interés continue en nuestro etudio.
IF ADDRESS PROVIDED IN RESIDENCE HISTORY AA3: Para confirmar, tenemos que su dirección es [PULL
ADDRESS FROM AA3] ¿Esa es la dirección donde recibe su correo?
a. YES SKIP TO EE10a IF IT IS A CENTER COLLECTING BLOOD SPOT CONSENTS; SKIP TO EE10b IF
IT IS A CENTER NOT COLLECTING BLOOD SPOT CONSENTS
b. NO CONTINUE TO EE9
c. DK CONTINUE TO EE9
d. RF SKIP TO EE10a IF IT IS A CENTER COLLECTING BLOOD SPOT CONSENTS; SKIP TO EE10b IF IT
IS A CENTER NOT COLLECTING BLOOD SPOT CONSENTS
EE8b. FOR CENTERS THAT ARE NOT COLLECTING BLOODSPOTS (STATE IDs 21, 22, 27) OR FOR A NON‐
LIVEBORN INFANT: Ha terminado la encuesta, pero como dice la carta que le enviamos, tal vez se le pida
que participe en otras partes del estudio. Para poder contactarla en un futuro, nos gustaría confirmar su
dirección.
IF ADDRESS PROVIDED IN RESIDENCE HISTORY AA3): Para confirmar, tenemos que su dirección es [PULL
ADDRESS FROM AA3]. ¿Esa es la dirección donde recibe su correo?
a. YES SKIP TO EE10a IF IT IS A CENTER COLLECTING BLOOD SPOT CONSENTS; SKIP TO EE10b IF IT
IS A CENTER NOT COLLECTING BLOOD SPOT CONSENTS
b. NO CONTINUE TO EE9
c. DK CONTINUE TO EE9
d. RF SKIP TO EE10a IF IT IS A CENTER COLLECTING BLOOD SPOT CONSENTS; SKIP TO EE10b IF IT
IS A CENTER NOT COLLECTING BLOOD SPOT CONSENTS
EE9.
ASK ONLY IF ADDRESS NOT PROVIDED IN RESIDENCE HISTORY AA3 OR ADDRESS ON FILE IS INCORRECT:
¿ Cuál es su dirección actual? REMEMBER TO ASK ABOUT APT NUMBER IF NONE IS GIVEN.
STREET/APARTMENT:_________________________
CITY / STATE / ZIP:______________________________
RF
FOR EE10, INTERVIEWERS WILL NEED TO USE ID AND INFANT STATUS TO DETERMINE WHICH SCRIPT TO USE:
154
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
EE10a. FOR CENTERS THAT ARE COLLECTING BLOODSPOTS (STATE IDs 20, 23, 25, 28) AND LIVEBORN INFANT: En
la carta de introducción que le enviamos, había una tarjeta de regalo de $20 que incluimos como una
muestra de agradecimiento por su interés. Como le acabo de comentar, le enviaremos otra tarjeta de
regalo de $10 con el consentimiento informado para solicitar un poco de sangre punción sobrante del
talón de su bebé. No podemos prometerle que va a recibir una tarjeta de regalo de la tienda que usted
escoja, pero me podría decir ¿cuál de las siguientes tiendas prefiere? [READ LIST]
i.
Amazon
ii.
Target
iii.
Wal‐Mart
iv.
CVS
EE10b. FOR CENTERS THAT ARE NOT COLLECTING BLOODSPOTS (STATE IDs 21, 22, 27) OR NON‐LIVEBORN
INFANT: En la carta de introducción que le enviamos, había una tarjeta de regalo de $20 que incluimos
como una muestra de agradecimiento por su interés. Como le acabo de comentar, tal vez le pediremos
que participe en otras partes del estudio. No podemos prometerle que le enviaremos una tarjeta de
regalo de la tienda que usted escoja, pero me podría decir ¿cuál de las siguientes tiendas prefiere?
[READ LIST]
i. Amazon
ii. Target
iii. Wal‐Mart
iv. CVS
EE11. Cada año publicamos un boletín electrónico para informar a los participantes de los avances del estudio.
Este boletín informativo se encuentra en www.BDSTEPS.org. Podemos imprimir el boletín más reciente
para usted. ¿Quiere que le enviemos una copia impresa del boletín?
a. Yes
b. No
COMENTARIO FINAL
EE12. Para terminar, queremos agradecerle sinceramente su tiempo y sus esfuerzos. Su contribución a este
importante estudio será de gran ayuda en nuestros esfuerzos para entender las causas de los defectos de
nacimiento. Muchas gracias.
155
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
Section FF: INTERVIEWER REMARKS
FF1. The overall quality of this interview was:
a. HIGH QUALITY
b. GENERALLY RELIABLE
c. QUESTIONABLE
d. UNSATISFACTORY
FF2. Did the father [NOIB’S] contribute to the mother’s answers?
a. YES
b. NO
c. DK
FF3. Did some other person contribute to the mother’s answers?
a. YES CONTINUE TO FF4
b. NO SKIP TO FF5
c. DK SKIP TOFF5
FF4. Who was it?
a. SPECIFY:__________
b. DK
FF5. IF FF1 = c OR d: The main reason for questionable or unsatisfactory quality of information was because
the respondent: INDICATE ALL THAT APPLY
a. DID NOT KNOW ENOUGH INFORMATION REGARDING THE TOPIC
b. DID NOT WANT TO BE MORE SPECIFIC
c. SOUNDED BORED OR UNINTERESTED
d. SOUNDED UPSET, DEPRESSED, OR ANGRY
e. HAD POOR HEARING OR SPEECH
f. SOUNDED CONFUSED OR DISTRACTED BY FREQUENT INTERRUPTIONS
g. SOUNDED INHIBITED BY OTHERS AROUND HER
h. SOUNDED EMBARRASSED BY THE SUBJECT MATTER
i. SOUNDED EMOTIONALLY UNSTABLE
j. SOUNDED PHYSICALLY ILL
k. NOT COMFORTABLE WITH LANGUAGE OF THE QUESTIONNAIRE
l. DOESN’T HAVE THE TIME
m. FELT INTERVIEW TOO LONG
n. OTHER (SPECIFY):__________
156
BD‐STEPS CATI – FULL DRAFT
10/28/2014
Spanish Translation
FF6. Was the majority of the interview done in English or Spanish?
a. ENGLISH
b. SPANISH
c. BOTH EQUALLY
ZZ1
INTERVIEW IS COMPLETE. PLEASE CLICK THE FINISH BUTTON
157
| File Type | application/pdf |
| File Title | Microsoft Word - BDSTEPS_CATI_SPANISH_2014-10-28_Clean.docx |
| Author | zbu8 |
| File Modified | 2015-06-08 |
| File Created | 2014-10-29 |