Respondent Data Sheet

Appendix 5: Respondent Data Collection Sheet

DEPARTMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS Servicio de Salud Pública

Centros para el Control y la

Prevención de Enfermedades

Centro Nacional para Estadísticas

de Salud

3311 Toledo Road

Hyattsville, Maryland 20782

OMB #0920-0222; Fecha de Vencimiento: 07/31/2018

Hoja de Recolección de datos del Participante

Este formulario solicita información básica acerca de usted. Al final del estudio, su información será combinada con información de otros participantes del mismo estudio, y nos ayudará a formar una idea de las características de las personas que participaron en nuestro estudio. Para nuestros registros, le agradeceríamos si tomara un minuto para llenar este formulario.

1. ¿Cómo se enteró de nosotros?

 Washington Post/Express  Craigslist  Lista de Correo Electrónico

 Volante  Le llamamos para que volviera  Amiga/o

2. ¿De qué sexo es?

 Masculino  Femenino  Otro _____________

3. ¿Cuál es su edad?

_________

4. ¿Cuál es su situación de pareja?

 Casado(a)  Divorciado(a)  Viudo(a)  Separado(a)  Soltero(a)  Viviendo en pareja

5. ¿Es Ud. hispano(a), o latino(a)?

 Sí  No

6. ¿Cuál es su raza? Marque una o más razas para indicar cómo se considera.

 Indio(a) de EEUU o nativo(a) de Alaska

 Asiático(a)

 Negro(a) o afro-americano(a)

 Nativo(a) de Hawái o de otras islas del Pacifico

 Blanco(a)

7. ¿Cuál es el nivel más alto de estudios que ha completado?

 Menos de high school (Sin diploma o GED)

 Diploma de high school o GED

 Grado de asociado

 Algo de estudios de college o universidad

 Grado de licenciatura

 Título de posgrado

8. ¿Está empleado(a) actualmente?

 Sí  No

9. ¿Cuánto es el ingreso anual total de su hogar?

$0-19,999  $20,000-$44,999  $45,000-$79,999  $80,000 o más