Att 6a-b_Respondent Data Collection Sheet (Sample)

Attachment 6a: Respondent Data Collection Sheet

DEPARTMENT OF HEALTH & HUMAN SERVICES Public Health Service

Centers for Disease Control and Prevention

National Center for Health Statistics

3311 Toledo Road

Hyattsville, Maryland 20782

Respondent Data Collection Sheet

This form asks for basic information about you. At the end of the study, your information will be combined with information from other people in the study and will help us form a picture of the characteristics the people who participated in our study. For our records we would appreciate it if you would take a minute to fill out this form.

1. How did you hear about us?

 Washington Post/Express  Craigslist  Email list

 Flyer  We called you to come back  Friend

2. What is your gender?

 Male  Female  Other _____________

3. What is your age?

_________

4. What is your marital status?

 Married  Divorced  Widowed  Separated  Never been married  Living with a partner

5. Are you Hispanic or Latino?

 Yes  No

6. What is your race? Mark one or more races to indicate what you consider yourself to be.

 American Indian or Alaska Native

 Asian

 Black or African American

 Native Hawaiian or other Pacific Islander

 White

7. What is the highest level of school you have completed?

 Less than High School (No Diploma or GED)

 High School Diploma or GED

 Associate Degree

 Some College

 Bachelor’s Degree

 Graduate Degree

8. Are you currently employed?

 Yes  No

9. What is your total household income?

$0-19,999  $20,000-$44,999  $45,000-$79,999  $80,000 or more

Attachment 6b: Respondent Data Collection Sheet

DEPARTMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS Servicio de Salud Pública

Centros para el Control y la

Prevención de Enfermedades

Centro Nacional para Estadísticas

de Salud

3311 Toledo Road

Hyattsville, Maryland 20782

Hoja de Recolección de datos del Participante

Este formulario solicita información básica acerca de usted. Al final del estudio, su información será combinada con información de otros participantes del mismo estudio, y nos ayudará a formar una idea de las características de las personas que participaron en nuestro estudio. Para nuestros registros, le agradeceríamos si tomara un minuto para llenar este formulario.

1. ¿Cómo se enteró de nosotros?

 Washington Post/Express  Craigslist  Lista de Correo Electrónico

 Volante  Le llamamos para que volviera  Amiga/o

2. ¿De qué sexo es?

 Masculino  Femenino  Otro _____________

3. ¿Cuál es su edad?

_________

4. ¿Cuál es su situación de pareja?

 Casado(a)  Divorciado(a)  Viudo(a)  Separado(a)  Soltero(a)  Viviendo en pareja

5. ¿Es Ud. hispano(a), o latino(a)?

 Sí  No

6. ¿Cuál es su raza? Marque una o más razas para indicar cómo se considera.

 Indio(a) de EEUU o nativo(a) de Alaska

 Asiático(a)

 Negro(a) o afro-americano(a)

 Nativo(a) de Hawái o de otras islas del Pacifico

 Blanco(a)

7. ¿Cuál es el nivel más alto de estudios que ha completado?

 Menos de high school (Sin diploma o GED)

 Diploma de high school o GED

 Grado de asociado

 Algo de estudios de college o universidad

 Grado de licenciatura

 Título de posgrado

8. ¿Está empleado(a) actualmente?

 Sí  No

9. ¿Cuánto es el ingreso anual total de su hogar?

$0-19,999  $20,000-$44,999  $45,000-$79,999  $80,000 o más

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