Spanish Data Collection Sheet

NCHS Questionnaire Design Research Laboratory

Spanish TBI Attach 5 Resp Data Collect

Spanish Cognitive Study to Examine Traumatic Brain Injury Questions

OMB: 0920-0222

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Attachment 5: Spanish Respondent Data Collection Sheet

DEPARTMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS Servicio de Salud Pública

Centros para el Control y la

Prevención de Enfermedades

Shape1

Centro Nacional para Estadísticas

de Salud

3311 Toledo Road

Hyattsville, Maryland 20782


OMB #0920-0222; Fecha de Vencimiento: 07/31/2018


Hoja de Recolección de datos del Participante


Este formulario solicita información básica acerca de usted. Al final del estudio, su información será combinada con información de otros participantes del mismo estudio, y nos ayudará a formar una idea de las características de las personas que participaron en nuestro estudio. Para nuestros registros, le agradeceríamos si tomara un minuto para llenar este formulario.



1. ¿Cómo se enteró de nosotros?

Washington Post/Express  Craigslist  Lista de Correo Electrónico

Volante  Le llamamos para que volviera  Amiga/o


2. ¿De qué sexo es?

 Masculino  Femenino  Otro _____________


3. ¿Cuál es su edad?

_________


4. ¿Cuál es su situación de pareja?

 Casado(a)  Divorciado(a)  Viudo(a)  Separado(a)  Soltero(a)  Viviendo en pareja


5. ¿Es Ud. hispano(a), o latino(a)?

 Sí  No


6. ¿Cuál es su raza? Marque una o más razas para indicar cómo se considera.

 Indio(a) de EEUU o nativo(a) de Alaska

Asiático(a)

Negro(a) o afro-americano(a)

Nativo(a) de Hawái o de otras islas del Pacifico

Blanco(a)


7. ¿Cuál es el nivel más alto de estudios que ha completado?

Menos de high school (Sin diploma o GED)

Diploma de high school o GED

Grado de asociado

Algo de estudios de college o universidad

Grado de licenciatura

Título de posgrado


8. ¿Está empleado(a) actualmente?

Sí  No


9. ¿Cuánto es el ingreso anual total de su hogar?

$0-19,999  $20,000-$44,999  $45,000-$79,999  $80,000 o más


File Typeapplication/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document
AuthorWhitaker, Karen R. (CDC/OPHSS/NCHS)
File Modified0000-00-00
File Created2021-01-24

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