Form Approved
OMB No. 0920-1011
Exp. Date 03/31/2017
Caractéristiques des chiens dont les propriétaires fréquentant une clinique de vaccination contre la rage canine
1. Quel est votre âge? ___________
2. Quel est
votre sexe? _________
3. Quelle est votre adresse?
a. Rue _______________________________
b. Commune ___________________________
c. Département __________________________
4.Le
foyer compte combien de personne? ________________
5.
Vous êtes le propriétaire ou le gardien des chiens?
a. oui
b. aucun
c. inconnu
d. Refus
6. Combien de chiens avez-vous pour faire
vacciner aujourd'hui? ________________
7. Combien de
chiens appartenant à votre ménage? ____________________
8 Sur les chiens appartenant à votre ménage,
combien.:
a. Restez sur votre propriété en tout temps ___________
b. Parcourez la rue sans surveillance parfois _____________
c. Parcourez la rue sans surveillance en tout temps _____________
9. Quel type de soins que vous fournissez-vous pour votre
chien (s)? Marquez tout ce qui s'applique.
a. aucun
b. nourriture
c. eau
d. abri
e. soins vétérinaires
f. Autres: (réponse libre)
g. A refusé de répondre
10. Si l'un de
votre chien (s) n'ont jamais été vacciné contre
la rage, quelle est la raison?
a. Le chien est trop jeune (nombre _______)
b. Pas d'argent pour acheter le vaccin (nombre _______)
c. Aucun vaccin disponible auprès des vétérinaires (nombre _______)
d. Aucun vaccin disponible auprès du gouvernement (nombre _______)
e. Pas besoin de vacciner (nombre _______)
f. Autre (réponse libre): (nombre _______)
g. A refusé de répondre
11. Quelle était
la cause des différents chiens décédés
durant la dernière année? Indiquer la fréquence
de chacun.
a. Par une voiture ____________
b. empoisonné __________
c. Maladie / maladie ____________
d. Autres: réponse libre ________
e. Je ne sais pas ________
f. A refusé de répondre
12. Dans la
dernière année, avez-vous déjà possédé
un chien qui est mort après l'affichage d'au moins deux des
symptômes suivants? Si oui, combien?
Hypersalivation, agressivité, les gens piqueurs ou des animaux,
Difficulté à marcher, les changements dans la voix du chien
a. Oui, le numéro __________
b. aucun
c. Je ne sais pas
13. Avez-vous l’habitude de
soigner les chiens errants ? Marquez tout ce qui s'applique.
a. aucun
b. nourriture
c. eau
d. abri
e. soins vétérinaires
f. Autres: (réponse libre)
g. A refusé de répondre
14. Dans la
dernière année, avez-vous quelqu'un de votre ménage
qui a été mordu par un chien? Marquez tout ce qui
s'applique.
a. aucun
b. Oui, je
c. Oui, un membre adulte de la famille (indiquer le nombre si plus d'un) __________
d. Oui, mon enfant (indiquer le nombre si plus d'un) __________
e. A refusé de répondre
15. Connaissez-vous
quelqu'un qui a été décédées d’une
maladie causée par la morsure d'un chien?
a. aucun
b. Oui: Sexe: _____ Age: ___________ Année du décès: ___________
c. Oui: Sexe: _____ Age: ___________ Année du décès: ___________
d. Oui: Sexe: _____ Age: ___________ Année du décès: ___________
e. Oui: Sexe: _____ Age: ___________ Année du décès: ___________
f. Oui: Sexe: _____ Age: ___________ Année du décès:
___________
16. Connaissez-vous quelqu'un qui n'a jamais
victime par la «rage»?
a. aucun
b. Oui: Sexe: _____ Age: ___________ Année du décès: ___________
c. Oui: Sexe: _____ Age: ___________ Année du décès: ___________
d. Oui: Sexe: _____ Age: ___________ Année du décès: ___________
e. Oui: Sexe: _____ Age: ___________ Année du décès: ___________
f. Oui: Sexe: _____ Age: ___________ Année du décès: ___________
Combien
savez-vous
sur
une
maladie appelée
la
rage?
Remarque:
l'intervieweur
doit
évaluer.
a.
Je
ne
l'ai jamais
entendu
parler de
la
rage
b.
Peu
de connaissances
(par
exemple,
ont
entendu parler de
la
maladie
de
la rage
/
chien,
mais
ne peut pas
identifier
les routes
ou
gravité
de la maladie
transmission)
c.
Compréhension
de base
(savoir
que
la rage
est
à la fois
une
maladie hautement mortelle
et
est
transmise par
morsure
de chien)
d.
Connaissance
approfondie
(compréhension
de base ainsi
que des connaissances
de
routes
non-morsure
de
l'exposition et
la
faune
réservoirs
ailleurs
chiens
sans
avertissement)
e.
A
refusé de répondre
Quelle est la gravité
de la
maladie est
appelée
la rage?
a.
doux
b.
un peu
sévère
c.
Très
sévère,
mais possible
de récupérer
d.
Très
sévère,
entraînant
la mort
e.
Je ne sais
pas
f.
A refusé
de répondre
19. Comment les humains
peuvent contracter la rage d'un animal infecté? (Toutes les
réponses appropriées.)
a. Mordre
b. Se
gratter
c. Observer l'animal
d. Toucher l'animal
e.
Contact avec le sang
F. Contact avec la salive
g. Contact
avec l'urine des matières fécales /
h. Autres:
(réponse libre)
i. Je ne sais pas
j. A refusé
de répondre
20. Qu'est-ce que les animaux peuvent être
infectés par la rage? (Toutes les réponses
appropriées.)
a. Chiens
b. Chats
c. L'élevage
(bovins, moutons, chèvres, etc.)
d. Volailles (poulets,
canards, oies, etc.)
e. Les chevaux
F. Mongoose
g.
Renard
h. Oiseaux sauvages
je. Chauves-souris
j.
Rongeurs
k. Autres: (réponse libre)
l. Je ne sais
pas
m. A refusé de répondre
21. Si vous pensiez que vous aviez une
exposition à un animal enragé, que feriez-vous?
a.
Rien
b. Lavez la plaie
c. Consultez un guérisseur
traditionnel
d. Appeler un médecin
e. Appelez un
vétérinaire
f. Rechercher activement un traitement
médical dans une pharmacie, un hôpital, une clinique ou
avant-poste
g. Recevez prophylaxie post-exposition contre la
rage
h. Isoler l'animal pour l'observation
i. Proposez
animaux pour les tests de la maladie
j. Tuer l'animal
k.
Tuer et de manger l'animal et
l. Autres: (réponse
libre)
m. A refusé de répondre
22. Où allez-vous normalement recevoir
un traitement médical? (Toutes les réponses
appropriées.)
a. Clinique vétérinaire
b.
Pharmacie
c. Clinique médicale
d. Hôpital
e.
Guérisseur traditionnel
f. Autres: (réponse
libre)
g. A refusé de répondre
23. Dans quelle mesure avez-vous besoin de
voyager pour recevoir des soins médicaux à cet
emplacement? (Indiquer la fréquence si plusieurs sites ont été
identifiés.)
a. <1 km
b. À 1-5
c.
6-10km
d. 11-20km
e. 21-30km
f. > 30 km
g. Je
ne sais pas
h. A refusé de répondre
24. Quels sont les principaux obstacles pour
obtenir un traitement médical dans votre communauté?
(Toutes les réponses appropriées.)
a. Le manque
d'installations pour fournir des traitements
b. Le manque de
personnel qualifié dans les installations à fournir des
traitements
c. Le manque de médicaments dans les
établissements de traitement
d. Aucun moyen de
transport
e. Pas d'argent pour payer le traitement
F. Vous
ne pouvez pas manquer le travail
g. Autres: (texte libre)
h.
Je ne sais pas
i. A refusé de répondre
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| File Type | application/msword |
| File Title | Emergency Epidemic Investigations |
| Author | lmp2 |
| Last Modified By | Eaton, Danice (CDC/OPHSS/CSELS) |
| File Modified | 2015-10-31 |
| File Created | 2015-10-30 |