Form CMS-10488 Marketplace Survey for Beta Test English

OMB No. 0938-1221: Approval Expires 02/28/2017

Encuesta sobre el Mercado de seguros de
salud1
Language: Spanish
Reference Period: Since November 15, 2014
Each item has been labeled to indicate the domain, construct source, and CAHPS or other survey
indicator for this review process; the lists below provide the abbreviations used. For example, if a
question is labeled: (IS/F,T/HP5-AM-m1), it means this question is from the Information Seeking
domain, the construct came from the Focus Groups and Technical Expert Panel, and the question
wording is a modified version of the CAHPS Health Plan 5.0 Adult Medicaid Question #1. The headings
in this survey are meant for respondent navigation, not domain headings.
Marketplace Domain Name
AP=Application Process
TC=Premium Tax Credit Eligibility
IS=Information Seeking
CuC=Cultural Competence
EP=Health Plan Enrollment Process
GR=Global Ratings
CM=Case Mix Adjusters
RC=Respondent Characteristics
SP=Specialized Services
All the questions have a domain label.
Construct Source
L=Lit Review
F=Focus Groups
S=Stakeholder Interviews
T=Technical Expert Panel
C=Centers for Medicare & Medicaid Services
CI1=Cognitive Interview Round 1
CI2=Cognitive Interview Round 2
OMB60 = OMB 60 Day Comment Period
OMB30 = OMB 30 Day Comment Period
FT = Field Test
Questions that don’t have a construct source were included because they came from the CAHPS Health
Plan 5.0 survey. For example, we included global ratings and case mix adjuster questions because they
are a CAHPS convention.

1

In the Marketplace Survey field test we are using Mercado de seguros de salud for the Spanish translation of Health
Insurance Marketplace, but the 2015 beta test will use the CMS translation: Mercado de Seguros Médicos.

Spanish Health Insurance Marketplace Survey for 2015 Beta Test
December 11, 2014

Page 1 of 27

OMB No. 0938-1221: Approval Expires 02/28/2017

Survey Indicator
HP5-AM-Q# =CAHPS Health Plan 5.0, Adult Medicaid, Question #
HP5-AM-mQ# =CAHPS Health Plan 5.0, Adult Medicaid, modified Question #
HP4-AS-mQ# =CAHPS Health Plan 4.0, Adult Supplemental, modified Question #
HP5-AS-mQ# = CAHPS Health Plan 5.0, Adult Supplemental, modified Question #
These are new CAHPS questions that are not in public documentation yet.
CG2-AS-mQ# =CAHPS Clinician & Group 2.0, Adult Supplemental, modified Question #
H-mQ = Hospital CAHPS, Modified Question #
OMH-4302-Q# = HHS Office of Minority Health ACA Section 4302 Data Collection Standards,
Question #
ACS-P-Q# = American Community Survey (ACS) – Person Section- Question #
NHBS-Q# = 2010 National HIV Behavioral Surveillance System – Question #
M-ACO-Q# = 2014 Medicare Provider Satisfaction Survey – Items for ACOs Participating in Medicare
Initiatives – Question #
Questions that don’t have a survey indicator are new questions written for the Marketplace Survey.

Spanish Health Insurance Marketplace Survey for 2015 Beta Test
December 11, 2014

Page 2 of 27

OMB No. 0938-1221: Approval Expires 02/28/2017

OVERVIEW MARKETPLACE SURVEY DOMAINS
I.

APPLICATION PROCESS








II.

Have health insurance through the Marketplace in 2014
Gave or updated information about the people in your family who wanted health insurance
Easy to give or update information about the people in your family
Giving/updating information about the people in your family took longer than expected
Mode used to give/update information about the people in your family
Told should update Marketplace about changes to household income or family size
Easy to understand how to update Marketplace about changes to household income or family
size
PREMIUM TAX CREDIT ELIGIBILITY







III.

Gave or updated information about household income
Easy to find out if could get help paying for health insurance
Giving/updating information about household income took longer than expected
Qualify for Medicaid
Marketplace help pay for health insurance
Told could appeal decision about how much have to pay for health insurance
INFORMATION SEEKING ON THE WEBSITE








IV.

Visited the Marketplace website
Had to wait to get what you needed because of problems on website
Got information you needed
Why did not get information needed
Easy to understand the information
What information was hard to understand
Information as helpful as you thought it should be
INFORMATION SEEKING OVER THE PHONE









V.

Called the Marketplace Call Center
Got information or help you needed
Why did not get information or help needed
Easy to understand the information
What information was hard to understand
Call Center as helpful as you thought they should be
Spoke to a person
Call Center staff treat you with courtesy and respect
INFORMATION SEEKING IN-PERSON








Met in person with anyone from an organization that helps people get health insurance through
Marketplace
Got information or help you needed
Why did not get information or help needed
Easy to understand the information
What information was hard to understand
Persons you met with as helpful as you thought they should be

Spanish Health Insurance Marketplace Survey for 2015 Beta Test
December 11, 2014

Page 3 of 27

OMB No. 0938-1221: Approval Expires 02/28/2017


VI.

Persons you met with treat you with courtesy and respect
HEALTH PLAN ENROLLMENT











VII.

Who is covered by health plan
Considered services covered and how much you have to pay
Easy to understand services covered and how much you have to pay
Try to find out which health plans had doctors or hospitals you wanted
Easy to understand which health plans had doctors or hospitals you wanted
Try to find out which health plans covered prescription medicines you needed
Easy to understand which health plans covered prescription medicines you needed
Chose a health plan through Marketplace
Enrolled in same health plan in 2014
Easy to choose a health plan
SPECIALIZED SERVICES



VIII.






Easy to find out which health plans offer physical, occupational, or speech therapy you needed
Easy to find out which health plans offer home health care services you needed
CULTURAL COMPETENCE

Need interpreter
How often got an interpreter
Forms available in preferred language
Forms available in preferred format, such as large print or braille

GLOBAL RATINGS







Rating of information–Web
Rating of information–Phone
Rating of information–In-Person
Rating of Health Insurance Marketplace
Recommend Marketplace to friends and family

RESPONDENT CHARACTERISTICS

















Rating of overall health
Rating of overall mental or emotional health
Got care for 2 or more health problems or conditions that each lasted for at least a year
Are you deaf
Are you blind
Difficulty concentrating, remembering, or making decisions because of a physical, mental, or
emotional condition
Difficulty walking or climbing stairs
Difficulty dressing or bathing because of a physical, mental, or emotional condition
Difficulty doing errands alone because of a physical, mental, or emotional condition
Age
Sex
Education status
Employment status
Ethnicity
Race

Spanish Health Insurance Marketplace Survey for 2015 Beta Test
December 11, 2014

Page 4 of 27

OMB No. 0938-1221: Approval Expires 02/28/2017








Preferred Language
Proficiency of English language skills
Covered by health insurance at any time in 2013
Confidence in understanding health insurance terms
Someone help you complete this survey
How did someone help you complete this survey

Domain Overview Note: The Domain Overview is meant to provide a quick overview of what is
measured in this survey. It is NOT meant to list hypothesized composite items. There are a mix of
screener, assessment/composite, and single items listed under each domain. It also does NOT list out
every item but rather is meant to cover unique constructs. For example, if there is a screener item and an
assessment item that measure the same construct, then the assessment item is listed.

Spanish Health Insurance Marketplace Survey for 2015 Beta Test
December 11, 2014

Page 5 of 27

OMB No. 0938-1221: Approval Expires 02/28/2017

Introducción
Le pedimos que conteste esta encuesta porque usted se puso en contactó con {el} {INSERT
MARKETPLACE NAME} para conocer sus opciones de seguro de salud a partir del 15 de noviembre
de 2014. Quizás usó el sitio web, mandó una aplicación por correo, llamó a la línea de ayuda de servicio
al cliente o se reunió en persona con alguien. Esta encuesta incluye preguntas sobre su experiencia con
{el} {INSERT MARKETPLACE NAME}, también conocido como Obamacare y por el nombre del
sitio web en inglés,{INSERT MARKETPLACE URL}, que fue creado por la Ley del Cuidado de Salud
a Bajo Precio (el Affordable Care Act, en inglés).
Instrucciones para el cuestionario
Conteste cada pregunta marcando el cuadrito que aparece a lado de la respuesta que usted elija.
A veces hay que saltarse alguna pregunta del cuestionario. Cuando esto ocurra, verá una flecha
con una nota que le indicará cuál es la siguiente pregunta a la que tiene que pasar. Por ejemplo:
1
2

Sí
No  Si contestó “No”, pase a la pregunta 1

Según la Ley de Reducción de Tramites (Paperwork Reduction Act, en inglés) de 1995, no se exige que una persona
responda a la información solicitada a menos que se exhiba un número de control válido de la Oficina de Gerencia y
Presupuesto (OMB por su sigla inglés). El número válido de OMB para esta recopilación de información es 0938-1221. El
tiempo necesario para completar esta solicitud de información se calcula en promedio de 15 minutos por respuesta, incluido
el tiempo para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, recabar los datos necesarios, y llenar y revisar los
datos. Si tiene comentarios acerca de la exactitud de estos cálculos, o alguna sugerencia sobre cómo mejorar este formulario,
por favor escriba a: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore,
Maryland 21244-1850

Spanish Health Insurance Marketplace Survey for 2015 Beta Test
December 11, 2014

Page 6 of 27

OMB No. 0938-1221: Approval Expires 02/28/2017

Presentando su información para conocer sus opciones de seguro de salud
Las siguientes preguntas se refieren a su experiencia con el proceso de presentar su información para
conocer sus opciones de seguro de salud a través {del/de} {INSERT MARKETPLACE NAME} a partir
del 15 de noviembre de 2014. Quizás usted usó el sitio web, envió una aplicación por correo, llamó a la
línea de ayuda de servicio al cliente o se reunió en persona con alguien.
1. ¿Tuvo seguro de salud a través {del/de} {INSERT MARKETPLACE NAME} en cualquier
momento durante el 2014? (AP/FT, T)
1
2

Sí
No

2. A partir del 15 de noviembre de 2014, ¿presentó o actualizó información acerca de si mismo o de las
personas de su familia que querían obtener un seguro de salud a través {del/de} {INSERT
MARKETPLACE NAME}? (AP/T,CI2)
1
2

Sí
No  Si contestó “No”, pase a la pregunta 6

3. ¿Le fue fácil dar o actualizar la información acerca de si mismo o de las personas de su familia que
querían un seguro de salud? (AP/T,CI2)
1
2
3

Sí, definitivamente
Sí, algo
No

4. ¿Se tardó más de lo que esperaba en presentar o actualizar la información acerca de si mismo o de
las personas de su familia? (AP/L,S,T,CI2)
1
2
3

Sí, definitivamente
Sí, algo
No

5. ¿De qué forma presentó o actualizó la información acerca de si mismo o de las personas de su
familia? Marque una o más. (AP/T,CI1,CI2)
1
2
3
4

Usando el sitio web {del/de} {INSERT MARKETPLACE NAME}
Por correo
Por teléfono
En persona

Spanish Health Insurance Marketplace Survey for 2015 Beta Test
December 11, 2014

Page 7 of 27

OMB No. 0938-1221: Approval Expires 02/28/2017

6. El ingreso familiar puede ser su ingreso o el ingreso de las personas de su familia. A partir del 15 de
noviembre de 2014, ¿presentó o actualizó información sobre su ingreso familiar para ver si usted o
las personas de su familia podrían recibir ayuda para pagar el seguro de salud a través {del/de}
{INSERT MARKETPLACE NAME}? (TC/T)
1
2

Sí
No  Si contestó “No”, pase a la pregunta 12

7. Cuando presentó o actualizó la información sobre su ingreso familiar, ¿le fue fácil averiguar si usted
o las personas de su familia podrían recibir ayuda para pagar el seguro de salud? (TC/T)
1
2
3

Sí, definitivamente
Sí, algo
No

8. ¿Se tardó más de lo que esperaba en presentar o actualizar la información sobre su ingreso familiar?
(TC/L,S,T)
1
2
3

Sí, definitivamente
Sí, algo
No

9. A partir del 15 de noviembre de 2014, ¿usted o las personas de su familia cumplieron los requisitos
{de} {INSERT MEDICAID NAME}, el programa en su estado que ofrece cobertura de plan de
salud para personas, familias y niños de bajos ingresos, mujeres embarazadas y personas con
discapacidad? (TC/T)
1
2
3

Sí Si contestó “Sí”, pase a la pregunta 11
No
No sé

10. A partir del 15 de noviembre de 2014, ¿usted o las personas de su familia recibieron ayuda
{del/de}{INSERT MARKETPLACE NAME} para pagar el seguro de salud? (TC/T)
1
2
3

Sí
No
No sé

Spanish Health Insurance Marketplace Survey for 2015 Beta Test
December 11, 2014

Page 8 of 27

OMB No. 0938-1221: Approval Expires 02/28/2017

11. Apelar significa decirle a alguien {del/de} {INSERT MARKETPLACE NAME} que cree que la
decisión que tomaron es incorrecta y pedir una revisión justa de esa decisión. A partir del 15 de
noviembre, ¿alguien {del/de} {INSERT MARKETPLACE NAME} le explicó que podía apelar si
no estaba de acuerdo con la decisión sobre cuánto tendría que pagar por el seguro de salud?
(TC/L,T)
1
2

Sí
No

12. A partir del 15 noviembre, ¿alguien {del/de} {INSERT MARKETPLACE NAME} le explicó que
debe informarles cuando haya algún cambio en su ingreso familiar o en el número de personas de su
familia? (AP/CI1)
1
2

Sí
No  Si contestó “No”, pase a la pregunta 14

13. ¿Le fue fácil de entender cómo mantener informado {al/a} {INSERT MARKETPLACE NAME}
sobre cambios en su ingreso familiar o en el número de personas de su familia? (AP/CI1)
1
2
3

Sí, definitivamente
Sí, algo
No

Buscando información en el sitio web del Mercado de seguros de salud
Las siguientes preguntas se refieren a sus experiencias cuando visitó el sitio web {del/de} {INSERT
MARKETPLACE NAME} a partir del 15 de noviembre de 2014.
14. A partir del 15 de noviembre de 2014, ¿visitó el sitio web {del/de} {INSERT MARKETPLACE
NAME} que se encuentra en {INSERT MARKETPLACE URL}? (IS/T)
1
2

Sí
No  Si contestó “No”, pase a la pregunta 22

15. A partir del 15 de noviembre de 2014, ¿con qué frecuencia tuvo que esperar para obtener lo que
necesitaba por causa de problemas en el sitio web {del/de} {INSERT MARKETPLACE NAME}?
(IS/OMB60)
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

Spanish Health Insurance Marketplace Survey for 2015 Beta Test
December 11, 2014

Page 9 of 27

OMB No. 0938-1221: Approval Expires 02/28/2017

16. A partir del 15 de noviembre de 2014, ¿con qué frecuencia obtuvo la información que necesitaba del
sitio web {del/de} {INSERT MARKETPLACE NAME}? (IS/F,T/HP4-AS-mPW2)
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre Si contestó “Siempre”, pase a la pregunta 18

17. Si no obtuvo la información que necesitaba del sitio web {del/de} {INSERT MARKETPLACE
NAME}, ¿fue por alguna de las siguientes razones? Marque una o más. (IS/F, T/HP4-AS-mCS1)
No obtuvo la información
porque:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)

No pudo encontrar la información que necesitaba
Le fue difícil entender la información
El sitio web era confuso
Era difícil encontrar la manera de obtener ayuda
El sitio web era demasiado complicado
La información en el sitio web era inconsistente o incorrecta
La información no estaba en el idioma que prefiere
No pudo encontrar el mismo plan de salud que tenía durante el 2014
El sitio web no funcionaba bien
El sitio web no funcionaba bien con el equipo especial
o el software que usted utiliza debido a una discapacidad
k) Alguna otra razón

1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1

Especifique:_________________________________________
___________________________________________________
18. A partir del 15 de noviembre , ¿con qué frecuencia le fue fácil de entender la información del sitio
web {del/de} {INSERT MARKETPLACE NAME}? (IS/L,S,T/HP4-AS-mPW3)
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre Si contestó “Siempre”, pase a la pregunta 20

Spanish Health Insurance Marketplace Survey for 2015 Beta Test
December 11, 2014

Page 10 of 27

OMB No. 0938-1221: Approval Expires 02/28/2017

19. ¿Qué información del sitio web {del/de} {INSERT MARKETPLACE NAME} le fue difícil de
entender? Marque una o más. (IS/L,S,T/HP4-AS-mPW4)
Fue(ron) difícil(es) de
entender
a)
b)

Como podría recibir ayuda para pagar el seguro de salud
Plazos importantes
c) Los beneficios y la cobertura para consultas con el doctor o el especialista
d) Los beneficios y la cobertura para medicinas recetadas
e) Los beneficios y la cobertura para atención prenatal o atención del parto
f) Cuánto tendría que pagar por cada plan de salud
g) Cuánto tendría que pagar de su bolsillo por los servicios de salud en cada
plan de salud
h) Qué doctores están en cada plan de salud
i) Cuánto tendría que pagar si consultara a doctores que no pertenecieran
al plan de salud
j) Cómo calcular el tamaño de su familia o su ingreso familiar
k) Qué doctores en cada plan de salud tienen oficinas que son accesibles
para personas con discapacidad
l) Cómo encontrar un plan de salud que respondiera a las necesidades
de su familia
m) Alguna otra cosa

1
1
1
1
1
1

1
1

1
1

1

1
1

Especifique:_________________________________________
___________________________________________________
20. A partir del 15 de noviembre, ¿con qué frecuencia la información del sitio web {del/de} {INSERT
MARKETPLACE NAME} fue tan útil como usted pensó que debería ser? (IS/F,T/CG2-AC-m24)
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

Spanish Health Insurance Marketplace Survey for 2015 Beta Test
December 11, 2014

Page 11 of 27

OMB No. 0938-1221: Approval Expires 02/28/2017

21. Queremos saber su calificación del sitio web {del/de} {INSERT MARKETPLACE NAME},
{INSERT MARKETPLACE URL} que usted visitó a partir del 15 de noviembre. Usando un
número del 0 al 10, el 0 siendo el peor sitio web posible y el 10 el mejor sitio web posible, ¿qué
número usaría para calificar el sitio web {del/de} {INSERT MARKETPLACE NAME} (GR/HP5AM-m26)
0 El peor sitio web posible
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 El mejor sitio web posible
Obteniendo información por teléfono
Las siguientes preguntas se refieren a sus experiencias cuando llamó a la línea de ayuda de servicio al
cliente {del/de} {INSERT MARKETPLACE NAME} a partir del 15 de noviembre de 2014.
22. A partir del 15 de noviembre, ¿llamó a la línea de ayuda de servicio al cliente {del/de} {INSERT
MARKETPLACE NAME}? (IS/T)
1
2

Sí
No  Si contestó “No”, pase a la pregunta 31

23. A partir del 15 de noviembre, ¿con qué frecuencia recibió la información o ayuda que necesitaba
cuando llamó a la línea de ayuda de servicio al cliente {del/de} {INSERT MARKETPLACE
NAME}? (IS/F,T/HP5-AM-m22)
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre Si contestó “Siempre”, pase a la pregunta 25

Spanish Health Insurance Marketplace Survey for 2015 Beta Test
December 11, 2014

Page 12 of 27

OMB No. 0938-1221: Approval Expires 02/28/2017

24. Si no recibió la información que necesitaba cuando llamó a la línea de ayuda de servicio al cliente
{del/de} {INSERT MARKETPLACE NAME}, ¿fue por alguna de las siguientes razones? Marque
una o más. (IS/F,T/HP4-AS-mCS1)
No recibió la información o
ayuda que necesitaba porque
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)

No pudieron responder a sus preguntas
Tuvo que esperar en la línea demasiado tiempo
Tuvo que llamar varias veces para poder hablar con alguien
Tuvo que esperar demasiado tiempo para que alguien le devolviera
la llamada
No le devolvieron la llamada
La información que le dieron era incorrecta o inconsistente
No tenían la información que usted necesitaba
La información que le dieron era difícil de entender
No pudo hablar con alguien en el idioma que prefiere
No pudieron encontrar el mismo plan que tenía durante el 2014
La línea de ayuda de servicio al cliente tuvo problemas con el
sitio web cuando llamó
No había disponibilidad de servicio de relevo por vídeo
para personas que están sordas
Alguna otra razón
Especifique:____________________________________________
______________________________________________________

1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

1

1
1

25. A partir del 15 de noviembre, ¿con qué frecuencia le fue fácil de entender la información que recibió
cuando llamó a la línea de ayuda de servicio al cliente {del/de} {INSERT MARKETPLACE
NAME}? (IS/L,S,T/HP4-AS-mPW3)
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre Si contestó “Siempre”, pase a la pregunta 27

Spanish Health Insurance Marketplace Survey for 2015 Beta Test
December 11, 2014

Page 13 of 27

OMB No. 0938-1221: Approval Expires 02/28/2017

26. ¿Qué información le fue difícil de entender cuando llamó a la línea de ayuda de servicio al cliente
{del/de} {INSERT MARKETPLACE NAME}? Marque una o más. (IS/L,S,T/HP4-AS- mPW4)
Fue(ron) difícil(es) de
entender
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)

Cómo obtener ayuda para pagar el seguro de salud
Plazos importantes
Los beneficios y la cobertura para consultas con el doctor o el especialista
Los beneficios y la cobertura para medicinas recetadas
Los beneficios y la cobertura para atención prenatal o atención del parto
Cuánto tendría que pagar por cada plan de salud
Cuánto tendría que pagar de su bolsillo por los servicios de salud en cada
plan de salud
Qué doctores están en cada plan de salud
Cuánto tendría que pagar si consultara a doctores que no pertenecieran al
plan de salud
Cómo calcular el tamaño de su familia o su ingreso familiar
Qué doctores en cada plan de salud tienen oficinas accesibles para
personas con discapacidad
Cómo encontrar un plan de salud que respondiera a las necesidades
de su familia
Alguna otra cosa
Especifique:_____________________________________________

1
1
1
1
1
1

1
1

1
1

1

1
1

______________________________________________________
27. A partir del 15 de noviembre, ¿con qué frecuencia la línea de ayuda de servicio al cliente {del/de}
{INSERT MARKETPLACE NAME} fue tan servicial como lo esperaba? (IS/F,T/CG2-AC-m24)
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

28. A partir del 15 noviembre, ¿habló con una persona cuando llamó a la línea de ayuda de servicio al
cliente {del/de} {INSERT MARKETPLACE NAME}? (IS, CI1)
1
2

Sí
No  Si contestó “No”, pase a la pregunta 30

Spanish Health Insurance Marketplace Survey for 2015 Beta Test
December 11, 2014

Page 14 of 27

OMB No. 0938-1221: Approval Expires 02/28/2017

29. A partir del 15 de noviembre, ¿con qué frecuencia el personal de la línea de ayuda de servicio al
cliente {del/de} {INSERT MARKETPLACE NAME} lo trató con cortesía y respeto cuando llamó?
(IS/L,F/HP5-AM-m23)
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

30. Queremos saber su calificación de la línea de ayuda de servicio al cliente {del/de} {INSERT
MARKETPLACE NAME} a la cual usted llamó a partir del 15 de noviembre de 2014. Usando un
número del 0 al 10, el 0 siendo la peor línea de ayuda de servicio al cliente y el 10 la mejor línea de
ayuda de servicio al cliente posible, ¿qué número usaría para calificar a la línea de ayuda de servicio
al cliente {del/de} {INSERT MARKETPLACE NAME}? (GR/HP5-AM-m26)
0 La peor línea de ayuda de servicio al cliente
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 La mejor línea de ayuda de servicio al cliente
Obteniendo información en persona
Las siguientes preguntas se refieren a sus experiencias cuando se reunió en persona con alguien de una
organización que ayuda a la gente a obtener seguros de salud a través {del/de} {INSERT
MARKETPLACE NAME} a partir del 15 de noviembre de 2014.
31. A partir del 15 de noviembre, ¿se reunió en persona con alguien de una organización que ayuda a la
gente a obtener seguros de salud a través {del/de} {INSERT MARKETPLACE NAME}? (IS/T)
1
2

Sí
No  Si contestó “No”, pase a la pregunta 39

Spanish Health Insurance Marketplace Survey for 2015 Beta Test
December 11, 2014

Page 15 of 27

OMB No. 0938-1221: Approval Expires 02/28/2017

32. A partir del 15 de noviembre, cuando se reunió en persona con alguien sobre cómo obtener seguro
de salud a través {del/de} {INSERT MARKETPLACE NAME}, ¿con qué frecuencia recibió la
información o ayuda que necesitaba? (IS/F,T/HP5-AM-m22)
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre Si contestó “Siempre”, pase a la pregunta 34

33. Si no recibió la información o ayuda que necesitaba cuando se reunió en persona con alguien sobre
cómo obtener seguro de salud a través {del/de} {INSERT MARKETPLACE NAME}, ¿fue por
alguna de las siguientes razones? Marque una o más. (IS/F,T/HP4-AS-mCS1)
No recibió la información o
ayuda que necesitaba porque
a)
b)
c)
d)
e)

No hubo suficiente tiempo
No tenían la información que usted necesitaba
La información que le dieron era difícil de entender
La información que le dieron era inconsistente o incorrecta
No pudo hablar con alguien en el idioma que prefiere o usar
dactilología (lenguas de señas)
f) No pudieron encontrar el mismo plan que tenía durante el 2014
g) La persona con la que se reunió tuvo problemas con el sitio web
h) Alguna otra razón

1
1
1
1

1
1
1
1

Especifique:_______________________________________________
_________________________________________________________
34. A partir del 15 de noviembre, ¿con qué frecuencia le fue fácil de entender la información que recibió
cuando se reunió en persona con alguien sobre cómo obtener seguro de salud a través {del/de}
{INSERT MARKETPLACE NAME}? (IS/L,S,T/HP4-AS-mPW3)
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre Si contestó “Siempre”, pase a la pregunta 36

Spanish Health Insurance Marketplace Survey for 2015 Beta Test
December 11, 2014

Page 16 of 27

OMB No. 0938-1221: Approval Expires 02/28/2017

35. ¿Qué información le fue difícil de entender cuando se reunió en persona con alguien {del/de}
{INSERT MARKETPLACE NAME}? Marque una o más. (IS/L,S,T/HP4-AS-mPW4)
Fue(ron) difícil(es) de
entender
a) Cómo obtener ayuda para pagar el seguro de salud
b) Plazos importantes
c) Los beneficios y la cobertura para consultas con el doctor o el especialista
d) Los beneficios y la cobertura para medicinas recetadas
e) Los beneficios y la cobertura para atención prenatal o atención del parto
f) Cuánto tendría que pagar por cada plan de salud
g) Cuánto tendría que pagar de su bolsillo por los servicios de salud en cada
plan de salud
h) Qué doctores están en cada plan de salud
i) Cuánto tendría que pagar si consultara a doctores que no pertenecieran al
plan de salud
j) Cómo calcular el tamaño de su familia o su ingreso familiar
k) Qué doctores en cada plan de salud tienen oficinas accesibles para
personas con discapacidad
l) Cómo encontrar un plan de salud que respondiera a las necesidades de
su familia
m) Alguna otra cosa
Especifique:___________________________________________________

1
1
1
1
1
1

1
1

1
1

1

1
1

_____________________________________________________________
36. A partir del 15 de noviembre, ¿con qué frecuencia las personas con quien se reunió sobre cómo
obtener seguro de salud a través {del/de} {INSERT MARKETPLACE NAME} fueron tan
serviciales como usted lo esperaba? (IS/F,T/CG2-AC-m24)
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

37. A partir del 15 de noviembre, ¿con qué frecuencia las personas con quien se reunió sobre cómo
obtener seguro de salud a través {del/de} {INSERT MARKETPLACE NAME} lo trataron con
cortesía y respeto? (IS/L,F/HP5-AM-m23)
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

Spanish Health Insurance Marketplace Survey for 2015 Beta Test
December 11, 2014

Page 17 of 27

OMB No. 0938-1221: Approval Expires 02/28/2017

38. Queremos saber su calificación de la ayuda que recibió en persona de para usar los servicios
{del/de} {INSERT MARKETPLACE NAME} a partir del 15 de noviembre. Usando un número del
0 al 10, el 0 siendo la peor ayuda en persona posible y el 10 la mejor ayuda en persona posible, ¿qué
número usaría para calificar la ayuda que recibió cuando se reunió en persona con alguien sobre
cómo obtener seguro de salud a través {del/de} {INSERT MARKETPLACE NAME}? (GR/HP5AM-m26)
0 La peor ayuda en persona posible
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 La mejor ayuda en persona posible
Eligiendo un plan de salud
Las siguientes preguntas se refieren a sus experiencias al elegir un plan de salud a través {del/de}
{INSERT MARKETPLACE NAME} a partir del 15 de noviembre de 2014. Esto podría incluir el elegir
un nuevo plan de salud o el mismo plan de salud que tenía en el 2014.
39. A partir del 15 de noviembre, ¿ha buscado un seguro de salud para si mismo a través {del/de}
{INSERT MARKETPLACE NAME}? (EP/C)
1
2

Sí
No

40. A partir del 15 de noviembre, ¿ha buscado un seguro de salud para otro miembro de su familia,
como su cónyuge o un hijo, a través {del/de} {INSERT MARKETPLACE NAME}? (EP/C)
1
2

Sí
No

41. A partir del 15 de noviembre, ¿tomó en cuenta la cobertura de servicios de los planes de seguros de
salud disponibles a través {del/de} {INSERT MARKETPLACE NAME} y cuánto tendría que
pagar? (EP/L,S,T)
1
2

Sí
No → Si contestó “No” pase a la pregunta 43

Spanish Health Insurance Marketplace Survey for 2015 Beta Test
December 11, 2014

Page 18 of 27

OMB No. 0938-1221: Approval Expires 02/28/2017

42. A partir del 15 de noviembre, ¿con que frecuencia le fue fácil de entender la cobertura de servicios
por los planes de seguros de salud disponibles y cuánto tendría que pagar? (EP/L,S,T)
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

43. A partir del 15 de noviembre, ¿trató de averiguar en qué planes de salud disponibles a usted a través
{del/de} {INSERT MARKETPLACE NAME} estaban los doctores o los hospitales que usted
quería? (EP/L, S,T)
1
2

Sí
No  Si contestó “No”, pase a la pregunta 45

44. A partir del 15 de noviembre, ¿con que frecuencia le fue fácil de entender en qué planes de salud
estaban los doctores o los hospitales que usted quería? (EP/L,S,T)
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

45. A partir del 15 de noviembre, ¿trató de averiguar qué planes de salud disponibles a usted a través
{del/de} {INSERT MARKETPLACE NAME} cubrían las medicinas recetadas que necesitaba?
(EP/OMB30)
1
2

Sí
No  Si contestó “No”, pase a la pregunta 47

46. A partir del 15 de noviembre, ¿con que frecuencia le fue fácil de entender qué planes de salud
cubrían las medicinas recetas que necesitaba? (EP/OMB30)
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

47. La terapia especial incluye terapia física, terapia ocupacional o terapia del habla. A partir del 15 de
noviembre, ¿ha necesitado terapia especial? (SP/C/HP5-AS-CC11)
1
Sí
2
No  Si contestó “No”, pase a la pregunta 49

Spanish Health Insurance Marketplace Survey for 2015 Beta Test
December 11, 2014

Page 19 of 27

OMB No. 0938-1221: Approval Expires 02/28/2017

48. A partir del 15 de noviembre, ¿le fue fácil averiguar qué planes de salud disponibles a usted a través
{del/de} {INSERT MARKETPLACE NAME} ofrecían los servicios de terapia física, terapia
ocupacional o terapia del habla que necesitaba? (SP/C/HP5-AS-mCC12)
1
2
3

Sí, definitivamente
Sí, algo
No

49. Los servicios de atención de salud o asistencia en el hogar incluyen atención de enfermería en el
hogar, ayuda para bañarse o vestirse, y ayuda con tareas domésticas básicas. A partir del 15 de
noviembre, ¿ha necesitado que alguien vaya a su casa para brindarle servicios de atención de salud o
asistencia en el hogar? (SP/C/ HP5-AS-CC13)
1
2

Sí
No  Si contestó “No”, pase a la pregunta 51

50. A partir del 15 de noviembre, ¿le fue fácil averiguar qué planes de salud disponibles a usted a través
{del/de} {INSERT MARKETPLACE NAME} ofrecían los servicios de atención de salud o
asistencia en el hogar que necesitaba? (SP/C/HP5-AS-mCC14)
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

51. A partir del 15 de noviembre, ¿eligió un plan de salud a través {del/de} {INSERT MARKETPLACE
NAME}? (EP/T)
1
2

Sí
No  Si contestó “No”, pase a la pregunta 54

52. ¿Estuvo inscrito en algún plan de salud durante el 2014? (EP/FT, T)
1
2
3

Sí
No
No sé

53. A partir del 15 de noviembre, ¿le fue fácil elegir un plan de salud? (EP/L,S,T/HP5-AM-m25)
1
2
3

Sí, definitivamente
Sí, algo
No

Spanish Health Insurance Marketplace Survey for 2015 Beta Test
December 11, 2014

Page 20 of 27

OMB No. 0938-1221: Approval Expires 02/28/2017

Servicio de idiomas
Las siguientes preguntas se refieren al servicio de idiomas que quizás recibió, a través {del/de}
{INSERT MARKETPLACE NAME} a partir del 15 de noviembre de 2014.
54. Un intérprete es una persona que le ayuda a hablar con otras personas que no hablan el idioma que
usted prefiere. A partir del 15 de noviembre, ¿necesitó un intérprete para hablar con alguien sobre
cómo obtener un seguro de salud a través {del/de} {INSERT MARKETPLACE NAME}?
(CuC/S,T/ HP5-AS-mNew_Q#)
1
2

Sí
No  Si contestó “No”, pase a la pregunta 56

55. A partir del 15 de noviembre, cuando necesitó un intérprete que le ayudara a hablar con alguien
sobre cómo obtener un seguro de salud a través {del/de} {INSERT MARKETPLACE NAME},
¿con qué frecuencia le consiguieron uno? (CuC/S,T/ HP5-AS-mNew_Q#)
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

56. A partir del 15 de noviembre, ¿llenó algún formulario para {el} {INSERT MARKETPLACE
NAME}? (CUC/CI2)
1
2

Sí
No  Si contestó “No”, pase a la pregunta 60

57. A partir del 15 de noviembre, ¿con qué frecuencia los formularios que tuvo que llenar para {el}
{INSERT MARKETPLACE NAME} estaban en el idioma que prefiere? (CuC/S,T/CG2-ASmHL32)
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

58. A partir del 15 de noviembre, ¿necesitó formularios en un formato diferente, como por ejemplo en
letra grande o en braille? (CuC/OMB30 HP5-AM-m24)
1
2

Sí
No  Si contestó “No”, pase a la pregunta 60

Spanish Health Insurance Marketplace Survey for 2015 Beta Test
December 11, 2014

Page 21 of 27

OMB No. 0938-1221: Approval Expires 02/28/2017

59. A partir del 15 de noviembre, ¿con qué frecuencia fueron los formularios que tuvo que llenar
disponibles en el formato que necesitaba, como por ejemplo en letra grande o en braille?
(CuC/OMB30/CG2-AS-mHL32)
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

Calificación general del Mercado de seguros de salud que utilizó
60. Usando un número del 0 al 10, el 0 siendo el peor Mercado de seguros de salud posible y el 10 el
mejor Mercado de seguros de salud posible, ¿qué número usaría para calificar {el} {INSERT
MARKETPLACE NAME} que utilizó a partir del 15 de noviembre? (GR/HP5-AM-m26)
0 El peor Mercado de seguros de salud
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 El mejor Mercado de seguros de salud
61. ¿Le recomendaría {el} {INSERT MARKETPLACE NAME} a sus amigos o familiares?
(GR/CI1/Hm22)
1
2
3

Sí, definitivamente
Sí, algo
No

Spanish Health Insurance Marketplace Survey for 2015 Beta Test
December 11, 2014

Page 22 of 27

OMB No. 0938-1221: Approval Expires 02/28/2017

Acerca de usted
62. En general, ¿cómo calificaría toda su salud? (RC/HP5-AM-27)
1
2
3
4
5

Excelente
Muy buena
Buena
Regular
Mala

63. En general, ¿cómo calificaría toda su salud mental o emocional?(RC/HP5-AM-28)
1
2
3
4
5

Excelente
Muy buena
Buena
Regular
Mala

64. En los últimos 12 meses, recibió cuidado por 2 o más problemas de salud o condiciones que duraron
por lo menos un año? (RC/FT)
1
2

Sí
No

65. ¿Está sordo o tiene alguna dificultad seria para oír? (RC/OMB60/ACS-P-17a, OMH-4302-5)
1
2

Sí
No

66. ¿Está ciego o tiene alguna dificultad seria para ver aunque use lentes? (RC/OMB60/ACS-P-17b,
OMH-4302-5)
1
2

Sí
No

67. Debido a una condición física, mental o emocional, ¿tiene serias dificultades para concentrarse,
recordar o tomar decisiones? (RC/OMB60/ACS-P-18a, OMH-4302-5)
1
2

Sí
No

Spanish Health Insurance Marketplace Survey for 2015 Beta Test
December 11, 2014

Page 23 of 27

OMB No. 0938-1221: Approval Expires 02/28/2017

68. ¿Tiene serias dificultades para caminar o subir escaleras? (RC/OMB60/ACS-P-18b, OMH-4302-5)
1
2

Sí
No

69. Debido a una condición física, mental o emocional, ¿tiene dificultad para vestirse o bañarse?
(RC/OMB60/ACS-P-18c, OMH-4302-5)
1
2

Sí
No

70. Debido a una condición física, mental o emocional, ¿tiene dificultad para hacer cosas por si solo,
tales como visitar el consultorio médico o ir de compras? (RC/OMB60/ACS-P-19, OMH-4302-5)
1
2

Sí
No

71. ¿Qué edad tiene? (RC/HP5-AM-33)
1
2
3
4
5
6
7

18 a 24 años
25 a 34
35 a 44
45 a 54
55 a 64
65 a 74
75 años o más

72. ¿Cuál es su género? (RC/CI1/OMH-4302-3)
1
2

Masculino
Femenino

73. ¿Cuál es el grado o nivel escolar más alto que ha completado? (RC/HP5-AM-35)
1
2
3

4
5
6

8 años de escuela o menos
9 a 12 años de escuela, pero sin graduarse
Graduado de la escuela secundaria (high school), diploma de escuela secundaria,
preparatoria, o su equivalente (GED)
Algunos cursos universitarios o un título universitario de un programa de 2 años
Título universitario de 4 años
Título universitario de más de 4 años

Spanish Health Insurance Marketplace Survey for 2015 Beta Test
December 11, 2014

Page 24 of 27

OMB No. 0938-1221: Approval Expires 02/28/2017

74. ¿Cuál de éstas mejor describe su situación laboral? Marque sólo UNA (RC/OMB60/NHBS-DM6)
1

Empleado de tiempo completo
Empleado de medio tiempo
Ama de casa
Estudiante de tiempo completo
Jubilado
No puede trabajar por razones de salud
Desempleado
Otro

2
3
4
5
6
7
8

75. ¿Es usted de origen o ascendencia hispana, latina o española? (RC/OMB60/M-ACO-77)
1

Sí, hispano, latino o español
No, hispano, latino o español Si contestó “No”, pase a al a pregunta 77

2

76. ¿Qué grupo lo describe mejor? (RC/OMB60/M-ACO-78)
1

Mexicano, mexicano americano, chicano
Puertorriqueño
Cubano
De otro origen hispano, latino o español

2
3
4

77. ¿A qué raza pertenece? Marque una o más. (RC/CI1/OMH-4302-2)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Blanca
Negra o afroamericana
Indígena americana o nativa de Alaska
India asiática
China
Filipina
Japonesa
Coreana
Vietnamita
Otra asiática
Nativa de Hawái
Guameña o chamorro
Samoana
Nativa de otras islas del Pacifico

Spanish Health Insurance Marketplace Survey for 2015 Beta Test
December 11, 2014

Page 25 of 27

OMB No. 0938-1221: Approval Expires 02/28/2017

78. ¿Qué idioma prefiere? (RC,CuC/T,C,OMB60/ CG2-AS-CU22)
1

Inglés Si contestó “inglés”, pase a la pregunta 80
Español
3
Chino
4
Algún otro idioma
Especifique: _____________________________________________________________
2

79. ¿Qué tan bien habla el inglés? (RC, CuC/T,C,OMB60/OMH-4302-4)
1
2
3
4

Muy bien
Bien
No tan bien
No hablo inglés

80. ¿Tuvo seguro de salud en los Estados Unidos en cualquier momento entre el 1⁰ de enero y el 31 de
diciembre de 2014? (RC/T,C)
1
2

Sí
No

81. ¿Tiene confianza de que entiende los términos utilizados para referirse al seguro de salud?
(RC/OMB30)
1
2
3
4

No tengo confianza
Tengo algo de confianza
Tengo confianza
Tengo mucha confianza

82. ¿Le ayudó alguien a completar esta encuesta? (RC/HP5-AM-38)
1
2

Sí
No  Gracias. Por favor, devuelva esta encuesta en el sobre con el porte o franqueo
pagado.

83. ¿Cómo le ayudó a usted esta persona? Marque una o más. (RC/HP5-AM-39)
1

Me leyó las preguntas
Anotó las respuestas que le di
3
Contestó las preguntas por mí
4
Tradujo las preguntas al idioma que yo prefiero
5
Me ayudó de otra forma
Especifique: ________________________________________________
2

Spanish Health Insurance Marketplace Survey for 2015 Beta Test
December 11, 2014

Page 26 of 27

OMB No. 0938-1221: Approval Expires 02/28/2017

Gracias.
Por favor devuelva esta encuesta en el sobre con el porte o franqueo pagado.

Spanish Health Insurance Marketplace Survey for 2015 Beta Test
December 11, 2014

Page 27 of 27