California Smoker’s Helpline
NRT Screening (Enhanced Services)
Form Approved
OMB No. 0920-0856
Exp. Date xx/xx/XXXX
National Quitline Data Warehouse
Intake Questionnaire
(Asian Smoker’s Quitline: Vietnamese)
Public reporting burden of this collection of information is estimated to range from 1-10 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer; 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-0856)
Asian Smokers’ Quitline (ASQ) Vietnamese Intake
This is a free service to help people quit smoking. We offer help through the mail and also over the phone. To provide the best possible service, calls may be monitored and recorded, but will be kept private. I need to ask you a few questions to see what we can do for you, and all of your responses are voluntary. Is that OK?
ñây là m¶t dÎch vø giúp cai thuÓc lá miÍn phí do trường ñåi H†c Y Khoa California ÇiŠu hành. Chúng tôi giúp Ç« b¢ng cách gªi tài liŒu qua bÜu ÇiŒn và tÜ vÃn qua ÇiŒn thoåi. ñ‹ giúp Ç« bån h»u hiŒu nhÃt, cu¶c thäo luÆn này có th‹ có ngÜ©i khác cùng nghe ho¥c Çược ghi âm, nhÜng së ÇÜ®c gi» kín. Tôi cÀn hÕi bån vài câu Ç‹ xem chúng tôi có th‹ giúp bån b¢ng cách nào và bån có muÓn trä l©i hay không tùy š. Bån có ÇÒng š không?
Yes No
1) Are you calling for yourself or someone else? Bån g†i cho chính bån hay cho ngÜ©i thân?
Yourself Someone else
2) What’s your year of birth? Ngày sinh cûa bån là ngày nào?
_______ Refused
IF REFUSED: Then how old are you?
VÆy bån cho bi‰t tu°i ÇÜ®c không? _________ Refused Unwilling, but >= 18 yrs. old
3) How did you hear about us? Do Çâu bån bi‰t ÇÜ®c chÜÖng trình này?
Ads: TV Radio Newspaper/ Magazine
Billboard/ Bus Sign
Phone Book Web
Referrals: VA Hospital Clinic/ Doctor’s Office
Dentist/ Dental Hygienist
Friend/ Family
WIC
Pharmacy School Non-profit Org.
Insurance/HMO/MediCal Other
Don’t know
Refused
Promotional Materials
Card (Gold, Salud, Quit Now)
Patch Voucher
Brochure/Pamphlet
Postcard
If any Referral source (e.g. VA through Insurance/HMO/MediCal above):
Did you receive anything, such as a card or brochure with our number on it?
Có phäi bån Çã nhÆn ÇÜ®c một tÃm thÈ hay t© quäng cáo trong Çó có sÓ ÇiŒn thoåi cûa chúng tôi không?
No Yes…Postcard Yes…Re-engagement letter
Yes… Card Yes…Magnet Don’t Know
Yes…Patch Voucher Yes…Brochure/ Pamphlet Refused
If PROMOTIONAL MATERIALS:
Where did you get it?
Bån Çã nhÆn ÇÜ®c tÃm thÈ hay t© quäng cáo Çó tØ Çâu?
VA Hospital Clinic/ Doctor’s Office
Dentist/ Dental Hygienist Friend/ Family WIC
Pharmacy School Non-profit Org.
Insurance/HMO/MediCal CSH Other
4) Do you smoke cigarettes every day, some days, or not at all (already quit)?
HiŒn gi© bån hút thuÓc h¢ng ngày, vài ngày trong một tuÀn, hay không còn hút thuÓc nữa ?
Every day
Some Days
Not at all (already quit)
Other form of tobacco
a. If EVERY DAY: On average, how many cigarettes do you smoke per day?
Trung bình m‡i ngày bån hút mÃy Çi‰u?_____
Don’t know Refused
Do you usually smoke menthol or non-menthol cigarettes?
Bån thÜ©ng hút thuÓc lá có mùi bạc hà hay không có mùi bạc hà?
Menthol Non-menthol No usual type Don’t know Refused Not asked
b. If SOME DAYS: How many days per week do you smoke? ______
Bån hút thuÓc mÃy ngày trong một tuÀn ? Refused
On average how many cigarettes do you smoke per day on the days you smoke?
Trong nh»ng ngày bån hút thuÓc, trung bình m‡i ngày bån hút mÃy Çi‰u? ___ Refused
Do you usually smoke menthol or non-menthol cigarettes?
Bån thÜ©ng hút thuÓc lá có mùi bạc hà hay không có mùi bạc hà?
Menthol Non-menthol No usual type Don’t know Refused Not asked
c. If NOT AT ALL: When did you quit? Bån bÕ hút thuÓc khi nào?
___/___/____ Don’t know Refused
How many days per week did you smoke?
Bån Çã hút thuÓc mÃy ngày trong một tuÀn lÍ?______
Don’t know Refused
On average how many cigarettes did you smoke per day on the days you smoked?
Trong nh»ng ngày bån còn hút thuÓc, trung bình m‡i ngày bån Çã hút mÃy Çi‰u? _____
Don’t know Refused
Did you usually smoke menthol or non-menthol cigarettes? Bạn thường hút thuÓc lá có mùi bạc hà hay không có mùi bạc hà?
Menthol Non-menthol No usual type Don’t know Refused Not asked
5) How soon after you wake up do/did you usually smoke
your first cigarette?
Mỗi sáng sau khi thÙc dÆy, khoäng bao lâu thì bån hút Çi‰u thuÓc ÇÀu tiên trong ngày?
0-5 mins 6-30 mins 31-60 mins +60 mins Don’t know Refused
6a) Do you currently use any other form of tobacco, such as chew/snuff, cigars, or pipes?
Bån có Çang dùng các loåi thuÓc khác có chÙa chÃt nicotine nhÜ thuÓc nhai, thuÓc lá b¶t, xì gà, Óng Çi‰u (Óng píp) không?
Yes No Don’t know Refused
6b) Do you currently use any other form of tobacco, such as chew/snuff, cigars, or pipes?
Bån có Çang dùng các loåi thuÓc khác có chÙa chÃt nicotine nhÜ thuÓc nhai, thuÓc lá b¶t, xì gà, Óng Çi‰u (Óng píp) không?
Yes No Don’t know Refused
6c) Which ones? ThÙ nào?
Chew/snuff Cigars Pipes Other: ________
If CHEW/SNUFF: How much tobacco do you use per week?
Bån nhai hay hít bao nhiêu thuÓc m‡i tuÀn? ----------
Is that cans or pouches?
ñó là h¶p hay túi nhÕ? Don’t know Refused
If NO to current use: When did you quit? Bạn đã bỏ khi nào?____/_____/______
Refused
If CIGARS: How many do you smoke per week? M‡i tuÀn bån hút mÃy Çi‰u xì gà?_____
Don’t know Refused
7) Have you ever used an e-cigarette? Bån Çã tØng dùng thuÓc lá ÇiŒn tº chÜa?
Yes No Don’t know Refused
Do you currently use e-cigarettes every day, some days, or not at all? HiŒn bån Çang dùng thuÓc lá ÇiŒn tº h¢ng ngày, vài ngày trong tuÀn lÍ, hay hoàn toàn không dùng?
Everyday
Somedays
Not at all
Don’t know
Refused
Not asked
When was the last time you used an e-cigarette? LÀn chót bån dùng thuÓc là ÇiŒn tº là khi nào? Bån nghï là trong tháng trܧc, 6 tháng trܧc, trong næm qua, hay Çã hÖn m¶t næm?
____/____/________.
Don’t know…
Refused….
Not asked …
In the last 30 days, how many days did you use an e-cigarette? ______ days (0-30)
Trong 30 ngày vØa qua, bån Çã dùng thuÓc lá ÇiŒn tº mÃy ngày?
Don’t know
Refused
Not asked
Do you think you will quit using e-cigarettes within 1 year?
Bån có š ÇÎnh së bÕ thuÓc lá ÇiŒn tº trong vòng 1 næm không?
Yes…
No…
Don’t know…
Refused…
Not
asked…
Do you think you will quit within a month, within 6 months, or after 6 months?
Bån nghï së bÕ thuÓc lá ÇiŒn tº trong vòng 1 tháng, 6 tháng, ho¥c hÖn 6 tháng?
Within a month
Within 6 months
After 6 months
Don’t know
Refused
Not asked
8) One of two options depending if AQ or not:
a) IF ALREADY QUIT: Are you currently using the nicotine gum, patch, or Zyban or Chantix?
Bån có Çang dùng kËo gum nicotine, bæng dán nicotine, ho¥c thuÓc viên Zyban hay Chantix không?
Yes No Don’t know Refused
b) If YES: Which ones? ThÙ nào?
Patch Gum Zyban Chantix Other: ________
c) IF NOT ALREADY QUIT: Do you plan to quit smoking within a month?
Bån có d¿ ÇÎnh cai thuÓc trong vòng một tháng không?
Yes No Don’t know Refused
9) Do you plan to use any quitting aids such as the nicotine gum, patch, or Zyban or Chantix to help you quit this time? Bån có ÇÎnh dùng dÜ®c phÄm cai thuÓc lá nhÜ kËo gum nicotine, bæng dán nicotine, thuÓc viên Zyban, hay Chantix Ç‹ giúp bån cai thuÓc lá không?
Yes No Don’t Know Refused
If YES: Which ones? ThÙ nào?
Patch Gum Zyban Chantix Other: ___
10) Do you have any form of health insurance, such as Kaiser or MediCal?
Bån có chÜÖng trình bäo hi‹m sÙc khỏe nhÜ Kaiser hay Medi-Cal không?
Yes No Don’t know Refused
IF YES: What is the plan name?
ChÜÖng trình bäo hi‹m Çó tên là gì ?______
Now I have a few health questions that are related to smoking.
Bây gi© chúng tôi có vài câu hÕi vŠ sÙc khÕe liên quan ljn hút thuÓc lá.
11) Have you ever been told by a doctor that you have HIGH BLOOD PRESSURE?
Có bao gi© bác sï cho bån bi‰t là bån bÎ cao áp huy‰t không?
Yes No Don’t know Refused
IF YES: Is it under control?
Áp huy‰t cûa bån có Çang được kiểm soát ª mÙc bình thÜ©ng không?
Yes, with medication
Yes, w/o medication
No, not controlled
Don’t know
Refused
12) Have you ever been told by a doctor that you have DIABETES
Có bao gi© bác sï cho bån bi‰t là bån bÎ bŒnh ti‹u ÇÜ©ng không?
Yes No Don’t know Refused
IF YES: Do you use insulin or take pills for it?
Bån Çang dùng insulin hay uÓng thuÓc cho bŒnh ti‹u ÇÜ©ng?
Yes, pills
Yes, insulin
Yes, both pills and insulin
No, neither pills nor insulin
Don’t know
Refused
13) Have you ever had a heart attack? Bån có bao gi© bÎ nhÒi máu cÖ tim không?
Yes No Don’t know Refused
IF YES: Was it within the last 6 months? Có phäi trong vòng 6 tháng qua không?
Yes No Don’t know Refused
14) Have you ever had a stroke? Bån có bao gi© bÎ tai bi‰n måch máu não không?
Yes No Don’t know Refused
IF YES: Was it within the last 6 months? Có phäi trong vòng 6 tháng qua không?
Yes No Don’t know Refused
15) We send free materials to everyone, so may I have your zip code? ________
Chúng tôi gªi tài liŒu miÍn phí t§i cho m†i ngÜ©i, xin bån cho bi‰t sÓ zip code được không?
16) I have a few demographic questions. First, I need to verify…Are you male or female?
Tôi có vài câu hỏi về bån. Tôi cần xác định rằng bạn thu¶c phái nam hay phái nữ?
Male Female Refused Not asked
IF FEMALE and </= 45 yrs. old: We also have special information for pregnant clients, is there any chance you may be pregnant? Chúng tôi có tài liŒu Ç¥c biŒt dành cho nh»ng ai Çang mang thai, có thể bån Çang mang thai không?
No Yes Don’t know Refused Not asked
IF YES: When is your baby due? Ngày nào em bé ra Ç©i?
____/____/____ DK R Not asked
17) What is your ethnic background? Bån thu¶c chûng t¶c nào?
White Black/African American Hispanic/Latino
Asian/ Pacific Islander
What is your specific Asian background? (drop down menu)
Bån thu¶c nguÒn gÓc Á Châu nào?
American Indian or Alaska Native
Do you have a particular tribal affiliation?
Bån có Çặc biŒt thu¶c vŠ b¶ låc nào không?
Yes No Refused Not Asked
If yes, link to tribe menu
More than one of the above
Check ANY/ALL that apply:
White
Asian/Pacific Islander
What is your specific Asian background? (drop down menu)
Bạn thuộc nguồn gốc Á Châu nào?
Black/African American Hispanic/Latino
American Indian/Alaska Native (tribe menu)
Do you have a particular tribal affiliation?
Bån có Çặc biŒt thu¶c vŠ b¶ låc nào không?
Yes No Refused Not Asked
If yes, link to tribe menu
Other ____________________
18a) In which country were you born? Bạn sinh ra tại nước nào?
U.S. Other
Korea Don’t know
Vietnam Refused
China Not asked
18b) What year did you come to U.S?
Bạn qua tới Mỹ năm nào? _________ Don’t know Refused
19) What is the highest level of education that you have completed?
Trình Ƕ h†c vÃn cûa bån t§i Çâu?
Never attended school 2-yr College degree (AA)
Grades 1-8 4-yr, College or Univ degree (BA, BS)
Grades 9-12 (No Diploma) Post-Graduate degree (Masters, Ph.D)
GED Refused
High School Diploma Don’t know
Some College or Trade School, No Degree Not asked
20) What is the age of the youngest person in your household? ________ D R Z
NgÜ©i nhÕ tu°i nhÃt Çang sÓng chung v§i bån là bao nhiêu tu°i?
21) Have you been told you have arrhythmia (an irregular heart beat/rhythm that requires medication)? Bạn có được cho biết là bạn đang bị chứng tim đập không đều không?
Yes No
22) Have you been told you have angina (serious heart pain/chest pain with exertion)?
Bạn có được cho biết là bạn đang bị chứng đau thắt ngực không?
Yes No
Don’t know Refused
23) Have you ever had an allergic reaction to adhesive tape?
Bạn có bao giờ bị dị ứng với chất keo trên băng dán không?
Yes, severe (problems breathing or hospitalization)
Yes, mild (rash)
No
Don’t know
Refused
24a) What dosage are you on? Bạn đang dùng liều độ nào?
If patch: 21 mg (Step 1)
14 mg (Step 2)
7 mg (Step 3)
Don’t know
Refused
24b) What dosage are you on?
Bạn đang dùng liều độ nào?
If gum: 4 mg
2 mg
Don’t know
Refused
If has medical contraindications (any box needing MD OK checked) :
25) We need to get a Doctor’s OK for you to use patches. Is that OK?
Chúng tôi cần có sự chấp thuận của bác sĩ cho bạn dùng băng dán. Bạn có đồng ý không?
Yes
Doesn’t have an MD
No
If Yes…
What is his/her name? (or clinic/hospital name?)
Bác sĩ của bạn tên gì? (Hay tên của văn phòng y tế/bệnh viện)
Name (tên)_____________________ _______________ Don’t know Refused
And the phone Number?
Và số điện thoại?______________________ Don’t know Refused
Do you happen to know the fax number?_____________________ Don’t know Refused
Bạn có số điện thư (số fax) của bác sĩ không?
26a) If Ok to get MD consent, but no MD or Don’t Know
If you call us back with your MD phone or fax number, you may be able to receive patches sent directly to you. Or, in most cases, Medi-Cal will pay for the patches or other quitting aids if you have two things:
Nếu bạn gọi lại cho chúng tôi với số điện thoại hay số điện thư (số fax) của bác sĩ, bạn có thể nhận băng dán gởi thẳng đến cho bạn. Hoặc là, hầu hết trong mọi trường hợp, Medi-Cal sẽ tài trợ cho băng dán hay các dược phẩm cai thuốc lá khác nếu bạn có hai giấy tờ sau đây:
A prescription from your doctor Toa bác sĩ
A certificate from us
Take these to your pharmacy.
Giấy chứng nhận do chúng tôi cấp.
Đem cả hai giấy tờ này đến pharmacy.
26b) If Not okay to get MD consent:
Ok, we still want to offer you our free phone counseling. The session is about a half hour and helps you prepare to quit/stay quit. Would you like to speak to a smoking cessation counselor?
Cũng được, chúng tôi vẫn muốn cung cấp cho bạn dịch vụ tư vấn cai thuốc lá miễn phí qua điện thoại. Cuộc điện đàm khoảng 30 phút sẽ giúp bạn chuẩn bị cai thuốc lá/cai luôn. Bạn muốn nói chuyện với một chuyên gia cai thuốc lá không?
Yes (counseling) No (materials)
27) We like to call back a small number of people to see how well our services work over time. Would it be alright to contact you sometime in the next year? (skip this consent question for cx’s that refuse ph# or no phone # is given)
Chúng tôi muốn gọi lại một số ít người đã tham dự chương trình cai thuốc lá để tìm hiểu xem những dịch vụ do chúng tôi cung cấp có hữu hiệu không. Bạn có đồng ý cho chúng tôi gọi lại trong vòng một năm không?
Yes No Refused Not asked
You’ll be receiving your materials in the mail in about a week and we’ll let you know when we hear from your doctor.
Bạn sẽ nhận được tài liệu cai thuốc lá qua bưu điện trong vòng một tuần và chúng tôi sẽ cho bạn biết khi nào chúng tôi liên lạc được với bác sĩ của bạn.
The next step is to talk with a smoking cessation counselor for about 30 minutes and they’ll help you prepare to quit/stay quit. Do you have time to do the counseling now if a counselor is available?
Kế tiếp là nói chuyện với chuyên gia cai thuốc lá khoảng 30 phút, họ sẽ giúp bạn lập một kế hoạch cai thuốc lá/cai luôn. Bạn có thì giờ để nói chuyện nếu có một chuyên gia sẵn sàng nói chuyện ngay với bạn không?
Yes Let me see if one is available…. Available
No… Not available
Refused Counseling
If no medical contraindications:
28) We like to call back a small number of people to see how well our services work over time. Would it be alright to contact you sometime in the next year? (skip this consent question for cx’s that refuse ph# or no phone # is given)
Chúng tôi muốn gọi lại một số ít người đã tham dự chương trình cai thuốc lá để tìm hiểu xem những dịch vụ do chúng tôi cung cấp có hữu hiệu không. Bạn có đồng ý cho chúng tôi gọi lại trong vòng một năm không?
Yes No Refused Not asked
You’ll be receiving your materials and patches in the mail in about a week, and by the way, they will come separately.
Bạn sẽ nhận được hai gói đồ riêng biệt gởi đến tận nhà cho bạn trong vòng một tuần, 1 gói là tài liệu, 1 gói là băng dán.
The next step is to speak with a smoking cessation counselor for about 30 minutes and they’ll help you prepare to quit/stay quit. Do you have time to do the counseling now if a counselor is available?
Kế tiếp là nói chuyện với chuyên gia cai thuốc lá khoảng 30 phút, họ sẽ giúp bạn lập một kế hoạch cai thuốc lá/cai luôn. Bạn có thì giờ để nói chuyện nếu có một chuyên gia sẵn sàng nói chuyện ngay với bạn không?
Yes Let me see if one is available…. Available
No… Not available
Refused Counseling …
If not eligible for NRT (e.g., no phone, address, no voucher #, etc):
a.We like to call back a small number of people to see how well our services work over time. Would it be alright to contact you sometime in the next year? (skip this consent question for cx’s that refuse ph# or no phone # is given)
Chúng tôi muốn gọi lại một số ít người đã tham dự chương trình cai thuốc lá để tìm hiểu xem những dịch vụ do chúng tôi cung cấp có hữu hiệu không. Bạn có đồng ý cho chúng tôi gọi lại trong vòng một năm không?
Yes No Refused Not asked
b.You’ll be receiving your materials in the mail in about a week. Do you have time to do the counseling now if a counselor is available?
Bạn sẽ nhận được tài liệu cai thuốc qua bưu diện trong vòng một tuần. Bạn có thì giờ để nói chuyện với một chuyên gia cai thuốc nếu có một chuyên gia sẵn sàng nói chuyện ngay với bạn không?
Yes No Not asked
29) No (materials only)
We like to call back a small number of people to see how well our services work over time. Would it be alright to contact you sometime in the next year? (skip this consent question for cx’s that refuse ph# or no phone # is given)
Chúng tôi muốn gọi lại một số ít người đã tham dự chương trình cai thuốc lá để tìm hiểu xem những dịch vụ do chúng tôi cung cấp có hữu hiệu không. Bạn có đồng ý cho chúng tôi gọi lại trong vòng một năm không?
Yes No Refused Not asked
You’ll be receiving your materials in the mail in about a week. If you would like to receive counseling in the future, you can always call us back.
Bạn sẽ nhận được tài liệu cai thuốc lá trong vòng một tuần. Nếu bạn muốn được tư vấn trong tương lai, bạn có thể gọi lại cho chúng tôi.
30) We offer help over the phone. The session is about a half hour and helps you prepare to quit/stay quit. Would you like to speak to a smoking cessation counselor?
Chúng tôi cung cấp dịch vụ tư vấn qua điện thoại. Cuộc điện đàm khoảng 30 phút sẽ giúp bạn lập một kế hoạch cai thuốc lá/cai luôn. Bạn có muốn nói chuyện với một chuyên gia cai thuốc lá không?
Yes (counseling) No (materials)
Yes (counseling)
a.We like to call back a small number of people to see how well our services work over time. Would it be alright to contact you sometime in the next year? (skip this consent question for cx’s that refuse ph# or no phone # is given)
Chúng tôi muốn gọi lại một số ít người đã tham dự chương trình cai thuốc lá để tìm hiểu xem những dịch vụ do chúng tôi cung cấp có hữu hiệu không. Bạn có đồng ý cho chúng tôi gọi lại trong vòng một năm không?
Yes No Refused Not asked
b.You’ll be receiving your materials in the mail in about a week. Do you have time to do the counseling now if a counselor is available?
Bạn sẽ nhận được tài liệu cai thuốc lá qua bưu điện trong vòng một tuần. Bạn có thì giờ để nói chuyện với một chuyên gia cai thuốc nếu có một chuyên gia sẵn sàng nói chuyện ngay với bạn không?
Yes No… Not asked
No (materials only)
We like to call back a small number of people to see how well our services work over time. Would it be alright to contact you sometime in the next year? (skip this consent question for cx’s that refuse ph# or no phone # is given)
Chúng tôi muốn gọi lại một số ít người đã tham dự chương trình cai thuốc lá để tìm hiểu xem những dịch vụ do chúng tôi cung cấp có hữu hiệu không. Bạn có đồng ý cho chúng tôi gọi lại trong vòng một năm không?
Yes No Refused Not asked
You’ll be receiving your materials in the mail in about a week. If you would like to receive counseling in the future, you can always call us back.
Bạn sẽ nhận được tài liệu cai thuốc lá trong vòng một tuần. Nếu bạn muốn được tư vấn trong tương lai, bạn có thể gọi lại cho chúng tôi.
Updated 07/13/2012 Page
| File Type | application/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document |
| File Title | California Smoker’s Helpline |
| Author | anne |
| File Modified | 0000-00-00 |
| File Created | 2021-01-24 |