CG-5662 Ballast Water Report

Ballast Water Management for Vessels with Ballast Tanks Entering U.S. Waters

BWM_VoyageReport_2015-draft

Ballast Water Management for Vessels with Ballast Tanks Entering U.S. Waters

OMB: 1625-0069

Document [pdf]
Download: pdf | pdf
OMB Control Number 1625‐0069 
Expiration Date:  08/31/2018 

 

BALLAST WATER REPORT 
Is this a re‐submission for this arrival (Yes/No)? If yes, please include the NBIC reference number supplied with first submission: __________________________  
1.  VESSEL INFORMATION 

2.  VOYAGE INFORMATION 

3.  BALLAST WATER USAGE AND CAPACITY 

Vessel Name: 

Arrival Port (Port and COTPZ): 

 

Vessel IMO Number 

Arrival Date (DD/MMM/YYYY): 

Total Ballast Water on Board 

Owner: 

Departure Date (DD/MMM/YYYY): 

Vessel Type: 

Agent Name: 

Country of Registry: 

Agent e‐mail Address: 

Total Ballast Water Capacity 

Call Sign: 

Last Port (Port and Country): 

3

Vessel e‐mail Address: 

 

Volume (m3) 

Number of Tanks in Ballast 

 

 

Total Number of Tanks on Ship 

Volume (m ) 
   

Next Port (Port and Country): 

 

 

4. BALLAST WATER HISTORY: Record ONLY those tanks to be discharged in U.S. waters (en route to and at the port or place of arrival).   If NONE, leave blank and GO TO #5  
TANK 
INFORMATION 

BW SOURCE 

BW MANAGEMENT PRACTICES 

BW DISCHARGE 

# 

Type 

Capacity 

Date 
DD/MMM/YYYY 

PORT or  
LAT  LONG 

VOLUME 

Date 
DD/MMM/YYYY

Start Point  
LAT  LONG 

End Point  
LAT  LONG 

VOLUME 
(Exch. only) 

METHOD 

Date 
DD/MMM/YYYY 

PORT or  
LAT  LONG 

VOLUME 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Comments:  ______________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
5. Responsible Officer’s Printed Name & Title __________________________________________        Signature ________________________________   Date:  ______________ 


File Typeapplication/pdf
File TitleMicrosoft Word - BWM_VoyageReport_2015_tracked.doc
AuthorDADuPont
File Modified2015-09-10
File Created2015-09-10

© 2024 OMB.report | Privacy Policy