3H Screener and Core Questionnaire-Tianjin (Chinese)

A multi-center international hospital-based case-control study of lymphoma in Asia (AsiaLymph) (NCI)

Attach 3H -Screen&CoreQx_Tianjin_Chinese

Patient Screener, Core & Occupational Exposure Questionnaires_AsiaLymph (Attachments 3, 4 & 5)

OMB: 0925-0654

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AsiaLymph研究
筛选及问卷

筛选
OMB #: 0925-0654
Expiration date: 09/30/2012
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(0925-0654). Do not return the completed form to this address.

1

2

问卷

OMB #: 0925-0654
Expiration date: 09/30/2012

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3

若无(0)兄弟姊妹,
跳至1C.1

4

若无, 跳至1C.3

如果年龄小于40岁, 跳至 1C.6

5

若是, 跳至
介绍1D.4
若否或不清楚,跳至
介绍,2A.1

介绍, 1D.4

跳至1D.4并开始填写各行
当您完成所有工作(CAPI中总共可填12份工作)的1D.41D.7后,跳至1D.8开始第1份工作的填写。然后针对第1份工作问1D.8至1D.16的问题,
再重复直到所有工作都问完。

6

第1份工作的问题

第2份工作的问题

7

第3份工作的问题

注意:在问完最后一份工作的1D.8至1D.16之后, 跳至1D.17 介绍。

若否,跳至OccIDEAS
的过渡屏幕。

若沒有,跳至OccIDEAS的过
渡屏幕。

8

OccIDEAS的过渡屏幕

9

若否或不清楚,
跳至2A3.1

2A2.8 - 更新版

若否或不清楚,
跳至2A3.1

10

若否或不清楚,跳至
2A4.1

11

若否或不清楚,跳
至 2B.1

2A4.3 - 更新版

若否或不清楚,跳
至2B.1

12

2A5.3 - 更新版

13

2B.1 - 更新版
若否或不清楚,
跳至2C.1

备注:CAPI中可录入总共8次不同的输血经历。

14

若否或不清楚,
跳至2D.1

CAPI 备注:CAPI中可录入总共8次不同的住院经历。

2C.3 - 更新版
若否或不清楚,
跳至2D.1

15

对于女性:
2C.4 - 更新版

对于男性:
: - 更新版
2C.4

16

17

若否或不清楚,
跳至2D.3

18

若否或不清楚,
跳至F部分

19

若否或不清楚,
跳至2F1.2

2F1.1 - 更新版

若否或不清楚,
跳至2F1.3

20

若否或不清楚,
跳至2F1.4

若否或不清楚,
跳至2F1.5

若否或不清楚,
跳至2F.2

21

若否或不清楚,
跳至介绍 3A.1

CAPI中总共可录入16位家庭成员

22

介绍, 3A.1
前言和问题b. 周六 c. 周日 - 更新版

23

若研究对象小于40岁,跳至3B部分。
若研究对象40-49岁,下面的问题为“您40岁以后的夏季里„„”
若研究对象大于50岁,开始下面的问题。

24

若否或不清楚,
跳至3C.1

如果仍在使用
,跳至 2a, 等.
3B.2 - 更新版

备注:在CAPI中,可填写15种染发剂或着色剂产品。

25

若否,跳至
3C.6

若研究对象小于40岁,跳至3D部分的介绍。
若研究对象40-49岁,则继续。
若研究对象大于50岁,则在3C.7介绍中和3C.9中加入“五十岁”。

若否,跳至
3C.12

26

若研究对象年龄小于30岁,询问3D.3lt30

27

28

29

30

若否,跳至3G.1

若是,跳至3F.6
若否,跳至3F.4

跳至 3F.12

若否,跳至3F.14

31

若否,跳至3F.16

若否,跳至3G.1

32

若否,跳至3H CAPI 备注

若从来不,
跳至3Ga.2

若从来不,
跳至3Ga.3

33

若从来不,
跳至3Ga.5

3Ga.5 - 更新版
若从来不,
跳至3Ga.4

3Ga.4 - 更新版
若从来不,跳至
3H CAPI 备注

34

CAPI备注: 仅对女性; 男性研究对象跳过IV部分。

若从未来过月
经,跳至3H.7
3H.5 - 更新版

若是, 跳至3H.7

若否,
跳至IV部分

35

若怀孕次数为0 ,
跳至IV部分
若活产个数为
0,跳至IV部分
。若非0,跳
至 3H.12

若否,跳至IV部分

36

第IV部份

若选择了“中国大陆
(村庄)”,这些是地址栏:

若选择了”中国大陆(城市)”
,这些是地址栏:

CAPI提供了可填入总共10处童年和成年时住所的空间。

37

住所地址

若家人,跳至
4B1.6

4B1.1 - 已删除

若 朋友或其他,
跳至 4B1.6

跳至 4B1.10

更新版

介绍

38

住所地址

介绍, 4B1.10

检查此住所是否寄宿学校或社会福利机构。



若是(4B1.2 = 2 或3),跳过问题4B1.11.
若否(4B1.2 = 1, 4 或5),询问问题4B1.10.

4B1.10 - 更新版

若否或不清楚
,跳至 4B1.11

若否或不清楚,跳至
4B1.10.2a

39

若否或不清楚,跳
至4B1.10.3a

若否或不清楚,跳
至4B1.10.4a

若否或不清楚,跳
至4B1.11

40

若“否”或“不清
楚”,则跳至4B.1.
11.4部分后的“核

4B1.11 - 更新版

查信息说明”

若否或不清楚,
跳至4B1.11.2a

41

若否或不清楚,
跳至4B1.11.3a

若否或不清楚,
跳至4B1.11.4a

若“否”或“不清楚
”,则跳至4B.1.11.
4部分后的“核查信

更新版

息说明”

42

核查应答:检查问题 Q4A.4(结束年份)。若此应符答表明研究对象小于18岁,
则重复此部分问下一住所。
若应答者搬出该住所时年龄在18岁及以上,则跳至Q4C介绍。

43

4C1.1 介绍

最长成年时住所 地址1

开始年份

结束年份

若500,000及以上,
跳至 4C1.3

44

若否,跳至
4C1.10

4C1.12 - 更新版

若否,跳至
以下介绍栏

重复此部分,开始下二个最长成年住所。

45

46


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AuthorMing Lu
File Modified2012-08-18
File Created2012-08-18

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