BR- ____ ____ - ____
Case-Control Study Questionnaire for the Investigation of Guillain-Barré Syndrome in Relation to Arboviral Infections
Nº Identif. Estudo BR- ____ ____ - ____ □ Caso □Controle
O número de identificação começa com 2 digitos (por exemplo, BR01), seguido de um "A" para o paciente-caso, um "B" para o primeiro controle, um "C" para o segundo controle e um "D" para o o terceiro controle. Por exemplo, o segundo sujeito controle pareado ao número de caso 8 seria identificado como “BR-08-C.”
Entrevistador: ___________________________ Data da entrevista: __ __ /__ __ /_____ DD MM AAAA
Data de início dos sintomas neurológicos do caso __ __ /__ __ /_____ DD MM AAAA
As seguintes perguntas devem ser feitas acerca dos casos e controles durante a entrevista:
1. Endereço atual: _________________________________/__________________/__________________/___________
(Rua) (Cidade) (Estado) (Bairro)
2. Endereço quando manifestou primeiros sintomas neurologicos: _________________________________/__________________/__________________/___________
(para os casos somente caso seja diferente dos dados acima; onde os casos passaram mais noites nos 2 meses anteriores ao início dos sintomas neurológicos)
3. Coordenadas de GPS (Início para os casos; atual para os controles): __ __. __ __ __ __ __ S,__ __ __. __ __ __ __ __ E
4. Sexo: □ Masc. □ Fem.
5. Raça: □ Branco □ Hispânico □ Indígena □ Negro/Afrodescendente □ Outro:_________
6. Idade em que o caso apresentou sintomas neurológicos pela primeira vez (ou equivalente para os controles): ______ Anos
7. Qual é a sua ocupação? ________________________________________________
8. Você já recebeu de um médico clínico a informação de que você tem algum dos seguintes problemas de saúde?
□ Diabetes □ Hipertensão □ Doença cardíaca □ Colesterol elevado □ AVC □ Doença renal □ Doença hepática □ Doença reumatológica
□ Asma □ DPOC □ Câncer □ Cirurgia (nos 2 meses anteriores
ao inicio dos síntomas)
□ Outra doença neurológica:_________________________________
□ Toma alguma medicação ou tem qualquer doença que possa afetar sua capacidade de combater infecções (por exemplo, prednisona)
9. a. Nos 2 meses anteriores a __ __ /__ __ /_____ (Data de início dos sintomas neurológicos do caso), VOCÊ teve alguma doença?
□ Sim □Não □ Não sei
b. Em caso afirmativo, quando você começou a se sentir doente? __ __ /__ __ /_____
c. Em caso afirmativo, que sintomas você teve (marque todas as opções que se apliquem)?
□ Febre □ Calafrios □ Náusea ou vômito □ Diarreia
□ Dores musculares □ Dores nas articulações □ Erupções da pele □ Vermelhidão anormal dos olhos
□ Dor-de-cabeça □ Dor por trás dos olhos □ Torcicolo □ Confusão
□ Dor abdominal □ Tosse □ Corrimento nasal □ Dor de garganta □ Dor na panturrilha
d. Em caso afirmativo, você consultou um médico ou foi ao hospital para tratar desse problema?
□ Sim □ Não □ Não sei
Qual médico? ________________________ Qual hospital? _______________________________
e. Em caso afirmativo, foi feita coleta de sangue para exames? □ Sim □ Não □ Não sei
10. a. Nos 2 meses anteriores a __ __ /__ __ /____ (Data de início dos sintomas neurológicos do caso), alguém da sua RESIDÊNCIA teve alguma doença? □ Sim □ Não □ Não sei
b. Em caso afirmativo, quando foi que o primeiro morador da residência ficou doente? __ __ /__ __ /_____
c. Em caso afirmativo, que sintomas o(s) morador(es) da residência teve(tiveram) (marque todas as opções que se apliquem)?
□ Febre □ Calafrios □ Náusea ou vômito □ Diarreia
□ Dores musculares □ Dores nas articulações □ Erupções da pele □ Vermelhidão anormal dos olhos
□ Dor-de-cabeça □ Dor por trás dos olhos □ Torcicolo □ Confusão
□ Dor abdominal □ Tosse □ Corrimento nasal □ Dor de garganta □ Dor na panturrilha
11. a. Você recebeu alguma vacina em 2015? □ Sim □ Não □ Não sei
b. Em caso afirmativo, qual foi a vacina, a data, e fonte? _________________ __ __ /__ __ /______ □ Informação verificada no cartão de vacina □ Informação verbal
c. Em caso afirmativo, qual foi a vacina e a data, e fonte? _________________ __ __ /__ __ /______ □ Informação verificada no cartão de vacina □ Informação verbal
12. Em 2015, que animais de estimação, animais de fazenda ou outros animais viviam em sua casa ou em seu imóvel (marque todas as opções que se apliquem)?
□ Cachorros □ Gatos □ Ratos/camundongos □ Pássaros domésticos
□ Lagartos/tartarugas domésticas □ Cabras □ Ovelhas □ Vacas □ Galinhas
□ Porcos □ Outros ____________
13. Em 2015, com que frequência você usou água da torneira para beber?
□Quase sempre (>75%) □Com frequência (25-75%) □Raramente (<25%) □Nunca (0%)
14. Em 2015, com que frequência você usou água de um rio/córrego/lagoa para beber?
□Quase sempre (>75%) □Com frequência (25-75%) □Raramente (<25%) □Nunca (0%)
15. Em 2015, com que frequência você andou descalço?
□Quase sempre (>75%) □Com frequência (25-75%) □Raramente (<25%) □Nunca (0%)
16. Em 2015, você nadou ou andou em um rio, córrego ou lagoa de água doce?
□Diariamente □Semanalmente □Mensalmente □Raramente (<uma vez por mês) □Nunca
17. Em 2015, você se lembra de ter sido mordido por mosquito? □ Sim □ Não □ Não sei
18. Em 2015, você manipulou algum animal morto? □ Sim □ Não □ Não sei Qual? _________________
19. Em 2015, você comeu ou bebeu algum dos seguintes alimentos pelo menos uma vez por semana (marque todas as opções que se apliquem)?
□ Carne bovina □ Cordeiro □ Frango □ Peixe □ Marisco
□ Leite □ Queijo □ Iogurte □ Salada fresca / verduras não cozidas
File Type | application/msword |
File Title | Emergency Epidemic Investigations |
Author | lmp2 |
Last Modified By | Styczynski, Ashley Rene (CDC/OPHSS/CSELS) |
File Modified | 2016-01-12 |
File Created | 2016-01-12 |