Form 0920-15AGK Att 3d HIV-Neg MSM Contact Info_Spanish

Attachment 3d.

Pulse Contact Form - Spanish

Form Approved

OMB No: 0920-New

Exp. Date: XX/XX/XXXX

Understanding Barriers and Facilitators to HIV prevention for

Men Who Have Sex with Men (MSM) – Pulse Study

Attachment 3d HIV-Negative MSM Contact Info_Spanish

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ID (N HOUSE USE ONLY) :_______

Date: ______________

Recruiter___________

Notes:_____________

Location____________

PULSE Contact Form

Version 3.1

SECTION 1: TO BE COMPLETED AT TIME OF SCREENING:

Apreciamos su interés en el estudio. Voy a enviar esta información al coordinador de reclutamiento para que determine si usted reúne los requisitos para este estudio. Si usted es elegible, volveremos a comunicarnos con usted con información más detallada. Necesito que me dé su nombre solamente (sin apellido) y número de teléfono para poder comunicarnos con usted si es elegible. Muchas gracias por su interés en participar en nuestro estudio.

1. ¿Qué nombre prefiere?

__________________________

2. Por favor dígame un número de teléfono al que lo pueda llamar para recordarle la cita.

Phone 1 ____________________

1. ¿Tiene algún otro número que me pueda proporcionar? Phone 2 ____________________

2. ¿Estaría bien si dejo un mensaje si usted no está disponible?”

Yes [ ] No [ ]

3. ¿Estaría bien si le dejo un mensaje de texto en su celular si usted no estuviera disponible?”

Yes [ ] No [ ]

4. ¿Estaría bien si le dejo un número de teléfono a la persona que conteste el teléfono para que usted me regrese la llamada ?

Yes [ ] No [ ]

3. ¿Tiene algún correo electrónico que me pueda dar para contactarle?

1. YES Specify ____________________________

2. NO

4. ¿De qué ciudad /área nos está llamando?

5. If known –Un entrevistador estará en nuestra zona la semana del [DATE]. ¿Estaría usted disponible entonces para una entrevista?

Yes

No

KEEP CONTACT INFORMATION SECURED.

IT IS PRIVATE INFORMATION.

SECTION 2: phone scheduling - once respondent is determined to be eligible

De nuevo muchas gracias por interesarse en nuestro estudio. [Estoy llamando otra vez del estudio sobre por qué algunos hombres (jóvenes) se infectan con el VIH y otros no.] Usted ha sido elegido para participar en el estudio si todavía está interesado.

Points to cover:

• La entrevista dura aproximadamente una hora.

• La entrevista debe hacerse en persona. Nosotros tendremos un entrevistador en

  • [AREA] en

  • [LOCATION] el

  • [DATES].

• ADULTS: Para pode ser seleccionado y participar necesitará traernos una constancia escrita de que ha sido diagnosticado como VIH negativo dentro de los últimos seis meses.

  • Si usted no tiene una constancia escrita de su centro de salud o de su Proveedor Médico, puede hacerse una prueba rápida de VIH gratuita en cualquier momento desde ahora hasta el día de la entrevista

Usted puede obtener una prueba rápida de VIH gratis en [LOCATION] justo antes de la entrevista. Preséntese unos XX minutos antes de la hora programada para la entrevista, así se hace la prueba. Si usted ha tenido resultado negativo de VIH dentro de los seis meses pasados puede pedirle a su Proveedor Médico que le dé un certificado para que lo traiga. El certificado tiene que ser de su Proveedor Médico y tiene que tener la fecha y el resultado de la prueba.

• Desafortunadamente no podremos hacer la entrevista con usted si no nos trae un certificado escrito de su Proveedor Médico o de un Centro donde se haga la prueba del VIH.

• Usted recibirá $40 dólares en efectivo/ en una tarjeta de regalo al completar la entrevista.

• Su participación es completamente voluntaria y no tiene que responder las preguntas con las que no se sienta cómodo.

• Su participación en este estudio no afectará de ninguna manera cualquier atención médica o servicios que usted esté recibiendo o que tiene derecho a recibir.

• ¿Tiene alguna pregunta?

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