Att 4d HIV-Neg MSM Assent Form_Spanish

Attachment 4d.

Pulse Assent – Spanish

Study No.: «ID»

Emory University IRB IRB use only

Document Approved On: «ApproveDate»

Understanding Barriers and Facilitators to HIV prevention for

Men Who Have Sex with Men (MSM) – Pulse Study

Attachment 4d HIV-Negative MSM Assent Form Spanish

Escuela de Medicina, Universidad de Emory, Departamento de Medicina,

En colaboración con Research Support Services, Inc.,

Patrocinador: Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos

Título del Estudio: Comprendiendo los factores que crean obstáculos en la prevención del VIH entre hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y los factores que facilitan la prevención – Proyecto Pulso

Investigador Principal: Paula M. Frew, PhD, MA, MPH

Nombre del Patrocinador: Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.

ASENTIMIENTO DE PARTICIPANTES PEDIÁTRICOS

Edad del participante:_______ años

_____ ASENTIMIENTO POR ESCRITO (Edad 13-17)

DOCUMENTO DE ASENTIMIENTO POR ESCRITO

Te estamos pidiendo que participes voluntariamente en un estudio de investigación. Te haremos algunas unas preguntas sobre los riesgos del VIH. El propósito del estudio es hacer programas para ayudar a que jóvenes como tú no contraigan el VIH. Como parte de este estudio vamos a entrevistar a 150 varones. Hablaremos contigo durante una hora aproximadamente. Vamos a grabar nuestra conversación y vamos a tomar notas. Después de que terminemos las preguntas, vamos a poner por escrito todo lo que nos hayas dicho. En nuestros documentos no vamos a usar tu nombre ni ningún otro nombre que nos digas.

No se conoce ningún riesgo directo por participar en este estudio. Siempre habrá un pequeño riesgo de que cualquier información personal dada no esté totalmente protegida. Para asegurarnos de que esto no ocurra, usaremos un número en lugar de tu nombre en nuestros formularios. Para que podamos encontrar tus datos tenemos tu nombre, tu información de contacto y tu número de identificación del estudio. Esa información se mantiene separada de nuestros registros del estudio bajo llave en nuestra oficina. Tu nombre e información de contacto no llevarán tu número de identificación del estudio cuando se usen fuera de la oficina. Cuando pongamos por escrito la grabación de tu entrevista, no usaremos tu nombre. Vamos a quitar cualquier nombre que hayas mencionado . Tienes derecho a dejar sin contestar cualquier pregunta que no desees responder. Además, todos los materiales del estudio se guardan en un armario cerrado con llave en un área segura.

El personal del estudio podrá ver tus respuestas y cualquier cosa privada que nos cuentes. Estamos obligados por ley a informar algunas cosas que digas sobre tener sexo con alguien que es mayor o menor que tú o si tienes la intención de lastimarte o de lastimar a alguien más.

Cuando termines de hablar con nosotros, te daremos ($40 en efectivo /una tarjeta de regalo de $40). Recibirás los $40 en efectivo o en una tarjeta de regalo, incluso si decides no completar tu participación en el estudio.

Tú puedes negarte (decir que no) a participar en este estudio. El personal del proyecto de investigación no puede hacerte participar en el estudio si tú no quieres. Si aceptas participar en el estudio y después cambias de opinión, puedes dejar de participar en el estudio. Si no quieres hacer el estudio, eso no va a afectar ningún tratamiento o servicios que actualmente recibas o que podrías recibir en el futuro. Puedes quedarte con una copia de este formulario. Toma tu tiempo para decidir si deseas participar en el estudio.

Si estás de acuerdo en participar en el estudio, firma aquí:

Nombre del Participante

Firma del Participante Fecha Hora

Persona que Recibe el Consentimiento Fecha Hora

IRB Form: xxx Version date: MM/DD/YYYY

OMB #: xxxx-xxxxx Expiration Date: 00/00/0000