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pdfConsentimiento informado de CAPP para cuidadores
Título oficial del proyecto: Evaluación de la Iniciativa de Innovación de Permanencia: California
Partners for Permanency II
Investigador principal: Dr. George Gabel
Institución que realiza el estudio: Westat
Date
Estimado posible participante,
El Departamento de Salud de Estados Unidos le ha solicitado a Westat, una organización de estudios
de investigación, hacer un estudio acerca de cómo los servicios de bienestar infantil están ayudando a
familias como la suya. Desean saber si los servicios que usted recibe ayudan a los niños bajo su
cuidado. Una de las maneras en que nos puede ayudar a aprender cómo servirle mejor a usted y a los
niños bajo su cuidado es al contestar el cuestionario adjunto.
Si acepta participar, conteste el cuestionario, póngalo en el sobre adjunto, cuyos gastos de envío ya se
han pagado, y deposite el sobre en cualquier buzón del servicio de correo postal de Estados Unidos.
Se le enviará una tarjeta regalo de Visa por $50 como agradecimiento por su tiempo y sus respuestas.
Sus respuestas no se le darán a conocer a su trabajador social, no se usarán en un tribunal y no
afectarán su caso de bienestar infantil (child welfare).
Gracias por su participación.
Preguntas frecuentes
¿Para qué es este estudio?
El estudio nos ayudará a aprender si los servicios que usted recibe de bienestar infantil ayudan a los
niños bajo su cuidado.
¿Cómo participo? ¿Cómo funciona el estudio?
Quisiéramos pedirle su permiso para que Westat reúna información sobre usted y sobre su familia.
Westat obtendrá esta información mediante este cuestionario. En el cuestionario se hacen preguntas
acerca de cómo trabaja usted con su trabajador social y el apoyo y servicio que recibe de su
trabajador social. Otras preguntas son acerca de la participación de otros miembros de la familia y
amigos en uno de los casos de un niño bajo su cuidado.
Contestar las preguntas le tomará unos 36 minutos. Puede dejar de contestar preguntas que le
incomoden. No hay respuestas correctas ni incorrectas. Queremos que conteste las preguntas
honestamente. Es posible que Westat se comunique con usted, por telefono o correo electrónico,
para entender mejor sus respuestas si usted no contesta todas las preguntas de la encuesta o si no
podemos comprender sus respuestas.
¿Cuáles son los posibles riesgos e incomodidades?
Este cuestionario tiene preguntas que lo podrían hacer sentir triste o incómodo. Si eso sucede, por
favor hable con su trabajador social. Asimismo, puede dejar de contestar preguntas que no desee.
¿Se mantendrá en privado la información que le dé durante el estudio?
Mantendremos su información en privado en la medida en que la ley lo permita. No incluiremos
información que lo identifique específicamente a usted o a su familia en ningún informe. Todas las
respuestas se reunirán con las respuestas de otras familias y se usarán únicamente con fines del
estudio.
Para mantener su información en privado, recibimos un Certificado de confidencialidad del
Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. Con este certificado, nadie nos
puede obligar a dar información que lo pueda identificar, incluso en procesos legales o en tribunales
y bajo órdenes y citaciones de un tribunal. Si nos enteramos de incidentes de abuso o abandono, la
ley nos exige informar esto a bienestar infantil. Igualmente se nos exige informar a las autoridades si
nos preocupa que usted pudiera hacerse daño a sí mismo.
¿Cuáles son los beneficios de participar en el estudio?
Su participación ayudará a (insert CAPP agency name) a encontrar mejores maneras de servir a las
familias y a los niños.
¿Hay otras maneras de participar en el estudio?
No hay otras maneras de participar en el estudio aparte de completar este cuestionario.
¿Puedo resultar lastimado por participar en el estudio?
No creemos que usted vaya a resultar lastimado debido a la participación en el estudio. Por lo tanto,
no tendremos tratamiento disponible para lesiones.
¿Tiene Westat un conflicto de intereses con el Departamento de Servicios Sociales?
Westat no tiene relaciones financieras ni de otro tipo con (insert CAPP agency name) que afecten
la realización de este estudio, incluyendo la interpretación y el informe de los resultados del
estudio.
¿Recibiré algo por participar en el estudio?
Le enviaremos por correo una tarjeta regalo de Visa por $50 como agradecimiento una vez que
hayamos recibido su cuestionario.
Me gustaría participar en el estudio pero tengo preguntas. ¿Con quién me puedo comunicar?
Si tiene alguna pregunta acerca del estudio o si desea contestar el cuestionario por teléfono, sírvase
llamar a Westat al 1-855-538-6735. Están disponibles de 9:00 am a 3:00 pm PST y con gusto lo
pueden atender.
Si tiene alguna pregunta acerca de sus derechos como participante en el estudio, comuníquese con el
Comité para la protección de participantes en estudios en el (916) 326-3660. También puede saber
más acerca de sus derechos como participante en el estudio consultando La declaración de derechos
del participante en estudios de investigación que se incluye en esta correspondencia.
2
¿Tengo que participar en el estudio?
No está obligado a participar en el estudio. Se puede retirar del estudio en cualquier momento. Su
elección no afectará su caso ni los servicios que usted y su familia reciben. Esperamos que participe
en el estudio para que podamos aprender maneras de servirles mejor a las familias.
Decisión de participar
He recibido una copia de La declaración de derechos del participante en estudios de investigación y
acepto participar en la encuesta.
Sí
No
Si contestó "sí" a la pregunta anterior, sírvase firmar a continuación y continuar con el cuestionario.
__________________________________________________
Escriba su nombre aquí en letra de imprenta
______________________________________________
Firma
________________________
Fecha
Dirección postal para enviar el incentivo
Por favor anote la dirección para que Westat le envíe por correo la tarjeta regalo de Visa por $50.
Nombre:
_____________________________________________________________________
Dirección:________________________________________________________________
(Dirección, cont.): _______________________________________________________________
Ciudad, estado, código postal:
_______________________________________________________________
Teléfono (por favor incluya el código de área): ( ________ ) – _________ – ________________
Fecha de aprobación de este consentimiento por la Junta de Revisión Institucional (IRB, por
sus siglas en inglés): TBD
Fecha de vencimiento de la aprobación de esta carta por la IRB: TBD
N° DE OMB: TBD
FECHA DE VENCIMIENTO: TBD
Declaración de tiempo: Se calcula que esta recolección de información toma aproximadamente 36
minutos por participante. Este cálculo incluye el tiempo para revisar las instrucciones, y completar y
revisar la recolección de información. Ninguna agencia puede llevar a cabo ni patrocinar una
recolección de información y ninguna persona está obligada a responder a dicha recolección a menos
que ésta muestre un número de control vigente de OMB.
3
Declaración de Derechos de Participantes en estudios Nomedicos
Se le ha pedido que participe en un estudio de investigación. Cualquier participante en un estudio de
investigación tiene el derecho a:
a. Que se le diga la naturaleza y el propósito del estudio.
b. Que se le dé una explicación de lo que ocurrirá durante el estudio y de que manera se espera
que participe el participante en una investigación.
c. Que se le dé una explicación de todos los riesgos o molestias que pueden ocurrir como
resultado de la participación en el estudio.
d. Que se le dé una explicación de todos los beneficios que se pueden recibir de la participación
en el estudio.
e. Que se le diga de otras alternativas apropiadas que pudieran ser mejores o peores que la
participación en el estudio, y que se le diga de los riesgos y beneficios de esas otras
alternativas.
f. Que tenga la oportunidad de hacer preguntas acerca del estudio o acerca de su participación
en el estudio, antes de participar en el estudio y durante la duración del estudio.
g. Que se le diga que puede retirar su consentimiento y participación en el estudio en cualquier
momento, y que su retiro no le afectará sus servicios.
h. Que se le diga que puede rehusarse a contestar cualquier pregunta.
i.
Que se le dé una copia firmada y fechada de la forma de consentimiento.
j.
Estar libre de presiones al momento de decidir si da su consentimiento para participar en el
estudio.
k. Obtener información, en cuanto usted lo pida, acerca de los resultados del estudio.
4
Cuestionario de CAPP para cuidadores
Instrucciones
Por favor use un lapicero negro o azul para completar este cuestionario.
Marque con una
para indicar su respuesta.
Si desea cambiar su respuesta, marque
en la respuesta equivocada.
Sus respuestas son muy importantes para nosotros, por favor escriba con
letra clara, de imprenta, y en mayúsculas.
Gracias por contestar las preguntas de este cuestionario. Muchas de las preguntas serán acerca de un niño bajo su cuidado que
está incluido en los Servicios de Bienestar Infantil, también conocidos como CPS, por sus siglas en inglés, y acerca del
trabajador social de los Servicios de Bienestar Infantil de <> , quien ha venido trabajando con el niño. Los
nombramos a continuación.
PII-ET to insert sticker here with
social worker name and child
first name and last initial.
Por favor piense en estas dos personas mencionadas anteriormente cuando se le pregunte acerca de "este trabajador social" o
"este niño." Sus respuestas no se le darán a conocer a su trabajador social, no se usarán en un tribunal y no
afectarán el caso de bienestar infantil o "child welfare."
Sección A
Piense en su experiencia con el trabajador social que se menciona al comienzo del cuestionario y en su respuesta a las
siguientes afirmaciones. Por favor, marque con una su respuesta.
3. En los últimos 3 meses, este trabador social ha
preguntado acerca de familiares y otras personas en
la vida del niño y en nuestra familia, quienes podrían
ser de ayuda para el niño y para nuestra familia.
1. En los últimos 3 meses, este trabajador social se ha
tomado el tiempo de escuchar lo que tengo que
decir acerca de este niño.
a. Bastante
a. Bastante
b. La mayoría de veces
b. La mayoría de veces
c. Algo
c. Algo
d. Muy poco
d. Muy poco
e. Nada
e. Nada
2. En los últimos 3 meses, este trabajador social me
ha mantenido informado de las citas, reuniones y
fechas para ir al tribunal.
4. En los últimos 3 meses, este trabajador social me
ha preguntado acerca de apoyo y servicios que yo
pienso que el niño necesita.
a. Bastante
b. La mayoría de veces
a. Bastante
c. Algo
b. La mayoría de veces
d. Muy poco
c. Algo
e. Nada
d. Muy poco
e. Nada
Draft
-S
5
CAPP Caregiver (SP)_IRB draft_v4
5. En los últimos 3 meses, este trabajador social me
ha preguntado acerca de apoyo y servicios que yo
pienso que nuestra familia necesita.
9. En los últimos 3 meses, este trabajador social ha
sido honesto.
a. Bastante
a. Bastante
b. La mayoría de veces
b. La mayoría de veces
c. Algo
c. Algo
d. Muy poco
d. Muy poco
e. Nada
e. Nada
10. En los últimos 3 meses, este trabajador social ha
sido respetuoso.
6. En los últimos 3 meses, este trabajador social ha
tratado de aprender acerca de los valores, creencias,
cultura y tradiciones del niño y de nuestra familia.
a. Bastante
b. La mayoría de veces
a. Bastante
c. Algo
b. La mayoría de veces
d. Muy poco
c. Algo
e. Nada
d. Muy poco
11. En los últimos 3 meses, este trabajador social ha
hecho un esfuerzo por entender el dolor y la
tristeza que el niño podría estar sintiendo debido a
que lo asignaron a cuidado temporal.
e. Nada
7. En los últimos 3 meses, este trabajador social ha
respetado los valores, creencias, cultura y tradiciones
del niño y de nuestra familia al tomar decisiones
acerca del apoyo y servicios para nosotros.
a. Bastante
b. La mayoría de veces
a. Bastante
c. Algo
b. La mayoría de veces
d. Muy poco
c. Algo
e. Nada
d. Muy poco
12. En los últimos 3 meses, este trabajador social ha
hecho un esfuerzo por entender cómo el dolor y la
tristeza que este niño podría estar sintiendo están
afectando a nuestra familia.
e. Nada
8. En los últimos 3 meses, este trabajador social ha
tratado de entender las cosas que han tenido un
gran impacto en el niño y en nuestra familia.
a. Bastante
a. Bastante
b. La mayoría de veces
b. La mayoría de veces
c. Algo
c. Algo
d. Muy poco
d. Muy poco
e. Nada
e. Nada
Draft
6
Sección B
Estas preguntas son acerca de las personas en su vida, tales como familiares y otras personas en su comunidad o tribu
quienes trabajan de cerca con usted y lo apoyan a usted y al niño durante el caso con los Servicios de Bienestar Infantil. Estas
son personas aparte del trabajador social de Servicios de Bienestar Infantil o de otro personal de bienestar infantil. Es posible
que el trabajador social se refiera a veces a este grupo de personas como "círculo de apoyo." Piense en las personas que han
tenido un papel importante en ayudar y apoyar al niño y a su familia durante la inclusión del niño en los Servicios de
Bienestar Infantil durante los últimos 3 meses.
13a. Indique la opción Sí, No o N/A para indicar si cada una de las personas a continuación han estado ayudando al
niño y a su familia. Marque N/A (No aplica/No corresponde) si la persona falleció; o si usted no tiene
hermano, hermana, etc.; o si la persona no es parte de su vida.
Persona
13a. ¿Es esta persona parte del círculo de apoyo del niño?
Sí
No
N/A
Su madre
Su padre
Su(s) hermana(s)
Su(s) hermano(s)
Su(s) abuelo(s)
Su(s) hijo(s) adulto(s)
Su(s) primo(s)
Su madrastra
Su padrastro
Su(s) tía(s)
Su(s) tío(s)
Su(s) amigo(s)
Su(s) vecino(s)/compañero(s) de
trabajo
El padre o la madre del niño
La familia de la madre o el
padre del niño
El maestro del niño
Consejero(s) o terapeuta(s) del
niño
Líder o consejero espiritual,
ministro, pastor o sacerdote
Persona(s) mayor(es), líder(es),
miembro(s) de la comunidad o
tribu
Draft
7
13b. Indique entre 3 a 5 personas en su círculo de apoyo que hayan sido las más serviciales para el niño y su
familia durante su inclusión en los Servicios de Bienestar Infantil durante los últimos 3 meses (puede
marcar hasta 5 casilleros a continuación).
Relación o parentesco
1. Su madre
8. Su madrastra
14. El padre o la madre del niño
2. Su padre
9. Su padrastro
15. La familia de la madre
o el padre del niño
3. Su(s) hermana(s)
10. Su(s) tía(s)
16. El maestro del niño
4. Su(s) hermano(s)
11. Su(s) tío(s)
17. Consejero(s) o terapeuta(s)
del niño
5. Su(s) abuelo(s)
12. Su(s) amigo(s)
18. Líder o consejero espiritual,
ministro, pastor o sacerdote
6. Su(s) hijo(s) adulto(s)
13. Su(s) vecino(s)/
compañero(s) de trabajo
19. Persona(s) mayor(es),
líder(es), miembro(s) de
su comunidad o tribu
7. Su(s) primo(s)
Draft
8
17. En los últimos 3 meses, el círculo de apoyo del niño
y yo hemos trabajado en equipo para crear
servicios y apoyo que respetan el estilo de vida de
mi familia, nuestras preferencias y nuestras
prioridades.
14. En los últimos 3 meses, el círculo de apoyo del niño
y yo hemos trabajado en equipo para encontrar
soluciones a los problemas que han enfrentado el
niño y nuestra familia.
a. Bastante
b. La mayoría de veces
a. Bastante
c. Algo
b. La mayoría de veces
d. Muy poco
c. Algo
e. Nada
d. Muy poco
e. Nada
15. En los últimos 3 meses, el círculo de apoyo del
niño me ha ayudado a hacer lo necesario para
respaldar la permanencia del niño.
18. En los últimos 3 meses, cuando estoy en
reuniones con los Servicios de Bienestar Infantil
acerca del niño, el círculo de apoyo del niño y yo
hemos tenido la oportunidad de expresar
nuestras metas para el niño y nuestra familia.
a. Bastante
b. La mayoría de veces
c. Algo
a. Bastante
d. Muy poco
b. La mayoría de veces
e. Nada
c. Algo
16. En los últimos 3 meses, el círculo de apoyo del niño
y yo hemos trabajado en equipo para crear
servicios y apoyo para el niño que respetan el estilo
de vida, las preferencias y prioridades del niño.
d. Muy poco
e. Nada
a. Bastante
b. La mayoría de veces
c. Algo
d. Muy poco
e. Nada
Sección C
Estas preguntas son acerca de cómo se siente acerca del futuro de su familia respecto al niño bajo su cuidado. Cuando
conteste estas preguntas, piense en el niño incluido en los Servicios de Bienestar Infantil que se nombró al comienzo del
cuestionario. Por favor, marque con una su respuesta.
19. En los últimos 3 meses, he obtenido el apoyo que
necesitaba para ayudarme con mis sentimientos
hacia el cuidado de este niño.
20. En los últimos 3 meses, este niño ha obtenido el
apoyo que él/ella necesitaba con sus sentimientos
hacia su situación de vivienda.
a. Bastante
a. Bastante
b. La mayoría de veces
b. La mayoría de veces
c. Algo
c. Algo
d. Muy poco
d. Muy poco
e. Nada
e. Nada
Draft
9
25. Creo que mis amigos y familia me darán la ayuda y
apoyo necesarios para que este niño sea un
miembro permanente de nuestra familia.
21. En los últimos 3 meses, este niño ha obtenido el
apoyo que él/ella necesitaba con sus sentimientos
hacia la situación de su familia.
a. Bastante
a. Bastante
b. La mayoría de veces
b. La mayoría de veces
c. Algo
c. Algo
d. Muy poco
d. Muy poco
e. Nada
e. Nada
26. Creo que mi familia puede manejar la mayoría de
dificultades que se podrían presentar en el cuidado
de este niño como miembro permanente de nuestra
familia.
22. Creo que este niño tendrá una familia y otras
relaciones cariñosas que lo apoyen en la vida.
a. Bastante
b. La mayoría de veces
a. Bastante
c. Algo
b. La mayoría de veces
d. Muy poco
c. Algo
e. Nada
d. Muy poco
23. Siento que puedo influir en las decisiones que se
están tomando respecto al futuro de este niño.
e. Nada
27. Siento que puedo hacer planes para el futuro de
este niño y de nuestra familia y dar pasos para la
realización de esos planes.
a. Bastante
b. La mayoría de veces
c. Algo
a. Bastante
d. Muy poco
b. La mayoría de veces
e. Nada
c. Algo
d. Muy poco
24. Creo que en el futuro este niño podrá vivir
permanentemente en mi familia sin que los
Servicios de Bienestar Infantil estén incluidos.
e. Nada
Si contestó las preguntas 25 a la 27, vaya a la
pregunta #29.
CONTINÚE CON LA PREGUNTA #25
b. Tal vez CONTINÚE CON LA PREGUNTA #25
c. No VAYA A LA PREGUNTA #28
a. Sí
28. Creo que en el futuro este niño podrá vivir
permanentemente en una familia sin que los
Servicios de Bienestar Infantil estén incluidos.
a. Bastante
b. La mayoría de veces
c. Algo
d. Muy poco
e. Nada
Draft
10
Sección D
Estas preguntas son acerca de actividades en las que usted y otras personas importantes participan junto con el trabajador
social y el niño incluido en los Servicios de Bienestar Infantil en la página 1 del cuestionario. Conteste sí o no a las siguientes
preguntas:
29. He participado en una o más reuniones de equipo
con este trabajador social acerca de este niño.
31. Las personas que he identificado como fuentes
importantes de apoyo están ayudando a nuestra
familia en el cuidado y apoyo de este niño.
a. Sí
a. Sí
b. No
b. No
30. Le he contado a este trabajador social acerca de
personas que son fuentes importantes de apoyo
para este niño y nuestra familia.
32. Las personas que he identificado como fuentes
importantes de apoyo han participado conmigo en
una o más reuniones de equipo con este trabajador
social.
a. Sí
b. No
a. Sí
b. No
Sección E
33. ¿Qué respuesta describe mejor su relación como
cuidador de este niño?
35. ¿Cuántos niños tiene actualmente asignados y que
están incluidos en los Servicios de Bienestar
Infantil?
a. Cuidador que es familiar
b. Miembro de la familia extendida que no es
familiar del niño
Número de niños
c. Padre o madre temporal con licencia del condado
36. ¿De qué género es usted?
a. Hombre
d. Padre o madre temporal de una agencia de
familia temporal
b. Mujer
e. Otro
especifique:
37. ¿Cuántos años tiene usted?
años
38a. ¿Es usted de origen hispano, latino o español?
34a. ¿Es este niño de origen hispano, latino o español?
a. Sí
a. Sí
b. No
b. No
38b. ¿Cuál es su raza?
(Marque una o más opciones)
34b. ¿Cuál es la raza de este niño?
(Marque una o más opciones)
a. India americana
a. India americana
b. Nativa de Alaska
b. Nativa de Alaska
c. Asiática
c. Asiática
d. Negra o africana americana
d. Negra o africana americana
e. Nativa de Hawái o de otra isla del Pacífico
e. Nativa de Hawái o de otra isla del Pacífico
f. Blanca
f. Blanca
g. Otra
especifique:
g. Otra
especifique:
Draft
11
Ha terminado el cuestionario.
Usted ha: _____ ¿completado todas las secciones del cuestionario?
_____ ¿firmado para dar su autorización informada?
_____ ¿incluido su dirección de correo para el incentivo?
Por favor, ponga este cuestionario en el sobre con franqueo pagado y deposítelo en
cualquier buzón del servicio de correo postal de Estados Unidos.
Gracias por su participación.
Draft
12
| File Type | application/pdf |
| Author | Mia Stizzo |
| File Modified | 2015-10-08 |
| File Created | 2015-10-08 |