Attachment D-2 Consent Form (Spanish)_062718

OMB CONTROL NO.: 0584-0523

EXPIRATION DATE: 09/30/2019

Attachment D-2 Consent Form (Spanish)

Yo, _____________________, acepto participar en este grupo de enfoque.

Entiendo que no tengo que estar en este estudio. Me puedo retirar en cualquier momento sin penalización. Puedo aceptar participar en el estudio y luego retirar mi consentimiento de participación más adelante.

 

Le doy permiso al Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA) para utilizar la información de este estudio. Entiendo que la información es para la investigación solamente, y que mi nombre no será compartido con nadie. Entiendo que cualquier resultado será presentado como un agregado y mi nombre no será identificado con las declaraciones que hice.

 

Estoy de acuerdo con hacer preguntas sobre el estudio si no entiendo algo. Si tengo preguntas después de que termine el estudio, puedo contactar a Margaret Carlson en [email protected] o al 703-842-0202.

Publicación de las grabaciones

Entiendo que voy ser grabado en audio y en video durante el estudio. Le doy permiso al Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA) para utilizar las grabaciones solo para propósitos de investigación. Entiendo que mi nombre no será usado por algún otro propósito.

Resumen

He leído y entiendo la información proporcionada en este documento de consentimiento. Entiendo que recibiré una copia de este documento.

Nombre: _________________________________________

Firma: _________________________________________

Fecha: _________________________________________

DECLARACIÓN OBLIGATORIA DE LA OFICINA DE ADMINISTRACIÓN Y PRESUPUESTO DE ESTADOS UNIDOS (OMB): De conformidad con la Ley de Reducción de Trámites de 1995 (Paperwork Reduction Act), ninguna persona está obligada a responder a una recopilación de datos a menos que muestre un número de control válido de la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB en inglés). El número de control válido para esta recopilación de datos es [0584-0523]. Se calcula que el tiempo necesario para completar esta recopilación de datos es un promedio de 5 minutos, incluyendo el tiempo requerido para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, recolectar y mantener los datos necesarios, y completar y revisar la recopilación de datos. Envíe comentarios con respecto a esta estimación de la carga o cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluidas sugerencias para reducir esta carga, a: U.S. Department of Agriculture, Food and Nutrition Services, Office of Policy Support, 3101 Park Center Drive, Room 1014, Alexandria, VA 22302, ATTN: PRA (0584-0524). No devuelva el formulario completo a esta dirección.