Definitions
(for the purpose of this form) – explain each to traveler at
first mention:
“Person
with Ebola” includes confirmed or suspect cases or any
person who died of an illness that included fever, vomiting,
diarrhea, or unexplained bleeding.
Appropriate
personal protective equipment (PPE) is defined as wearing (at a
minimum): facemask, eye protection (goggles/face shield),
gloves, impermeable gown, boots/shoe covers during every
potential exposure.
Body
fluids include blood, urine, saliva, sweat, feces, vomit, breast
milk, and semen.
Tell
traveler:
You were referred for public health assessment because of possible
exposure to Ebola. I am going to ask you a few questions to get
more information. This will help us decide if you need additional
evaluation or monitoring.
SIGNS
OR SYMPTOMS: Today
or in the past 48 hours have you had any of the following
symptoms?
When
did the first symptom start?
Did
you use any medication that reduced fever in the past 12 hours?
EXPOSURE
ASSESSMENT QUESTIONS:
In
the past 21 days while you were in [name of relevant country]…
Did
you ever come into contact with blood or other body fluids of a
person with Ebola (this includes while wearing PPE)?
Did
the contact include any of the following?
Getting
stuck with a needle or other sharp object?
Getting
splashed in the eye, nose or mouth?
Getting
blood or body fluids directly on your skin?
Did
you wear appropriate PPE at all times that you were potentially
exposed to blood or body fluids?
Did
you take care of patients in any healthcare setting or did you
work as a phlebotomist [drawing blood]?
Did
you provide direct care to anyone with Ebola while person was
sick or enter an area (e.g. as an observer) where Ebola patient
care was taking place? This
includes household or healthcare settings.
Did
you wear appropriate PPE at all times? Avez-vous
porté l’EPI à chaque instant ?
Were
any healthcare workers in facility diagnosed with Ebola?
Did
you work in a laboratory? What is the name of the laboratory
where you worked?
Did
you handle specimens of Ebola patients or was the lab associated
with an ETU?
Did
you wear appropriate PPE and follow standard lab biosafety
precautions at
all times?
Were
you around dead bodies or did you go to a funeral?
Did
you directly touch or handle dead bodies or have contact with the
water used to wash dead bodies or the cloth that covered a dead
body? This might include participating in funeral or burial rites
or any other activities that involved handling dead bodies.
Did
you wear appropriate PPE at all times?
Did
you live or work (such as cleaning or doing laundry) in the same
household as a person with Ebola while that person was sick?
Were
you ever near a person with Ebola while the person was sick and
you were not wearing PPE?
Were
you within 3 feet (1 meter) of the person with Ebola?
How
long were you within 3 feet of the person with Ebola?
Did
you touch the person with Ebola (e.g. shaking hands)?
How
sick was the person at the time?
Did
you ever have a breach in your PPE?
Public
reporting burden of this collection of information is estimated to
average 15 minutes per response, including the time for reviewing
instructions, searching existing data sources, gathering and
maintaining the data needed, and completing and reviewing the
collection of information. An agency may not conduct or
sponsor, and a person is not required to respond to a collection
of information unless it displays a currently valid OMB Control
Number. Send comments regarding this burden estimate or any
other aspect of this collection of information, including
suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Reports
Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia
30333; ATTN: PRA 0920-0821.
The
legal authorities for this collection are sections 311 and 361-368
of the Public Health Service Act.
NOTE:
While cooperation with CDC during this proposed risk assessment is
voluntary, if an individual refuses to provide the requested
information, or is not truthful about the information provided
during screening or an illness investigation, CDC may, if it is
reasonably believed that the individual is infected with or has
been exposed to Ebola, quarantine, isolate, or place the
individual under surveillance under 42 CFR 71.32 and 71.33.
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Definitions
(for the purpose of this form) – explain each to traveler at
first mention:
Le
terme « individu atteint du virus Ebola » désigne
un cas suspect, un cas confirmé ou tout individu décédé
des suites d'une maladie s’accompagnant de la fièvre,
des vomissements, des diarrhées ou de saignements
inexpliqués.
L'équipement
de protection individuel (EPI) adapté est défini
comme étant composé (au minimum) des éléments
suivants : masque médical, protection oculaire
(lunettes/écran facial), gants, blouses imperméable,
bottes/couvre-chaussures, portés lors de toute situation
présentant un risque potentiel d'exposition.
Les
fluides corporels comprennent le sang, l'urine, la salive, la
sueur, les selles, les vomissements, le lait maternel et le
sperme.
Tell
traveler:
Vous nous avez été adressé pour une
évaluation en matière de santé publique en
raison d'un risque possible d'exposition au virus Ebola. Je vais
vous poser quelques questions afin d'obtenir plus d'informations.
Cela nous aidera à déterminer s'il est nécessaire
de procéder à une évaluation ou une
observation plus approfondie.
SIGNS
OR SYMPTOMS: Avez-vous
eu un ou plusieurs des symptômes suivants aujourd’hui
ou au cours des dernières 48 heures ?
Quand
les premiers symptômes sont-ils apparus ?
Avez-vous
pris des médicaments contre la fièvre
au cours des 12 dernières heures ?
EXPOSURE
ASSESSMENT QUESTIONS:
Au
cours des 21 jours qui viennent de s'écouler lorsque
vous vous trouviez au/en [insérez le nom du pays
concerné]…
Avez-vous
été en contact avec le sang ou d'autres fluides
corporels d'un individu atteint du virus Ebola (y compris quand
vous portiez un EPI) ?
Le
contact a-t-il eu lieu d'une des manières suivantes :
par
piqûre avec une aiguille ou un autre objet pointu ?
par
projection dans les yeux, le nez ou la bouche ?
par
contact direct de sang ou de fluides corporels avec la peau ?
Portiez-vous
un EPI adapté chaque fois que vous étiez
potentiellement exposé à du sang ou à des
fluides corporels ?
Avez-vous
soigné des patients dans un cadre de soins médicaux
quelconque ou avez-vous travaillé comme phlébotomiste
[effectuant des prises de sang] ?
Avez-vous
soigné vous-même un individu atteint du virus Ebola
ou vous êtes-vous trouvé (en tant qu'observateur)
dans une zone où un patient atteint du virus Ebola
recevait des soins ? Nous entendons par là à la
fois un contexte hospitalier et à domicile.
Avez-vous
porté l’EPI à chaque instant ? Avez-vous
porté l’EPI à chaque instant ?
Y-avait-il
des professionnels de la santé atteints du virus Ebola
dans l'endroit où vous vous trouviez ?
Avez-vous
travaillé dans un laboratoire ? Quel est le nom du
laboratoire où vous avez travaillé ?
Avez-vous
manipulé des échantillons de patients atteints du
virus Ebola ou le laboratoire était-il associé à
une unité d’intervention d’urgence (UIU) ?
Avez-vous
porté un EPI et vous êtes-vous conformé à
chaque instant aux précautions de sécurité
biologique en laboratoire en vigueur ?
Avez-vous
côtoyé des cadavres, ou êtes-vous allé
à un enterrement?
Avez-vous
directement touché ou manipulé des dépouilles,
ou avez-vous été en contact avec l’eau
utilisée pour laver les dépouilles ou le linge qui
recouvrait une dépouille lorsque vous vous trouviez au/en
[insérez le nom du pays concerné] ? Par
cela nous entendons la participation à un enterrement ou à
des rites funéraires ou toute autre activité
impliquant le contact avec une dépouille.
Avez-vous
porté l’EPI à tout moment ?
Avez-vous
habité ou effectué des travaux ménagers
(tels que le ménage ou la lessive) dans le domicile d'un
individu atteint du virus Ebola pendant que celui-ci était
souffrant ?
Avez-vous
côtoyé un individu atteint du virus Ebola et malade,
sans porter d’EPI?
Vous
êtes-vous trouvé dans un rayon de 1 mètre
(3 pieds) de l'individu atteint du virus Ebola ?
Pendant
combien de temps vous êtes-vous trouvé dans un
rayon de 1 mètre (3 pieds) de l'individu atteint du virus
Ebola ?
Avez-vous
été en contact direct avec l'individu atteint du
virus Ebola (en lui serrant la main par exemple) ?
A
quel stade de la maladie était l’individu à
cette période ?
Avez-vous
eu une brèche dans votre EPI ?
La
charge de travail liée à la collecte de ces
renseignements pour le rapport public est estimée à
15 minutes par réponse, y compris le temps de lire les
consignes, de rechercher les sources de données existantes,
de recueillir et consigner les données nécessaires,
et d'effectuer et de vérifier la collecte des
informations. Un organisme n’est autorisé à
mener ou à financer un tel relevé de renseignements
que s'il est en mesure de présenter un numéro de
contrôle valide de l’OMB. Dans le cas contraire, la
personne interrogée n'est pas tenue de fournir les
renseignements demandés. Envoyez vos commentaires au
sujet de l'estimation de la charge de travail ou sur tout autre
aspect de ce relevé de renseignements, y compris vos
suggestions visant à réduire cette charge de
travail, à l'adresse suivante : CDC/ATSDR Reports
Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta,
Georgia 30333; ATTN : PRA 0920-0821.
La
collecte de ces renseignements est autorisée en vertu des
articles 311 et 361 à 368 du Public Health Service Act (loi
sur la santé publique).
REMARQUE
: la coopération avec le CDC pour l'évaluation des
risques proposée est volontaire, toutefois si une personne
refuse de fournir les informations demandées, donne des
informations fausses pendant le contrôle ou pendant une
enquête sur la maladie, le CDC peut, s'il est raisonnable de
croire que la personne est infectée ou a été
exposée au virus Ebola, la mettre en quarantaine, l'isoler
ou la placer sous surveillance en vertu des règlements 42
CFR 71.32 et 71.33.
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