15BEB Attachment 2s_BABI_ScreenerQuestionnaire_SPAN_V1.0

1/24/2021 BABI SCREENER QUESTIONNAIRE Form Approved

OMB No. 0920-xxxx

Exp. Date xx/xx/xxxx

Nombre: ________________________ ¿Cómo se enteró del estudio? ______________________

Fecha de hoy: _______________ Ubicación donde se hizo la inscripción (clínica, pisos, etc.): _____________________

¿Está usted embarazada actualmente? Sí ______ No ______

Si la respuesta es sí, ¿cuántas semanas de embarazo tiene usted? ________ Semanas de gestación

¿Cuándo es la fecha prevista del parto? ___/___/___

Si no está embarazada, ¿ha dado a luz en las últimas 10 semanas? Sí ______ No ______ (If more than 10 weeks ago then  DNQ)

Si dio a luz en las últimas 10 semanas, ¿en qué fecha dio a luz? ___/____/__ ___

¿En dónde dio a luz? ______________________

¿La han diagnosticado con diabetes gestacional o GDM en los últimos 6 meses? Sí No (If NO DNQ)

¿Cómo se le diagnosticó la diabetes gestacional? ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­_________________________­­­­­_____________________________

Prompts: ¿Se encontró un valor anormal en la prueba de detección de una hora (toma de Glucola para la prueba de sangre una hora después)? Sí___ No____

¿Le hicieron una prueba de tres horas? Sí___ No____ ¿Se encontraron dos o más valores anormales en la prueba de tres horas de tolerancia a la glucosa, OGTT por sus siglas en inglés, (prueba de sangre inicial, toma de Glucola, pruebas de sangre después de 1, 2 y 3 horas? Sí___ No____

¿Tuvo que seguir en una dieta especial? Sí___ No____ ¿Tuvo que tomar insulina? Sí___ No____

¿La han diagnosticado previamente con diabetes de tipo 1 o de tipo 2? Sí No (If YES DNQ)

¿Estuvo/está embarazada de más de dos niños (trillizos, cuatrillizos o más)? Sí _____ No _____ (If YESDNQ)

¿Cuántos años tiene usted?____________ (Age must be > 18, if not  DNQ)

¿Tiene alguna enfermedad?_______________________________________________

If patient has/had: cardiovascular disease, kidney disease, liver disease, venous or arterial thromboembolic disease, adrenal insufficiency, depression requiring hospitalization in past 6 months, non-basal cell skin cancer, HIV, AIDS, non-pregnancy-related illness requiring hospitalization in past 6 months, then  DNQ

¿Está tomando medicamentos? Sí No________

Si la respuesta es sí, anótelos: __________________________________________________________________

If taking: glucocorticoids, atypical antipsychotics, weight loss medications (prescription, OTC, or herbal) then  DNQ

¿Tiene pensado mudarse fuera del área de Boston en los próximos 6 meses? Sí____ No___ (DNQ if YES)

Altura autoinformada: _______________ Peso autoinformado antes del embarazo: ____________

Calculate pre-pregnancy BMI: ______, if not between 18 and 50 then  DNQ

Grupo étnico (hispano o latino/no es hispano o latino): __________ Raza: _________

(Prompts: ¿Cuál es su raza? ¿Blanca, Negra o Africana Americana, Hispano o Latino, India Americana o nativa de Alaska, Asiática, Nativa de Hawái, o Nativa de otra isla del Pacífico? Usted puede elegir una o más.)

¿Está inscrita en otros estudios de investigación? Sí_____ No_____

SI NO REÚNE LOS REQUISITOS en este momento, ¿podemos mantener su información archivada para usarla en estudios futuros? Sí ___ NO___ (fill in bold q’s above)

____Subject qualifies for booking ____Subject needs records reviewed before booking ____Subject DNQ

If QUALIFIES - Read Study Description:

¿Le interesa participar en este estudio de investigación? Sí ___ NO___

SUS DATOS DE CONTACTO:

If Subject mentions why NOT interested, check box:

• No puede ir a las visitas del estudio

• Mudanza

• No tiene tiempo

• Distancia desde BWH

• No tiene con quien dejar a los niños

• Obligaciones familiares

• Obligaciones con el trabajo/la escuela

• Otro ________________

• Otro ____________________

Nombre: ____________________
Fecha de nacimiento: __________

(H): __________________(C/T): __________________

Dirección: ____________________________________________

Correo electrónico: _____________________________________

¿Quién es su obstetra o ginecólogo? (Nombre, hospital) _____________________________________________________

¿Quién es su médico de cabecera o proveedor principal de atención, (PCP, por sus siglas en inglés)? (Nombre, hospital)

___________________________ __________________________

¿Qué hora del día es la mejor para contactarla? Encierre en un círculo el método preferido de contacto

Mañanas (8 de la mañana al mediodía) Tardes (mediodía hasta las 5 de la tarde) Noches (5 de la tarde a 9 de la noche)

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