Formulario aprobado
OMB no. 0920-1011
EXP fecha 31/03/17
TRABAJADOR DE ASISTENCIA SANITARIA
CUESTIONARIO DE EXPOSICIÓN DE RABIA
Apellidos: ___ nombre: ___
Address: _____________________________________ Home Phone # (_____) _____________
Trabajo telefono # (_) ___
City: ________________________________________ Zip Code: ________________________
1. La edad (años)
2. Sexo: M F
3. En que Departamento trabajas? ___
4. ¿Cuál es tu profesión? ___
Describe your job: ________________________________________________________
5. ¿Tienes cualquier contacto físico con el paciente, sus secreciones corporales, muestras de laboratorio o tejido?
No _________ Yes __________
6. Cuánto tiempo pasaste con el paciente? ___ (horas)
7. ¿Fuiste mordido por el paciente? No ______ Yes _____
8. ¿ Se besó por el paciente? No ______ Yes _____
9. ¿ Estabas en contacto con cualquiera de los fluidos del paciente o secreciones a continuación? (Marque cada selección que se aplica)
Si, fue en:
Guantes de piel, etc..
1. Saliva No ___ sí ___ ___ ___
2. Las secreciones respiratorias No ___ sí ___ ___ ___
3. Cerebroespinal No ___ sí ___ ___ ___
4. No lágrimas ___ sí ___ ___ ___
10. ¿Tuvo una herida fresca, corte u otra rotura en la piel que puede haber sido en contacto con secreciones orales del paciente?
No ___ sí ___
En caso afirmativo: Localización de rotura de herida/corte ___
¿Que las secreciones?
1. ___ De saliva
2. ___ De secreciones respiratorias
3. Líquido cefalorraquídeo ___
4. ___ De lágrimas
11. De las secreciones orales del paciente entró en contacto con los ojos, boca o nariz (membranas mucosas)?
No ___ sí ___
En caso afirmativo: Describir las secreciones, membranas mucosas y circunstancias.
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12. ¿Usted participa en cualquier procedimiento que se realiza en el paciente? (Incluye intubación, punción lumbar, inserción de un tubo nasogastric)
No ___ sí ___
En caso afirmativo: Procedimiento: ___
¿Qué equipo de protección personal utilizas? ________________________________
¿Usted tiene cualquier roturas en los guantes?
No ___ sí ___
13. En tu opinión, ¿cuál fue la exposición más importante? ¿Cuál fue la exposición que más le preocupa?
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14. Previamente se ha inmunizado contra la rabia?
No ___ sí ___
¿En caso afirmativo: cuando? ___ / ___ (Mes/año)
¿Por qué fueron inmunizados? _________________________________________________
¿Que la vacuna? __________________________________________________________
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| File Modified | 0000-00-00 |
| File Created | 2021-01-24 |