Case Control Questionnaire - GBS Portugese

BR- ____ ____ - ____

Case-Control Study Questionnaire for the Investigation of Guillain-Barré Syndrome in Relation to Arboviral Infections

Nº Identif. Estudo BR- ____ ____ - ____ □ Caso □Controle

O número de identificação começa com 2 digitos (por exemplo, BR01), seguido de um "A" para o paciente-caso, um "B" para o primeiro controle, um "C" para o segundo controle e um "D" para o o terceiro controle. Por exemplo, o segundo sujeito controle pareado ao número de caso 8 seria identificado como “BR-08-C.”

Entrevistador: ___________________________ Data da entrevista: __ __ /__ __ /_____ DD MM AAAA

Data de início dos sintomas neurológicos do caso __ __ /__ __ /_____ DD MM AAAA

As seguintes perguntas devem ser feitas acerca dos casos e controles durante a entrevista:

1. Endereço atual: _________________________________/__________________/__________________/___________

(Rua) (Cidade) (Estado) (Bairro)

2. Endereço quando manifestou primeiros sintomas neurologicos: _________________________________/__________________/__________________/___________

(para os casos somente caso seja diferente dos dados acima; onde os casos passaram mais noites nos 2 meses anteriores ao início dos sintomas neurológicos)

3. Coordenadas de GPS (Início para os casos; atual para os controles): __ __. __ __ __ __ __ S,__ __ __. __ __ __ __ __ E

4. Sexo: □ Masc. □ Fem.

5. Raça: □ Branco □ Hispânico □ Indígena □ Negro/Afrodescendente □ Outro:_________

6. Idade em que o caso apresentou sintomas neurológicos pela primeira vez (ou equivalente para os controles): ______ Anos

7. Qual é a sua ocupação? ________________________________________________

8. Você já recebeu de um médico clínico a informação de que você tem algum dos seguintes problemas de saúde?

□ Diabetes □ Hipertensão □ Doença cardíaca □ Colesterol elevado □ AVC □ Doença renal □ Doença hepática □ Doença reumatológica

□ Asma □ DPOC □ Câncer □ Cirurgia (nos 2 meses anteriores

ao inicio dos síntomas)

□ Outra doença neurológica:_________________________________

□ Toma alguma medicação ou tem qualquer doença que possa afetar sua capacidade de combater infecções (por exemplo, prednisona)

9. a. Nos 2 meses anteriores a __ __ /__ __ /_____ (Data de início dos sintomas neurológicos do caso), VOCÊ teve alguma doença?

□ Sim □Não □ Não sei

b. Em caso afirmativo, quando você começou a se sentir doente? __ __ /__ __ /_____

c. Em caso afirmativo, que sintomas você teve (marque todas as opções que se apliquem)?

□ Febre □ Calafrios □ Náusea ou vômito □ Diarreia

□ Dores musculares □ Dores nas articulações □ Erupções da pele □ Vermelhidão anormal dos olhos

□ Dor-de-cabeça □ Dor por trás dos olhos □ Torcicolo □ Confusão

□ Dor abdominal □ Tosse □ Corrimento nasal □ Dor de garganta □ Dor na panturrilha

d. Em caso afirmativo, você consultou um médico ou foi ao hospital para tratar desse problema?

□ Sim □ Não □ Não sei

Qual médico? ________________________ Qual hospital? _______________________________

e. Em caso afirmativo, foi feita coleta de sangue para exames? □ Sim □ Não □ Não sei

10. a. Nos 2 meses anteriores a __ __ /__ __ /____ (Data de início dos sintomas neurológicos do caso), alguém da sua RESIDÊNCIA teve alguma doença? □ Sim □ Não □ Não sei

b. Em caso afirmativo, quando foi que o primeiro morador da residência ficou doente? __ __ /__ __ /_____

c. Em caso afirmativo, que sintomas o(s) morador(es) da residência teve(tiveram) (marque todas as opções que se apliquem)?

□ Febre □ Calafrios □ Náusea ou vômito □ Diarreia

□ Dores musculares □ Dores nas articulações □ Erupções da pele □ Vermelhidão anormal dos olhos

□ Dor-de-cabeça □ Dor por trás dos olhos □ Torcicolo □ Confusão

□ Dor abdominal □ Tosse □ Corrimento nasal □ Dor de garganta □ Dor na panturrilha

11. a. Você recebeu alguma vacina em 2015? □ Sim □ Não □ Não sei

b. Em caso afirmativo, qual foi a vacina, a data, e fonte? _________________ __ __ /__ __ /______ □ Informação verificada no cartão de vacina □ Informação verbal

c. Em caso afirmativo, qual foi a vacina e a data, e fonte? _________________ __ __ /__ __ /______ □ Informação verificada no cartão de vacina □ Informação verbal

12. Em 2015, que animais de estimação, animais de fazenda ou outros animais viviam em sua casa ou em seu imóvel (marque todas as opções que se apliquem)?

□ Cachorros □ Gatos □ Ratos/camundongos □ Pássaros domésticos

□ Lagartos/tartarugas domésticas □ Cabras □ Ovelhas □ Vacas □ Galinhas

□ Porcos □ Outros ____________

13. Em 2015, com que frequência você usou água da torneira para beber?

□Quase sempre (>75%) □Com frequência (25-75%) □Raramente (<25%) □Nunca (0%)

14. Em 2015, com que frequência você usou água de um rio/córrego/lagoa para beber?

□Quase sempre (>75%) □Com frequência (25-75%) □Raramente (<25%) □Nunca (0%)

15. Em 2015, com que frequência você andou descalço?

□Quase sempre (>75%) □Com frequência (25-75%) □Raramente (<25%) □Nunca (0%)

16. Em 2015, você nadou ou andou em um rio, córrego ou lagoa de água doce?

□Diariamente □Semanalmente □Mensalmente □Raramente (<uma vez por mês) □Nunca

17. Em 2015, você se lembra de ter sido mordido por mosquito? □ Sim □ Não □ Não sei

18. Em 2015, você manipulou algum animal morto? □ Sim □ Não □ Não sei Qual? _________________

19. Em 2015, você comeu ou bebeu algum dos seguintes alimentos pelo menos uma vez por semana (marque todas as opções que se apliquem)?

□ Carne bovina □ Cordeiro □ Frango □ Peixe □ Marisco

□ Leite □ Queijo □ Iogurte □ Salada fresca / verduras não cozidas