Chart Abstraction Questionnaire - GBS Portugese

Form Approved

OMB No. 0920-1011

Exp. Date 03/31/2017

Chart Abstraction Questionnaire for the Investigation of Guillain-Barré Syndrome in Relation to Arboviral Infections

Nº Identif. Estudo BR- ____ ____ - ____ □ Caso □Controle

O número de identificação começa com 2 digitos (por exemplo, BR01), seguido de um "A" para o paciente-caso, um "B" para o primeiro controle, um "C" para o segundo controle e um "D" para o o terceiro controle. Por exemplo, o segundo sujeito controle pareado ao número de caso 8 seria identificado como “BR-08-C.”

As páginas a seguir deverão ser preenchidas com base nos prontuários médicos/exames dos casos e controles aplicáveis:

Responsável pela revisão do prontuário:____________________________Data da revisão: __ __ /__ __ /________

DD MM AAAA

1. a. Para ambos, nos 2 meses anteriores a __ __ / __ __ / ____ (Data de início dos sintomas neurológicos do caso), a pessoa procurou atendimento por um médico/hospital com uma doença aguda (para os casos, além de sua doença neurológica)? □ Sim □Não □ Não sei

b. Em caso afirmativo, quando a pessoa indicou pela primeira vez estar passando mal? __ __ /__ __ /____

c. Em caso afirmativo, quais sintomas a pessoa citou ou quais sinais foram observados (marque todas as opções que se apliquem)?

□ Febre □ Calafrios □ Náusea ou vômito □ Diarreia

□ Dores musculares □ Dores nas articulações □ Erupções da pele □ Vermelhidão anormal dos olhos

□ Dor-de-cabeça □ Dor por trás dos olhos □ Torcicolo □ Confusão

□ Dor abdominal □ Tosse □ Corrimento nasal □ Dor de garganta □ Dor na panturrilha

d. Se houve coleta de sangue para esta doença aguda, preencha as seguintes informações relativas à coleta de sangue INICIAL:

Data __ __ /__ __ /____ WBC ____ HgB____ Plts _____ Na ____ K____

BUN ____ Cr ______ Glicose____ BiliTot____ AST ____ ALT____ FosfAlc ___

e. Em caso afirmativo, a pessoa foi hospitalizada em função dessa doença aguda? □ Sim □Não □ Não sei

f. Em caso afirmativo, a pessoa recebeu algum produto hemoderivado/IVIG para esta doença?

□ Sim □Não □ Não sei Qual produto? _____________________ Data? __ __ /__ __ /________

g. Em caso afirmativo, a pessoa recebeu plasmaferese/troca de plasma para tratar dessa doença?

□ Sim □Não □ Não sei Em caso afirmativo, especifique a data. __ __ /__ __ /________

2. a. Para ambos, esse paciente teve o exame da dengue realizado durante a doença aguda? □ Sim □Não □ Não sei

b. Em caso afirmativo, qual foi a data da coleta da amostra? __ __ /__ __ /________

c. Em caso afirmativo, que amostra(s) foi(foram) coletada(s)? □ Soro □Sangue □LCR

(Se mais de 1 amostra clinica coletada, escreva na margem o tipo de amostra, data da coleta e resultado)

d. Em caso afirmativo, marque o(s) exame(s) feitos e circule o resultado (marque todas as opções que se apliquem).

□ PCR Pos. Neg. Não sei

□ NS1 Pos. Neg. Não sei

□ IgM Pos. Neg. Não sei

□ IgG Pos. Neg. Não sei

3. a. Para ambos, esse paciente teve o exame da chikungunya realizado durante a doença aguda? □ Sim □Não □ Não sei

b. Em caso afirmativo, qual foi a data da coleta da amostra? __ __ /__ __ /________

c. Em caso afirmativo, que amostra(s) foi(foram) coletada(s)? □ Soro □Sangue □LCR

(Se mais de 1 amostra clinica coletada, escreva na margem o tipo de amostra, data da coleta e resultado)

d. Em caso afirmativo, marque o(s) exame(s) feitos e circule o resultado (marque todas as opções que se apliquem).

□ PCR Pos. Neg. Não sei

□ IgM Pos. Neg. Não sei

□ IgG Pos. Neg. Não sei

4. a. Para ambos, esse paciente teve o exame do zika vírus realizado durante a doença aguda?

□ Sim □Não □ Não sei

b. Em caso afirmativo, qual foi a data da coleta da amostra? __ __ /__ __ /________

c. Em caso afirmativo, que amostra foi coletada □ Soro □Sangue □LCR □Urina

(Se mais de 1 amostra clinica coletada, escreva na margem o tipo de amostra, data da coleta e resultado)

d. Em caso afirmativo, marque o(s) exame(s) feitos e circule o resultado (marque todas as opções que se apliquem).

□ PCR Pos. Neg. Não sei

□ IgM Pos. Neg. Não sei

□ IgG Pos. Neg. Não sei

5. a. Para ambos, esse paciente teve o exame da leptospirose realizado durante a doença aguda?

□ Sim □Não □ Não sei

b. Em caso afirmativo, qual foi a data da coleta da amostra? __ __ /__ __ /________

c. Em caso afirmativo, que amostra foi coletada? □ Soro □Sangue □LCR

d. Em caso afirmativo, qual exame? ______________________________

e. Em caso afirmativo, qual foi o resultado? ______________________________

6. Para ambos, há alguma amostra residual disponível relacionada à doença aguda acima?

a. Soro □ Sim □ Não Data da coleta __ __ /__ __ /________

b. Sangue total □ Sim □ Não Data da coleta __ __ /__ __ /________

c. LCR □ Sim □ Não Data da coleta __ __ /__ __ /________

d. Urina □ Sim □ Não Data da coleta __ __ /__ __ /________

7. Para os casos, qual foi a data de início dos sintomas neurológicos do caso? (sintomas neuro; sem doenca febril aguda nem diarreia anterior) __ __ /__ __ /____ DD MM AAAA

8. Para os casos, quais sintomas neurológicos ocorreram no DIA DE INÍCIO (marque todas as opções que se apliquem)?

□ Fraqueza nas pernas □ Fraqueza nos braços □ Fraqueza facial □ Diplopia/Oftalmoplegia

□ Dormência/parestesia nas pernas □ Dormência/parestesia nos braços □ Dormência/parestesia facial

□ Falta de ar/desconforto respiratório □ Desequilíbrio ao andar □ Descoordenação motora das mãos

(não é fraqueza) (não é fraqueza)

9. Para os casos, quais sintomas neurológicos ocorreram EM QUALQUER MOMENTO durante a doença neurológica (marque todas as opções que se apliquem)?

□ Fraqueza nas pernas □ Fraqueza nos braços □ Fraqueza facial □ Diplopia/Oftalmoplegia

□ Dormência/parestesia nas pernas □ Dormência/parestesia nos braços □ Dormência/parestesia facial

□ Falta de ar/desconforto respiratório □ Desequilíbrio ao andar □ Descoordenação motora das mãos

(não é fraqueza) (não é fraqueza)

10. Para os casos, qual foi o tempo entre o início e o pico/pior momento dos sintomas neurológicos?______

(minutos/horas/dias/semanas)

11. Para os casos, em seu pior momento durante essa doença neurológica, o paciente ficou... (marque todas as opções que se apliquem)

□ Incapacitado de andar sem ajuda (por ex.: bengala, andador) □ Totalmente incapacitado de andar

□ Internado em um hospital □ Internado na UTI/UTC □ Entubado

12. Para os casos, grau de incapacidade de acordo com a escala Hughes (Data da avaliação ___/_____/ _________)

Grau de incapacidade: (0 a 6) Não sei

[0 = Recuperção completa, sem sequela, 1= Sinais e sintomas menores de neuropatia, mas capaz de correr, 2= Capaz de caminhar 10 metros sem apoio, mas incapaz de correr, 3= Capaz de caminhar 10 metros com apoio, bengala ou andador, 4= Confinado a cama ou cadeira de rodas (incapaz de caminhar 10 metros com apoio), 5= Necessita de ventilação assistida, 6 – Obito)

13. Se houve coleta de sangue durante esta doenca neurologica, preencha as seguintes informações relativas à coleta de sangue INICIAL:

Data __ __ /__ __ /____ WBC ____ HgB____ Plts _____ Na ____ K____

BUN ____ Cr ______ Glicose____ BiliTot____ AST ____ ALT____ FosfAlc ___

14. Para os casos, foi feita uma punção lombar (PL)? □ Sim □ Não □ Não sei

Data da PL _________ Eritrócitos _______ Leucócitos ______ Proteína (mg/dL)______ Glicose (mg/dL) ______

Data da PL _________ Eritrócitos _______ Leucócitos ______ Proteína (mg/dL)______ Glicose (mg/dL) ______

15. Para os casos, houve hiporeflexia/arreflexia documentada no prontuário ou por neurologistas? □Sim □Não □Não sei

16. Para os casos, foi constatado algum sinal neuronal motor dos membros superiores no prontuário ou pelos neurologistas? □Sim □Não □Não sei

Em caso afirmativo, especifique: __________________________________________________

17. Para os casos, há alguma amostra residual disponível relacionada à doença neurológica acima?

a. Soro □Sim □Não Data da coleta __ __ /__ __ /________

a. Sangue total □Sim □Não Data da coleta __ __ /__ __ /________

c. LCR □Sim □Não Data da coleta __ __ /__ __ /________

d. Urina □Sim □Não Data da coleta __ __ /__ __ /________

18. Para os casos, o paciente recebeu algum produto hemoderivado/IVIG para esta doença neurológica?

□Sim □Não □Não sei

Qual produto? _____________________ Data? __ __ /__ __ /________

19. Para os casos, o paciente teve exame realizado para alguma das seguintes doenças? Em caso afirmativo, qual foi o resultado (inclua o tipo de amostra e o exame realizado)?

a. Campylobacter jejuni □ Sim □ Não Resultado:______________________

b. Mycoplasma pneumoniae □ Sim □ Não Resultado:______________________

c. Haemophilus influenza □ Sim □ Não Resultado:______________________

d. Salmonella species □ Sim □ Não Resultado:______________________

e. Citomegalovirus (CMV) □ Sim □ Não Resultado:______________________

f. Epstein-Barr (EBV) □ Sim □ Não Resultado:______________________

g. Varicella-zoster (VZV) □ Sim □ Não Resultado:______________________

h. HIV □ Sim □ Não Resultado:______________________

i. Enterovirus / Rhinovirus □ Sim □ Não Resultado:______________________

20. Para os casos, foi realizado algum exame de imagem? Em caso afirmativo, qual foi o resultado?

□ Sim □Não Data __ __ /__ __ /_____ Resultado:_________________________________________________________________________________

21. Para os casos, foi realizado algum exame eletrodiagnostico (e.g. EMG)? Em caso afirmativo, qual foi o resultado?

□ Sim □Não Data __ __ /__ __ /_____ Resultado:_________________________________________________________________________________

22. Para os casos, qual foi o nível de Brighton para a SGB? 1 2 3 4 5

Níveis de certeza diagnóstica

Nível 1	Nível 2	Nível 3	Nível 4*	Nível 5
Ausência de um diagnóstico alternativo da fraqueza				Não e um caso
Manifestação aguda de fraqueza/paralisia flácida bilateral e relativamente simétrica dos membros com ou sem envolvimento dos músculos respiratórios ou inervados pelos nervos cranianos			* Ausência de documentacao para preencher os criterios minimos de SGB
Diminuição ou ausência de reflexos profundos dos tendões ao menos nos membros afetados
Padrão de doença monofásica com nadir da fraqueza atingido entre 12 horas e 28 dias, seguido de platô clínico e melhoria ou óbito subsequente
Presença de dissociação albuminocitológica (elevação do nível de proteína do LCR acima do valor laboratorial normal e contagem total de glóbulos brancos do LCR < 50 células/mm3)	LCR com contagem total de glóbulos brancos < 50 células/mm3 (com ou sem elevação do nível de proteína do LCR acima do valor laboratorial normal)
Resultados eletrofisiológicos compatíveis com a SGB	Resultados eletrofisiológicos compatíveis com a SGB, caso não haja coleta de LCR ou resultados indisponiveis.

O tempo estimado para a coleta dessas informações do publico é em média 60 minutos por questionário, incluindo o tempo para revisar as instruções, buscar fontes de dados existentes, coletar e manter os dados necessários, completar e revisar o questionário. Uma agência não poderá realizar ou financiar, e uma pessoa não é obrigada a responder, a coleta de informacoes a menos que um número de controle OMB atualmente válido seja apresentado. Envie comentários sobre esta estimativa ou qualquer outro aspecto da coleta de informações, incluindo sugestões para reduzir esta carga para CDC / ATSDR Reports Clearance Officer; 1600 Clifton Road NE, MS D-74 Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-1011)