Formulario Aprobado
OMB No. 0920-1011
Fecha de vencimiento: 03/31/2017
Agente, origen, modo de transmisión y factores de riesgo indeterminados para el Síndrome de Guillain-Barré en el contexto de la transmisión del virus Zika - Colombia, 2016
Instrumento para la recolección de datos de historias clínicas.
El número de identificación comienza con los 3 dígitos del número de caso (por ejemplo COL-001). Información según lo documentado por el médico tratante
Las siguientes páginas son para ser tomadas a partir de las historias clínicas/exámenes:
Revisor de Historia Clínica: ______________________________ Fecha de revisión: __ __ /__ __ /________
Número de Historia Clínica: _________________________ MM DD YYYY
Primer Nombre: ____________________________ Segundo Nombre: ________________________________
Primer Apellido: ____________________________ Segundo Apellido: ________________________________
Edad
(años): _______________________________ Fecha de Nacimiento:
__ __ /__ __ /________
MM
DD YYYY
Sexo: □ Masculino □ Femenino
Dirección de residencia del paciente (Incluir dirección completa, ciudad o municipio y departamento): _______________________________________________________________________________________________
Codigo Postal __ ____ ____ __
a.)
Fecha del primer
symtoma neurológico:
__ __ /__ __ /________
MM DD
YYYY
b.) Fecha en la que buscó atención por primera vez: __ __ /__ __ /______
MM DD YYYY
c.)
Fecha de ingreso hospitalario: __ __ /__ __ /______
MM DD YYYY
d.)
Fecha
de egreso hospitalario/muerte: __ __ /__ __ /_______
MM DD YYYY
Egresó hacia:
□ Hogar □ Centro de Rehabilitación □ Remitido a otra institución hospitalaria
□ Muerte □ Otro (Especifique) _______________________________________________________________
ENFERMEDAD ACTUAL |
¿Cuánto
tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el ingreso al
hospital?______minutos/horas/días/semanas
¿Cuáles fueron los síntomas neurológicos iniciales dentro de los tres días previos al inicio de la enfermedad? (Marque todas las opciones que apliquen, signos del examen físico y síntomas de historia de enfermedad actual)
□ Debilidad en extremidades inferiores □ Debilidad en extremidades superiores □ Diplopia/Oftalmoplejía
□ Adormecimiento de extremidades inferiores/parestesias
□ Adormecimiento de extremidades superiores/parestesias
□ Adormecimiento de la cara/parestesias
□ Dificultad para respirar/distress respiratorio □ Trastornos de la marcha (sin debilidad)/ataxia
□
Trastornos
de la motricidad manual/ataxia
□ Hiporeflexia/areflexia
□
Debilidad
en la cara □
Disartria □
Disfagia
□
Disautonomía
¿Qué síntomas neurológicos ocurrieron en CUALQUIER MOMENTO durante la enfermedad neurológica? (Marque todas las opciones que apliquen, signos del examen físico y síntomas de historia de enfermedad actual)
□ Debilidad en extremidades inferiores □ Debilidad en extremidades superiores □ Diplopia/Oftalmoplejía
□ Adormecimiento de extremidades inferiores /parestesias
□ Adormecimiento de extremidades superiores /parestesias
□ Adormecimiento de la cara /parestesias
□ Dificultad para respirar / distress respiratorio □ Trastornos de la marcha (sin debilidad)/ataxia
□
Trastornos
de la motricidad manual/ataxia
□ Hiporeflexia/areflexia □
Debilidad
en la cara □
Disartria □
Disfagia □
Disautonomía
¿Cuánto tiempo transcurrió desde el inicio hasta la presentación de los síntomas neurológicos más severos?
____ minutos/horas/días/semanas
Marque todas las opciones que se presentaron al momento de mayor severidad del cuadro neurológico:
□ Incapacidad para caminar sin asistencia (por ejemplo: bastón, caminador) □ Incapacidad total para caminar □ Ingreso al hospital □ Ingreso a Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) □ Intubación
Si se extrajo muestra de sangre como parte de los análisis de laboratorio para el cuadro neurológico, por favor complete las siguiente información de la muestra de sangre obtenida INICIALMENTE:
Fecha __ __ /__ __ /_______ Recuento de blancos __________ Hemoglobina ______ Plaquetas ___________ MM DD YYYY
Sodio ______ Potasio______ Urea ______ Creatinina ______ Glucosa _______ Bilirrubina Total______
AST (TGO) _______ ALT (TGP) _______ Fosfatasa Alcalina ________
¿Se documentó hiporeflexia/areflexia? □ Sí □ No □ Desconocido
a.) ¿Hubo evidencia de signos de motoneurona superior?
□ Sí □ No □ Desconocido
b.) En caso afirmativo, ¿Se documentó algunos de los siguientes hallazgos?
□ Hiperreflexia □ Aumento en el tono/espasticidad □ Babinski/Hoffman □ Clonus sostenido
¿Se documentó algún nivel sensitivo? □ Sí □ No □ Desconocido
LABORATORIO, IMÁGENES DIAGNOSTICAS Y ESTUDIOS ELECTROFISIOLÓGICOS |
¿Se llevó a cabo una punción lumbar? □ Sí □ No □ Desconocido
Fecha punción lumbar ___/____/______ Recuento de eritrocitos _________ Recuento de leucocitos _________
MM DD YYYY
Proteínas (mg/dL) ______ Glucosa (mg/dL) _______ Diferencial________________________Indice IgG __________ Bandas Oligoclonales______________
Síntesis de IgG ___________
Fecha punción lumbar ___/____/______ Recuento de eritrocitos _________ Recuento de leucocitos _________
MM DD YYYY
Proteínas (mg/dL) ______ Glucosa (mg/dL) _______
Diferencial________________________Indice IgG ___________ Bandas Oligoclonales_____________
Síntesis de IgG ___________
¿Recibieron algún tratamiento específico para manejar esta enfermedad neurológica (Inmunoglobulina intravenosa/esteroides/recambio plasmático)?
a.
Inmunoglobulina intravenosa □
Sí □
No
□
Desconocido Fecha
de inicio __ __ /__ __ /________
MM DD YYYY
b.
Recambio plasmático □
Sí □
No
□
Desconocido Fecha
de inicio __ __ /__ __ /________
MM DD YYYY
c.
Esteroides □
Sí □
No
□
Desconocido Fecha
de inicio __ __ /__ __ /________
MM DD YYYY
d.
Ventilación mecánica □
Sí □
No
□
Desconocido Fecha
de inicio __ __ /__ __ /________
MM DD YYYY
e.
Otro □
Sí □
No
□
Desconocido Fecha
de inicio __ __ /__ __ /________
MM DD YYYY
¿Recibió el paciente transfusión de sangre o algún otro hemoproducto? (otros diferentes a Inmunoglobulina intravenosa)
□ Sí
□
No □
Desconocido ¿Cuál? _____________ Fecha de inicio __
__ /__ __ /_____
MM
DD YYYY
¿Fueron algunos de los siguientes patógenos estudiados? En caso afirmativo, ¿cuál fue el resultado? (incluyendo el espécimen y el tipo de prueba)
a. Campylobacter jejuni □ Sí □ No Resultado: ___________________________
b. Mycoplasma pneumoniae □ Sí □ No Resultado: ___________________________
c. Haemophilus influenzae □ Sí □ No Resultado: ___________________________
d. Salmonella spp. □ Sí □ No Resultado: ___________________________
e. Citomegalovirus (CMV) □ Sí □ No Resultado: ___________________________
f. Virus Epstein-Barr (EBV) □ Sí □ No Resultado: ___________________________
g. Virus Varicella-zoster (VZV) □ Sí □ No Resultado: ___________________________
h. Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) □ Sí □ No Resultado: ___________________________
i. Enterovirus / Rhinovirus □ Sí □ No Resultado: ___________________________
j. Arbovirus □ Sí □ No Resultado: ________________________
k. Otro. ¿Cuál?_________________________ □ Sí □ No Resultado: ___________________________
¿Se llevaron a cabo neuroimágenes diagnósticas?. En caso afirmativo, ¿cuál fue el resultado? (Transcriba el resultado reportado)
□ Sí □ No Resultado_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Fecha __ __ /__ __ /________
MM DD YYYY
¿Se llevaron a cabo pruebas electrodiagnósticas? (por ejemplo: electromiografías). En caso afirmativo, ¿cuál fue el resultado? (Transcriba el resultado reportado)
□ Sí □ No Resultado_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Fecha __ __ /__ __ /________
MM DD YYYY
¿Cuál fue el nivel de SGB en la escala de Brighton? 1 2 3 4 5
Niveles de Certeza Diagnóstica
Nivel 1 |
Nivel 2 |
Nivel 3 |
Nivel 4* |
Level 5 |
Ausencia de un diagnóstico alternativo para debilidad |
NO es un caso |
|||
Inicio agudo de debilidad flácida bilitaral y relativamente simétrica de las extremidades |
* Al carecer de documentación para cumplir con los criterios mínimos de caso |
|||
Reflejos tendinosos profundos disminuidos o ausentes en las extremidades afectadas |
||||
Patrón de enfermedad monofásica con nadir de debilidad entre 12 horas y 28 días, seguido de meseta clínica |
||||
Disociación albuminocitológica (elevación del nivel de proteínas en el LCR por encima del valor normal de laboratorio y recuento total de glóbulos blancos en LCR <50 células / mm3) |
LCR con un total de recuento de glóbulos blancos<50 células / mm3 (con o sin elevación de proteínas en LCR sobre el valor normal de laboratorio) o si el LCR no fue recolectado o los resultados no están disponibles y los estudios de electrodiagnóstico son consistentes con SGB |
|
||
Hallazgos electrofisiológicos consistentes con SGB |
|
|
ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD |
a.) ¿En los dos meses anteriores a la fecha de inicio de síntomas neurológicos, tuvo el paciente una enfermedad aguda? (diferente a su enfermedad neurológica)
Si la respuesta es No o Desconocido, vaya a pregunta 30, sección Antecedentes Clínicos, Sociales y Familiares
□ Sí □ No □ Desconocido
b.) ¿Cuánto tiempo se presentó desde el inicio de la enfermedad aguda hasta el ingreso hospitalario por la condición neurológica? _________ minutos/horas/días/semanas
a.) ¿Qué síntomas reportaron haber tenido o qué signos fueron evidenciados? (Marque todas las opciones que apliquen)
□ Fiebre □ Escalofrío □ Nausea o Vómito □ Diarrea □ Dolor muscular □ Dolor articular □ Rash cutáneo □ Conjuntivitis
□ Cefalea □ Dolor retro ocular □ Rigidez nucal □ Confusión
□ Dolor de espalda □ Dolor abdominal □ Tos □ Secreción nasal
□ Dolor de garganta □ Dolor de pantorrilla □ Picazon
b.) Si se extrajo muestra de sangre como parte de los análisis de la enfermedad aguda, por favor
complete la siguiente información para la muestra de sangre obtenida INICIALMENTE:
Fecha __ __ /__ __ /_______ Recuento de blancos ________ Hemoglobina_______ Plaquetas ___________ MM DD YYYY
Sodio ____ Potasio____ Urea ____ Creatinina ______ Glucosa_____ Bilirrubina Total_____
AST (TGO) ____ ALT (TGP)____ Fosfatasa Alcalina _____
c.) ¿Hubo hospitalización por esta enfermedad aguda? □ Sí □ No □ Desconocido
d.) ¿Recibió alguna transfusión de cualquier hemoproducto/administración de Inmunoglobulina intravenosa para esta enfermedad aguda? □ Sí □ No □ Desconocido
En
caso afirmativo, ¿Qué
producto?__________________________________ Fecha: __ __ /__ __
/________
MM DD YYYY
e.) ¿Recibió plasmaféresis / recambio plasmático para esta enfermedad aguda? □ Sí □ No □ Desconocido
En
caso afirmativo, ¿qué fecha? __ __ /__ __ /________
MM DD
YYYY
¿Hay algún resultado de laboratorio para dengue en esta visita médica? □ Sí □ No □ Desconocido
¿Hay algún resultado de laboratorio para chikungunya en esta visita médica? □ Sí □ No □ Desconocido
¿Hay algún resultado de laboratorio para zika en esta visita médica? □ Sí □ No □ Desconocido
ANTECEDENTES CLINICOS, SOCIALES Y FAMILIARES |
¿Qué antecedentes clínicos están registrados en la historia clínica de ingreso?
□ Hipertensión □ Diabetes □ VIH
□ Trastorno autoinmune. En caso afirmativo, ¿cuál? _______________________________________________
□ SGB previo □ Hemoglobinopatía □ Deficiencia de Vitamina B12
□ Cáncer. En caso afirmativo, ¿cuál? ____________________________________________________________
¿Qué antecedentes sociales están registrados en la historia clínica de ingreso?
□ Uso de alcohol □ Uso de drogas □ Tabaquismo
□ Otros. En caso afirmativo, ¿cuáles? ___________________________________________________________
¿Qué antecedentes familiares están registrados en la historia clínica de ingreso?
□ Trastornos autoinmunes (Especifique) _________________________________________________________
□ Cáncer (Especifique) _______________________________________________________________________
□ Hemoglobinopatías (Especifique) _____________________________________________________________
□ Neurológicos (Especifique) __________________________________________________________________
La carga pública de esta recopilación de información se estima en un promedio de 60 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, reunir y mantener los datos necesarios y completar y revisar la recopilación de información. Una agencia no puede realizar o patrocinar ni una persona está obligada a responder a la solicitud de información a menos que se presente un número de control de OMB válido. Envíe comentarios sobre esta estimación de carga o sobre cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluyendo sugerencias para reducir esta carga, al Oficial de Aprobación de Reportes de los CDC/ATSDR; 1600 Clifton Road NE, MS D-74 Atlanta, Georgia 30333; Atención: PRA (0920-1011)
File Type | application/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document |
File Title | Emergency Epidemic Investigations |
Author | lmp2 |
File Modified | 0000-00-00 |
File Created | 2021-01-24 |