GBS_Columbia Chart Abstraction Form - Spanish

Formulario Aprobado

OMB No. 0920-1011

Fecha de vencimiento: 03/31/2017

Agente, origen, modo de transmisión y factores de riesgo indeterminados para el Síndrome de Guillain-Barré en el contexto de la transmisión del virus Zika - Colombia, 2016

Instrumento para la recolección de datos de historias clínicas.

El número de identificación comienza con los 3 dígitos del número de caso (por ejemplo COL-001). Información según lo documentado por el médico tratante

Las siguientes páginas son para ser tomadas a partir de las historias clínicas/exámenes:

Revisor de Historia Clínica: ______________________________ Fecha de revisión: __ __ /__ __ /________

Número de Historia Clínica: _________________________ MM DD YYYY

1. Primer Nombre: ____________________________ Segundo Nombre: ________________________________

2. Primer Apellido: ____________________________ Segundo Apellido: ________________________________

3. Edad (años): _______________________________ Fecha de Nacimiento: __ __ /__ __ /________
   MM DD YYYY

4. Sexo: □ Masculino □ Femenino

5. Dirección de residencia del paciente (Incluir dirección completa, ciudad o municipio y departamento): _______________________________________________________________________________________________

6. Codigo Postal __ ____ ____ __

7. Número de teléfono del paciente: ________________________

8. a.) Fecha del primer symtoma neurológico: __ __ /__ __ /________
   MM DD YYYY

b.) Fecha en la que buscó atención por primera vez: __ __ /__ __ /______

MM DD YYYY

c.) Fecha de ingreso hospitalario: __ __ /__ __ /______
MM DD YYYY

d.) Fecha de egreso hospitalario/muerte: __ __ /__ __ /_______
MM DD YYYY

9. Egresó hacia:

□ Hogar □ Centro de Rehabilitación □ Remitido a otra institución hospitalaria

□ Muerte □ Otro (Especifique) _______________________________________________________________

ENFERMEDAD ACTUAL

10. ¿Cuánto tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el ingreso al hospital?______minutos/horas/días/semanas
    

11. ¿Cuáles fueron los síntomas neurológicos iniciales dentro de los tres días previos al inicio de la enfermedad? (Marque todas las opciones que apliquen, signos del examen físico y síntomas de historia de enfermedad actual)

□ Debilidad en extremidades inferiores □ Debilidad en extremidades superiores □ Diplopia/Oftalmoplejía

□ Adormecimiento de extremidades inferiores/parestesias

□ Adormecimiento de extremidades superiores/parestesias

□ Adormecimiento de la cara/parestesias

□ Dificultad para respirar/distress respiratorio □ Trastornos de la marcha (sin debilidad)/ataxia

□ Trastornos de la motricidad manual/ataxia
□ Hiporeflexia/areflexia □ Debilidad en la cara □ Disartria □ Disfagia □ Disautonomía

12. ¿Qué síntomas neurológicos ocurrieron en CUALQUIER MOMENTO durante la enfermedad neurológica? (Marque todas las opciones que apliquen, signos del examen físico y síntomas de historia de enfermedad actual)

□ Debilidad en extremidades inferiores □ Debilidad en extremidades superiores □ Diplopia/Oftalmoplejía

□ Adormecimiento de extremidades inferiores /parestesias

□ Adormecimiento de extremidades superiores /parestesias

□ Adormecimiento de la cara /parestesias

□ Dificultad para respirar / distress respiratorio □ Trastornos de la marcha (sin debilidad)/ataxia

□ Trastornos de la motricidad manual/ataxia
□ Hiporeflexia/areflexia □ Debilidad en la cara □ Disartria □ Disfagia □ Disautonomía

13. ¿Cuánto tiempo transcurrió desde el inicio hasta la presentación de los síntomas neurológicos más severos?

____ minutos/horas/días/semanas

14. Marque todas las opciones que se presentaron al momento de mayor severidad del cuadro neurológico:

□ Incapacidad para caminar sin asistencia (por ejemplo: bastón, caminador) □ Incapacidad total para caminar □ Ingreso al hospital □ Ingreso a Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) □ Intubación

15. Si se extrajo muestra de sangre como parte de los análisis de laboratorio para el cuadro neurológico, por favor complete las siguiente información de la muestra de sangre obtenida INICIALMENTE:

Fecha __ __ /__ __ /_______ Recuento de blancos __________ Hemoglobina ______ Plaquetas ___________ MM DD YYYY

Sodio ______ Potasio______ Urea ______ Creatinina ______ Glucosa _______ Bilirrubina Total______

AST (TGO) _______ ALT (TGP) _______ Fosfatasa Alcalina ________

16. ¿Se documentó hiporeflexia/areflexia? □ Sí □ No □ Desconocido

17. a.) ¿Hubo evidencia de signos de motoneurona superior?

□ Sí □ No □ Desconocido

b.) En caso afirmativo, ¿Se documentó algunos de los siguientes hallazgos?

□ Hiperreflexia □ Aumento en el tono/espasticidad □ Babinski/Hoffman □ Clonus sostenido

18. ¿Se documentó algún nivel sensitivo? □ Sí □ No □ Desconocido

LABORATORIO, IMÁGENES DIAGNOSTICAS Y ESTUDIOS ELECTROFISIOLÓGICOS

19. ¿Se llevó a cabo una punción lumbar? □ Sí □ No □ Desconocido

Fecha punción lumbar ___/____/______ Recuento de eritrocitos _________ Recuento de leucocitos _________

MM DD YYYY

Proteínas (mg/dL) ______ Glucosa (mg/dL) _______ Diferencial________________________Indice IgG __________ Bandas Oligoclonales______________

Síntesis de IgG ___________

Fecha punción lumbar ___/____/______ Recuento de eritrocitos _________ Recuento de leucocitos _________

MM DD YYYY

Proteínas (mg/dL) ______ Glucosa (mg/dL) _______

Diferencial________________________Indice IgG ___________ Bandas Oligoclonales_____________

Síntesis de IgG ___________

20. ¿Recibieron algún tratamiento específico para manejar esta enfermedad neurológica (Inmunoglobulina intravenosa/esteroides/recambio plasmático)?

a. Inmunoglobulina intravenosa □ Sí □ No □ Desconocido Fecha de inicio __ __ /__ __ /________
MM DD YYYY
b. Recambio plasmático □ Sí □ No □ Desconocido Fecha de inicio __ __ /__ __ /________
MM DD YYYY

c. Esteroides □ Sí □ No □ Desconocido Fecha de inicio __ __ /__ __ /________
MM DD YYYY
d. Ventilación mecánica □ Sí □ No □ Desconocido Fecha de inicio __ __ /__ __ /________
MM DD YYYY

e. Otro □ Sí □ No □ Desconocido Fecha de inicio __ __ /__ __ /________
MM DD YYYY

21. ¿Recibió el paciente transfusión de sangre o algún otro hemoproducto? (otros diferentes a Inmunoglobulina intravenosa)

□ Sí □ No □ Desconocido ¿Cuál? _____________ Fecha de inicio __ __ /__ __ /_____
MM DD YYYY

22. ¿Fueron algunos de los siguientes patógenos estudiados? En caso afirmativo, ¿cuál fue el resultado? (incluyendo el espécimen y el tipo de prueba)

a. Campylobacter jejuni □ Sí □ No Resultado: ___________________________

b. Mycoplasma pneumoniae □ Sí □ No Resultado: ___________________________

c. Haemophilus influenzae □ Sí □ No Resultado: ___________________________

d. Salmonella spp. □ Sí □ No Resultado: ___________________________

e. Citomegalovirus (CMV) □ Sí □ No Resultado: ___________________________

f. Virus Epstein-Barr (EBV) □ Sí □ No Resultado: ___________________________

g. Virus Varicella-zoster (VZV) □ Sí □ No Resultado: ___________________________

h. Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) □ Sí □ No Resultado: ___________________________

i. Enterovirus / Rhinovirus □ Sí □ No Resultado: ___________________________

j. Arbovirus □ Sí □ No Resultado: ________________________

k. Otro. ¿Cuál?_________________________ □ Sí □ No Resultado: ___________________________

23. ¿Se llevaron a cabo neuroimágenes diagnósticas?. En caso afirmativo, ¿cuál fue el resultado? (Transcriba el resultado reportado)

□ Sí □ No Resultado_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Fecha __ __ /__ __ /________

MM DD YYYY

24. ¿Se llevaron a cabo pruebas electrodiagnósticas? (por ejemplo: electromiografías). En caso afirmativo, ¿cuál fue el resultado? (Transcriba el resultado reportado)

□ Sí □ No Resultado_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Fecha __ __ /__ __ /________

MM DD YYYY

25. ¿Cuál fue el nivel de SGB en la escala de Brighton? 1 2 3 4 5

Niveles de Certeza Diagnóstica

Nivel 1	Nivel 2	Nivel 3	Nivel 4*	Level 5
Ausencia de un diagnóstico alternativo para debilidad				NO es un caso
Inicio agudo de debilidad flácida bilitaral y relativamente simétrica de las extremidades			* Al carecer de documentación para cumplir con los criterios mínimos de caso
Reflejos tendinosos profundos disminuidos o ausentes en las extremidades afectadas
Patrón de enfermedad monofásica con nadir de debilidad entre 12 horas y 28 días, seguido de meseta clínica
Disociación albuminocitológica (elevación del nivel de proteínas en el LCR por encima del valor normal de laboratorio y recuento total de glóbulos blancos en LCR <50 células / mm3)	LCR con un total de recuento de glóbulos blancos<50 células / mm3 (con o sin elevación de proteínas en LCR sobre el valor normal de laboratorio) o si el LCR no fue recolectado o los resultados no están disponibles y los estudios de electrodiagnóstico son consistentes con SGB
Hallazgos electrofisiológicos consistentes con SGB

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD

26. a.) ¿En los dos meses anteriores a la fecha de inicio de síntomas neurológicos, tuvo el paciente una enfermedad aguda? (diferente a su enfermedad neurológica)

Si la respuesta es No o Desconocido, vaya a pregunta 30, sección Antecedentes Clínicos, Sociales y Familiares

□ Sí □ No □ Desconocido

b.) ¿Cuánto tiempo se presentó desde el inicio de la enfermedad aguda hasta el ingreso hospitalario por la condición neurológica? _________ minutos/horas/días/semanas

27. a.) ¿Qué síntomas reportaron haber tenido o qué signos fueron evidenciados? (Marque todas las opciones que apliquen)

□ Fiebre □ Escalofrío □ Nausea o Vómito □ Diarrea □ Dolor muscular □ Dolor articular □ Rash cutáneo □ Conjuntivitis

□ Cefalea □ Dolor retro ocular □ Rigidez nucal □ Confusión

□ Dolor de espalda □ Dolor abdominal □ Tos □ Secreción nasal

□ Dolor de garganta □ Dolor de pantorrilla □ Picazon

b.) Si se extrajo muestra de sangre como parte de los análisis de la enfermedad aguda, por favor

complete la siguiente información para la muestra de sangre obtenida INICIALMENTE:

Fecha __ __ /__ __ /_______ Recuento de blancos ________ Hemoglobina_______ Plaquetas ___________ MM DD YYYY

Sodio ____ Potasio____ Urea ____ Creatinina ______ Glucosa_____ Bilirrubina Total_____

AST (TGO) ____ ALT (TGP)____ Fosfatasa Alcalina _____

c.) ¿Hubo hospitalización por esta enfermedad aguda? □ Sí □ No □ Desconocido

d.) ¿Recibió alguna transfusión de cualquier hemoproducto/administración de Inmunoglobulina intravenosa para esta enfermedad aguda? □ Sí □ No □ Desconocido

En caso afirmativo, ¿Qué producto?__________________________________ Fecha: __ __ /__ __ /________
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e.) ¿Recibió plasmaféresis / recambio plasmático para esta enfermedad aguda? □ Sí □ No □ Desconocido

En caso afirmativo, ¿qué fecha? __ __ /__ __ /________
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28. ¿Hay algún resultado de laboratorio para dengue en esta visita médica? □ Sí □ No □ Desconocido

29. ¿Hay algún resultado de laboratorio para chikungunya en esta visita médica? □ Sí □ No □ Desconocido

30. ¿Hay algún resultado de laboratorio para zika en esta visita médica? □ Sí □ No □ Desconocido

ANTECEDENTES CLINICOS, SOCIALES Y FAMILIARES

31. ¿Qué antecedentes clínicos están registrados en la historia clínica de ingreso?

□ Hipertensión □ Diabetes □ VIH

□ Trastorno autoinmune. En caso afirmativo, ¿cuál? _______________________________________________

□ SGB previo □ Hemoglobinopatía □ Deficiencia de Vitamina B12

□ Cáncer. En caso afirmativo, ¿cuál? ____________________________________________________________

32. ¿Qué antecedentes sociales están registrados en la historia clínica de ingreso?

□ Uso de alcohol □ Uso de drogas □ Tabaquismo

□ Otros. En caso afirmativo, ¿cuáles? ___________________________________________________________

33. ¿Qué antecedentes familiares están registrados en la historia clínica de ingreso?

□ Trastornos autoinmunes (Especifique) _________________________________________________________

□ Cáncer (Especifique) _______________________________________________________________________

□ Hemoglobinopatías (Especifique) _____________________________________________________________

□ Neurológicos (Especifique) __________________________________________________________________

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