Form HA-4608 Waiver of Right to Personal Appearance Before an Adminis

Social Security Administration
Office of Disability Adjudication and Review

Form XXXX
OMB No. 0960-XXXX

WAIVER OF YOUR RIGHT TO PERSONAL APPEARANCE
BEFORE AN ADMINISTRATIVE LAW JUDGE
Claimant

Wage Earner (Leave blank if same as claimant)

Social Security Claim Number

NOTE: Please read the PRIVACY ACT statement on reverse and the statements below. Then, print, write, or type your
response to the statements in the space provided below. If you need more space, attach a separate page to this
form.
 I have been advised of my right to appear in person before a judge. I understand that my personal appearance before a judge
would provide me with the opportunity to present written evidence, my testimony, and the testimony of other witnesses. I
understand that this opportunity to be seen and heard could be helpful to the judge in making a decision.
 Although my right to a personal appearance before a judge has been explained to me, I do not want to appear in person. I want to
have my case decided on the written evidence. The reason I do not want to appear in person at a hearing is:

 I understand that if I do not appear before a judge, I still have the right to present a written summary of my case, or to enter
written statements about the facts and law material to my case in the record.
 If I change my mind and decide to request a personal appearance before the judge, I understand that I should make this request
to the office conducting the hearing before the judge’s decision is mailed to me.
 I understand that I have a right to be represented and that if I need representation, the Social Security office or office conducting
the hearing can give me a list of legal referral and service organizations to assist me in locating a representative.
SIGNATURE OF CLAIMANT (OR AUTHORIZED REPRESENTATIVE)

Form HA-4608 (XX-XXXX)
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DATE

Administración del Seguro Social
Oficina de Audiencias y Apelaciones

Form XXXX
OMB No. 0960-XXXX

RENUNCIA A SU DERECHO DE COMPARECER ANTE UN JUEZ DE DERECHO ADMINISTRATIVO
(Waiver of your right to personal appearance before an Administrative Law Judge)
Nombre del Reclamante

Trabajador (si es diferente al nombre del
reclamante)

Número de Seguro Social

Nota aclaratoria: Por favor lea la Ley de Confidencialidad, al dorso, y las declaraciones a seguir. Escriba su respuesta en
letra de molde o con máquina de escribir en los espacios a continuación. Si necesita espacio adicional,
adjunte otra página a este formulario.
 Se me ha informado de mi derecho a comparecer en persona ante un juez. Entiendo que mi comparecencia personal ante un
juez me da la oportunidad de presentar pruebas escritas, mi testimonio y el testimonio de otros testigos. Entiendo que esta
oportunidad de comparecer y exponer mi caso personalmente, podría ser de ayuda al juez al emitir su fallo en el caso.
 Aunque se me ha explicado mi derecho de comparecer en persona ante un juez, no quiero comparecer en persona. Quiero que
la decision sobre mi caso se haga basándose en las pruebas escritas. La razón por la cuál no quiero estar presentarme en la
audiencia es:

 Entiendo que aunque no comparezca ante un juez, tengo el derecho de presentar un resumen de mi caso por escrito o de
agregar al registro, declaraciones escritas sobre hechos y leyes pertinentes a mi caso.
 Si cambio de parecer y decido pedir una comparecencia personal ante el juez, entiendo que dicha petición de ser presentada a
la oficina que conducta la audiencia antes que se me envíe por correo general el fallo del juez.
 Entiendo que tengo el derecho de representación legal y que si necesito un representante, la oficina del Seguro Social o la
oficina que conducta la audiencia puede darme una lista de organizaciones que prestan servicios legales que me pueden ayudar
a encontrar un representante.
FIRMA DEL RECLAMANTE (O SU REPRESENTANTE AUTORIZADO)

Form HA-4608 (XX-XXXX)
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