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Note: Due to the late-breaking nature of the proposed rewording of the computer usage/internet
questions, it is not possible to reflect these updates in all the attachments of the supporting
statement. Rather, Attachment W provides a single mock up across the paper, CATI/CAPI,
and Internet modes.
A
American Community Survey Household (HU) First Mailing:
B
American Community Survey Internet Screen Capture Guide
C
ACS-20L (2015) (5-2015) ACS HU Reminder Letter
ACS-40(2012)(6-2011), ACS Reminder Envelope
American Community Survey HU Third Mailing:
E
ACS-400C(January 2015), ACS Internet Data Collection Instrument Screen
Capture Guide
American Community Survey Household (HU) Second Mailing:
D
ACS-13(L)SM (2013)(6-2012), ACS Introductory Letter
ACS-34IM(08-08-2013), Internet Response Instruction Card
ACS-10SM(2015)(June 2014), ACS Frequently Asked Question Brochure
ACS-9(2014)(August 2013), Multilingual Brochure
ACS-46IM(2013)(12-2012), ACS Stateside Outgoing Envelope
ACS-14(L)SM(2013)(6-2012), ACS Follow-up Letter
ACS-1(2016)(2-02-2015), ACS Stateside Questionnaire VA
ACS-30(2016)(1-2015), ACS Instruction Guide Booklet
ACS-34RM(04-04-2013), ACS Bilingual Instruction Card
ACS-10SM(2015)(June 2014), ACS FAQ Brochure
5385-47(2014)(10-2013)), ACS Business Reply Envelope
ACS-46(2013)(12-2012), ACS Stateside Outgoing Envelope
American Community Survey HU Fourth Mailing:
ACS-29(2013)(5-2012), Postcard for Second Reminder
F
American Community Survey HU Fifth Mailing:
G
American Community Survey HU Spanish Mailing Package:
H
ACS-23(2013)(5-2012), Additional Mailing Postcard
ACS-13(L)SP(2014)(8-2013), ACS Spanish Introductory Letter
ACS-1(2016)(SP)(02-02-2015),ACS Stateside Questionnaire in Spanish VA
ACS-30(2016)(SP)(1-2015)(1-26-2015), ACS Instruction Guide Booklet VA
ACS-34RM(04-04-2013), ACS Bilingual Instruction Card
ACS-10SM(2015)(SP)(June 2014), ACS FAQ Brochure Stateside Spanish
ACS -14(L)SP(2013)(6-2012), ACS Follow-up Letter
6385-47(2014)(10-2013)), ACS Business Reply Envelope
ACS-23(2013)SP(6-2012), Additional Mailing Postcard (English/Spanish)
ACS-46(2012)SP (6-2011), ACS Stateside Outgoing Envelope
Puerto Rico Community Survey HU Mailing Forms:
ACS-12(L)PR(2013)(6-2012), PRCS Pre-notice Letter
ACS-40 (2012)PR(6-2011), PRCS Pre-notice Envelope
ACS-13(L)PR(2013)(6-2012), PRCS Introductory Letter
ACS-10SMPR(2015)(June 2014), PRCS FAQ Brochure
ACS-1(2016)PR(SP)(02-02-2015), PRCS Spanish Questionnaire in Spanish VA
ACS-30(2016)PR(SP)(2-2015)(2-9-2015), PRCS Instruction Guide Booklet
6385-47(2014)(10-2013)), ACS Business Reply Envelope
ACS-20PR(2013)(5-2012), PRCS Reminder/Thank You Postcard
ACS-14(L)PR(2013)(11-2012), PRCS Follow up Letter
ACS-23PR(2013) (6-2012), PRCS Reminder Postcard
ACS-46(2012)PR(6-2011), PRCS Outgoing Envelope
I
American Community Survey Language Assistance Guide in Simplified Chinese
ACS-1(INFO)(2013)(SIMPLIFIED CHINESE)(05-23-2013), ACS Language
Assistance Guide in Simplified Chinese
J
American Community Survey Language Assistance Guide in Korean
K
ACS-1(INFO)(2013)(KOREAN)(05-13-2013), ACS Language Assistance Guide
in Korean
Puerto Rico Community Survey HU Mailing Forms in English:
ACS-13(L)PR(2013)(6-2012), PRCS Introductory Letter
ACS-10SMPR(2015)(June 2014), PRCS FAQ Brochure
ACS-1(2016)PR(02-03-2015), PRCS Questionnaire in English VA
ACS-30(2016)PR(2-2015), PRCS Instruction Guide Booklet in English VA
6385-47(2014)(10-2013)), ACS Business Reply Envelope
L
American Community Survey Failed Edit Follow up Questions
M
American Community Survey Vacant Unit Questions
N
American Community Survey Housing Unit Reinterview Questions
O
American Community Survey CAPI Tools
P
American Community Survey Group Quarters Facilities Data Collection Package
Q
ACS-16(L) (1-2013) Introductory Letter in Multiple Languages
ACS-26(L) (1-2013) ACS Thank You Letters in Multiple Languages
ACS-50(HU) January 2013, Informational Brochure in Multiple Languages
ACS-51(HU) January 2013, Q&A Brochure in Multiple Languages
ACS-613R(L)(Language)(February 2014) Refusal Letters in Multiple Languages
ACS-15(L)(Language)(6-2011) ACS Reluctant Respondent Letters in Multiple
Languages
ACS-18(L)(C)(GQ)(RO name)(2015)(6-2014) ACS GQ Student Housing
Introductory Letter
ACS-18(L)(H)(RO name)(2015)(6-2014) ACS GQ Health Care Introductory
Letter
ACS-18(L)(GQ)(RO name)(2015)(6-2014), ACS GQ Facility Manager
Introductory Letter
ACS-18(L)(GQ)(PR)(2015)(6-2014) PRCS GQ Introductory Letter (English)
ACS-18(L)(GQ)(PR)(S)(2015)(6-2014) PRCS GQ Introductory Letter (Spanish)
ACS-51(GQ)(F) (June 2014) ACS GQ Facility FAQ
ACS-26(L)(GQ)(F)(2015)(6-2014), ACS Facility Thank You Letter
(English/Spanish)
ACS-26(L)(GQ)(PR)(F)(2015)(6-2014), PRCS Facility Thank You Letter
(English/Spanish)
American Community Survey Group Quarters Facility Questionnaire and Listing Sheets
R
American Community Survey Group Quarters Resident Data Collection Package
S
GQFQ Facilities Questionnaire
ACS-290(GQ)(7-16-2014) ACS GQ Listing Sheet
ACS-290(GQ)(PR)(SP)(7-16-2014) PRCS GQ Listing Sheet
ACS-290B(GQ)(8-1-2011) ACS GQ Control List
ACS-290B(GQ)(PR)(SP)(7-14-2011) PRCS GQ Control List (Spanish)
ACS-1(GQ)(2016) (1-27-2015), ACS GQ Questionnaire (English/Spanish)
ACS-17(L)(GQ)(2015)(6-2014), ACS Resident Introductory Letter (English)
ACS-17(L)(GQ)(S)(2015)(6-2014), ACS Resident Introductory Letter (Spanish)
ACS-21(GQ) (7-2011), ACS GQ Confidentiality Notice (English/Spanish)
ACS-26(L)(GQ)(R)(2015)(6-2014), ACS GQ Resident Thank You Letter
(English/Spanish)
ACS-30(GQ)(2016)(2-2015)(2-11-2015), ACS GQ Instruction Guide
(English/Spanish) VD
ACS-50(GQ) (June 2014) ACS Brochure (English/Spanish)
ACS-51(GQ)RA (August 2012) ACS GQ Remote Alaska FAQ
5385-46(GQ) (7-2012) ACS Business Reply Mail Envelope
Puerto Rico Community Survey – Group Quarters Resident Questionnaire Package:
ACS-1(GQ)(PR)(2016) (1-27-2015), PRCS GQ Questionnaire (English/Spanish)
ACS-17(L)(GQ)(PR)(2015)(6-2014), PRCS Resident Introductory Letter
(English/Spanish)
ACS-21(GQ)(PR)(7-2011), PRCS GQ Confidentiality Notice (English/Spanish)
ACS-26(L)(GQ)(PR)(R)(2015)(6-2014), PRCS Resident Thank You Letter
(English/Spanish)
ACS-30(GQ)(PR)(2016)(2-2015)(2-11-2015) PRCS GQ Instruction Guide
(English/Spanish)
ACS-51(GQ)PR (June 2014) PRCS GQ Puerto Rico FAQ
5385-46(GQ)(PR) (8-2011) PRCS GQ Business Reply Mail Envelope
T
American Community Survey Group Quarters Reinterview Questions
U
Final Report American Community Survey Fiscal Year 2014-Content Review Results
V
American Community Survey Population and Housing Question Justification
W
Example of Revised Wording for Computer Usage and Internet Questions
Important
Information From the
U.S. Census Bureau
La Oficina del Censo de los Estados
Unidos está realizando la Encuesta
sobre la Comunidad Estadounidense
En unos días, recibirá por correo un
cuestionario de la Encuesta sobre la
Comunidad Estadounidense. Como usted
esta viviendo en los Estados Unidos, la ley
exige que usted responda a esta encuesta.
Si tiene preguntas sobre el cuestionario,
llámenos al 1-877-833-5625 para hablar
con uno de nuestros empleados que habla
español. La llamada es gratis. El empleado
podrá contestar sus preguntas o usted
podrá completar la encuesta por teléfono.
Así es. Toda información que la Oficina
del Censo de los Estados Unidos
obtenga durante esta encuesta sobre
usted y su vivienda es confidencial
según la ley (Título 13, Código de los
Estados Unidos).
U.S. Department of Commerce
Economics and Statistics Administration
Issued August 2013
ACS-9 (2014)
U.S. CENSUS BUREAU
census.gov
ACS-9_4panel_August2013(2014)_REPRINT_VP.indd 1
8/1/2013 12:27:35 PM
ACS-9_4panel_August2013(2014)_REPRINT_VP.indd 2
8/1/2013 12:27:37 PM
Frequently Asked
Questions
census.gov/acs
1-800-354-7271
AMERICAN
COMMUNITY
SURVEY
American
Community
Survey
Si necesita ayuda para completar su cuestionario,
llame sin cargo alguno al: 1-877-833-5625.
Issued June 2014
ACS-10SM(2015)
U.S. Department of Commerce
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
census.gov
Frequently Asked Questions
What is the American Community Survey?
The American Community Survey collects information
about population and housing characteristics for the
nation, states, cities, counties, metropolitan areas, and
communities on a continuous basis. Based on the
American Community Survey, the Census Bureau can
provide up-to-date data about our rapidly changing
country more often than once every 10 years when the
census is conducted.
How do I benefit by answering the
American Community Survey?
Communities need data about the well-being of children,
families, and the older population to provide services to
them. By responding to the American Community Survey
questionnaire, you are helping your community to
establish goals, identify problems and solutions, and
measure the performance of programs.
The data are also used to decide where to locate new
highways, schools, hospitals, and community centers; to
show a large corporation that a town has the workforce
the company needs; and in many other ways.
Do I have to answer the questions on the
American Community Survey?
Yes. Your response to this survey is required by law
(Title 13, U.S. Code, Sections 141,193, and 221). Title 13,
as changed by Title 18, imposes a penalty for not
responding. We estimate this survey will take about 40
minutes to complete.
How will the Census Bureau use the
information that I provide?
The Census Bureau can use the information you provide
for statistical purposes only and cannot publish or release
information that would identify you and your household.
Your information will be used in combination with
information from other households to produce data for
your community. Similar data will be produced for
communities across the United States.
We may combine your answers with information that
you gave to other agencies to enhance the statistical
uses of these data. This information will be given the
same protections as your survey information. Based on
the information that you provide, you may be asked to
participate in other Census Bureau surveys that are
voluntary.
Will the Census Bureau keep my
information confidential?
Yes. All of the information the Census Bureau collects
for this survey about you and your household is
confidential by law (Title 13, U.S. Code, Section 9). By
law, every Census Bureau employee—including the
Director as well as every field representative—has taken
an oath and is subject to a jail term, a fine, or both if he
or she discloses ANY information that could identify you
or your household.
Where can I find more information about
the American Community Survey or get
assistance?
You may visit our Web site census.gov/acs
or call 1-800-354-7271 if you need assistance or more
information.
DC
ACS-13(L)(2015)
(5-2015)
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau ...
Your household has been randomly selected to complete a very important national survey,
the American Community Survey. The U.S. Census Bureau conducts this survey to give our
country an up-to-date picture of how we live—our education, employment, housing, and more.
Using the enclosed instructions, please complete the survey online as soon as possible at:
https://respond.census.gov/acs
The Census Bureau is using the Internet to collect this information in an effort to conserve
natural resources, save taxpayers’ money, and process your data more efficiently. If you are
unable to complete the survey online, there is no need to contact us. We will send you a
paper questionnaire in a few weeks.
This survey collects critical information used to meet the needs of communities across the
United States. For example, results from this survey are used to decide where new schools,
hospitals, and fire stations are needed. This information also helps communities plan for the
kinds of emergency situations that might affect you and your neighbors, such as floods and
other natural disasters.
The Census Bureau chose your address, not you personally, as part of a randomly selected
sample. You are required by U.S. law to respond to this survey. The Census Bureau is
required by U.S. law to keep your answers confidential. The enclosed brochures answer
frequently asked questions about the survey.
If you need help completing the survey, please call our toll-free number (1–800–354–7271).
Thank you.
Sincerely,
John H. Thompson
Director, U.S. Census Bureau
Enclosures
census.gov
American Community Survey
U.S. Department of Commerce | Economics and Statistics Administration
Go to https://respond.census.gov/acs to complete the American Community Survey online.
(Vea el otro lado
para español.)
IMPORTANT: You will need information from the address label on this card to log in. If you need help or have
questions about the American Community Survey, call the toll-free number 1-800-354-7271.
ACS-34IM (08_08_2013).indd 1
8/7/2013 2:55:00 PM
American Community Survey
U.S. Department of Commerce | Economics and Statistics Administration
Vaya a https://respond.census.gov/acs para completar la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense por
Internet en español.
ATENCIÓN: Necesitará información que aparece en la etiqueta en el otro lado de esta tarjeta para iniciar la sesión.
Si usted necesita ayuda para llenar la encuesta o tiene preguntas acerca de la Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense, llame sin cargo al 1-877-833-5625.
See other side for English.
ACS-34 IM (08/08/2013)
ACS-34IM (08_08_2013).indd 2
8/7/2013 2:55:00 PM
Attachment B
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
1201 East 10th Street
Jeffersonville IN 47132-0001
OFFICIAL BUSINESS
Penalty for Private Use $300
ACS-46IM(2013) (12-2012)
The American Community Survey
YOUR RESPONSE IS
REQUIRED BY LAW
AN EQUAL OPPORTUNITY EMPLOYER
PRESORTED
FIRST-CLASS MAIL
POSTAGE & FEES PAID
U.S. Census Bureau
Permit No. G-58
ACS-400C
January 2015
American Community Survey
Internet Data Collection Instrument Screen Capture Guide
How to Use This Guide
This document contains copies of screens respondents will see in the ACS Internet Questionnaire. You can use this guide
as a reference when talking to respondents.
On the next page, you will see a table of contents that contains links rather than page numbers. Because you will be
using this guide on your computer, this format will allow you to use Ctrl + Click on a page name and navigate directly to
that page. Most of the screen capture names are the same as the page names in the instrument. Respondents can
provide the page names to you from the URL in the address bar of their browsers. For example, the question for the
type of unit at the sample address (e.g., mobile home, single family home detached from any other homes, etc.) is
“typeofunit” in the Internet questionnaire. If respondents are on this screen, the address bar will display,
“https://respond.census.gov/acs/typeofunit.”
Some screens may change text and appearance depending on the situation or makeup of the household. For example,
the “pselect” screen asks respondents to choose the person for whom they will answer questions next. If only one
person remains on the roster, the text displays differently than if multiple names are available. A second screen capture
for the “pselect” screen reads “pselect (one person left on roster).”
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Table of Contents
login
typeofunit
condefeeamt
addresslastyear
anywork
otherincome
return login
yearbuilt
tenure
insurance
layoff
otherincomeamt
address
whenmovedin
monthrent
blind
tempabsent
totalincome
meals
difficultyconcent
recalltowork
vrfyincome
later2 (wrong address) acres
liveu
agrsales
propvalue
difficultywalk
activelookforwork
estincome
live
rooms
taxes
difficultydress
couldwork
finishedperson
business
facilities
propinsurance
difficultyerrand
lastworked
presummary
thankyoubusiness
compuse
mortgage
marriedstatus
lastworked help
summary
pin
netaccess
mortgageamt
pmarried
Employeetype
housing (review and
edit)
resp_name
netsub
mortgagetax
divorce
employer
roster_a
vehicles
mortgageinsurance
numberofmarriages
militaryemployer
roster_b
heatingfuel
2ndmortgage
birth
typeofbusiness
add_1
elecpay
2ndmortgageamt
grandchildrenhome
businessclass
roster_c
elecamt
mobilehometax
grandparentsresp
typeofwork
add_2
elecinc
hunitstatus (if vacant) lengthofresp
duties
away_now
gasuse
pselect
wages
remove_one
gaspay
another_home
gasamt
another_home_who
gasinc
more_than_2
waterpay
roster_check
wateramt
roster_check (no one
on roster)
waterinc
pselect (one person left periodofservice
on roster)
vadisability
placeofbirth
disabilityrate
citizenship
worklastweek
yearofentry
anyworklastweek
attendschool
worklocal
whatgrade
transporttowork
highestlevel
numberofriders
fieldofdegree
timeleftforwork
ancestry
mintowork
language
fiftymoreweeks
whatlanguage
weeksworked
englishprof
hoursworked
residencelastyear
ref_per
relationship
sex
dateofbirth
hispanic
race
ofueluse
ofuelpay
ofuelamt
ofuelinc
foodstamps
condo
condofee
veteranstat
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wagesamt
selfemp
selfempamt
interest
interestamt
socialsecurity
socialsecurityamt
ssi
ssiamt
publicasst
publicasstamt
retirement
retirementamt
person (review and
edit)
change answer from
review and edit
new item on review
and edit
save
welcomeback
security
instructions
FAQs
contactus
finalize
completed
document_accessibility
privacy
ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
login
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
return login
The URL address name
respondents see is still
“login” as the previous
screen name. This
screen asks for a PIN
when users left the
survey previously and
are coming back to
access their account.
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
address
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
later2 (wrong address)
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
liveu
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
liveu help
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
live
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
live help
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
business
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
thankyoubusiness
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
thankyoubusiness help
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
pin
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
resp_name
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
resp_name help
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
roster_a
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
roster_a help
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
roster_b
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
roster_b help
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
add_1
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
add_1 help
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
roster_c
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
roster_c help
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
add_2
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
add_2 help
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
away_now
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
away_now help
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
remove_one
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
remove_one help
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
another_home
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
another_home help
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
another_home_who
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
another_home_who help
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
more_than_2
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
more_than_2 help
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
roster_check
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
roster_check help
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
roster_check (no one on roster)
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
ref_per
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
relationship
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
relationship help
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
sex
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
sex help
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
dateofbirth
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
dateofbirth help
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
hispanic
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
hispanic help
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
race
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
race help
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
typeofunit
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
typeofunit help
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
yearbuilt
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
yearbuilt help
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
whenmovedin
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
acres
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
acres help
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
agrsales
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
rooms
The following questions, 7-24, will be renumbered 6-23 due to the deletion of a housing question.
Return to Top
ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
rooms help
Return to Top
ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
facilities
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
facilities help
Return to Top
ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
compuse
Return to Top
ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
compuse help
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
netaccess
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
netaccess help
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
netsub
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
netsub help
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ACS-400C (January 2014)
ACS Internet Screen Capture Guide
vehicles
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ACS-400C (January 2014)
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● INCLUDE everyone who is living or staying here for more than 2 months.
● INCLUDE yourself if you are living here for more than 2 months.
● INCLUDE anyone else staying here who does not have another place to
stay, even if they are here for 2 months or less.
● DO NOT INCLUDE anyone who is living somewhere else for more than
2 months, such as a college student living away or someone in the
Armed Forces on deployment.
Number of people
➜
Fill out pages 2, 3, and 4 for everyone, including yourself, who is
living or staying at this address for more than 2 months. Then
complete the rest of the form.
Telephone Device for the Deaf (TDD):
Call 1–800–582–8330. The telephone call is free.
¿NECESITA AYUDA? Si usted habla español y
necesita ayuda para completar su cuestionario,
llame sin cargo alguno al 1-877-833-5625.
Usted también puede completar su entrevista
por teléfono con un entrevistador que habla
español. O puede responder por Internet en:
https://respond.census.gov/acs
For more information about the American
Community Survey, visit our web site at:
http://www.census.gov/acs/www/
ACS-1(2016)
FORM
(02-02-2015) Draft 1 Version A
§.4]4¤
OMB No. 0607-0810
OMB No. 0607-0936
13196027
Person 1
Person 2
1 What is Person 2’s name?
(Person 1 is the person living or staying here in whose name this house
or apartment is owned, being bought, or rented. If there is no such
person, start with the name of any adult living or staying here.)
Last Name (Please print)
First Name
MI
2 How is this person related to Person 1? Mark (X) ONE box.
1
What is Person 1’s name?
Last Name (Please print)
2
First Name
MI
How is this person related to Person 1?
X
3
Person 1
4
Female
Month
Day
Year of birth
Question 6 about race. For this survey, Hispanic origins are not races.
6
Is Person 1 of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Roomer or boarder
Stepson or stepdaughter
Housemate or roommate
Brother or sister
Unmarried partner
Father or mother
Foster child
Grandchild
Other nonrelative
Female
4 What is Person 2’s age and what is Person 2’s date of birth?
Please report babies as age 0 when the child is less than 1 year old.
Print numbers in boxes.
Age (in years)
Month
Day
Year of birth
➜ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about Hispanic origin and
Question 6 about race. For this survey, Hispanic origins are not races.
5 Is Person 2 of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print origin, for example,
Argentinean, Colombian, Dominican, Nicaraguan, Salvadoran, Spaniard,
and so on. C
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print origin, for example,
Argentinean, Colombian, Dominican, Nicaraguan, Salvadoran, Spaniard,
and so on. C
What is Person 1’s race? Mark (X) one or more boxes.
6 What is Person 2’s race? Mark (X) one or more boxes.
White
White
Black or African Am.
Black or African Am.
American Indian or Alaska Native — Print name of enrolled or principal tribe. C
American Indian or Alaska Native — Print name of enrolled or principal tribe. C
Asian Indian
Japanese
Native Hawaiian
Asian Indian
Japanese
Native Hawaiian
Chinese
Korean
Guamanian or Chamorro
Chinese
Korean
Guamanian or Chamorro
Filipino
Vietnamese
Samoan
Filipino
Vietnamese
Samoan
Other Pacific Islander –
Print race, for example,
Fijian, Tongan, and
so on. C
Other Asian – Print race,
for example, Hmong,
Laotian, Thai, Pakistani,
Cambodian, and so on. C
Other Asian – Print race,
for example, Hmong,
Laotian, Thai, Pakistani,
Cambodian, and so on. C
Some other race – Print race. C
2
Adopted son or daughter
Male
➜ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about Hispanic origin and
5
Other relative
3 What is Person 2’s sex? Mark (X) ONE box.
What is Person 1’s age and what is Person 1’s date of birth?
Please report babies as age 0 when the child is less than 1 year old.
Print numbers in boxes.
Age (in years)
Son-in-law or daughter-in-law
Biological son or daughter
Parent-in-law
What is Person 1’s sex? Mark (X) ONE box.
Male
Husband or wife
§.4]<¤
Some other race – Print race. C
Other Pacific Islander –
Print race, for example,
Fijian, Tongan, and
so on. C
13196035
Person 3
1
1 What is Person 4’s name?
What is Person 3’s name?
Last Name (Please print)
2
Person 4
First Name
MI
How is this person related to Person 1? Mark (X) ONE box.
Husband or wife
Son-in-law or daughter-in-law
Other relative
Biological son or daughter
Other relative
Adopted son or daughter
Roomer or boarder
Adopted son or daughter
Roomer or boarder
Stepson or stepdaughter
Housemate or roommate
Stepson or stepdaughter
Housemate or roommate
Brother or sister
Unmarried partner
Brother or sister
Unmarried partner
Father or mother
Foster child
Father or mother
Foster child
Grandchild
Other nonrelative
Grandchild
Other nonrelative
Parent-in-law
3 What is Person 4’s sex? Mark (X) ONE box.
What is Person 3’s sex? Mark (X) ONE box.
Female
Male
What is Person 3’s age and what is Person 3’s date of birth?
Please report babies as age 0 when the child is less than 1 year old.
Print numbers in boxes.
Month
Day
Year of birth
➜ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about Hispanic origin and
Question 6 about race. For this survey, Hispanic origins are not races.
6
2 How is this person related to Person 1? Mark (X) ONE box.
Son-in-law or daughter-in-law
Age (in years)
5
MI
Biological son or daughter
Male
4
First Name
Husband or wife
Parent-in-law
3
Last Name (Please print)
Is Person 3 of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Female
4 What is Person 4’s age and what is Person 4’s date of birth?
Please report babies as age 0 when the child is less than 1 year old.
Print numbers in boxes.
Age (in years)
Month
Day
Year of birth
➜ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about Hispanic origin and
Question 6 about race. For this survey, Hispanic origins are not races.
5 Is Person 4 of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print origin, for example,
Argentinean, Colombian, Dominican, Nicaraguan, Salvadoran, Spaniard,
and so on. C
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print origin, for example,
Argentinean, Colombian, Dominican, Nicaraguan, Salvadoran, Spaniard,
and so on. C
What is Person 3’s race? Mark (X) one or more boxes.
6 What is Person 4’s race? Mark (X) one or more boxes.
White
White
Black or African Am.
Black or African Am.
American Indian or Alaska Native — Print name of enrolled or principal tribe. C
American Indian or Alaska Native — Print name of enrolled or principal tribe. C
Asian Indian
Japanese
Native Hawaiian
Asian Indian
Japanese
Native Hawaiian
Chinese
Korean
Guamanian or Chamorro
Chinese
Korean
Guamanian or Chamorro
Filipino
Vietnamese
Samoan
Filipino
Vietnamese
Samoan
Other Pacific Islander –
Print race, for example,
Fijian, Tongan, and
so on. C
Other Asian – Print race,
for example, Hmong,
Laotian, Thai, Pakistani,
Cambodian, and so on. C
Other Asian – Print race,
for example, Hmong,
Laotian, Thai, Pakistani,
Cambodian, and so on. C
Some other race – Print race. C
§.4]D¤
Other Pacific Islander –
Print race, for example,
Fijian, Tongan, and
so on. C
Some other race – Print race. C
3
13196043
Person 5
1
➜
What is Person 5’s name?
Last Name (Please print)
First Name
MI
If there are more than five people living or staying here,
print their names in the spaces for Person 6 through Person 12.
We may call you for more information about them.
Person 6
Last Name (Please print)
2
First Name
MI
How is this person related to Person 1? Mark (X) ONE box.
Husband or wife
Son-in-law or daughter-in-law
Biological son or daughter
Other relative
Adopted son or daughter
Roomer or boarder
Stepson or stepdaughter
Housemate or roommate
Brother or sister
Unmarried partner
Father or mother
Foster child
Grandchild
Other nonrelative
Sex
Male
Female
Age (in years)
Person 7
Last Name (Please print)
First Name
MI
Parent-in-law
3
What is Person 5’s sex? Mark (X) ONE box.
Male
4
Sex
Female
Female
Age (in years)
Person 8
What is Person 5’s age and what is Person 5’s date of birth?
Please report babies as age 0 when the child is less than 1 year old.
Print numbers in boxes.
Age (in years)
Male
Month
Day
Last Name (Please print)
First Name
MI
Year of birth
Sex
Male
Female
Age (in years)
➜ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about Hispanic origin and
Question 6 about race. For this survey, Hispanic origins are not races.
5
Is Person 5 of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Person 9
Last Name (Please print)
First Name
MI
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Sex
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print origin, for example,
Argentinean, Colombian, Dominican, Nicaraguan, Salvadoran, Spaniard,
and so on. C
Male
Female
Person 10
Last Name (Please print)
6
Age (in years)
First Name
MI
What is Person 5’s race? Mark (X) one or more boxes.
White
Sex
Black or African Am.
American Indian or Alaska Native — Print name of enrolled or principal tribe. C
Male
Female
Person 11
Last Name (Please print)
Asian Indian
Japanese
Native Hawaiian
Chinese
Korean
Guamanian or Chamorro
Filipino
Vietnamese
Samoan
Other Asian – Print race,
for example, Hmong,
Laotian, Thai, Pakistani,
Cambodian, and so on. C
Other Pacific Islander –
Print race, for example,
Fijian, Tongan, and
so on. C
Age (in years)
Sex
Male
First Name
Female
Age (in years)
Person 12
Last Name (Please print)
First Name
Some other race – Print race. C
Sex
4
§.4]L¤
MI
Male
Female
Age (in years)
MI
13196050
Housing
➜
Please answer the following
questions about the house,
apartment, or mobile home at the
address on the mailing label.
A
Answer questions 4 – 5 if this is a HOUSE
OR A MOBILE HOME; otherwise, SKIP to
question 6a.
Which best describes this building?
Include all apartments, flats, etc., even if
vacant.
A mobile home
A one-family house detached from any
other house
A one-family house attached to one or
more houses
A building with 2 apartments
4 How many acres is this house or
Less than 1 acre ➔ SKIP to question 6a
1 to 9.9 acres
10 or more acres
5 IN THE PAST 12 MONTHS, what
were the actual sales of all agricultural
products from this property?
A building with 3 or 4 apartments
None
A building with 5 to 9 apartments
$1 to $999
A building with 10 to 19 apartments
$1,000 to $2,499
A building with 20 to 49 apartments
$2,500 to $4,999
A building with 50 or more apartments
$5,000 to $9,999
Boat, RV, van, etc.
$10,000 or more
6 a. How many separate rooms are in this
2
About when was this building first built?
2000 or later – Specify year
house, apartment, or mobile home?
Rooms must be separated by built-in
archways or walls that extend out at least
6 inches and go from floor to ceiling.
1990 to 1999
• INCLUDE bedrooms, kitchens, etc.
• EXCLUDE bathrooms, porches, balconies,
foyers, halls, or unfinished basements.
1980 to 1989
Number of rooms
1950 to 1959
1940 to 1949
1939 or earlier
No
a. hot and cold running water?
c. a bathtub or shower?
d. a sink with a faucet?
e. a stove or range?
f. a refrigerator?
g. telephone service from
which you can both make
and receive calls? Include
cell phones.
8 At this house, apartment, or mobile home –
do you or any member of this household
own or use any of the following computers?
• EXCLUDE GPS devices, digital music players,
and devices with only limited computing
capabilities, for example: household
appliances.
Yes
No
a. Desktop, laptop, netbook, or
notebook computer
b. Handheld computer,
smart mobile phone, or other
handheld wireless computer
c. Some other type of computer
Specify
9 At this house, apartment, or mobile home –
do you or any member of this household
access the Internet?
Yes, with a subscription to an Internet
service
No Internet access at this house, apartment,
or mobile home ➔ SKIP to question 11
b. How many of these rooms are bedrooms?
Count as bedrooms those rooms you would 10 At this house, apartment, or mobile home –
list if this house, apartment, or mobile home
do you or any member of this household
were for sale or rent. If this is an
subscribe to the Internet using –
efficiency/studio apartment, print "0".
Yes
No
Number of bedrooms
3
Yes
Yes, without a subscription to an Internet
service ➔ SKIP to question 11
1970 to 1979
1960 to 1969
home have –
b. a flush toilet?
mobile home on?
1
7 Does this house, apartment, or mobile
a. Dial-up service?
b. DSL service?
When did PERSON 1 (listed on page 2)
move into this house, apartment, or
mobile home?
Month
Year
c. Cable modem service?
d. Fiber-optic service?
e. Mobile broadband plan for
a computer or a cell phone?
f. Satellite Internet service?
g. Some other service?
Specify service
§.4]S¤
5
13196068
Housing (continued)
11 How many automobiles, vans, and trucks
of one-ton capacity or less are kept at
home for use by members of this
household?
13 a. LAST MONTH, what was the cost
of electricity for this house,
apartment, or mobile home?
Last month’s cost – Dollars
$
.00
,
None
OR
1
No
No charge or electricity not used
15 Is this house, apartment, or mobile home
3
b. LAST MONTH, what was the cost
of gas for this house, apartment,
or mobile home?
4
5
Last month’s cost – Dollars
6 or more
$
.00
,
house, apartment, or mobile home?
Monthly amount – Dollars
Wood
Solar energy
Other fuel
c. IN THE PAST 12 MONTHS, what was
the cost of water and sewer for this
house, apartment, or mobile home? If
you have lived here less than 12 months,
estimate the cost.
Past 12 months’ cost – Dollars
$
.00
,
OR
No fuel used
Included in rent or condominium fee
No charge
d. IN THE PAST 12 MONTHS, what was the
cost of oil, coal, kerosene, wood, etc.,
for this house, apartment, or mobile
home? If you have lived here less than 12
months, estimate the cost.
Past 12 months’ cost – Dollars
$
.00
,
OR
Included in rent or condominium fee
No charge or these fuels not used
§.4]e¤
$
Included in electricity payment
entered above
No charge or gas not used
Electricity
Coal or coke
Yes ➔ What is the monthly
condominium fee? For renters,
answer only if you pay the
condominium fee in addition to
your rent; otherwise, mark the
"None" box.
Included in rent or condominium fee
Gas: from underground pipes serving the
neighborhood
Gas: bottled, tank, or LP
Fuel oil, kerosene, etc.
part of a condominium?
OR
12 Which FUEL is used MOST for heating this
6
any member of this household receive
benefits from the Food Stamp Program
or SNAP (the Supplemental Nutrition
Assistance Program)? Do NOT include
WIC, the School Lunch Program, or
assistance from food banks.
Yes
Included in rent or condominium fee
2
14 IN THE PAST 12 MONTHS, did you or
.00
,
OR
None
No
16 Is this house, apartment, or mobile home –
Mark (X) ONE box.
Owned by you or someone in this
household with a mortgage or
loan? Include home equity loans.
Owned by you or someone in this
household free and clear (without a
mortgage or loan)?
Rented?
Occupied without payment of
rent? ➔ SKIP to C on the next page
13196076
Housing (continued)
B
Answer questions 17a and b if this house,
apartment, or mobile home is RENTED.
Otherwise, SKIP to question 18.
21 a. Do you or any member of this
22 a. Do you or any member of this
household have a second mortgage
or a home equity loan on THIS
property?
household have a mortgage, deed of
trust, contract to purchase, or similar
debt on THIS property?
17 a. What is the monthly rent for this
house, apartment, or mobile home?
Yes, mortgage, deed of trust, or similar
debt
Yes, contract to purchase
Yes, home equity loan
No ➔ SKIP to question 22a
Yes, second mortgage and home
equity loan
No ➔ SKIP to D
Yes, second mortgage
Monthly amount – Dollars
$
.00
,
b. Does the monthly rent include any
meals?
No
18 About how much do you think this
house and lot, apartment, or mobile
home (and lot, if owned) would sell for
if it were for sale?
.00
,
19 What are the annual real estate taxes on
THIS property?
Annual amount – Dollars
$
,
Monthly amount – Dollars
.00
$
.00
OR
No regular payment required ➔ SKIP to
question 22a
c. Does the regular monthly mortgage
payment include payments for real
estate taxes on THIS property?
,
No regular payment required
D
Yes, taxes included in mortgage
payment
No, taxes paid separately or taxes
not required
Answer question 23 if this is a MOBILE
HOME. Otherwise, SKIP to E .
23 What are the total annual costs for
Amount – Dollars
,
,
OR
Answer questions 18 – 22 if you or any
member of this household OWNS
or IS BUYING this house, apartment, or
mobile home. Otherwise, SKIP to E .
$
b. How much is the regular monthly
payment on all second or junior
mortgages and all home equity loans
on THIS property?
Monthly amount – Dollars
$
Yes
C
b. How much is the regular monthly
mortgage payment on THIS property?
Include payment only on FIRST mortgage
or contract to purchase.
personal property taxes, site rent,
registration fees, and license fees on
THIS mobile home and its site?
Exclude real estate taxes.
d. Does the regular monthly mortgage
payment include payments for fire,
hazard, or flood insurance on THIS
property?
Annual costs – Dollars
Yes, insurance included in mortgage
payment
No, insurance paid separately or no
insurance
$
,
.00
.00
E
OR
None
Answer questions about PERSON 1 on the
next page if you listed at least one person
on page 2. Otherwise, SKIP to page 28 for
the mailing instructions.
20 What is the annual payment for fire,
hazard, and flood insurance on THIS
property?
Annual amount – Dollars
$
.00
,
OR
None
§.4]m¤
7
13196084
Person 1
11 What is the highest degree or level of school
this person has COMPLETED? Mark (X) ONE box.
➜
If currently enrolled, mark the previous grade or
highest degree received.
Please copy the name of Person 1 from page 2,
then continue answering questions below.
Last Name
NO SCHOOLING COMPLETED
No schooling completed
First Name
NURSERY OR PRESCHOOL THROUGH GRADE 12
MI
Nursery school
Kindergarten
7
13 What is this person’s ancestry or ethnic origin?
Where was this person born?
Grade 1 through 11 – Specify
grade 1 – 11
In the United States – Print name of state.
(For example: Italian, Jamaican, African Am.,
Cambodian, Cape Verdean, Norwegian, Dominican,
French Canadian, Haitian, Korean, Lebanese, Polish,
Nigerian, Mexican, Taiwanese, Ukrainian, and so on.)
14 a. Does this person speak a language other than
English at home?
Yes
No ➔ SKIP to question 15a
b. What is this language?
Outside the United States – Print name of
foreign country, or Puerto Rico, Guam, etc.
12th grade – NO DIPLOMA
HIGH SCHOOL GRADUATE
Regular high school diploma
8
Is this person a citizen of the United States?
Yes, born in the United States ➔ SKIP to
question 10a
GED or alternative credential
COLLEGE OR SOME COLLEGE
Yes, born in Puerto Rico, Guam, the
U.S. Virgin Islands, or Northern Marianas
Some college credit, but less than 1 year of
college credit
Yes, born abroad of U.S. citizen parent
or parents
1 or more years of college credit, no degree
Yes, U.S. citizen by naturalization – Print year
of naturalization
Associate’s degree (for example: AA, AS)
Bachelor’s degree (for example: BA, BS)
AFTER BACHELOR’S DEGREE
No, not a U.S. citizen
9
Master’s degree (for example: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Professional degree beyond a bachelor’s degree
(for example: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
When did this person come to live in the
United States? If this person came to live in the
United States more than once, print latest year.
Year
Doctorate degree (for example: PhD, EdD)
10 a. At any time IN THE LAST 3 MONTHS, has
this person attended school or college?
F
Include only nursery or preschool, kindergarten,
elementary school, home school, and schooling
which leads to a high school diploma or a college
degree.
Answer question 12 if this person has a
bachelor’s degree or higher. Otherwise,
SKIP to question 13.
Very well
Well
Not well
Not at all
15 a. Did this person live in this house or apartment
1 year ago?
Person is under 1 year old ➔ SKIP to
question 16
Yes, this house ➔ SKIP to question 16
No, outside the United States and
Puerto Rico – Print name of foreign country,
or U.S. Virgin Islands, Guam, etc., below;
then SKIP to question 16
No, different house in the United States or
Puerto Rico
Address (Number and street name)
12 This question focuses on this person’s
Yes, private school, private college,
home school
b. What grade or level was this person attending?
Mark (X) ONE box.
c. How well does this person speak English?
b. Where did this person live 1 year ago?
No, has not attended in the last 3
months ➔ SKIP to question 11
Yes, public school, public college
For example: Korean, Italian, Spanish, Vietnamese
BACHELOR’S DEGREE. Please print below the
specific major(s) of any BACHELOR’S DEGREES
this person has received. (For example: chemical
engineering, elementary teacher education,
organizational psychology)
Name of city, town, or post office
Nursery school, preschool
Kindergarten
Grade 1 through 12 – Specify
grade 1 – 12
College undergraduate years (freshman to
senior)
Graduate or professional school beyond a
bachelor’s degree (for example: MA or PhD
program, or medical or law school)
8
§.4]u¤
Name of U.S. county or
municipio in Puerto Rico
Name of U.S. state or
Puerto Rico
ZIP Code
13196092
Person 1 (continued)
H
16 Is this person CURRENTLY covered by any of the
Answer question 19 if this person is
15 years old or over. Otherwise, SKIP to
the questions for Person 2 on page 12.
following types of health insurance or health
coverage plans? Mark "Yes" or "No" for EACH type
of coverage in items a – h.
19 Because of a physical, mental, or emotional
Yes No
condition, does this person have difficulty
a. Insurance through a current or
doing errands alone such as visiting a doctor’s
former employer or union (of this
office or shopping?
person or another family member)
b. Insurance purchased directly from
Yes
an insurance company (by this
No
person or another family member)
c. Medicare, for people 65 and older,
or people with certain disabilities
20 What is this person’s marital status?
d. Medicaid, Medical Assistance, or
any kind of government-assistance
plan for those with low incomes
or a disability
Now married
e. TRICARE or other military health care
Separated
f. VA (including those who have ever
used or enrolled for VA health care)
Never married ➔ SKIP to I
g. Indian Health Service
If the grandparent is financially responsible for
more than one grandchild, answer the question
for the grandchild for whom the grandparent has
been responsible for the longest period of time.
Less than 6 months
6 to 11 months
1 or 2 years
3 or 4 years
5 or more years
26 Has this person ever served on active duty in the
Widowed
U.S. Armed Forces, Reserves, or National Guard?
Mark (X) ONE box.
Divorced
21 In the PAST 12 MONTHS did this person get –
Yes
h. Any other type of health insurance
or health coverage plan – Specify
c. How long has this grandparent been
responsible for these grandchildren?
No
a. Married?
Never served in the military ➔ SKIP to
question 29a
Only on active duty for training in the Reserves
or National Guard ➔ SKIP to question 28a
Now on active duty
On active duty in the past, but not now
b. Widowed?
c. Divorced?
17 a. Is this person deaf or does he/she have
22 How many times has this person been married?
serious difficulty hearing?
Once
Yes
Two times
No
Three or more times
b. Is this person blind or does he/she have
23 In what year did this person last get married?
serious difficulty seeing even when wearing
Year
glasses?
No
Answer question 18a – c if this person is
5 years old or over. Otherwise, SKIP to
the questions for Person 2 on page 12.
18 a. Because of a physical, mental, or emotional
condition, does this person have serious
difficulty concentrating, remembering, or
making decisions?
Yes
No
b. Does this person have serious difficulty
walking or climbing stairs?
Yes
No
c. Does this person have difficulty dressing or
bathing?
U.S. Armed Forces? Mark (X) a box for EACH period
in which this person served, even if just for part of the
period.
September 2001 or later
August 1990 to August 2001 (including
Persian Gulf War)
May 1975 to July 1990
Vietnam era (August 1964 to April 1975)
February 1955 to July 1964
Yes
G
27 When did this person serve on active duty in the
Korean War (July 1950 to January 1955)
I
Answer question 24 if this person is
female and 15 – 50 years old. Otherwise,
SKIP to question 25a.
24 Has this person given birth to any children in
January 1947 to June 1950
World War II (December 1941 to December 1946)
November 1941 or earlier
the past 12 months?
28 a. Does this person have a VA service-connected
Yes
No
25 a. Does this person have any of his/her own
grandchildren under the age of 18 living in
this house or apartment?
Yes
No ➔ SKIP to question 26
b. Is this grandparent currently responsible for
most of the basic needs of any grandchildren
under the age of 18 who live in this house or
apartment?
disability rating?
Yes (such as 0%, 10%, 20%, ... , 100%)
No ➔ SKIP to question 29a
b. What is this person’s service-connected
disability rating?
0 percent
10 or 20 percent
30 or 40 percent
Yes
Yes
50 or 60 percent
No
No ➔ SKIP to question 26
70 percent or higher
§.4]}¤
9
13196100
Person 1 (continued)
J
29 a. LAST WEEK, did this person work for pay
Answer question 32 if you marked "Car,
truck, or van" in question 31. Otherwise,
SKIP to question 33.
at a job (or business)?
36 During the LAST 4 WEEKS, has this person been
ACTIVELY looking for work?
Yes
No ➔ SKIP to question 38
Yes ➔ SKIP to question 30
No – Did not work (or retired)
32 How many people, including this person,
usually rode to work in the car, truck, or van
LAST WEEK?
b. LAST WEEK, did this person do ANY work
for pay, even for as little as one hour?
Person(s)
37 LAST WEEK, could this person have started a
job if offered one, or returned to work if
recalled?
Yes
Yes, could have gone to work
No ➔ SKIP to question 35a
No, because of own temporary illness
30 At what location did this person work LAST
33 What time did this person usually leave home
WEEK? If this person worked at more than one
Hour
location, print where he or she worked most
last week.
Minute
:
a. Address (Number and street name)
If the exact address is not known, give a
description of the location such as the building
name or the nearest street or intersection.
No, because of all other reasons (in school, etc.)
to go to work LAST WEEK?
a.m.
p.m.
34 How many minutes did it usually take this
person to get from home to work LAST WEEK?
Minutes
b. Name of city, town, or post office
38 When did this person last work, even for a few
days?
Within the past 12 months
1 to 5 years ago ➔ SKIP to L
Over 5 years ago or never worked ➔ SKIP to
question 47
39 a. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), did
this person work 50 or more weeks? Count
paid time off as work.
c. Is the work location inside the limits of that
city or town?
K
Answer questions 35 – 38 if this person
did NOT work last week. Otherwise,
SKIP to question 39a.
Yes
No
b. How many weeks DID this person work, even
for a few hours, including paid vacation, paid
sick leave, and military service?
No, outside the city/town limits
35 a. LAST WEEK, was this person on layoff from
d. Name of county
a job?
e. Name of U.S. state or foreign country
f. ZIP Code
48 to 49 weeks
No
40 to 47 weeks
Yes, on vacation, temporary illness,
maternity leave, other family/personal
reasons, bad weather, etc. ➔ SKIP to
question 38
No ➔ SKIP to question 36
31 How did this person usually get to work LAST
WEEK? If this person usually used more than one
method of transportation during the trip, mark (X)
the box of the one used for most of the distance.
Car, truck, or van
Motorcycle
Bus or trolley bus
Bicycle
Streetcar or trolley car
Walked
Subway or elevated
Railroad
Worked at
home ➔ SKIP
to question 39a
Ferryboat
Other method
Taxicab
§.4^!¤
50 to 52 weeks
Yes ➔ SKIP to question 35c
b. LAST WEEK, was this person TEMPORARILY
absent from a job or business?
10
Yes ➔ SKIP to question 40
c. Has this person been informed that he or she
will be recalled to work within the next
6 months OR been given a date to return to
work?
Yes ➔ SKIP to question 37
No
27 to 39 weeks
14 to 26 weeks
13 weeks or less
40 During the PAST 12 MONTHS, in the WEEKS
WORKED, how many hours did this person
usually work each WEEK?
Usual hours worked each WEEK
13196118
Person 1 (continued)
L
Answer questions 41 – 46 if this person
worked in the past 5 years. Otherwise,
SKIP to question 47.
41 – 46 CURRENT OR MOST RECENT JOB
ACTIVITY. Describe clearly this person’s chief
job activity or business last week. If this person
had more than one job, describe the one at
which this person worked the most hours. If this
person had no job or business last week, give
information for his/her last job or business.
45 What kind of work was this person doing?
d. Social Security or Railroad Retirement.
(For example: registered nurse, personnel manager,
supervisor of order department, secretary,
accountant)
Yes ➔
No
an employee of a PRIVATE FOR-PROFIT
company or business, or of an individual, for
wages, salary, or commissions?
directing hiring policies, supervising order clerks,
typing and filing, reconciling financial records)
Yes ➔
No
a local GOVERNMENT employee
(city, county, etc.)?
Mark (X) the "No" box to show types of income
NOT received.
a state GOVERNMENT employee?
If net income was a loss, mark the "Loss" box to
the right of the dollar amount.
42 For whom did this person work?
If now on active duty in
the Armed Forces, mark (X) this box ➔
and print the branch of the Armed Forces.
No
Name of company, business, or other employer
43 What kind of business or industry was this?
Describe the activity at the location where employed.
(For example: hospital, newspaper publishing, mail
order house, auto engine manufacturing, bank)
$
,
,
No
$
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
h. Any other sources of income received
regularly such as Veterans’ (VA) payments,
unemployment compensation, child support
or alimony. Do NOT include lump sum payments
such as money from an inheritance or the sale of a
home.
.00
Yes ➔
TOTAL AMOUNT for past
12 months
$
.00
,
No
TOTAL AMOUNT for past
12 months
b. Self-employment income from own nonfarm
businesses or farm businesses, including
proprietorships and partnerships. Report
48 What was this person’s total income during the
NET income after business expenses.
PAST 12 MONTHS? Add entries in questions 47a
Yes ➔
$
No
,
,
to 47h; subtract any losses. If net income was a loss,
enter the amount and mark (X) the "Loss" box next to
the dollar amount.
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Loss
OR
None
44 Is this mainly – Mark (X) ONE box.
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Yes ➔
a. Wages, salary, commissions, bonuses,
or tips from all jobs. Report amount before
deductions for taxes, bonds, dues, or other items.
No
$
g. Retirement, survivor, or disability pensions.
Do NOT include Social Security.
For income received jointly, report the appropriate
share for each person – or, if that’s not possible,
report the whole amount for only one person and
mark the "No" box for the other person.
Yes ➔
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Yes ➔
a Federal GOVERNMENT employee?
working WITHOUT PAY in family business
or farm?
$
f. Any public assistance or welfare payments
from the state or local welfare office.
47 INCOME IN THE PAST 12 MONTHS
an employee of a PRIVATE NOT-FOR-PROFIT,
tax-exempt, or charitable organization?
SELF-EMPLOYED in own INCORPORATED
business, professional practice, or farm?
TOTAL AMOUNT for past
12 months
activities or duties? (For example: patient care,
Mark (X) the "Yes" box for each type of income this
person received, and give your best estimate of the
TOTAL AMOUNT during the PAST 12 MONTHS.
(NOTE: The "past 12 months" is the period from
today’s date one year ago up through today.)
SELF-EMPLOYED in own NOT INCORPORATED
business, professional practice, or farm?
.00
,
e. Supplemental Security Income (SSI).
46 What were this person’s most important
41 Was this person –
Mark (X) ONE box.
$
c. Interest, dividends, net rental income,
royalty income, or income from estates
and trusts. Report even small amounts credited
to an account.
$
,
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
.00
Loss
manufacturing?
wholesale trade?
retail trade?
other (agriculture, construction, service,
government, etc.)?
§.4^3¤
Yes ➔
No
$
,
,
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Loss
➜
Continue with the questions for Person 2 on
the next page. If no one is listed as Person 2 on
page 2, SKIP to page 28 for mailing instructions.
11
13196126
Person 2
11 What is the highest degree or level of school
this person has COMPLETED? Mark (X) ONE box.
➜
If currently enrolled, mark the previous grade or
highest degree received.
Please copy the name of Person 2 from page 2,
then continue answering questions below.
Last Name
NO SCHOOLING COMPLETED
No schooling completed
First Name
NURSERY OR PRESCHOOL THROUGH GRADE 12
MI
Nursery school
Kindergarten
7
13 What is this person’s ancestry or ethnic origin?
Where was this person born?
Grade 1 through 11 – Specify
grade 1 – 11
In the United States – Print name of state.
(For example: Italian, Jamaican, African Am.,
Cambodian, Cape Verdean, Norwegian, Dominican,
French Canadian, Haitian, Korean, Lebanese, Polish,
Nigerian, Mexican, Taiwanese, Ukrainian, and so on.)
14 a. Does this person speak a language other than
English at home?
Yes
No ➔ SKIP to question 15a
b. What is this language?
Outside the United States – Print name of
foreign country, or Puerto Rico, Guam, etc.
12th grade – NO DIPLOMA
HIGH SCHOOL GRADUATE
Regular high school diploma
8
Is this person a citizen of the United States?
Yes, born in the United States ➔ SKIP to
question 10a
GED or alternative credential
COLLEGE OR SOME COLLEGE
Yes, born in Puerto Rico, Guam, the
U.S. Virgin Islands, or Northern Marianas
Some college credit, but less than 1 year of
college credit
Yes, born abroad of U.S. citizen parent
or parents
1 or more years of college credit, no degree
Yes, U.S. citizen by naturalization – Print year
of naturalization
Associate’s degree (for example: AA, AS)
Bachelor’s degree (for example: BA, BS)
AFTER BACHELOR’S DEGREE
No, not a U.S. citizen
9
Master’s degree (for example: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Professional degree beyond a bachelor’s degree
(for example: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
When did this person come to live in the
United States? If this person came to live in the
United States more than once, print latest year.
Year
Doctorate degree (for example: PhD, EdD)
10 a. At any time IN THE LAST 3 MONTHS, has
this person attended school or college?
F
Include only nursery or preschool, kindergarten,
elementary school, home school, and schooling
which leads to a high school diploma or a college
degree.
Answer question 12 if this person has a
bachelor’s degree or higher. Otherwise,
SKIP to question 13.
Very well
Well
Not well
Not at all
15 a. Did this person live in this house or apartment
1 year ago?
Person is under 1 year old ➔ SKIP to
question 16
Yes, this house ➔ SKIP to question 16
No, outside the United States and
Puerto Rico – Print name of foreign country,
or U.S. Virgin Islands, Guam, etc., below;
then SKIP to question 16
No, different house in the United States or
Puerto Rico
Address (Number and street name)
12 This question focuses on this person’s
Yes, private school, private college,
home school
b. What grade or level was this person attending?
Mark (X) ONE box.
c. How well does this person speak English?
b. Where did this person live 1 year ago?
No, has not attended in the last 3
months ➔ SKIP to question 11
Yes, public school, public college
For example: Korean, Italian, Spanish, Vietnamese
BACHELOR’S DEGREE. Please print below the
specific major(s) of any BACHELOR’S DEGREES
this person has received. (For example: chemical
engineering, elementary teacher education,
organizational psychology)
Name of city, town, or post office
Nursery school, preschool
Kindergarten
Grade 1 through 12 – Specify
grade 1 – 12
College undergraduate years (freshman to
senior)
Graduate or professional school beyond a
bachelor’s degree (for example: MA or PhD
program, or medical or law school)
12
§.4^;¤
Name of U.S. county or
municipio in Puerto Rico
Name of U.S. state or
Puerto Rico
ZIP Code
13196134
Person 2 (continued)
H
16 Is this person CURRENTLY covered by any of the
Answer question 19 if this person is
15 years old or over. Otherwise, SKIP to
the questions for Person 3 on page 16.
following types of health insurance or health
coverage plans? Mark "Yes" or "No" for EACH type
of coverage in items a – h.
19 Because of a physical, mental, or emotional
Yes No
condition, does this person have difficulty
a. Insurance through a current or
doing errands alone such as visiting a doctor’s
former employer or union (of this
office or shopping?
person or another family member)
b. Insurance purchased directly from
Yes
an insurance company (by this
No
person or another family member)
c. Medicare, for people 65 and older,
or people with certain disabilities
20 What is this person’s marital status?
d. Medicaid, Medical Assistance, or
any kind of government-assistance
plan for those with low incomes
or a disability
Now married
e. TRICARE or other military health care
Separated
f. VA (including those who have ever
used or enrolled for VA health care)
Never married ➔ SKIP to I
g. Indian Health Service
If the grandparent is financially responsible for
more than one grandchild, answer the question
for the grandchild for whom the grandparent has
been responsible for the longest period of time.
Less than 6 months
6 to 11 months
1 or 2 years
3 or 4 years
5 or more years
26 Has this person ever served on active duty in the
Widowed
U.S. Armed Forces, Reserves, or National Guard?
Mark (X) ONE box.
Divorced
21 In the PAST 12 MONTHS did this person get –
Yes
h. Any other type of health insurance
or health coverage plan – Specify
c. How long has this grandparent been
responsible for these grandchildren?
No
a. Married?
Never served in the military ➔ SKIP to
question 29a
Only on active duty for training in the Reserves
or National Guard ➔ SKIP to question 28a
Now on active duty
On active duty in the past, but not now
b. Widowed?
c. Divorced?
17 a. Is this person deaf or does he/she have
22 How many times has this person been married?
serious difficulty hearing?
Once
Yes
Two times
No
Three or more times
b. Is this person blind or does he/she have
23 In what year did this person last get married?
serious difficulty seeing even when wearing
Year
glasses?
No
Answer question 18a – c if this person is
5 years old or over. Otherwise, SKIP to
the questions for Person 3 on page 16.
18 a. Because of a physical, mental, or emotional
condition, does this person have serious
difficulty concentrating, remembering, or
making decisions?
Yes
No
b. Does this person have serious difficulty
walking or climbing stairs?
Yes
No
c. Does this person have difficulty dressing or
bathing?
U.S. Armed Forces? Mark (X) a box for EACH period
in which this person served, even if just for part of the
period.
September 2001 or later
August 1990 to August 2001 (including
Persian Gulf War)
May 1975 to July 1990
Vietnam era (August 1964 to April 1975)
February 1955 to July 1964
Yes
G
27 When did this person serve on active duty in the
Korean War (July 1950 to January 1955)
I
Answer question 24 if this person is
female and 15 – 50 years old. Otherwise,
SKIP to question 25a.
24 Has this person given birth to any children in
January 1947 to June 1950
World War II (December 1941 to December 1946)
November 1941 or earlier
the past 12 months?
28 a. Does this person have a VA service-connected
Yes
No
25 a. Does this person have any of his/her own
grandchildren under the age of 18 living in
this house or apartment?
Yes
No ➔ SKIP to question 26
b. Is this grandparent currently responsible for
most of the basic needs of any grandchildren
under the age of 18 who live in this house or
apartment?
disability rating?
Yes (such as 0%, 10%, 20%, ... , 100%)
No ➔ SKIP to question 29a
b. What is this person’s service-connected
disability rating?
0 percent
10 or 20 percent
30 or 40 percent
Yes
Yes
50 or 60 percent
No
No ➔ SKIP to question 26
70 percent or higher
§.4^C¤
13
13196142
Person 2 (continued)
J
29 a. LAST WEEK, did this person work for pay
Answer question 32 if you marked "Car,
truck, or van" in question 31. Otherwise,
SKIP to question 33.
at a job (or business)?
36 During the LAST 4 WEEKS, has this person been
ACTIVELY looking for work?
Yes
No ➔ SKIP to question 38
Yes ➔ SKIP to question 30
No – Did not work (or retired)
32 How many people, including this person,
usually rode to work in the car, truck, or van
LAST WEEK?
b. LAST WEEK, did this person do ANY work
for pay, even for as little as one hour?
Person(s)
37 LAST WEEK, could this person have started a
job if offered one, or returned to work if
recalled?
Yes
Yes, could have gone to work
No ➔ SKIP to question 35a
No, because of own temporary illness
30 At what location did this person work LAST
33 What time did this person usually leave home
WEEK? If this person worked at more than one
Hour
location, print where he or she worked most
last week.
Minute
:
a. Address (Number and street name)
If the exact address is not known, give a
description of the location such as the building
name or the nearest street or intersection.
No, because of all other reasons (in school, etc.)
to go to work LAST WEEK?
a.m.
p.m.
34 How many minutes did it usually take this
person to get from home to work LAST WEEK?
Minutes
b. Name of city, town, or post office
38 When did this person last work, even for a few
days?
Within the past 12 months
1 to 5 years ago ➔ SKIP to L
Over 5 years ago or never worked ➔ SKIP to
question 47
39 a. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), did
this person work 50 or more weeks? Count
paid time off as work.
c. Is the work location inside the limits of that
city or town?
K
Answer questions 35 – 38 if this person
did NOT work last week. Otherwise,
SKIP to question 39a.
Yes
No
b. How many weeks DID this person work, even
for a few hours, including paid vacation, paid
sick leave, and military service?
No, outside the city/town limits
35 a. LAST WEEK, was this person on layoff from
d. Name of county
a job?
e. Name of U.S. state or foreign country
f. ZIP Code
48 to 49 weeks
No
40 to 47 weeks
Yes, on vacation, temporary illness,
maternity leave, other family/personal
reasons, bad weather, etc. ➔ SKIP to
question 38
No ➔ SKIP to question 36
31 How did this person usually get to work LAST
WEEK? If this person usually used more than one
method of transportation during the trip, mark (X)
the box of the one used for most of the distance.
Car, truck, or van
Motorcycle
Bus or trolley bus
Bicycle
Streetcar or trolley car
Walked
Subway or elevated
Railroad
Worked at
home ➔ SKIP
to question 39a
Ferryboat
Other method
Taxicab
§.4^K¤
50 to 52 weeks
Yes ➔ SKIP to question 35c
b. LAST WEEK, was this person TEMPORARILY
absent from a job or business?
14
Yes ➔ SKIP to question 40
c. Has this person been informed that he or she
will be recalled to work within the next
6 months OR been given a date to return to
work?
Yes ➔ SKIP to question 37
No
27 to 39 weeks
14 to 26 weeks
13 weeks or less
40 During the PAST 12 MONTHS, in the WEEKS
WORKED, how many hours did this person
usually work each WEEK?
Usual hours worked each WEEK
13196159
Person 2 (continued)
L
Answer questions 41 – 46 if this person
worked in the past 5 years. Otherwise,
SKIP to question 47.
41 – 46 CURRENT OR MOST RECENT JOB
ACTIVITY. Describe clearly this person’s chief
job activity or business last week. If this person
had more than one job, describe the one at
which this person worked the most hours. If this
person had no job or business last week, give
information for his/her last job or business.
45 What kind of work was this person doing?
d. Social Security or Railroad Retirement.
(For example: registered nurse, personnel manager,
supervisor of order department, secretary,
accountant)
Yes ➔
No
an employee of a PRIVATE FOR-PROFIT
company or business, or of an individual, for
wages, salary, or commissions?
directing hiring policies, supervising order clerks,
typing and filing, reconciling financial records)
Yes ➔
No
a local GOVERNMENT employee
(city, county, etc.)?
Mark (X) the "No" box to show types of income
NOT received.
a state GOVERNMENT employee?
If net income was a loss, mark the "Loss" box to
the right of the dollar amount.
42 For whom did this person work?
If now on active duty in
the Armed Forces, mark (X) this box ➔
and print the branch of the Armed Forces.
No
Name of company, business, or other employer
43 What kind of business or industry was this?
Describe the activity at the location where employed.
(For example: hospital, newspaper publishing, mail
order house, auto engine manufacturing, bank)
$
,
,
No
$
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
h. Any other sources of income received
regularly such as Veterans’ (VA) payments,
unemployment compensation, child support
or alimony. Do NOT include lump sum payments
such as money from an inheritance or the sale of a
home.
.00
Yes ➔
TOTAL AMOUNT for past
12 months
$
.00
,
No
TOTAL AMOUNT for past
12 months
b. Self-employment income from own nonfarm
businesses or farm businesses, including
proprietorships and partnerships. Report
48 What was this person’s total income during the
NET income after business expenses.
PAST 12 MONTHS? Add entries in questions 47a
Yes ➔
$
No
,
,
to 47h; subtract any losses. If net income was a loss,
enter the amount and mark (X) the "Loss" box next to
the dollar amount.
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Loss
OR
None
44 Is this mainly – Mark (X) ONE box.
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Yes ➔
a. Wages, salary, commissions, bonuses,
or tips from all jobs. Report amount before
deductions for taxes, bonds, dues, or other items.
No
$
g. Retirement, survivor, or disability pensions.
Do NOT include Social Security.
For income received jointly, report the appropriate
share for each person – or, if that’s not possible,
report the whole amount for only one person and
mark the "No" box for the other person.
Yes ➔
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Yes ➔
a Federal GOVERNMENT employee?
working WITHOUT PAY in family business
or farm?
$
f. Any public assistance or welfare payments
from the state or local welfare office.
47 INCOME IN THE PAST 12 MONTHS
an employee of a PRIVATE NOT-FOR-PROFIT,
tax-exempt, or charitable organization?
SELF-EMPLOYED in own INCORPORATED
business, professional practice, or farm?
TOTAL AMOUNT for past
12 months
activities or duties? (For example: patient care,
Mark (X) the "Yes" box for each type of income this
person received, and give your best estimate of the
TOTAL AMOUNT during the PAST 12 MONTHS.
(NOTE: The "past 12 months" is the period from
today’s date one year ago up through today.)
SELF-EMPLOYED in own NOT INCORPORATED
business, professional practice, or farm?
.00
,
e. Supplemental Security Income (SSI).
46 What were this person’s most important
41 Was this person –
Mark (X) ONE box.
$
c. Interest, dividends, net rental income,
royalty income, or income from estates
and trusts. Report even small amounts credited
to an account.
$
,
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
.00
Loss
manufacturing?
wholesale trade?
retail trade?
other (agriculture, construction, service,
government, etc.)?
§.4^\¤
Yes ➔
No
$
,
,
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Loss
➜
Continue with the questions for Person 3 on
the next page. If no one is listed as Person 3 on
page 3, SKIP to page 28 for mailing instructions.
15
13196167
Person 3
11 What is the highest degree or level of school
this person has COMPLETED? Mark (X) ONE box.
➜
If currently enrolled, mark the previous grade or
highest degree received.
Please copy the name of Person 3 from page 3,
then continue answering questions below.
Last Name
NO SCHOOLING COMPLETED
No schooling completed
First Name
NURSERY OR PRESCHOOL THROUGH GRADE 12
MI
Nursery school
Kindergarten
7
13 What is this person’s ancestry or ethnic origin?
Where was this person born?
Grade 1 through 11 – Specify
grade 1 – 11
In the United States – Print name of state.
(For example: Italian, Jamaican, African Am.,
Cambodian, Cape Verdean, Norwegian, Dominican,
French Canadian, Haitian, Korean, Lebanese, Polish,
Nigerian, Mexican, Taiwanese, Ukrainian, and so on.)
14 a. Does this person speak a language other than
English at home?
Yes
No ➔ SKIP to question 15a
b. What is this language?
Outside the United States – Print name of
foreign country, or Puerto Rico, Guam, etc.
12th grade – NO DIPLOMA
HIGH SCHOOL GRADUATE
Regular high school diploma
8
Is this person a citizen of the United States?
Yes, born in the United States ➔ SKIP to
question 10a
GED or alternative credential
COLLEGE OR SOME COLLEGE
Yes, born in Puerto Rico, Guam, the
U.S. Virgin Islands, or Northern Marianas
Some college credit, but less than 1 year of
college credit
Yes, born abroad of U.S. citizen parent
or parents
1 or more years of college credit, no degree
Yes, U.S. citizen by naturalization – Print year
of naturalization
Associate’s degree (for example: AA, AS)
Bachelor’s degree (for example: BA, BS)
AFTER BACHELOR’S DEGREE
No, not a U.S. citizen
9
Master’s degree (for example: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Professional degree beyond a bachelor’s degree
(for example: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
When did this person come to live in the
United States? If this person came to live in the
United States more than once, print latest year.
Year
Doctorate degree (for example: PhD, EdD)
10 a. At any time IN THE LAST 3 MONTHS, has
this person attended school or college?
F
Include only nursery or preschool, kindergarten,
elementary school, home school, and schooling
which leads to a high school diploma or a college
degree.
Answer question 12 if this person has a
bachelor’s degree or higher. Otherwise,
SKIP to question 13.
Very well
Well
Not well
Not at all
15 a. Did this person live in this house or apartment
1 year ago?
Person is under 1 year old ➔ SKIP to
question 16
Yes, this house ➔ SKIP to question 16
No, outside the United States and
Puerto Rico – Print name of foreign country,
or U.S. Virgin Islands, Guam, etc., below;
then SKIP to question 16
No, different house in the United States or
Puerto Rico
Address (Number and street name)
12 This question focuses on this person’s
Yes, private school, private college,
home school
b. What grade or level was this person attending?
Mark (X) ONE box.
c. How well does this person speak English?
b. Where did this person live 1 year ago?
No, has not attended in the last 3
months ➔ SKIP to question 11
Yes, public school, public college
For example: Korean, Italian, Spanish, Vietnamese
BACHELOR’S DEGREE. Please print below the
specific major(s) of any BACHELOR’S DEGREES
this person has received. (For example: chemical
engineering, elementary teacher education,
organizational psychology)
Name of city, town, or post office
Nursery school, preschool
Kindergarten
Grade 1 through 12 – Specify
grade 1 – 12
College undergraduate years (freshman to
senior)
Graduate or professional school beyond a
bachelor’s degree (for example: MA or PhD
program, or medical or law school)
16
§.4^d¤
Name of U.S. county or
municipio in Puerto Rico
Name of U.S. state or
Puerto Rico
ZIP Code
13196175
Person 3 (continued)
H
16 Is this person CURRENTLY covered by any of the
Answer question 19 if this person is
15 years old or over. Otherwise, SKIP to
the questions for Person 4 on page 20.
following types of health insurance or health
coverage plans? Mark "Yes" or "No" for EACH type
of coverage in items a – h.
19 Because of a physical, mental, or emotional
Yes No
condition, does this person have difficulty
a. Insurance through a current or
doing errands alone such as visiting a doctor’s
former employer or union (of this
office or shopping?
person or another family member)
b. Insurance purchased directly from
Yes
an insurance company (by this
No
person or another family member)
c. Medicare, for people 65 and older,
or people with certain disabilities
20 What is this person’s marital status?
d. Medicaid, Medical Assistance, or
any kind of government-assistance
plan for those with low incomes
or a disability
Now married
e. TRICARE or other military health care
Separated
f. VA (including those who have ever
used or enrolled for VA health care)
Never married ➔ SKIP to I
g. Indian Health Service
If the grandparent is financially responsible for
more than one grandchild, answer the question
for the grandchild for whom the grandparent has
been responsible for the longest period of time.
Less than 6 months
6 to 11 months
1 or 2 years
3 or 4 years
5 or more years
26 Has this person ever served on active duty in the
Widowed
U.S. Armed Forces, Reserves, or National Guard?
Mark (X) ONE box.
Divorced
21 In the PAST 12 MONTHS did this person get –
Yes
h. Any other type of health insurance
or health coverage plan – Specify
c. How long has this grandparent been
responsible for these grandchildren?
No
a. Married?
Never served in the military ➔ SKIP to
question 29a
Only on active duty for training in the Reserves
or National Guard ➔ SKIP to question 28a
Now on active duty
On active duty in the past, but not now
b. Widowed?
c. Divorced?
17 a. Is this person deaf or does he/she have
22 How many times has this person been married?
serious difficulty hearing?
Once
Yes
Two times
No
Three or more times
b. Is this person blind or does he/she have
23 In what year did this person last get married?
serious difficulty seeing even when wearing
Year
glasses?
No
Answer question 18a – c if this person is
5 years old or over. Otherwise, SKIP to
the questions for Person 4 on page 20.
18 a. Because of a physical, mental, or emotional
condition, does this person have serious
difficulty concentrating, remembering, or
making decisions?
Yes
No
b. Does this person have serious difficulty
walking or climbing stairs?
Yes
No
c. Does this person have difficulty dressing or
bathing?
U.S. Armed Forces? Mark (X) a box for EACH period
in which this person served, even if just for part of the
period.
September 2001 or later
August 1990 to August 2001 (including
Persian Gulf War)
May 1975 to July 1990
Vietnam era (August 1964 to April 1975)
February 1955 to July 1964
Yes
G
27 When did this person serve on active duty in the
Korean War (July 1950 to January 1955)
I
Answer question 24 if this person is
female and 15 – 50 years old. Otherwise,
SKIP to question 25a.
24 Has this person given birth to any children in
January 1947 to June 1950
World War II (December 1941 to December 1946)
November 1941 or earlier
the past 12 months?
28 a. Does this person have a VA service-connected
Yes
No
25 a. Does this person have any of his/her own
grandchildren under the age of 18 living in
this house or apartment?
Yes
No ➔ SKIP to question 26
b. Is this grandparent currently responsible for
most of the basic needs of any grandchildren
under the age of 18 who live in this house or
apartment?
disability rating?
Yes (such as 0%, 10%, 20%, ... , 100%)
No ➔ SKIP to question 29a
b. What is this person’s service-connected
disability rating?
0 percent
10 or 20 percent
30 or 40 percent
Yes
Yes
50 or 60 percent
No
No ➔ SKIP to question 26
70 percent or higher
§.4^l¤
17
13196183
Person 3 (continued)
J
29 a. LAST WEEK, did this person work for pay
Answer question 32 if you marked "Car,
truck, or van" in question 31. Otherwise,
SKIP to question 33.
at a job (or business)?
36 During the LAST 4 WEEKS, has this person been
ACTIVELY looking for work?
Yes
No ➔ SKIP to question 38
Yes ➔ SKIP to question 30
No – Did not work (or retired)
32 How many people, including this person,
usually rode to work in the car, truck, or van
LAST WEEK?
b. LAST WEEK, did this person do ANY work
for pay, even for as little as one hour?
Person(s)
37 LAST WEEK, could this person have started a
job if offered one, or returned to work if
recalled?
Yes
Yes, could have gone to work
No ➔ SKIP to question 35a
No, because of own temporary illness
30 At what location did this person work LAST
33 What time did this person usually leave home
WEEK? If this person worked at more than one
Hour
location, print where he or she worked most
last week.
Minute
:
a. Address (Number and street name)
If the exact address is not known, give a
description of the location such as the building
name or the nearest street or intersection.
No, because of all other reasons (in school, etc.)
to go to work LAST WEEK?
a.m.
p.m.
34 How many minutes did it usually take this
person to get from home to work LAST WEEK?
Minutes
b. Name of city, town, or post office
38 When did this person last work, even for a few
days?
Within the past 12 months
1 to 5 years ago ➔ SKIP to L
Over 5 years ago or never worked ➔ SKIP to
question 47
39 a. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), did
this person work 50 or more weeks? Count
paid time off as work.
c. Is the work location inside the limits of that
city or town?
K
Answer questions 35 – 38 if this person
did NOT work last week. Otherwise,
SKIP to question 39a.
Yes
No
b. How many weeks DID this person work, even
for a few hours, including paid vacation, paid
sick leave, and military service?
No, outside the city/town limits
35 a. LAST WEEK, was this person on layoff from
d. Name of county
a job?
e. Name of U.S. state or foreign country
f. ZIP Code
48 to 49 weeks
No
40 to 47 weeks
Yes, on vacation, temporary illness,
maternity leave, other family/personal
reasons, bad weather, etc. ➔ SKIP to
question 38
No ➔ SKIP to question 36
31 How did this person usually get to work LAST
WEEK? If this person usually used more than one
method of transportation during the trip, mark (X)
the box of the one used for most of the distance.
Car, truck, or van
Motorcycle
Bus or trolley bus
Bicycle
Streetcar or trolley car
Walked
Subway or elevated
Railroad
Worked at
home ➔ SKIP
to question 39a
Ferryboat
Other method
Taxicab
§.4^t¤
50 to 52 weeks
Yes ➔ SKIP to question 35c
b. LAST WEEK, was this person TEMPORARILY
absent from a job or business?
18
Yes ➔ SKIP to question 40
c. Has this person been informed that he or she
will be recalled to work within the next
6 months OR been given a date to return to
work?
Yes ➔ SKIP to question 37
No
27 to 39 weeks
14 to 26 weeks
13 weeks or less
40 During the PAST 12 MONTHS, in the WEEKS
WORKED, how many hours did this person
usually work each WEEK?
Usual hours worked each WEEK
13196191
Person 3 (continued)
L
Answer questions 41 – 46 if this person
worked in the past 5 years. Otherwise,
SKIP to question 47.
41 – 46 CURRENT OR MOST RECENT JOB
ACTIVITY. Describe clearly this person’s chief
job activity or business last week. If this person
had more than one job, describe the one at
which this person worked the most hours. If this
person had no job or business last week, give
information for his/her last job or business.
45 What kind of work was this person doing?
d. Social Security or Railroad Retirement.
(For example: registered nurse, personnel manager,
supervisor of order department, secretary,
accountant)
Yes ➔
No
an employee of a PRIVATE FOR-PROFIT
company or business, or of an individual, for
wages, salary, or commissions?
directing hiring policies, supervising order clerks,
typing and filing, reconciling financial records)
Yes ➔
No
a local GOVERNMENT employee
(city, county, etc.)?
Mark (X) the "No" box to show types of income
NOT received.
a state GOVERNMENT employee?
If net income was a loss, mark the "Loss" box to
the right of the dollar amount.
42 For whom did this person work?
If now on active duty in
the Armed Forces, mark (X) this box ➔
and print the branch of the Armed Forces.
No
Name of company, business, or other employer
43 What kind of business or industry was this?
Describe the activity at the location where employed.
(For example: hospital, newspaper publishing, mail
order house, auto engine manufacturing, bank)
$
,
,
No
$
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
h. Any other sources of income received
regularly such as Veterans’ (VA) payments,
unemployment compensation, child support
or alimony. Do NOT include lump sum payments
such as money from an inheritance or the sale of a
home.
.00
Yes ➔
TOTAL AMOUNT for past
12 months
$
.00
,
No
TOTAL AMOUNT for past
12 months
b. Self-employment income from own nonfarm
businesses or farm businesses, including
proprietorships and partnerships. Report
48 What was this person’s total income during the
NET income after business expenses.
PAST 12 MONTHS? Add entries in questions 47a
Yes ➔
$
No
,
,
to 47h; subtract any losses. If net income was a loss,
enter the amount and mark (X) the "Loss" box next to
the dollar amount.
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Loss
OR
None
44 Is this mainly – Mark (X) ONE box.
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Yes ➔
a. Wages, salary, commissions, bonuses,
or tips from all jobs. Report amount before
deductions for taxes, bonds, dues, or other items.
No
$
g. Retirement, survivor, or disability pensions.
Do NOT include Social Security.
For income received jointly, report the appropriate
share for each person – or, if that’s not possible,
report the whole amount for only one person and
mark the "No" box for the other person.
Yes ➔
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Yes ➔
a Federal GOVERNMENT employee?
working WITHOUT PAY in family business
or farm?
$
f. Any public assistance or welfare payments
from the state or local welfare office.
47 INCOME IN THE PAST 12 MONTHS
an employee of a PRIVATE NOT-FOR-PROFIT,
tax-exempt, or charitable organization?
SELF-EMPLOYED in own INCORPORATED
business, professional practice, or farm?
TOTAL AMOUNT for past
12 months
activities or duties? (For example: patient care,
Mark (X) the "Yes" box for each type of income this
person received, and give your best estimate of the
TOTAL AMOUNT during the PAST 12 MONTHS.
(NOTE: The "past 12 months" is the period from
today’s date one year ago up through today.)
SELF-EMPLOYED in own NOT INCORPORATED
business, professional practice, or farm?
.00
,
e. Supplemental Security Income (SSI).
46 What were this person’s most important
41 Was this person –
Mark (X) ONE box.
$
c. Interest, dividends, net rental income,
royalty income, or income from estates
and trusts. Report even small amounts credited
to an account.
$
,
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
.00
Loss
manufacturing?
wholesale trade?
retail trade?
other (agriculture, construction, service,
government, etc.)?
§.4^|¤
Yes ➔
No
$
,
,
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Loss
➜
Continue with the questions for Person 4 on
the next page. If no one is listed as Person 4 on
page 3, SKIP to page 28 for mailing instructions.
19
13196209
Person 4
11 What is the highest degree or level of school
this person has COMPLETED? Mark (X) ONE box.
➜
If currently enrolled, mark the previous grade or
highest degree received.
Please copy the name of Person 4 from page 3,
then continue answering questions below.
Last Name
NO SCHOOLING COMPLETED
No schooling completed
First Name
NURSERY OR PRESCHOOL THROUGH GRADE 12
MI
Nursery school
Kindergarten
7
13 What is this person’s ancestry or ethnic origin?
Where was this person born?
Grade 1 through 11 – Specify
grade 1 – 11
In the United States – Print name of state.
(For example: Italian, Jamaican, African Am.,
Cambodian, Cape Verdean, Norwegian, Dominican,
French Canadian, Haitian, Korean, Lebanese, Polish,
Nigerian, Mexican, Taiwanese, Ukrainian, and so on.)
14 a. Does this person speak a language other than
English at home?
Yes
No ➔ SKIP to question 15a
b. What is this language?
Outside the United States – Print name of
foreign country, or Puerto Rico, Guam, etc.
12th grade – NO DIPLOMA
HIGH SCHOOL GRADUATE
Regular high school diploma
8
Is this person a citizen of the United States?
Yes, born in the United States ➔ SKIP to
question 10a
GED or alternative credential
COLLEGE OR SOME COLLEGE
Yes, born in Puerto Rico, Guam, the
U.S. Virgin Islands, or Northern Marianas
Some college credit, but less than 1 year of
college credit
Yes, born abroad of U.S. citizen parent
or parents
1 or more years of college credit, no degree
Yes, U.S. citizen by naturalization – Print year
of naturalization
Associate’s degree (for example: AA, AS)
Bachelor’s degree (for example: BA, BS)
AFTER BACHELOR’S DEGREE
No, not a U.S. citizen
9
Master’s degree (for example: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Professional degree beyond a bachelor’s degree
(for example: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
When did this person come to live in the
United States? If this person came to live in the
United States more than once, print latest year.
Year
Doctorate degree (for example: PhD, EdD)
10 a. At any time IN THE LAST 3 MONTHS, has
this person attended school or college?
F
Include only nursery or preschool, kindergarten,
elementary school, home school, and schooling
which leads to a high school diploma or a college
degree.
Answer question 12 if this person has a
bachelor’s degree or higher. Otherwise,
SKIP to question 13.
Very well
Well
Not well
Not at all
15 a. Did this person live in this house or apartment
1 year ago?
Person is under 1 year old ➔ SKIP to
question 16
Yes, this house ➔ SKIP to question 16
No, outside the United States and
Puerto Rico – Print name of foreign country,
or U.S. Virgin Islands, Guam, etc., below;
then SKIP to question 16
No, different house in the United States or
Puerto Rico
Address (Number and street name)
12 This question focuses on this person’s
Yes, private school, private college,
home school
b. What grade or level was this person attending?
Mark (X) ONE box.
c. How well does this person speak English?
b. Where did this person live 1 year ago?
No, has not attended in the last 3
months ➔ SKIP to question 11
Yes, public school, public college
For example: Korean, Italian, Spanish, Vietnamese
BACHELOR’S DEGREE. Please print below the
specific major(s) of any BACHELOR’S DEGREES
this person has received. (For example: chemical
engineering, elementary teacher education,
organizational psychology)
Name of city, town, or post office
Nursery school, preschool
Kindergarten
Grade 1 through 12 – Specify
grade 1 – 12
College undergraduate years (freshman to
senior)
Graduate or professional school beyond a
bachelor’s degree (for example: MA or PhD
program, or medical or law school)
20
§.4_*¤
Name of U.S. county or
municipio in Puerto Rico
Name of U.S. state or
Puerto Rico
ZIP Code
13196217
Person 4 (continued)
H
16 Is this person CURRENTLY covered by any of the
Answer question 19 if this person is
15 years old or over. Otherwise, SKIP to
the questions for Person 5 on page 24.
following types of health insurance or health
coverage plans? Mark "Yes" or "No" for EACH type
of coverage in items a – h.
19 Because of a physical, mental, or emotional
Yes No
condition, does this person have difficulty
a. Insurance through a current or
doing errands alone such as visiting a doctor’s
former employer or union (of this
office or shopping?
person or another family member)
b. Insurance purchased directly from
Yes
an insurance company (by this
No
person or another family member)
c. Medicare, for people 65 and older,
or people with certain disabilities
20 What is this person’s marital status?
d. Medicaid, Medical Assistance, or
any kind of government-assistance
plan for those with low incomes
or a disability
Now married
e. TRICARE or other military health care
Separated
f. VA (including those who have ever
used or enrolled for VA health care)
Never married ➔ SKIP to I
g. Indian Health Service
If the grandparent is financially responsible for
more than one grandchild, answer the question
for the grandchild for whom the grandparent has
been responsible for the longest period of time.
Less than 6 months
6 to 11 months
1 or 2 years
3 or 4 years
5 or more years
26 Has this person ever served on active duty in the
Widowed
U.S. Armed Forces, Reserves, or National Guard?
Mark (X) ONE box.
Divorced
21 In the PAST 12 MONTHS did this person get –
Yes
h. Any other type of health insurance
or health coverage plan – Specify
c. How long has this grandparent been
responsible for these grandchildren?
No
a. Married?
Never served in the military ➔ SKIP to
question 29a
Only on active duty for training in the Reserves
or National Guard ➔ SKIP to question 28a
Now on active duty
On active duty in the past, but not now
b. Widowed?
c. Divorced?
17 a. Is this person deaf or does he/she have
22 How many times has this person been married?
serious difficulty hearing?
Once
Yes
Two times
No
Three or more times
b. Is this person blind or does he/she have
23 In what year did this person last get married?
serious difficulty seeing even when wearing
Year
glasses?
No
Answer question 18a – c if this person is
5 years old or over. Otherwise, SKIP to
the questions for Person 5 on page 24.
18 a. Because of a physical, mental, or emotional
condition, does this person have serious
difficulty concentrating, remembering, or
making decisions?
Yes
No
b. Does this person have serious difficulty
walking or climbing stairs?
Yes
No
c. Does this person have difficulty dressing or
bathing?
U.S. Armed Forces? Mark (X) a box for EACH period
in which this person served, even if just for part of the
period.
September 2001 or later
August 1990 to August 2001 (including
Persian Gulf War)
May 1975 to July 1990
Vietnam era (August 1964 to April 1975)
February 1955 to July 1964
Yes
G
27 When did this person serve on active duty in the
Korean War (July 1950 to January 1955)
I
Answer question 24 if this person is
female and 15 – 50 years old. Otherwise,
SKIP to question 25a.
24 Has this person given birth to any children in
January 1947 to June 1950
World War II (December 1941 to December 1946)
November 1941 or earlier
the past 12 months?
28 a. Does this person have a VA service-connected
Yes
No
25 a. Does this person have any of his/her own
grandchildren under the age of 18 living in
this house or apartment?
Yes
No ➔ SKIP to question 26
b. Is this grandparent currently responsible for
most of the basic needs of any grandchildren
under the age of 18 who live in this house or
apartment?
disability rating?
Yes (such as 0%, 10%, 20%, ... , 100%)
No ➔ SKIP to question 29a
b. What is this person’s service-connected
disability rating?
0 percent
10 or 20 percent
30 or 40 percent
Yes
Yes
50 or 60 percent
No
No ➔ SKIP to question 26
70 percent or higher
§.4_2¤
21
13196225
Person 4 (continued)
J
29 a. LAST WEEK, did this person work for pay
Answer question 32 if you marked "Car,
truck, or van" in question 31. Otherwise,
SKIP to question 33.
at a job (or business)?
36 During the LAST 4 WEEKS, has this person been
ACTIVELY looking for work?
Yes
No ➔ SKIP to question 38
Yes ➔ SKIP to question 30
No – Did not work (or retired)
32 How many people, including this person,
usually rode to work in the car, truck, or van
LAST WEEK?
b. LAST WEEK, did this person do ANY work
for pay, even for as little as one hour?
Person(s)
37 LAST WEEK, could this person have started a
job if offered one, or returned to work if
recalled?
Yes
Yes, could have gone to work
No ➔ SKIP to question 35a
No, because of own temporary illness
30 At what location did this person work LAST
33 What time did this person usually leave home
WEEK? If this person worked at more than one
location, print where he or she worked most
last week.
Hour
Minute
:
a. Address (Number and street name)
If the exact address is not known, give a
description of the location such as the building
name or the nearest street or intersection.
No, because of all other reasons (in school, etc.)
to go to work LAST WEEK?
a.m.
p.m.
34 How many minutes did it usually take this
person to get from home to work LAST WEEK?
Minutes
b. Name of city, town, or post office
38 When did this person last work, even for a few
days?
Within the past 12 months
1 to 5 years ago ➔ SKIP to L
Over 5 years ago or never worked ➔ SKIP to
question 47
39 a. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), did
this person work 50 or more weeks? Count
paid time off as work.
c. Is the work location inside the limits of that
city or town?
K
Answer questions 35 – 38 if this person
did NOT work last week. Otherwise,
SKIP to question 39a.
Yes
No
b. How many weeks DID this person work, even
for a few hours, including paid vacation, paid
sick leave, and military service?
No, outside the city/town limits
35 a. LAST WEEK, was this person on layoff from
d. Name of county
a job?
e. Name of U.S. state or foreign country
f. ZIP Code
48 to 49 weeks
No
40 to 47 weeks
Yes, on vacation, temporary illness,
maternity leave, other family/personal
reasons, bad weather, etc. ➔ SKIP to
question 38
No ➔ SKIP to question 36
31 How did this person usually get to work LAST
WEEK? If this person usually used more than one
method of transportation during the trip, mark (X)
the box of the one used for most of the distance.
Car, truck, or van
Motorcycle
Bus or trolley bus
Bicycle
Streetcar or trolley car
Walked
Subway or elevated
Railroad
Worked at
home ➔ SKIP
to question 39a
Ferryboat
Other method
Taxicab
§.4_:¤
50 to 52 weeks
Yes ➔ SKIP to question 35c
b. LAST WEEK, was this person TEMPORARILY
absent from a job or business?
22
Yes ➔ SKIP to question 40
c. Has this person been informed that he or she
will be recalled to work within the next
6 months OR been given a date to return to
work?
Yes ➔ SKIP to question 37
No
27 to 39 weeks
14 to 26 weeks
13 weeks or less
40 During the PAST 12 MONTHS, in the WEEKS
WORKED, how many hours did this person
usually work each WEEK?
Usual hours worked each WEEK
13196233
Person 4 (continued)
L
Answer questions 41 – 46 if this person
worked in the past 5 years. Otherwise,
SKIP to question 47.
41 – 46 CURRENT OR MOST RECENT JOB
ACTIVITY. Describe clearly this person’s chief
job activity or business last week. If this person
had more than one job, describe the one at
which this person worked the most hours. If this
person had no job or business last week, give
information for his/her last job or business.
45 What kind of work was this person doing?
d. Social Security or Railroad Retirement.
(For example: registered nurse, personnel manager,
supervisor of order department, secretary,
accountant)
Yes ➔
No
an employee of a PRIVATE FOR-PROFIT
company or business, or of an individual, for
wages, salary, or commissions?
directing hiring policies, supervising order clerks,
typing and filing, reconciling financial records)
Yes ➔
No
a local GOVERNMENT employee
(city, county, etc.)?
Mark (X) the "No" box to show types of income
NOT received.
a state GOVERNMENT employee?
If net income was a loss, mark the "Loss" box to
the right of the dollar amount.
42 For whom did this person work?
If now on active duty in
the Armed Forces, mark (X) this box ➔
and print the branch of the Armed Forces.
No
Name of company, business, or other employer
43 What kind of business or industry was this?
Describe the activity at the location where employed.
(For example: hospital, newspaper publishing, mail
order house, auto engine manufacturing, bank)
$
,
,
No
$
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
h. Any other sources of income received
regularly such as Veterans’ (VA) payments,
unemployment compensation, child support
or alimony. Do NOT include lump sum payments
such as money from an inheritance or the sale of a
home.
.00
Yes ➔
TOTAL AMOUNT for past
12 months
$
.00
,
No
TOTAL AMOUNT for past
12 months
b. Self-employment income from own nonfarm
businesses or farm businesses, including
proprietorships and partnerships. Report
48 What was this person’s total income during the
NET income after business expenses.
PAST 12 MONTHS? Add entries in questions 47a
Yes ➔
$
No
,
,
to 47h; subtract any losses. If net income was a loss,
enter the amount and mark (X) the "Loss" box next to
the dollar amount.
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Loss
OR
None
44 Is this mainly – Mark (X) ONE box.
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Yes ➔
a. Wages, salary, commissions, bonuses,
or tips from all jobs. Report amount before
deductions for taxes, bonds, dues, or other items.
No
$
g. Retirement, survivor, or disability pensions.
Do NOT include Social Security.
For income received jointly, report the appropriate
share for each person – or, if that’s not possible,
report the whole amount for only one person and
mark the "No" box for the other person.
Yes ➔
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Yes ➔
a Federal GOVERNMENT employee?
working WITHOUT PAY in family business
or farm?
$
f. Any public assistance or welfare payments
from the state or local welfare office.
47 INCOME IN THE PAST 12 MONTHS
an employee of a PRIVATE NOT-FOR-PROFIT,
tax-exempt, or charitable organization?
SELF-EMPLOYED in own INCORPORATED
business, professional practice, or farm?
TOTAL AMOUNT for past
12 months
activities or duties? (For example: patient care,
Mark (X) the "Yes" box for each type of income this
person received, and give your best estimate of the
TOTAL AMOUNT during the PAST 12 MONTHS.
(NOTE: The "past 12 months" is the period from
today’s date one year ago up through today.)
SELF-EMPLOYED in own NOT INCORPORATED
business, professional practice, or farm?
.00
,
e. Supplemental Security Income (SSI).
46 What were this person’s most important
41 Was this person –
Mark (X) ONE box.
$
c. Interest, dividends, net rental income,
royalty income, or income from estates
and trusts. Report even small amounts credited
to an account.
$
,
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
.00
Loss
manufacturing?
wholesale trade?
retail trade?
other (agriculture, construction, service,
government, etc.)?
§.4_B¤
Yes ➔
No
$
,
,
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Loss
➜
Continue with the questions for Person 5 on
the next page. If no one is listed as Person 5 on
page 4, SKIP to page 28 for mailing instructions.
23
13196241
Person 5
11 What is the highest degree or level of school
this person has COMPLETED? Mark (X) ONE box.
➜
If currently enrolled, mark the previous grade or
highest degree received.
Please copy the name of Person 5 from page 4,
then continue answering questions below.
Last Name
NO SCHOOLING COMPLETED
No schooling completed
First Name
NURSERY OR PRESCHOOL THROUGH GRADE 12
MI
Nursery school
Kindergarten
7
13 What is this person’s ancestry or ethnic origin?
Where was this person born?
Grade 1 through 11 – Specify
grade 1 – 11
In the United States – Print name of state.
(For example: Italian, Jamaican, African Am.,
Cambodian, Cape Verdean, Norwegian, Dominican,
French Canadian, Haitian, Korean, Lebanese, Polish,
Nigerian, Mexican, Taiwanese, Ukrainian, and so on.)
14 a. Does this person speak a language other than
English at home?
Yes
No ➔ SKIP to question 15a
b. What is this language?
Outside the United States – Print name of
foreign country, or Puerto Rico, Guam, etc.
12th grade – NO DIPLOMA
HIGH SCHOOL GRADUATE
Regular high school diploma
8
Is this person a citizen of the United States?
Yes, born in the United States ➔ SKIP to
question 10a
GED or alternative credential
COLLEGE OR SOME COLLEGE
Yes, born in Puerto Rico, Guam, the
U.S. Virgin Islands, or Northern Marianas
Some college credit, but less than 1 year of
college credit
Yes, born abroad of U.S. citizen parent
or parents
1 or more years of college credit, no degree
Yes, U.S. citizen by naturalization – Print year
of naturalization
Associate’s degree (for example: AA, AS)
Bachelor’s degree (for example: BA, BS)
AFTER BACHELOR’S DEGREE
No, not a U.S. citizen
9
Master’s degree (for example: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Professional degree beyond a bachelor’s degree
(for example: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
When did this person come to live in the
United States? If this person came to live in the
United States more than once, print latest year.
Year
Doctorate degree (for example: PhD, EdD)
10 a. At any time IN THE LAST 3 MONTHS, has
this person attended school or college?
F
Include only nursery or preschool, kindergarten,
elementary school, home school, and schooling
which leads to a high school diploma or a college
degree.
Answer question 12 if this person has a
bachelor’s degree or higher. Otherwise,
SKIP to question 13.
Very well
Well
Not well
Not at all
15 a. Did this person live in this house or apartment
1 year ago?
Person is under 1 year old ➔ SKIP to
question 16
Yes, this house ➔ SKIP to question 16
No, outside the United States and
Puerto Rico – Print name of foreign country,
or U.S. Virgin Islands, Guam, etc., below;
then SKIP to question 16
No, different house in the United States or
Puerto Rico
Address (Number and street name)
12 This question focuses on this person’s
Yes, private school, private college,
home school
b. What grade or level was this person attending?
Mark (X) ONE box.
c. How well does this person speak English?
b. Where did this person live 1 year ago?
No, has not attended in the last 3
months ➔ SKIP to question 11
Yes, public school, public college
For example: Korean, Italian, Spanish, Vietnamese
BACHELOR’S DEGREE. Please print below the
specific major(s) of any BACHELOR’S DEGREES
this person has received. (For example: chemical
engineering, elementary teacher education,
organizational psychology)
Name of city, town, or post office
Nursery school, preschool
Kindergarten
Grade 1 through 12 – Specify
grade 1 – 12
College undergraduate years (freshman to
senior)
Graduate or professional school beyond a
bachelor’s degree (for example: MA or PhD
program, or medical or law school)
24
§.4_J¤
Name of U.S. county or
municipio in Puerto Rico
Name of U.S. state or
Puerto Rico
ZIP Code
13196258
Person 5 (continued)
H
16 Is this person CURRENTLY covered by any of the
Answer question 19 if this person is
15 years old or over. Otherwise, SKIP to
the mailing instructions on page 28.
following types of health insurance or health
coverage plans? Mark "Yes" or "No" for EACH type
of coverage in items a – h.
19 Because of a physical, mental, or emotional
Yes No
condition, does this person have difficulty
a. Insurance through a current or
doing errands alone such as visiting a doctor’s
former employer or union (of this
office or shopping?
person or another family member)
b. Insurance purchased directly from
Yes
an insurance company (by this
No
person or another family member)
c. Medicare, for people 65 and older,
or people with certain disabilities
20 What is this person’s marital status?
d. Medicaid, Medical Assistance, or
any kind of government-assistance
plan for those with low incomes
or a disability
Now married
e. TRICARE or other military health care
Separated
f. VA (including those who have ever
used or enrolled for VA health care)
Never married ➔ SKIP to I
g. Indian Health Service
If the grandparent is financially responsible for
more than one grandchild, answer the question
for the grandchild for whom the grandparent has
been responsible for the longest period of time.
Less than 6 months
6 to 11 months
1 or 2 years
3 or 4 years
5 or more years
26 Has this person ever served on active duty in the
Widowed
U.S. Armed Forces, Reserves, or National Guard?
Mark (X) ONE box.
Divorced
21 In the PAST 12 MONTHS did this person get –
Yes
h. Any other type of health insurance
or health coverage plan – Specify
c. How long has this grandparent been
responsible for these grandchildren?
No
a. Married?
Never served in the military ➔ SKIP to
question 29a
Only on active duty for training in the Reserves
or National Guard ➔ SKIP to question 28a
Now on active duty
On active duty in the past, but not now
b. Widowed?
c. Divorced?
17 a. Is this person deaf or does he/she have
22 How many times has this person been married?
serious difficulty hearing?
Once
Yes
Two times
No
Three or more times
b. Is this person blind or does he/she have
23 In what year did this person last get married?
serious difficulty seeing even when wearing
Year
glasses?
No
Answer question 18a – c if this person is
5 years old or over. Otherwise, SKIP to
the mailing instructions on page 28.
18 a. Because of a physical, mental, or emotional
condition, does this person have serious
difficulty concentrating, remembering, or
making decisions?
Yes
No
b. Does this person have serious difficulty
walking or climbing stairs?
Yes
No
c. Does this person have difficulty dressing or
bathing?
U.S. Armed Forces? Mark (X) a box for EACH period
in which this person served, even if just for part of the
period.
September 2001 or later
August 1990 to August 2001 (including
Persian Gulf War)
May 1975 to July 1990
Vietnam era (August 1964 to April 1975)
February 1955 to July 1964
Yes
G
27 When did this person serve on active duty in the
Korean War (July 1950 to January 1955)
I
Answer question 24 if this person is
female and 15 – 50 years old. Otherwise,
SKIP to question 25a.
24 Has this person given birth to any children in
January 1947 to June 1950
World War II (December 1941 to December 1946)
November 1941 or earlier
the past 12 months?
28 a. Does this person have a VA service-connected
Yes
No
25 a. Does this person have any of his/her own
grandchildren under the age of 18 living in
this house or apartment?
Yes
No ➔ SKIP to question 26
b. Is this grandparent currently responsible for
most of the basic needs of any grandchildren
under the age of 18 who live in this house or
apartment?
disability rating?
Yes (such as 0%, 10%, 20%, ... , 100%)
No ➔ SKIP to question 29a
b. What is this person’s service-connected
disability rating?
0 percent
10 or 20 percent
30 or 40 percent
Yes
Yes
50 or 60 percent
No
No ➔ SKIP to question 26
70 percent or higher
§.4_[¤
25
13196266
Person 5 (continued)
J
29 a. LAST WEEK, did this person work for pay
Answer question 32 if you marked "Car,
truck, or van" in question 31. Otherwise,
SKIP to question 33.
at a job (or business)?
36 During the LAST 4 WEEKS, has this person been
ACTIVELY looking for work?
Yes
No ➔ SKIP to question 38
Yes ➔ SKIP to question 30
No – Did not work (or retired)
32 How many people, including this person,
usually rode to work in the car, truck, or van
LAST WEEK?
b. LAST WEEK, did this person do ANY work
for pay, even for as little as one hour?
Person(s)
37 LAST WEEK, could this person have started a
job if offered one, or returned to work if
recalled?
Yes
Yes, could have gone to work
No ➔ SKIP to question 35a
No, because of own temporary illness
30 At what location did this person work LAST
33 What time did this person usually leave home
WEEK? If this person worked at more than one
Hour
location, print where he or she worked most
last week.
Minute
:
a. Address (Number and street name)
If the exact address is not known, give a
description of the location such as the building
name or the nearest street or intersection.
No, because of all other reasons (in school, etc.)
to go to work LAST WEEK?
a.m.
p.m.
34 How many minutes did it usually take this
person to get from home to work LAST WEEK?
Minutes
b. Name of city, town, or post office
38 When did this person last work, even for a few
days?
Within the past 12 months
1 to 5 years ago ➔ SKIP to L
Over 5 years ago or never worked ➔ SKIP to
question 47
39 a. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), did
this person work 50 or more weeks? Count
paid time off as work.
c. Is the work location inside the limits of that
city or town?
K
Answer questions 35 – 38 if this person
did NOT work last week. Otherwise,
SKIP to question 39a.
Yes
No
b. How many weeks DID this person work, even
for a few hours, including paid vacation, paid
sick leave, and military service?
No, outside the city/town limits
35 a. LAST WEEK, was this person on layoff from
d. Name of county
a job?
e. Name of U.S. state or foreign country
f. ZIP Code
48 to 49 weeks
No
40 to 47 weeks
Yes, on vacation, temporary illness,
maternity leave, other family/personal
reasons, bad weather, etc. ➔ SKIP to
question 38
No ➔ SKIP to question 36
31 How did this person usually get to work LAST
WEEK? If this person usually used more than one
method of transportation during the trip, mark (X)
the box of the one used for most of the distance.
Car, truck, or van
Motorcycle
Bus or trolley bus
Bicycle
Streetcar or trolley car
Walked
Subway or elevated
Railroad
Worked at
home ➔ SKIP
to question 39a
Ferryboat
Other method
Taxicab
§.4_c¤
50 to 52 weeks
Yes ➔ SKIP to question 35c
b. LAST WEEK, was this person TEMPORARILY
absent from a job or business?
26
Yes ➔ SKIP to question 40
c. Has this person been informed that he or she
will be recalled to work within the next
6 months OR been given a date to return to
work?
Yes ➔ SKIP to question 37
No
27 to 39 weeks
14 to 26 weeks
13 weeks or less
40 During the PAST 12 MONTHS, in the WEEKS
WORKED, how many hours did this person
usually work each WEEK?
Usual hours worked each WEEK
13196274
Person 5 (continued)
L
Answer questions 41 – 46 if this person
worked in the past 5 years. Otherwise,
SKIP to question 47.
41 – 46 CURRENT OR MOST RECENT JOB
ACTIVITY. Describe clearly this person’s chief
job activity or business last week. If this person
had more than one job, describe the one at
which this person worked the most hours. If this
person had no job or business last week, give
information for his/her last job or business.
45 What kind of work was this person doing?
d. Social Security or Railroad Retirement.
(For example: registered nurse, personnel manager,
supervisor of order department, secretary,
accountant)
Yes ➔
No
an employee of a PRIVATE FOR-PROFIT
company or business, or of an individual, for
wages, salary, or commissions?
directing hiring policies, supervising order clerks,
typing and filing, reconciling financial records)
Yes ➔
No
a local GOVERNMENT employee
(city, county, etc.)?
Mark (X) the "No" box to show types of income
NOT received.
a state GOVERNMENT employee?
If net income was a loss, mark the "Loss" box to
the right of the dollar amount.
42 For whom did this person work?
If now on active duty in
the Armed Forces, mark (X) this box ➔
and print the branch of the Armed Forces.
No
Name of company, business, or other employer
43 What kind of business or industry was this?
Describe the activity at the location where employed.
(For example: hospital, newspaper publishing, mail
order house, auto engine manufacturing, bank)
$
,
,
No
$
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
h. Any other sources of income received
regularly such as Veterans’ (VA) payments,
unemployment compensation, child support
or alimony. Do NOT include lump sum payments
such as money from an inheritance or the sale of a
home.
.00
Yes ➔
TOTAL AMOUNT for past
12 months
$
.00
,
No
TOTAL AMOUNT for past
12 months
b. Self-employment income from own nonfarm
businesses or farm businesses, including
proprietorships and partnerships. Report
48 What was this person’s total income during the
NET income after business expenses.
PAST 12 MONTHS? Add entries in questions 47a
Yes ➔
$
No
,
,
to 47h; subtract any losses. If net income was a loss,
enter the amount and mark (X) the "Loss" box next to
the dollar amount.
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Loss
OR
None
44 Is this mainly – Mark (X) ONE box.
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Yes ➔
a. Wages, salary, commissions, bonuses,
or tips from all jobs. Report amount before
deductions for taxes, bonds, dues, or other items.
No
$
g. Retirement, survivor, or disability pensions.
Do NOT include Social Security.
For income received jointly, report the appropriate
share for each person – or, if that’s not possible,
report the whole amount for only one person and
mark the "No" box for the other person.
Yes ➔
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Yes ➔
a Federal GOVERNMENT employee?
working WITHOUT PAY in family business
or farm?
$
f. Any public assistance or welfare payments
from the state or local welfare office.
47 INCOME IN THE PAST 12 MONTHS
an employee of a PRIVATE NOT-FOR-PROFIT,
tax-exempt, or charitable organization?
SELF-EMPLOYED in own INCORPORATED
business, professional practice, or farm?
TOTAL AMOUNT for past
12 months
activities or duties? (For example: patient care,
Mark (X) the "Yes" box for each type of income this
person received, and give your best estimate of the
TOTAL AMOUNT during the PAST 12 MONTHS.
(NOTE: The "past 12 months" is the period from
today’s date one year ago up through today.)
SELF-EMPLOYED in own NOT INCORPORATED
business, professional practice, or farm?
.00
,
e. Supplemental Security Income (SSI).
46 What were this person’s most important
41 Was this person –
Mark (X) ONE box.
$
c. Interest, dividends, net rental income,
royalty income, or income from estates
and trusts. Report even small amounts credited
to an account.
$
,
,
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Loss
manufacturing?
wholesale trade?
retail trade?
other (agriculture, construction, service,
government, etc.)?
§.4_k¤
Yes ➔
No
$
,
,
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Loss
➜
Now continue with the mailing instructions
on page 28.
27
13196282
Mailing
Instructions
➜ Please make sure you have...
• listed all names and answered the questions on
pages 2, 3, and 4
• answered all Housing questions
• answered all Person questions for each person.
➜ Then...
• put the completed questionnaire into the postage-paid
return envelope. If the envelope has been misplaced,
please mail the questionnaire to:
U.S. Census Bureau
P.O. Box 5240
Jeffersonville, IN 47199-5240
• make sure the barcode above your address shows
in the window of the return envelope.
Thank you for participating in
the American Community Survey.
For Census Bureau Use
POP
EDIT
EDIT CLERK
PHONE
TELEPHONE CLERK
JIC1
JIC2
JIC3
JIC4
The Census Bureau estimates that, for the average
household, this form will take 40 minutes to complete,
including the time for reviewing the instructions and
answers. Send comments regarding this burden estimate
or any other aspect of this collection of information,
including suggestions for reducing this burden, to:
Paperwork Project 0607-0810 and 0607-0936,
U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road, AMSD – 3K138,
Washington, D.C. 20233. You may e-mail comments to
[email protected]; use "Paperwork Project
0607-0810 and 0607-0936" as the subject. Please
DO NOT RETURN your questionnaire to this address.
Use the enclosed preaddressed envelope to return your
completed questionnaire.
Respondents are not required to respond to any
information collection unless it displays a valid approval
number from the Office of Management and Budget.
This 8-digit number appears in the bottom right on the
front cover of this form.
Form ACS-1(2016) (02-02-2015)
28
§.4_s¤
Frequently Asked
Questions
census.gov/acs
1-800-354-7271
AMERICAN
COMMUNITY
SURVEY
American
Community
Survey
Si necesita ayuda para completar su cuestionario,
llame sin cargo alguno al: 1-877-833-5625.
Issued June 2014
ACS-10SM(2015)
U.S. Department of Commerce
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
census.gov
Frequently Asked Questions
What is the American Community Survey?
The American Community Survey collects information
about population and housing characteristics for the
nation, states, cities, counties, metropolitan areas, and
communities on a continuous basis. Based on the
American Community Survey, the Census Bureau can
provide up-to-date data about our rapidly changing
country more often than once every 10 years when the
census is conducted.
How do I benefit by answering the
American Community Survey?
Communities need data about the well-being of children,
families, and the older population to provide services to
them. By responding to the American Community Survey
questionnaire, you are helping your community to
establish goals, identify problems and solutions, and
measure the performance of programs.
The data are also used to decide where to locate new
highways, schools, hospitals, and community centers; to
show a large corporation that a town has the workforce
the company needs; and in many other ways.
Do I have to answer the questions on the
American Community Survey?
Yes. Your response to this survey is required by law
(Title 13, U.S. Code, Sections 141,193, and 221). Title 13,
as changed by Title 18, imposes a penalty for not
responding. We estimate this survey will take about 40
minutes to complete.
How will the Census Bureau use the
information that I provide?
The Census Bureau can use the information you provide
for statistical purposes only and cannot publish or release
information that would identify you and your household.
Your information will be used in combination with
information from other households to produce data for
your community. Similar data will be produced for
communities across the United States.
We may combine your answers with information that
you gave to other agencies to enhance the statistical
uses of these data. This information will be given the
same protections as your survey information. Based on
the information that you provide, you may be asked to
participate in other Census Bureau surveys that are
voluntary.
Will the Census Bureau keep my
information confidential?
Yes. All of the information the Census Bureau collects
for this survey about you and your household is
confidential by law (Title 13, U.S. Code, Section 9). By
law, every Census Bureau employee—including the
Director as well as every field representative—has taken
an oath and is subject to a jail term, a fine, or both if he
or she discloses ANY information that could identify you
or your household.
Where can I find more information about
the American Community Survey or get
assistance?
You may visit our Web site census.gov/acs
or call 1-800-354-7271 if you need assistance or more
information.
ACS-14(L)SM (2013)
(6-2012)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau...
About two weeks ago, the U.S. Census Bureau sent instructions for completing the American
Community Survey to your address. We asked you to help us with this very important survey by
completing it online. But we have not received your response yet.
If you have already completed the survey, thank you very much. If you have not, please complete
the survey soon using ONE of the following two options.
Option 1: Go to https://respond.census.gov/acs to complete the survey online.
Option 2: Fill out and mail back the enclosed questionnaire.
This survey is so important that a Census Bureau representative may attempt to contact you by
telephone or personal visit if we do not receive your response.
The information collected in this survey will help decide where new schools, hospitals, and fire
stations are needed. The information also is used to develop programs to reduce traffic
congestion, provide job training, and plan for the health care needs of the elderly.
The Census Bureau chose your address, not you personally, as part of a randomly selected
sample. You are required by U.S. law to respond to this survey. The Census Bureau is required by
U.S. law to keep your answers confidential. The enclosed brochure answers frequently asked
questions about the survey.
If you need help completing the survey, please use the enclosed guide or call our toll–free
number (1–800–354–7271).
Thank you.
Enclosures
census.gov
Draft #1 Version A
Your Guide for
THE
American
Community
Survey
This guide gives helpful information on
completing your survey form. If you need more
help, call 1–800–354–7271. The telephone call is
free. After you have completed your survey
form, please return it in the postage-paid
envelope we have provided.
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
ACS-30(2016)
(1-2015)
Page
Your Answers are Confidential
and Required by Law
2
How to Fill Out the
American Community Survey Form
3
Examples of Printed
and Marked Entries
3
Instructions for Completing
the Survey Question
3
What the Survey is
About – Some Questions
and Answers
16
Why the Census Bureau
Asks Certain Questions
16
Your Answers are Confidential and Required by Law
The law, Title 13, Sections 9, 141, 193, and 221 of the U.S. Code,
authorizing the American Community Survey, also provides that
your answers are confidential. No one except Census Bureau
employees may see your completed form and they can be fined
and/or imprisoned for any disclosure of your answers.
The same law that protects the confidentiality of your answers
requires that you provide the information asked in this survey
to the best of your knowledge.
ACS-30(2016) (1-2015)
Page 2
How to Fill Out the American Community Survey Form
Use blue or black ink to complete the form. Please mark the category or
categories as they apply to your household. Some questions ask you to
print the information. See examples below.
Make sure you answer questions for each person in this household. If
anyone in the household, such as a roomer or boarder, does not want to
give you his or her personal information, print at least the person’s name
and answer questions 2 and 3. An interviewer may telephone to get
the information from that person.
There may be a question you cannot answer exactly. For example, you
may not know the age of an older person or the price for which your
house would sell. Ask someone else in your household; if no one knows,
give your best estimate.
Read these instructions and also follow the instructions provided
throughout the questionnaire. These instructions will help you understand
the questions and to answer them correctly. If you need assistance, call
1–800–354–7271. The telephone call is free.
Examples of Printed and Marked Entries
4
What is Person 1’s age and what is Person 1’s
date of birth? Please report babies as age 0 when
the child is less than 1 year old.
Age (in years)
3 4
13
Print numbers in boxes.
Month
Day
Year of birth
0 1
0 1
1 9 8 0
a. Does this person speak a language other than
English at home?
X
Yes
No ➜ SKIP to question 14a
b. What is this language?
Korean
For example: Korean, Italian, Spanish, Vietnamese
Instructions for Completing the Survey Questions
List the name of each person who lives at this address. If you are not sure
if you should list a person, see the guidelines on the front page of the
form. If you are still not sure, call 1–800–354–7271 for help.
In the space labeled Person 1, print the name of the household member
living or staying here in whose name the house or apartment is owned,
being bought, or rented.
If there is no such person, any adult household member can be Person 1.
If there are more than 5 people in your household, please provide the
name of each additional person on page 4. For each additional person
listed on page 4, you should also provide this person’s sex and age.
Complete this form for the first five people listed on pages 2, 3, and 4, and
mail it back in the enclosed envelope as soon as possible. An interviewer
may telephone to obtain information for the additional persons.
If no one is living or staying at this address for more than 2 months,
complete questions 1, 2, 4, 6, and 7 on page 5. If the home is for rent or
rented, but not yet occupied, also complete question 17 on page 7. If the
home is for sale only or sold, but not yet occupied, also complete question
18 on page 7.
ACS-30(2016) (1-2015)
Page 3
Answer person questions 1 through 6 for the first five people
listed on pages 2, 3, and 4 of the questionnaire.
1. Print the person’s Last Name, First Name, and Middle Initial (MI) in
the spaces provided.
2. If the person is related to Person 1 by birth, marriage, or adoption,
but is not the "Husband or wife," "Biological son or daughter,"
"Adopted son or daughter," "Stepson or stepdaughter,"
"Brother or sister," "Father or mother," "Grandchild,"
"Parent-in-law," "Son-in-law or daughter-in-law," of Person 1,
mark the "Other relative" box. Therefore, a niece or nephew of
Person 1 would be categorized as "Other relative."
If a person is not related to Person 1, mark the applicable box. A
"Roomer or boarder" is someone who occupies room(s) and makes
cash or non-cash payment(s). A "Housemate or roommate" is
someone sharing the house/apartment (but who is not romantically
involved) with Person 1. A "Housemate or roommate" is also 15
years old or over and shares living quarters primarily to share
expenses. An "Unmarried partner," also known as a domestic
partner, is a person who shares a close personal relationship with
Person 1. A "Foster child" is someone under the age of 21 who is
involved in the formal foster care system. For all other people who are
not related to person 1, mark the "Other nonrelative" box.
3. Mark one box to indicate this person’s biological sex.
4. For each person, print this person’s age and month, day, and year of
birth. Print the age at the last birthday. Do not round the age up if
this person is close to having a birthday. If the exact age is not known,
provide an estimate. Print "0" for babies less than 1 year old.
Please answer BOTH question 5 about Hispanic origin and
question 6 about race. For this survey, Hispanic origins are not
races.
5. A person is of Hispanic, Latino, or Spanish origin if the person’s origin
(ancestry) is Mexican, Mexican American, Chicano, Puerto Rican, Cuban,
Argentinean, Colombian, Costa Rican, Dominican, Ecuadorian,
Guatemalan, Honduran, Nicaraguan, Peruvian, Salvadoran, from other
Spanish-speaking countries of Central or South America or from Spain.
The term Mexican Am. refers to persons of Mexican-American origin or
ancestry.
If you mark the "Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin"
box, print the name of the specific origin.
If a person is not of Hispanic, Latino, or Spanish origin, answer this
question by marking the "No, not of Hispanic, Latino, or Spanish
origin" box.
This question should be answered for all persons.
6. Mark all boxes for the appropriate races.
The concept of race, as used by the Census Bureau, reflects
self-identification by individuals according to the race or races with
which they identify.
The instruction before question 5, For this survey, Hispanic origins are
not races, reflects the federal government’s treatment of Hispanic origin
and race as separate and distinct concepts. People who identify their
origin as Hispanic, Latino, or Spanish may be of any race.
People may choose to provide two or more races either by marking two
or more race response boxes, by providing multiple write-in responses, or
by some combination of marking boxes and writing in responses.
If you mark the "American Indian or Alaska Native" box, print the
name of the person’s enrolled or principal tribe(s) in the space
provided (for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, Muscogee
(Creek) Nation, Mayan, Doyon, Native Village of Barrow Inupiat
Traditional Government, and so on).
ACS-30(2016) (1-2015)
Page 4
If you mark the "Other Asian" box, print the name of the specific
Asian group(s) in the space provided (for example, Pakistani,
Cambodian, Hmong, Thai, Laotian, Bangladeshi, and so on).
If you mark the "Other Pacific Islander" box, print the name of the
specific Pacific Islander group(s) in the space provided (for example,
Tongan, Fijian, Marshallese, Palauan, Tahitian, Papua New Guinean,
and so on).
If you mark the "Some other race" box, print the specific group(s) in
the space provided.
This question should be answered for all persons.
Answer housing questions 1 through 23 for the house,
apartment, or mobile home at the address on the mailing label.
1.
Mark only one category.
Count both occupied and vacant apartments in the house or building.
Do not count stores or office space.
Detached means there is open space on all sides, or the house is joined
only to a shed or garage. Attached means that the house is joined to
another house or building by at least one wall that goes from ground
to roof. An example of "A one-family house attached to one or
more houses" is a house in a row of houses attached to one another,
sometimes referred to as a townhouse.
A mobile home that has had one or more rooms added or built onto it
should be considered as "A one-family house detached from any
other house." If only a porch or shed has been added to a mobile
home, it should be considered as a mobile home.
Towable RVs, such as travel trailers or fifth-wheel trailers, should be
considered as "A mobile home." Self-propelling RVs or motorhomes
should be considered as a "Boat, RV, van, etc."
2.
Mark the box that corresponds to the year in which the original
construction was completed, not the time of any later
remodeling, additions, or conversions.
If the building was first built in 2000 or later, enter the exact year it
was built.
If you live on a boat or in a mobile home, enter the year corresponding
to the model year in which it was manufactured.
If you do not know the year the building was first built, give your best
estimate.
3.
Enter the month and year that Person 1 listed on page 2 last
moved into this house, apartment, or mobile home.
4.
Complete this question if you live in a one-family house or in a
mobile home; include only land that you own or rent.
The number of acres is the acreage on which the house or mobile home
is located; include adjoining land you rent for your use.
6b.
Include all rooms intended to be used as bedrooms in this house,
apartment, or mobile home, even if they are currently being used for
other purposes.
Enter "0" for an efficiency or studio apartment that does not have a
separate bedroom. Your response to question 6b should be smaller
than the number of rooms reported in question 6a.
ACS-30(2016) (1-2015)
Page 5
7a. Mark "Yes" to "hot and cold running water" even if the unit has hot
water only part of the time.
7d. Mark "Yes" to "sink with a faucet" if the sink is inside the house,
apartment or mobile home and the water can be turned on and off with a
faucet.
7e. Mark "Yes" to "a stove or range" if the stove or range is inside the
house, apartment or mobile home. Portable cooking equipment is not
considered a stove or range.
7g. Mark "Yes" to "telephone service ..." if (1) there is a telephone in
working order, and someone receives service at this house, apartment, or
mobile home; or (2) if someone has a cell phone from which you can both
make and receive calls. If service has been discontinued because of
nonpayment or any other reason, mark the "No" box.
8.
Mark the "Yes" or "No" box for each part of question 8.
DO NOT include devices such as portable book readers, Internet movie
players, portable gaming devices, and other devices with limited
computing capabilities.
"Desktop, laptop, netbook, or notebook computer" are types of
computers that operate primarily with a keyboard.
"Handheld computer, smart mobile phone, or other handheld
wireless computer" are types of computers that can be used by holding
in one hand. Some handheld computers, such as smartphones, are able to
make phone calls while others cannot.
"Some other type of computer" are devices with advanced capabilities,
such as tablet computers. These devices often feature “touch screen”
operations and have applications that allow them to function like a
desktop or a laptop computer.
9.
Mark only one box.
Access to the Internet with a subscription to an Internet service
includes any service that any member of the household obtains directly
through a contract agreement with an Internet service provider, or
through payments to a landlord, the government, or someone else. Access
to the Internet without a subscription to an Internet service includes
services that do not require an account or contract agreement.
10.
Mark the "Yes" or "No" box for each part of question 10.
"Dial-up service" is a type of Internet service that uses a regular
telephone line to connect to the Internet. "DSL service" is a broadband
Internet service that uses a regular telephone line and, unlike dial-up,
allows users to be online and use the phone at the same time. "Cable
modem service" is a broadband Internet service that uses a cable TV line.
"Fiber-optic service" is a broadband Internet service that uses a
fiber-optic line. "Mobile broadband plan for a computer or a cell
phone" include wireless broadband Internet service that can be accessed
through a portable modem in a computer or cell phone. "Satellite
Internet service" is a broadband Internet service that uses a satellite dish.
11.
Include company cars, vans or SUVs (including police cars and taxicabs) and
company trucks of one-ton (2,000 pounds) capacity or less that are
regularly kept at home and are used by household members for
nonbusiness purposes. DO NOT count (1) cars or trucks permanently out of
working order, or (2) motorcycles or other recreational vehicles.
12.
Mark one category for the fuel used MOST to heat this house, apartment,
or mobile home. In buildings containing more than one apartment, you
may obtain this information from the owner, manager, or janitor.
"Solar energy" is provided by a system that collects, stores, and
distributes heat from the sun. "Other fuel" includes any fuel not listed
separately, such as purchased steam, fuel briquettes, and waste material.
ACS-30(2016) (1-2015)
Page 6
13a–13d.
If your house, apartment, or mobile home is rented, enter the costs for
utilities and fuels only if you pay for them in addition to the
monthly rent.
If you live in a condominium, enter the costs for utilities and fuels only
if you pay for them in addition to your condominium fee.
If your fuel and utility costs are included in your rent or condominium
fee, mark the "Included in rent or condominium fee" box.
DO NOT enter any dollar amounts.
For items 13a and 13b, report LAST MONTH’S costs. For items 13c
and 13d, report total costs for the PAST 12 MONTHS.
Estimate as closely as possible if you do not know exact costs. If you
have lived in this house, apartment, or mobile home less than one year,
estimate the costs for the PAST 12 MONTHS in 13c and 13d.
Report amounts even if your bills are unpaid or paid by someone
else. If the bills include utilities or fuel used also by another
apartment or a business establishment, estimate the amounts for
your house or apartment only. If gas and electricity are billed together,
enter the combined amount in 13a and mark the "Included in
electricity payment entered above" box in 13b.
14.
On October 1, 2008, the federal Food Stamp Program was
renamed SNAP (Supplemental Nutrition Assistance Program).
Some states may have their own specific name for this program. If
you or any member of this household received benefits from the
government to buy food for your family using a benefit card,
mark the "Yes" box.
15.
A condominium is housing in which the apartments, houses, or
mobile homes in a building or development are individually owned,
but the common areas, such as lobbies and halls, are jointly owned.
Occupants of a cooperative should mark the "No" box.
A condominium fee is normally assessed by the condominium owners’
association for the purpose of improving and maintaining the common
areas. Enter a monthly amount even if it is unpaid or paid by someone
else. If the amount is paid on some other periodic basis, see the
instruction for question 17a on how to change it to a monthly amount.
16.
Housing is owned if the owner or co-owner lives in it.
If the house, apartment, or mobile home is mortgaged or there is a
contract to purchase, mark the "Owned by you or someone in this
household with a mortgage or loan? Include home equity
loans." box. If there is no mortgage or other debt, mark the "Owned
by you or someone in this household free and clear (without a
mortgage or loan)?" box. If the house, apartment, or mobile home is
owned but the land is rented, mark one of the owned categories. If the
mobile home is owned without an installment loan, but there is a
mortgage on the land, mark the "Owned by you or someone in this
household with a mortgage or loan? Include home equity
loans." box.
If any money rent is paid, even if the rent is paid by people who are
not members of your household, or paid by a federal, state, or local
government agency, mark the "Rented?" box.
If the unit is not owned or being bought by a member of this
household and if money rent is not paid or contracted, mark the
"Occupied without payment of rent?" box. The unit may be owned
by friends or relatives who live elsewhere and who allow you to occupy
this house, apartment, or mobile home without charge. A house or
apartment may be provided as part of wages or salary. Examples are:
caretaker’s or janitor’s house or apartment; parsonages; tenant farmer
or sharecropper houses for which the occupants do not pay rent; or
military housing.
ACS-30(2016) (1-2015)
Page 7
17a. Report the rent agreed to or contracted for, even if the rent for your
house, apartment, or mobile home is unpaid or paid by someone else.
If rent is paid:
Multiply
rent by:
By the day . . . . . . . . 30
By the week . . . . . . . 4
Every other week . . . 2
If rent is paid:
Divide
rent by:
4 times a year . . . . . . . 3
2 times a year . . . . . . 6
Once a year . . . . . . . . 12
17b. If meals are included in the monthly rent payment, or you must
contract for meals or a meal plan in order to live in this house,
apartment, or mobile home, mark the "Yes" box.
Answer Housing questions 18 through 22 if you or any member of
this household owns or is buying this house, apartment, or
mobile home.
18.
Enter your best estimate of the value of the property; that is, how
much you think the property would sell for if it were on the market.
If this is a house, include the value of the house, the land it is on,
and any other structures on the same property. If the house is
owned but the land is rented, estimate the combined value of the
house and the land. If this is a condominium unit, estimate the value
for the condominium, including your share of the common
elements. If this is a mobile home, include the value of the mobile
home and the value of the land only if you own the land.
19.
Report taxes for all taxing jurisdictions (city or town, county,
state, school district, etc.) even if they are included in your
mortgage payment, not yet paid or paid by someone else, or are
delinquent. DO NOT include taxes past due from previous years.
20.
When premiums are paid other than on a yearly basis, convert to
a yearly basis. Enter the yearly amount even if no payment was
made during the past year.
21a. Mortgages includes all types of loans secured by real estate, including
reverse mortagages.
21b. Enter a monthly amount even if it is unpaid or paid by someone
else. If the amount is paid on some other periodic basis, see the
instructions for 17a to change it to a monthly amount.
Include payments on first mortgages and contracts to purchase only.
Report payments for second or junior mortgages and home equity
loans in 22b.
If there is a reverse mortgage, mark the “No regular payment
required” box.
If this is a mobile home, report payments on installment loans but
do not include personal property taxes, site rent, registration fees, and
license fees on the mobile home and site. Report these fees in item 23.
22a. A second mortgage or home equity loan is also secured by real estate.
You must have a first mortgage in order to have a second mortgage.
You may have a home equity loan and other mortgages on the
property or the home equity loan may be the only mortgage.
22b. Enter the monthly amount even if it is unpaid or paid by someone
else. If the amount is paid on some other periodic basis, see
instructions for 17a to change it to a monthly amount. Include
payments on all second or junior mortgages or home equity loans.
Answer Housing question 23 if this is a mobile home that you
own or are buying.
23.
Report an amount even if your bills are unpaid or are paid
by someone else.
Include payments for personal property taxes, land or site rent,
registration fees and license fees. DO NOT include real estate taxes
already reported in 19. Report the total annual amount even if you
make payments in two or more installments. Estimate as closely as
possible if you don’t know exact costs.
ACS-30(2016) (1-2015)
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Answer Person questions 7 through 17 for all persons on pages 2, 3,
and 4.
Questions 7 – 48 are a continuation of the questions for each person. (Questions
1 – 6 appear on pages 2, 3, and 4 of the questionnaire.)
7. For people born in the United States:
Mark the "In the United States" box and then print the name of the state in
which the person was born. If the person was born in Washington, D.C., print
"District of Columbia."
For people born outside the United States:
Mark the "Outside the United States" box, and then print the name of the
foreign country or Puerto Rico, Guam, etc. where the person was born. Use
current boundaries, not boundaries at the time of the person’s birth. For
example, specify Czech Republic or Slovakia, not Czechoslovakia; North or
South Korea, not Korea. Specify the particular country, not region. For
example, specify Jamaica, not West Indies; Kenya, not East Africa.
8. If the person was born in the United States (50 states and the District of
Columbia), mark the "Yes, born in the United States" box. If the person
was born in Puerto Rico, Guam, the U.S. Virgin Islands, or Northern Marianas,
mark the "Yes, born in Puerto Rico, Guam, the U.S. Virgin Islands, or
Northern Marianas" box. Although not listed, if the person was born in
American Samoa, mark "Yes, born in Puerto Rico, Guam, the U.S. Virgin
Islands, or Northern Marianas" box. If the person was born outside the
United States (50 states and the District of Columbia) or at sea and had at
least one parent who was a U.S. citizen at the time of the person’s birth,
mark the "Yes, born abroad of U.S. citizen parent or parents" box. Mark
the "Yes, U.S. citizen by naturalization" box only if this person was born
outside the United States (50 states and the District of Columbia) and has
completed the naturalization process and is now a United States citizen. In
the box below "Print year of naturalization," enter the four-digit year this
person completed the formal naturalization process. If this person is not a
U.S. citizen, mark the "No, not a U.S. citizen" box. Legal Permanent
Residents (LPRs) or "green card" holders, or other non-naturalized
immigrants or visitors to the U.S. are not citizens of the United States and
therefore should mark the "No, not a U.S. citizen" box.
10a. A public school is any school or college that is supported and controlled
primarily by a local, county, state, or federal government. Schools are
private if supported and controlled primarily by religious organizations
or other private groups. Home school applies to parental guided
education outside of a public or private school for grades 1–12.
10b. Only record grades that the person attended in the LAST 3 MONTHS.
If this is currently a summer month, do not record grades the person
will attend in the future.
11. Mark only ONE box to indicate the highest grade or level of schooling
the person has COMPLETED or the highest degree the person received.
Report schooling completed in foreign or ungraded schools as the equivalent
level of schooling in the regular American school system.
Mark the "GED or alternative credential" box for persons who did not
receive a regular high school diploma but completed high school by receiving
a GED or other formal recognition of high school completion from a school
or governmental authority.
If the person has not completed any college courses for credit, mark the
highest level completed below the college level. If the person has not
completed enough credit to be counted as a sophomore, mark the "Some
college credit, but less than 1 year of college credit" box.
For the "Professional degree beyond a bachelor’s degree" category, do
not include certificates or diplomas for training in specific trades or
occupations such as computer and electronics technology, medical assistant, or
cosmetology. DO NOT include post-bachelor’s certificates that are related to
occupational training in such fields as teaching, accounting, or engineering.
ACS-30(2016) (1-2015)
Page 9
12. Answer this question only if the person has a bachelor’s degree or
higher and print the specific major of this person’s BACHELOR’S
DEGREE. If this person has more than one bachelor’s degree or more
than one major, print the names of the specific majors for all of this
person’s bachelor’s degree(s).
13. Print the ancestry group(s). Ancestry refers to the person’s ethnic
origin or descent, "roots," or heritage. Ancestry may also refer to the
country of birth of the person or the person’s parents or ancestors
before their arrival in the United States. Answer this question for all
persons, regardless of race, Hispanic origin, or place of birth.
Do not report a religious group as a person’s ancestry.
A person may report two ancestry groups (for example: German, Irish).
14a. Mark the"Yes" box if the person sometimes or always speaks a
language other than English at home.
Mark the "No" box if the person speaks only English, or if a non-English
language is spoken only at school or is limited to a few expressions
or slang.
14b. If this person speaks more than one non-English language and cannot
determine which is spoken more often, report the one the person first
learned to speak.
15a. If the person did not live in the United States or Puerto Rico one year
ago, mark the "No, outside the United States and Puerto Rico"
box and print the name of the foreign country, or U.S. Virgin Islands,
Guam, etc., where the person lived. Be specific when printing the name
of the foreign country; for example, specify Czech Republic or Slovakia,
not Czechoslovakia; North or South Korea, not Korea. Specify the
particular country, not region. For example, specify Jamaica, not West
Indies; Kenya, not East Africa. Then SKIP to question 16.
If the person lived somewhere else in the United States or Puerto Rico
one year ago, mark the "No, different house in the United States
or Puerto Rico" box.
15b. Include the house or structure number; street name; street type (for
example, St., Road, Ave.); and the street direction (if a direction such
as "North" is part of the address). For example, print 1239 N. Main St.
or 1239 Main St., N.W., not just 1239 Main. If the person lived in
Puerto Rico, the address should also include the name of the
development or condominium.
If the only known address is a post office box, give a description of the
residence location. For example, print the name of the building where
the person lived, the nearest intersection, the name of a military base
or installation, or the nearest street where the residence was located,
etc. DO NOT give a post office box number.
Print the name of the U.S. county or the name of the municipio in
Puerto Rico. If the person lived in Louisiana, print the parish name in
the "Name of U.S. county or municipio in Puerto Rico" space. If
the person lived in Alaska, print the borough or census area name, if
known. If the person lived in New York City and the county name is
not known, print the borough name. If the person lived in an
independent city (not in any county) or in Washington, D.C., leave the
"Name of U.S. county or municipio in Puerto Rico" space blank.
16. Mark the "Yes" or "No" box for each part of question 16.
If the person reports any other type of coverage plan in 16h, specify the type
of coverage or name of the plan in the write-in box. DO NOT include plans
that cover only one type of health care (such as dental plans) or plans that only
cover a person in case of an accident or disability.
ACS-30(2016) (1-2015)
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Answer Person questions 18a through 18c if this person is 5 years
old or over.
18a–18c.
Mark the "Yes" or "No" box to indicate if the person has serious difficulty
with any of the activities listed in parts a, b, and c because of a physical,
mental, or emotional condition.
Answer Person questions 19 through 48 if this person is 15 years old or
over.
20. Mark the "Now married" box for a married person regardless of whether
his or her spouse is living in the household unless they are separated. If the
person’s only marriage was annulled, mark the "Never married" box.
Mark the “Divorced” box only if the person has received a divorce decree.
21c. Mark the "Yes" box only if the person has received a divorce decree in the
PAST 12 MONTHS.
22. Do not count marriages that ended in annulment.
23. Enter the four-digit year when the person last got married, even if the
person is now widowed, divorced, or separated.
Answer question 24 if this person is female and is 15–50 years old.
24. Mark the "Yes" box if the person has given birth to at least one child born
alive in the past 12 months, even if the child died or no longer lives with
the mother. Do not consider miscarriages, or stillborn children, or any
adopted, foster, or stepchildren.
26. Active duty means full-time service, other than active duty for training as a
member of the Army, Navy, Air Force, Marine Corps, Coast Guard, or as a
commissioned officer of the Public Health Service or the National Oceanic
and Atmospheric Administration, or its predecessors, the Coast and Geodetic
Survey or Environmental Science Service Administration. Active duty also
applies to a person who is a cadet attending one of the five United States
Military Service Academies. For a person with service in the military Reserves
or National Guard, mark the “Only on active duty for training in the
Reserves or National Guard" box if the person has never been called up
for active duty, mobilized, or deployed. For a person whose only service was
as a civilian employee or civilian volunteer for the Red Cross, USO, Public
Health Service, or War or Defense Department, mark the "Never served in
the military" box. For Merchant Marine service, count only the service
during World War II as active duty and no other period of service.
27. Mark as many responses as apply.
28a. Mark the "Yes" box if the person has a Department of Veterans Affairs (VA)
service-connected disability rating.
28b. Mark the "0 percent" box if the person has received a service-connected
disability rating of zero. DO NOT mark the box showing "0 percent" to
indicate no rating.
29a–29b.
Count as work – Mark the "Yes" box if this person performed:
• Work for someone else for wages, salary, piece rate, commission, tips, or
payments "in kind" (for example, food or lodging received as payment
for work performed).
• Work in own business, professional practice, or farm.
• Any work in a family business or farm, paid or not.
• Any part-time work including babysitting, paper routes, etc.
• Active duty in the Armed Forces.
Do not count as work – Mark the "No" box if this person’s activities were
limited to the following:
• Housework or yard work at home.
• Unpaid volunteer work.
• School work done as a student.
• Work done as a resident or inmate of an institution facility (like a nursing
facility or correctional facility).
ACS-30(2016) (1-2015)
Page 11
30. Include the building or structure number; street name; street type
(for example, St., Road, Ave.); and the street direction (if a direction
such as "North" is part of the address). For example, print 1239 N.
Main St. or 1239 Main St., N.W., not just 1239 Main.
If the only known address is a post office box, give a description of
the work location. For example, print the name of the building or
shopping center where the person works, the nearest intersection,
or the nearest street where the workplace is located, etc. DO NOT
give a post office box number.
If the person worked at a military installation or military base that
has no street address, report the name of the military installation or
base, and a description of the work location (such as building
number, building name, nearest street or intersection).
If the person worked at several locations, but reported to the same
location each day to begin work, print the street address of the location
where he or she reported. If the person did not report to
the same location each day to begin work, print the address of the
location where he or she worked most of the time last week.
If the person’s employer operates in more than one location (such as
a grocery store chain or public school system), print the street address
of the location or branch where the person worked. If the street
address of a school is not known, print the name of the school, and a
description of the location (such as nearest street or intersection).
If the person worked on a college or university campus and the street
address of the workplace is not known, print the name of the
building where he or she worked, and a description of the location
(such as nearest street or intersection).
If the person worked in a foreign country or Puerto Rico, Guam, etc.,
print the name of the country on the state or foreign country line.
31. Mark only one box to indicate the method of transportation used to
travel the longest distance to work LAST WEEK.
• Mark the "Car, truck, or van" box if the person drove a station
wagon, company car, light truck of 1-ton capacity or less, truck cab,
mini bus, or private limousine (NOT for hire).
• Mark the "Streetcar or trolley car" box if the person took light
rail or other vehicle that operates on tracks or rails with overhead
electrical wires.
• Mark the "Subway or elevated" box if the person took a subway,
or other vehicle that operates on tracks or rails with complete
separation from other vehicle and pedestrian traffic.
• Mark the "Railroad" box if the person took Amtrak, or any other
commuter train with occasional railroad crossings for vehicle and
pedestrian traffic.
• Mark the "Taxicab" box if the person took a limousine such as an
airport limousine for which a fare is charged.
• Mark the "Motorcycle" box if the person rode a motorbike,
moped, motor scooter, or similar vehicle that is motor driven.
• Mark the "Bicycle" box if the person rode a bicycle or other
vehicle that is pedaled.
• Mark the "Walked" box ONLY if the person walked all the way to
work and used no other means of transportation.
• Mark the "Worked at home" box if the person worked on a farm
where he/she lives, or an office or shop in the person’s own home.
• Mark the "Other method" box if the person took an airplane,
helicopter, horse, horse and buggy, boat (other than public ferries),
large motor home, dog sled, large truck or truck rig, All-Terrain Vehicle
(ATV), snow machine/snowmobile, Segway® or other self-balancing
electric vehicle, skateboard, inline skates, or motorized chair.
ACS-30(2016) (1-2015)
Page 12
Answer Person question 32 if you marked "Car, truck, or van"
in question 31.
32.
If the person was driven to work by someone who then drove back
home or to a non-work destination, enter "1" in the box labeled
“Person(s)”.
DO NOT include persons who rode to school or some other non-work
destination in the count of persons who rode in the vehicle.
33.
Give the time of day the person usually left home to go to work.
DO NOT give the time that the person usually began his or her work.
If the person usually left home to go to work sometime between
12:00 o’clock midnight and 12:00 o’clock noon, mark "a.m."
If the person usually left home to go to work sometime between
12:00 o’clock noon and 12:00 o’clock midnight, mark "p.m."
34.
Travel time is from door to door. Enter a one-way commute time
for this person’s usual daily commute from home to work LAST
WEEK. Include time waiting for public transportation or picking
up passengers in a carpool.
Answer Person questions 35a through 38 if the person did not work
last week.
35a. Persons are on layoff if they are waiting to be recalled to a job
from which they were temporarily separated for business-related
reasons.
35b. If the person works only during certain seasons or on a day-by-day
basis when work is available, mark the "No" box.
35c. If the person was informed by his or her employer, either formally
or informally, that they will be recalled within the next 6 months,
mark the "Yes" box. Also mark the "Yes" box if the person has
been given, formally or informally, a specific date to return to
work, even if that date is more than 6 months away.
36. Mark the "Yes" box if the person tried to get a job or start a
business or professional practice at any time in the LAST 4 WEEKS;
for example, registered at a public or private employment office,
went to a job interview, placed or answered employment ads, or did
anything toward starting a business or professional practice.
37. If the person was expecting to report to a job within 30 days,
mark the "Yes, could have gone to work" box.
Mark the "No, because of own temporary illness" box only if the
person expects to be able to work within 30 days.
If the person could not have gone to work because he or she
was going to school, taking care of children, etc., mark the
"No, because of all other reasons (in school, etc.)" box.
38. Refer to the instructions for questions 29a–29b to determine what to
count as work. Mark the "Over 5 years ago or never worked" box
if the person: (1) never worked at any kind of job or business, either
full or part time, (2) never worked, with or without pay, in a family
business or farm, and (3) never served on active duty in the Armed
Forces.
39a–39b.
Refer to the instructions for questions 29a–29b to determine what to
count as work. Include paid vacation, paid sick leave, and military
service. Count every week in which the person worked at all, even for
an hour.
40. If the hours worked each week varied considerably in the PAST 12
MONTHS, give an approximate average of the hours worked each
week.
ACS-30(2016) (1-2015)
Page 13
Answer Person questions 41 through 46 if the person worked
in the past 5 years.
41. If the person worked for a cooperative, credit union, mutual
insurance company, or similar organization, mark the "an employee
of a PRIVATE NOT-FOR-PROFIT, tax-exempt, or charitable
organization?" box.
If the person worked at a public school, college or university, mark
the appropriate government category. For example, mark the
"a local GOVERNMENT employee (city, county, etc.)?" box for a
county-run community college or a city-run public school. Mark the
"a state GOVERNMENT employee?" box for a state university.
Employees of foreign governments, the United Nations, and other
international organizations should mark the "a Federal
GOVERNMENT employee?" box for a state university.
42. If the person worked for a company, business, or government
agency, print the name of the company, not the name of the
person’s supervisor. If the person worked for an individual or a
business that had no company name, print the name of the
individual this person worked for. If the person worked in his or her
own un-named business, print "self-employed." If the person is
currently in active duty military, please mark the checkbox and then
print the name of the Armed Forces branch.
43. Describe the business, industry, or individual employer named in
question 42. If there is more than one activity, describe only the major
activity at the place where the person worked. Describe what is made,
what is sold, or what service is given.
Enter descriptions like the following: newspaper publishing,
mail order house, auto engine manufacturing.
44. Mark one box to indicate the main type of business or industry
where this person works or worked.
45. Describe the kind of work the person did. If the person was a
trainee, apprentice, or helper, include that in the description.
Enter descriptions like the following: registered nurse,
personnel manager, supervisor of order department, and high
school teacher.
If possible, avoid single words such as: nurse, manager, and teacher.
46. Describe the most important activities or duties the person performed
for his or her job.
Enter descriptions like the following: patient care, directing
hiring policies, supervising order clerks, typing and filing, reconciling
financial records.
Answer Person questions 47 through 48 if this person is 15 years
old or over.
Mark the "Yes" or "No" box for each type of income, and enter the
amount received IN THE PAST 12 MONTHS for each "Yes" response.
If income from any source was received jointly by household members,
report, if possible, the appropriate share for each person; otherwise,
report the whole amount for only one person and mark the "No" box
for the other person.
When reporting income received jointly, DO NOT include the amount for
a person not listed on pages 2, 3, or 4.
DO NOT include the following as income in any item:
•
•
•
•
•
•
Refunds or rebates of any kind
Withdrawals from savings of any kind
Capital gains or losses from the sale of homes, shares of stock, etc.
Inheritances or insurance settlements
Any type of loan
Pay in-kind such as food, free rent
ACS-30(2016) (1-2015)
Page 14
47a. Include wages and salaries before deductions from all jobs. Be sure
to include any tips, commissions, or bonuses. Owners of
incorporated businesses should enter their salary here. Military
personnel should include base pay plus cash housing and/or
subsistence allowance, flight pay, uniform allotments, reenlistment
bonuses.
47b. Include nonfarm profit (or loss) from self-employment in sole
proprietorships and partnerships. Mark the "Loss" box if there is
a loss. Exclude profit (or loss) of incorporated businesses the
person owns.
Include farm profit (or loss) from self-employment in sole
proprietorships and partnerships. Mark the "Loss" box if there is a
loss. Exclude profit (or loss) of incorporated farm businesses the
person owns. Also exclude amounts from land rented for cash but
include amounts from land rented for shares.
47c. Include interest received or credited to checking and saving
accounts, money market funds, certificates of deposit (CDs), IRAs,
KEOGHs, and government bonds.
Include dividends received, credited, or reinvested from ownership
of stocks or mutual funds.
Include profit (or loss) from royalties and the rental of land,
buildings or real estate, or from roomers or boarders. Mark the
"Loss" box if there is a loss. Income received by self-employed
persons whose primary source of income is from renting property or
from royalties should be included in 47b. Include regular payments
from an estate or trust fund.
47d. Include amounts, before Medicare deductions, of Social Security
and/or Railroad Retirement payments to retired persons, to
dependents of deceased insured workers, and to disabled workers.
47e. Include Supplemental Security Income (SSI) received by elderly,
blind, or disabled persons.
47f. Include any public assistance or welfare payments received by check
or electronic transfer from the state or local welfare office, even if
received for only one month or less than a year. Include benefits
received on behalf of children. These payments are sometimes
referred to as Temporary Assistance for Needy Families (TANF), Aid
to Families with Dependent Children (AFDC), Aid to Dependent
Children (ADC), Welfare or welfare to work, General Assistance,
General Relief, Emergency Assistance, and Diversion Payments. Do
not include assistance received from private charities.
Do not include Supplemental Security Income (SSI), food assistance
(such as food stamps and benefits from the Supplemental Nutrition
Assistance Program, or SNAP), rental assistance, education
assistance, child care assistance, transportation assistance, or
assistance with heating or cooling costs or any other energy
assistance (such as Low Income Home Energy Assistance Program, or
LIHEAP).
47g. Include retirement, survivor or disability benefits received from
companies and unions, federal, state, and local governments, and
the U.S. military. Include regular income from annuities and IRA or
KEOGH retirement plans.
47h. Include Veterans’ (VA) disability compensation and educational
assistance payments (VEAP); unemployment compensation, worker’s
compensation, child support or alimony; and all other regular
payments such as Armed Forces transfer payments, assistance from
private charities, regular contributions from persons not living in the
household.
48.
Add the total entries (subtracting losses) for 47a through 47h for the
PAST 12 MONTHS and enter that number in the space provided.
Mark the "Loss" box if there is a loss. Print the total amount in
dollars.
ACS-30(2016) (1-2015)
Page 15
What the Survey Is About -Some Questions and Answers
Why are we taking a survey?
The Census Bureau is conducting the American Community Survey to
provide more timely data than data we typically collect only once every
10 years during the decennial census.
What does the Census Bureau do with the information you provide?
The American Community Survey will be the source of summarized data
that we make available to federal, state, and local governments, and
also to the public. The data will enable your community leaders from
government, business, and non-profit organizations to plan more
effectively.
How was this address selected?
Your address was scientifically selected to represent a cross section of
other households in your community. Households in the sample are
required to complete the survey form. Please return it in the
postage-paid envelope as soon as possible.
Why the Census Bureau Asks Certain
Questions -Here are reasons we ask some of the questions on the survey.
Name
Names help make sure that everyone in a household is included, and
that no one is listed twice.
Value or rent
Government and planning agencies use answers to these questions in
combination with other information to develop housing programs to
meet the needs of people at different economic levels.
Plumbing and Kitchen facilities
This question helps provide information on the quality of housing. The
data are used with other statistics to show how the "level of living"
compares in various areas and how it changes over time.
Place of birth
This question provides information used to study long-term trends about
where people move and to study migration patterns and differences in
growth patterns.
Job
Answers to the questions about the jobs people hold provide information
on the extent and types of employment in different areas of the country.
From this information, communities can develop training programs, and
business and local governments can determine the need for new
employment opportunities.
Income
Income helps determine how well families or persons live. Income
information makes it possible to compare the economic levels of different
areas, and how economic levels for a community change over time.
Funding for many government programs is based on the answers to these
questions.
Education
Responses to the education questions in the survey help to determine the
number of new public schools, education programs, and daycare services
required in a community.
Disability
Questions about disability provide the means to allocate federal funding
for healthcare services and new hospitals in many communities.
Journey to work
Answers to these questions help communities plan road improvements,
develop public transportation services, and design programs to ease traffic
problems.
ACS-30(2016) (1-2015)
Page 16
American Community Survey
U.S. Department of Commerce | Economics and Statistics Administration
Hay dos maneras para completar la Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense:
Opción 1 – Vaya a https://respond.census.gov/acs para completar la encuesta por Internet en
español. ATENCIÓN: Necesitará información que aparece en la etiqueta del cuestionario adjunto
para iniciar la sesión.
Opción 2 – Llene y devuelva por correo el cuestionario adjunto en el sobre de envío incluido.
Por favor, escoja SOLAMENTE una manera de responder. Si usted necesita ayuda para llenar la encuesta o tiene
preguntas acerca de la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense, llame sin cargo al 1-877-833-5625.
See other side for English.
ACS-34RM (04/04/2013)
ACS-34 RM (04_04_2013).indd 1
7/24/2013 5:28:31 PM
American Community Survey
U.S. Department of Commerce | Economics and Statistics Administration
Two Ways to Complete the American Community Survey:
Option 1 – Go to https://respond.census.gov/acs to complete the survey online. IMPORTANT: You
will need information from the address label on the enclosed questionnaire to log in.
Option 2 – Fill out the enclosed questionnaire and mail it back in the postage-paid envelope.
Please choose ONLY one way to respond. If you need help or have questions about the American Community Survey,
call the toll-free number 1–800–354–7271.
Vea el otro lado para español.
ACS-34RM (04/04/2013)
ACS-34 RM (04_04_2013).indd 2
7/24/2013 5:28:31 PM
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
1201 East 10th Street
Jeffersonville IN 47132-0001
OFFICIAL BUSINESS
Penalty for Private Use $300
ACS-46(2012) (5-2011)
The American Community Survey
Form Enclosed
YOUR RESPONSE IS
REQUIRED BY LAW
AN EQUAL OPPORTUNITY EMPLOYER
PRESORTED
FIRST-CLASS MAIL
POSTAGE & FEES PAID
U.S. Census Bureau
Permit No. G-58
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
AN EQUAL OPPORTUNITY EMPLOYER
PRESORTED
FIRST-CLASS MAIL
POSTAGE & FEES PAID
U.S. Census Bureau
Permit No. G-58
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
1201 East 10th Street
Jeffersonville IN 47132-0001
OFFICIAL BUSINESS
Penalty for Private Use $300
ACS-46(2012) (5-2011)
The American Community Survey
Form Enclosed
YOUR RESPONSE IS
REQUIRED BY LAW
2-1/2"
3-3/8"
5"
1-1/2"
C
AN EQUAL OPPORTUNITY EMPLOYER
OFFICIAL BUSINESS
Penalty for Private Use $300
Attachment E
NO POSTAGE
NECESSARY
IF MAILED
IN THE
UNITED STATES
6385-47(2014) (10-2013)
BUSINESS REPLY MAIL
FIRST-CLASS MAIL
PERMIT NO. 16081
WASHINGTON DC
POSTAGE WILL BE PAID BY THE U.S. CENSUS BUREAU
DIRECTOR
US CENSUS BUREAU
PO BOX 5240
JEFFERSONVILLE IN 47199-5240
FFATTFADDDTAADTFADDFAFTDFFAADFFFAFDTFDTAFATFDFATADTTFDFDTFFFFATTF
C
AN EQUAL OPPORTUNITY EMPLOYER
OFFICIAL BUSINESS
Penalty for Private Use $300
Attachment H
NO POSTAGE
NECESSARY
IF MAILED
IN THE
UNITED STATES
6385-47(2014) (10-2013)
BUSINESS REPLY MAIL
FIRST-CLASS MAIL
PERMIT NO. 16081
WASHINGTON DC
POSTAGE WILL BE PAID BY THE U.S. CENSUS BUREAU
DIRECTOR
US CENSUS BUREAU
PO BOX 5240
JEFFERSONVILLE IN 47199-5240
FFATTFADDDTAADTFADDFAFTDFFAADFFFAFDTFDTAFATFDFATADTTFDFDTFFFFATTF
13166012
DC
DEPARTAMENTO DE COMERCIO DE LOS EE.UU.
La Encuesta sobre la
Comunidad Estadounidense
Administración de Economía y Estadísticas
OFICINA DEL CENSO DE LOS EE.UU.
Comience Aquí
Responda hoy por la Internet en:
https://respond.census.gov/acs
O
Llene y devuelva por correo este
cuestionario tan pronto sea posible.
➜
Por favor, escriba la fecha de hoy en letra de molde.
Mes
Día
Año
➜
Por favor, escriba en letra de molde el nombre y número de teléfono
de la persona que está completando este cuestionario. Puede que
nos comuniquemos con usted si tenemos alguna pregunta.
Apellido
Este cuestionario pide información sobre
las personas que viven o se quedan en la
dirección en la etiqueta. También pide
información sobre la casa, apartamento o
casa móvil ubicada en la dirección que se
indica en la etiqueta.
Nombre
Inicial
Código de área y número de teléfono
Si necesita ayuda o si tiene alguna pregunta
sobre cómo completar este cuestionario, por
favor, llame al 1-877-833-5625. La llamada
telefónica es gratis.
—
➜
¿Cuántas personas están viviendo o quedándose en esta dirección?
●
●
Aparato telefónico para las personas con impedimentos
auditivos (TDD, por sus siglas en inglés):
●
INCLUYA a todas las personas que viven o se quedan aquí por más de 2 meses.
INCLÚYASE a usted mismo si vive aquí por más de 2 meses.
INCLUYA a cualquier otra persona que se queda aquí que no tiene otro
lugar dónde quedarse, aunque esté aquí por 2 meses o menos.
NO INCLUYA a cualquier persona que viva en otro lugar por más de 2
meses, tal como un estudiante universitario que vive en otro lugar o
personal de las Fuerzas Armadas que se ha activado.
Llame al 1-800-786-9448. La llamada telefónica es gratis.
●
NEED HELP? If you speak English and need help completing
this form, call toll-free 1-800-354-7271. You can also complete
your interview over the phone with an English-speaking
interviewer. Or you can respond online at:
https://respond.census.gov/acs.
Número de personas
Para más información sobre la Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense, vaya a nuestra página en la Internet:
http://www.census.gov/acs/www/
➜
Complete las páginas 2, 3 y 4 para todas las personas, incluyéndose a
usted mismo, que estén viviendo o quedándose en esta dirección por
más de 2 meses. Luego, complete el resto del cuestionario.
ACS-1(2016)(SP)
FORMA
(02-02-2015) Draft 1 Version A
§.1]-¤
Núm. de OMB 0607-0810
Núm. de OMB 0607-0936
13166020
Persona 1
Persona 2
1 ¿Cuál es el nombre de la Persona 2?
(Persona 1 es la persona que está viviendo o quedándose aquí que es
dueña de esta casa o apartamento, o lo está comprando o alquilando. Si
no existe tal persona, comience con el nombre de cualquier adulto que
está viviendo o quedándose aquí.)
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Nombre
Inicial
2 ¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?
Marque (X) UNA casilla.
1
¿Cuál es el nombre de la Persona 1?
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
2
Nombre
Inicial
¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?
X
Persona 1
Esposo(a)
Yerno o nuera
Hijo(a) biológico(a)
Otro pariente
Hijo(a) adoptivo(a)
Inquilino(a) o pupilo(a)
Hijastro(a)
Compañero(a) de casa o de cuarto
Hermano(a)
Pareja no casada
Padre o madre
Hijo(a) de crianza (foster)
Nieto(a)
Otro no pariente
Suegro(a)
3
¿Cuál es el sexo de la Persona 1? Marque (X) UNA casilla.
Masculino
4
Femenino
Masculino
¿Cuál es la edad de la Persona 1 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad (en años)
➜
5
6
Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento
NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
¿Es la Persona 1 de origen hispano, latino o español?
Femenino
4 ¿Cuál es la edad de la Persona 2 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad (en años)
➜
Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento
NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
5 ¿Es la Persona 2 de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc. C
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc. C
¿Cuál es la raza de la Persona 1? Marque (X) una o más casillas.
6 ¿Cuál es la raza de la Persona 2? Marque (X) una o más casillas.
Blanca
Blanca
Negra o africana americana
Negra o africana americana
India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal. C
India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal. C
India asiática
Japonesa
Nativa de Hawaii
India asiática
Japonesa
Nativa de Hawaii
China
Coreana
Guameña o Chamorro
China
Coreana
Guameña o Chamorro
Filipina
Vietnamita
Samoana
Filipina
Vietnamita
Samoana
Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc. C
Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C
Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C
Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde. C
2
3 ¿Cuál es el sexo de la Persona 2? Marque (X) UNA casilla.
§.1]5¤
Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc. C
Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde. C
13166038
Persona 3
Persona 4
1 ¿Cuál es el nombre de la Persona 3?
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
1 ¿Cuál es el nombre de la Persona 4?
Nombre
Inicial
2 ¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?
Marque (X) UNA casilla.
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Marque (X) UNA casilla.
Esposo(a)
Yerno o nuera
Esposo(a)
Yerno o nuera
Hijo(a) biológico(a)
Otro pariente
Hijo(a) biológico(a)
Otro pariente
Hijo(a) adoptivo(a)
Inquilino(a) o pupilo(a)
Hijo(a) adoptivo(a)
Inquilino(a) o pupilo(a)
Hijastro(a)
Compañero(a) de casa o de cuarto
Hijastro(a)
Compañero(a) de casa o de cuarto
Hermano(a)
Pareja no casada
Hermano(a)
Pareja no casada
Padre o madre
Hijo(a) de crianza (foster)
Padre o madre
Hijo(a) de crianza (foster)
Nieto(a)
Otro no pariente
Nieto(a)
Otro no pariente
Suegro(a)
3 ¿Cuál es el sexo de la Persona 3? Marque (X) UNA casilla.
Masculino
Edad (en años)
5
6
3 ¿Cuál es el sexo de la Persona 4? Marque (X) UNA casilla.
Femenino
Masculino
¿Cuál es la edad de la Persona 3 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
➜
Inicial
2 ¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?
Suegro(a)
4
Nombre
Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento
NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
¿Es la Persona 3 de origen hispano, latino o español?
Femenino
4 ¿Cuál es la edad de la Persona 4 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad (en años)
➜
Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento
NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
5 ¿Es la Persona 4 de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc. C
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc. C
¿Cuál es la raza de la Persona 3? Marque (X) una o más casillas.
6 ¿Cuál es la raza de la Persona 4? Marque (X) una o más casillas.
Blanca
Blanca
Negra o africana americana
Negra o africana americana
India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal. C
India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal. C
India asiática
Japonesa
Nativa de Hawaii
India asiática
Japonesa
Nativa de Hawaii
China
Coreana
Guameña o Chamorro
China
Coreana
Guameña o Chamorro
Filipina
Vietnamita
Samoana
Filipina
Vietnamita
Samoana
Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc. C
Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C
Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C
Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde. C
§.1]G¤
Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc. C
Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde. C
3
13166046
Persona 5
1
➜
¿Cuál es el nombre de la Persona 5?
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Nombre
Inicial
Si hay más de cinco personas que están viviendo o quedándose aquí, escriba
sus nombres en letra de molde en los espacios para las personas de la 6 a la
12. Es posible que lo llamemos para obtener más información sobre ellos.
Persona 6
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
2
Nombre
Inicial
¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?
Marque (X) UNA casilla.
Esposo(a)
Yerno o nuera
Hijo(a) biológico(a)
Otro pariente
Hijo(a) adoptivo(a)
Inquilino(a) o pupilo(a)
Hijastro(a)
Compañero(a) de casa o de cuarto
Persona 7
Hermano(a)
Pareja no casada
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Padre o madre
Hijo(a) de crianza (foster)
Nieto(a)
Otro no pariente
Sexo
Masculino
Femenino
Edad (en años)
Nombre
Inicial
Suegro(a)
3
¿Cuál es el sexo de la Persona 5? Marque (X) UNA casilla.
Masculino
4
Femenino
5
Femenino
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Edad (en años)
Nombre
Inicial
Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento
Sexo
➜
Masculino
Persona 8
¿Cuál es la edad de la Persona 5 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad (en años)
Sexo
NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
¿Es la Persona 5 de origen hispano, latino o español?
Masculino
Femenino
Persona 9
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
No, no es de origen hispano, latino o español
Edad (en años)
Nombre
Inicial
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sexo
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc. C
Masculino
Femenino
Persona 10
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
6
Edad (en años)
Nombre
Inicial
¿Cuál es la raza de la Persona 5? Marque (X) una o más casillas.
Blanca
Negra o africana americana
Sexo
India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal. C
Persona 11
Masculino
Femenino
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
India asiática
Japonesa
Nativa de Hawaii
China
Coreana
Guameña o Chamorro
Filipina
Vietnamita
Samoana
Sexo
Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc. C
Persona 12
Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C
Masculino
Nombre
Femenino
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Edad (en años)
Edad (en años)
Nombre
Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde. C
Sexo
4
§.1]O¤
Masculino
Femenino
Inicial
Edad (en años)
Inicial
13166053
Vivienda
➜
Por favor, conteste las siguientes
preguntas sobre la casa, apartamento
o casa móvil en la dirección indicada
en la etiqueta.
A
Conteste las preguntas 4 a 5 si ésta es
una CASA O CASA MÓVIL; de lo contrario,
PASE a la pregunta 6a.
¿Cuál describe mejor este edificio?
Incluya todos los apartamentos, pisos, etc.
aunque estén desocupados.
Una casa móvil
4 ¿En cuántos acres está situada esta
Menos de un acre ➔ PASE a la
pregunta 6
1 a 9.9 acres
10 acres o más
Una casa separada de cualquier otra casa
Una casa unida a una o más casas
Un edificio con 2 apartamentos
2
5 EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuánto fue
el total de las ventas realizadas de todos
los productos agrícolas de esta propiedad?
Un edificio con 3 ó 4 apartamentos
Cero
Un edificio con 5 a 9 apartamentos
$1 a $999
Un edificio con 10 a 19 apartamentos
$1,000 a $2,499
Un edificio con 20 a 49 apartamentos
$2,500 a $4,999
Un edificio con 50 apartamentos o más
$5,000 a $9,999
Bote o barco, vehículo recreativo, van, etc.
$10,000 ó más
Aproximadamente, ¿cuándo se construyó
originalmente este edificio?
2000 ó después –
Especifique el año
6 a. ¿Cuántas habitaciones separadas hay
en esta casa, apartamento o casa móvil?
Las habitaciones deben estar separadas
por arcos o paredes que se extienden hacia
fuera por lo menos seis pulgadas y van
desde el piso hasta el techo.
1990 a 1999
• INCLUYA dormitorios, cocinas, salas, etc.
• NO INCLUYA baños, terrazas, balcones,
entradas, pasillos, o sótanos sin terminar.
1980 a 1989
Número de habitaciones
1970 a 1979
1960 a 1969
1950 a 1959
1940 a 1949
1939 ó antes
3
Mes
Año
Sí
No
a. agua caliente y fría por tubería?
c. una bañera o ducha?
d. fregadero con llave del agua?
e. una estufa para cocinar?
f. un refrigerador?
g. servicio telefónico del
cual usted puede hacer y
recibir llamadas? Incluya
teléfonos celulares.
8 En esta casa, apartamento o casa móvil,
¿tiene o usa usted o algún miembro de
este hogar alguna de las siguientes
computadoras o equipos relacionados?
• NO INCLUYA sistemas de posicionamiento
global (GPS), reproductores digitales de música
y otros equipos con capacidad limitada de
computación, por ejemplo, enseres eléctricos.
a. Computadora de escritorio,
computadora portátil o
miniportátil (netbook o
notebook)
b. Computadora de mano,
smartphone o alguna otra
computadora de mano
inalámbrica
c. Algún otro tipo de computadora
Especifique: C
Sí
No
9 En esta casa, apartamento o casa móvil ¿tiene usted o algún miembro de este
hogar acceso a Internet?
Sí, con una suscripción a un servicio de
Internet
Sí, sin una suscripción a un servicio de
Internet ➔ PASE a la pregunta 11
No tiene acceso a Internet en esta casa,
apartamento o casa móvil ➔ PASE a la
b. ¿Cuántas de estas habitaciones son
pregunta 11
dormitorios? Cuente como dormitorios las
habitaciones que usted incluiría en un
10 En esta casa, apartamento o casa móvil –
anuncio si esta casa, apartamento o casa
¿se suscribe usted o algún miembro de
móvil estuviera a la venta o para alquiler.
este hogar a Internet a través de –
Si es un estudio/apartamento sin dormitorios
Sí
No
separados, escriba “0”.
a. Servicio de conexión Dial Up?
Número de dormitorios
¿Cuándo se mudó la Persona 1 (listada
en la página 2) a esta casa, apartamento
o casa móvil?
móvil –
b. un inodoro o taza de baño?
casa o casa móvil?
1
7 ¿Tiene esta casa, apartamento o casa
b. Servicio de DSL?
c. Servicio de cable módem?
d. Servicio de fibra óptica?
e. Plan de banda ancha móvil
(mobile broadband plan) para
computadora o teléfono celular?
f. Servicio de Internet por satélite?
g. Algún otro servicio?
Especifique el servicio:
§.1]V¤
C
5
13166061
Vivienda (continuación)
11 ¿Cuántos automóviles, vans, o camiones
hay en su casa para uso de los miembros
de este hogar? No cuente camiones que
puedan cargar más de una tonelada.
13 a. EL MES PASADO, ¿cuánto fue el
14 EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿recibió
costo de electricidad para esta
casa, apartamento o casa móvil?
usted o algún otro miembro de este hogar
beneficios del gobierno por medio del
Programa de Cupones de Alimentos o
SNAP (el Programa de Asistencia
Nutricional Suplementaria)? NO incluya
WIC, ni el Programa de Almuerzos Escolares,
ni ayuda de bancos de alimentos.
Costo el mes pasado – Dólares
$
.00
,
Ninguno
Ó
Incluido en el alquiler o cuota de
condominio
No hay cargo o no se utiliza
electricidad
1
2
3
Sí
No
15 ¿Es esta casa, apartamento o casa móvil
parte de un condominio?
b. EL MES PASADO, ¿cuánto fue el
costo de gas para esta casa,
apartamento o casa móvil?
4
5
6 ó más
Costo el mes pasado – Dólares
$
Carbón o coque
Leña
Energía solar
¿Cuánto es la cuota mensual de
condominio? Para inquilinos:
conteste sólo si paga la cuota de
condominio además del alquiler;
de lo contrario, marque el
cuadrado "Ninguna".
Cantidad mensual – Dólares
Ó
se utiliza para calentar esta casa,
apartamento o casa móvil?
Aceite combustible, queroseno, etc.
.00
,
12 ¿Cuál COMBUSTIBLE es el que MÁS
Gas de una tubería subterránea que sirve
al vecindario
Gas embotellado, en tanque o petróleo
líquido
Electricidad
Sí ➔
Incluido en el alquiler o cuota de
condominio
Incluido en el pago de electricidad
anotado arriba
No hay cargo o no se utiliza gas
$
.00
,
Ó
Ninguna
No
c. EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuánto
fue el costo de agua y alcantarillado o
desagüe para esta casa, apartamento
o casa móvil? Si ha vivido aquí menos
de 12 meses, haga un estimado del costo.
16 ¿Es esta casa, apartamento o casa móvil –
Marque (X) UNA casilla.
Propiedad suya o de alguien en este
hogar con una hipoteca o préstamo?
Incluya préstamos sobre el valor líquido
de la casa.
Propiedad suya o de alguien en este
hogar libre y sin deuda (sin una hipoteca
o préstamo)?
Costo en los últimos 12 meses – Dólares
$
.00
,
Otro combustible
Ó
No se utiliza combustible
Incluido en el alquiler o cuota de
condominio
No hay cargo
d. EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuánto
fue el costo de carbón, queroseno,
aceite, leña, etc., para esta casa,
apartamento o casa móvil? Si ha
vivido aquí menos de 12 meses, haga un
estimado del costo.
Costo en los últimos 12 meses – Dólares
$
.00
,
Alquilada?
Ocupada sin pago de alquiler? ➔ PASE
a la sección C
B
Conteste las preguntas 17a y b si esta
casa, apartamento o casa móvil está
ALQUILADA. De lo contrario, PASE a la
pregunta 18.
17 a. ¿Cuánto es el alquiler mensual para
esta casa, apartamento o casa móvil?
Cantidad mensual – Dólares
Ó
Incluido en el alquiler o cuota de
condominio
No hay cargo o no se utilizan estos
combustibles
$
,
b. ¿Incluye el alquiler mensual algunas
comidas?
Sí
No
6
§.1]^¤
.00
13166079
Vivienda (continuación)
C
Conteste las preguntas 18 a 22 si usted u
otra persona en este hogar ES DUEÑO de
esta casa, apartamento o casa móvil, o lo
ESTÁ COMPRANDO. De lo contrario, PASE
a la sección E .
21 a. ¿Tiene usted o algún miembro de
22 a. ¿Tiene usted o algún otro miembro de
este hogar una segunda hipoteca o un
préstamo sobre el valor líquido (Home
Equity Loan) de ESTA propiedad?
este hogar una hipoteca, una escritura
de fideicomiso, contrato de compra,
o alguna deuda de este tipo sobre
ESTA propiedad?
Sí, un préstamo sobre el valor
líquido de esta propiedad
Sí, una segunda hipoteca
Sí, hipoteca, escritura de fideicomiso,
o alguna deuda de este tipo
Sí, contrato de compra
Sí, una segunda hipoteca y un
préstamo sobre el valor líquido
de esta propiedad
No ➔ PASE a la pregunta 22a
18 ¿Por cuánto cree usted que se vendería
esta casa y el terreno, apartamento, o
casa móvil y el lote si estuviera para la
venta?
Valor – Dólares
$
,
.00
,
de bienes raíces sobre ESTA propiedad?
Cantidad anual – Dólares
,
.00
Ó
Ninguno
20 ¿Cuánto es el pago anual de la prima por
concepto de seguro contra incendios,
riesgos e inundaciones para ESTA
propiedad?
Cantidad anual – Dólares
$
.00
,
b. ¿Cuánto es el pago mensual regular
de todas las segundas hipotecas y
todos los préstamos sobre el valor
líquido de ESTA propiedad?
Cantidad mensual – Dólares
19 ¿Cuánto es el total anual de los impuestos
$
No ➔ PASE a la sección D
b. ¿Cuánto es el pago mensual regular de
la hipoteca sobre ESTA propiedad?
Incluya sólo el pago de la PRIMERA
hipoteca o contrato de compra.
Ó
Ninguno
$
Cantidad mensual – Dólares
.00
,
$
Ó
Ó
No se requiere ningún pago regular
c. ¿Incluye el pago mensual regular de
la hipoteca los pagos de impuestos
sobre bienes raíces para ESTA
propiedad?
D
Sí, se incluyen los impuestos en el
pago de la hipoteca
No, los impuestos se pagan por
separado o no se requieren impuestos
Conteste la pregunta 23 si ésta es una
CASA MÓVIL. De lo contrario, PASE a la
sección E .
23 ¿Cuánto es el total del costo anual de los
impuestos a los bienes personales, la renta del
lote, los costos de registro o inscripción y los
costos de licencias para ESTA casa móvil y su
lote? No incluya los impuestos sobre bienes raíces.
d. ¿Incluye el pago mensual regular de la
hipoteca los pagos de la prima por
concepto de seguro contra incendios,
riesgos e inundaciones para ESTA
propiedad?
Cantidad anual – Dólares
Sí, se incluye el seguro en el pago
de la hipoteca
No, el seguro se paga por separado,
o no se tiene seguro
$
E
§.1]p¤
.00
,
No se requiere ningún pago
regular ➔ PASE a la pregunta 22a
,
.00
Conteste las preguntas sobre la PERSONA
1 en la próxima página si usted listó al
menos una persona en la página 2. De lo
contrario, PASE a la página 28 para las
instrucciones de envío por correo.
7
13166087
Persona 1
➜
10
Por favor, copie el nombre de la Persona 1
que aparece en la página 2. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido
a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado esta
persona en una escuela o universidad?
Incluya sólo pre-escolar o pre-kinder,
kindergarten, escuela elemental, enseñanza
en el hogar y escuela que conduce a un
diploma de escuela secundaria o título
universitario.
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 11
Nombre
Inicial
F
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA de esta
persona. Por favor, escriba en letra de molde
el título específico de la concentración
de estudio de cualquier TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA específico(s)
que esta persona recibió. (Por ejemplo:
ingeniería química, enseñanza de educación
primaria, o psicología organizacional)
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar
7
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
¿Dónde nació esta persona?
Conteste la pregunta 12 si esta persona
tiene un título de licenciatura universitaria
o más alto. De lo contrario, PASE a la
pregunta 13.
Pre-escolar o pre-kinder
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.
Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde el nombre del país extranjero, o
Puerto Rico, Guam, etc.
13
¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?
Estudios universitarios al nivel de licenciatura
(freshman a senior)
8
Escuela graduada o profesional más allá de
una licenciatura universitaria (por ejemplo,
un programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)
¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en los Estados Unidos ➔ PASE a
la pregunta 10a
Sí, nació en Puerto Rico, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU.
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización
11
¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, marque
el grado escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre
otras.)
14
a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?
No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
Pre-escolar o pre-kinder
Kindergarten
b. ¿Qué idioma es ese?
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
9
¿Cuándo vino esta persona a vivir a los
Estados Unidos? Si esta persona vino a vivir a
los Estados Unidos más de una vez, escriba el
último año.
Año
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SECUNDARIA O
PREPARATORIA
Diploma de escuela secundaria o preparatoria
Muy bien
Bien
No bien
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de licenciatura universitaria (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
licenciatura universitaria (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
8
§.1]x¤
No habla inglés
13166095
Persona 1 (continuación)
17
22
a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?
¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
Una vez
15
Sí
a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
Dos veces
No
Persona es menor de 1 año de edad ➔ PASE
a la pregunta 16
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de los Estados Unidos y
Puerto Rico – Escriba en letra de molde a
continuación el nombre del país extranjero
o Islas Vírgenes de los EE.UU., Guam, etc.;
luego PASE a la pregunta 16
¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
No
No, en una casa diferente en los
Estados Unidos o Puerto Rico
18
Dirección (Número y nombre de la calle)
23
Sí
G
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Tres veces o más
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve
puestos espejuelos o lentes?
Conteste las preguntas 18a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 2 en la página 12.
I
a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
24
Conteste la pregunta 24 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 25a.
¿Ha dado a luz esta persona en los últimos 12
meses?
Sí
Sí
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
No
No
25
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria
para caminar o subir las escaleras?
Nombre del condado de los Estados Unidos o
municipio en Puerto Rico
Sí
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 26
No
Nombre del estado de los
Estados Unidos o anote
Puerto Rico
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Código Postal
Sí
Sí
No
16
a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
No ➔ PASE a la pregunta 26
¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE
de cualquiera de los siguientes tipos de seguros
de salud o planes de cobertura de seguro de
salud? Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de
cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su empleador o
sindicato (union), actual o previo,
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier otro
miembro de la familia)
c. Medicare, para personas que
tienen 65 años o más, o personas
con ciertos impedimentos
d. Medicaid, Medical Assistance
o cualquier otro tipo de plan de
asistencia gubernamental para
esas personas con un ingreso
bajo o incapacidad
e. TRICARE u otro seguro de
salud militar
f. Administración de Veteranos (VA)
(incluye a esas personas que
alguna vez hayan usado o se
hayan registrado en el sistema de
cuidado de salud militar de la VA)
g. Servicio de Salud Indio
(Indian Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro de
salud o plan de cobertura de
seguro de salud – Especifique C
Sí
H
Conteste la pregunta 19 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 2 en la página 12.
19
Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias o mandados sola, tal como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
No
20
6 a 11 meses
Sí
1 ó 2 años
No
3 ó 4 años
¿Cuál es el estado civil de esta persona?
5 años o más
Casada actualmente
26
Viuda
Divorciada
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
21
Menos de 6 meses
I
¿Ha estado esta persona alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
Militar o la Guardia Nacional de los Estados
Unidos? Marque (X) UNA casilla.
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE
a la pregunta 29a
En los PASADOS 12 MESES, ¿esta persona –
Sí
No
Servicio activo solamente para
entrenamiento de la Reserva Militar o la
Guardia Nacional ➔ PASE a la pregunta 28a
a. se casó?
En servicio activo ahora
b. enviudó?
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
c. se divorció?
§.1]¢¤
9
13166103
Persona 1 (continuación)
27
30
¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.
33
:
a. Dirección (Número y nombre de la calle)
¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
K
Conteste las preguntas 35 – 38 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 39a.
35
a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o la descansaron de un
empleo?
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
Agosto del 1990 a agosto del 2001 (incluyendo
la Guerra del Golfo Pérsico)
Mayo del 1975 a julio del 1990
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
Época de Vietnam (agosto del 1964 a abril
del 1975)
Febrero del 1955 a julio del 1964
Guerra de Corea (julio del 1950 a enero
del 1955)
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?
Enero del 1947 a junio del 1950
Sí
Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
Sí ➔ PASE a la pregunta 35c
d. Nombre del condado de los Estados Unidos
Noviembre del 1941 ó antes
No
a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORALMENTE de su empleo o
negocio?
e. Nombre del estado o país extranjero
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 29a
Sí, de vacaciones, enfermedad temporal,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 38
f. Código Postal
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento
No ➔ PASE a la pregunta 36
31
10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
29
¿Cómo llegó usualmente esta persona al
trabajo LA SEMANA PASADA? Si esta
persona usualmente utilizó más de un medio de
transporte durante el viaje, marque (X) la casilla
correspondiente al que utilizó por más distancia.
50 ó 60 por ciento
Automóvil, camión
o van
Taxi
70 por ciento o más
Autobús o trolebús
Motocicleta
Tranvía o tranvía
eléctrico
Tren subterráneo
o elevado
Bicicleta
a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
Sí ➔ PASE a la pregunta 30
No – No trabajó (o está retirada)
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?
p.m.
34
Septiembre del 2001 ó después
28
¿A qué hora usualmente salía esta persona de su
hogar para ir al trabajo LA SEMANA PASADA?
Hora
Minutos
a.m.
J
Sí
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 37
No
36
Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
Caminó
Sí
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 39a
No ➔ PASE a la pregunta 38
Ferrocarril
Lancha (ferry)
Otro método
37
Conteste la pregunta 32 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 31. De lo contrario,
PASE a la pregunta 33.
LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
No, debido a una enfermedad temporal propia
No ➔ PASE a la pregunta 35a
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
32
¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)
38
¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
L
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 47
10
§.1^$¤
13166111
Persona 1 (continuación)
39
43
a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES
(52 semanas), ¿trabajó esta persona 50
semanas o más? Incluya tiempo libre pagado
como trabajo.
¿Qué tipo de negocio o industria era éste(a)?
Describa la actividad en el lugar de empleo.
(Por ejemplo: hospital, publicación de periódicos,
casa de ventas por catálogo, manufactura de
motores de automóviles, banco)
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
No
Sí ➔ PASE a la pregunta 40
No
44
b. ¿Cuántas semanas trabajó esta persona
aunque fuera unas cuantas horas, incluso
vacaciones pagadas, licencia por enfermedad
pagada y servicio militar?
¿Es éste(a) principalmente de –
Marque (X) UNA casilla.
Sí ➔
50 a 52 semanas
comercio al por menor?
No
48 a 49 semanas
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
27 a 39 semanas
14 a 26 semanas
L
En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
47
empleada de una empresa o un negocio
PRIVADO CON FINES DE LUCRO o de un
individuo por paga, por salario o comisiones?
empleada de una organización PRIVADA SIN
FINES DE LUCRO que no requiere el pago de
impuestos, o de una organización de caridad?
empleada del GOBIERNO local (ciudad,
condado, etc.)?
empleada del GOBIERNO estatal?
empleada del GOBIERNO federal?
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca NO INCORPORADA?
trabajador(a) SIN PAGA en un negocio o finca
de la familia?
42
¿Para quién trabajaba esta persona?
Si está ahora en servicio activo en las
Fuerzas Armadas, marque (X) esta casilla ➔
y escriba en letra de molde el nombre
de la rama de las Fuerzas Armadas.
Nombre de la compañía, negocio u otro empleador
Sí ➔
No
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
¿Cuáles eran las actividades o responsabilidades
más importantes de esta persona? (Por ejemplo:
cuidar pacientes, dirigir políticas de contratación,
supervisar personal del departamento de encargos,
escribir en computadora y archivar, reconciliar
registros financieros)
Sí ➔
No
INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso
que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida" a la derecha de la cantidad en
dólares.
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
No
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,
bonos o propinas de todos los empleos.
Informe la cantidad antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos, cuotas y
otras cosas.
Sí ➔
$
,
,
No
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 47a – 47h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado
de la cantidad.
Ó
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
$
$
.00
No
Sí ➔
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
48
$
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
No
§.1^,¤
.00
,
g. Pensión por retiro, pensión para viudos(as) y
dependientes de fallecidos, o pensión por
incapacidad. NO incluya Seguro Social.
¿Era esta persona – Marque (X) UNA casilla.
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca INCORPORADA?
$
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
¿Qué tipo de trabajo hacía esta persona?
(Por ejemplo: enfermera graduada, gerente de
personal, supervisor del departamento de encargos,
secretaria, contable)
Conteste las preguntas 41 – 46 si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 47.
41–46 ACTIVIDAD DE TRABAJO ACTUAL O LA
MÁS RECIENTE. Describa en forma clara la actividad
principal de esta persona en su empleo o negocio la
semana pasada. Si esta persona tenía más de un
empleo, describa el empleo en el cual la persona
trabajó más horas. Si esta persona no tenía empleo
la semana pasada, dé la información correspondiente
a su empleo o negocio más reciente.
41
46
Pérdida
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
13 semanas o menos
40
.00
,
d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
manufactura?
45
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
comercio al por mayor?
40 a 47 semanas
$
Ninguno
➜
.00
Pérdida
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
Pérdida
Continúe con las preguntas para la Persona 2
en la próxima página. Si no hay nadie listado
como la persona 2 en la página 2, PASE a la
página 28 para ver las instrucciones de envío
por correo.
11
13166129
Persona 2
➜
10
Por favor, copie el nombre de la Persona 2
que aparece en la página 2. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido
a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado esta
persona en una escuela o universidad?
Incluya sólo pre-escolar o pre-kinder,
kindergarten, escuela elemental, enseñanza
en el hogar y escuela que conduce a un
diploma de escuela secundaria o título
universitario.
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 11
Nombre
Inicial
F
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA de esta
persona. Por favor, escriba en letra de molde
el título específico de la concentración
de estudio de cualquier TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA específico(s)
que esta persona recibió. (Por ejemplo:
ingeniería química, enseñanza de educación
primaria, o psicología organizacional)
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar
7
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
¿Dónde nació esta persona?
Conteste la pregunta 12 si esta persona
tiene un título de licenciatura universitaria
o más alto. De lo contrario, PASE a la
pregunta 13.
Pre-escolar o pre-kinder
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.
Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde el nombre del país extranjero, o
Puerto Rico, Guam, etc.
13
¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?
Estudios universitarios al nivel de licenciatura
(freshman a senior)
8
Escuela graduada o profesional más allá de
una licenciatura universitaria (por ejemplo,
un programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)
¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en los Estados Unidos ➔ PASE a
la pregunta 10a
Sí, nació en Puerto Rico, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU.
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización
11
¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, marque
el grado escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre
otras.)
14
a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?
No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
Pre-escolar o pre-kinder
Kindergarten
b. ¿Qué idioma es ese?
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
9
¿Cuándo vino esta persona a vivir a los
Estados Unidos? Si esta persona vino a vivir a
los Estados Unidos más de una vez, escriba el
último año.
Año
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SECUNDARIA O
PREPARATORIA
Diploma de escuela secundaria o preparatoria
Muy bien
Bien
No bien
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de licenciatura universitaria (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
licenciatura universitaria (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
12
§.1^>¤
No habla inglés
13166137
Persona 2 (continuación)
17
22
a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?
¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
Una vez
15
Sí
a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
Dos veces
No
Persona es menor de 1 año de edad ➔ PASE
a la pregunta 16
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de los Estados Unidos y
Puerto Rico – Escriba en letra de molde a
continuación el nombre del país extranjero
o Islas Vírgenes de los EE.UU., Guam, etc.;
luego PASE a la pregunta 16
¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
No
No, en una casa diferente en los
Estados Unidos o Puerto Rico
18
Dirección (Número y nombre de la calle)
23
Sí
G
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Tres veces o más
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve
puestos espejuelos o lentes?
Conteste las preguntas 18a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 3 en la página 16.
I
a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
24
Conteste la pregunta 24 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 25a.
¿Ha dado a luz esta persona en los últimos 12
meses?
Sí
Sí
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
No
No
25
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria
para caminar o subir las escaleras?
Nombre del condado de los Estados Unidos o
municipio en Puerto Rico
Sí
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 26
No
Nombre del estado de los
Estados Unidos o anote
Puerto Rico
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Código Postal
Sí
Sí
No
16
a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
No ➔ PASE a la pregunta 26
¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE
de cualquiera de los siguientes tipos de seguros
de salud o planes de cobertura de seguro de
salud? Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de
cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su empleador o
sindicato (union), actual o previo,
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier otro
miembro de la familia)
c. Medicare, para personas que
tienen 65 años o más, o personas
con ciertos impedimentos
d. Medicaid, Medical Assistance
o cualquier otro tipo de plan de
asistencia gubernamental para
esas personas con un ingreso
bajo o incapacidad
e. TRICARE u otro seguro de
salud militar
f. Administración de Veteranos (VA)
(incluye a esas personas que
alguna vez hayan usado o se
hayan registrado en el sistema de
cuidado de salud militar de la VA)
g. Servicio de Salud Indio
(Indian Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro de
salud o plan de cobertura de
seguro de salud – Especifique C
Sí
H
Conteste la pregunta 19 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 3 en la página 16.
19
Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias o mandados sola, tal como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
No
20
6 a 11 meses
Sí
1 ó 2 años
No
3 ó 4 años
¿Cuál es el estado civil de esta persona?
5 años o más
Casada actualmente
26
Viuda
Divorciada
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
21
Menos de 6 meses
I
¿Ha estado esta persona alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
Militar o la Guardia Nacional de los Estados
Unidos? Marque (X) UNA casilla.
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE
a la pregunta 29a
En los PASADOS 12 MESES, ¿esta persona –
Sí
No
Servicio activo solamente para
entrenamiento de la Reserva Militar o la
Guardia Nacional ➔ PASE a la pregunta 28a
a. se casó?
En servicio activo ahora
b. enviudó?
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
c. se divorció?
§.1^F¤
13
13166145
Persona 2 (continuación)
27
30
¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.
33
:
a. Dirección (Número y nombre de la calle)
¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
K
Conteste las preguntas 35 – 38 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 39a.
35
a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o la descansaron de un
empleo?
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
Agosto del 1990 a agosto del 2001 (incluyendo
la Guerra del Golfo Pérsico)
Mayo del 1975 a julio del 1990
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
Época de Vietnam (agosto del 1964 a abril
del 1975)
Febrero del 1955 a julio del 1964
Guerra de Corea (julio del 1950 a enero
del 1955)
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?
Enero del 1947 a junio del 1950
Sí
Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
Sí ➔ PASE a la pregunta 35c
d. Nombre del condado de los Estados Unidos
Noviembre del 1941 ó antes
No
a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORALMENTE de su empleo o
negocio?
e. Nombre del estado o país extranjero
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 29a
Sí, de vacaciones, enfermedad temporal,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 38
f. Código Postal
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento
No ➔ PASE a la pregunta 36
31
10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
29
¿Cómo llegó usualmente esta persona al
trabajo LA SEMANA PASADA? Si esta
persona usualmente utilizó más de un medio de
transporte durante el viaje, marque (X) la casilla
correspondiente al que utilizó por más distancia.
50 ó 60 por ciento
Automóvil, camión
o van
Taxi
70 por ciento o más
Autobús o trolebús
Motocicleta
Tranvía o tranvía
eléctrico
Tren subterráneo
o elevado
Bicicleta
a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
Sí ➔ PASE a la pregunta 30
No – No trabajó (o está retirada)
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?
p.m.
34
Septiembre del 2001 ó después
28
¿A qué hora usualmente salía esta persona de su
hogar para ir al trabajo LA SEMANA PASADA?
Hora
Minutos
a.m.
J
Sí
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 37
No
36
Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
Caminó
Sí
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 39a
No ➔ PASE a la pregunta 38
Ferrocarril
Lancha (ferry)
Otro método
37
Conteste la pregunta 32 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 31. De lo contrario,
PASE a la pregunta 33.
LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
No, debido a una enfermedad temporal propia
No ➔ PASE a la pregunta 35a
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
32
¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)
38
¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
L
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 47
14
§.1^N¤
13166152
Persona 2 (continuación)
39
43
a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES
(52 semanas), ¿trabajó esta persona 50
semanas o más? Incluya tiempo libre pagado
como trabajo.
¿Qué tipo de negocio o industria era éste(a)?
Describa la actividad en el lugar de empleo.
(Por ejemplo: hospital, publicación de periódicos,
casa de ventas por catálogo, manufactura de
motores de automóviles, banco)
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
No
Sí ➔ PASE a la pregunta 40
No
44
b. ¿Cuántas semanas trabajó esta persona
aunque fuera unas cuantas horas, incluso
vacaciones pagadas, licencia por enfermedad
pagada y servicio militar?
¿Es éste(a) principalmente de –
Marque (X) UNA casilla.
Sí ➔
50 a 52 semanas
comercio al por menor?
No
48 a 49 semanas
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
27 a 39 semanas
14 a 26 semanas
L
En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
47
empleada de una empresa o un negocio
PRIVADO CON FINES DE LUCRO o de un
individuo por paga, por salario o comisiones?
empleada de una organización PRIVADA SIN
FINES DE LUCRO que no requiere el pago de
impuestos, o de una organización de caridad?
empleada del GOBIERNO local (ciudad,
condado, etc.)?
empleada del GOBIERNO estatal?
empleada del GOBIERNO federal?
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca NO INCORPORADA?
trabajador(a) SIN PAGA en un negocio o finca
de la familia?
42
¿Para quién trabajaba esta persona?
Si está ahora en servicio activo en las
Fuerzas Armadas, marque (X) esta casilla ➔
y escriba en letra de molde el nombre
de la rama de las Fuerzas Armadas.
Nombre de la compañía, negocio u otro empleador
Sí ➔
No
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
¿Cuáles eran las actividades o responsabilidades
más importantes de esta persona? (Por ejemplo:
cuidar pacientes, dirigir políticas de contratación,
supervisar personal del departamento de encargos,
escribir en computadora y archivar, reconciliar
registros financieros)
Sí ➔
No
INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso
que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida" a la derecha de la cantidad en
dólares.
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
No
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,
bonos o propinas de todos los empleos.
Informe la cantidad antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos, cuotas y
otras cosas.
Sí ➔
$
,
,
No
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 47a – 47h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado
de la cantidad.
Ó
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
$
$
.00
No
Sí ➔
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
48
$
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
No
§.1^U¤
.00
,
g. Pensión por retiro, pensión para viudos(as) y
dependientes de fallecidos, o pensión por
incapacidad. NO incluya Seguro Social.
¿Era esta persona – Marque (X) UNA casilla.
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca INCORPORADA?
$
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
¿Qué tipo de trabajo hacía esta persona?
(Por ejemplo: enfermera graduada, gerente de
personal, supervisor del departamento de encargos,
secretaria, contable)
Conteste las preguntas 41 – 46 si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 47.
41–46 ACTIVIDAD DE TRABAJO ACTUAL O LA
MÁS RECIENTE. Describa en forma clara la actividad
principal de esta persona en su empleo o negocio la
semana pasada. Si esta persona tenía más de un
empleo, describa el empleo en el cual la persona
trabajó más horas. Si esta persona no tenía empleo
la semana pasada, dé la información correspondiente
a su empleo o negocio más reciente.
41
46
Pérdida
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
13 semanas o menos
40
.00
,
d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
manufactura?
45
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
comercio al por mayor?
40 a 47 semanas
$
Ninguno
➜
.00
Pérdida
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
Pérdida
Continúe con las preguntas para la Persona 3
en la próxima página. Si no hay nadie listado
como la persona 3 en la página 3, PASE a la
página 28 para ver las instrucciones de envío
por correo.
15
13166160
Persona 3
➜
10
Por favor, copie el nombre de la Persona 3
que aparece en la página 3. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido
a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado esta
persona en una escuela o universidad?
Incluya sólo pre-escolar o pre-kinder,
kindergarten, escuela elemental, enseñanza
en el hogar y escuela que conduce a un
diploma de escuela secundaria o título
universitario.
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 11
Nombre
Inicial
F
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA de esta
persona. Por favor, escriba en letra de molde
el título específico de la concentración
de estudio de cualquier TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA específico(s)
que esta persona recibió. (Por ejemplo:
ingeniería química, enseñanza de educación
primaria, o psicología organizacional)
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar
7
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
¿Dónde nació esta persona?
Conteste la pregunta 12 si esta persona
tiene un título de licenciatura universitaria
o más alto. De lo contrario, PASE a la
pregunta 13.
Pre-escolar o pre-kinder
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.
Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde el nombre del país extranjero, o
Puerto Rico, Guam, etc.
13
¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?
Estudios universitarios al nivel de licenciatura
(freshman a senior)
8
Escuela graduada o profesional más allá de
una licenciatura universitaria (por ejemplo,
un programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)
¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en los Estados Unidos ➔ PASE a
la pregunta 10a
Sí, nació en Puerto Rico, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU.
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización
11
¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, marque
el grado escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre
otras.)
14
a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?
No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
Pre-escolar o pre-kinder
Kindergarten
b. ¿Qué idioma es ese?
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
9
¿Cuándo vino esta persona a vivir a los
Estados Unidos? Si esta persona vino a vivir a
los Estados Unidos más de una vez, escriba el
último año.
Año
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SECUNDARIA O
PREPARATORIA
Diploma de escuela secundaria o preparatoria
Muy bien
Bien
No bien
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de licenciatura universitaria (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
licenciatura universitaria (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
16
§.1^]¤
No habla inglés
13166178
Persona 3 (continuación)
17
22
a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?
¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
Una vez
15
Sí
a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
Dos veces
No
Persona es menor de 1 año de edad ➔ PASE
a la pregunta 16
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de los Estados Unidos y
Puerto Rico – Escriba en letra de molde a
continuación el nombre del país extranjero
o Islas Vírgenes de los EE.UU., Guam, etc.;
luego PASE a la pregunta 16
¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
No
No, en una casa diferente en los
Estados Unidos o Puerto Rico
18
Dirección (Número y nombre de la calle)
23
Sí
G
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Tres veces o más
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve
puestos espejuelos o lentes?
Conteste las preguntas 18a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 4 en la página 20.
I
a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
24
Conteste la pregunta 24 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 25a.
¿Ha dado a luz esta persona en los últimos 12
meses?
Sí
Sí
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
No
No
25
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria
para caminar o subir las escaleras?
Nombre del condado de los Estados Unidos o
municipio en Puerto Rico
Sí
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 26
No
Nombre del estado de los
Estados Unidos o anote
Puerto Rico
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Código Postal
Sí
Sí
No
16
a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
No ➔ PASE a la pregunta 26
¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE
de cualquiera de los siguientes tipos de seguros
de salud o planes de cobertura de seguro de
salud? Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de
cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su empleador o
sindicato (union), actual o previo,
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier otro
miembro de la familia)
c. Medicare, para personas que
tienen 65 años o más, o personas
con ciertos impedimentos
d. Medicaid, Medical Assistance
o cualquier otro tipo de plan de
asistencia gubernamental para
esas personas con un ingreso
bajo o incapacidad
e. TRICARE u otro seguro de
salud militar
f. Administración de Veteranos (VA)
(incluye a esas personas que
alguna vez hayan usado o se
hayan registrado en el sistema de
cuidado de salud militar de la VA)
g. Servicio de Salud Indio
(Indian Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro de
salud o plan de cobertura de
seguro de salud – Especifique C
Sí
H
Conteste la pregunta 19 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 4 en la página 20.
19
Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias o mandados sola, tal como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
No
20
6 a 11 meses
Sí
1 ó 2 años
No
3 ó 4 años
¿Cuál es el estado civil de esta persona?
5 años o más
Casada actualmente
26
Viuda
Divorciada
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
21
Menos de 6 meses
I
¿Ha estado esta persona alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
Militar o la Guardia Nacional de los Estados
Unidos? Marque (X) UNA casilla.
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE
a la pregunta 29a
En los PASADOS 12 MESES, ¿esta persona –
Sí
No
Servicio activo solamente para
entrenamiento de la Reserva Militar o la
Guardia Nacional ➔ PASE a la pregunta 28a
a. se casó?
En servicio activo ahora
b. enviudó?
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
c. se divorció?
§.1^o¤
17
13166186
Persona 3 (continuación)
27
30
¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.
33
:
a. Dirección (Número y nombre de la calle)
¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
K
Conteste las preguntas 35 – 38 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 39a.
35
a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o la descansaron de un
empleo?
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
Agosto del 1990 a agosto del 2001 (incluyendo
la Guerra del Golfo Pérsico)
Mayo del 1975 a julio del 1990
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
Época de Vietnam (agosto del 1964 a abril
del 1975)
Febrero del 1955 a julio del 1964
Guerra de Corea (julio del 1950 a enero
del 1955)
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?
Enero del 1947 a junio del 1950
Sí
Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
Sí ➔ PASE a la pregunta 35c
d. Nombre del condado de los Estados Unidos
Noviembre del 1941 ó antes
No
a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORALMENTE de su empleo o
negocio?
e. Nombre del estado o país extranjero
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 29a
Sí, de vacaciones, enfermedad temporal,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 38
f. Código Postal
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento
No ➔ PASE a la pregunta 36
31
10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
29
¿Cómo llegó usualmente esta persona al
trabajo LA SEMANA PASADA? Si esta
persona usualmente utilizó más de un medio de
transporte durante el viaje, marque (X) la casilla
correspondiente al que utilizó por más distancia.
50 ó 60 por ciento
Automóvil, camión
o van
Taxi
70 por ciento o más
Autobús o trolebús
Motocicleta
Tranvía o tranvía
eléctrico
Tren subterráneo
o elevado
Bicicleta
a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
Sí ➔ PASE a la pregunta 30
No – No trabajó (o está retirada)
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?
p.m.
34
Septiembre del 2001 ó después
28
¿A qué hora usualmente salía esta persona de su
hogar para ir al trabajo LA SEMANA PASADA?
Hora
Minutos
a.m.
J
Sí
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 37
No
36
Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
Caminó
Sí
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 39a
No ➔ PASE a la pregunta 38
Ferrocarril
Lancha (ferry)
Otro método
37
Conteste la pregunta 32 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 31. De lo contrario,
PASE a la pregunta 33.
LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
No, debido a una enfermedad temporal propia
No ➔ PASE a la pregunta 35a
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
32
¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)
38
¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
L
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 47
18
§.1^w¤
13166194
Persona 3 (continuación)
39
43
a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES
(52 semanas), ¿trabajó esta persona 50
semanas o más? Incluya tiempo libre pagado
como trabajo.
¿Qué tipo de negocio o industria era éste(a)?
Describa la actividad en el lugar de empleo.
(Por ejemplo: hospital, publicación de periódicos,
casa de ventas por catálogo, manufactura de
motores de automóviles, banco)
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
No
Sí ➔ PASE a la pregunta 40
No
44
b. ¿Cuántas semanas trabajó esta persona
aunque fuera unas cuantas horas, incluso
vacaciones pagadas, licencia por enfermedad
pagada y servicio militar?
¿Es éste(a) principalmente de –
Marque (X) UNA casilla.
Sí ➔
50 a 52 semanas
comercio al por menor?
No
48 a 49 semanas
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
27 a 39 semanas
14 a 26 semanas
L
En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
47
empleada de una empresa o un negocio
PRIVADO CON FINES DE LUCRO o de un
individuo por paga, por salario o comisiones?
empleada de una organización PRIVADA SIN
FINES DE LUCRO que no requiere el pago de
impuestos, o de una organización de caridad?
empleada del GOBIERNO local (ciudad,
condado, etc.)?
empleada del GOBIERNO estatal?
empleada del GOBIERNO federal?
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca NO INCORPORADA?
trabajador(a) SIN PAGA en un negocio o finca
de la familia?
42
¿Para quién trabajaba esta persona?
Si está ahora en servicio activo en las
Fuerzas Armadas, marque (X) esta casilla ➔
y escriba en letra de molde el nombre
de la rama de las Fuerzas Armadas.
Nombre de la compañía, negocio u otro empleador
Sí ➔
No
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
¿Cuáles eran las actividades o responsabilidades
más importantes de esta persona? (Por ejemplo:
cuidar pacientes, dirigir políticas de contratación,
supervisar personal del departamento de encargos,
escribir en computadora y archivar, reconciliar
registros financieros)
Sí ➔
No
INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso
que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida" a la derecha de la cantidad en
dólares.
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
No
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,
bonos o propinas de todos los empleos.
Informe la cantidad antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos, cuotas y
otras cosas.
Sí ➔
$
,
,
No
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 47a – 47h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado
de la cantidad.
Ó
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
$
$
.00
No
Sí ➔
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
48
$
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
No
§.1^¡¤
.00
,
g. Pensión por retiro, pensión para viudos(as) y
dependientes de fallecidos, o pensión por
incapacidad. NO incluya Seguro Social.
¿Era esta persona – Marque (X) UNA casilla.
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca INCORPORADA?
$
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
¿Qué tipo de trabajo hacía esta persona?
(Por ejemplo: enfermera graduada, gerente de
personal, supervisor del departamento de encargos,
secretaria, contable)
Conteste las preguntas 41 – 46 si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 47.
41–46 ACTIVIDAD DE TRABAJO ACTUAL O LA
MÁS RECIENTE. Describa en forma clara la actividad
principal de esta persona en su empleo o negocio la
semana pasada. Si esta persona tenía más de un
empleo, describa el empleo en el cual la persona
trabajó más horas. Si esta persona no tenía empleo
la semana pasada, dé la información correspondiente
a su empleo o negocio más reciente.
41
46
Pérdida
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
13 semanas o menos
40
.00
,
d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
manufactura?
45
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
comercio al por mayor?
40 a 47 semanas
$
Ninguno
➜
.00
Pérdida
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
Pérdida
Continúe con las preguntas para la Persona 4
en la próxima página. Si no hay nadie listado
como la persona 4 en la página 3, PASE a la
página 28 para ver las instrucciones de envío
por correo.
19
13166202
Persona 4
➜
10
Por favor, copie el nombre de la Persona 4
que aparece en la página 3. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido
a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado esta
persona en una escuela o universidad?
Incluya sólo pre-escolar o pre-kinder,
kindergarten, escuela elemental, enseñanza
en el hogar y escuela que conduce a un
diploma de escuela secundaria o título
universitario.
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 11
Nombre
Inicial
F
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA de esta
persona. Por favor, escriba en letra de molde
el título específico de la concentración
de estudio de cualquier TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA específico(s)
que esta persona recibió. (Por ejemplo:
ingeniería química, enseñanza de educación
primaria, o psicología organizacional)
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar
7
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
¿Dónde nació esta persona?
Conteste la pregunta 12 si esta persona
tiene un título de licenciatura universitaria
o más alto. De lo contrario, PASE a la
pregunta 13.
Pre-escolar o pre-kinder
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.
Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde el nombre del país extranjero, o
Puerto Rico, Guam, etc.
13
¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?
Estudios universitarios al nivel de licenciatura
(freshman a senior)
8
Escuela graduada o profesional más allá de
una licenciatura universitaria (por ejemplo,
un programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)
¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en los Estados Unidos ➔ PASE a
la pregunta 10a
Sí, nació en Puerto Rico, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU.
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización
11
¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, marque
el grado escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre
otras.)
14
a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?
No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
Pre-escolar o pre-kinder
Kindergarten
b. ¿Qué idioma es ese?
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
9
¿Cuándo vino esta persona a vivir a los
Estados Unidos? Si esta persona vino a vivir a
los Estados Unidos más de una vez, escriba el
último año.
Año
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SECUNDARIA O
PREPARATORIA
Diploma de escuela secundaria o preparatoria
Muy bien
Bien
No bien
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de licenciatura universitaria (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
licenciatura universitaria (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
20
§.1_#¤
No habla inglés
13166210
Persona 4 (continuación)
17
22
a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?
¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
Una vez
15
Sí
a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
Dos veces
No
Persona es menor de 1 año de edad ➔ PASE
a la pregunta 16
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de los Estados Unidos y
Puerto Rico – Escriba en letra de molde a
continuación el nombre del país extranjero
o Islas Vírgenes de los EE.UU., Guam, etc.;
luego PASE a la pregunta 16
¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
No
No, en una casa diferente en los
Estados Unidos o Puerto Rico
18
Dirección (Número y nombre de la calle)
23
Sí
G
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Tres veces o más
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve
puestos espejuelos o lentes?
Conteste las preguntas 18a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 5 en la página 24.
I
a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
24
Conteste la pregunta 24 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 25a.
¿Ha dado a luz esta persona en los últimos 12
meses?
Sí
Sí
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
No
No
25
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria
para caminar o subir las escaleras?
Nombre del condado de los Estados Unidos o
municipio en Puerto Rico
Sí
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 26
No
Nombre del estado de los
Estados Unidos o anote
Puerto Rico
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Código Postal
Sí
Sí
No
16
a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
No ➔ PASE a la pregunta 26
¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE
de cualquiera de los siguientes tipos de seguros
de salud o planes de cobertura de seguro de
salud? Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de
cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su empleador o
sindicato (union), actual o previo,
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier otro
miembro de la familia)
c. Medicare, para personas que
tienen 65 años o más, o personas
con ciertos impedimentos
d. Medicaid, Medical Assistance
o cualquier otro tipo de plan de
asistencia gubernamental para
esas personas con un ingreso
bajo o incapacidad
e. TRICARE u otro seguro de
salud militar
f. Administración de Veteranos (VA)
(incluye a esas personas que
alguna vez hayan usado o se
hayan registrado en el sistema de
cuidado de salud militar de la VA)
g. Servicio de Salud Indio
(Indian Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro de
salud o plan de cobertura de
seguro de salud – Especifique C
Sí
H
Conteste la pregunta 19 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 5 en la página 24.
19
Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias o mandados sola, tal como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
No
20
6 a 11 meses
Sí
1 ó 2 años
No
3 ó 4 años
¿Cuál es el estado civil de esta persona?
5 años o más
Casada actualmente
26
Viuda
Divorciada
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
21
Menos de 6 meses
I
¿Ha estado esta persona alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
Militar o la Guardia Nacional de los Estados
Unidos? Marque (X) UNA casilla.
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE
a la pregunta 29a
En los PASADOS 12 MESES, ¿esta persona –
Sí
No
Servicio activo solamente para
entrenamiento de la Reserva Militar o la
Guardia Nacional ➔ PASE a la pregunta 28a
a. se casó?
En servicio activo ahora
b. enviudó?
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
c. se divorció?
§.1_+¤
21
13166228
Persona 4 (continuación)
27
30
¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.
33
:
a. Dirección (Número y nombre de la calle)
¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
K
Conteste las preguntas 35 – 38 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 39a.
35
a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o la descansaron de un
empleo?
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
Agosto del 1990 a agosto del 2001 (incluyendo
la Guerra del Golfo Pérsico)
Mayo del 1975 a julio del 1990
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
Época de Vietnam (agosto del 1964 a abril
del 1975)
Febrero del 1955 a julio del 1964
Guerra de Corea (julio del 1950 a enero
del 1955)
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?
Enero del 1947 a junio del 1950
Sí
Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
Sí ➔ PASE a la pregunta 35c
d. Nombre del condado de los Estados Unidos
Noviembre del 1941 ó antes
No
a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORALMENTE de su empleo o
negocio?
e. Nombre del estado o país extranjero
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 29a
Sí, de vacaciones, enfermedad temporal,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 38
f. Código Postal
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento
No ➔ PASE a la pregunta 36
31
10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
29
¿Cómo llegó usualmente esta persona al
trabajo LA SEMANA PASADA? Si esta
persona usualmente utilizó más de un medio de
transporte durante el viaje, marque (X) la casilla
correspondiente al que utilizó por más distancia.
50 ó 60 por ciento
Automóvil, camión
o van
Taxi
70 por ciento o más
Autobús o trolebús
Motocicleta
Tranvía o tranvía
eléctrico
Tren subterráneo
o elevado
Bicicleta
a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
Sí ➔ PASE a la pregunta 30
No – No trabajó (o está retirada)
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?
p.m.
34
Septiembre del 2001 ó después
28
¿A qué hora usualmente salía esta persona de su
hogar para ir al trabajo LA SEMANA PASADA?
Hora
Minutos
a.m.
J
Sí
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 37
No
36
Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
Caminó
Sí
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 39a
No ➔ PASE a la pregunta 38
Ferrocarril
Lancha (ferry)
Otro método
37
Conteste la pregunta 32 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 31. De lo contrario,
PASE a la pregunta 33.
LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
No, debido a una enfermedad temporal propia
No ➔ PASE a la pregunta 35a
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
32
¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)
38
¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
L
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 47
22
§.1_=¤
13166236
Persona 4 (continuación)
39
43
a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES
(52 semanas), ¿trabajó esta persona 50
semanas o más? Incluya tiempo libre pagado
como trabajo.
¿Qué tipo de negocio o industria era éste(a)?
Describa la actividad en el lugar de empleo.
(Por ejemplo: hospital, publicación de periódicos,
casa de ventas por catálogo, manufactura de
motores de automóviles, banco)
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
No
Sí ➔ PASE a la pregunta 40
No
44
b. ¿Cuántas semanas trabajó esta persona
aunque fuera unas cuantas horas, incluso
vacaciones pagadas, licencia por enfermedad
pagada y servicio militar?
¿Es éste(a) principalmente de –
Marque (X) UNA casilla.
Sí ➔
50 a 52 semanas
comercio al por menor?
No
48 a 49 semanas
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
27 a 39 semanas
14 a 26 semanas
L
En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
47
empleada de una empresa o un negocio
PRIVADO CON FINES DE LUCRO o de un
individuo por paga, por salario o comisiones?
empleada de una organización PRIVADA SIN
FINES DE LUCRO que no requiere el pago de
impuestos, o de una organización de caridad?
empleada del GOBIERNO local (ciudad,
condado, etc.)?
empleada del GOBIERNO estatal?
empleada del GOBIERNO federal?
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca NO INCORPORADA?
trabajador(a) SIN PAGA en un negocio o finca
de la familia?
42
¿Para quién trabajaba esta persona?
Si está ahora en servicio activo en las
Fuerzas Armadas, marque (X) esta casilla ➔
y escriba en letra de molde el nombre
de la rama de las Fuerzas Armadas.
Nombre de la compañía, negocio u otro empleador
Sí ➔
No
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
¿Cuáles eran las actividades o responsabilidades
más importantes de esta persona? (Por ejemplo:
cuidar pacientes, dirigir políticas de contratación,
supervisar personal del departamento de encargos,
escribir en computadora y archivar, reconciliar
registros financieros)
Sí ➔
No
INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso
que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida" a la derecha de la cantidad en
dólares.
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
No
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,
bonos o propinas de todos los empleos.
Informe la cantidad antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos, cuotas y
otras cosas.
Sí ➔
$
,
,
No
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 47a – 47h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado
de la cantidad.
Ó
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
$
$
.00
No
Sí ➔
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
48
$
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
No
§.1_E¤
.00
,
g. Pensión por retiro, pensión para viudos(as) y
dependientes de fallecidos, o pensión por
incapacidad. NO incluya Seguro Social.
¿Era esta persona – Marque (X) UNA casilla.
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca INCORPORADA?
$
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
¿Qué tipo de trabajo hacía esta persona?
(Por ejemplo: enfermera graduada, gerente de
personal, supervisor del departamento de encargos,
secretaria, contable)
Conteste las preguntas 41 – 46 si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 47.
41–46 ACTIVIDAD DE TRABAJO ACTUAL O LA
MÁS RECIENTE. Describa en forma clara la actividad
principal de esta persona en su empleo o negocio la
semana pasada. Si esta persona tenía más de un
empleo, describa el empleo en el cual la persona
trabajó más horas. Si esta persona no tenía empleo
la semana pasada, dé la información correspondiente
a su empleo o negocio más reciente.
41
46
Pérdida
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
13 semanas o menos
40
.00
,
d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
manufactura?
45
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
comercio al por mayor?
40 a 47 semanas
$
Ninguno
➜
.00
Pérdida
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
Pérdida
Continúe con las preguntas para la Persona 5
en la próxima página. Si no hay nadie listado
como la persona 5 en la página 4, PASE a la
página 28 para ver las instrucciones de envío
por correo.
23
13166244
Persona 5
➜
10
Por favor, copie el nombre de la Persona 5
que aparece en la página 4. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido
a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado esta
persona en una escuela o universidad?
Incluya sólo pre-escolar o pre-kinder,
kindergarten, escuela elemental, enseñanza
en el hogar y escuela que conduce a un
diploma de escuela secundaria o título
universitario.
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 11
Nombre
Inicial
F
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA de esta
persona. Por favor, escriba en letra de molde
el título específico de la concentración
de estudio de cualquier TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA específico(s)
que esta persona recibió. (Por ejemplo:
ingeniería química, enseñanza de educación
primaria, o psicología organizacional)
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar
7
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
¿Dónde nació esta persona?
Conteste la pregunta 12 si esta persona
tiene un título de licenciatura universitaria
o más alto. De lo contrario, PASE a la
pregunta 13.
Pre-escolar o pre-kinder
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.
Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde el nombre del país extranjero, o
Puerto Rico, Guam, etc.
13
¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?
Estudios universitarios al nivel de licenciatura
(freshman a senior)
8
Escuela graduada o profesional más allá de
una licenciatura universitaria (por ejemplo,
un programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)
¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en los Estados Unidos ➔ PASE a
la pregunta 10a
Sí, nació en Puerto Rico, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU.
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización
11
¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, marque
el grado escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre
otras.)
14
a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?
No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
Pre-escolar o pre-kinder
Kindergarten
b. ¿Qué idioma es ese?
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
9
¿Cuándo vino esta persona a vivir a los
Estados Unidos? Si esta persona vino a vivir a
los Estados Unidos más de una vez, escriba el
último año.
Año
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SECUNDARIA O
PREPARATORIA
Diploma de escuela secundaria o preparatoria
Muy bien
Bien
No bien
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de licenciatura universitaria (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
licenciatura universitaria (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
24
§.1_M¤
No habla inglés
13166251
Persona 5 (continuación)
17
22
a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?
¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
Una vez
15
Sí
a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
Dos veces
No
Persona es menor de 1 año de edad ➔ PASE
a la pregunta 16
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de los Estados Unidos y
Puerto Rico – Escriba en letra de molde a
continuación el nombre del país extranjero
o Islas Vírgenes de los EE.UU., Guam, etc.;
luego PASE a la pregunta 16
¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
No
No, en una casa diferente en los
Estados Unidos o Puerto Rico
18
Dirección (Número y nombre de la calle)
23
Sí
G
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Tres veces o más
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve
puestos espejuelos o lentes?
Conteste las preguntas 18a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
instrucciones de envío en la página 28.
I
a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
24
Conteste la pregunta 24 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 25a.
¿Ha dado a luz esta persona en los últimos 12
meses?
Sí
Sí
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
No
No
25
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria
para caminar o subir las escaleras?
Nombre del condado de los Estados Unidos o
municipio en Puerto Rico
Sí
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 26
No
Nombre del estado de los
Estados Unidos o anote
Puerto Rico
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Código Postal
Sí
Sí
No
16
a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
No ➔ PASE a la pregunta 26
¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE
de cualquiera de los siguientes tipos de seguros
de salud o planes de cobertura de seguro de
salud? Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de
cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su empleador o
sindicato (union), actual o previo,
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier otro
miembro de la familia)
c. Medicare, para personas que
tienen 65 años o más, o personas
con ciertos impedimentos
d. Medicaid, Medical Assistance
o cualquier otro tipo de plan de
asistencia gubernamental para
esas personas con un ingreso
bajo o incapacidad
e. TRICARE u otro seguro de
salud militar
f. Administración de Veteranos (VA)
(incluye a esas personas que
alguna vez hayan usado o se
hayan registrado en el sistema de
cuidado de salud militar de la VA)
g. Servicio de Salud Indio
(Indian Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro de
salud o plan de cobertura de
seguro de salud – Especifique C
Sí
H
Conteste la pregunta 19 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
instrucciones de envío en la página 28.
19
Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias o mandados sola, tal como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
No
20
6 a 11 meses
Sí
1 ó 2 años
No
3 ó 4 años
¿Cuál es el estado civil de esta persona?
5 años o más
Casada actualmente
26
Viuda
Divorciada
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
21
Menos de 6 meses
I
¿Ha estado esta persona alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
Militar o la Guardia Nacional de los Estados
Unidos? Marque (X) UNA casilla.
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE
a la pregunta 29a
En los PASADOS 12 MESES, ¿esta persona –
Sí
No
Servicio activo solamente para
entrenamiento de la Reserva Militar o la
Guardia Nacional ➔ PASE a la pregunta 28a
a. se casó?
En servicio activo ahora
b. enviudó?
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
c. se divorció?
§.1_T¤
25
13166269
Persona 5 (continuación)
27
30
¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.
33
:
a. Dirección (Número y nombre de la calle)
¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
K
Conteste las preguntas 35 – 38 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 39a.
35
a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o la descansaron de un
empleo?
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
Agosto del 1990 a agosto del 2001 (incluyendo
la Guerra del Golfo Pérsico)
Mayo del 1975 a julio del 1990
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
Época de Vietnam (agosto del 1964 a abril
del 1975)
Febrero del 1955 a julio del 1964
Guerra de Corea (julio del 1950 a enero
del 1955)
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?
Enero del 1947 a junio del 1950
Sí
Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
Sí ➔ PASE a la pregunta 35c
d. Nombre del condado de los Estados Unidos
Noviembre del 1941 ó antes
No
a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORALMENTE de su empleo o
negocio?
e. Nombre del estado o país extranjero
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 29a
Sí, de vacaciones, enfermedad temporal,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 38
f. Código Postal
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento
No ➔ PASE a la pregunta 36
31
10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
29
¿Cómo llegó usualmente esta persona al
trabajo LA SEMANA PASADA? Si esta
persona usualmente utilizó más de un medio de
transporte durante el viaje, marque (X) la casilla
correspondiente al que utilizó por más distancia.
50 ó 60 por ciento
Automóvil, camión
o van
Taxi
70 por ciento o más
Autobús o trolebús
Motocicleta
Tranvía o tranvía
eléctrico
Tren subterráneo
o elevado
Bicicleta
a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
Sí ➔ PASE a la pregunta 30
No – No trabajó (o está retirada)
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?
p.m.
34
Septiembre del 2001 ó después
28
¿A qué hora usualmente salía esta persona de su
hogar para ir al trabajo LA SEMANA PASADA?
Hora
Minutos
a.m.
J
Sí
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 37
No
36
Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
Caminó
Sí
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 39a
No ➔ PASE a la pregunta 38
Ferrocarril
Lancha (ferry)
Otro método
37
Conteste la pregunta 32 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 31. De lo contrario,
PASE a la pregunta 33.
LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
No, debido a una enfermedad temporal propia
No ➔ PASE a la pregunta 35a
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
32
¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)
38
¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
L
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 47
26
§.1_f¤
13166277
Persona 5 (continuación)
39
43
a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES
(52 semanas), ¿trabajó esta persona 50
semanas o más? Incluya tiempo libre pagado
como trabajo.
¿Qué tipo de negocio o industria era éste(a)?
Describa la actividad en el lugar de empleo.
(Por ejemplo: hospital, publicación de periódicos,
casa de ventas por catálogo, manufactura de
motores de automóviles, banco)
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
No
Sí ➔ PASE a la pregunta 40
No
44
b. ¿Cuántas semanas trabajó esta persona
aunque fuera unas cuantas horas, incluso
vacaciones pagadas, licencia por enfermedad
pagada y servicio militar?
¿Es éste(a) principalmente de –
Marque (X) UNA casilla.
Sí ➔
50 a 52 semanas
comercio al por menor?
No
48 a 49 semanas
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
27 a 39 semanas
14 a 26 semanas
L
En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
47
empleada de una empresa o un negocio
PRIVADO CON FINES DE LUCRO o de un
individuo por paga, por salario o comisiones?
empleada de una organización PRIVADA SIN
FINES DE LUCRO que no requiere el pago de
impuestos, o de una organización de caridad?
empleada del GOBIERNO local (ciudad,
condado, etc.)?
empleada del GOBIERNO estatal?
empleada del GOBIERNO federal?
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca NO INCORPORADA?
trabajador(a) SIN PAGA en un negocio o finca
de la familia?
42
¿Para quién trabajaba esta persona?
Si está ahora en servicio activo en las
Fuerzas Armadas, marque (X) esta casilla ➔
y escriba en letra de molde el nombre
de la rama de las Fuerzas Armadas.
Nombre de la compañía, negocio u otro empleador
Sí ➔
No
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
¿Cuáles eran las actividades o responsabilidades
más importantes de esta persona? (Por ejemplo:
cuidar pacientes, dirigir políticas de contratación,
supervisar personal del departamento de encargos,
escribir en computadora y archivar, reconciliar
registros financieros)
Sí ➔
No
INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso
que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida" a la derecha de la cantidad en
dólares.
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
No
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,
bonos o propinas de todos los empleos.
Informe la cantidad antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos, cuotas y
otras cosas.
Sí ➔
$
,
,
No
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 47a – 47h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado
de la cantidad.
Ó
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
$
$
.00
No
Sí ➔
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
48
$
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
No
§.1_n¤
.00
,
g. Pensión por retiro, pensión para viudos(as) y
dependientes de fallecidos, o pensión por
incapacidad. NO incluya Seguro Social.
¿Era esta persona – Marque (X) UNA casilla.
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca INCORPORADA?
$
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
¿Qué tipo de trabajo hacía esta persona?
(Por ejemplo: enfermera graduada, gerente de
personal, supervisor del departamento de encargos,
secretaria, contable)
Conteste las preguntas 41 – 46 si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 47.
41–46 ACTIVIDAD DE TRABAJO ACTUAL O LA
MÁS RECIENTE. Describa en forma clara la actividad
principal de esta persona en su empleo o negocio la
semana pasada. Si esta persona tenía más de un
empleo, describa el empleo en el cual la persona
trabajó más horas. Si esta persona no tenía empleo
la semana pasada, dé la información correspondiente
a su empleo o negocio más reciente.
41
46
Pérdida
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
13 semanas o menos
40
.00
,
d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
manufactura?
45
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
comercio al por mayor?
40 a 47 semanas
$
Ninguno
➜
.00
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
Pérdida
Ahora continúe con las instrucciones sobre envío
por correo en la página 28.
Pérdida
27
13166285
Instrucciones
sobre envío
por correo
➜ Por favor, asegúrese de que ha...
• listado todos los nombres y contestado todas las preguntas
en las páginas 2, 3 y 4.
• contestado todas las preguntas sobre Vivienda
• contestado todas las preguntas sobre Personas para cada
persona.
➜ Entonces...
• coloque el cuestionario completado en el sobre de envío
incluido. Si el sobre se ha extraviado, envíe el cuestionario
por correo a:
U.S. Census Bureau
P.O. Box 5240
Jeffersonville, IN 47199-5240
• asegúrese de que el código de barras encima de su dirección
está visible en la ventanilla del sobre.
Gracias por participar en la Encuesta sobre
la Comunidad Estadounidense.
Para Uso de la Oficina del Censo
POP
EDIT
EDIT CLERK
PHONE
TELEPHONE CLERK
JIC1
JIC2
JIC3
JIC4
La Oficina del Censo estima que, al hogar típico,
le tomará 40 minutos completar este cuestionario,
incluyendo el tiempo para repasar las instrucciones y
respuestas. Los comentarios sobre el estimado del
tiempo o cualquier otro aspecto de esta recopilación
de información, incluyendo sugerencias para reducir
el tiempo que toma, deben dirigirse a:
Paperwork Project 0607-0810 y 0607-0936,
U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road, AMSD – 3K138,
Washington, DC 20233. Puede enviar sus comentarios
por correo electrónico a [email protected]:
escriba "Paperwork Project 0607-0810 y 0607-0936"
en el espacio para el tema. Use el sobre predirigido
adjunto para devolver su cuestionario completado.
No se requiere que las personas respondan a
ninguna recopilación de información a menos que
ésta tenga un número válido aprobado de la Oficina
de Administración y Presupuesto. Este número de 8
dígitos se encuentra en la parte inferior derecha de
la cubierta de este cuestionario.
Form ACS-1(2016)(SP) (02-02-2015)
28
§.1_v¤
ACS-1(2011)(SP)KFI, Page 28, Base (Black)
ACS-1(2011)(SP)KFI, Page 28, Green Pantone 354 (20, 40, and 50%)
Preguntas
Frecuentes
census.gov/acs
1-877-833-5625
ENCUESTA SOBRE
LA COMUNIDAD
ESTADOUNIDENSE
OFICINA DEL CENSO DE LOS EE.UU.
ENCUESTA SOBRE
LA COMUNIDAD
ESTADOUNIDENSE
OFICINA DEL CENSO DE LOS EE.UU.
Si necesita ayuda para completar su cuestionario,
llame sin cargo alguno al: 1-877-833-5625.
Issued June 2014
ACS-10SM(2015)(SP)
Departamento de Comercio de los EE.UU.
Administración de Economía y Estadísticas
OFICINA DEL CENSO DE LOS EE.UU.
census.gov
Preguntas Frecuentes
¿Qué es la Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense?
La Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense
recopila información en forma continua sobre las
características de la población y vivienda para la nación,
los estados, ciudades, condados, áreas metropolitanas y
comunidades. Basándose en la Encuesta sobre la
Comunidad Estadounidense, la Oficina del Censo puede
proveer datos actualizados sobre los cambios
constantes en nuestro país con más frecuencia, no sólo
una vez cada diez años cuando se lleva a cabo el censo.
¿Cómo me beneficia responder a la
Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense?
Las comunidades necesitan datos sobre el bienestar de
los niños, las familias y los envejecientes para poder
proveerles servicios. Al responder al cuestionario de la
Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense, usted está
ayudando a su comunidad a establecer metas, identificar
problemas y sus soluciones, y medir la eficacia de los
programas.
Los datos también se usan para decidir dónde construir
nuevas carreteras, escuelas, hospitales y centros
comunitarios; para demostrarle a una corporación
grande que un pueblo tiene la mano de obra que la
compañía necesita; y en muchas otras maneras.
¿Estoy obligado(a) a contestar las preguntas
de la Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense?
Sí. La ley requiere que usted conteste esta encuesta
(secciones 141, 193 y 221 del título 13 del Código de los
Estados Unidos). El Título 13, según enmendado por el
Título 18, impone sanciones por no responder. Estimamos
que esta encuesta le tomará aproximadamente 40 minutos
para completar.
¿Cómo utilizará la Oficina del Censo la
información que les doy?
La Oficina del Censo solamente puede usar la información
que usted nos da para propósitos estadísticos, y no
puede publicar o divulgar información que pudiera
identificarlo a usted o a su hogar. Su información será
usada en combinación con la de otros hogares para
producir datos sobre su comunidad. Se producirán datos
similares para otras comunidades en los Estados Unidos.
Es posible que combinemos sus respuestas con
información que usted ha dado a otras agencias para así
aumentar el valor estadístico de los datos. Esta
información recibirá la misma protección que se le
extiende a la información que usted proveyó a esta
encuesta. A base de la información que usted provee,
usted podría ser invitado(a) a participar voluntariamente
en otras encuestas de la Oficina del Censo.
¿Mantendrá la Oficina del Censo la
confidencialidad de mi información
personal?
Sí. La ley garantiza la confidencialidad de toda la
información que la Oficina del Censo obtiene sobre
usted y su hogar en esta encuesta (Título 13, Código de
los Estados Unidos, Sección 9).
Por ley, todo empleado de la Oficina del Censo—incluso
el Director y todos los representantes de campo—han
tomado un juramento, y pueden ser encarcelados,
multados, o ambos si divulgan CUALQUIER información
que lo identificara a usted o a su hogar.
¿Dónde puedo obtener más información
acerca de la Encuesta sobre la
Comunidad Estadounidense, o dónde
puedo pedir ayuda?
Puede acudir a nuestro sitio en la Red
census.gov/acs, o llame al 1-877-833-5625 si
necesita asistencia o más información.
ACS-13(L)SP (2014)
(8-2013)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
Un mensaje del Director de la Oficina del Censo de los Estados Unidos ...
Recientemente, la Oficina del Censo envió a su hogar una carta acerca de la Encuesta sobre
la Comunidad Estadounidense. Hay dos maneras de completar la encuesta. Por favor, escoja
una SOLAMENTE.
Opción 1: Vaya a https://respond.census.gov/acs para completar la encuesta por
Internet. Para entrar a la encuesta, usted necesitará la información de la etiqueta
de dirección del cuestionario que se incluye.
Opción 2: Complete el cuestionario que se incluye y devuélvalo por
correo.
Esta encuesta recopila información vital actualizada que se utiliza para responder a las
necesidades de las comunidades en los Estados Unidos. Por ejemplo, los resultados de esta
encuesta son usados para determinar dónde se necesitan nuevas escuelas, hospitales y
estaciones de bomberos. Esta información también ayuda a las comunidades a prepararse
para las emergencias que le pueden afectar a usted y a sus vecinos, tal como inundaciones y
otros desastres naturales.
La Oficina del Censo de los EE.UU. escogió su dirección, y no a usted personalmente, como
parte de una muestra de hogares seleccionados al azar. Usted está obligado(a) por ley a
responder a esta encuesta. La ley requiere que la Oficina del Censo mantenga la
confidencialidad de sus respuestas. El folleto que acompaña esta carta contesta a algunas de
las preguntas más frecuentes sobre la encuesta.
Si usted necesita ayuda en llenar la encuesta, por favor, refiérase a las instrucciones adjuntas
o llame sin cargo a nuestra línea informativa (1–800–354–7271).
Gracias.
Anejos
census.gov
Attachment H
ACS-14(L)(SP) (2013)
(6-2012)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
Un mensaje del Director de la Oficina del Censo de los Estados Unidos ...
Hace aproximadamente dos semanas, la Oficina del Censo de los EE.UU. envió a su dirección
unas instrucciones para que completara la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense. Le
pedimos que nos ayudara con esta encuesta proveyendo su información por Internet. Todavía
no hemos recibido su respuesta. Si usted ya ha completado la encuesta, le damos las gracias.
Si no, por favor, complétela pronto usando UNA de las siguientes opciones:
Opción 1: Vaya a https://respond.census.gov/acs para completar la encuesta por Internet.
Opción 2: Llene y devuelva el cuestionario adjunto.
Esta encuesta es de tanta importancia que, si no recibimos su cuestionario, es posible que un
representante de la Oficina del Censo se comunique con usted por teléfono o lo visite en su
hogar.
La información recopilada por esta encuesta ayudará a decidir dónde se necesitan nuevas
escuelas, hospitales y estaciones de bomberos. La información también se utiliza para
desarrollar programas para reducir el tráfico, proveer capacitación para empleos y planificar el
cuidado de salud de los envejecientes.
La Oficina del Censo escogió su dirección, y no a usted personalmente, como parte de una
muestra de hogares seleccionad al azar. Usted está obligado por ley a responder a esta
encuesta. La ley de los Estados Unidos requiere que la Oficina del Censo mantenga la
confidencialidad de sus respuestas. El folleto adjunto contesta algunas de las preguntas más
frecuentes acerca de esta encuesta.
Si usted necesita ayuda para completar la encuesta, por favor, refiérase a las instrucciones
adjuntas o llame sin cargos a nuestro número de teléfono (1–800–354–7271).
Muchas gracias.
Anejos
census.gov
Draft #1 (1-26-2015) A-Version
Su guía para la
Encuesta
sobre la
Comunidad
Estadounidense
Esta guía provee información que le ayudará
a completar el cuestionario. Si necesita más
ayuda, llame al 1–877–833–5625. La llamada
telefónica es gratis. Después de que haya
completado el cuestionario, por favor,
devuélvalo en el sobre que le hemos
provisto.
DEPARTAMENTO DE COMERCIO DE LOS EE.UU.
Administración de Economía y Estadísticas
OFICINA DEL CENSO DE LOS EE.UU.
ACS-30(2016)(SP)
(1-2015)
ACS-30(2016)(SP) (1-2015)
Página 2
Página
Sus Respuestas son Confidenciales y
Requeridas por Ley
3
Cómo Completar el Cuestionario de la
Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense
4
Ejemplos de Entradas Escritas y Marcadas
4
Instrucciones para Completar las Preguntas
de la Encuesta
4
De qué Trata la Encuesta –
Algunas Preguntas y Respuestas
20
Por qué La Oficina del Censo Hace
Ciertas Preguntas
20
Sus Respuestas son Confidenciales y Requeridas por
Ley
La ley – secciones 9, 141, 193, y 221 del título 13 del Código de los
EE.UU. – que autoriza la Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense, también garantiza la confidencialidad de sus
respuestas. Nadie, excepto los empleados de la Oficina del Censo,
puede ver su cuestionario completado y esas personas pueden ser
multadas o encarceladas por divulgar cualquiera de sus respuestas.
La misma ley que protege la confidencialidad de sus respuestas
requiere que usted provea la información que se le pide según su
mejor conocimiento.
ACS-30(2016)(SP) (1-2015)
Página 3
Cómo Completar el Cuestionario de la Encuesta Sobre la
Comunidad Estadounidense
Use un bolígrafo de tinta azul o negra para completar el cuestionario. Por
favor, marque la categoría o categorías que aplican a su hogar. Algunas
preguntas le piden que escriba la información en letra de molde. Vea los
ejemplos a continuación.
Asegúrese de que contesta todas las preguntas para cada persona en este
hogar. Si algún miembro de este hogar, tal como un inquilino o pupilo, no
quiere darle su información personal, por lo menos escriba el nombre de esta
persona y conteste las preguntas 2 y 3. Un entrevistador podría llamar por
teléfono para obtener la información de esta persona.
Es posible que haya una pregunta que no pueda contestar de manera exacta.
Por ejemplo, puede ser que usted no sepa la edad de una persona de edad
avanzada o el precio por el cual podría venderse su casa. Pregúntele a otra
persona en su hogar; si nadie sabe la respuesta, dé su mejor estimado.
Lea estas instrucciones y también siga las instrucciones provistas en el
cuestionario. Estas instrucciones le ayudarán a comprender las preguntas y
contestarlas correctamente. Si necesita ayuda, llame al 1–877–833–5625. La
llamada telefónica es gratis.
Ejemplos de Entradas Escritas y Marcadas
4 Cuál es la edad de la Persona 1 y cuál es su fecha
de nacimiento?Escriba 0 para los bebés que tengan
menos de 1 año de edad.
Edad (en años)
3 4
Escriba los numeros en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento
0 1
0 1
1 9 8 0
13 a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?
X
Sí
No ➜ PASE a la pregunta 16a
b. ¿Qué idioma es ese?
coreano
Por ejemplo: coreano, italiano, español,
vietnamés
Instrucciones para Completar las Preguntas de la Encuesta
Haga una lista de los nombres de cada persona que vive en esta dirección. Si
no está seguro si debe incluir una persona, vea las instrucciones en la primera
página de este cuestionario. Si aún no está seguro, llame al 1–877–833–5625
para asistencia.
En el espacio bajo Persona 1, escriba en letra de molde el nombre del miembro
del hogar que está viviendo o quedándose aquí y en cuyo nombre se compró, se
está comprando o se alquila la casa o apartamento.
Si no hay tal persona, cualquier miembro adulto del hogar puede ser Persona 1.
Si hay más de 5 personas en su hogar, proporcione el nombre de cada persona
adicional en la página 4. Para cada persona adicional que se lista en la página 4
usted también debe proveer el sexo y la edad de esta persona. Complete este
cuestionario para las primeras cinco personas que se listan en las páginas 2, 3 y
4, y devuélvalo por correo en el sobre que se adjunta, tan pronto como le sea
posible. Puede ser que un entrevistador lo llame para obtener información
adicional de las personas.
Si no hay nadie que viva o se quede en esta dirección por más de dos meses,
conteste las preguntas 1, 2, 4, 6, y 7 en la página 5. Si la residencia se va a
alquilar o se está alquilando, pero todavía no está ocupada, conteste también la
pregunta 17 en la página 6. Si la residencia está a la venta solamente o se ha
vendido, pero todavía no está ocupada, conteste también la pregunta 18 en la
página 7.
ACS-30(2016)(SP) (1-2015)
Página 4
Conteste las preguntas sobre personas de la 1 a la 6 Para las
primeras cinco personas listadas en las Páginas 2, 3 y 4 del
cuestionario.
1. Escriba en letra de molde el apellido, nombre e inicial del segundo nombre
(MI) de la persona en los espacios que se proveen.
2. Si la persona está emparentada con la Persona 1 por nacimiento,
matrimonio o adopción pero no es el "Esposo(a)", "Hijo(a)
biológico(a)", "Hijo(a) adoptivo(a)", "Hijastro(a)", "Hermano(a)",
"Padre o madre", "Nieto(a)", "Suegro(a)", o Yerno o nuera de la
Persona 1, marque la casilla "Otro pariente". Por lo tanto, una sobrina o
un sobrino de la Persona 1 sería clasificado como "Otro pariente".
Si una persona no está emparentada con la Persona 1, marque la casilla
apropiada. Un(a) "Inquilino(a) o pupilo(a)" es alguien que ocupa una
habitación o habitaciones y efectúa pagos, monetarios o no monetarios.
Un(a) "Compañero(a) de casa" es una persona (la cual no está
involucrada románticamente) que comparte la casa/apartamento con la
Persona 1. Un(a) "Compañero(a) de casa o de cuarto" también tiene 15
años o más y comparte un alojamiento principalmente para compartir los
gastos. Una "Pareja no casada" también se conoce como un compañero
doméstico, es uno que tiene una estrecha relación personal con la Persona
1. Un "Menor colocado en hogar de crianza" es una persona menor de
21 años que está bajo el programa de hogares de crianza u hogares
sustitutos. Para todas las demás personas que no están emparentadas con la
Persona 1, marque la casilla "Otro no pariente".
3. Marque una casilla para indicar el sexo biológico de esta persona.
4. Para cada persona, escriba en letra de molde la edad y el mes, día y año de
nacimiento. Escriba la edad al último cumpleaños. No redondee la edad si
esta persona está a punto de cumplir años. Si se desconoce la edad exacta,
proporcione un estimado. Escriba "0" para los bebés que tengan menos de
1 año de edad.
Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es
una raza.
5. Una persona es de origen hispano, latino o español si el origen de la
persona (ascendencia) es mexicano, mexicano americano, chicano,
puertorriqueño, cubano, argentino, colombiano, costarricense, dominicano,
ecuatoriano, guatemalteco, hondureño, nicaragüense, peruano,
salvadoreño, de otros países hispanohablantes de Centro o Sudamérica, o
de España.
El término mexicano americano se refiere a las personas de origen o
ascendencia mexicana.
Si usted marca la casilla "Sí, otro origen hispano, latino o español",
escriba el nombre del origen específico.
Si una persona no es de origen hispano, latino o español, conteste esta
pregunta marcando la casilla "No, no es de origen hispano, latino
o español".
Esta pregunta se debe contestar para todas las personas.
ACS-30(2016)(SP) (1-2015)
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6. Marque todas las casillas para las razas apropiadas.
El concepto de raza, de acuerdo con el uso de la Oficina del Censo,
refleja la auto-identificación de las personas con la raza o las razas con
las cuales se identifican.
La explicación que precede a la pregunta 5, "Para esta encuesta,
origen hispano no es una raza", refleja la manera en que el gobierno
federal trata el origen hispano y la raza como dos conceptos separados
y distintos. Las personas que identifican su origen como hispano, latino
o español pueden ser de cualquier raza.
Las personas pueden optar por proporcionar dos razas o más, ya sea
marcando las casillas de respuesta de dos razas o más, escribiendo
múltiples respuestas o mediante la combinación de marcar las casillas y
escribir las respuestas.
Si usted marca la casilla "India americana o nativa de Alaska",
escriba en el espacio provisto el nombre de la tribu o las tribus en las
que está inscrito, o la tribu principal (por ejemplo, Navajo Nation,
Blackfeet Tribe, Muscogee (Creek) Nation, Maya, Doyon, Native Village
of Barrow Inupiat Traditional Government, etc.).
Si usted marca la casilla "Otra asiática", escriba el nombre del grupo
o los grupos específicos en el espacio provisto (por ejemplo,
paquistaní, camboyano, hmong, tailandés, laosiano, bangladesí, etc.).
Si usted marca la casilla "Otra de las islas del Pacífico", escriba el
nombre del grupo o los grupos específicos en el espacio provisto (por
ejemplo, tongano, fiyiano, de las Islas Marshall, palauano, tahitiano,
papú neoguineano, etc.).
Si usted marca la casilla "Alguna otra raza", escriba el nombre del
grupo o los grupos específicos en el espacio provisto.
Esta pregunta debe ser contestada para todas la personas.
Conteste las preguntas de la 1 a la 23 para la casa apartamento o
casa móvil en la dirección en la etiqueta postal.
1. Sólo marque una categoría.
Incluya los apartamentos ocupados y desocupados en la casa o edificio. No
incluya tiendas o espacio de oficina.
Separada significa que hay espacio abierto por todos los lados o que la casa
sólo está unida a un cobertizo o garaje. Unida significa que la casa está
unida a otra casa o edificio por lo menos por una pared que va desde el
terreno hasta el techo. Un ejemplo de "Una casa para una sola familia
unida a una o más casas" es una casa de unas casas en hileras, que a
veces se conoce como "townhouse".
Una casa móvil que tiene añadido uno o más cuartos debe considerarse
"Una casa para una sola familia separada de cualquier otra casa". Si
sólo se añadió un balcón o cobertizo a la casa móvil, ésta debe considerarse
una casa móvil.
Los RV de remolque, tales como remolques de viaje o remolques de quinta
rueda, se deben cosiderar como "Una casa móvil". Los vehículos
recreativos (RV) o casas rodantes con motor propio se deben considerar
como un "bote o barco, vehículo recreativo (RV), van, etc".
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2. Marque la casilla que corresponde al año en el cual se completó la
construcción original, no el año de alguna remodelación, adición o conversión.
Si el edificio fue construido en el 2000 ó después, escriba el año exacto en
que fue construido.
Si vive en un barco o casa móvil, escriba el año que corresponde al año en
el cual se fabricó el modelo.
Si no sabe el año en el cual se construyó el edificio original, dé su mejor
estimado.
3. Entre el mes y el año en que la Persona 1 listada en la página 2 se
mudó por última vez a esta casa, apartamento o casa móvil.
4. Complete esta pregunta si usted vive en una casa para una sola familia o
en una casa móvil; incluya solamente un terreno del que usted es
propietario o alquila.
El número de acres es el área de terreno donde se ubica la casa o casa
móvil; incluya terreno adyacente que alquila para su propio uso.
6b. Incluya todas las habitaciones que se construyeron para usarse como
dormitorios en esta casa, apartamento o casa móvil, aunque actualmente
se usen para otros propósitos.
Anote "0" para un estudio o apartamento sin dormitorios separados. Su
respuesta a esta pregunta 6b debe ser menor que el número de cuartos
que se informan en la pregunta 6a.
7a. Marque "Sí" a "agua caliente y fría por tubería" aunque la unidad
tenga agua caliente solamente una parte del tiempo.
7d. Marque "Sí" a "fregadero con llave del agua" si el fregadero está en
el interior de la casa, apartamento o casa móvil si el agua se puede abrir
y cerrar con una llave de agua.
7e. Marque "Sí" a "una estufa para cocinar" si la estufa está en el
interior de la casa, apartamento o casa móvil. Los aparatos portátiles
para cocinar no se consideran estufas.
7g. Marque "Sí" a "servicio telefónico..." si (1) hay un teléfono que
funciona y alguien recibe servicios en esta casa, apartamento o casa
móvil; o (2) si alguien tiene un teléfono celular desde el cual se pueden
hacer y recibir llamadas. Si el servicio se ha suspendido debido a la falta
de pago o cualquier otra razón, marque la casilla "No".
8. Marque la casilla “Sí” o “No” para cada parte de la pregunta 8.
NO incluya equipos como lectores de libros portátiles, reproductores de
películas de Internet, juegos portátiles y otros equipos con capacidad
limitada de computación.
"Computadora de escritorio, computadora portátil o miniportátil
(netbook o notebook)" son tipos de computadora que operan
fundamentalmente con un teclado.
“Computadora de mano, smartphone o alguna otra computadora de
mano inalámbrica” son tipos de computadora que pueden utilizarse
sosteniéndolas con una mano. Algunas computadoras de mano, como los
smartphones, permiten hacer llamadas, mientras que otras no lo permiten.
“Algún otro tipo de computadora” son equipos con capacidades
avanzadas, como las computadoras tipo tablet. Estos equipos a menudo
ofrecen operaciones donde se puede tocar la pantalla y tienen aplicaciones
que les permiten funcionar como una computadora de escritorio o una
computadora portátil.
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9. Marque solamente una casilla.
El acceso a Internet con una suscripción a un servicio de Internet incluye
cualquier servicio que cualquier miembro del hogar obtiene directamente a
través de un contrato con un proveedor de servicio de Internet, o mediante
pagos al propietario, el gobierno, o alguien más. El acceso a Internet sin
una suscripción a un servicio de Internet incluye servicios que no
requieren una cuenta o un contrato de servicio.
10. Marque la casilla “Sí” o “No” para cada parte de la pregunta 10.
El "Servicio de conexión Dial Up" es un tipo de servicio de Internet que
usa una línea regular de teléfono para conectarse a Internet. El "Servicio
de DSL" es un servicio de Internet de banda ancha (broadband) que usa
una línea regular de teléfono y contrario a dial-up, permite a los usuarios
estar en línea y usar el teléfono al mismo tiempo. El "Servicio de cable
modem” es un servicio de Internet de banda ancha que utiliza una línea
de cable televisión. El "Servicio de fibra óptica" es un servicio de Internet
de banda ancha que usa una línea de fibra óptica. El "Plan de banda
ancha móvil (mobile broadband plan) para computadora o teléfono
celular" incluye servicio de Internet de banda ancha inalámbrica que se
puede acceder mediante un módem portátil en una computadora o
teléfono celular. El "Servicio de Internet por satélite" es un servicio de
Internet de banda ancha que utiliza una antena de satélite.
11. Incluya los autos, vans o SUV de compañías (incluidos los carros de policía y
los taxis) y los camiones de compañías con capacidad de una tonelada
(2,000 libras) o menos que se guardan en la casa de manera regular y que
los usan los miembros del hogar para propósitos que no son de negocio.
NO cuente (1) los carros o camiones que están dañados de manera
permanente o (2) las motocicletas u otros vehículos de recreación.
12. Marque una categoría para el combustible que MÁS se usa para la calefacción
de esta casa, apartamento o casa móvil. En edificios que contienen más de un
apartamento, puede obtener esta información del propietario, administrador o
conserje.
Se provee "Energía solar" mediante un sistema que acumula, almacena y
distribuye calor del sol. "Otro combustible" incluye cualquier combustible no
listado separadamente, tal como vapor, briquetas para combustible y material de
desecho.
13a—13d.
Si su casa, apartamento o casa móvil es alquilada, informe los costos de servicios
públicos y combustibles sólo si los paga aparte del alquiler mensual.
Si vive en un condominio, anote los costos para los servicios públicos y
combustibles sólo si los paga aparte de su cuota de condominio.
Si los costos de combustible y servicios públicos están incluidos en su
alquiler o cuota de condominio, marque la casilla "Incluido en el alquiler
o cuota de condominio". NO anote ninguna cantidad en dólares.
Para las partidas 13a y 13b, informe los COSTOS DEL MES ANTERIOR. Para
las partidas 13c y 13d, informe los costos totales de los ÚLTIMOS 12 MESES.
Haga un estimado lo más preciso posible si no sabe los costos exactos. Si
ha vivido en esta casa, apartamento o casa móvil menos de un año, haga
un estimado de los costos de los ÚLTIMOS 12 MESES en 13c y 13d.
Informe cantidades aun si sus facturas no se han pagado o las paga otra persona.
Si las facturas incluyen, además, servicios públicos o combustible usado en otro
apartamento o negocio, haga un estimado de las cantidades para su casa o
apartamento solamente. Si el gas y la electricidad se facturan juntas, anote la
cantidad combinada en 13a y marque la casilla "Incluido en el pago de
electricidad anotado arriba" en la partida 13b.
14. El 1 de octubre de 2008, el Programa de Cupones para Alimentos del gobierno
federal cambió el nombre a SNAP (Programa de Asistencia de Nutrición
Suplementaria). Algunos estados pueden tener sus propios nombres específicos
para este programa. Si usted o algún miembro de este hogar recibieron
beneficios del gobierno para comprar alimentos para su familia utilizando una
tarjeta de beneficios del programa seleccione “Sí”.
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15. Un condominio es una vivienda en la cual los apartamentos, casas o casas
móviles en un edificio o urbanización se compran individualmente pero las
áreas comunes, tales como vestíbulos o pasillos, son propiedad compartida.
Los ocupantes de una cooperativa de vivienda deben marcar la casilla "No".
La asociación de propietarios de condominio, por lo general, determina la
cuota de condominio con el propósito de mejorar y mantener las áreas
comunes. Anote una cantidad mensual aun si no se ha pagado o la paga
otra persona. Si se paga la cantidad de alguna otra forma periódicamente,
vea las instrucciones para la pregunta 17a sobre cómo cambiarla a una
cantidad mensual.
16. La vivienda es una propiedad si el propietario o copropietario vive en ésta.
Si la casa, apartamento o casa móvil es una propriedad con una hipoteca o
si hay un contrato de compra, marque la casilla "Propiedad suya o de
alguien en este hogar con una hipoteca o préstamo? Incluya
préstamos sobre el valor líquido de la casa.". Si no hay una hipoteca u
otra deuda, marque la casilla "Propiedad suya o de alguien en este
hogar libre y sin deuda (sin una hipoteca o préstamo)?". Si la casa,
apartamento o casa móvil es una propiedad pero se alquila el terreno,
marque una de las categorías de "propiedad". Si la casa móvil es una
propiedad y no fue comprada con un préstamo a plazos, pero el terreno sí
tiene una hipoteca, marque la casilla "Propiedad suya o de alguien en
este hogar con una hipoteca o préstamo? Incluya préstamos sobre
el valor líquido de la casa.".
Si se paga algún dinero por el alquiler, aun si personas que no son
miembros de su hogar pagan el alquiler o si una agencia gubernamental
federal, estatal o local paga su alquiler, marque la casilla "Alquilada?".
Si la unidad no es propiedad de los ocupantes o ellos no la están
comprando y si no se paga dinero por el alquiler o no se contrata por
dinero, marque la casilla "Ocupada sin pago de alquiler?". La unidad
puede ser propiedad de amigos o parientes que viven en otro lugar y que le
permiten ocupar esta casa, apartamento o casa móvil sin cargo. Una casa o
apartamento se puede proveer como parte de un salario o sueldo. Ejemplos
incluyen: una casa o apartamento de una ama de llaves o conserje; casas
parroquiales; casas para agricultores arrendatarios o aparceros para los
cuales los ocupantes no pagan alquiler; o vivienda militar.
17a. Informe la cantidad del alquiler acordada o contratada, aún si el
alquiler para su casa, apartamento o casa móvil no se ha pagado o lo
paga otra persona.
Multiplique el
alquiler por:
Si se paga el alquiler:
Diariamente
Semanalmente
Cada dos semanas
Divida el
alquiler por:
Si se paga el alquiler:
4 veces al año
2 veces al año
Una vez al año
30
4
2
3
6
12
17b. Si las comidas están incluidas en el pago mensual del alquiler, o si debe
contratar comidas o un plan de comidas para vivir en esta casa,
apartamento o casa móvil, marque la casilla "Sí".
Conteste las preguntas sobre vivienda de la 18 a la 22 si usted o
cualquier miembro de este hogares propietario o está comprando
esta casa, apartmento, o casa móvil.
18.
Entre su mejor estimado del valor de la propiedad, es decir, en cuánto
piensa que la propiedad se vendería si estuviera en venta. Si ésta es una
casa, incluya el valor de la casa, el terreno en que está ubicada y cualquier
otra estructura en la misma propiedad. Si la casa es propiedad pero se
alquila el terreno, haga un estimado del valor combinado de la casa y el
terreno. Si ésta es una unidad de condominio, haga un estimado del valor
del condominio, incluyendo su parte de los elementos comunes. Si ésta es
una casa móvil, incluya el valor de la casa móvil y el valor del terreno
solamente si usted es propietario del terreno.
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19.
Informe los impuestos, para todas las jurisdicciones contributivas (ciudad o
pueblo, condado, estado, distrito escolar, etc.), aunque estén incluidos en
su pago de hipoteca; aun si no se han pagado o los paga otra persona; o
si están retrasados. NO incluya impuestos que se deben de años previos.
20.
Cuando se pagan primas de forma no anual, conviértalas a una forma
anual. Anote la cantidad anual aun si no se hizo un pago durante el año
anterior.
21a. Las hipotecas incluyen todos los tipos de préstamos asegurados por un
inmueble, incluidas las hipotecas invertidas.
21b. Informe una cantidad mensual aun si no se ha pagado o la paga otra
persona. Si se paga la cantidad de otra forma periódicamente, vea las
instrucciones para la 17a para convertirla a una cantidad mensual.
Sólo incluya pagos de primeras hipotecas y contratos de compra. Informe
pagos para segundas hipotecas y préstamos sobre el valor líquido (Home
Equity Loans) en la 22b.
Si hay una hipoteca inversa, marque la casilla "No se requiere ningún pago
regular".
Si ésta es una casa móvil, informe pagos de préstamos a plazos pero no
incluya impuestos a los bienes personales, renta del lote, costos de registro
y costos de licencia para la casa móvil y su lote. Informe estos costos en la
partida 23.
22a. Una segunda hipoteca o préstamo sobre el valor líquido también está
garantizado por bienes raíces. Debe tener una primera hipoteca para
tener una segunda hipoteca. Puede tener un préstamo sobre el valor
líquido y otras hipotecas sobre la propiedad o el préstamo sobre el valor
líquido puede ser la única hipoteca.
22b. Anote la cantidad mensual aun si no se paga o la paga otra persona. Si la
cantidad se paga de otra forma periódica, vea las instrucciones en 17a
para cambiarla a una cantidad mensual. Incluya pagos de todas las
segundas hipotecas o préstamos sobre el valor líquido.
Conteste la pregunta 23 sobre vivienda solamente si ésta es una casa
móvil de la que usted es propietario o está comprando.
23. Informe una cantidad, incluso si sus cuentas están sin pagar o las paga otra
persona.
Incluya pagos para impuestos a los bienes personales, alquiler del terreno
o lote, costos de registro y costos de licencias. NO incluya los impuestos
sobre bienes raíces ya informados en la pregunta 19. Informe la cantidad
total anual, incluso si usted realiza los pagos en dos o más plazos. Dé un
estimado lo más preciso posible si no sabe los costos exactos.
Conteste las preguntas 7 a la 19 sobre personas para todas las
personas en la lista de residentes.
Las preguntas 7 a la 44 son una continuación de las preguntas para cada
persona. (Las preguntas 1–6 aparecen en las páginas 2, 3 y 4 del cuestionario).
7. Para las personas que nacieron en los Estados Unidos:
Marque la casilla "En los Estados Unidos" y luego escriba en letra de
molde el nombre del estado donde nació la persona. Si la persona nació
en Washington, D.C., escriba en letra de molde "Distrito de Columbia".
Para las personas que nacieron fuera de los Estados Unidos:
Marque la casilla "Fuera de los Estados Unidos" y luego escriba en
letra de molde el nombre del país extranjero o Puerto Rico, Guam, etc.
donde nació la persona. Use las fronteras actuales, no las fronteras que
existían cuando nació la persona. Por ejemplo, especifique República
Checa o Eslovaquia, no Checoslovaquia; Corea del Norte o Corea del Sur,
no Corea. Especifique el país particular, no la región. Por ejemplo,
especifique Jamaica, no Antillas; Kenia, no África Oriental.
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8.
Si la persona nació en los Estados Unidos (los 50 estados y el Distrito de
Columbia), marque la casilla “Sí, nació en los Estados Unidos”. Si la
persona nació en Puerto Rico, Guam, las Islas Vírgenes de los Estados
Unidos o las Islas Marianas del Norte, marque la casilla "Sí, nació en
Puerto Rico, Guam, las Islas Vírgenes de los Estados Unidos o las
Islas Marianas del Norte". Aunque no esté listada, si la persona nació
en Samoa Americana, marque la casilla "Sí, nació en Puerto Rico,
Guam, las Islas Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas Marianas
del Norte". Si la persona nació fuera de los Estados Unidos (los 50
estados y el Distrito de Columbia) o en altamar y por lo menos el padre o
la madre era ciudadano(a) de los EE.UU. cuando la persona nació,
marque la casilla "Sí, nació en el extranjero de padre o madre que
es ciudadano(a) de los EE.UU." Marque la casilla "Sí, es ciudadana
de los Estados Unidos por naturalización" si la persona nació fuera
de los Estados Unidos (50 estados y el Distrito de Columbia), ha
completado el proceso de naturalización y ahora es ciudadana de los
Estados Unidos. En las casillas a continuación anote los cuatro dígitos del
año en el cual la persona completó el proceso formal de naturalización
formal. Si la persona no es ciudadana de los Estados Unidos, marque la
casilla “No, no es ciudadana de los Estados Unidos”. Los Residentes
Permanentes Legales (LPR) o que tienen tarjeta de residencia, u otros
inmigrantes no naturalizados o visitantes a los EE.UU. no son ciudadanos
de los Estados Unidos, por lo tanto la persona debe marcar la casilla "No,
no es ciudadana de los Estados Unidos".
10a. Una escuela pública es cualquier escuela o universidad que está mantenida
y administrada principalmente por el gobierno local, del condado, estatal o
federal. Las escuelas son privadas si son mantenidas y administradas
principalmente por organizaciones religiosas o grupos privados. La
enseñanza en el hogar se aplica a la educación guiada por los padres fuera
de una escuela pública (home school) o privada para los grados del 1 al 12.
10b. Solamente marque los grados a los cuales asistió en los ÚLTIMOS 3
MESES. Si el mes actual es un mes del verano, no marque los grados alos
cuales asistirá en el futuro.
11.
Marque UNA sola casilla para indicar el grado o nivel escolar más alto
que la persona ha COMPLETADO o el título más alto que ha recibido.
Informe educación completada en un país extranjero o en escuelas sin
grados como el nivel equivalente de educación en el sistema regular
estadounidense de educación.
Marque la casilla "GED o examen equivalente” para las personas
que no recibieron un diploma regular de escuela secundaria o
preparatoria (High School) pero que sí completaron la escuela
secundaria o preparatoria aprobando un examen de Equivalencia de
Escuela Secundaria o Preparatoria (GED, por sus siglas en inglés) u
otro reconocimiento formal de una escuela secundaria o autoridad
gubernamental por haber completado la escuela secundaria o
preparatoria.
Si la persona no ha completado ningún curso universitario con crédito,
marque el nivel más alto completado por debajo del nivel universitario.
Si la persona no ha completado suficientes créditos para ser contada
como que está en el segundo año, marque la casilla "Algunos créditos
universitarios, pero menos de 1 año de créditos universitarios".
Para la categoría "Título profesional más allá de un título de
licenciatura universitaria", no incluya certificados o diplomas por
entrenamiento en oficios específicos u ocupaciones tales como tecnología
de computadoras y electrónica, asistente médico o cosmetología. NO
incluya certificados adquiridos después de la licenciatura universitaria que
están relacionados con entrenamientos ocupacionales en campos tales como
la enseñanza, contabilidad e ingeniería.
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12.
Escriba en letra de molde el (los) grupo(s) de ascendencia. La ascendencia se
refiere al origen étnico o descendencia, "raíces" o herencia de la persona.
También, la ascendencia puede referirse al país donde nació la persona o
sus padres o antepasados antes de su llegada a los Estados Unidos. Conteste
esta pregunta para todas las personas, sin importar su raza, origen hispano
o lugar de nacimiento.
No informe un grupo religioso como la ascendencia de una persona.
Las personas pueden informar dos grupos de ascendencia (por ejemplo:
alemán, irlandés).
13a. Marque la casilla "Sí" si la persona a veces o siempre habla en su hogar
un idioma que no sea inglés.
Marque la casilla "No" si la persona sólo habla inglés, o si sólo habla un
idioma que no sea inglés en la escuela o está limitada a algunas expresiones
o jerga en ese otro idioma.
13b. Si esta persona habla más de un idioma que no sea inglés y tiene dificultad
en determinar cuál se habla más, informe el idioma que la persona
aprendió a hablar primero.
14a. Si la persona no vivía en los Estados Unidos o Puerto Rico hace un año,
marque la casilla "No, fuera de los Estados Unidos y Puerto Rico" y
escriba el nombre del país extranjero o Islas Vírgenes de los Estados
Unidos, Guam, etc., donde vivía la persona. Sea específico cuando escriba
el nombre del país extranjero; por ejemplo, especifique República Checa
o Eslovaquia, no Checoslovaquia; Corea del Norte o del Sur, no Corea.
Especifique el país particular, no la región. Por ejemplo, especifique
Jamaica, no Antillas; Kenia, no África Oriental. Luego PASE a la
pregunta 15.
Si la persona vivía en algún otro lugar en los Estados Unidos o Puerto Rico
hace un año, marque la casilla "No, en una casa diferente en los
Estados Unidos o Puerto Rico".
14b. Incluya el número de la casa o la estructura, el nombre de la calle, el tipo
de calle (por ejemplo, calle, carretera, avenida); y la orientación de la calle
(si una orientación como “Norte” forma parte de la dirección). Por
ejemplo, escriba 1239 N. Main St. o 1239 Main St., N.W., no solamente
1239 Main. Si la persona vivía en Puerto Rico, la dirección también debe
incluir el nombre de la urbanización o del condominio.
Si la única dirección que es conocida es de un apartado postal, dé una
descripción de la localización de la residencia. Por ejemplo, escriba el
nombre del edificio donde vivía la persona, la intersección más cercana, el
nombre de un base o instalación militar, o la calle más cercana a donde está
localizada la residencia, etc. NO provea un número de apartado postal.
Escriba el nombre del condado de los Estados Unidos o el nombre del
municipio en Puerto Rico. Si la persona vivía en Louisiana, escriba el
nombre de la parroquia en el espacio "Nombre del condado de los
Estados Unidos o municipio en Puerto Rico". Si la persona vivía en
Alaska, escriba el nombre del distrito o del área censal, si se conoce. Si la
persona vivía en la ciudad de Nueva York y no se conoce el nombre del
condado, escriba el nombre del distrito. Si la persona vivía en una ciudad
independiente (no en un condado) o en Washington, D.C., deje en blanco
el espacio "Nombre del condado de los Estados Unidos o municipio
en Puerto Rico".
15. Marque la casilla "Sí" o "No" para cada parte de la pregunta 15.
Si la persona informa cualquier otro tipo de plan de cobertura en 15h,
especifique el tipo de cobertura o nombre del plan en la casilla para
escribir. NO incluya los planes que cubren solamente un tipo de atención
médica (tales como planes dentales) o planes que solamente cubren a una
persona en caso de accidente o impedimento.
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Conteste las preguntas sobre personas de la 17a a la 17c si esta
persona tiene 5 años de edad o más.
17a–17c.
Marque la casilla "Sí" o "No" para indicar si la persona tiene dificultad
grave con alguna de las actividades que se listan en las partes a, b y c
debido a una condición física, mental o emocional.
Conteste las preguntas sobre personas de la 17a la 17c si esta
persona tiene 15 años de edad o más.
19. Marque la casilla "Casada actualmente" para una persona casada, sin
importar si su esposo o esposa vive en el hogar, a menos que estén
separados. Si el único matrimonio de la persona fue anulado, marque la
casilla "Nunca se ha casado". Marque la casilla “Divorciada” solamente
si la persona ha recibido una sentencia de divorcio.
Conteste la pregunta 20 si esta persona es del sexo feminino y tiene
entre 15 y 50 años.
20. Marque la casilla "Sí" si la persona ha dado a luz a un hijo vivo en los
últimos 12 meses, aun si el hijo se murió o si ya no vive con la madre.
No considere abortos naturales, los natimuertos ni cualquier niño
adoptado, hijo de crianza (foster) o hijastro.
22. El servicio militar activo significa servicio a tiempo completo como
miembro del Ejército, la Fuerza Naval, la Fuerza Aérea, el Cuerpo de la
Marina, los Guardacostas o como oficial de Servicios de Salud Pública o de
la Administración Nacional Oceánica y Atmosférica, o sus predecesores, el
Servicio Costero y Geodésico o la Administración de Servicios de Ciencias
Ambientales. El servicio militar activo no incluye entrenamiento en servicio
militar activo. El servicio activo también se refiere a la persona que es
cadete y que asiste a una de las cinco Academias del Servicio Militar de los
EE.UU. Para servicio militar en la Guardia Nacional o en la Reserva Militar,
marque la casilla "Servicio activo solamente para entrenamiento para
la Reserva Militar o la Guardia Nacional" si nunca ha sido movilizado,
desplegado o llamado a servicio activo.. Para una persona cuyo único
servicio fue como empleado(a) civil o voluntario(a) civil de la Cruz Roja,
USO, Servicio de Salud Pública o Departamento de Defensa o Guerra,
marque la casilla “Nunca estuvo en servicio militar”. Para servicio en la
Marina Mercante, cuente solamente como servicio activo el servicio
durante la Segunda Guerra Mundial y no otro período de servicio.
23. Marque todas las respuestas que aplican.
24a. Marque la casilla "Sí" si la persona tiene una clasificación de incapacidad
del Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) relacionada con el
servicio.
24b. Marque “0 por ciento” si la persona ha recibido una clasificación de
incapacidad relacionada con el servicio de cero. NO marque la casilla que
muestra “0 por ciento” para indicar que no recibió ninguna
clasificación.
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25a–25b.
Cuente como trabajo – Marque la casilla "Sí" si esta persona hizo:
• Trabajo para otra persona por salario, sueldo, pago a destajo, comisión,
propinas, o pagos en especie (por ejemplo, comida o albergue
recibido como pago por trabajo hecho).
• Trabajo en su propio negocio, práctica profesional o finca.
• Cualquier trabajo en un negocio de la familia o finca, pagado o no.
• Cualquier trabajo a tiempo parcial, incluyendo el cuidar niños, rutas
para repartir periódicos y así sucesivamente.
• Servicio activo en las Fuerzas Armadas.
No cuente como trabajo – Marque la casilla "No" si las actividades de
esta persona se limitaban a lo siguiente:
• Quehaceres domésticos o jardinería en el hogar.
• Trabajo voluntario sin paga.
• Tareas completadas como estudiante.
• Trabajo desempeñado como residente o recluso de una institución
(como un hogar de convalecencia o asilo o una instalación correcional).
26.
Incluya el número de la casa o estructura; el nombre de la calle; el tipo
de calle (por ejemplo, Calle, Carretera, Avenida); y la dirección de la
calle (si una dirección tal como "Norte" es parte de la dirección). Por
ejemplo, escriba 1239 N. Main St, o 1239 Main St, NW, no solamente
1239 Main.
Si la única dirección conocida es un apartado postal, dé una descripción
del lugar de trabajo. Por ejemplo, escriba en letra de molde el nombre
del edificio o centro comercial donde la persona trabaja, la intersección
o calle más cercana y así sucesivamente. NO dé un número de
apartado postal.
Si la persona trabajó en una instalación o base militar que no tiene
una dirección física, informe el nombre de la instalación o base militar
y una descripción del lugar de trabajo (tal como el número del edificio,
el nombre del edificio, la calle o intersección más cercana).
Si la persona trabajó en varios lugares pero iba al mismo lugar cada día
para empezar a trabajar, escriba en letra de molde la dirección física
del lugar donde él o ella iba. Si la persona no iba al mismo lugar cada
día para empezar a trabajar, escriba en letra de molde la dirección del
lugar donde él o ella trabajó la mayor parte del tiempo durante la
semana anterior.
Si el empleador de la persona opera en más de un lugar (tal como una
cadena de supermercados o sistema de escuelas públicas), escriba en
letra de molde el nombre de la urbanización o condominio y la
dirección física del lugar o sucursal donde la persona trabajó. Si no
sabe la dirección física de una escuela, escriba en letra de molde el
nombre de la escuela y una descripción del lugar (tal como la calle o
intersección más cercana).
Si la persona trabajó en un recinto de un colegio o universidad y no
sabe la dirección física del lugar de trabajo, escriba en letra de molde
el nombre del edificio donde él o ella trabajó y una descripción del
lugar (tal como la calle o intersección más cercana).
Si la persona trabajó en un país extranjero o Puerto Rico, Guam, etc.,
escriba en letra de molde el nombre del país en la línea para el nombre
del estado o país extranjero.
ACS-30(2016)(SP) (1-2015)
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27.
Marque solamente una casilla para indicar el método de transporte
que se utilizó para viajar la distancia más larga al trabajo LA
SEMANA PASADA.
• Marque la casilla "Automóvil, camión o van" si la persona manejó
un ’station wagon’, un automóvil de la compañía, camión liviano con
capacidad para una tonelado o menos, cabina de camión, minibús o
limusina privada (NO para alquiler).
• Marque la casilla "Tranvía o tranvía eléctrico" si la persona viajó en
tren liviano o cualquier otro vehículo que opera en rieles con cables
eléctricos elevados.
• Marque la casilla "Tren subterráneo o elevado" si la persona viajó
en un tren subterráneo o cualquier otro vehículo que opera sobre
rieles y está completamente separado de otro tráfico o peatones.
• Marque la casilla "Ferrocarril" si la persona viajó en Amtrak o
cualquier otro tren de pasajeros que opera sobre rieles donde haya
cruces ocasionales para tráfico o peatones.
• Marque la casilla "Taxi" si la persona viajó en limusina, tal como una
limusina del aeropuerto por la cual hay que pagar.
• Marque la casilla "Motocicleta" si la persona viajó en motocicleta
pequeña, ciclomotor, motora o un vehículo similar que funciona con un
motor.
• Marque la casilla "Bicicleta" si la persona viajó en bicicleta o cualquier
otro vehículo con pedales.
• Marque la casilla "Caminó" SÓLO si la persona caminó todo el camino
al trabajo y no usó otro medio de transporte.
• Marque la casilla "Trabajó en el hogar"si la persona trabajó en una
finca donde él/ella vive, o en una oficina o tienda en la propia casa de
la persona.
• Marque la casilla "Otro método"si la persona viajó en avión,
helicóptero, a caballo, en carruaje con caballo, bote o barco (que no
sea una lancha pública), casa motorizada grande, trineo guiado por
perros, camión grande, Vehículo Todo Terreno (ATV), moto para la
nieve, Segway® u otro vehículo eléctrico con auto balance, patineta,
patines o silla motorizada.
Conteste la pregunta 28 sobre personas si usted marcó "automóvil,
camión o van" en la pregunta 27.
28. Si otra persona condujo a la persona al trabajo y luego regresó al hogar o
condujo a un destino que no fuera el trabajo, anote "1" en la casilla
para "Persona(s)".
NO incluya en el recuento de personas que viajaron en el vehículo a
personas que viajaron a la escuela u otro destino que no fuera el trabajo.
29.
Dé la hora del día en que la persona usualmente salía de su hogar para
ir al trabajo. NO dé la hora en que la persona usualmente empezaba su
trabajo.
Si la persona usualmente salía de su hogar para ir al trabajo en algún
momento entre las 12 de la medianoche y las 12 del mediodía, marque
"a.m.".
Si la persona usualmente salía de su hogar para ir al trabajo en algún
momento entre las 12 del mediodía y las 12 de la medianoche, marque
"p.m.".
30.
El tiempo de viaje es de puerta a puerta. Entre el tiempo de viaje al
trabajo en una sola dirección para el viaje diario habitual de esta
persona al trabajo LA SEMANA PASADA. Incluya el tiempo que le toma
esperar por transporte público o recoger a personas en un "carpool".
ACS-30(2016)(SP) (1-2015)
Página 15
Conteste las preguntas sobre personas de la 31a a la 34 si
la persona no trabajó la semana pasada.
31a. Las personas están suspendidas (on layoff) si están esperando que las
llamen para regresar a un trabajo del que estaban temporalmente
separadas por motivos relacionados con la empresa.
31b Si la persona sólo trabaja durante ciertas temporadas o sólo cuando hay
trabajo disponible, marque la casilla "No".
31c. Si el empleador le informó a la persona, formal o informalmente, que la
llamarían de nuevo al trabajo en los próximos 6 meses, marque la casilla
“Sí”. También marque la casilla “Sí” a la persona le dieron, formal o
informalmente, una fecha específica para regresar al trabajo, incluso si esa
fecha es después de 6 meses.
32.
Marque la casilla “Sí” si la persona trató de conseguir un trabajo o
empezó un negocio o práctica profesional en cualquier momento en las
ÚLTIMAS 4 SEMANAS; por ejemplo, se registró en una oficina de empleo
pública o privada, fue a una entrevista de trabajo, publicó o respondió a
un anuncio de trabajo, o hizo algo con el fin de empezar un negocio o
práctica profesional.
33.
Si la persona tenía intenciones de comenzar un trabajo dentro de 30
días, marque la casilla "Sí, hubiera podido ir a trabajar".
Marque la casilla "No, debido a una enfermedad temporal propia"
sólo si la persona espera trabajar dentro de 30 días.
Si la persona no hubiera podido ir al trabajo porque él o ella asistía a la
escuela, cuidaba a niños, etc., marque la casilla "No, debido a otras
razones (en la escuela, etc.)".
34.
Refiérase a las instrucciones para la preguntas 25a–25b para determinar
qué contar como trabajo. Marque la casilla "Hace más de 5 años o
nunca trabajó" si la persona: (1) nunca trabajó en ningún tipo de trabajo
o negocio, a tiempo completo o parcial, (2) nunca trabajó, con o sin paga,
en un negocio o finca de la familia y (3) nunca estuvo en servicio activo en
las Fuerzas Armadas.
35a–35b.
Refiérase a las instrucciones para la preguntas 25a–25b para determinar
qué contar como trabajo. Incluya días de vacaciones pagados, días por
enfermedad pagados y servicio militar. Cuente toda semana durante la
cual la persona trabajó, aun si fuera por una hora.
36.
Si las horas trabajadas cada semana difirieron considerablemente durante
los ÚLTIMOS 12 MESES, dé un promedio aproximado de las horas
trabajadas cada semana.
ACS-30(2016)(SP) (1-2015)
Página 16
Conteste las preguntas sobre personas de la 37 a la 42 si la persona
trabajó en los pasados 5 años.
37. Si la persona trabajó para una cooperativa, cooperativa de crédito,
compañía de seguros mutuos u organización similar, marque la casilla
"empleada de una organización PRIVADA SIN FINES DE LUCRO
exenta de impuestos, o de una organización de caridad?".
Si la persona trabajó en una escuela pública, colegio universitario o
universidad, marque la categoría apropiada para gobierno. Por ejemplo,
marque la casilla "empleada del GOBIERNO local (ciudad, condado,
etc.)?" para una universidad de dos años administrada por el condado o
escuela pública administrada por la ciudad. Marque la casilla "empleada
del GOBIERNO estatal?" para una universidad estatal.
Los empleados de gobiernos extranjeros, las Naciones Unidas y otras
organizaciones internacionales deben marcar la casilla "empleada del
GOBIERNO federal?".
38. Si la persona trabajó para una compañía, negocio o agencia gubernamental,
escriba en letra de molde el nombre de la compañía, no el nombre del
supervisor de la persona. Si la persona trabajó para un individuo o un negocio
que no tiene un nombre de compañía, escriba el nombre del individuo para el
cual trabajó esta persona. Si la persona trabajó en su propio negocio que no
tenía nombre, escriba en letra de molde "empleada por cuenta propia". Si la
persona está actualmente en servicio militar activo, marque la casilla y luego
escriba el nombre de la rama de las Fuerzas Armadas.
39. Describa el negocio, industria o empleador individual que se anotó en la
pregunta 38. Si hay más de una actividad, sólo describa la actividad principal
en el lugar donde trabajó la persona. Anote lo que se hace, lo que se vende o
qué tipo de servicio se provee.
Anote descripciones como las siguientes: publicación de
periódicos, ventas a hogares por catálogo, manufactura de motores de
automóviles.
40. Marque una casilla para indicar el principal tipo de negocio o industria
donde trabaja o trabajó esta persona.
41. Describa el tipo de trabajo que hacía la persona. Si la persona era un
practicante, aprendiz o asistente, incluya esto en la descripción.
Anote descripciones como las siguientes: enfermera graduada,
gerente de personal, supervisor del departamento de encargos y maestro
de escuela secundaria.
Si es posible, no anote una palabra solamente, tales como: enfermera,
gerente, maestro, etc.
42. Describa las tareas o actividades más importantes que esta persona realizó
en su trabajo.
Anote descripciones como las siguientes: cuidar pacientes, dirigir políticas
de contratación, supervisar personal del departamento de encargos, escribir en
computadora y archivar, reconciliar registros financieros.
ACS-30(2016)(SP) (1-2015)
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Conteste las preguntas sobre personas de la 43 a la 44 si lapersona
tiene 15 años a más.
Marque la casilla "Sí" o "No" para cada tipo de ingreso, y anote la cantidad
recibida en los ÚLTIMOS 12 MESES para cada respuesta "Sí".
Si los miembros del hogar recibieron ingresos en conjunto, informe, si es
posible, la parte apropiada para cada persona; de lo contrario, informe la
cantidad total para una sola persona y marque la casilla "No" para la otra
persona.
Cuando informe los ingresos recibidos en conjunto, NO incluya la cantidad
para una persona que no se liste en las páginas 2, 3 y 4.
NO incluya lo siguiente como ingreso en cualquier partida:
• Reembolsos o descuentos de cualquier tipo
• Retiros de cuentas de ahorros de cualquier tipo
• Plusvalías o minusvalías de la venta de casas o acciones
• Herencias o acuerdos con seguros
• Cualquier tipo de préstamo
• Pagos en especie, tales como comida o alquiler gratuito
43a. Incluya jornales y salarios antes de aplicarse las deducciones de todos los
trabajos. Asegúrese de incluir cualquier propina, comisión o bono.
Propietarios de negocios constituidos en sociedad (incorporados) deben
anotar sus salarios aquí. El personal militar debe incluir su paga básica
más la asignación de dinero para vivienda y/o subsistencia, pago por
tiempo de vuelo, asignaciones de dinero para uniformes y bonos por
volver a alistarse.
43b. Incluya las ganancias (o pérdidas) no agrícolas de empleo por cuenta
propia en empresas individuales o en sociedad. Marque el recuadro de
"Pérdida" si existe alguna pérdida. Excluya las ganancias (o pérdidas) de
las empresas incorporadas que pertenezcan a la persona.
Incluya las ganancias (o pérdidas) agrícolas de empleo por cuenta
propia en empresas individuales o en sociedad. Marque el recuadro de
"Pérdida" si existe alguna pérdida. Excluya las ganancias (o pérdidas) de
las empresas incorporadas que pertenezcan a la persona. Excluya también
las ganancias o pérdidas adquiridas de terrenos rentados a cambio de
efectivo, pero incluya las de terrenos rentados a cambio de acciones.
43c. Incluya intereses recibidos o acreditados a cuentas corrientes y cuentas
de ahorros, fondos del mercado monetario (money market), certificados
de depósito (CD), cuentas de retiro individual (IRA), planes KEOGH y
bonos del gobierno.
Incluya dividendos recibidos, acreditados o reinvertidos de la propiedad
de acciones o fondos comunes de inversión.
Incluya ingreso (o pérdida) de derechos de autor, alquiler de terreno,
edificios o bienes raíces, o de inquilinos o pupilos. Marque la casilla
"Pérdida" si hay alguna pérdida. El ingreso recibido por personas
empleadas por cuenta propia cuya fuente principal de ingreso es el
alquiler de propiedad o por derechos de autor debe incluirse en la 43b.
Incluya pagos recibidos regularmente de una herencia o fideicomiso.
43d. Incluya las cantidades, antes de las deducciones por Medicare, pagos del
Seguro Social o retiro para personal de los ferrocarriles, dependientes de
empleados asegurados fallecidos y empleados incapacitados.
ACS-30(2016)(SP) (1-2015)
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43e. Incluya ingreso de Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) recibido por
personas de edad avanzada, ciegas o impedidas.
43f. Incluya cualquier ayuda pública o pagos por cheques o transferencia
electrónica de la oficina de bienestar estatal o local, aunque se hayan
recibido por solo un mes o por menos de un año. Incluya beneficios
recibidos en nombre de niños. A veces, estos pagos se conocen como
Ayuda Temporal a Familias Necesitadas (TANF), Ayuda a Familias con
Niños Dependientes (AFDC), Ayuda a Niños Dependientes (ADC),
Programa de Bienestar o Programa de Bienestar con Posibilidades de
Empleo, Asistencia General, Auxilio General , Ayuda de Emergencia, y
Pago Individual para Necesidad a Corto Plazo.
No incluya Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI), asistencia para el
pago de alimentos (tales como cupones de alimentos y beneficios del
Programa de Asistencia Nutricional Suplementario o SNAP), asistencia
para el pago de alquiler, asistencia para la educación, asistencia para el
cuidado de niños, asistencia para pago asistencia con los costos de
calefacción o aire acondicionado o cualquier otra asistencia de energía
[tal como el Programa de Asistencia de Energía para Hogares de Bajos
Ingresos (LIHEAP)].
43g. Incluya pensiones por retiro, pensiones para viudos(as) y dependientes de
fallecidos, y pensiones por incapacidad recibidas de compañías y uniones,
gobiernos federal, estatales y locales, y de las Fuerzas Armadas de los
EE.UU. Incluya ingreso recibido regularmente de anualidades y planes de
retiro IRA o KEOGH.
43h. Incluya compensaciones de la Administración de Veteranos (VA) y el
Programa de Asistencia Educativa para Veteranos (VEAP), compensación
por desempleo, compensación laboral, pensión para hijos menores,
pensiones alimenticias, o pensión de su ex pareja; y todos los otros pagos
recibidos regularmente, tales como pagos de transferencia de personal
de las Fuerzas Armadas, asistencia de instituciones benéficas privadas,
contribuciones regulares de personas que no viven en el hogar.
44.
Sume las cantidades totales (restando las pérdidas en 43a a 43h para los
ÚLTIMOS 12 MESES y anote esta cantidad en el espacio provisto.
Marque la casilla "Pérdida" si hay alguna pérdida. Escriba la cantidad
total en dólares.
ACS-30(2016)(SP) (1-2015)
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De qué trata la encuesta -Algunas preguntas y respuestas
¿Por qué tomamos una encuesta?
La Oficina del Censo está llevando a cabo la Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense para proveer datos con más prontitud que los que
generalmente se recopilan sólo una vez cada 10 años durante el censo decenal.
¿Qué hace la Oficina del Censo con la información que usted provee?
La Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense será la fuente de datos
resumidos que ponemos a la disponibilidad de los gobiernos federales, estatales,
locales, y el público. Los datos ayudarán a los líderes de su comunidad en el
gobierno, negocios y organizaciones sin fines de lucro a planear eficazmente.
¿Cómo se seleccionó este hogar?
Su dirección se seleccionó científicamente para representar una selección
cruzada de otros hogares en su comunidad. Se requiere que los hogares en la
muestra completen la encuesta. Por favor, devuélvala en el sobre incluido lo
más pronto posible.
Por qué la Oficina del Censo hace
ciertas preguntas -A continuación se indican las razones por las cuales hacemos algunas de las
preguntas en la encuesta.
Nombre
Los nombres aseguran que todas las personas en un hogar sean incluidas, y
que nadie sea listado dos veces.
Valor o alquiler
Agencias gubernamentales y de planificación utilizan las respuestas de estas
preguntas en conjunto con otra información para desarrollar programas de
vivienda para satisfacer las necesidades de las personas de diferentes niveles
económicos.
Instalaciones de cocina y de plomería
Esta pregunta ayuda a proveer información sobre la calidad de vivienda. Se
usan los datos con otras estadísticas para mostrar cómo el "nivel de vivienda"
compara entre varias áreas y cómo cambia a través del tiempo.
Lugar de nacimiento
Esta pregunta provee información usada para estudiar tendencias a largo
plazo de la movilidad de las personas y para estudiar tendencias de migración
y aumento de población.
Empleo
Las respuestas a las preguntas sobre empleos proveen información sobre la
variedad y tipos de empleo en las diferentes áreas del país. Utilizando esta
información, las comunidades pueden desarrollar programas de entrenamiento,
y negocios y gobiernos locales pueden determinar la necesidad de nuevas
oportunidades de empleo.
Ingreso
El ingreso ayuda a determinar cuán bien viven las familias o personas. La
información sobre ingreso hace posible comparar los niveles económicos de
diferentes áreas y cómo los niveles económicos para una comunidad cambian
a través del tiempo. Los fondos para muchos programas gubernamentales se
basan en las respuestas a estas preguntas.
Educación
Las respuestas a la preguntas de educación en la encuesta ayudan a determinar
el número de nuevas escuelas públicas, programas de educación y servicios de
cuidado diurno que se necesitan en una comunidad.
Impedimentos
Las preguntas sobre impedimentos proveen los medios de asignar fondos
federales para servicios de salud y nuevos hospitales en muchas comunidades.
Viaje al trabajo
Las respuestas a estas preguntas ayudan a comunidades a planear maneras de
mejorar las carreteras, desarrollar servicios de transporte público y diseñar
programas para aminorar los problemas de tráfico.
ACS-30(2016)(SP) (1-2015)
Página 20
American Community Survey
U.S. Department of Commerce | Economics and Statistics Administration
Hay dos maneras para completar la Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense:
Opción 1 – Vaya a https://respond.census.gov/acs para completar la encuesta por Internet en
español. ATENCIÓN: Necesitará información que aparece en la etiqueta del cuestionario adjunto
para iniciar la sesión.
Opción 2 – Llene y devuelva por correo el cuestionario adjunto en el sobre de envío incluido.
Por favor, escoja SOLAMENTE una manera de responder. Si usted necesita ayuda para llenar la encuesta o tiene
preguntas acerca de la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense, llame sin cargo al 1-877-833-5625.
See other side for English.
ACS-34RM (04/04/2013)
ACS-34 RM (04_04_2013).indd 1
7/24/2013 5:28:31 PM
American Community Survey
U.S. Department of Commerce | Economics and Statistics Administration
Two Ways to Complete the American Community Survey:
Option 1 – Go to https://respond.census.gov/acs to complete the survey online. IMPORTANT: You
will need information from the address label on the enclosed questionnaire to log in.
Option 2 – Fill out the enclosed questionnaire and mail it back in the postage-paid envelope.
Please choose ONLY one way to respond. If you need help or have questions about the American Community Survey,
call the toll-free number 1–800–354–7271.
Vea el otro lado para español.
ACS-34RM (04/04/2013)
ACS-34 RM (04_04_2013).indd 2
7/24/2013 5:28:31 PM
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
1201 East 10th Street
Jeffersonville IN 47132-0001
OFFICIAL BUSINESS
Penalty for Private Use $300
ACS-46(2012)(SP) (6-2011)
Se Incluye Cuestionario
de la Encuesta sobre
la Comunidad Estadounidense
SU RESPUESTA ES
REQUERIDA POR LEY
The American Community Survey
Form Enclosed
YOUR RESPONSE IS
REQUIRED BY LAW
AN EQUAL OPPORTUNITY EMPLOYER
PRESORTED
FIRST-CLASS MAIL
POSTAGE & FEES PAID
U.S. Census Bureau
Permit No. G-58
13186010
DC
DEPARTAMENTO DE COMERCIO DE LOS EE.UU.
La Encuesta sobre la
Comunidad de Puerto Rico
Administración de Economía y Estadísticas
NEGOCIADO DEL CENSO DE LOS EE.UU.
Por favor, complete este cuestionario
Comience Aquí
y devuélvalo tan pronto como sea
posible después de recibirlo por correo. ➜ Por favor, escriba la fecha de hoy en letra de molde.
Mes
Este cuestionario pide información sobre
las personas que viven o se quedan en la
dirección en la etiqueta. También pide
información sobre la casa, apartamento o
casa móvil ubicada en la dirección que se
indica en la etiqueta.
➜
Día
Año
Por favor, escriba en letra de molde el nombre y número de teléfono
de la persona que está completando este cuestionario. Puede que
nos comuniquemos con usted si tenemos alguna pregunta.
Apellido
Nombre
Inicial
Código de área y número de teléfono
Si necesita ayuda o si tiene alguna pregunta
sobre cómo completar este cuestionario, por
favor, llame al 1-800-814-8385. La llamada
telefónica es gratis.
—
➜
Aparato telefónico para las personas con impedimentos
auditivos (TDD, por sus siglas en inglés):
Llame al 1-800-786-9448. La llamada telefónica es gratis.
NEED HELP? If you speak English and need help completing
this form, call toll-free 1-800-717-7381. You can also request
a questionnaire in English, or complete your interview over
the phone with an English-speaking interviewer.
Para más información sobre la Encuesta sobre la Comunidad
de Puerto Rico, vaya a nuestra página en la Internet:
http://www.census.gov/acs/www/
¿Cuántas personas están viviendo o quedándose en esta dirección?
• INCLUYA a todas las personas que viven o se quedan aquí por más de 2 meses.
• INCLÚYASE a usted mismo si vive aquí por más de 2 meses.
• INCLUYA a cualquier otra persona que se queda aquí que no tiene otro
lugar dónde quedarse, aunque esté aquí por 2 meses o menos.
• NO INCLUYA a cualquier persona que viva en otro lugar por más de 2
meses, tal como un estudiante universitario que vive en otro lugar o
personal de las Fuerzas Armadas que se ha activado.
Número de personas
➜
Complete las páginas 2, 3 y 4 para todas las personas, incluyéndose a
usted mismo, que estén viviendo o quedándose en esta dirección por
más de 2 meses. Luego, complete el resto del cuestionario.
ACS-1(2016)PR(SP)
FORMA
(02-03-2015) Draft 1 Version A
§.3]+¤
Núm. de OMB 0607-0810
Núm. de OMB 0607-0936
13186028
Persona 1
Persona 2
1 ¿Cuál es el nombre de la Persona 2?
(Persona 1 es la persona que está viviendo o quedándose aquí que es
dueña de esta casa o apartamento, o lo está comprando o alquilando. Si
no existe tal persona, comience con el nombre de cualquier adulto que
está viviendo o quedándose aquí.)
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Nombre
Inicial
2 ¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?
Marque (X) UNA casilla.
1
¿Cuál es el nombre de la Persona 1?
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
2
Nombre
Inicial
¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?
X
Persona 1
Esposo(a)
Yerno o nuera
Hijo(a) biológico(a)
Otro pariente
Hijo(a) adoptivo(a)
Inquilino(a) o pupilo(a)
Hijastro(a)
Compañero(a) de casa
Hermano(a)
Pareja no casada
Padre o madre
Menor colocado en hogar de crianza
Nieto(a)
Otro no pariente
Suegro(a)
3
¿Cuál es el sexo de la Persona 1? Marque (X) UNA casilla.
Masculino
4
Femenino
Masculino
¿Cuál es la edad de la Persona 1 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad (en años)
➜
5
6
Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento
NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
¿Es la Persona 1 de origen hispano, latino o español?
Femenino
4 ¿Cuál es la edad de la Persona 2 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad (en años)
➜
Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento
NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
5 ¿Es la Persona 2 de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc. C
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc. C
¿Cuál es la raza de la Persona 1? Marque (X) una o más casillas.
6 ¿Cuál es la raza de la Persona 2? Marque (X) una o más casillas.
Blanca
Blanca
Negra o africana americana
Negra o africana americana
India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal. C
India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal. C
India asiática
Japonesa
Nativa de Hawaii
India asiática
Japonesa
Nativa de Hawaii
China
Coreana
Guameña o Chamorro
China
Coreana
Guameña o Chamorro
Filipina
Vietnamita
Samoana
Filipina
Vietnamita
Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc. C
Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C
Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C
Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde. C
2
3 ¿Cuál es el sexo de la Persona 2? Marque (X) UNA casilla.
§.3]=¤
Samoana
Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc. C
Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde. C
13186036
Persona 3
1
1 ¿Cuál es el nombre de la Persona 4?
¿Cuál es el nombre de la Persona 3?
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
2
Persona 4
Nombre
Inicial
¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?
Marque (X) UNA casilla.
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Marque (X) UNA casilla.
Esposo(a)
Yerno o nuera
Esposo(a)
Yerno o nuera
Hijo(a) biológico(a)
Otro pariente
Hijo(a) biológico(a)
Otro pariente
Hijo(a) adoptivo(a)
Inquilino(a) o pupilo(a)
Hijo(a) adoptivo(a)
Inquilino(a) o pupilo(a)
Hijastro(a)
Compañero(a) de casa
Hijastro(a)
Compañero(a) de casa
Hermano(a)
Pareja no casada
Hermano(a)
Pareja no casada
Padre o madre
Menor colocado en hogar de crianza
Padre o madre
Menor colocado en hogar de crianza
Nieto(a)
Otro no pariente
Nieto(a)
Otro no pariente
➜
6
3 ¿Cuál es el sexo de la Persona 4? Marque (X) UNA casilla.
Femenino
Masculino
¿Cuál es la edad de la Persona 3 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad (en años)
5
Suegro(a)
¿Cuál es el sexo de la Persona 3? Marque (X) UNA casilla.
Masculino
4
Inicial
2 ¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?
Suegro(a)
3
Nombre
Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento
NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
¿Es la Persona 3 de origen hispano, latino o español?
Femenino
4 ¿Cuál es la edad de la Persona 4 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad (en años)
➜
Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento
NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
5 ¿Es la Persona 4 de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc. C
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc. C
¿Cuál es la raza de la Persona 3? Marque (X) una o más casillas.
6 ¿Cuál es la raza de la Persona 4? Marque (X) una o más casillas.
Blanca
Blanca
Negra o africana americana
Negra o africana americana
India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal. C
India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal. C
India asiática
Japonesa
Nativa de Hawaii
India asiática
Japonesa
Nativa de Hawaii
China
Coreana
Guameña o Chamorro
China
Coreana
Guameña o Chamorro
Filipina
Vietnamita
Samoana
Filipina
Vietnamita
Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc. C
Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C
Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C
Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde. C
§.3]E¤
Samoana
Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc. C
Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde. C
3
13186044
Persona 5
1
➜
¿Cuál es el nombre de la Persona 5?
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Nombre
Inicial
Si hay más de cinco personas que están viviendo o quedándose aquí, escriba
sus nombres en letra de molde en los espacios para las personas de la 6 a la
12. Es posible que lo llamemos para obtener más información sobre ellos.
Persona 6
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
2
Nombre
Inicial
¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?
Marque (X) UNA casilla.
Esposo(a)
Yerno o nuera
Hijo(a) biológico(a)
Otro pariente
Hijo(a) adoptivo(a)
Inquilino(a) o pupilo(a)
Hijastro(a)
Compañero(a) de casa
Persona 7
Hermano(a)
Pareja no casada
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Padre o madre
Menor colocado en hogar de crianza
Nieto(a)
Otro no pariente
Sexo
Masculino
Femenino
Edad (en años)
Nombre
Inicial
Suegro(a)
3
¿Cuál es el sexo de la Persona 5? Marque (X) UNA casilla.
Masculino
4
Femenino
5
Femenino
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Edad (en años)
Nombre
Inicial
Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento
Sexo
➜
Masculino
Persona 8
¿Cuál es la edad de la Persona 5 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad (en años)
Sexo
NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
¿Es la Persona 5 de origen hispano, latino o español?
Masculino
Femenino
Persona 9
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
No, no es de origen hispano, latino o español
Edad (en años)
Nombre
Inicial
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sexo
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc. C
Masculino
Femenino
Persona 10
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
6
Edad (en años)
Nombre
Inicial
¿Cuál es la raza de la Persona 5? Marque (X) una o más casillas.
Blanca
Negra o africana americana
Sexo
India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal. C
Persona 11
Masculino
Femenino
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
India asiática
Japonesa
Nativa de Hawaii
China
Coreana
Guameña o Chamorro
Filipina
Vietnamita
Samoana
Sexo
Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc. C
Persona 12
Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C
Masculino
Nombre
Femenino
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Edad (en años)
Edad (en años)
Nombre
Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde. C
Sexo
4
§.3]M¤
Masculino
Femenino
Inicial
Edad (en años)
Inicial
13186051
Vivienda
➜
Por favor, conteste las siguientes
preguntas sobre la casa, apartamento
o casa móvil en la dirección indicada
en la etiqueta.
A
Conteste las preguntas 4 a 5 si ésta es
una CASA O CASA MÓVIL; de lo contrario,
PASE a la pregunta 6a.
4 ¿En cuántas cuerdas está situada esta
¿Cuál describe mejor este edificio?
Incluya todos los apartamentos, pisos, etc.
aunque estén desocupados.
Menos de una cuerda ➔ PASE a la
pregunta 6
1 a 9.9 cuerdas
Una casa móvil
Una casa separada de cualquier otra casa
Una casa unida a una o más casas
Un edificio con 2 apartamentos
Un edificio con 3 ó 4 apartamentos
2
5
$1 a $999
Un edificio con 10 a 19 apartamentos
$1,000 a $2,499
Un edificio con 20 a 49 apartamentos
$2,500 a $4,999
Un edificio con 50 apartamentos o más
$5,000 a $9,999
Bote o barco, vehículo recreativo, van, etc.
$10,000 ó más
2000 ó después –
Especifique el año
1990 a 1999
1980 a 1989
6 a. ¿Cuántas habitaciones separadas hay
en esta casa, apartamento o casa móvil?
Las habitaciones deben estar separadas
por arcos o paredes que se extienden hacia
fuera por lo menos seis pulgadas y van
desde el piso hasta el techo.
• INCLUYA dormitorios, cocinas, salas, etc.
• NO INCLUYA baños, terrazas, balcones,
entradas, pasillos, o sótanos sin terminar.
Número de habitaciones
1970 a 1979
1960 a 1969
1950 a 1959
1940 a 1949
1939 ó antes
¿Cuándo se mudó la Persona 1 (listada
en la página 2) a esta casa, apartamento
o casa móvil?
Mes
Año
No
a. agua por tubería?
c. un inodoro?
d. una bañera o ducha?
e. fregadero con pluma del agua?
f. una estufa?
• NO INCLUYA sistemas de posicionamiento
global (GPS), reproductores digitales de música
y otros equipos con capacidad limitada de
computación, por ejemplo, enseres eléctricos.
a. Computadora de escritorio,
computadora portátil o
miniportátil (netbook o
notebook)
b. Computadora de mano,
smartphone o alguna otra
computadora de mano
inalámbrica
c. Algún otro tipo de computadora
Especifique: C
Sí
No
9 En esta casa, apartamento o casa móvil ¿tiene usted o algún miembro de este
hogar acceso a Internet?
Sí, con una suscripción a un servicio de
Internet
Sí, sin una suscripción a un servicio de
Internet ➔ PASE a la pregunta 11
No tiene acceso a Internet en esta casa,
apartamento o casa móvil ➔ PASE a la
pregunta 11
b. ¿Cuántas de estas habitaciones son
dormitorios? Cuente como dormitorios las
habitaciones que usted incluiría en un
10 En esta casa, apartamento o casa móvil –
anuncio si esta casa, apartamento o casa
¿se suscribe usted o algún miembro de
móvil estuviera a la venta o para alquiler.
este hogar a Internet a través de –
Si es un estudio/apartamento sin dormitorios
separados, escriba “0”.
Sí
No
Número de dormitorios
3
Sí
g. una nevera?
h.
servicio telefónico del
10 cuerdas o más
cual usted puede hacer y
recibir llamadas? Incluya
teléfonos celulares.
EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuánto fue
8 En esta casa, apartamento o casa móvil,
el total de las ventas realizadas de todos
¿tiene o usa usted o algún miembro de este
los productos agrícolas de esta propiedad?
hogar alguna de las siguientes
computadoras o equipos relacionados?
Cero
Un edificio con 5 a 9 apartamentos
Aproximadamente, ¿cuándo se construyó
originalmente este edificio?
móvil –
b. un calentador de agua?
casa o casa móvil?
1
7 ¿Tiene esta casa, apartamento o casa
a. Servicio de conexión Dial Up?
b. Servicio de DSL?
c. Servicio de cable módem?
d. Servicio de fibra óptica?
e. Plan de banda ancha móvil
(mobile broadband plan) para
computadora o teléfono celular?
f. Servicio de Internet por satélite?
g. Algún otro servicio?
Especifique el servicio: C
§.3SV¤
5
13186069
Vivienda (continuación)
11 ¿Cuántos automóviles, vans, o camiones
hay en su casa para uso de los miembros
de este hogar? No cuente camiones que
puedan cargar más de una tonelada.
13 a. EL MES PASADO, ¿cuánto fue el
14 EN LOS ULTIMOS 12 MESES, ¿recibió
usted o algún otro miembro de este
hogar beneficios del gobierno por medio
del Programa de Asistencia Nutricional?
NO incluya WIC, ni el Programa de
Almuerzos Escolares, ni ayuda de bancos de
alimentos.
costo de electricidad para esta
casa, apartamento o casa móvil?
Costo el mes pasado – Dólares
$
.00
,
Ninguno
Ó
Sí
Incluido en el alquiler o cuota de
condominio
1
2
No hay cargo o no se utiliza
electricidad
3
4
No
15 ¿Es esta casa, apartamento o casa móvil
parte de un condominio?
Sí ➔
b. EL MES PASADO, ¿cuánto fue el
costo de gas para esta casa,
apartamento o casa móvil?
5
6 ó más
Costo el mes pasado – Dólares
$
Aceite combustible, queroseno, etc.
Carbón o coque
Leña
$
Ó
se utiliza para calentar esta casa,
apartamento o casa móvil?
Gas de una tubería subterránea que sirve
al vecindario
Gas embotellado, en tanque o petróleo
líquido
Electricidad
.00
,
12 ¿Cuál COMBUSTIBLE es el que MÁS
Incluido en el alquiler o cuota de
condominio
Incluido en el pago de electricidad
anotado arriba
No hay cargo o no se utiliza gas
.00
,
Ó
Ninguna
No
16 ¿Es esta casa, apartamento o casa móvil –
c. EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuánto
fue el costo de agua y alcantarillado
para esta casa, apartamento o casa
móvil? Si ha vivido aquí menos de 12
meses, haga un estimado del costo.
Marque (X) UNA casilla.
Propiedad suya o de alguien en este
hogar con una hipoteca o préstamo?
Incluya préstamos sobre el valor líquido
de la casa.
Propiedad suya o de alguien en este
hogar libre y sin deuda (sin una hipoteca
o préstamo)?
Costo en los últimos 12 meses – Dólares
Energía solar
Otro combustible
¿Cuánto es la cuota mensual de
condominio? Para inquilinos:
conteste sólo si paga la cuota de
condominio además del alquiler;
de lo contrario, marque el
cuadrado "Ninguna".
Cantidad mensual – Dólares
$
.00
,
Alquilada?
Ó
No se utiliza combustible
Ocupada sin pago de alquiler? ➔ PASE
a la sección C
Incluido en el alquiler o cuota de
condominio
No hay cargo
B
d. EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuánto
fue el costo de carbón, queroseno,
aceite, leña, etc., para esta casa,
apartamento o casa móvil? Si ha
vivido aquí menos de 12 meses, haga un
estimado del costo.
Costo en los últimos 12 meses – Dólares
Conteste las preguntas 18a y b si esta
casa, apartamento o casa móvil está
ALQUILADA. De lo contrario, PASE a la
pregunta 19.
17 a. ¿Cuánto es el alquiler mensual para
esta casa, apartamento o casa móvil?
Cantidad mensual – Dólares
$
.00
,
Ó
Incluido en el alquiler o cuota de
condominio
No hay cargo o no se utilizan estos
combustibles
$
,
b. ¿Incluye el alquiler mensual algunas
comidas?
Sí
No
6
§.3]f¤
.00
13186077
Vivienda (continuación)
C
Conteste las preguntas 18 a 22 si usted u
otra persona en este hogar ES DUEÑO de
esta casa, apartamento o casa móvil, o lo
ESTÁ COMPRANDO. De lo contrario, PASE
a la sección E .
21 a. ¿Tiene usted o algún miembro de
22 a. ¿Tiene usted o algún otro miembro de
este hogar una hipoteca, una escritura
de fideicomiso, contrato de compra,
o alguna deuda de este tipo sobre
ESTA propiedad?
este hogar una segunda hipoteca o un
préstamo sobre el valor líquido (Home
Equity Loan) de ESTA propiedad?
Sí, un préstamo sobre el valor
líquido de esta propiedad
Sí, una segunda hipoteca
Sí, hipoteca, escritura de fideicomiso,
o alguna deuda de este tipo
Sí, contrato de compra
Sí, una segunda hipoteca y un
préstamo sobre el valor líquido
de esta propiedad
No ➔ PASE a la pregunta 22a
18 ¿Por cuánto cree usted que se vendería
esta casa y el terreno, apartamento, o
casa móvil y el lote si estuviera para la
venta?
Valor – Dólares
$
,
.00
,
No ➔ PASE a la sección D
b. ¿Cuánto es el pago mensual regular de
la hipoteca sobre ESTA propiedad?
Incluya sólo el pago de la PRIMERA
hipoteca o contrato de compra.
Cantidad mensual – Dólares
$
19 ¿Cuánto es el total anual de las
contribuciones de bienes raíces al CRIM
(Centro de Recaudación de Ingresos
Municipales) sobre ESTA propiedad?
b. ¿Cuánto es el pago mensual regular
de todas las segundas hipotecas y
todos los préstamos sobre el valor
líquido de ESTA propiedad?
Cantidad mensual – Dólares
.00
,
$
Ó
Ó
No se requiere ningún pago
regular ➔ PASE a la pregunta 22a
No se requiere ningún pago regular
Cantidad anual – Dólares
$
,
.00
Ó
Ninguno
20 ¿Cuánto es el pago anual de la prima por
concepto de seguro contra incendios,
riesgos e inundaciones para ESTA
propiedad?
Cantidad anual – Dólares
$
.00
,
Ó
Ninguno
c. ¿Incluye el pago mensual regular de
la hipoteca los pagos de impuestos
sobre bienes raíces para ESTA
propiedad?
Sí, se incluyen los impuestos en el
pago de la hipoteca
No, los impuestos se pagan por
separado o no se requieren impuestos
D
Conteste la pregunta 23 si ésta es una
CASA MÓVIL. De lo contrario, PASE a la
sección E .
23 ¿Cuánto es el total del costo anual de los
impuestos a los bienes personales, la
renta del lote, los costos de registro o
inscripción y los costos de licencias para
ESTA casa móvil y su lote? No incluya los
impuestos sobre bienes raíces.
d. ¿Incluye el pago mensual regular de la
hipoteca los pagos de la prima por
concepto de seguro contra incendios,
riesgos e inundaciones para ESTA
propiedad?
Cantidad anual – Dólares
Sí, se incluye el seguro en el pago
de la hipoteca
No, el seguro se paga por separado,
o no se tiene seguro
$
E
§.3]n¤
.00
,
,
.00
Conteste las preguntas sobre la PERSONA
1 en la próxima página si usted listó al
menos una persona en la página 2. De lo
contrario, PASE a la página 28 para las
instrucciones de envío por correo.
7
13186085
Persona 1
➜
10
Por favor, copie el nombre de la Persona 1
que aparece en la página 2. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido
a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado esta
persona en una escuela o universidad?
Incluya sólo pre-escolar o pre-kinder,
kindergarten, escuela elemental, enseñanza
en el hogar y escuela que conduce
a un diploma de escuela superior
o un título universitario.
F
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
BACHILLERATO UNIVERSITARIO de esta
persona. Por favor, escriba en letra de molde
el título específico de la concentración de
estudio de cualquier TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química,
enseñanza de educación primaria, o psicología
organizacional)
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 11
Nombre
Inicial
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar (home school)
7
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
¿Dónde nació esta persona?
Conteste la pregunta 12 si esta persona
tiene un título de bachillerato universitario
o más alto. De lo contrario, PASE a la
pregunta 13.
Pre-escolar o pre-kinder
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.
Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde Puerto Rico o el nombre del país
extranjero, o de las Islas Vírgenes de los EE.UU.,
Guam, etc.
8
¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en Puerto Rico ➔ PASE a la pregunta
10a
Sí, nació en un estado de los Estados Unidos,
el Distrito de Columbia, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte
13
Estudios universitarios al nivel de bachillerato
(freshman a senior)
Escuela graduada o profesional más allá de
un bachillerato universitario (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)
11
¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?
¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, marque el
grado escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre
otras.)
14
a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?
No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU.
Pre-escolar o pre-kinder
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización
Kindergarten
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
b. ¿Qué idioma es ese?
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
9
¿Cuándo vino esta persona a vivir a Puerto
Rico? Si esta persona vino a vivir a Puerto Rico
más de una vez, escriba el último año.
Año
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SUPERIOR
Diploma de escuela superior
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de bachillerato universitario (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
bachillerato universitario (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
8
§.3]v¤
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
Muy bien
Bien
No bien
No habla inglés
13186093
Persona 1 (continuación)
15
17
Sí
Dos veces
No
Persona es menor de 1 año de edad ➔ PASE
a la pregunta 16
Tres veces o más
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve
puestos espejuelos o lentes?
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de Puerto Rico y los Estados
Unidos – Escriba en letra de molde a
continuación el nombre del país extranjero
o las Islas Vírgenes de los Estados Unidos,
Guam, etc.; luego PASE a la pregunta 16
23
No
No, en una casa diferente en Puerto Rico o
los Estados Unidos
18
Conteste las preguntas 18a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 2 en la página 12.
I
a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
24
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
25
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria
para caminar o subir las escaleras?
a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
Sí
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 26
No
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Código Postal
¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE
de cualquiera de los siguientes tipos de seguros
de salud o planes de cobertura de seguro de
salud? Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de
cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su patrono o
Sí
No
sindicato (unión), actual o previo
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier otro
miembro de la familia)
c. Medicare, para personas que
tienen 65 años o más, o personas
con ciertos impedimentos
d. Medicaid, Medical Assistance,
o cualquier otro tipo de plan de
asistencia gubernamental para
esas personas con un ingreso
bajo o incapacidad
e. TRICARE u otro seguro de
salud militar
f. Administración de Veteranos (VA)
(incluye a esas personas que
alguna vez hayan usado o se
hayan registrado en el sistema de
cuidado de salud militar de la VA)
g. Servicio de Salud Indio
(Indian Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro de
salud o plan de cobertura de
seguro de salud – Especifique C
¿Ha dado a luz esta persona en los últimos 12
meses?
No
No
Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
Conteste la pregunta 24 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 25a.
Sí
Sí
16
¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
Sí
G
Anote Puerto Rico o el
nombre del estado de los
Estados Unidos
¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
Una vez
a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
22
a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?
Sí
Sí
No
No ➔ PASE a la pregunta 26
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
H
Conteste la pregunta 19 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 2 en la página 12.
19
Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias sola, tal como ir al consultorio
de un médico o ir de compras?
Menos de 6 meses
6 a 11 meses
1 ó 2 años
Sí
3 ó 4 años
No
20
5 años o más
¿Cuál es el estado civil de esta persona?
26
Casada actualmente
Viuda
Divorciada
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE
a la pregunta 29a
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
21
En los PASADOS 12 MESES, ¿esta persona –
Sí
No
a. se casó?
¿Ha estado esta persona alguna vez en el
servicio militar activo en las Fuerzas Armadas,
la Reserva Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
I
Servicio activo solamente para entrenamiento
de la Reserva Militar o la Guardia Nacional ➔
PASE a la pregunta 28a
En servicio activo ahora
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
b. enviudó?
c. se divorció?
§.3]~¤
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 9, Base (Black)
9
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 9, Pantone 129 (10, 20, 40, and 50%)
13186101
Persona 1 (continuación)
27
30
¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.
a. Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
33
:
¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
K
Conteste las preguntas 35 – 38 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 39a.
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?
35
a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o en cesantía de un
empleo?
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
Mayo del 1975 a julio del 1990
Época de Vietnam (agosto del 1964 a
abril del 1975)
Febrero del 1955 a julio del 1964
Guerra de Corea (julio del 1950 a
enero del 1955)
Enero del 1947 a junio del 1950
Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)
Sí
Sí ➔ PASE a la pregunta 35c
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
Noviembre del 1941 ó antes
28
No
d. Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORERAMENTE de su empleo o
negocio?
Sí, de vacaciones, enfermedad temporera,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 38
e. Anote Puerto Rico o el nombre del estado de
los Estados Unidos o país extranjero
No ➔ PASE a la pregunta 29a
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
No ➔ PASE a la pregunta 36
f. Código Postal
0 por ciento
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
31
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
29
a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
Sí ➔ PASE a la pregunta 30
No – No trabajó (o está retirada)
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 35a
p.m.
34
Septiembre del 2001 ó después
Agosto del 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la Guerra del Golfo Pérsico)
¿A qué hora usualmente salía esta persona de su
hogar para ir al trabajo LA SEMANA PASADA?
Hora
Minutos
a.m.
Sí ➔ PASE a la pregunta 37
¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
LA SEMANA PASADA? Si esta persona usualmente
No
utilizó más de un medio de transportación durante el
viaje, marque (X) la casilla correspondiente al que
36 Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
utilizó por más distancia.
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
Automóvil, camión
Taxi
o van
Sí
Motora
Autobús o trolebús
No ➔ PASE a la pregunta 38
Bicicleta
Carro público
Caminó
37 LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
Tren urbano
persona comenzar un empleo si se le hubiera
Trabajó en el
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
hogar ➔ PASE
Ferrocarril
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
a la pregunta 39a
Lancha (ferry)
Otro método
Sí, hubiera podido ir a trabajar
No, debido a una enfermedad temporera propia
J
Conteste la pregunta 32 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 31. De lo contrario,
PASE a la pregunta 33.
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
38
32
¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)
¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
L
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 47
10
§.3^"¤
13186119
Persona 1 (continuación)
39
43
a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES
(52 semanas), ¿trabajó esta persona 50
semanas o más? Incluya tiempo libre pagado
como trabajo.
¿Qué tipo de negocio o industria era éste(a)?
Describa la actividad en el lugar de empleo.
(Por ejemplo: hospital, publicación de periódicos,
casa de ventas por catálogo, manufactura de
motores de automóviles, banco)
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
No
Sí ➔ PASE a la pregunta 40
No
44
b. ¿Cuántas semanas trabajó esta persona
aunque fuera unas cuantas horas, incluso
vacaciones pagadas, licencia por enfermedad
pagada y servicio militar?
¿Es éste(a) principalmente de –
Marque (X) UNA casilla.
Sí ➔
50 a 52 semanas
comercio al detal?
No
48 a 49 semanas
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
27 a 39 semanas
14 a 26 semanas
L
En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
46
41–46 ACTIVIDAD DE TRABAJO ACTUAL O LA
MÁS RECIENTE. Describa en forma clara la actividad
principal de esta persona en su empleo o negocio la
semana pasada. Si esta persona tenía más de un
empleo, describa el empleo en el cual la persona
trabajó más horas. Si esta persona no tenía empleo
la semana pasada, dé la información correspondiente
a su empleo o negocio más reciente.
41
¿Era esta persona – Marque (X) UNA casilla.
empleada de una empresa o un negocio
PRIVADO CON FINES DE LUCRO o de un
individuo por paga, por salario o comisiones?
empleada de una organización PRIVADA SIN
FINES DE LUCRO que no requiere el pago de
impuestos, o de una organización de caridad?
empleada del GOBIERNO local (ciudad,
condado, municipio, etc.)?
empleada del GOBIERNO estatal?
empleada del GOBIERNO federal?
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca NO INCORPORADA?
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca INCORPORADA?
Sí ➔
No
trabajador(a) SIN PAGA en un negocio o finca
de la familia?
42
No
¿Para quién trabajaba esta persona?
Si está ahora en servicio activo en las
Fuerzas Armadas, marque (X) esta casilla ➔
y escriba en letra de molde el nombre
de la rama de las Fuerzas Armadas.
Nombre de la compañía, negocio u otro patrono
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida" a la derecha de la cantidad en
dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,
bonos o propinas de todos los empleos.
Informe la cantidad antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos, cuotas y
otras cosas.
Sí ➔
No
48
,
,
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Ninguno
➜
.00
Pérdida
.00
,
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 47a – 47h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado
de la cantidad.
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
$
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
No
Ó
Sí ➔
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
No
§.3^4¤
,
$
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.
,
.00
,
g. Pensión por retiro, pensión para viudos(as) y
dependientes de fallecidos, o pensión por
incapacidad. NO incluya Seguro Social.
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso
que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
$
$
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
No
.00
,
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
¿Cuáles eran las actividades o responsabilidades
más importantes de esta persona? (Por ejemplo:
cuidar pacientes, dirigir políticas de contratación,
supervisar personal del departamento de encargos,
escribir en computadora y archivar, reconciliar
registros financieros)
Sí ➔
$
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
¿Qué tipo de trabajo hacía esta persona?
(Por ejemplo: enfermera graduada, gerente de
personal, supervisor del departamento de encargos,
secretaria, contable)
Conteste las preguntas 41 – 46 si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 47.
47
Pérdida
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
13 semanas o menos
40
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
comercio al por mayor?
45
,
d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
manufactura?
40 a 47 semanas
$
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
Pérdida
Continúe con las preguntas para la Persona 2
en la próxima página. Si no hay nadie listado
como la persona 2 en la página 2, PASE a la
página 28 para ver las instrucciones de envío
por correo.
11
13186127
Persona 2
➜
10
Por favor, copie el nombre de la Persona 2
que aparece en la página 2. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido
a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado esta
persona en una escuela o universidad?
Incluya sólo pre-escolar o pre-kinder,
kindergarten, escuela elemental, enseñanza
en el hogar y escuela que conduce
a un diploma de escuela superior
o un título universitario.
F
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
BACHILLERATO UNIVERSITARIO de esta
persona. Por favor, escriba en letra de molde
el título específico de la concentración de
estudio de cualquier TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química,
enseñanza de educación primaria, o psicología
organizacional)
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 11
Nombre
Inicial
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar (home school)
7
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
¿Dónde nació esta persona?
Conteste la pregunta 12 si esta persona
tiene un título de bachillerato universitario
o más alto. De lo contrario, PASE a la
pregunta 13.
Pre-escolar o pre-kinder
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.
Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde Puerto Rico o el nombre del país
extranjero, o de las Islas Vírgenes de los EE.UU.,
Guam, etc.
8
¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en Puerto Rico ➔ PASE a la pregunta
10a
Sí, nació en un estado de los Estados Unidos,
el Distrito de Columbia, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte
13
Estudios universitarios al nivel de bachillerato
(freshman a senior)
Escuela graduada o profesional más allá de
un bachillerato universitario (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)
11
¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?
¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, marque el
grado escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre
otras.)
14
a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?
No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU.
Pre-escolar o pre-kinder
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización
Kindergarten
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
b. ¿Qué idioma es ese?
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
9
¿Cuándo vino esta persona a vivir a Puerto
Rico? Si esta persona vino a vivir a Puerto Rico
más de una vez, escriba el último año.
Año
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SUPERIOR
Diploma de escuela superior
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de bachillerato universitario (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
bachillerato universitario (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
12
§.3^<¤
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
Muy bien
Bien
No bien
No habla inglés
13186135
Persona 2 (continuación)
15
17
Sí
Dos veces
No
Persona es menor de 1 año de edad ➔ PASE
a la pregunta 16
Tres veces o más
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve
puestos espejuelos o lentes?
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de Puerto Rico y los Estados
Unidos – Escriba en letra de molde a
continuación el nombre del país extranjero
o las Islas Vírgenes de los Estados Unidos,
Guam, etc.; luego PASE a la pregunta 16
23
No
No, en una casa diferente en Puerto Rico o
los Estados Unidos
18
Conteste las preguntas 18a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 3 en la página 16.
I
a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
24
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
25
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria
para caminar o subir las escaleras?
a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
Sí
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 26
No
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Código Postal
¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE
de cualquiera de los siguientes tipos de seguros
de salud o planes de cobertura de seguro de
salud? Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de
cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su patrono o
Sí
No
sindicato (unión), actual o previo
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier otro
miembro de la familia)
c. Medicare, para personas que
tienen 65 años o más, o personas
con ciertos impedimentos
d. Medicaid, Medical Assistance,
o cualquier otro tipo de plan de
asistencia gubernamental para
esas personas con un ingreso
bajo o incapacidad
e. TRICARE u otro seguro de
salud militar
f. Administración de Veteranos (VA)
(incluye a esas personas que
alguna vez hayan usado o se
hayan registrado en el sistema de
cuidado de salud militar de la VA)
g. Servicio de Salud Indio
(Indian Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro de
salud o plan de cobertura de
seguro de salud – Especifique C
¿Ha dado a luz esta persona en los últimos 12
meses?
No
No
Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
Conteste la pregunta 24 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 25a.
Sí
Sí
16
¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
Sí
G
Anote Puerto Rico o el
nombre del estado de los
Estados Unidos
¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
Una vez
a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
22
a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?
Sí
Sí
No
No ➔ PASE a la pregunta 26
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
H
Conteste la pregunta 19 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 3 en la página 16.
19
Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias sola, tal como ir al consultorio
de un médico o ir de compras?
Menos de 6 meses
6 a 11 meses
1 ó 2 años
Sí
3 ó 4 años
No
20
5 años o más
¿Cuál es el estado civil de esta persona?
26
Casada actualmente
Viuda
Divorciada
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE
a la pregunta 29a
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
21
En los PASADOS 12 MESES, ¿esta persona –
Sí
No
a. se casó?
¿Ha estado esta persona alguna vez en el
servicio militar activo en las Fuerzas Armadas,
la Reserva Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
I
Servicio activo solamente para entrenamiento
de la Reserva Militar o la Guardia Nacional ➔
PASE a la pregunta 28a
En servicio activo ahora
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
b. enviudó?
c. se divorció?
§.3^D¤
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 9, Base (Black)
13
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 9, Pantone 129 (10, 20, 40, and 50%)
13186143
Persona 2 (continuación)
27
30
¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.
a. Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
33
:
¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
K
Conteste las preguntas 35 – 38 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 39a.
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?
35
a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o en cesantía de un
empleo?
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
Mayo del 1975 a julio del 1990
Época de Vietnam (agosto del 1964 a
abril del 1975)
Febrero del 1955 a julio del 1964
Guerra de Corea (julio del 1950 a
enero del 1955)
Enero del 1947 a junio del 1950
Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)
Sí
Sí ➔ PASE a la pregunta 35c
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
Noviembre del 1941 ó antes
28
No
d. Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORERAMENTE de su empleo o
negocio?
Sí, de vacaciones, enfermedad temporera,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 38
e. Anote Puerto Rico o el nombre del estado de
los Estados Unidos o país extranjero
No ➔ PASE a la pregunta 29a
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
No ➔ PASE a la pregunta 36
f. Código Postal
0 por ciento
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
31
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
29
a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
Sí ➔ PASE a la pregunta 30
No – No trabajó (o está retirada)
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 35a
p.m.
34
Septiembre del 2001 ó después
Agosto del 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la Guerra del Golfo Pérsico)
¿A qué hora usualmente salía esta persona de su
hogar para ir al trabajo LA SEMANA PASADA?
Hora
Minutos
a.m.
Sí ➔ PASE a la pregunta 37
¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
LA SEMANA PASADA? Si esta persona usualmente
No
utilizó más de un medio de transportación durante el
viaje, marque (X) la casilla correspondiente al que
36 Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
utilizó por más distancia.
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
Automóvil, camión
Taxi
o van
Sí
Motora
Autobús o trolebús
No ➔ PASE a la pregunta 38
Bicicleta
Carro público
Caminó
37 LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
Tren urbano
persona comenzar un empleo si se le hubiera
Trabajó en el
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
hogar ➔ PASE
Ferrocarril
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
a la pregunta 39a
Lancha (ferry)
Otro método
Sí, hubiera podido ir a trabajar
No, debido a una enfermedad temporera propia
J
Conteste la pregunta 32 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 31. De lo contrario,
PASE a la pregunta 33.
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
38
32
¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)
¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
L
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 47
14
§.3^L¤
13186150
Persona 2 (continuación)
39
43
a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES
(52 semanas), ¿trabajó esta persona 50
semanas o más? Incluya tiempo libre pagado
como trabajo.
¿Qué tipo de negocio o industria era éste(a)?
Describa la actividad en el lugar de empleo.
(Por ejemplo: hospital, publicación de periódicos,
casa de ventas por catálogo, manufactura de
motores de automóviles, banco)
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
No
Sí ➔ PASE a la pregunta 40
No
44
b. ¿Cuántas semanas trabajó esta persona
aunque fuera unas cuantas horas, incluso
vacaciones pagadas, licencia por enfermedad
pagada y servicio militar?
¿Es éste(a) principalmente de –
Marque (X) UNA casilla.
Sí ➔
50 a 52 semanas
comercio al detal?
No
48 a 49 semanas
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
27 a 39 semanas
14 a 26 semanas
L
En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
46
41–46 ACTIVIDAD DE TRABAJO ACTUAL O LA
MÁS RECIENTE. Describa en forma clara la actividad
principal de esta persona en su empleo o negocio la
semana pasada. Si esta persona tenía más de un
empleo, describa el empleo en el cual la persona
trabajó más horas. Si esta persona no tenía empleo
la semana pasada, dé la información correspondiente
a su empleo o negocio más reciente.
41
¿Era esta persona – Marque (X) UNA casilla.
empleada de una empresa o un negocio
PRIVADO CON FINES DE LUCRO o de un
individuo por paga, por salario o comisiones?
empleada de una organización PRIVADA SIN
FINES DE LUCRO que no requiere el pago de
impuestos, o de una organización de caridad?
empleada del GOBIERNO local (ciudad,
condado, municipio, etc.)?
empleada del GOBIERNO estatal?
empleada del GOBIERNO federal?
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca NO INCORPORADA?
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca INCORPORADA?
Sí ➔
No
trabajador(a) SIN PAGA en un negocio o finca
de la familia?
42
No
¿Para quién trabajaba esta persona?
Si está ahora en servicio activo en las
Fuerzas Armadas, marque (X) esta casilla ➔
y escriba en letra de molde el nombre
de la rama de las Fuerzas Armadas.
Nombre de la compañía, negocio u otro patrono
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida" a la derecha de la cantidad en
dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,
bonos o propinas de todos los empleos.
Informe la cantidad antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos, cuotas y
otras cosas.
Sí ➔
No
48
,
,
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Ninguno
➜
.00
Pérdida
.00
,
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 47a – 47h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado
de la cantidad.
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
$
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
No
Ó
Sí ➔
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
No
§.3^S¤
,
$
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.
,
.00
,
g. Pensión por retiro, pensión para viudos(as) y
dependientes de fallecidos, o pensión por
incapacidad. NO incluya Seguro Social.
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso
que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
$
$
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
No
.00
,
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
¿Cuáles eran las actividades o responsabilidades
más importantes de esta persona? (Por ejemplo:
cuidar pacientes, dirigir políticas de contratación,
supervisar personal del departamento de encargos,
escribir en computadora y archivar, reconciliar
registros financieros)
Sí ➔
$
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
¿Qué tipo de trabajo hacía esta persona?
(Por ejemplo: enfermera graduada, gerente de
personal, supervisor del departamento de encargos,
secretaria, contable)
Conteste las preguntas 41 – 46 si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 47.
47
Pérdida
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
13 semanas o menos
40
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
comercio al por mayor?
45
,
d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
manufactura?
40 a 47 semanas
$
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
Pérdida
Continúe con las preguntas para la Persona 3
en la próxima página. Si no hay nadie listado
como la persona 3 en la página 3, PASE a la
página 28 para ver las instrucciones de envío
por correo.
15
13186168
Persona 3
➜
10
Por favor, copie el nombre de la Persona 3
que aparece en la página 3. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido
a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado esta
persona en una escuela o universidad?
Incluya sólo pre-escolar o pre-kinder,
kindergarten, escuela elemental, enseñanza
en el hogar y escuela que conduce
a un diploma de escuela superior
o un título universitario.
F
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
BACHILLERATO UNIVERSITARIO de esta
persona. Por favor, escriba en letra de molde
el título específico de la concentración de
estudio de cualquier TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química,
enseñanza de educación primaria, o psicología
organizacional)
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 11
Nombre
Inicial
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar (home school)
7
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
¿Dónde nació esta persona?
Conteste la pregunta 12 si esta persona
tiene un título de bachillerato universitario
o más alto. De lo contrario, PASE a la
pregunta 13.
Pre-escolar o pre-kinder
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.
Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde Puerto Rico o el nombre del país
extranjero, o de las Islas Vírgenes de los EE.UU.,
Guam, etc.
8
¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en Puerto Rico ➔ PASE a la pregunta
10a
Sí, nació en un estado de los Estados Unidos,
el Distrito de Columbia, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte
13
Estudios universitarios al nivel de bachillerato
(freshman a senior)
Escuela graduada o profesional más allá de
un bachillerato universitario (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)
11
¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?
¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, marque el
grado escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre
otras.)
14
a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?
No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU.
Pre-escolar o pre-kinder
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización
Kindergarten
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
b. ¿Qué idioma es ese?
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
9
¿Cuándo vino esta persona a vivir a Puerto
Rico? Si esta persona vino a vivir a Puerto Rico
más de una vez, escriba el último año.
Año
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SUPERIOR
Diploma de escuela superior
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de bachillerato universitario (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
bachillerato universitario (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
16
§.3^e¤
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
Muy bien
Bien
No bien
No habla inglés
13186176
Persona 3 (continuación)
15
17
Sí
Dos veces
No
Persona es menor de 1 año de edad ➔ PASE
a la pregunta 16
Tres veces o más
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve
puestos espejuelos o lentes?
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de Puerto Rico y los Estados
Unidos – Escriba en letra de molde a
continuación el nombre del país extranjero
o las Islas Vírgenes de los Estados Unidos,
Guam, etc.; luego PASE a la pregunta 16
23
No
No, en una casa diferente en Puerto Rico o
los Estados Unidos
18
Conteste las preguntas 18a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 4 en la página 20.
I
a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
24
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
25
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria
para caminar o subir las escaleras?
a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
Sí
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 26
No
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Código Postal
¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE
de cualquiera de los siguientes tipos de seguros
de salud o planes de cobertura de seguro de
salud? Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de
cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su patrono o
Sí
No
sindicato (unión), actual o previo
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier otro
miembro de la familia)
c. Medicare, para personas que
tienen 65 años o más, o personas
con ciertos impedimentos
d. Medicaid, Medical Assistance,
o cualquier otro tipo de plan de
asistencia gubernamental para
esas personas con un ingreso
bajo o incapacidad
e. TRICARE u otro seguro de
salud militar
f. Administración de Veteranos (VA)
(incluye a esas personas que
alguna vez hayan usado o se
hayan registrado en el sistema de
cuidado de salud militar de la VA)
g. Servicio de Salud Indio
(Indian Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro de
salud o plan de cobertura de
seguro de salud – Especifique C
¿Ha dado a luz esta persona en los últimos 12
meses?
No
No
Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
Conteste la pregunta 24 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 25a.
Sí
Sí
16
¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
Sí
G
Anote Puerto Rico o el
nombre del estado de los
Estados Unidos
¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
Una vez
a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
22
a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?
Sí
Sí
No
No ➔ PASE a la pregunta 26
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
H
Conteste la pregunta 19 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 4 en la página 20.
19
Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias sola, tal como ir al consultorio
de un médico o ir de compras?
Menos de 6 meses
6 a 11 meses
1 ó 2 años
Sí
3 ó 4 años
No
20
5 años o más
¿Cuál es el estado civil de esta persona?
26
Casada actualmente
Viuda
Divorciada
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE
a la pregunta 29a
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
21
En los PASADOS 12 MESES, ¿esta persona –
Sí
No
a. se casó?
¿Ha estado esta persona alguna vez en el
servicio militar activo en las Fuerzas Armadas,
la Reserva Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
I
Servicio activo solamente para entrenamiento
de la Reserva Militar o la Guardia Nacional ➔
PASE a la pregunta 28a
En servicio activo ahora
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
b. enviudó?
c. se divorció?
§.3^m¤
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 9, Base (Black)
17
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 9, Pantone 129 (10, 20, 40, and 50%)
13186184
Persona 3 (continuación)
27
30
¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.
a. Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
33
:
¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
K
Conteste las preguntas 35 – 38 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 39a.
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?
35
a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o en cesantía de un
empleo?
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
Mayo del 1975 a julio del 1990
Época de Vietnam (agosto del 1964 a
abril del 1975)
Febrero del 1955 a julio del 1964
Guerra de Corea (julio del 1950 a
enero del 1955)
Enero del 1947 a junio del 1950
Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)
Sí
Sí ➔ PASE a la pregunta 35c
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
Noviembre del 1941 ó antes
28
No
d. Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORERAMENTE de su empleo o
negocio?
Sí, de vacaciones, enfermedad temporera,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 38
e. Anote Puerto Rico o el nombre del estado de
los Estados Unidos o país extranjero
No ➔ PASE a la pregunta 29a
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
No ➔ PASE a la pregunta 36
f. Código Postal
0 por ciento
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
31
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
29
a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
Sí ➔ PASE a la pregunta 30
No – No trabajó (o está retirada)
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 35a
p.m.
34
Septiembre del 2001 ó después
Agosto del 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la Guerra del Golfo Pérsico)
¿A qué hora usualmente salía esta persona de su
hogar para ir al trabajo LA SEMANA PASADA?
Hora
Minutos
a.m.
Sí ➔ PASE a la pregunta 37
¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
LA SEMANA PASADA? Si esta persona usualmente
No
utilizó más de un medio de transportación durante el
viaje, marque (X) la casilla correspondiente al que
36 Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
utilizó por más distancia.
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
Automóvil, camión
Taxi
o van
Sí
Motora
Autobús o trolebús
No ➔ PASE a la pregunta 38
Bicicleta
Carro público
Caminó
37 LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
Tren urbano
persona comenzar un empleo si se le hubiera
Trabajó en el
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
hogar ➔ PASE
Ferrocarril
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
a la pregunta 39a
Lancha (ferry)
Otro método
Sí, hubiera podido ir a trabajar
No, debido a una enfermedad temporera propia
J
Conteste la pregunta 32 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 31. De lo contrario,
PASE a la pregunta 33.
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
38
32
¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)
¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
L
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 47
18
§.3^u¤
13186192
Persona 3 (continuación)
39
43
a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES
(52 semanas), ¿trabajó esta persona 50
semanas o más? Incluya tiempo libre pagado
como trabajo.
¿Qué tipo de negocio o industria era éste(a)?
Describa la actividad en el lugar de empleo.
(Por ejemplo: hospital, publicación de periódicos,
casa de ventas por catálogo, manufactura de
motores de automóviles, banco)
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
No
Sí ➔ PASE a la pregunta 40
No
44
b. ¿Cuántas semanas trabajó esta persona
aunque fuera unas cuantas horas, incluso
vacaciones pagadas, licencia por enfermedad
pagada y servicio militar?
¿Es éste(a) principalmente de –
Marque (X) UNA casilla.
Sí ➔
50 a 52 semanas
comercio al detal?
No
48 a 49 semanas
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
27 a 39 semanas
14 a 26 semanas
L
En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
46
41–46 ACTIVIDAD DE TRABAJO ACTUAL O LA
MÁS RECIENTE. Describa en forma clara la actividad
principal de esta persona en su empleo o negocio la
semana pasada. Si esta persona tenía más de un
empleo, describa el empleo en el cual la persona
trabajó más horas. Si esta persona no tenía empleo
la semana pasada, dé la información correspondiente
a su empleo o negocio más reciente.
41
¿Era esta persona – Marque (X) UNA casilla.
empleada de una empresa o un negocio
PRIVADO CON FINES DE LUCRO o de un
individuo por paga, por salario o comisiones?
empleada de una organización PRIVADA SIN
FINES DE LUCRO que no requiere el pago de
impuestos, o de una organización de caridad?
empleada del GOBIERNO local (ciudad,
condado, municipio, etc.)?
empleada del GOBIERNO estatal?
empleada del GOBIERNO federal?
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca NO INCORPORADA?
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca INCORPORADA?
Sí ➔
No
trabajador(a) SIN PAGA en un negocio o finca
de la familia?
42
No
¿Para quién trabajaba esta persona?
Si está ahora en servicio activo en las
Fuerzas Armadas, marque (X) esta casilla ➔
y escriba en letra de molde el nombre
de la rama de las Fuerzas Armadas.
Nombre de la compañía, negocio u otro patrono
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida" a la derecha de la cantidad en
dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,
bonos o propinas de todos los empleos.
Informe la cantidad antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos, cuotas y
otras cosas.
Sí ➔
No
48
,
,
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Ninguno
➜
.00
Pérdida
.00
,
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 47a – 47h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado
de la cantidad.
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
$
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
No
Ó
Sí ➔
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
No
§.3^}¤
,
$
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.
,
.00
,
g. Pensión por retiro, pensión para viudos(as) y
dependientes de fallecidos, o pensión por
incapacidad. NO incluya Seguro Social.
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso
que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
$
$
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
No
.00
,
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
¿Cuáles eran las actividades o responsabilidades
más importantes de esta persona? (Por ejemplo:
cuidar pacientes, dirigir políticas de contratación,
supervisar personal del departamento de encargos,
escribir en computadora y archivar, reconciliar
registros financieros)
Sí ➔
$
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
¿Qué tipo de trabajo hacía esta persona?
(Por ejemplo: enfermera graduada, gerente de
personal, supervisor del departamento de encargos,
secretaria, contable)
Conteste las preguntas 41 – 46 si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 47.
47
Pérdida
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
13 semanas o menos
40
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
comercio al por mayor?
45
,
d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
manufactura?
40 a 47 semanas
$
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
Pérdida
Continúe con las preguntas para la Persona 4
en la próxima página. Si no hay nadie listado
como la persona 4 en la página 3, PASE a la
página 28 para ver las instrucciones de envío
por correo.
19
13186200
Persona 4
➜
10
Por favor, copie el nombre de la Persona 4
que aparece en la página 3. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido
a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado esta
persona en una escuela o universidad?
Incluya sólo pre-escolar o pre-kinder,
kindergarten, escuela elemental, enseñanza
en el hogar y escuela que conduce
a un diploma de escuela superior
o un título universitario.
F
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
BACHILLERATO UNIVERSITARIO de esta
persona. Por favor, escriba en letra de molde
el título específico de la concentración de
estudio de cualquier TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química,
enseñanza de educación primaria, o psicología
organizacional)
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 11
Nombre
Inicial
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar (home school)
7
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
¿Dónde nació esta persona?
Conteste la pregunta 12 si esta persona
tiene un título de bachillerato universitario
o más alto. De lo contrario, PASE a la
pregunta 13.
Pre-escolar o pre-kinder
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.
Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde Puerto Rico o el nombre del país
extranjero, o de las Islas Vírgenes de los EE.UU.,
Guam, etc.
8
¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en Puerto Rico ➔ PASE a la pregunta
10a
Sí, nació en un estado de los Estados Unidos,
el Distrito de Columbia, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte
13
Estudios universitarios al nivel de bachillerato
(freshman a senior)
Escuela graduada o profesional más allá de
un bachillerato universitario (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)
11
¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?
¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, marque el
grado escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre
otras.)
14
a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?
No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU.
Pre-escolar o pre-kinder
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización
Kindergarten
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
b. ¿Qué idioma es ese?
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
9
¿Cuándo vino esta persona a vivir a Puerto
Rico? Si esta persona vino a vivir a Puerto Rico
más de una vez, escriba el último año.
Año
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SUPERIOR
Diploma de escuela superior
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de bachillerato universitario (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
bachillerato universitario (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
20
§.3_!¤
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
Muy bien
Bien
No bien
No habla inglés
13186218
Persona 4 (continuación)
15
17
Sí
Dos veces
No
Persona es menor de 1 año de edad ➔ PASE
a la pregunta 16
Tres veces o más
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve
puestos espejuelos o lentes?
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de Puerto Rico y los Estados
Unidos – Escriba en letra de molde a
continuación el nombre del país extranjero
o las Islas Vírgenes de los Estados Unidos,
Guam, etc.; luego PASE a la pregunta 16
23
No
No, en una casa diferente en Puerto Rico o
los Estados Unidos
18
Conteste las preguntas 18a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 5 en la página 24.
I
a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
24
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
25
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria
para caminar o subir las escaleras?
a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
Sí
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 26
No
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Código Postal
¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE
de cualquiera de los siguientes tipos de seguros
de salud o planes de cobertura de seguro de
salud? Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de
cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su patrono o
Sí
No
sindicato (unión), actual o previo
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier otro
miembro de la familia)
c. Medicare, para personas que
tienen 65 años o más, o personas
con ciertos impedimentos
d. Medicaid, Medical Assistance,
o cualquier otro tipo de plan de
asistencia gubernamental para
esas personas con un ingreso
bajo o incapacidad
e. TRICARE u otro seguro de
salud militar
f. Administración de Veteranos (VA)
(incluye a esas personas que
alguna vez hayan usado o se
hayan registrado en el sistema de
cuidado de salud militar de la VA)
g. Servicio de Salud Indio
(Indian Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro de
salud o plan de cobertura de
seguro de salud – Especifique C
¿Ha dado a luz esta persona en los últimos 12
meses?
No
No
Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
Conteste la pregunta 24 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 25a.
Sí
Sí
16
¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
Sí
G
Anote Puerto Rico o el
nombre del estado de los
Estados Unidos
¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
Una vez
a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
22
a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?
Sí
Sí
No
No ➔ PASE a la pregunta 26
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
H
Conteste la pregunta 19 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 5 en la página 24.
19
Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias sola, tal como ir al consultorio
de un médico o ir de compras?
Menos de 6 meses
6 a 11 meses
1 ó 2 años
Sí
3 ó 4 años
No
20
5 años o más
¿Cuál es el estado civil de esta persona?
26
Casada actualmente
Viuda
Divorciada
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE
a la pregunta 29a
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
21
En los PASADOS 12 MESES, ¿esta persona –
Sí
No
a. se casó?
¿Ha estado esta persona alguna vez en el
servicio militar activo en las Fuerzas Armadas,
la Reserva Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
I
Servicio activo solamente para entrenamiento
de la Reserva Militar o la Guardia Nacional ➔
PASE a la pregunta 28a
En servicio activo ahora
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
b. enviudó?
c. se divorció?
§.3_3¤
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 9, Base (Black)
21
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 9, Pantone 129 (10, 20, 40, and 50%)
13186226
Persona 4 (continuación)
27
30
¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.
a. Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
33
:
¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
K
Conteste las preguntas 35 – 38 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 39a.
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?
35
a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o en cesantía de un
empleo?
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
Mayo del 1975 a julio del 1990
Época de Vietnam (agosto del 1964 a
abril del 1975)
Febrero del 1955 a julio del 1964
Guerra de Corea (julio del 1950 a
enero del 1955)
Enero del 1947 a junio del 1950
Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)
Sí
Sí ➔ PASE a la pregunta 35c
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
Noviembre del 1941 ó antes
28
No
d. Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORERAMENTE de su empleo o
negocio?
Sí, de vacaciones, enfermedad temporera,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 38
e. Anote Puerto Rico o el nombre del estado de
los Estados Unidos o país extranjero
No ➔ PASE a la pregunta 29a
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
No ➔ PASE a la pregunta 36
f. Código Postal
0 por ciento
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
31
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
29
a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
Sí ➔ PASE a la pregunta 30
No – No trabajó (o está retirada)
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 35a
p.m.
34
Septiembre del 2001 ó después
Agosto del 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la Guerra del Golfo Pérsico)
¿A qué hora usualmente salía esta persona de su
hogar para ir al trabajo LA SEMANA PASADA?
Hora
Minutos
a.m.
Sí ➔ PASE a la pregunta 37
¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
LA SEMANA PASADA? Si esta persona usualmente
No
utilizó más de un medio de transportación durante el
viaje, marque (X) la casilla correspondiente al que
36 Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
utilizó por más distancia.
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
Automóvil, camión
Taxi
o van
Sí
Motora
Autobús o trolebús
No ➔ PASE a la pregunta 38
Bicicleta
Carro público
Caminó
37 LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
Tren urbano
persona comenzar un empleo si se le hubiera
Trabajó en el
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
hogar ➔ PASE
Ferrocarril
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
a la pregunta 39a
Lancha (ferry)
Otro método
Sí, hubiera podido ir a trabajar
No, debido a una enfermedad temporera propia
J
Conteste la pregunta 32 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 31. De lo contrario,
PASE a la pregunta 33.
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
38
32
¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)
¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
L
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 47
22
§.3_;¤
13186234
Persona 4 (continuación)
39
43
a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES
(52 semanas), ¿trabajó esta persona 50
semanas o más? Incluya tiempo libre pagado
como trabajo.
¿Qué tipo de negocio o industria era éste(a)?
Describa la actividad en el lugar de empleo.
(Por ejemplo: hospital, publicación de periódicos,
casa de ventas por catálogo, manufactura de
motores de automóviles, banco)
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
No
Sí ➔ PASE a la pregunta 40
No
44
b. ¿Cuántas semanas trabajó esta persona
aunque fuera unas cuantas horas, incluso
vacaciones pagadas, licencia por enfermedad
pagada y servicio militar?
¿Es éste(a) principalmente de –
Marque (X) UNA casilla.
Sí ➔
50 a 52 semanas
comercio al detal?
No
48 a 49 semanas
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
27 a 39 semanas
14 a 26 semanas
L
En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
46
41–46 ACTIVIDAD DE TRABAJO ACTUAL O LA
MÁS RECIENTE. Describa en forma clara la actividad
principal de esta persona en su empleo o negocio la
semana pasada. Si esta persona tenía más de un
empleo, describa el empleo en el cual la persona
trabajó más horas. Si esta persona no tenía empleo
la semana pasada, dé la información correspondiente
a su empleo o negocio más reciente.
41
¿Era esta persona – Marque (X) UNA casilla.
empleada de una empresa o un negocio
PRIVADO CON FINES DE LUCRO o de un
individuo por paga, por salario o comisiones?
empleada de una organización PRIVADA SIN
FINES DE LUCRO que no requiere el pago de
impuestos, o de una organización de caridad?
empleada del GOBIERNO local (ciudad,
condado, municipio, etc.)?
empleada del GOBIERNO estatal?
empleada del GOBIERNO federal?
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca NO INCORPORADA?
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca INCORPORADA?
Sí ➔
No
trabajador(a) SIN PAGA en un negocio o finca
de la familia?
42
No
¿Para quién trabajaba esta persona?
Si está ahora en servicio activo en las
Fuerzas Armadas, marque (X) esta casilla ➔
y escriba en letra de molde el nombre
de la rama de las Fuerzas Armadas.
Nombre de la compañía, negocio u otro patrono
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida" a la derecha de la cantidad en
dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,
bonos o propinas de todos los empleos.
Informe la cantidad antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos, cuotas y
otras cosas.
Sí ➔
No
48
,
,
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Ninguno
➜
.00
Pérdida
.00
,
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 47a – 47h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado
de la cantidad.
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
$
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
No
Ó
Sí ➔
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
No
§.3_C¤
,
$
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.
,
.00
,
g. Pensión por retiro, pensión para viudos(as) y
dependientes de fallecidos, o pensión por
incapacidad. NO incluya Seguro Social.
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso
que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
$
$
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
No
.00
,
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
¿Cuáles eran las actividades o responsabilidades
más importantes de esta persona? (Por ejemplo:
cuidar pacientes, dirigir políticas de contratación,
supervisar personal del departamento de encargos,
escribir en computadora y archivar, reconciliar
registros financieros)
Sí ➔
$
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
¿Qué tipo de trabajo hacía esta persona?
(Por ejemplo: enfermera graduada, gerente de
personal, supervisor del departamento de encargos,
secretaria, contable)
Conteste las preguntas 41 – 46 si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 47.
47
Pérdida
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
13 semanas o menos
40
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
comercio al por mayor?
45
,
d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
manufactura?
40 a 47 semanas
$
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
Pérdida
Continúe con las preguntas para la Persona 5
en la próxima página. Si no hay nadie listado
como la persona 5 en la página 4, PASE a la
página 28 para ver las instrucciones de envío
por correo.
23
13186242
Persona 5
➜
10
Por favor, copie el nombre de la Persona 5
que aparece en la página 4. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido
a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado esta
persona en una escuela o universidad?
Incluya sólo pre-escolar o pre-kinder,
kindergarten, escuela elemental, enseñanza
en el hogar y escuela que conduce
a un diploma de escuela superior
o un título universitario.
F
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
BACHILLERATO UNIVERSITARIO de esta
persona. Por favor, escriba en letra de molde
el título específico de la concentración de
estudio de cualquier TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química,
enseñanza de educación primaria, o psicología
organizacional)
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 11
Nombre
Inicial
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar (home school)
7
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
¿Dónde nació esta persona?
Conteste la pregunta 12 si esta persona
tiene un título de bachillerato universitario
o más alto. De lo contrario, PASE a la
pregunta 13.
Pre-escolar o pre-kinder
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.
Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde Puerto Rico o el nombre del país
extranjero, o de las Islas Vírgenes de los EE.UU.,
Guam, etc.
8
¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en Puerto Rico ➔ PASE a la pregunta
10a
Sí, nació en un estado de los Estados Unidos,
el Distrito de Columbia, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte
13
Estudios universitarios al nivel de bachillerato
(freshman a senior)
Escuela graduada o profesional más allá de
un bachillerato universitario (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)
11
¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?
¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, marque el
grado escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre
otras.)
14
a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?
No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU.
Pre-escolar o pre-kinder
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización
Kindergarten
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
b. ¿Qué idioma es ese?
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
9
¿Cuándo vino esta persona a vivir a Puerto
Rico? Si esta persona vino a vivir a Puerto Rico
más de una vez, escriba el último año.
Año
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SUPERIOR
Diploma de escuela superior
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de bachillerato universitario (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
bachillerato universitario (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
24
§.3_K¤
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
Muy bien
Bien
No bien
No habla inglés
13186259
Persona 5 (continuación)
15
17
Sí
Dos veces
No
Persona es menor de 1 año de edad ➔ PASE
a la pregunta 16
Tres veces o más
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve
puestos espejuelos o lentes?
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de Puerto Rico y los Estados
Unidos – Escriba en letra de molde a
continuación el nombre del país extranjero
o las Islas Vírgenes de los Estados Unidos,
Guam, etc.; luego PASE a la pregunta 16
23
No
No, en una casa diferente en Puerto Rico o
los Estados Unidos
18
Conteste las preguntas 18a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
instrucciones de envío en la página 28.
I
a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
24
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
25
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria
para caminar o subir las escaleras?
a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
Sí
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 26
No
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Código Postal
¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE
de cualquiera de los siguientes tipos de seguros
de salud o planes de cobertura de seguro de
salud? Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de
cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su patrono o
Sí
No
sindicato (unión), actual o previo
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier otro
miembro de la familia)
c. Medicare, para personas que
tienen 65 años o más, o personas
con ciertos impedimentos
d. Medicaid, Medical Assistance,
o cualquier otro tipo de plan de
asistencia gubernamental para
esas personas con un ingreso
bajo o incapacidad
e. TRICARE u otro seguro de
salud militar
f. Administración de Veteranos (VA)
(incluye a esas personas que
alguna vez hayan usado o se
hayan registrado en el sistema de
cuidado de salud militar de la VA)
g. Servicio de Salud Indio
(Indian Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro de
salud o plan de cobertura de
seguro de salud – Especifique C
¿Ha dado a luz esta persona en los últimos 12
meses?
No
No
Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
Conteste la pregunta 24 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 25a.
Sí
Sí
16
¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
Sí
G
Anote Puerto Rico o el
nombre del estado de los
Estados Unidos
¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
Una vez
a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
22
a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?
Sí
Sí
No
No ➔ PASE a la pregunta 26
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
H
Conteste la pregunta 19 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
instrucciones de envío en la página 28.
19
Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias sola, tal como ir al consultorio
de un médico o ir de compras?
Menos de 6 meses
6 a 11 meses
1 ó 2 años
Sí
3 ó 4 años
No
20
5 años o más
¿Cuál es el estado civil de esta persona?
26
Casada actualmente
Viuda
Divorciada
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE
a la pregunta 29a
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
21
En los PASADOS 12 MESES, ¿esta persona –
Sí
No
a. se casó?
¿Ha estado esta persona alguna vez en el
servicio militar activo en las Fuerzas Armadas,
la Reserva Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
I
Servicio activo solamente para entrenamiento
de la Reserva Militar o la Guardia Nacional ➔
PASE a la pregunta 28a
En servicio activo ahora
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
b. enviudó?
c. se divorció?
§.3_\¤
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 9, Base (Black)
25
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 9, Pantone 129 (10, 20, 40, and 50%)
13186267
Persona 5 (continuación)
27
30
¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.
a. Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
33
:
¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
K
Conteste las preguntas 35 – 38 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 39a.
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?
35
a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o en cesantía de un
empleo?
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
Mayo del 1975 a julio del 1990
Época de Vietnam (agosto del 1964 a
abril del 1975)
Febrero del 1955 a julio del 1964
Guerra de Corea (julio del 1950 a
enero del 1955)
Enero del 1947 a junio del 1950
Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)
Sí
Sí ➔ PASE a la pregunta 35c
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
Noviembre del 1941 ó antes
28
No
d. Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORERAMENTE de su empleo o
negocio?
Sí, de vacaciones, enfermedad temporera,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 38
e. Anote Puerto Rico o el nombre del estado de
los Estados Unidos o país extranjero
No ➔ PASE a la pregunta 29a
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
No ➔ PASE a la pregunta 36
f. Código Postal
0 por ciento
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
31
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
29
a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
Sí ➔ PASE a la pregunta 30
No – No trabajó (o está retirada)
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 35a
p.m.
34
Septiembre del 2001 ó después
Agosto del 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la Guerra del Golfo Pérsico)
¿A qué hora usualmente salía esta persona de su
hogar para ir al trabajo LA SEMANA PASADA?
Hora
Minutos
a.m.
Sí ➔ PASE a la pregunta 37
¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
LA SEMANA PASADA? Si esta persona usualmente
No
utilizó más de un medio de transportación durante el
viaje, marque (X) la casilla correspondiente al que
36 Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
utilizó por más distancia.
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
Automóvil, camión
Taxi
o van
Sí
Motora
Autobús o trolebús
No ➔ PASE a la pregunta 38
Bicicleta
Carro público
Caminó
37 LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
Tren urbano
persona comenzar un empleo si se le hubiera
Trabajó en el
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
hogar ➔ PASE
Ferrocarril
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
a la pregunta 39a
Lancha (ferry)
Otro método
Sí, hubiera podido ir a trabajar
No, debido a una enfermedad temporera propia
J
Conteste la pregunta 32 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 31. De lo contrario,
PASE a la pregunta 33.
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
38
32
¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)
¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
L
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 47
26
§.3_d¤
13186275
Persona 5 (continuación)
39
43
a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES
(52 semanas), ¿trabajó esta persona 50
semanas o más? Incluya tiempo libre pagado
como trabajo.
¿Qué tipo de negocio o industria era éste(a)?
Describa la actividad en el lugar de empleo.
(Por ejemplo: hospital, publicación de periódicos,
casa de ventas por catálogo, manufactura de
motores de automóviles, banco)
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
No
Sí ➔ PASE a la pregunta 40
No
44
b. ¿Cuántas semanas trabajó esta persona
aunque fuera unas cuantas horas, incluso
vacaciones pagadas, licencia por enfermedad
pagada y servicio militar?
¿Es éste(a) principalmente de –
Marque (X) UNA casilla.
Sí ➔
50 a 52 semanas
comercio al detal?
No
48 a 49 semanas
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
27 a 39 semanas
14 a 26 semanas
L
En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
46
41–46 ACTIVIDAD DE TRABAJO ACTUAL O LA
MÁS RECIENTE. Describa en forma clara la actividad
principal de esta persona en su empleo o negocio la
semana pasada. Si esta persona tenía más de un
empleo, describa el empleo en el cual la persona
trabajó más horas. Si esta persona no tenía empleo
la semana pasada, dé la información correspondiente
a su empleo o negocio más reciente.
41
¿Era esta persona – Marque (X) UNA casilla.
empleada de una empresa o un negocio
PRIVADO CON FINES DE LUCRO o de un
individuo por paga, por salario o comisiones?
empleada de una organización PRIVADA SIN
FINES DE LUCRO que no requiere el pago de
impuestos, o de una organización de caridad?
empleada del GOBIERNO local (ciudad,
condado, municipio, etc.)?
empleada del GOBIERNO estatal?
empleada del GOBIERNO federal?
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca NO INCORPORADA?
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca INCORPORADA?
Sí ➔
No
trabajador(a) SIN PAGA en un negocio o finca
de la familia?
42
No
¿Para quién trabajaba esta persona?
Si está ahora en servicio activo en las
Fuerzas Armadas, marque (X) esta casilla ➔
y escriba en letra de molde el nombre
de la rama de las Fuerzas Armadas.
Nombre de la compañía, negocio u otro patrono
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida" a la derecha de la cantidad en
dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,
bonos o propinas de todos los empleos.
Informe la cantidad antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos, cuotas y
otras cosas.
Sí ➔
No
48
,
,
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Ninguno
➜
.00
.00
,
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 47a – 47h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado
de la cantidad.
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
$
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
No
Ó
Sí ➔
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
No
§.3_l¤
,
$
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.
,
.00
,
g. Pensión por retiro, pensión para viudos(as) y
dependientes de fallecidos, o pensión por
incapacidad. NO incluya Seguro Social.
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso
que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
$
$
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
No
.00
,
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
¿Cuáles eran las actividades o responsabilidades
más importantes de esta persona? (Por ejemplo:
cuidar pacientes, dirigir políticas de contratación,
supervisar personal del departamento de encargos,
escribir en computadora y archivar, reconciliar
registros financieros)
Sí ➔
$
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
¿Qué tipo de trabajo hacía esta persona?
(Por ejemplo: enfermera graduada, gerente de
personal, supervisor del departamento de encargos,
secretaria, contable)
Conteste las preguntas 41 – 46 si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 47.
47
Pérdida
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
13 semanas o menos
40
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
comercio al por mayor?
45
,
d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
manufactura?
40 a 47 semanas
$
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
Pérdida
Ahora continúe con las instrucciones sobre envío
por correo en la página 28.
Pérdida
27
13186283
Instrucciones
sobre envío
por correo
➜ Por favor, asegúrese de que ha...
• listado todos los nombres y contestado todas las preguntas
en las páginas 2, 3 y 4.
• contestado todas las preguntas sobre Vivienda.
• contestado todas las preguntas sobre Personas para cada
persona.
➜ Entonces...
• coloque el cuestionario completado en el sobre de envío
incluido. Si el sobre se ha extraviado, envíe el cuestionario
por correo a:
U.S. Census Bureau
P.O. Box 5240
Jeffersonville, IN 47199-5240
• asegúrese de que el código de barras encima de su dirección
está visible en la ventanilla del sobre.
Gracias por participar en la Encuesta sobre
la Comunidad de Puerto Rico.
Para Uso del Negociado del Censo
POP
EDIT
EDIT CLERK
PHONE
TELEPHONE CLERK
JIC1
JIC2
JIC3
JIC4
El Negociado del Censo estima que, al hogar típico,
le tomará 40 minutos completar este cuestionario,
incluyendo el tiempo para repasar las instrucciones y
respuestas. Los comentarios sobre el estimado del
tiempo o cualquier otro aspecto de esta recopilación
de información, incluyendo sugerencias para reducir
el tiempo que toma, deben dirigirse a:
Paperwork Project 0607-0810 y 0607-0936,
U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road, AMSD – 3K138,
Washington, DC 20233. Puede enviar sus comentarios
por correo electrónico a [email protected]:
escriba "Paperwork Project 0607-0810 y 0607-0936"
en el espacio para el tema. Use el sobre predirigido
adjunto para devolver su cuestionario completado.
No se requiere que las personas respondan a
ninguna recopilación de información a menos que
ésta tenga un número válido aprobado de la Oficina
de Administración y Presupuesto. Este número de 8
dígitos se encuentra en la parte inferior derecha de
la cubierta de este cuestionario.
Forma ACS-1(2016)PR(SP) (02-03-2015)
28
§.3_t¤
Frequently Asked Questions
Frequently Asked Questions
What is the Puerto Rico Community Survey?
The Puerto Rico Community Survey collects information about population and
housing characteristics for the nation, states, cities, counties, metropolitan
areas, and communities on a continuous basis. Based on the Puerto Rico
Community Survey, the Census Bureau can provide up-to-date data about
our rapidly changing country more often than once every 10 years when the
census is conducted.
How do I benefit by answering the Puerto Rico
Community Survey?
Communities need data about the well-being of children, families, and the
older population to provide services to them. By responding to the Puerto
Rico Community Survey questionnaire, you are helping your community to
establish goals, identify problems and solutions, and measure the performance of programs.
The data are also used to decide where to locate new highways, schools,
hospitals, and community centers; to show a large corporation that a town
has the workforce the company needs; and in many other ways.
NEGOCIADO DEL CENSO DE LOS EE.UU.
Do I have to answer the questions on the Puerto Rico
Community Survey?
Yes. Your response to this survey is required by law (Title 13, U.S. Code,
Sections 141, 193, and 221). Title 13, as changed by Title 18, imposes a
penalty for not responding. We estimate this survey will take about 40
minutes to complete.
How will the Census Bureau use the information that I
provide?
The Census Bureau can use the information you provide for statistical purposes only and cannot publish or release information that would identify
you and your household. Your information will be used in combination
with information from other households to produce data for your community. Similar data will be produced for communities across Puerto Rico and
the United States.
We may combine your answers with information that you gave to other
agencies to enhance the statistical uses of these data. This information will
be given the same protections as your survey information. Based on
the information that you provide, you may be asked to participate in other
Census Bureau surveys that are voluntary.
Will the Census Bureau keep my information
confidential?
Yes. All of the information the Census Bureau collects for this survey
about you and your household is confidential by law (Title 13, U.S. code,
section 9). By law, every Census Bureau employee—including
the Director as well as every field representative—has taken an oath and is
subject to a jail term, a fine, or both if he or she discloses ANY information
that could identify you or your household.
Where can I find more information about the Puerto
Rico Community Survey or get assistance?
You may visit our Web site census.gov/acs
or call 1-800-717-7381 if you need assistance or more information.
U.S. Department of Commerce
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
census.gov
Issued June 2014
ACS-10SMPR(2015)
Preguntas Frecuentes
Preguntas Frecuentes
¿Qué es la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico?
La Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico recopila información en
forma continua sobre las características de la población y vivienda para la
isla, los municipios, áreas metropolitanas y comunidades. Basándose en la
Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico, el Negociado del Censo puede
proveer datos actualizados sobre los cambios constantes en nuestro país con
más frecuencia, no sólo una vez cada diez años cuando se lleva a cabo el
censo.
¿Cómo me beneficia responder a la Encuesta sobre
la Comunidad de Puerto Rico?
Las comunidades necesitan datos sobre el bienestar de los niños, las familias
y los envejecientes para poder proveerles servicios. Al responder al cuestionario de la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico, usted está ayudando
a su comunidad a establecer metas, identificar problemas y sus soluciones, y
medir la eficacia de los programas.
Los datos también se usan para decidir dónde construir nuevas carreteras,
escuelas, hospitales y centros comunitarios; para demostrarle a una corporación grande que un pueblo tiene la mano de obra que la compañía necesita;
y en muchas otras maneras.
¿Estoy obligado(a) a contestar las preguntas de la
Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico?
Sí. La ley requiere que usted conteste esta encuesta (secciones 141, 193
y 221 del título 13 del Código de los Estados Unidos). El Título 13, según
enmendado por el Título 18, impone sanciones por no responder. Estimamos
que esta encuesta le tomará aproximadamente 40 minutos para completar.
¿Cómo utilizará el Negociado del Censo la información
que les doy?
El Negociado del Censo solamente puede usar la información que usted
nos da para propósitos estadísticos, y no puede publicar o divulgar
información que pudiera identificarlo a usted o a su hogar. Su información
será usada en combinación con la de otros hogares para producir datos sobre
su comunidad. Se producirán datos similares para otras comunidades en
Puerto Rico y los Estados Unidos.
Es posible que combinemos sus respuestas con información que usted ha
dado a otras agencias para así aumentar el valor estadístico de los datos.
Esta información recibirá la misma protección que se le extiende a la
información que usted proveyó a esta encuesta. Basado en la información
que usted provee, podría ser invitado(a) a participar voluntariamente en otras
encuestas del Negociado del Censo.
¿Mantendrá el Negociado del Censo la confidencialidad
de mi información personal?
Sí. La ley garantiza la confidencialidad de toda la información que el
Negociado del Censo obtiene sobre usted y su hogar en esta encuesta
(título 13, Código de los Estados Unidos, sección 9). Por ley, todo
empleado del Negociado del Censo—incluso el director y todos los
representantes de campo—ha tomado un juramento y puede ser
encarcelado, multado, o ambos si divulga CUALQUIER información que
lo identificara a usted o a su hogar.
¿Dónde puedo obtener más información acerca de la
Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico, o dónde
puedo pedir ayuda?
Puede acudir a nuestro sitio en la Internet census.gov/acs
o llame al 1-800-814-8385 si necesita asistencia o más información.
NEGOCIADO DEL CENSO DE LOS EE.UU.
Departamento de Comercio de los EE.UU.
Administración de Economía y Estadísticas
Negociado del Censo de los EE.UU.
census.gov
Issued June 2014
ACS-10SMPR(2015)
ACS-12(L)PR (2013)
(6-2012)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau ...
In a few days your household will receive a questionnaire in the mail for a very
important survey–the Puerto Rico Community Survey. When the questionnaire
arrives, please fill it out and mail it back promptly. The U.S. Census Bureau is
conducting this survey and chose your address, not you personally, as part of a
randomly selected sample.
The Puerto Rico Community Survey collects information about various topics such
as education, housing, and jobs. Information from this survey is used by federal,
Puerto Rico, and municipio governments to meet the needs of communities in
Puerto Rico. For example, the government uses this information to decide where
schools, highways, hospitals, and other services are needed. The survey also is
used to develop programs to reduce traffic congestion, provide job training, and
plan for the health care needs of the elderly.
If you have access to the Internet and want to learn more about the Puerto Rico
Community Survey, please visit the Census Bureau’s Web site:
www.census.gov/acs/www.
Thank you in advance for your help.
Enclosure
census.gov
ACS-12(L)PR (2013)
(6-2012)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
Un mensaje del Director del Negociado del Censo de los Estados Unidos ...
En los próximos días su hogar recibirá por correo un cuestionario para una encuesta
muy importante, la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico. Al recibir su
cuestionario, por favor llénelo y devuélvalo por correo lo más pronto posible. El
Negociado del Censo de los EE.UU. está llevando a cabo esta encuesta y seleccionó
su dirección, y no a usted personalmente, como parte de una muestra de hogares en
su comunidad seleccionados al azar.
La Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico recoge información sobre varios
temas, tales como la educación, la vivienda, y el empleo. La información de esta
encuesta se utiliza por el gobierno federal, y también por el gobierno de Puerto Rico y
los gobiernos municipales, para evaluar las necesidades de las comunidades en
Puerto Rico. Por ejemplo, el gobierno utiliza esta información para decidir dónde hay
mayor necesidad de escuelas, carreteras, hospitales y otros servicios públicos. La
encuesta también se utiliza en desarrollo de programas para reducir el tráfico, proveer
adiestramiento para empleos y planificar el cuidado de salud de los envejecientes.
Si usted tiene acceso a la Internet y desea obtener más información acerca de la
Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico, por favor, visite la página del
Negociado del Censo: www.census.gov/acs/www.
Agradeciéndole de antemano su ayuda.
Anejos
census.gov
ACS-13(L)PR (2013)
(6-2012)
DC
Attachment I
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau ...
The U.S. Census Bureau recently sent a letter to your household about the Puerto Rico
Community Survey. Enclosed is a questionnaire and information about the survey. Please
complete the questionnaire and mail it back as soon as possible in the postage-paid
envelope.
This survey collects critical up-to-date information used to meet the needs of
communities across Puerto Rico. For example, results from this survey are used to
decide where new schools, hospitals, and fire stations are needed. This information also
helps communities plan for the kinds of emergency situations that might affect you and
your neighbors, such as floods and other natural disasters.
The U.S. Census Bureau chose your address, not you personally, as part of a randomly
selected sample. You are required by U.S. law to respond to this survey. The Census
Bureau is required by U.S. law to keep your answers confidential. The enclosed
brochure answers frequently asked questions about the survey.
If you need help filling out the questionnaire, please use the enclosed guide or call our
toll-free number (1–800–717–7381).
Thank you in advance for your cooperation.
Enclosures
census.gov
ACS-13(L)PR (2013)
(6-2012)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
Un mensaje del Director del Negociado del Censo de los Estados Unidos ...
El Negociado del Censo recientemente envió una carta a su hogar respecto a la
Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico. Adjunto encontrará un cuestionario e
información sobre la encuesta. Por favor, llene el cuestionario y envíelo en el sobre
incluido lo más pronto posible.
Esta encuesta recopila información vital actualizada que se utiliza para responder a las
necesidades de las comunidades en Puerto Rico. Por ejemplo, los resultados de esta
encuesta son usados para determinar dónde se necesita nuevas escuelas, hospitales y
estaciones de bomberos. Esta información también ayuda a las comunidades a
prepararse para las emergencias que le pueden afectar a usted y a sus vecinos, tal como
inundaciones y otros desastres naturales.
El Negociado del Censo de los EE.UU. escogió su dirección, y no a usted personalmente,
como parte de una muestra de hogares seleccionados al azar. Usted está obligado(a) por
ley a responder a esta encuesta. La ley requiere que el Negociado del Censo mantenga
la confidencialidad de sus respuestas. El folleto que acompaña esta carta contesta
algunas de las preguntas más frecuentes sobre la encuesta. Si usted necesita ayuda en
llenar el cuestionario, por favor, refiérase a las instrucciones adjuntas o llame sin cargo a
nuestra línea informativa (1–800–814–8385).
Agradeciéndole de antemano su ayuda.
Anejos
census.gov
ACS-14(L)PR (2013)
(11-2012)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau . . .
About three weeks ago, the U.S. Census Bureau sent a Puerto Rico Community Survey
questionnaire to your address. We asked you to help us with this very important survey
by completing it and mailing it back. But, we have not received it yet.
If you have already mailed your questionnaire, thank you very much. If you have not
mailed the questionnaire, please send it soon. We have included another questionnaire
with this letter. This survey is so important that a Census Bureau representative may
attempt to contact you by telephone or personal visit if we do not receive your
questionnaire.
The information collected in this survey will help decide where new schools, hospitals,
and fire stations are needed. The information also is used to develop programs to reduce
traffic congestion, provide job training, and plan for the health care needs of the elderly.
The Census Bureau chose your address, not you personally, as part of a randomly
selected sample. You are required by U.S. law to respond to this survey. The Census
Bureau is required by U.S. law to keep your answers confidential. The enclosed brochure
answers frequently asked questions about the survey.
If you need help filling out the questionnaire, please use the enclosed guide or call our
toll-free number (1–800–717–7381).
Thank you.
Enclosures
census.gov
ACS-14(L)PR (2013)
(11-2012)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
Un mensaje del Director del Negociado del Censo de los Estado Unidos ...
Hace unas tres semanas, el Negociado del Censo de los EE.UU. envió un cuestionario
de la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico a su dirección. En una carta adjunta
le pedí que nos ayude con esta importantísima encuesta, completándola y enviándola
por correo. Sin embargo, hasta el momento no hemos recibido su cuestionario.
Si usted ya ha enviado su cuestionario, le extiendo mi agradecimiento. Si todavía no lo
ha enviado, por favor, hágalo lo más pronto posible. He incluido otro cuestionario con
esta carta. Esta encuesta es de tanta importancia que, si no recibimos su cuestionario,
es posible que un representante del Negociado del Censo se comunique con usted por
teléfono o lo visite en su hogar.
La información recopilada por esta encuesta ayudará a decidir dónde se necesita nuevas
escuelas, hospitales y estaciones de bomberos. La información también se utiliza para
desarrollar programas para reducir el tráfico, proveer adiestramiento para empleos y
planificar el cuidado de salud de los envejecientes.
El Negociado del Censo escogió su dirección, y no a usted personalmente, como parte
de una muestra de hogares seleccionados al azar. Usted está obligado por ley a
responder a esta encuesta. La ley requiere que el Negociado del Censo mantenga la
confidencialidad de sus respuestas. El folleto adjunto contesta algunas de las preguntas
más frecuentes acerca de esta encuesta.
Si usted necesita ayuda en llenar el cuestionario, por favor, refiérase a las instrucciones
adjuntas o llame sin cargo a nuestra línea informativa (1–800–814–8385).
Muchas gracias.
Anejos
census.gov
Attachment I
U.S. Department of Commerce
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
1201 E 10th Street
Jeffersonville IN 47132-0001
PRESORTED
FIRST-CLASS MAIL
POSTAGE & FEES PAID
U.S. Census Bureau
Permit No. G-58
OFFICIAL BUSINESS
Penalty for Private Use $300
ACS-20PR(2013) (5-2012)
U.S. Department of Commerce
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
1201 E 10th Street
Jeffersonville IN 47132-0001
OFFICIAL BUSINESS
Penalty for Private Use $300
ACS-20PR(2013) (5-2012)
PRESORTED
FIRST-CLASS MAIL
POSTAGE & FEES PAID
U.S. Census Bureau
Permit No. G-58
DC
Un mensaje del Director del Negociado del Censo de los
Estados Unidos ...
Hace unos días usted debe haber recibido un cuestionario de
la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico. Si ya lo ha
devuelto, le extiendo mi agradecimiento. Si todavía no lo ha
enviado, por favor, hágalo pronto.
Los líderes locales y nacionales utilizan la información
recogida por esta encuesta para planificar escuelas,
hospitales, carreteras y otras necesidades de la comunidad.
Si usted requiere ayuda para completar la encuesta, por favor
llame sin cargo a nuestra línea informativa
(1–800–814–8385).
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-2000
OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau ...
A few days ago, you should have received a Puerto Rico
Community Survey questionnaire. If you have already mailed
it back, thank you. If you have not, please send it soon.
Local and national leaders use the information from this
survey for planning schools, hospitals, roads, and other
community needs.
If you need help filling out the questionnaire or have
questions, please call our toll-free number (1–800–717–7381).
Thank you.
Gracias.
ACS-20PR(2013) (5-2012)
DC
Un mensaje del Director del Negociado del Censo de los
Estados Unidos ...
Hace unos días usted debe haber recibido un cuestionario de
la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico. Si ya lo ha
devuelto, le extiendo mi agradecimiento. Si todavía no lo ha
enviado, por favor, hágalo pronto.
Los líderes locales y nacionales utilizan la información
recogida por esta encuesta para planificar escuelas,
hospitales, carreteras y otras necesidades de la comunidad.
Si usted requiere ayuda para completar la encuesta, por favor
llame sin cargo a nuestra línea informativa
(1–800–814–8385).
Gracias.
ACS-20PR(2013) (5-2012)
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-2000
OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau ...
A few days ago, you should have received a Puerto Rico
Community Survey questionnaire. If you have already mailed
it back, thank you. If you have not, please send it soon.
Local and national leaders use the information from this
survey for planning schools, hospitals, roads, and other
community needs.
If you need help filling out the questionnaire or have
questions, please call our toll-free number (1–800–717–7381).
Thank you.
Draft #1 (2-5-2015) A-Version (48instructions)
Su guía para la
Encuesta
sobre la
Comunidad de
Puerto Rico
Esta guía provee información que le ayudará
a completar el cuestionario. Si necesita más
ayuda, llame al 1–800–814–8385. La llamada
telefónica es gratis. Después de que haya
completado el cuestionario, por favor,
devuélvalo en el sobre que le hemos
provisto.
DEPARTAMENTO DE COMERCIO DE LOS EE.UU.
Administración de Economía y Estadísticas
NEGOCIADO DEL CENSO DE LOS EE.UU.
ACS-30(2016)PR(SP)
(2-2015)
ACS-30(2016)PR(SP) (2-2015)
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Página
Sus Respuestas son Confidenciales y
Requeridas por Ley
3
Cómo Completar el Cuestionario
de la Encuesta Sobre la Comunidad
de Puerto Rico
4
Ejemplos de Entradas Escritas y Marcadas
4
Instrucciones para Completar las Preguntas
de la Encuesta
4
De que Trata la Encuesta –
Algunas Preguntas y Respuestas
4
De qué Trata la Encuesta – Algunas
Preguntas y Respuestas
20
Por qué El Negociado del Censo Hace
Ciertas Preguntas
20
Sus Respuestas son Confidenciales y Requeridas por Ley
La ley – secciones 9, 141, 193, y 221 del título 13 del Código de los
EE.UU. – que autoriza la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto
Rico, también garantiza la confidencialidad de sus respuestas.
Nadie, excepto los empleados del Negociado del Censo, puede ver
su cuestionario completado y esas personas pueden ser multadas o
encarceladas por divulgar cualquiera de sus respuestas.
La misma ley que protege la confidencialidad de sus respuestas
requiere que usted provea la información que se le pide según su
mejor conocimiento.
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Cómo Completar el Cuestionario de la Encuesta Sobre la
Comunidad de Puerto Rico
Use un bolígrafo de tinta azul o negra para completar el cuestionario. Por
favor, marque la categoría o categorías que aplican a su hogar. Algunas
preguntas le piden que escriba la información en letra de molde. Vea los
ejemplos a continuación.
Asegúrese de que contesta todas las preguntas para cada persona en este
hogar. Si algún miembro de este hogar, tal como un inquilino o pupilo, no
quiere darle su información personal, por lo menos escriba el nombre de esta
persona y conteste las preguntas 2 y 3. Un entrevistador podría llamar por
teléfono para obtener la información de esta persona.
Es posible que haya una pregunta que no pueda contestar de manera exacta.
Por ejemplo, puede ser que usted no sepa la edad de una persona de edad
avanzada o el precio por el cual podría venderse su casa. Pregúntele a otra
persona en su hogar; si nadie sabe la respuesta, dé su mejor estimado.
Lea estas instrucciones y también siga las instrucciones provistas en el
cuestionario. Estas instrucciones le ayudarán a comprender las preguntas y
contestarlas correctamente. Si necesita ayuda, llame al 1-800-814-8385. La
llamada telefónica es gratis.
Ejemplos de Entradas Escritas y Marcadas
4
¿Cuál es su edad y su fecha de nacimiento?
Por favor, escriba 0 para los bebés que tengan
menos de 1 año de edad.
Escriba los números en las casillas.
Edad
Año de
Mes
Día
(en años)
nacimiento
3 4
13
0 1
0 1
1 9 8 0
a. En su hogar, ¿habla usted un idioma
que no sea inglés?
X
Si
No ➜ PASE a la pregunta 16a
b. ¿Qué idioma es ese?
coreano
Por ejemple: coreano, italiano, español, vietnamés
Instrucciones para Completar las Preguntas de la Encuesta
Haga una lista de los nombres de cada persona que vive en esta dirección. Si
no está seguro si debe incluir una persona, vea las instrucciones en la primera
página de este cuestionario. Si aún no está seguro, llame al 1–800–814–8385
para asistencia.
En el espacio bajo Persona 1, escriba en letra de molde el nombre del
miembro del hogar que está viviendo o quedándose aquí y en cuyo
nombre se compró, se está comprando o se alquila la casa o apartamento.
Si no hay tal persona, cualquier miembro adulto del hogar puede ser
Persona 1.
Si hay más de 5 personas en su hogar, proporcione el nombre de cada
persona adicional en la página 4. Para cada persona adicional que se lista en
la página 4 usted también debe proveer el sexo y la edad de esta persona.
Complete este cuestionario para las primeras cinco personas que se listan en
las páginas 2, 3 y 4, y devuélvalo por correo en el sobre que se adjunta, tan
pronto como le sea posible. Puede ser que un entrevistador lo llame para
obtener información adicional de las personas.
Si no hay nadie que viva o se quede en esta dirección por más de dos meses,
conteste las preguntas 1, 2, 4, 6, y 7 en la página 5. Si la residencia se va a
alquilar o se está alquilando, pero todavía no está ocupada, conteste
también la pregunta 17 en la página 6. Si la residencia está a la venta
solamente o se ha vendido, pero todavía no está ocupada, conteste también
la pregunta 18 en la página 7.
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Conteste las preguntas sobre personas de la 1 a la 6 para las
primeras cinco personas listadas en las Páginas 2, 3 y 4 del
cuestionario.
1. Escriba en letra de molde el apellido, nombre e inicial del segundo nombre
(MI) de la persona en los espacios que se proveen.
2. Si la persona está emparentada con la Persona 1 por nacimiento,
matrimonio o adopción pero no es el "Esposo(a)", "Hijo(a)"
"biológico(a)", "Hijo(a) adoptivo(a)", "Hijastro(a)", "Hermano(a)",
"Padre o madre", "Nieto(a)", "Suegro(a)", o "Yerno o nuera" de la
Persona 1, marque la casilla "Otro pariente". Por lo tanto, una sobrina o
un sobrino de la Persona 1 sería clasificado como "Otro pariente".
Si una persona no está emparentada con la Persona 1, marque la casilla
apropiada. Un(a) "Inquilino(a) o pupilo(a)" es alguien que ocupa una
habitación o habitaciones y efectúa pagos, monetarios o no monetarios.
Un(a) "Compañero(a) de casa" es una persona (la cual no está
involucrada románticamente) que comparte la casa/apartamento con la
Persona 1. Un(a) "Compañero(a) de casa o de cuarto" también tiene
15 años o más y comparte un alojamiento, principalmente para compartir
los gastos. Una "Pareja no casada" también se conoce como un
compañero doméstico, es uno que tiene una estrecha relación personal
con la Persona 1. Un "Menor colocado en hogar de crianza" es una
persona menor de 21 años que está bajo el programa de hogares de
crianza u hogares sustitutos. Para todas las demás personas que no están
emparentadas con la Persona 1, marque la casilla "Otro no pariente".
3. Marque una casilla para indicar el sexo biológico de esta persona.
4. Para cada persona, escriba en letra de molde la edad y el mes, día y año
de nacimiento. Escriba la edad al último cumpleaños. No redondee la
edad si esta persona está a punto de cumplir años. Si se desconoce la
edad exacta, proporcione un estimado. Escriba "0" para los bebés que
tengan menos de 1 año de edad.
Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es
una raza.
5. Una persona es de origen hispano, latino o español si el origen de la
persona (ascendencia) es mexicano, mexicano americano, chicano,
puertorriqueño, cubano, argentino, colombiano, costarricense, dominicano,
ecuatoriano, guatemalteco, hondureño, nicaragüense, peruano,
salvadoreño, de otros países hispanohablantes de Centro o Sudamérica, o
de España.
El término mexicano americano se refiere a las personas de origen o
ascendencia mexicana.
Si usted marca la casilla "Sí, otro origen hispano, latino o español",
escriba el nombre del origen específico.
Si una persona no es de origen hispano, latino o español, conteste esta
pregunta marcando la casilla "No, no es de origen hispano, latino
o español".
Esta pregunta se debe contestar para todas las personas.
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6. Marque todas las casillas para las razas apropiadas.
El concepto de raza, de acuerdo con el uso del Negociado del Censo,
refleja la auto-identificación de las personas con la raza o las razas con las
cuales se identifican.
La explicación que precede a la pregunta 5, "Para esta encuesta, origen
hispano no es una raza", refleja la manera en que el gobierno federal
trata el origen hispano y la raza como dos conceptos separados y distintos.
Las personas que identifican su origen como hispano, latino o español
pueden ser de cualquier raza.
Las personas pueden optar por proporcionar dos razas o más, ya sea
marcando las casillas de respuesta de dos razas o más, escribiendo
múltiples respuestas o mediante la combinación de marcar las casillas y
escribir las respuestas.
Si usted marca la casilla "India americana o nativa de Alaska", escriba
en el espacio provisto el nombre de la tribu o las tribus en las que está
inscrito, o la tribu principal (por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Muscogee (Creek) Nation, Maya, Doyon, Native Village of Barrow Inupiat
Traditional Government, etc.).
Si usted marca la casilla "Otra asiática", escriba el nombre del grupo o
los grupos específicos en el espacio provisto (por ejemplo, pasquistaní,
camboyano, hmong, tailandés, laosiano, bangladesí, etc.).
Si usted marca la casilla “Otra de las islas del Pacífico”, escriba el
nombre del grupo o los grupos específicos en el espacio provisto (por
ejemplo, tongano, fiyiano, de las Islas Marshall, palauano, tahitiano, papú
neoguineano, etc.).
Si usted marca la casilla “Alguna otra raza”, escriba el nombre del grupo
o los grupos específicos en el espacio provisto.
Esta pregunta debe ser contestada para todas la personas.
Conteste Las preguntas de la 1 a la 23 para la casa, apartmento o
casa móvil en la dirección en la etiqueta postal.
1. Sólo marque una categoría.
Incluya los apartamentos ocupados y desocupados en la casa o edificio. No
incluya tiendas o espacio de oficina.
Separada significa que hay espacio abierto por todos los lados o que la casa
sólo está unida a un cobertizo o garaje. Unida significa que la casa está
unida a otra casa o edificio por lo menos por una pared que va desde el
terreno hasta el techo. Un ejemplo de "Una casa para una sola familia
unida a una o más casas" es una casa de unas casas en hileras, que a
veces se conoce como "townhouse".
Una casa móvil que tiene añadido uno o más cuartos debe considerarse
"Una casa para una sola familia separada de cualquier otra casa". Si
sólo se añadió un balcón o cobertizo a la casa móvil, ésta debe considerarse
una casa móvil.
Los RV de remolque, tales como remolques de viaje o remolques de quinta
rueda, se deben cosiderar como "Una casa móvil". Los vehículos
recreativos (RV) o casas rodantes con motor propio se deben considerar
como un "bote o barco, vehículo recreativo (RV), van, etc".
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2. Marque la casilla que corresponde al año en el cual se completó la construcción
original, no el año de alguna remodelación, adición o conversión.
Si el edificio fue construido en el 2000 ó después, entre el año exacto en
que fue construido.
Si vive en un barco o casa móvil, escriba el año que corresponde al año en
el cual se fabricó el modelo.
Si no sabe el año en el cual se construyó el edificio original, dé su mejor
estimado.
3. Entre el mes y el año en que la Persona 1 listada en la página 2 se
mudó por última vez a esta casa, apartamento o casa móvil.
4. Complete esta pregunta si usted vive en una casa para una sola familia o
en una casa móvil; incluya solamente un terreno del que usted es
propietario o alquila.
El número de cuerdas es el área de terreno donde se ubica la casa o casa
móvil; incluya terreno adyacente que alquila para su propio uso.
6b. Incluya todas las habitaciones que se construyeron para usarse como
dormitorios en esta casa, apartamento o casa móvil, aunque
actualmente se usen para otros propósitos.
Anote "0" para un estudio o apartamento sin dormitorios separados. Su
respuesta a esta pregunta 6b debe ser menor que el número de cuartos
que se informan en la pregunta 6a.
7a. Marque “Sí” a “agua por tubería” si el agua potable llega al interior
de la vivienda mediante tubería.
7b. Marque “Sí” a “calentador de agua” si la vivienda tiene un equipo
doméstico que por lo regular provee agua caliente para cocinar, limpiar
o bañarse.
7e. Marque "Sí" a "fregadero con pluma del agua" si el fregadero está
en el interior de la casa, apartamento o casa móvil y si el agua se puede
abrir y cerrar con una pluma del agua.
7f. Marque "Sí" a "una estufa" si la estufa está en el interior de la casa,
apartamento o casa móvil. Los aparatos portátiles para cocinar no se
consideran estufas.
7h. Marque "Sí" a "servicio telefónico..." si (1) hay un teléfono que
funciona y alguien recibe servicios en esta casa, apartamento o casa
móvil; o (2) si alguien tiene un teléfono celular desde el cual se pueden
hacer y recibir llamadas. Si el servicio se ha suspendido debido a la falta
de pago o cualquier otra razón, marque la casilla "No".
8. Marque la casilla “Sí” o “No” para cada parte de la pregunta 8.
NO incluya equipos como lectores de libros portátiles, reproductores de
películas de Internet, juegos portátiles y otros equipos con capacidad
limitada de computación.
"Computadora de escritorio, computadora portátil o miniportátil
(netbook o notebook)" son tipos de computadora que operan
fundamentalmente con un teclado.
“Computadora de mano, smartphone o alguna otra computadora
de mano inalámbrica” son tipos de computadora que pueden utilizarse
sosteniéndolas con una mano. Algunas computadoras de mano, como los
smartphones, permiten hacer llamadas, mientras que otras no lo permiten.
“Algún otro tipo de computadora” son equipos con capacidades
avanzadas, como las computadoras tipo tablet. Estos equipos a menudo
ofrecen operaciones donde se puede tocar la pantalla y tienen
aplicaciones que les permiten funcionar como una computadora de
escritorio o una computadora portátil.
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9.
Marque solamente una casilla.
El acceso a Internet con una suscripción a un servicio de Internet
incluye cualquier servicio que cualquier miembro del hogar obtiene
directamente a través de un contrato con un proveedor de servicio de
Internet, o mediante pagos al propietario, el gobierno, o alguien más. El
acceso a Internet sin una suscripción a un servicio de Internet
incluye servicios que no requieren una cuenta o un contrato de servicio.
10. Marque la casilla “Sí” o “No” para cada parte de la pregunta 10.
El “Servicio de conexión Dial Up” es un tipo de Servicio de Internet
que usa una línea regular de teléfono para conectarse a Internet. El
“Servicio de DSL” es un servicio de Internet de banda ancha
(broadband) que usa una línea regular de teléfono y contrario a dial-up,
permite a los usuarios estar en línea y usar el teléfono al mismo tiempo.
El “Servicio de cable módem” es un servicio de Internet de banda
ancha que utiliza una línea de cable de televisión. El “Servicio de fibra
óptica” es un servicio de Internet de banda ancha que usa una línea de
fibra óptica. El “Plan de banda ancha móvil (mobile broadband
plan) para computadora o teléfono celular” incluye servicio de
Internet de banda ancha inalámbrica que se puede acceder mediante un
módem portátil en una computadora o teléfono celular. El “Servicio de
Internet por satélite” es un servicio de Internet de banda ancha que
utiliza una antena de satélite.
11. Incluya los autos, vans o SUV de compañías (incluidos los carros de policía
y los taxis) y los camiones de compañías con capacidad de una tonelada
(2,000 libras) o menos que se guardan en la casa de manera regular y
que los usan los miembros del hogar para propósitos que no son de
negocio. NO cuente (1) los carros o camiones que están dañados de
manera permanente o (2) las motoras u otros vehículos de recreación.
12. Marque una categoría para el combustible que MÁS se usa para la
calefacción de esta casa, apartamento o casa móvil. En edificios que
contienen más de un apartamento, puede obtener esta información del
propietario, administrador o conserje.
Se provee "Energía solar" mediante un sistema que acumula, almacena y
distribuye calor del sol. "Otro combustible" incluye cualquier
combustible no listado separadamente, tal como vapor, briquetas para
combustible y material de desecho.
13a—13d.
Si su casa, apartamento o casa móvil es alquilada, informe los costos de
servicios públicos y combustibles sólo si los paga aparte del alquiler
mensual.
Si vive en un condominio, anote los costos para los servicios públicos y
combustibles sólo si los paga aparte de su cuota de condominio.
Si los costos de combustible y servicios públicos están incluidos en su
alquiler o cuota de condominio, marque la casilla "Incluido en el
alquiler o cuota de condominio". NO anote ninguna cantidad en
dólares.
Para las partidas 13a y 13b, informe los COSTOS DEL MES ANTERIOR.
Para las partidas 13c y 13d, informe los costos totales de los ÚLTIMOS
12 MESES.
Haga un estimado lo más preciso posible si no sabe los costos exactos. Si
ha vivido en esta casa, apartamento o casa móvil menos de un año, haga
un estimado de los costos de los ÚLTIMOS 12 MESES en 13c y 13d.
Informe cantidades aun si sus facturas no se han pagado o las paga otra
persona. Si las facturas incluyen, además, servicios públicos o combustible
usado en otro apartamento o negocio, haga un estimado de las cantidades
para su casa o apartamento solamente. Si el gas y la electricidad se facturan
juntas, anote la cantidad combinada en 13a y marque la casilla "Incluido en
el pago de electricidad anotado arriba" en la partida 13b.
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14. Si usted o cualquier otro miembro del hogar recibe beneficios del
gobierno para comprar alimentos para su familia usando una tarjeta de
beneficios, marque la casilla "Sí".
15. Un condominio es una vivienda en la cual los apartamentos, casas o casas
móviles en un edificio o urbanización se compran individualmente pero
las áreas comunes, tales como vestíbulos o pasillos, son propiedad
compartida. Los ocupantes de una cooperativa de vivienda deben marcar
la casilla "No".
La asociación de propietarios de condominio, por lo general, determina
la cuota de condominio con el propósito de mejorar y mantener las
áreas comunes. Anote una cantidad mensual aun si no se ha pagado o
la paga otra persona. Si se paga la cantidad de alguna otra forma
periódicamente, vea las instrucciones para la pregunta 17a sobre cómo
cambiarla a una cantidad mensual.
16. La vivienda es una propiedad si el propietario o copropietario vive en ésta.
Si la casa, apartamento o casa móvil es una propiedad con una hipoteca
o si hay un contrato de compra, marque la casilla "Propiedad suya o
de alguien en este hogar con una hipoteca o préstamo? Incluya
préstamos sobre el valor líquido de la casa". Si no hay una hipoteca
u otra deuda, marque la casilla "Propiedad suya o de alguien en este
hogar libre y sin deuda (sin una hipoteca o préstamo)?". Si la casa,
apartamento o casa móvil es una propiedad pero se alquila el terreno,
marque una de las categorías de "propiedad". Si la casa móvil es una
propiedad y no fue comprada con un préstamo a plazos, pero el terreno
si tiene una hipoteca, marque la casilla "Propiedad suya o de alguien
en este hogar con una hipoteca o préstamo? Incluya prestamos
sobre el valor líquido de la casa".
Si se paga algún dinero por el alquiler, aun si personas que no son
miembros de su hogar pagan el alquiler o si una agencia gubernamental
federal, estatal o local paga su alquiler, marque la casilla "Alquilada?".
Si la unidad no es propiedad de los ocupantes o ellos no la están
comprando y si no se paga dinero por el alquiler o no se contrata por
dinero, marque la casilla "Ocupada sin pago de alquiler?". La unidad
puede ser propiedad de amigos o parientes que viven en otro lugar y
que le permiten ocupar esta casa, apartamento o casa móvil sin cargo.
Una casa o apartamento se puede proveer como parte de un salario o
sueldo. Ejemplos incluyen: una casa o apartamento de una ama de llaves
o conserje; casas parroquiales; casas para agricultores arrendatarios o
aparceros para los cuales los ocupantes no pagan alquiler; o vivienda
militar.
17a. Informe la cantidad del alquiler acordada o contratada, aún si el
alquiler para su casa, apartamento o casa móvil no se ha pagado o lo
paga otra persona.
Multiplique el
alquiler por:
Si se paga el alquiler:
Diariamente
Semanalmente
Cada dos semanas
Divida el
alquiler por:
Si se paga el alquiler:
4 veces al año
2 veces al año
Una vez al año
30
4
2
3
6
12
17b. Si las comidas están incluidas en el pago mensual del alquiler, o si debe
contratar comidas o un plan de comidas para vivir en esta casa,
apartamento o casa móvil, marque la casilla "Sí".
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Conteste las preguntas sobre vivienda de la 18 a la 22 si usted o
cualquier miembro de este hogar es propietario o esta
comprando está casa, apartamento o casa móvil.
18.
Entre su mejor estimado del valor de la propiedad, es decir, en cuánto
piensa que la propiedad se vendería si estuviera en venta. Si ésta es una
casa, incluya el valor de la casa, el terreno en que está ubicada y cualquier
otra estructura en la misma propiedad. Si la casa es propiedad pero se
alquila el terreno, haga un estimado del valor combinado de la casa y el
terreno. Si ésta es una unidad de condominio, haga un estimado del valor
del condominio, incluyendo su parte de los elementos comunes. Si ésta es
una casa móvil, incluya el valor de la casa móvil y el valor del terreno
solamente si usted es propietario del terreno.
19.
Informe los impuestos, para todas las jurisdicciones contributivas
(ciudad o pueblo, municipio, estado, etc.), aunque estén incluidos en su
pago de hipoteca; aun si no se han pagado o los paga otra persona; o
si están retrasados. NO incluya contribuciones que se deben de años
previos.
20.
Cuando se pagan primas de forma no anual, conviértalas a una forma
anual. Anote la cantidad anual aun si no se hizo un pago durante el
año anterior.
21a. Las hipotecas incluyen todos los tipos de préstamos asegurados por un
inmueble, incluidas las hipotecas invertidas.
21b. Informe una cantidad mensual aun si no se ha pagado o la paga otra
persona. Si se paga la cantidad de otra forma periódicamente, vea las
instrucciones para la 17a para convertirla a una cantidad mensual.
Sólo incluya pagos de primeras hipotecas y contratos de compra. Informe
pagos para segundas hipotecas y préstamos sobre el valor líquido (Home
Equity Loans) en la 22b.
Si hay una hipoteca inversa, marque la casilla "No se requiere ningún
pago regular".
Si ésta es una casa móvil, informe pagos de préstamos a plazos pero no
incluya impuestos a los bienes personales, renta del lote, costos de
registro y costos de licencia para la casa móvil y su lote. Informe estos
costos en la partida 23.
22a. Una segunda hipoteca o préstamo sobre el valor líquido también está
garantizado por bienes raíces. Debe tener una primera hipoteca para
tener una segunda hipoteca. Puede tener un préstamo sobre el valor
líquido y otras hipotecas sobre la propiedad o el préstamo sobre el valor
líquido puede ser la única hipoteca.
22b. Anote la cantidad mensual aun si no se paga o la paga otra persona. Si
la cantidad se paga de otra forma periódica, vea las instrucciones en
17a para cambiarla a una cantidad mensual. Incluya pagos de todas las
segundas hipotecas o préstamos sobre el valor líquido.
Conteste la pregunta 23 sobre vivenda solamente si ésta es una
casa móvil de la que usted es propietario o está comprando.
23. Informe una cantidad, incluso si sus cuentas están sin pagar o las paga otra
persona.
Incluya pagos para impuestos a los bienes personales, alquiler del terreno
o lote, costos de registro y costos de licencia. NO incluya los impuestos
sobre bienes raíces ya informados en la pregunta 19. Informe la cantidad
total anual, incluso si usted realiza los pagos en dos o más plazos. Dé un
estimado lo más preciso posible si no sabe los costos exactos.
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Conteste las preguntas 7 a la 19 sobre personas para todas las
personas en la lista de residentes.
Las preguntas 7 a la 50 son una continuación de las preguntas para cada
persona. (Las preguntas 1–6 aparecen en las páginas 2, 3 y 4 del cuestionario).
7. Para las personas que nacieron en los Estados Unidos:
Marque la casilla "En los Estados Unidos" y luego escriba en letra de
molde el nombre del estado donde nació la persona. Si la persona nació
en Washington, D.C., escriba en letra de molde el "Distrito de Columbia".
Para las personas que nacieron fuera de los Estados Unidos:
Marque la casilla "Fuera de los Estados Unidos" y luego escriba en
letra de molde Puerto Rico o el nombre del país extranjero donde nació la
persona. Use las fronteras actuales, no las fronteras que existían cuando
nació la persona. Por ejemplo, especifique República Checa o Eslovaquia,
no Checoslovaquia; Corea del Norte o Corea del Sur, no Corea.
Especifique el país particular, no la región. Por ejemplo, especifique
Jamaica, no Antillas; Kenia, no África Oriental.
8. Si la persona nació en Puerto Rico, marque la casilla "Sí, nació en
Puerto Rico". Si la persona nació en los Estados Unidos, el Distrito de
Columbia, Guam, las Islas Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte, marque la casilla "Sí, nació en un estado de los
Estados Unidos, el Distrito de Columbia, Guam, las Islas Vírgenes
de los Estados Unidos o las Islas Marianas del Norte". Aunque no
esté listada, si la persona nació en Samoa Americana, marque la casilla
"Sí, nació en un estado de los Estados Unidos, el Distrito de
Columbia, Guam, las Islas Vírgenes de los Estados Unidos o las
Islas Marianas del Norte". Si la persona nació fuera de los Estados
Unidos (los 50 estados y el Distrito de Columbia) o en altamar y por lo
menos el padre o la madre era ciudadano(a) de los EE.UU. cuando la
persona nació, marque la casilla "Sí, nació en el extranjero de padre
o madre que es ciudadano(a) de los EE.UU". Marque la casilla "Sí,
es ciudadana de los Estados Unidos por naturalización" si la
persona nació fuera de los Estados Unidos (50 estados y el Distrito de
Columbia), y ha completado el proceso de naturalización y ahora es
ciudadana de los Estados Unidos. En las casillas a continuación anote
los cuatro dígitos del año en el cual la persona completó el proceso
formal de naturalización. Si la persona no es ciudadana de los Estados
Unidos, marque la casilla "No, no es ciudadana de los Estados
Unidos". Los Residentes Permanentes Legales (LPR) o que tienen
tarjeta de residencia, u otros inmigrantes no naturalizados o visitantes
a los EE.UU. no son ciudadanos de los Estados Unidos, por lo tanto la
persona debe marcar la casilla "No, no es ciudadana de los Estados
Unidos".
10a. Una escuela pública es cualquier escuela o universidad que está
mantenida y administrada por el gobierno de Puerto Rico o el gobierno
federal. Las escuelas son privadas si son mantenidas y administradas
principalmente por organizaciones religiosas o grupos privados. La
enseñanza en el hogar (home school) se aplica a la educación guiada por
los padres fuera de una escuela pública o privada para los grados del 1 al
12.
10b. Solamente marque los grados a los cuales asistió en los ÚLTIMOS 3
MESES. Si el mes actual es un mes del verano, no marque los
grados a los cuales asistirá en el futuro.
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11.
Marque UNA sola casilla para indicar el grado o nivel escolar más alto
que la persona ha COMPLETADO o el título más alto que ha recibido.
Informe educación completada en un país extranjero o en escuelas sin
grados como el nivel equivalente de educación en el sistema regular
estadounidense de educación.
Marque la casilla "GED o examen equivalente" para las personas que no
recibieron un diploma regular de escuela superior pero completaron la
escuela superior aprobando un examen de Equivalencia de Escuela Superior
(GED, por sus siglas en inglés) u otro reconocimiento formal por una
escuela superior o autoridad gubernamental.
Si la persona no ha completado ningún curso universitario con crédito,
marque el nivel más alto completado por debajo del nivel universitario. Si
la persona no ha completado suficientes créditos para ser contada como
que está en el segundo año, marque la casilla "Algunos créditos
universitarios, pero menos de 1 año de créditos universitarios".
Para la categoría "Título profesional más allá de un título de
bachillerato", no incluya certificados o diplomas por entrenamiento en
oficios específicos u ocupaciones tales como tecnología de computadoras y
electrónica, asistente médico o cosmetología. NO incluya certificados
adquiridos después del bachillerato universitario que están relacionados con
entrenamientos ocupacionales en campos tales como la enseñanza,
contabilidad e ingeniería.
12.
Conteste esta pregunta solamente si esta persona tiene un título de
bachillerato universitario o más alto. Escriba en letra de molde el título
específico de la concentración de estudio del bachillerato universitario de
esta persona. Si esta persona tiene más de un título de BACHILLERATO
UNIVERSITARIO o más de una concentración de estudio, escriba en letra
de molde los nombres específicos de todas las concentraciones de estudios
de cada título de bachillerato universitario que esta persona tiene.
13.
Escriba en letra de molde el (los) grupo(s) de ascendencia. La ascendencia se
refiere al origen étnico o descendencia, "raíces" o herencia de la persona.
También, la ascendencia puede referirse al país donde nació la persona o
sus padres o antepasados antes de su llegada a Puerto Rico. Conteste esta
pregunta para todas las personas, sin importar su raza, origen hispano o
lugar de nacimiento.
No informe un grupo religioso como la ascendencia de una persona.
Las personas pueden informar dos grupos de ascendencia (por ejemplo:
alemán, irlandés).
14a. Marque la casilla "Sí" si la persona a veces o siempre habla en su hogar
un idioma que no sea inglés.
Marque la casilla "No" si la persona sólo habla inglés, o si sólo habla un
idioma que no sea inglés en la escuela o está limitada a algunas expresiones
o jerga en ese otro idioma.
14b. Si esta persona habla más de un idioma que no sea inglés y tiene dificultad
en determinar cuál se habla más, informe el idioma que la persona
aprendió a hablar primero.
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15a. Si la persona no vivía en Puerto Rico o los Estados Unidos hace un año,
marque la casilla "No, fuera de Puerto Rico y los Estados Unidos" y
escriba el nombre del país extranjero o Islas Vírgenes de los Estados
Unidos, Guam, etc., donde vivía la persona. Sea específico cuando escriba
el nombre del país extranjero; por ejemplo, especifique República Checa o
Eslovaquia, no Checoslovaquia; Corea del Norte o Corea del Sur, no Corea.
Especifique el país particular, no la región. Por ejemplo, especifique
Jamaica, no Antillas; Kenia, no África Oriental. Luego PASE a la pregunta
16.
Si la persona vivía en algún otro lugar en los Estados Unidos o Puerto Rico
hace un año, marque la casilla "No, en una casa diferente en Puerto
Rico o los Estados Unidos".
15b. Incluya el número de la casa o la estructura, el nombre de la calle, el tipo
de calle (por ejemplo, calle, carretera, avenida); y la orientación de la calle
(si una orientación como “Norte” forma parte de la dirección). Por
ejemplo, escriba 1239 N. Main St. o 1239 Main St., N.W., no solamente
1239 Main. Si la persona vivía en Puerto Rico, la dirección también debe
incluir el nombre de la urbanización o del condominio.
Si la única dirección que es conocida es de un apartado postal, dé una
descripción de la localización de la residencia. Por ejemplo, escriba el
nombre del edificio donde vivía la persona, la intersección más cercana, el
nombre de un base o instalación militar, o la calle más cercana a donde
está localizada la residencia, etc. NO provea un número de apartado
postal.
Escriba el nombre del municipio en Puerto Rico o el condado en los EE.UU.
Si la persona vivía en Louisiana, escriba el nombre de la parroquia en el
espacio "Nombre del municipio o condado en los Estados Unidos". Si
la persona vivía en Alaska, escriba el nombre del distrito o del área censal,
si se conoce. Si la persona vivía en la ciudad de Nueva York y no se conoce
el nombre del condado, escriba el nombre del distrito. Si la persona vivía
en una ciudad independiente (no en un condado) o en Washington, D.C.,
deje en blanco el espacio "Nombre del municipio o condado en los
Estados Unidos".
16. Marque la casilla "Sí" o "No" para cada parte de la pregunta 16.
Si la persona informa cualquier otro tipo de plan de cobertura en 16h,
especifique el tipo de cobertura o nombre del plan en la casilla para
escribir. NO incluya los planes que cubren solamente un tipo de atención
médica (tales como planes dentales) o planes que solamente cubren a una
persona en caso de accidente o impedimento.
Conteste las preguntas sobre personas de la 18a a la 18c si esta
persona tiene 5 años de edad o más.
18a–18c.
Marque la casilla "Sí" o "No" para indicar si la persona tiene dificultad
grave con alguna de las actividades que se listan en las partes a, b y c
debido a una condición física, mental o emocional.
ACS-30(2016)PR(SP) (2-2015)
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Conteste las preguntas sobre personas de la 19 a la 48 si esta
persona 0 tiene 15 años de edad o más.
20. Marque la casilla "Casada actualmente" para una persona casada, sin
importar si su esposo o esposa vive en el hogar, a menos que estén
separados. Si el único matrimonio de la persona fue anulado, marque la
casilla "Nunca se ha casado". Marque la casilla “Divorciada” solamente
si la persona ha recibido una sentencia de divorcio.
21c. Marque la casilla “Sí” solamente si la persona ha recibido un sentencia de
divorcio en los PASADOS 12 MESES.
22. No cuente los matrimonios que terminaron siendo anulados.
23. Anote los cuatro dígitos del año en que la persona se casó por última vez,
incluso si la persona ahora ha enviudado, se ha divorciado o se ha separado.
Conteste la pregunta 24 si esta persona es del sexo femenino y
tiene entre 15 y 50 años
24. Marque la casilla "Sí" si la persona ha dado a luz a un hijo vivo en los
ÚLTIMOS 12 MESES, aun si el hijo se murió o si ya no vive con la madre.
No considere abortos naturales, los natimuertos ni cualquier niño
adoptado, menor en el hogar por el programa de hogares de crianza o
hijastro.
26. El servicio militar activo significa servicio a tiempo completo como miembro
del Ejército, la Fuerza Naval, la Fuerza Aérea, el Cuerpo de la Marina, los
Guardacostas o como oficial de Servicios de Salud Pública o de la
Administración Nacional Oceánica y Atmosférica, o sus predecesores, el
Servicio Costero y Geodésico o la Administración de Servicios de Ciencias
Ambientales. El servicio militar activo no incluye entrenamiento en servicio
militar activo. El servicio activo también se refiere a la persona que es
cadete y que asiste a una de las cinco Academias del Servicio Militar de los
EE.UU. Si una persona presta o ha prestado servicio militar en la Guardia
Nacional o en la Reserva Militar, pero nunca ha sido movilizada, desplegada
o llamada a servicio activo, marque la casilla “Servicio activo solamente
para entrenamiento para la Reserva Militar o la Guardia Nacional”.
Para una persona cuyo único servicio fue como empleado(a) civil o
voluntario(a) civil de la Cruz Roja, USO, Servicio de Salud Pública o
Departamento de Defensa o Guerra, marque la casilla “Nunca estuvo en
servicio militar”. Para servicio en la Marina Mercante, cuente solamente
como servicio activo el servicio durante la Segunda Guerra Mundial y no
otro período de servicio.
27. Marque todas las respuestas que applican.
28a. Marque la casilla "Sí" si la persona tiene una clasificación de incapacidad del
Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) relacionada con el servicio.
28b. Marque “0 por ciento” si la persona ha recibido una clasificación de
incapacidad relacionada con el servicio de cero. NO marque la casilla que
muestra “0 por ciento” para indicar que no recibió ninguna clasificación.
29a–29b.
Cuente como trabajo – Marque la casilla "Sí" si esta persona hizo:
• Trabajo para otra persona por salario, sueldo, pago a destajo,
comisión, propinas, o pagos en especie (por ejemplo, comida o
albergue recibido como pago por trabajo hecho).
• Trabajo en su propio negocio, práctica profesional o finca.
• Cualquier trabajo en un negocio de la familia o finca, pagado o no.
• Cualquier trabajo a tiempo parcial, incluyendo el cuidar niños, rutas
para repartir periódicos y así sucesivamente.
• Servicio activo en las Fuerzas Armadas.
No cuente como trabajo – Marque la casilla "No" si las actividades de
esta persona se limitaban a lo siguiente:
• Quehaceres domésticos o jardinería en el hogar.
• Trabajo voluntario sin paga.
• Tareas completadas como estudiante.
• Trabajo desempeñado como residente o recluso de una institución
(como un hogar de convalecencia o asilo o una instalación correcional).
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30.
Incluya el nombre del edificio o la estructura; (por ejemplo, Urb. Santa
Rosa o Cond. Marbella); el número de la casa o estructura; el nombre
de la calle; el tipo de calle (por ejemplo, Calle, Carretera, Avenida); y la
dirección de la calle (si una dirección tal como "Norte" es parte de la
dirección). Por ejemplo, escriba 1239 Calle Principal, N. ó 1239 Calle
Principal, N.O., no solamente 1239 Principal.
Si la única dirección conocida es un apartado postal, dé una descripción
del lugar de trabajo. Por ejemplo, escriba en letra de molde el nombre
del edificio o centro comercial donde la persona trabaja, la intersección
o calle más cercana y así sucesivamente. NO dé un número de
apartado postal.
Si la persona trabajó en una instalación o base militar que no tiene
una dirección física, informe el nombre de la instalación o base militar
y una descripción del lugar de trabajo (tal como el número del edificio,
el nombre del edificio, la calle o intersección más cercana).
Si la persona trabajó en varios lugares pero iba al mismo lugar cada día
para empezar a trabajar, escriba en letra de molde la dirección física
del lugar donde él o ella iba. Si la persona no iba al mismo lugar cada
día para empezar a trabajar, escriba en letra de molde la dirección del
lugar donde él o ella trabajó la mayor parte del tiempo durante la
semana anterior.
Si el patrono de la persona opera en más de un lugar (tal como una
cadena de supermercados o sistema de escuelas públicas), escriba en
letra de molde el nombre de la urbanización o condominio y la
dirección física del lugar o sucursal donde la persona trabajó. Si no
sabe la dirección física de una escuela, escriba en letra de molde el
nombre de la escuela y una descripción del lugar (tal como la calle o
intersección más cercana).
Si la persona trabajó en un recinto de un colegio o universidad y no
sabe la dirección física del lugar de trabajo, escriba en letra de molde
el nombre del edificio donde él o ella trabajó y una descripción del
lugar (tal como la calle o intersección más cercana).
Si la persona trabajó en un país extranjero o las Islas Vírgenes de los
Estados Unidos, Guam, etc., escriba en letra de molde el nombre del
país en la línea para el nombre del estado o país extranjero.
31. Marque solamente una casilla para indicar el método de transportación
que se utilizó para viajar la distancia más larga al trabajo LA
SEMANA PASADA.
• Marque la casilla “Automóvil, camión o van” si la persona manejó un
‘station wagon’, un automóvil de la compañía, camión liviano con
capacidad para una tonelada o menos, cabina de camión, minibús o
limusina privada (NO para alquiler).
• Marque la casilla “Carro público” si la persona viajó en automóvil,
camión o van usado para transportación pública en rutas fijas. Estos son
operados por compañías privadas.
• Marque la casilla “Tren urbano” si la persona viajó en un vehículo que
opera sobre rieles y está completamente separado de otro tráfico o
peatones.
• Marque la casilla “Ferrocarril” si la persona viajó en Amtrak o cualquier
otro tren de pasajeros que opera sobre rieles donde haya cruces
ocasionales para tráfico o peatones.
• Marque la casilla “Taxi” si la persona viajó en limusina, tal como una
limusina del aeropuerto por la cual hay que pagar.
• Marque la casilla “Motora” si la persona viajó en motocicleta pequeña,
ciclomotor, motonetas (scooter) o un vehículo similar que funciona con
un motor.
• Marque la casilla “Bicicleta” si la persona viajó en bicicleta o cualquier
otro vehículo con pedales.
ACS-30(2016)PR(SP) (2-2015)
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• Marque la casilla “Caminó” SÓLO si la persona caminó todo el camino
al trabajo y no usó otro medio de transportación.
• Marque la casilla “Trabajó en el hogar” si la persona trabajó en una
finca donde él/ella vive, o en una oficina o tienda en la propia casa de
la persona.
• Marque la casilla “Otro método” si la persona viajó en avión,
helicóptero, a caballo, en carruaje con caballo, bote (que no sea una
lancha pública), casa motorizada grande, camión grande, Vehículo Todo
Terreno (ATV), Segway® u otro vehículo eléctrico con auto balance,
patineta, patines o silla motorizada.
Conteste la pregunta 32 sobre personas si usted marco
"automóvil, camión o van" en la pregunta 31.
32. Si otra persona condujo a la persona al trabajo y luego regresó al hogar
o condujo a un destino que no fuera el trabajo, anote "1" en la casilla
para "Persona(s)".
NO incluya en el recuento de personas que viajaron en el vehículo a
personas que viajaron a la escuela u otro destino que no fuera el trabajo.
33. Dé la hora del día en que la persona usualmente salía de su hogar
para ir al trabajo. NO dé la hora en que la persona usualmente
empezaba su trabajo.
Si la persona usualmente salía de su hogar para ir al trabajo en algún
momento entre las 12 de la medianoche y las 12 del mediodía, marque
"a.m.".
Si la persona usualmente salía de su hogar para ir al trabajo en algún
momento entre las 12 del mediodía y las 12 de la medianoche, marque
"p.m.".
34. El tiempo de viaje es de puerta a puerta. Entre el tiempo de viaje al
trabajo en una sola dirección para el viaje diario habitual de esta
persona al trabajo LA SEMANA PASADA. Incluya el tiempo que le toma
esperar por transportación pública o recoger a personas en un "carpool".
Conteste las preguntas sobre personas de la 35a a la 38 si
la persona no trabajo la semana pasada.
35a. Las personas están suspendidas (on layoff) o cesanteadas si están
esperando que las llamen para regresar a un trabajo del que estaban
temporeramente separadas por motivos relacionados con la empresa.
35b. Si la persona sólo trabaja durante ciertas temporadas o sólo cuando hay
trabajo disponible, marque la casilla "No".
35c. Si el patrono le informó a la persona, formal o informalmente, que la
llamarían de nuevo al trabajo en los próximos 6 meses, marque la casilla
“Sí”. También marque la casilla “Sí” a la persona le dieron, formal o
informalmente, una fecha específica para regresar al trabajo, incluso si esa
fecha es después de 6 meses.
36.
Marque la casilla “Sí” si la persona trató de conseguir un trabajo o
empezó un negocio o práctica profesional en cualquier momento en las
ÚLITMAS 4 SEMANAS; por ejemplo, se registró en una oficina de empleo
pública o privada, fue a una entrevista de trabajo, publicó o respondió a
un anuncio de trabajo, o hizo algo con el fin de empezar un negocio o
práctica profesional.
ACS-30(2016)PR(SP) (2-2015)
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37.
Si la persona tenía intenciones de comenzar un trabajo dentro de 30
días, marque la casilla "Sí, hubiera podido ir a trabajar".
Marque la casilla "No, debido a una enfermedad temporera propia"
sólo si la persona espera trabajar dentro de 30 días.
Si la persona no hubiera podido ir al trabajo porque él o ella asistía a la
escuela, cuidaba a niños, etc., marque la casilla "No, debido a otras
razones (en la escuela, etc.)".
38.
Refiérase a las instrucciones para la preguntas 29a–29b para determinar
qué contar como trabajo. Marque la casilla "Hace más de 5 años o
nunca trabajó" si la persona: (1) nunca trabajó en ningún tipo de
trabajo o negocio, a tiempo completo o parcial, (2) nunca trabajó, con o
sin paga, en un negocio o finca de la familia y (3) nunca estuvo en
servicio activo en las Fuerzas Armadas.
39a–39b.
Refiérase a las instrucciones para la preguntas 29a–29b para determinar
qué contar como trabajo. Incluya días de vacaciones pagados, días por
enfermedad pagados y servicio militar. Cuente toda semana durante la
cual la persona trabajó, aun si fuera por una hora.
40.
Si las horas trabajadas cada semana difirieron considerablemente durante
los ÚLTIMOS 12 MESES, dé un promedio aproximado de las horas
trabajadas cada semana.
Conteste las preguntas sobre personas de la 41 a la 46 si la persona
trabajó en los pasados 5 años.
41. Si la persona trabajó para una cooperativa, cooperativa de crédito,
compañia de seguros mutuos u organización similar, marque la casilla
"empleada de una organización PRIVADA SIN FINES DE LUCRO
exenta de impuestos, o de una organización de caridad?".
Si la persona trabajó para una agencia municipal, marque la casilla
"empleada del GOBIERNO local (ciudad, condado, municipio,
etc.)?". Si la persona trabajó en una escuela, colegio universitario o
universidad pública, marque la casilla "empleada del GOBIERNO
estatal?".
Los empleados de gobiernos extranjeros, las Naciones Unidas y otras
organizaciones internacionales deben marcar la casilla "empleada del
GOBIERNO federal?".
42. Si la persona trabajó para una compañía, negocio o agencia
gubernamental, escriba en letra de molde el nombre de la compañía, no
el nombre del supervisor de la persona. Si la persona trabajó para un
individuo o un negocio que no tiene un nombre de compañía, escriba el
nombre del individuo para el cual trabajó esta persona. Si la persona
trabajó en su propio negocio que no tenía nombre, escriba en letra de
molde "empleada por cuenta propia". Si la persona está actualmente en
servicio militar activo, marque la casilla y luego escriba el nombre de la
rama de las Fuerzas Armadas.
43. Describa el negocio, industria o patrono individual que se anotó en la
pregunta 42. Si hay más de una actividad, sólo describa la actividad
principal en el lugar donde trabajó la persona. Anote lo que se hace, lo
que se vende o qué tipo de servicio se provee.
Anote descripciones como las siguientes: publicación de
periódicos, ventas a hogares por catálogo, manufactura de motores de
automóviles.
ACS-30(2016)PR(SP) (2-2015)
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44. Marque una casilla para indicar el principal tipo de negocio o industria
donde trabaja o trabajó esta persona.
45. Describa el tipo de trabajo que hacía la persona. Si la persona era un
practicante, aprendiz o asistente, incluya esto en la descripción.
Anote descripciones como las siguientes: enfermera graduada,
gerente de personal, supervisor del departamento de encargos y maestro
de escuela superior.
Si es posible no anote una palabra solamente, tales como: enfermera,
gerente, maestro, etc.
46. Describa las tareas o actividades más importantes que esta persona realizó
en su trabajo.
Anote descripciones como las siguientes: cuidar pacientes, dirigir
políticas de contratación, supervisar personal del departamento de encargos,
escribir en computadora y archivar, reconciliar registros financieros.
Conteste las preguntas sobre personas de la 47 a la 48 si la persona
tiene 15 años o más.
Marque la casilla "Sí" o "No" para cada tipo de ingreso, y anote la cantidad
recibida en los ÚLTIMOS 12 MESES para cada respuesta "Sí".
Si los miembros del hogar recibieron ingresos en conjunto, informe, si es posible,
la parte apropiada para cada persona; de lo contrario, informe la cantidad total
para una sola persona y marque la casilla "No" para la otra persona.
Al informar los ingresos recibidos; NO incluya la cantidad para una persona no
listada en las páginas 2, 3 y 4.
NO incluya lo siguiente como ingreso en cualquier partida:
•
•
•
•
•
•
Reembolsos o descuentos de cualquier tipo
Retiros de cuentas de ahorros de cualquier tipo
Plusvalías o minusvalías de la venta de casas o acciones
Herencias o acuerdos con seguros
Cualquier tipo de préstamo
Pagos en especie, tales como comida o alquiler gratuito
47a. Incluya jornales y salarios antes de aplicarse las deducciones de todos los
trabajos. Asegúrese de incluir cualquier propina, comisión o bono.
Propietarios de negocios constituidos en sociedad (incorporados) deben
anotar sus salarios aquí. El personal militar debe incluir su paga básica
más la asignación de dinero para vivienda y/o subsistencia, pago por
tiempo de vuelo, asignaciones de dinero para uniformes y bonos por
volver a alistarse.
47b. Incluya las ganancias (o pérdidas) no agrícolas de empleo por cuenta
propia en empresas individuales o en sociedad. Marque el recuadro de
"Pérdida" si existe alguna pérdida. Excluya las ganancias (o pérdidas) de
las empresas incorporadas que pertenezcan a la persona.
Incluya las ganancias (o pérdidas) agrícolas de empleo por cuenta
propia en empresas individuales o en sociedad. Marque el recuadro de
"Pérdida" si existe alguna pérdida. Excluya las ganancias (o pérdidas) de
las empresas incorporadas que pertenezcan a la persona. Excluya
también las ganancias o pérdidas adquiridas de terrenos rentados a
cambio de efectivo, pero incluya las de terrenos rentados a cambio de
acciones.
ACS-30(2016)PR(SP) (2-2015)
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47c. Incluya intereses recibidos o acreditados a cuentas corrientes y cuentas
de ahorros, fondos del mercado monetario (money market), certificados
de depósito (CD), cuentas de retiro individual (IRA), planes KEOGH y
bonos del gobierno.
Incluya dividendos recibidos, acreditados o reinvertidos de la propiedad
de acciones o fondos comunes de inversión.
Incluya ingreso (o pérdida) de derechos de autor, alquiler de terreno,
edificios o bienes raíces, o de inquilinos o pupilos. Marque la casilla
"Pérdida" si hay alguna pérdida. El ingreso recibido por personas
empleadas por cuenta propia cuya fuente principal de ingreso es el
alquiler de propiedad o por derechos de autor debe incluirse en la 47b.
Incluya pagos recibidos regularmente de una herencia o fideicomiso.
47d. Incluya las cantidades, antes de las deducciones por Medicare, pagos del
Seguro Social o retiro para personal de los ferrocarriles, dependientes de
empleados asegurados fallecidos y empleados incapacitados.
47e. Incluya ingreso de Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) recibido por
personas de edad avanzada, ciegas o impedidas. Nota: SSI [Seguridad de
Ingreso Suplementario] es un programa nacional de asistencia de los
Estados Unidos administrado por la Administración de Seguro Social que
garantiza un nivel mínimo de ingreso para las personas con necesidades
de edad avanzada, ciegas o con impedimentos. El cuestionario de la
Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico tiene la pregunta sobre el
recibo de SSI; sin embargo, el SSI no es un programa administrado por el
gobierno federal en Puerto Rico. La única manera que un residente de
Puerto Rico puede informar adecuadamente la SSI es si vivió en los
Estados Unidos en cualquier momento durante los últimos 12 meses y
recibió SSI.
47f. Incluya cualquier ayuda pública o pagos por cheques o transferencia
electrónica de la oficina de bienestar estatal o local, aunque se hayan
recibido por solo un mes o por menos de un año. Incluya beneficios
recibidos en nombre de niños. A veces, estos pagos se conocen como
Ayuda Temporal a Familias Necesitadas (TANF), Ayuda a Familias con
Niños Dependientes (AFDC), Ayuda a Niños Dependientes (ADC),
Programa de Bienestar o Programa de Bienestar con Posibilidades de
Empleo, Asistencia General, Auxilio General , Ayuda de Emergencia, y
Pago Individual para Necesidad a Corto Plazo. No incluya la ayuda
recibida de organizaciones privadas de caridad.
No incluya Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI), asistencia para el
pago de alimentos (tales como cupones de alimentos y beneficios del
Programa de Asistencia Nutricional [PAN] o el Programa de Asistencia
Nutricional Suplementario [SNAP]), asistencia para el pago de alquiler,
asistencia para la educación, asistencia para el cuidado de niños, asistencia
para pago de transportación o asistencia con los costos de calefacción o
aire acondicionado o cualquier otra asistencia de energía [tal como el
Programa de Asistencia de Energía para Hogares de Bajos Ingresos
(LIHEAP)].
47g. Incluya pensiones por retiro, pensiones para viudos(as) y dependientes de
fallecidos, y pensiones por incapacidad recibidas de compañías y uniones,
gobiernos federal, estatales, de Puerto Rico y municipales, y de las
Fuerzas Armadas de los EE.UU. Incluya ingreso recibido regularmente de
anualidades y planes de retiro IRA o KEOGH.
47h. Incluya compensaciones de la Administración de Veteranos (VA) y el
Programa de Asistencia Educativa para Veteranos (VEAP), compensación
por desempleo, compensación laboral, pensión para hijos menores,
pensiones alimenticias, o pensión de su ex pareja; y todos los otros pagos
recibidos regularmente, tales como pagos de transferencia de personal
de las Fuerzas Armadas, asistencia de instituciones benéficas privadas,
contribuciones regulares de personas que no viven en el hogar.
48.
Sume las cantidades totales (restando las pérdidas) en 47a a la 47h para
los ÚLTIMOS 12 MESES y anote esta cantidad en el espacio provisto.
Marque la casilla "Pérdida" si hay alguna pérdida. Escriba la cantidad
total en dólares.
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De qué trata la encuesta -Algunas preguntas y respuestas
¿Por qué tomamos una encuesta?
El Negociado del Censo está llevando a cabo la Encuesta sobre la Comunidad
de Puerto Rico para proveer datos con más prontitud que los que
generalmente se recopilan sólo una vez cada 10 años durante el censo decenal.
¿Qué hace el Negociado del Censo con la información que usted provee?
La Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico será la fuente de datos
resumidos que ponemos a la disponibilidad de los gobiernos federales, locales,
de Puerto Rico y el público. Los datos ayudarán a los líderes de su comunidad
en el gobierno, negocios y organizaciones sin fines de lucro a planear
eficazmente.
¿Cómo se seleccionó este hogar?
Su dirección se seleccionó científicamente para representar una selección
cruzada de otros hogares en su comunidad. Se requiere que los hogares en la
muestra completen la encuesta. Por favor, devuélvala en el sobre incluido lo
más pronto posible.
Por qué el Negociado del Censo hace
ciertas preguntas -A continuación se indican las razones por las cuales hacemos algunas de las
preguntas en la encuesta.
Nombre
Los nombres aseguran que todas las personas en un hogar sean incluidas, y
que nadie sea listado dos veces.
Valor o alquiler
Agencias gubernamentales y de planificación utilizan las respuestas de estas
preguntas en conjunto con otra información para desarrollar programas de
vivienda para satisfacer las necesidades de las personas de diferentes niveles
económicos.
Instalaciones de cocina y de plomería
Esta pregunta ayuda a proveer información sobre la calidad de vivienda. Se
usan los datos con otras estadísticas para mostrar cómo el "nivel de vivienda"
compara entre varias áreas y cómo cambia a través del tiempo.
Lugar de nacimiento
Esta pregunta provee información usada para estudiar tendencias a largo
plazo de la movilidad de las personas y para estudiar tendencias de migración
y aumento de población.
Empleo
Las respuestas a las preguntas sobre empleos proveen información sobre la
variedad y tipos de empleo en las diferentes áreas de Puerto Rico. Utilizando
esta información, las comunidades pueden desarrollar programas de
entrenamiento, y negocios y gobiernos locales pueden determinar la
necesidad de nuevas oportunidades de empleo.
Ingreso
El ingreso ayuda a determinar cuán bien viven las familias o personas. La
información sobre ingreso hace posible comparar los niveles económicos de
diferentes áreas y cómo los niveles económicos para una comunidad cambian
a través del tiempo. Los fondos para muchos programas gubernamentales se
basan en las respuestas a estas preguntas.
Educación
Las respuestas a la preguntas de educación en la encuesta ayudan a
determinar el número de nuevas escuelas públicas, programas de educación y
servicios de cuidado diurno que se necesitan en una comunidad.
Impedimentos
Las preguntas sobre impedimentos proveen los medios de asignar fondos
federales para servicios de salud y nuevos hospitales en muchas comunidades.
Viaje al trabajo
Las respuestas a estas preguntas ayudan a comunidades a planear mejoras a
las carreteras, desarrollar servicios de transportación pública y diseñar
programas para aminorar los problemas de tráfico.
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U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
1201 East 10th Street
Jeffersonville IN 47132-0001
OFFICIAL BUSINESS
Penalty for Private Use $300
ACS-40(2012)PR (6-2011)
AN EQUAL OPPORTUNITY EMPLOYER
PRESORTED
FIRST-CLASS MAIL
POSTAGE & FEES PAID
U.S. Census Bureau
Permit No. G-58
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
1201 East 10th Street
Se
Jeffersonville IN 47132-0001
OFFICIAL BUSINESS
Penalty for Private Use $300
ACS-46(2012)PR (6-2011)
AN EQUAL OPPORTUNITY EMPLOYER
Incluye Cuestionario de la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico
SU RESPUESTA ES REQUERIDA POR LEY
The Puerto Rico Community Survey Form Enclosed
YOUR RESPONSE IS REQUIRED BY LAW
PRESORTED
FIRST-CLASS MAIL
POSTAGE & FEES PAID
U.S. Census Bureau
Permit No. G-58
C
AN EQUAL OPPORTUNITY EMPLOYER
OFFICIAL BUSINESS
Penalty for Private Use $300
Attachment I
NO POSTAGE
NECESSARY
IF MAILED
IN THE
UNITED STATES
6385-47(2014) (10-2013)
BUSINESS REPLY MAIL
FIRST-CLASS MAIL
PERMIT NO. 16081
WASHINGTON DC
POSTAGE WILL BE PAID BY THE U.S. CENSUS BUREAU
DIRECTOR
US CENSUS BUREAU
PO BOX 5240
JEFFERSONVILLE IN 47199-5240
FFATTFADDDTAADTFADDFAFTDFFAADFFFAFDTFDTAFATFDFATADTTFDFDTFFFFATTF
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
美国社区问卷调查
U.S. CENSUS BUREAU
语言帮助指南（中文简体版）
请先看这填表说明，然后按照以下步骤填写英文调查表。
•
这份语言帮助指南是美国社区问卷调查的中文翻译版。
英文版的美国社区问卷调查表已经寄到您的住处。
•
填表前，请对照中文版和英文版的美国社区问卷调查表。
•
先看中文版中的问题，并找到您的回答。
•
接下来在英文版调查表内找到同一题号的问题，然后把您的回答填写在英文版内。
•
填写完后，只需寄回英文版的调查表。请不要寄回中文版的帮助指南。
从此处开始填写
请工整地写下今天的日期。
日
年
月
美国社区问卷调查要了解以下信息：
包括有关居住或者暂住在信封上所标示
地址的人员的信息，和位于该地址的
房子、公寓或者移动式房屋的信息。
请工整地写下填表人的姓名和电话号码。如有问题，我们可能会与您联系。
姓
中间名字缩写
名
电话区号 +
电话号码
如需有关填写表格方面的帮助，请拨打
1-800-638-5945。该电话为免费电话。
TDD — 供听力障碍人士使用的电话显示设备：
请拨打1-800-582-8330。该电话为免费电话。
如需有关美国社区问卷调查的更多信息，请访问网站：
http://www.census.gov/acs/www/
在这个地址的住宅目前有多少人居住或者暂住？
计算人数方法：
• 请计算在此居住或者暂住超过2个月的人。
• 如果您也在此居住超过2个月，请把您自己计算在内。
• 如果有人在此居住不到2个月，但是没有其他固定的住处，请仍然把他们
计算在内。
• 请不要计算在其它地方居住超过2个月的人，例如离家上大学或者参军的人。
人数
填表说明：请为在这个地址居住或者暂住超过2个月的每个人分别填写
第2、第3、和第4页，包括您自己。然后填写问卷的其余部分。
ACS-1(INFO)(2013)(SIMPLIFIED CHINESE)
FORM
(05-23-2013)
OMB No. 0607-0810
第1位人士
第2位人士
第2位人士的姓名是什么？
姓（请工整地填写）
(注：第1位人士是指拥有、付贷款购买或者租赁这所房子或者公寓，并且住在
这里的户主。如果拥有人或者租赁人不住在这里，请将这所房子里住的任何
一位成年人填写为第1位人士。)
第1位人士的姓名是什么？
姓（请工整地填写）
名
中间名字缩写
这个人与第1位人士是什么关系？
这个人就是第1位人士（这一题不用答)
女婿或儿媳
亲生子女
其它亲属关系
养子女
房客或包食宿的住宿者
继子女
同住合租人或室友
兄弟或姐妹
同居伴侣
父亲或母亲
政府委托寄养的孩子
（外）孙子（女）
其它非亲属关系
日
女
第2位人士的年龄及出生年月日是什么？
注：如果这个人不满 1岁，请将年龄填写为0岁。
请将出生年月日填入方格中
年龄（实足岁数）
月
日
年
年
注：在此次问卷调查中，西班牙语族裔不是种族类别。因此请填写下面有关
西班牙语族裔的第5个问题以及有关种族的第6个问题。
第1位人士是西班牙语族裔、拉美族裔或者拉美西班牙语族裔吗？
不是，不是西班牙语族裔、拉美族裔或者拉美西班牙语族裔
是，墨西哥人、墨西哥裔美国人、奇卡诺人
注：在此次问卷调查中，西班牙语族裔不是种族类别。因此请填写下面有关
西班牙语族裔的第5个问题以及有关种族的第6个问题。
第2位人士是西班牙语族裔、拉美族裔或者拉美西班牙语族裔吗？
不是，不是西班牙语族裔、拉美族裔或者拉美西班牙语族裔
是，墨西哥人、墨西哥裔美国人、奇卡诺人
是，波多黎各人
是，波多黎各人
是，古巴人
是，古巴人
是，其它西班牙语族裔、拉美族裔或者拉美西班牙语族裔 － 请工整地填写祖籍，
例如：阿根廷人、哥伦比亚人、多米尼加共和国人、尼加拉瓜人、萨尔瓦多人、
西班牙人等。
第1位人士的种族是什么？请在一个或者多个框中标记(X)。
是，其它西班牙语族裔、拉美族裔或者拉美西班牙语族裔 － 请工整地填写祖籍，
例如：阿根廷人、哥伦比亚人、多米尼加共和国人、尼加拉瓜人、萨尔瓦多人、
西班牙人等。
第2位人士的种族是什么？请在一个或者多个框中标记(X) 。
白种人
白种人
黑种人、非裔美国人或者黑人
黑种人、非裔美国人或者黑人
印第安人或者阿拉斯加原住民－请工整地填写所登记加入的部族或者主要部族名称 。
印第安人或者阿拉斯加原住民－请工整地填写所登记加入的部族或者主要部族名称。
印度人
日本人
夏威夷土著
华人
韩裔
关岛人或者查莫罗人
菲律宾人
越南人
萨摩亚人
其它太平洋岛上居民 －
请工整地填写种族，
如斐济群岛人、
汤加人等。
其它亚洲人 － 请工整地
填写种族，如苗人、老挝人、
泰国人、巴基斯坦人、
柬埔寨人等。
其它亚洲人 － 请工整地
填写种族，如苗人、老挝人、
泰国人、巴基斯坦人、
柬埔寨人等。
其它种族 － 请工整地填写 。
2
丈夫或妻子
男
注：如果这个人不满 1岁，请将年龄填写为0岁。
请将出生年月日填入方格中
月
这个人与第1位人士是什么关系？请在一个框中标记(X)。
第2位人士的性别是什么？请在一个框中标记(X)。
女
第1位人士的年龄及出生年月日是什么？
年龄（实足岁数）
中间名字缩写
配偶的父母
第1位人士的性别是什么？请在一个框中标记(X)。
男
名
印度人
日本人
夏威夷土著
华人
韩裔
关岛人或者查莫罗人
菲律宾人
越南人
萨摩亚人
其它种族 － 请工整地填写。
其它太平洋岛上居民 －
请工整地填写种族，
如斐济群岛人、
汤加人等。
第3位人士
第4位人士
第3位人士的姓名是什么？
第4位人士的姓名是什么？
姓（请工整地填写）
名
中间名字缩写
这个人与第1位人士是什么关系？请在一个框中标记(X)。
姓（请工整地填写）
名
中间名字缩写
这个人与第1位人士是什么关系？请在一个框中标记(X)。
丈夫或妻子
女婿或儿媳
丈夫或妻子
女婿或儿媳
亲生子女
其它亲属关系
亲生子女
其它亲属关系
养子女
房客或包食宿的住宿者
养子女
房客或包食宿的住宿者
继子女
同住合租人或室友
继子女
同住合租人或室友
兄弟或姐妹
同居伴侣
兄弟或姐妹
同居伴侣
父亲或母亲
政府委托寄养的孩子
父亲或母亲
政府委托寄养的孩子
（外）孙子（女）
其它非亲属关系
（外）孙子（女）
其它非亲属关系
配偶的父母
配偶的父母
第3位人士的性别是什么？请在一个框中标记 (X)。
男
第4位人士的性别是什么？请在一个框中标记(X)。
女
男
第3位人士的年龄及出生年月日是什么？
女
第4位人士的年龄及出生年月日是什么？
注：如果这个人不满 1岁，请将年龄填写为0岁。
请将出生年月日填入方格中
年龄（实足岁数）
月
日
年
注：如果这个人不满 1岁，请将年龄填写为0岁。
请将出生年月日填入方格中
年龄（实足岁数）
月
日
年
注：在此次问卷调查中，西班牙语族裔不是种族类别。因此请填写下面有关
西班牙语族裔的第5个问题以及有关种族的第6个问题。
注：在此次问卷调查中，西班牙语族裔不是种族类别。因此请填写下面有关
西班牙语族裔的第5个问题以及有关种族的第6个问题。
第3位人士是西班牙语族裔、拉美族裔或者拉美西班牙语族裔吗？
第4位人士是西班牙语族裔、拉美族裔或者拉美西班牙语族裔吗？
不是，不是西班牙语族裔、拉美族裔或者拉美西班牙语族裔
不是，不是西班牙语族裔、拉美族裔或者拉美西班牙语族裔
是，墨西哥人、墨西哥裔美国人、奇卡诺人
是，墨西哥人、墨西哥裔美国人、奇卡诺人
是，波多黎各人
是，波多黎各人
是，古巴人
是，古巴人
是，其它西班牙语族裔、拉美族裔或者拉美西班牙语族裔 － 请工整地填写祖籍，
例如：阿根廷人、哥伦比亚人、多米尼加共和国人、尼加拉瓜人、萨尔瓦多人、
西班牙人等。
是，其它西班牙语族裔、拉美族裔或者拉美西班牙语族裔 － 请工整地填写祖籍，
例如：阿根廷人、哥伦比亚人、多米尼加共和国人、尼加拉瓜人、萨尔瓦多人、
西班牙人等。
第3位人士的种族是什么？请在一个或者多个框中标记(X)。
第4位人士的种族是什么？请在一个或者多个框中标记(X)。
白种人
白种人
黑种人、非裔美国人或者黑人
黑种人、非裔美国人或者黑人
印第安人或者阿拉斯加原住民－请工整地填写所登记加入的部族或者主要部族名称。
印第安人或者阿拉斯加原住民－请工整地填写所登记加入的部族或者主要部族名称。
印度人
日本人
夏威夷土著
印度人
日本人
夏威夷土著
华人
韩裔
关岛人或者查莫罗人
华人
韩裔
关岛人或者查莫罗人
菲律宾人
越南人
萨摩亚人
菲律宾人
越南人
萨摩亚人
其它太平洋岛上居民 －
请工整地填写种族，
如斐济群岛人、
汤加人等。
其它亚洲人 － 请工整地
填写种族，如苗人、老挝人、
泰国人、巴基斯坦人、
柬埔寨人等。
其它亚洲人 － 请工整地
填写种族，如苗人、老挝人、
泰国人、巴基斯坦人、
柬埔寨人等。
其它种族 － 请工整地填写。
其它太平洋岛上居民 －
请工整地填写种族，
如斐济群岛人、
汤加人等。
其它种族 － 请工整地填写。
3
第5位人士
如果有五个人以上的人居住或者暂住在这里，请在标有第6位人士到第12位
人士的地方工整地填写他们的名字。我们会给您打电话，以进一步了解更多
有关他们的资料。
第5位人士的姓名是什么？
姓（请工整地填写）
名
中间名字缩写
第6位人士
姓（请工整地填写）
名
中间名字缩写
这个人与第1位人士是什么关系？请在一个框中标记(X)。
丈夫或妻子
女婿或儿媳
亲生子女
其它亲属关系
养子女
房客或包食宿的住宿者
性别
继子女
同住合租人或室友
第7位人士
兄弟或姐妹
同居伴侣
姓（请工整地填写）
父亲或母亲
政府委托寄养的孩子
（外）孙子（女）
其它非亲属关系
男
女
年龄（实足岁数）
名
中间名字缩写
配偶的父母
第5位人士的性别是什么？请在一个框中标记(X)。
男
性别
女
男
女
年龄（实足岁数）
第8位人士
第5位人士的年龄及出生年月日是什么？
姓（请工整地填写）
注：如果这个人不满 1岁，请将年龄填写为0岁。
请将出生年月日填入方格中
年龄（实足岁数）
月
日
年
性别
注：在此次问卷调查中，西班牙语族裔不是种族类别。因此请填写下面有关
西班牙语族裔的第5个问题以及有关种族的第6个问题。
第5位人士是西班牙语族裔、拉美族裔或者拉美西班牙语族裔吗？
男
名
女
中间名字缩写
年龄（实足岁数）
第9位人士
姓（请工整地填写）
名
中间名字缩写
不是，不是西班牙语族裔、拉美族裔或者拉美西班牙语族裔
是，墨西哥人、墨西哥裔美国人、奇卡诺人
是，波多黎各人
是，古巴人
性别
是，其它西班牙语族裔、拉美族裔或者拉美西班牙语族裔 － 请工整地填写祖籍，
例如：阿根廷人、哥伦比亚人、多米尼加共和国人、尼加拉瓜人、萨尔瓦多人、
西班牙人等。
第10位人士
男
女
姓（请工整地填写）
年龄（实足岁数）
名
中间名字缩写
第5位人士的种族是什么？请在一个或者多个框中标记(X)。
白种人
性别
黑种人、非裔美国人或者黑人
印第安人或者阿拉斯加原住民－请工整地填写所登记加入的部族或者主要部族名称。
男
女
第11位人士
姓（请工整地填写）
印度人
日本人
夏威夷土著
华人
韩裔
关岛人或者查莫罗人
菲律宾人
越南人
萨摩亚人
其它亚洲人 － 请工整地
填写种族，如苗人、老挝人、
泰国人、巴基斯坦人、
柬埔寨人等。
其它太平洋岛上居民 －
请工整地填写种族，
如斐济群岛人、
汤加人等。
年龄（实足岁数）
性别
男
名
女
年龄（实足岁数）
第12位人士
姓（请工整地填写）
名
其它种族 － 请工整地填写。
性别
4
中间名字缩写
男
女
年龄（实足岁数）
中间名字缩写
住处
填表说明：请回答以下问题。这些问题与此
邮寄地址所在的房子、公寓或者移动式房屋相关。
下列哪个选项最能形容这个房屋的类型？
注：请包括楼房内所有的公寓、单元房等
（空置的也要包括在内)。
移动式房屋
独立式房子
填表说明：如果这个住处是房子或者是移动式
房屋，请回答第4题到第6题。如果这个
住处是公寓或者其它类型，则跳到第7题a项。
这所房子、公寓或者移动式房屋是否有…
这所房子或者移动式房屋占地多少英亩?
(注：一英亩相当于4,000平方米）
b. 抽水马桶？
不到1英亩 ➔ 跳到第6
题
1到9.9英亩之间
10英亩或者以上
在最近12个月中，从这个住宅以及院地出售的
所有农产品有多少实际销售额？
没有农产品或者没有农产品出售
1到999美元
一座有2套公寓的楼房
1,000到2,499美元
一座有3套或者4套公寓的楼房
2,500到4,999美元
一座有5套到9套公寓的楼房
5,000到9,999美元
一座有10套到19套公寓的楼房
10,000美元以上
一座有20套到49套公寓的楼房
船只、旅行拖车、面包车等
是否有人在这个住宅以及院地上开店做生意
(例如商店或者理发店) 或者开设医疗机构？
有
没有
这个房屋最初何时建造？
2000年以后 － 请注明年份
1990年到1999年之间
1980年到1989年之间
1970年到1979年之间
1960年到1969年之间
a. 冷热自来水？
c. 装有水龙头的洗手池/洗碗池？
d. 有水龙头的水槽？
e. 炉子或者有烤箱的炉灶？
a. 这所房子、公寓或者移动式房屋有多少个
单独的房间和厅室？
注：房间或者厅室必须由墙壁或者添建的
门框隔开才能算是单独的。 这里所说的墙，
必需从地板延伸到天花板，而且从相邻的墙
突出至少6英寸宽（约合15公分）。
• 计算卧室、厨房等。
• 不
计算浴室、门外前廊、阳台、门厅、
室内过道，或者未装修/毛坯房状态的地下室。
厅室数量
g. 具有拨打与接听功能的电话
设置？包括手机。
在这所房子、公寓或者移动式房屋中，您或其他住
户成员是否拥有或使用过下面列出的任何一种电
脑？
• 注：不包括
GPS设备、数码音乐播放器和仅有有
限计算能力的设备，例如：家电。
是
否
a. 台式电脑、便携式电脑、
上网本、或笔记本电脑
b. 掌上电脑、
智能手机或其他
手持式无线电脑
c. 其他类型电脑
请注明：
在这所房子、公寓或者移动式房屋中，您或其他住
户成员是否连接互联网？
是，并且订购了互联网服务
是，但没有订购互联网服务 ➔ 跳到第12题
在这所房子、公寓或者移动式房屋中没有接入
互联网 ➔ 跳到第12
在这所房子、公寓或者移动式房屋中–您或其他住
户成员是否通过以下方式订购互联网服务–
1950年到1959年之间
是
第1位人士何时搬进这所房子、公寓或者移动式
房屋？（第1位人士是您在第2页所填的人）
月
年
否
a. 拨号上网服务？
1940年到1949年之间
1939年之前
没有
f. 冰箱？
联排房子
一座有50套或者更多套公寓的楼房
有
b. 其中有多少间卧室？
注: 卧室数量是指您出售或者出租这所房子、
公寓或者移动式房屋时会报出的卧室数量。
如果是独室公寓房，请工整地填写 “0”。
卧室数量
b. DSL服务？
c. 有线电视调制解调器服务？
d. 光纤服务？
e. 电脑或手机使用的
移动宽带计划？
f. 卫星互联网服务？
g. 其他服务？
请注明服务类型：
5
住处（续）
在家里有几辆车可供住户成员使用，像汽车、
面包车或者装载量为一吨或者一吨以下的卡车？
无
1
2
a. 这所房子、公寓或者移动式房屋上个月的
电费是多少？
上个月的电费 － 以美元计算
有领取
或者标选:
包含在租金内或者房主共管式(condo)管理费内
没有电费或者不使用电
3
4
5
6 辆以上
这所房子、公寓或者移动式房屋中, 最常用来取暖
的燃料是什么？
b. 这所房子、公寓或者移动式房屋上个月的
燃气费是多少？
上个月的费用 － 以美元计算
或者标选:
已算在上一题填写的电费内
煤气/天然气：瓶装、罐装或者液化石油气
不用付费或者不使用燃气
燃油、煤油等油类
煤炭或者焦炭
木柴
太阳能
c. 在最近12个月中，这所房子、公寓或者移动式
房屋的水费和排污费是多少？
注：如果在此地址居住不足12个月，请大致
估计费用。
最近12个月的费用 － 以美元计算
其它燃料
不使用燃料
或者标选:
包含在租金内或者房主共管式(condo)管理费内
不用付费
d. 在最近12个月中，这所房子、公寓或者移动式
房屋的燃油、煤炭、煤油、木柴等费用是多少？
注：如果在此地址居住不足 12个月，请大致
估计费用。
最近12个月的费用 － 以美元计算
或者标选:
包含在租金内或者房主共管式(condo)管理费内
不用付费或者不使用这类燃料
6
没有领取
这个房子、公寓或者移动式房屋是房主共管式
（condo）性质的住处吗？
是 ➔ 每月房主共管式（condo）管理费是多
少？
注：如果您是租房者，并且在房租
之外还需支付管理费，请填写金额；
否则，请在“不用另付管理费”的
框中标选。
填入每月金额 － 以美元计算
包含在租金内或者房主共管式(condo)管理费内
煤气/天然气：通过市政地下管道输送到家
电
在最近12个月中，您或其他住户成员是否领取过食
品券计划或增补营养补助项目(SNAP)的福利？
注：不包括妇幼补助项目(WIC)、校园午餐补助项目
或者食物银行补助。
或者标选:
不用另付管理费
不是房主共管式
这所房子、公寓或者移动式房屋的所有权属于下面
哪一种类型？
请在一个框中标记(X)。
属于您或者您住户的某个成员。有房屋贷款
或者房屋净值贷款
属于您或者您住户中的某个成员，没有任何
债务 (无抵押或者贷款)
租用
可以免租金住用 ➔ 跳到标示 C 的地方
住处（续）
填表说明：如果这所房子、公寓或者移动式房屋
是租的，请回答第15题a和b项。否则请跳到第16
题。
a. 这所房子、公寓或者移动式房屋的每月的租金是
多少？
每月金额 － 以美元计算
b. 每月租金是否包括房客的膳食？
a. 您或者某位住户成员目前是否为这个住宅以及
院地贷款（譬如：有房屋贷款、信托契约、
买卖合约或者其它类似贷款）？
有房屋净值贷款
有房屋贷款、信托契约或者其它类似贷款
有第二个贷款
有买卖合约
有第二个贷款也有房屋净值贷款
没有 ➔ 跳到第20题a项
没有 ➔ 跳到标示
b. 您购买这个住宅以及院地的每月分期付款额
是多少？
注：仅包括第一个贷款或者购买合同的分期
付款额。
的地方
b. 这个住宅以及院地的所有第二个（次级）贷款
以及所有房屋净值贷款的每月分期付款额
是多少？
每月分期付款额 － 以美元计算
每月金额 － 以美元计算
包括
不包括
a. 您或者某位住户成员有没有用这个住宅以及
院地做第二个贷款或者房屋净值贷款？
或者标选:
或者标选:
无需定期付款
无需定期付款 ➔ 跳到第20题a项
填表说明：如果您或者某位住户成员拥有或者
付贷款购买这所房子、公寓或者移动式房屋，
请回答第16题到第20题。如果这个住处是租的
或者其它情况，则跳到下一页上标示
的地方。
c. 每月分期付款中是否包含这个住宅以及院地的
房地产税？
填表说明：如果是移动式房屋，请回答第21题。
否则跳到标示
的地方。
分期付款中包含房地产税
另外缴税或者无需缴税
您认为这所房子以及用地、公寓、或者移动式房屋
目前的市价是多少？（如果这个住处是移动式房屋，
且用地也归您所有，请把用地的市价也包括在
回答内。
）
金额 － 以美元计算
d. 您的每月分期付款中是否包含这个住宅以及
院地的火灾、危险意外或者水灾保险？
分期付款中包含保险费
另付保险费或者没买保险
这所移动式房屋以及用地的全年费用，包括
个人财产税、用地租金、登记费和许可证费用，
加起来一共是多少？
注：不包括房地产税。
全年金额 － 以美元计算
这个住宅以及院地全年的房地产税是多少？
全年金额 － 以美元计算
或者标选:
无房地产税
填表说明：从下一页开始，请填写有关
您住户成员的个人资料。请按照您在前面
第2页填写的第1位人士开始。如果您在
第2页上没有填写任何人，请直接跳到
最后一页，阅读邮寄说明。
这个住宅以及院地全年的火灾、危险意外和水灾
保险费是多少？
全年金额 － 以美元计算
或者标选:
无保险费
7
第1位人士
这个人已读完的最高年级或者学历是什么？
请在下面抄写第2页上第1位人士的姓名，然后
继续回答关于这个人的问题。
姓
没有上过学
没有上过学
名
中间名字缩写
这个人的祖籍或者族裔是什么？
注: 请在一个框中标记（X) 。如果在校，请选择
读完的年级或者所获的最高学历。
托儿所或者学前班，直至十二年级
(例如：意大利人、牙买加人、非裔美国人、
柬埔寨人、佛得角人、挪威人、多米尼克人、法裔
加拿大人、海地人、韩国人、黎巴嫩人、波兰人、
尼日利亚人、墨西哥人、台湾人、乌克兰人等）
托儿所
这个人是在哪里出生的？
美国 － 请工整地填写州名。
美国以外 － 请工整地填写国家名称，
或者填写波多黎各岛、关岛等。
幼儿园 (kindergarten)
一至十一年级－请注明
几年级
是，在美国出生 ➔ 跳到第10题a项
是，在波多黎各岛、关岛、美属维尔京群岛
或者北马里亚纳群岛出生
是，在美国境外出生，当时父母一方或者双方
已经是美国公民
是，通过入籍成为美国公民 － 请工整地填写
入籍年份
这个人何时来到美国生活或者定居？请将年份填入
方格中
年份
一般高中文凭
GED（普通教育同等资格证书）或者其它证书
b. 这个人当时上了哪个年级？请在一个框中标记(X) 。
托儿所、学前班 (preschool)
幼儿园 (kindergarten)
一至十二年级 － 请注明具体
哪一年级
大学本科（一年级至四年级）
研究生院或者大学毕业之后上的其他专业
院校 (例如：文学硕士或者博士课程、医学院
或者法学院）
8
例如：韩语、意大利语、西班牙语、越南语
c. 这个人讲英语的程度如何？
非常好
很好
大学或者大学肆业
拥有部分大学学分，但大学就读不足一年
就读大学一年以上，无学位
大专学位（例如：AA, AS 学位）
学士以上学位
硕士学位（例如：MA, MS, MEng, MEd, MSW,
MBA 学位）
不太好
完全不会讲
a. 这个人1年前是否居住在这所房子或者公寓内？
这个人不满1岁 ➔ 跳到第16题
是 ➔ 跳到第16题
否，不住在美国或者波多黎各岛 － 请在
下面工整地写出国家名称或者美属
维尔京群岛、关岛等；然后跳到第16题
研究生级别的专业学位（例如：MD, DDS, DVM,
LLB, JD 学位）
博士学位（例如：PhD, EdD 学位）
a. 这个人在最近3个月中有没有上学？
注：上学是指接受在最后可以获得高中毕业文凭
或者大学学历的教育，也包括上托儿所或者
学前班 ( preschool)、幼儿园 ( kindergarten)、小学，
以及在家接受了正规的学校教育 ( home school)。
没有，在最近3个月中没有上学 ➔ 跳到第11题
有，公立学校或者公立大学
有，私立学校、私立大学或者在家接受了
正规的学校教育 (home school)
不是 ➔ 跳到第15题a项
十二年级 － 没有高中毕业文凭
学士学位/本科毕业（例如：BA, BS 学位）
否, 不是美国公民
是
b. 是什么语言？
高中毕业
这个人是美国公民吗？
a. 这个人在家中是否讲英语以外的另一种语言？
填表说明: 如果这个人拥有学士或者更高学位，
请回答第12题。否则请跳到第13题。
这个问题只是问这个人的学士学位/本科的专业。请在
下面工整地写出这个人已获得的学士学位/本科毕业
的具体专业。（例如：化学工程、基础教育教学、
组织心理学）
否，居住在美国或者波多黎各岛境内的
另一处房子内
b. 这个人1年前居住在哪里？请把地址写下来。
注明门牌号与街道名称
市名 (city), 镇名 (town) 或者邮局名称
美国的县名(county)或者
波多黎各岛的市名
美国的州名或者
波多黎各岛
邮政编码
(ZIP code)
第1位人士（续）
在下面列出的医疗保险和健康保险计划中，
这个人目前有没有其中的某一项？
请看以下列出的各项保险计划，并在每一项中
标选“有”或者“没有”。
有 没有
a. 通过目前或者以前的雇主或者
工会享受的保险 (这个人或者
其他家庭成员的雇主或者工会)
b. 直接从保险公司购买的保险
(这个人或者其他家庭成员购买的)
c. Medicare，针对65岁以上或者
存在特定残障的人员
d. Medicaid，医疗协助或者针对
低收入或者残障人群的其它政府
协助计划
填表说明: 如果这个人满15岁或者超过15岁，
请回答第19题。否则跳到第12页上针对
第2位人士的问题。
这个人是否由于身体、心理或者情绪状况，在单独
行动时（例如看病或者购物）有所不便？
有
1或者2年
这个人是否曾在美国军队、预备役部队或者国民警
卫军中服役？请在一个框中标记(X)。
已婚
丧偶
离婚
从未在军队中服役➔跳到第29题a项
分居
从未结过婚 ➔ 跳到标示
的地方
f. VA (退役军人医疗保险) (包括
曾使用或者登记VA医疗计划的人)
a. 结婚？
有 没有
b. 丧偶？
c. 离婚？
这个人有过几次婚姻？
a. 这个人是否耳聋，或者有严重的听力障碍？
6到11个月
5年以上
这个人目前的婚姻状况如何？
在最近12个月，这个人是否有过下列情况？
h. 其它医疗保险或者医疗保险
计划 － 请注明
不到6个月
3或者4年
没有
e. TRICARE (军人及其家属的医疗计划)
或者其它军队医疗计划
g. 印第安人医疗服务
c. 这位祖父母负担这个孙子女或外孙子女已有多少
时间？注：如果他在经济上负担一个以上的
孙子女或外孙子女，请根据负担时间最长的
那个孙子女或外孙子女的情况来回答这个问题。
只有预备役部队或者国民警卫军的训练➔跳到第
28题a项
目前仍在服役
曾服过役，现已退役。
这个人何时在美国军队中服役？注: 请在此人各次
服役期段标记(X)，即使服役时间仅占期间一部分。
2001年9月以后
1990年8月至2001年8月（包括海湾战争）
1次
1975年5月至1990年7月
2次
越战年代（1964年8月至1975年4月）
3次以上
1955年2月至1964年7月
有
这个人是在哪一年结婚的？
朝鲜战争（1950年7月至1955年1月）
没有
请填写最近一次结婚的年份。
1947年1月至1950年6月
年份
第二次世界大战（1941年12月至1946年12月）
b. 这个人是否失明，或者在佩戴眼镜的情况下依然
有严重的视力障碍？
1941年11月之前
有
没有
填表说明: 如果这个人满5岁或者超过5岁，
请回答第18题a项到第18题c项。否则跳到
第12页上针对第2位人士的问题。
a. 这个人是否由于身体、心理或者情绪状况，在集
中精力、记忆力或者做决定能力上有严重障碍？
有
没有
b. 这个人是否走动或者上楼梯有严重障碍？
有
没有
c. 这个人是否穿衣或者洗澡有障碍？
a. 这个人有与服兵役有关的残障等级吗？
填表说明: 如果这个人为女性，并且年龄在
15岁至50岁之间，请回答第24题。否则
请跳到第25题a项。
这个人在最近12个月中是否生育过子女？
是
不是
a. 这个人是否有18岁以下的孙子女或外孙子女
居住在这所房子或者公寓内？
有
有（如0%、10%、20%……，100%）
没有 ➔ 跳到第29题a项
b. 这个人与服兵役有关的残障等级是多少？
0%
10%或者20%
30%或者40%
50%或者60%
70%以上
没有 ➔ 跳到第26题
b. 对于居住在这所房子或者公寓内的任何一个
未满18岁的孙子女或外孙子女，这位祖父母
是否负担其大部分基本需求？
有
有负担
没有
没有负担 ➔ 跳到第26题
9
第1位人士（续）
a. 上个星期，这个人从事过有薪水或者有酬劳的
工作 ( 或者生意) 吗？
填表说明: 如果在第31题中回答了“汽车、
卡车或者面包车”，请继续回答第32题。
否则跳到第33题。
是 ➔ 跳到第30题
不是 － 未曾工作（或者已经退休）
b. 上个星期，这个人是否从事过任何有薪水或者
有酬劳的工作，即便是只有一个小时的工作也算？
通常来说，上个星期包括这个人在内，有几个人
共乘这辆汽车、卡车或者面包车去上班？
人数
不是 ➔ 跳到第38题
上个星期，如果被录用，这个人是否能够开始工作；
或者如果被重新雇用，是否能够回去工作？
是，可以开始工作
不是，由于其它原因（上学等）
不是 ➔ 跳到第35题a项
上个星期，这个人在哪里工作？请把地址写下来。
如果这个人的工作地点不止一个，请工整地写出
上个星期这个人总共工作时间最长的那个地点。
上个星期，这个人通常在几点出门上班？
时
分
上午
下午
a. 注明门牌号与街道名称
这个人上一次工作是在什么时候（即使是只做了
几天的工作也算) ？
过去12个月内
1年前到5年内 ➔ 跳到标示
的地方
早于5年之前，或者从未工作过 ➔ 跳到第47题
上个星期，这个人从离开家到上班地点，需要花费
多少分钟？
注: 如果不知道确切地址，请说明该地点所在
位置，例如写下建筑物的名称，最近的街名
或者路口名称。
分钟数
不是
填表说明: 如果这个人上个星期 没有工作，
请回答第35到第38题。否则请跳到第39 题a 项。
c. 工作地点位于以上所填市镇的范围之内吗？
在
d. 县名（county)
40到47个星期
不是
27到39个星期
是，休假、临时病假、产假、其它私人
原因、天气不好等 ➔ 跳到第38 题
不是 ➔ 跳到第36题
c. 这个人是否被通知可以在6个月内回去工作或者
已经接到了回去工作的具体日期的通知 ？
f. 邮政编码（ZIP code）
是 ➔ 跳到第37 题
不是
上个星期，这个人通常怎样去上班？注: 如果
这个人通常使用多种交通方式去上班，请用(X)记号
标选用于最长路程的那一种交通方式。
汽车、卡车或者面包车
摩托车
公共汽车或者无轨电车
自行车
有轨电车
步行
地铁或者高架铁路
铁路
在家工作 ➔ 跳
到第39 题a 项
渡轮
其它方式
48到49个星期
是 ➔ 跳到第35 题c 项
b. 上个星期，这个人是否暂时离开工作或者生意？
e. 美国的州名；但如果工作地址在美国以外，
写下所在国家的名称
b. 这个人总共工作了多少个星期？（包括只工作了
几个小时的星期，也包括能拿薪水的休假日或者
病假，以及服兵役的时间）
50到52个星期
a. 上个星期，这个人是否处于被裁员后的失业状态？
不在，不位于所填市/镇的范围之内
a. 在最近12个月内（总共52个星期），这个人是否
工作了50个星期或者超过50个星期？ 请把能拿
薪水的假期也计算为工作时间。
是 ➔ 跳到第40题
b. 市名 (city), 镇名 (town) 或者邮局名称
10
是
不是，由于临时性的疾病
是
计程车
在最近4个星期中，这个人是否在积极寻找工作？
14到26个星期
13个星期 以内
在最近12个月中，在有工作的星期里，这个人
通常每星期工作几个小时？
通常每星期工作小时数
第1位人士（续）
填表说明: 如果这个人在最近5年内工作过，
请回答第41题到第46题。否则请跳到第47题。
第41题到第46题有关目前或者最后一次的就业情况。
请根据下列的问题，明确说明这个人在上个星期中
主要的就业情况或者生意。如果这个人有好几份
工作，请根据他工作小时数最多的那份工作来回答
以下问题。如果这个人上个星期没有工作或者生意，
请根据他最后一次工作或者生意的情况来填写。
这个人目前或者最后一次的就业情况属于
下列哪一种？
这个人从事什么工作 ？
(以下是一些例子：注册护士、人事经理、
订单部门主管、秘书、会计师)
这个人最主要的具体工作任务或者职责是什么？
(以下是一些例子：病人护理、指导招聘政策、
监督订购人员、打字与文件归档、调整财务记录)
来自最近12个月的收入
雇员，在非盈利性的私营机构、免税或者
慈善机构工作
如果这个人没有某类收入，请在“没有” 的框中
标记(X)。
地方政府雇员（市、县等）
如果净收入为负数，填写亏损数额并在美元金额
旁的“亏损”标项上标记(X)。
联邦政府雇员
经营自己的独资或者合资的公司，专业性业务
或者农场
经营自己的股份有限公司，专业性业务或者农场
不领薪水为自家生意或者自家农场工作
这个人为哪个雇主工作？
注：如果目前正在美国军队服役，
请在这个框中标记 (X)， ➔
并工整地写下哪个军种 。
公司、商号或者其它雇主名称
雇主从事哪种业务或者属于什么行业？
注：请说明在雇佣地点的经营活动。
(例如: 医院、报纸出版、邮购公司、汽车引擎制
造、银行等行业类别）
雇主从事的业务主要属于：请在一个框中标记(X) 。
在有共同获得的收入的情况下，请分别填写每个
住户成员分到的金额。要是无法分开共同收入，
请把总金额填写在其中一个人的名下。然后在填写
其他人的收入时，在“没有”的框中标记(X)。
a. 来自所有工作的工资、薪水、佣金、奖金或者
小费。
注: 请填写没有扣除各项税金、债券、或者
应付款项的金额 。
有 ➔
最近12个月中收到的总金额
b. 来自经营自己的业务的收入，包括非农业或者
农业，独资或者合资。
注: 请填写在扣除业务支出后得到的净收入。
有 ➔
没有
最近12个月中收到的总金额
f. 来自州立或者地方社会福利部门的公共援助金
或者福利款项。
有 ➔
没有 最近12个月中收到的总金额
g. 退休金、遗属福利金或者残障人士补助金。
注: 不要将社会安全福利金 (Social Security)
计算在内。
有 ➔
没有 最近12个月中收到的总金额
h. 定期获得的其它收入，例如: 退伍军人津贴
( 由美国政府 VA 提供）、失业补助金、孩子抚养费
或者离婚赡养费。
注: 不包括一次付清的款项，例如继承了一笔钱
或者出售房屋后一次得到的金额 。
有 ➔
有 ➔
没有
最近12个月中收到的总金额
e. 名为SSI的社会安全生活补助金 。
没有
雇员，从盈利性的私营公司、商业机构或者
私人雇主那里领取工资、薪水或者佣金
州政府雇员
有 ➔
没有
填表说明:
请看以下各类收入。如果这个人有某类收入，
请在“有” 的框中标记(X)，并尽可能准确地估计
在最近12个月内 从这类收入来源所得的总金额。
(注:“最近12个月”是指从去年的今天一直到今天。)
注: 请在一个框中标记(X) 。
d. 社会安全福利金 (Social Security) 或者铁路退休金。
最近12个月中收到的总金额 亏损
c. 利息、股息、净租金收入、版权或者专利收入
或者来自遗产和信托财产的收入。
注: 即使账户存入的金额再小，也请填写 。
最近12个月中收到的总金额
没有
这个人在最近12个月中的总收入是多少？
注: 请把填写在第47题a项至h项的金额加起来,
并从中扣除亏损。如果净收入是负数，请填写
亏损数额并在右边的“亏损” 框中标记(X)。
无 或者
最近12个月中收到的总金额
亏损
制造业？
批发贸易？
零售贸易？
有 ➔
没有
最近12个月中收到的总金额 亏损
其它（农业、建筑、服务、政府等 ) ？
请继续回答接下来有关第2位人士到第5位人士的
问题。如果您在第2页上只填写了1个人，请直接
跳到最后一页，阅读邮寄说明。
11
第2位人士到第5位人士
现在请提供有关第2位到第5位人士的资料。
第2位到第5位人士的问题与第1位在第8页到第11页
上的问题相同。请根据中文版第8页到第11页上的问题，
在英文版的调查表上填写第2位到第5位人士的回答。
填完后，跳到最后一页，阅读邮寄说明。
如果没有第2位到第5位人士，跳到最后一页，阅读
邮寄说明。
12
本页为空白。
13
本页为空白。
14
本页为空白。
15
邮寄说明
请确保以下步骤都已完成：
• 参照此中文表格，在英文版美国社区问卷调查表的第2、3、4页中
列出了所有住户成员的姓名，也回答了相关问题。
• 在英文版美国社区问卷调查表中回答了所有有关住处情况的
问题。
• 在英文版美国社区问卷调查表中回答了所有关于每位人士
（列出的住户成员）的问题。
下一步：
• 请将填写完整的英文版美国社区问卷调查表放入所提供的回邮
信封中。这个回邮信封的邮资已经付清。如果信封遗失了，请将
问卷调查表邮寄到：
U.S. Census Bureau
P.O. Box 5240
Jeffersonville, IN 47199-5240
• 请勿寄回这份中文版指南。
• 检查确认在地址上方的条形码可以从回邮信封的窗口中看到。
感谢您参与美国社区问卷调查。
For Census Bureau Use
POP
EDIT CLERK
EDIT
PHONE
TELEPHONE CLERK
JIC1
JIC2
JIC3
JIC4
人口普查局估计普通家庭填写此表约需38分钟，其中包
括查看说明和回答所需的时间。请将有关填写此表的估计
时间或这方面的其它任何意见寄至：Paperwork Project
0607-0810, U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road,
AMSD – 3K138, Washington, D.C. 20233。也可以通
过电子邮件将您的意见发送至：Paperwork@census.
gov；请使用 "Paperwork Project 0607-0810" 作为主
题。切勿将您的问卷寄回这个地址。请使用所附印有地址
的信封，将您填写完整的问卷寄回。
除非数据收集表上有显示“管理与预算办公室”(OMB) 的
有效批准编号，参加者无需回答。这个编号是一个8位数
的号码，显示在首页封面的右下角。
FORM ACS-1(INFO)(2013)(SIMPLIFIED CHINESE) (05-23-2013)
16
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
미국 지역사회 조사
U.S. CENSUS BUREAU
한국어 안내서
먼저 작성 요령을 읽으신 후, 그에 따라 영문 설문지를 작성해 주십시오.
• 이 한국어 안내서는 미국 지역사회 조사 설문지를 번역한 것입니다. 미국 지역사회 조사의 영문
설문지는 귀하의 집으로 이미 우편 발송되었습니다.
• 설문지에 응답을 적기 전에, 한국어 안내서와 영문 미국 지역사회 조사 설문지를 비교해 주십시오.
• 우선 한국어 안내서에 있는 질문을 보시고, 그에 대한 귀하의 응답을 찾으십시오.
• 그 다음, 영문 설문지에서 같은 질문을 찾아, 귀하의 응답을 영문 설문지에 적어 주십시오.
• 작성을 마치셨으면, 영문 설문지만 우편으로 보내 주십시오. 한국어 안내서는 보내지 마십시오.
여기서부터 시작
오늘 날짜를 적어 주십시오.
월
일
년
미국 지역사회 조사는 우편물이 배달
되는 주소지에 살거나 머물고 있는
사람들, 그리고 그 주소지에 있는 주
택, 아파트 또는 이동식 주택(예: 트레
일러 홈)에 관한 정보를 수집하는 것을
목적으로 하고 있습니다.
미국 지역사회 조사 설문 작성과 관련하
여 도움이 필요하시거나 질문이 있으시면
1-800-772-6728번으로 전화해 주십시오.
전화 요금은 무료입니다.
청각 장애인을 위한 전화 장치(TDD):
1–800–582–8330번으로 전화하십시오. 전화 요금은
무료입니다.
미국 지역사회 조사에 대해 더 알고 싶으시다면
다음 웹사이트를 방문해 주십시오:
http://www.census.gov/acs/www/
이 설문지를 작성하는 사람의 이름과 전화 번호를 적어 주십시오. 작성하신 설
문 내용과 관련하여 문의 사항이 있는 경우 저희가 연락을 드릴 수도 있습니다.
성
이름
중간이름 첫자
지역번호 + 전화번호
이 주소지에 살거나 머물고 있는 사람은 모두 몇 명입니까?
• 이 곳에서 2개월 넘게 살거나 머물고 있는 사람을 모두 포함하십시오.
• 귀하께서 이 곳에서 2개월 넘게 살거나 머물고 있다면 본인도 포함하십시오.
• 달리 있을 곳이 없어서 이 곳에 머무는 사람이 있을 경우, 그 기간이
2개월 이하라 하더라도 그 사람을 포함하십시오.
• 집을 떠나 생활하는 대학생 또는 군복무 중인 사람 등 2개월 넘게 다른
곳에서 살고 있는 사람은 포함하지 마십시오.
가구원 총 수:
귀하를 포함하여 이 주소지에 2개월 넘게 살거나 머물고 있는 모든 사람에
대해 2, 3, 4 페이지에 나온 각각의 질문에 응답해 주십시오. 그런 다음,
설문지의 나머지 부분을 작성해 주십시오.
ACS-1(INFO)(2013)(KOREAN)
FORM
(05-23-2013)
OMB No. 0607-0810
가구원 1
가구원 2
1 가구원 2의 이름은 무엇입니까?
가구원 1이란 본인 이름으로 이 주택 또는 아파트를 소유하거나, 모기지를 내고 있거
나, 혹은 임대(렌트)하여 이 곳에 살거나 머물고 있는 사람을 말합니다. 그런 사람이
없는 경우, 이 곳에 살거나 머물고 있는 성인 한 사람의 이름을 적어 주십시오. 그
사람이 가구원 1이 됩니다.)
1 가구원 1의 이름은 무엇입니까?
성(적어 주십시오 )
이름
중간이름 첫자
2 이 사람은 가구원 1과 어떤 관계입니까?
이 사람이 가구원 1이 됩니다(응답할 필요 없음)
3 가구원 1의 성별은 무엇입니까? 하나에만 표시(X)해 주십시오.
남성
여성
성(적어 주십시오)
이름
중간이름 첫자
2 이 사람은 가구원 1과 어떤 관계입니까? 하나에만 표시(X)해 주십시오.
남편 또는 아내
사위 또는 며느리
친아들 또는 친딸
기타 친척
입양된 자녀
임차 또는 하숙생
의붓자녀
룸메이트
형제 또는 자매
동거인(남/여)
아버지 혹은 어머니
정부위탁아
손주
친척이 아닌 그 밖의 거주인
장인/장모 또는 시부모
3 가구원 2의 성별은 무엇입니까? 하나에만 표시(X)해 주십시오.
4 가구원 1의 만 나이와 생년월일을 적어 주십시오.
아기가 1세 미만일 경우 0세로 적어 주십시오 .
네모 칸 안에 만 나이와 생년월일을 적어 주십시오 .
만 나이
월
일
출생년도
주: 중남미 혹은 히스패닉 출신에 대한 질문 5와 인종에 대한 질문 6에 모두 응답해 주십
시오. 본 조사에서 중남미 혹은 히스패닉 출신이라 함은 인종을 의미하는 말이 아닙니다.
5 가구원 1은 중남미 혹은 히스패닉 출신입니까?
남성
여성
4 가구원 2의 만 나이와 생년월일을 적어 주십시오.
아기가 1세 미만일 경우 0세로 적어 주십시오 .
네모 칸 안에 만 나이와 생년월일을 적어 주십시오 .
만 나이
월
일
출생년도
주: 중남미 혹은 히스패닉 출신에 대한 질문 5와 인종에 대한 질문 6에 모두 응답해 주십
시오. 본 조사에서 중남미 혹은 히스패닉 출신이라 함은 인종을 의미하는 말이 아닙니다.
5 가구원 2은 중남미 혹은 히스패닉 출신입니까?
아니오, 중남미 혹은 히스패닉 출신이 아닙니다.
아니오, 중남미 혹은 히스패닉 출신이 아닙니다.
예, 멕시코인, 멕시코계 미국인입니다.
예, 멕시코인, 멕시코계 미국인입니다.
예, 푸에르토리코인입니다.
예, 푸에르토리코인입니다.
예, 쿠바인입니다.
예, 다른 중남미 혹은 히스패닉 출신입니다. 출신을 구체적으로 적어 주십시오
(예 : 아르헨티나계, 콜롬비아계, 도미니카계, 니카라과계, 살바도르계,
스페인계 등 ).
예, 쿠바인입니다.
예, 다른 중남미 혹은 히스패닉 출신입니다. 출신을 구체적으로 적어 주십시오
(예 : 아르헨티나계, 콜롬비아계, 도미니카계, 니카라과계, 살바도르계,
스페인계 등 ).
6 가구원 1의 인종은 무엇입니까? 해당되는 사항에 모두 표시(X)해 주십시오 . 6 가구원 2의 인종은 무엇입니까? 해당되는 사항에 모두 표시(X)해 주십시오 .
백인
백인
흑인, 아프리카계 미국인
흑인, 아프리카계 미국인
아메리칸 인디언 또는 알라스카 원주민 — 등록된 부족 또는 주요 부족의 이름을 적어 주십시오.
아메리칸 인디언 또는 알라스카 원주민 — 등록된 부족 또는 주요 부족의 이름을 적어 주십시오.
인도인
일본인
하와이 원주민
인도인
일본인
하와이 원주민
중국인
한국인
괌인 혹은 차모로족
중국인
한국인
괌인 혹은 차모로족
필리핀인
베트남인
사모아인
필리핀인
베트남인
사모아인
기타 태평양 섬의 원주
민 – 인종을 적어 주십
시오 . 예: 피지인, 통가
인 등.
기타 아시아인 – 인종을
적어 주십시오 . 예: 몽,
라오스 , 태국, 파키스탄,
캄보디아 등 .
기타 아시아인 – 인종을
적어 주십시오 . 예: 몽,
라오스 , 태국, 파키스탄,
캄보디아 등 .
기타 인종 – 인종을 적어 주십시오.
2
기타 인종 – 인종을 적어 주십시오.
기타 태평양 섬의 원주
민 – 인종을 적어 주십
시오 . 예: 피지인, 통가
인 등.
가구원 3
1
2
가구원 4
가구원 3의 이름은 무엇입니까?
성(적어 주십시오)
1
이름
중간이름 첫자
이 사람은 가구원 1과 어떤 관계입니까? 하나에만 표시(X)해 주십시오.
2
가구원 4의 이름은 무엇입니까?
성(적어 주십시오)
남편 또는 아내
사위 또는 며느리
남편 또는 아내
사위 또는 며느리
친아들 또는 친딸
기타 친척
친아들 또는 친딸
기타 친척
입양된 자녀
임차 또는 하숙생
입양된 자녀
임차 또는 하숙생
의붓자녀
룸메이트
의붓자녀
룸메이트
형제 또는 자매
동거인(남/여)
형제 또는 자매
동거인(남/여)
아버지 혹은 어머니
정부위탁아
아버지 혹은 어머니
정부위탁아
손주
친척이 아닌 그 밖의 거주인
손주
친척이 아닌 그 밖의 거주인
4
장인/장모 또는 시부모
가구원 3의 성별은 무엇입니까? 하나에만 표시(X)해 주십시오.
남성
3
가구원 4의 성별은 무엇입니까? 하나에만 표시(X)해 주십시오.
여성
가구원 3의 만 나이와 생년월일을 적어 주십시오.
아기가 1세 미만일 경우 0세로 적어 주십시오 .
네모 칸 안에 만 나이와 생년월일을 적어 주십시오 .
만 나이
월
일
출생년도
4
6
주: 중남미 혹은 히스패닉 출신에 대한 질문 5와 인종에 대한 질문 6에 모두 응답해 주십
시오. 본 조사에서 중남미 혹은 히스패닉 출신이라 함은 인종을 의미하는 말이 아닙니다.
5
가구원 4은 중남미 혹은 히스패닉 출신입니까?
아니오, 중남미 혹은 히스패닉 출신이 아닙니다.
아니오, 중남미 혹은 히스패닉 출신이 아닙니다.
예, 멕시코인, 멕시코계 미국인입니다.
예, 멕시코인, 멕시코계 미국인입니다.
예, 푸에르토리코인입니다.
예, 푸에르토리코인입니다.
예, 쿠바인입니다.
예, 쿠바인입니다.
예, 다른 중남미 혹은 히스패닉 출신입니다. 출신을 구체적으로 적어 주십시오
(예 : 아르헨티나계, 콜롬비아계, 도미니카계, 니카라과계, 살바도르계,
스페인계 등 ).
예, 다른 중남미 혹은 히스패닉 출신입니다. 출신을 구체적으로 적어 주십시오
(예 : 아르헨티나계, 콜롬비아계, 도미니카계, 니카라과계, 살바도르계,
스페인계 등 ).
가구원 3의 인종은 무엇입니까? 해당되는 사항에 모두 표시(X)해 주십시오 . 6
가구원 4의 인종은 무엇입니까? 해당되는 사항에 모두 표시(X)해 주십시오 .
백인
백인
흑인, 아프리카계 미국인
흑인, 아프리카계 미국인
아메리칸 인디언 또는 알라스카 원주민 — 등록된 부족 또는 주요 부족의 이름을 적어 주십시오.
아메리칸 인디언 또는 알라스카 원주민 — 등록된 부족 또는 주요 부족의 이름을 적어 주십시오.
인도인
일본인
하와이 원주민
인도인
일본인
하와이 원주민
중국인
한국인
괌인 혹은 차모로족
중국인
한국인
괌인 혹은 차모로족
사모아인
필리핀인
베트남인
사모아인
기타 태평양 섬의 원주
민 – 인종을 적어 주십
시오 . 예: 피지인, 통가
인 등.
기타 아시아인 – 인종을
적어 주십시오 . 예: 몽,
라오스 , 태국, 파키스탄,
캄보디아 등 .
필리핀인
베트남인
기타 아시아인 – 인종을
적어 주십시오 . 예: 몽,
라오스 , 태국, 파키스탄,
캄보디아 등 .
여성
아기가 1세 미만일 경우 0세로 적어 주십시오 .
네모 칸 안에 만 나이와 생년월일을 적어 주십시오 .
만 나이
월
일
출생년도
시오. 본 조사에서 중남미 혹은 히스패닉 출신이라 함은 인종을 의미하는 말이 아닙니다.
가구원 3은 중남미 혹은 히스패닉 출신입니까?
남성
가구원 4의 만 나이와 생년월일을 적어 주십시오.
주: 중남미 혹은 히스패닉 출신에 대한 질문 5와 인종에 대한 질문 6에 모두 응답해 주십
5
중간이름 첫자
이 사람은 가구원 1과 어떤 관계입니까? 하나에만 표시(X)해 주십시오.
장인/장모 또는 시부모
3
이름
기타 인종 – 인종을 적어 주십시오.
기타 태평양 섬의 원주
민 – 인종을 적어 주십
시오 . 예: 피지인, 통가
인 등.
기타 인종 – 인종을 적어 주십시오.
3
가구원 5
이 곳에 6명 이상의 사람들이 살거나 머물고 있는 경우, 그 사람들의 이름
을 아래 가구원 6부터 가구원 12까지의 빈칸에 각각 적어 주십시오.
이 사람들에 대한 추가 정보가 필요한 경우, 저희가 연락을 드릴 수도 있습니다.
1 가구원 5의 이름은 무엇입니까?
성(적어 주십시오)
이름
중간이름 첫자
가구원 6
성(적어 주십시오)
이름
중간이름 첫자
2 이 사람은 가구원 1과 어떤 관계입니까? 하나에만 표시(X)해 주십시오.
남편 또는 아내
사위 또는 며느리
친아들 또는 친딸
기타 친척
입양된 자녀
임차 또는 하숙생
성별
의붓자녀
룸메이트
가구원 7
형제 또는 자매
동거인(남/여)
성(적어 주십시오)
아버지 혹은 어머니
정부위탁아
손주
친척이 아닌 그 밖의 거주인
남성
여성
만 나이 (년)
이름
중간이름 첫자
장인/장모 또는 시부모
3 가구원 5의 성별은 무엇입니까? 하나에만 표시(X)해 주십시오.
남성
여성
성별
남성
여성
만 나이 (년)
가구원 8
4 가구원 5의 만 나이와 생년월일을 적어 주십시오.
아기가 1세 미만일 경우 0세로 적어 주십시오 .
네모 칸 안에 만 나이와 생년월일을 적어 주십시오 .
만 나이
월
일
출생년도
성(적어 주십시오)
성별
주: 중남미 혹은 히스패닉 출신에 대한 질문 5와 인종에 대한 질문 6에 모두 응답해 주십
시오. 본 조사에서 중남미 혹은 히스패닉 출신이라 함은 인종을 의미하는 말이 아닙니다.
5 가구원 5은 중남미 혹은 히스패닉 출신입니까?
남성
이름
여성
중간이름 첫자
만 나이 (년)
가구원 9
성(적어 주십시오)
이름
중간이름 첫자
아니오, 중남미 혹은 히스패닉 출신이 아닙니다.
예, 멕시코인, 멕시코계 미국인입니다.
예, 푸에르토리코인입니다.
예, 쿠바인입니다.
성별
예, 다른 중남미 혹은 히스패닉 출신입니다. 출신을 구체적으로 적어 주십시오
(예 : 아르헨티나계, 콜롬비아계, 도미니카계, 니카라과계, 살바도르계,
스페인계 등 ).
가구원 10
남성
여성
성(적어 주십시오)
만 나이 (년)
이름
중간이름 첫자
6 가구원 5의 인종은 무엇입니까? 해당되는 사항에 모두 표시(X)해 주십시오 .
백인
성별
흑인, 아프리카계 미국인
아메리칸 인디언 또는 알라스카 원주민 — 등록된 부족 또는 주요 부족의 이름을 적어 주십시오.
남성
여성
가구원 11
성(적어 주십시오)
인도인
일본인
하와이 원주민
중국인
한국인
괌인 혹은 차모로족
필리핀인
베트남인
사모아인
성별
기타 태평양 섬의 원주
민 – 인종을 적어 주십
시오 . 예: 피지인, 통가
인 등.
가구원 12
기타 아시아인 – 인종을
적어 주십시오 . 예: 몽,
라오스 , 태국, 파키스탄,
캄보디아 등 .
만 나이 (년)
남성
이름
여성
성(적어 주십시오)
만 나이 (년)
이름
기타 인종 – 인종을 적어 주십시오.
성별
4
남성
여성
중간이름 첫자
만 나이 (년)
중간이름 첫자
주거 환경
A
이 집이 주택이나 이동식 주택인 경우 질문
4부터 질문 6까지 응답해 주십시오. 만약 이
집이 아파트나 다른 종류라면, 아래 질문들을
건너 뛰어 질문 7a부터 응답해 주십시오.
8 이 집(주택, 아파트 또는 이동식 주택)에는
다음과 같은 시설이 있습니까?
있다
없다
a. 냉/온수가 나오는 수도시설
b. 수세식 변기
우편물이 배달되는 주소지의 집(주택, 아파트
또는 이동식 주택 – 예: 트레일러 홈)에 대한
다음 질문들에 응답해 주십시오.
1
4
이 집 건물의 형태를 가장 잘 설명하고 있는
것은 무엇입니까? 이 건물이 아파트일 경우, 총
몇 가구가 살 수 있는 지 응답해 주십시오.
5
다른 집과 연결된 1가구 주택
$5,000 – $9,999
20-49가구 아파트 건물
$10,000 이상
50가구 이상 아파트 건물
6
1990년 – 1999년
1980년 – 1989년
1970년 – 1979년
1960년 – 1969년
1950년 – 1959년
1940년 – 1949년
이 집(및 토지)에는 사업체(상점, 이발소 등)
또는 병원/의원이 있습니까?
예
이 집 건물은 언제 처음 지어졌습니까?
2000년 이후 – 건축 년도를 구체적으로
적어 주십시오.
지난 12개월 동안 이 집(및 토지)에서 생산된
농산물의 실제 매출액은 모두 얼마였습니까?
$2,500 – $4,999
10-19가구 아파트 건물
2
f. 냉장고
$1,000 – $2,499
5-9가구 아파트 건물
보트, 화장실과 주방이 딸린
차(캠핑카, RV 등), 승합차(밴) 등
1 – 9.9 에이커
$1 – $999
3-4가구 아파트 건물
아니오
7
a. 이 집(주택, 아파트 또는 이동식 주택)에는
분리된 공간이 몇 개 있습니까?
분리된 공간이란 최소한 한 개 이상의
벽이나 아치에 의해 다른 공간과 구분되는
공간을 말합니다. 벽은 바닥에서 천장까지
이어져야 하며, 그 폭은 최소한 6인치(약
15cm) 이상이어야 합니다.
• 침실, 주방 등의 공간은 포함하시고 ,
• 욕실, 포치, 발코니, 현관, 복도 또는 마무리가
안 된 지하실은 제외하십시오.
2페이지에 기록하신 가구원 1은 언제 이
집(주택, 아파트 또는 이동식 주택)으로
이사했습니까?
월
년
g. 전화를 걸고 받을 수 있는
전화 서비스 (휴대폰도 포함해
주십시오 )
9 이 집(주택, 아파트, 이동식 주택)에서 귀하
또는 귀하의 가족은 다음 컴퓨터 중 소유하거나
사용하는 것이 하나라도 있습니까?
• 단
GPS 장치, 디지털 음악 플레이어 및 컴퓨팅
능력이 한정되어 있는 장치는 제외하십시오
(예: 가전제품).
예
아니요
랩톱, 넷북 또는
a. 데스크톱,
노트북 컴퓨터
컴퓨터, 스마트
b. 핸드헬드
휴대 전화 또는 기타
핸드헬드 무선 컴퓨터
컴퓨터 유형을 적어
c. 기타
주십시오.
10 이 집(주택, 아파트 또는 이동식 주택)에서 귀하
또는 귀하의 가족은 인터넷에 접속합니까?
예, 인터넷 서비스에 가입되어 있습니다.
예, 그러나 인터넷 서비스에 가입되어 있지는
않습니다. ➔ 12번 질문으로 건너 뛰기
아니요, 이 집(주택, 아파트, 이동식
주택)에서는 인터넷에 접속하지 않습니다.
➔ 12번 질문으로 건너 뛰기
분리된 공간의 총 수
11 이 집(주택, 아파트, 이동식 주택)에서 귀하 또는
1939년 이전
3
d. 수도 꼭지가 달린 싱크대
e. 요리용 스토브 또는 레인지
(전자레인지는 제외해 주십시오)
없음
2가구 아파트 건물
c. 욕조 또는 샤워시설
1 에이커 미만 ➔ 다음 질문을 건너 뛰어
질문 6부터 응답해 주십시오.
10 에이커 이상
이동식 주택
단독 주택(싱글 하우스)
이 주택 또는 이동식 주택(및 토지)이
차지하는 면적은 에이커 단위로 얼마입니까?
(1에이커는 1230평에 해당하는 면적입니다.)
b. 이 공간 중 침실은 모두 몇 개입니까?
만약 이 집(주택, 아파트 또는 이동식 주택)을
팔거나 임대로 내놓을 경우, 귀하가 침실의
갯수라고 적어 내실 만한 공간의 수를 세어
주십시오.이 집이 스튜디오 또는 원룸형
아파트인 경우는 0이라고 써 주십시오.
침실의 총 수
귀하의 가족은 다음을 사용하는 인터넷 서비스에
가입되어 있습니까?
예
아니요
a. 다이얼 접속 서비스
b. DSL 서비스
c. 케이블 모뎀 서비스
d. 광케이블 서비스
또는 휴대 전화용
e. 컴퓨터
이동 광대역 요금제
f. 위성 인터넷 서비스
서비스
g. 기타
서비스를 적어 주십시오.
5
주거 환경(계속)
12 이 가구 구성원이 사용하고 유지, 관리하는
자동차, 승합차 및 1 톤 이하 트럭의 수는
몇 대입니까?
없음
1 대
2 대
3 대
14 a. 지난 달, 이 집(주택, 아파트 또는
이동식 주택)의 전기 요금은
얼마였습니까?
지난 달 요금 – 달러
6 대 이상
또는
임대료(렌트비) 또는 콘도 관리비에 포함됨
부담 안 함 또는 전기 사용 안 함
b. 지난 달, 이 집(주택, 아파트 또는
이동식 주택)의 가스 요금은
얼마였습니까?
지난 달 요금 – 달러
13 이 집(주택, 아파트 또는 이동식 주택)의 난방을
위해 주로 사용하는 연료는 무엇입니까?
지역에 연결된 지하 파이프를 통해
공급되는 도시가스
병/탱크에 든 가스 또는 액화 천연가스
(LP가스)
전기
연료유, 등유 등의 석유
석탄 또는 코크스(고체 탄소 연료)
나무
태양열 에너지
기타 연료
연료 사용 안 함
,
또는
임대료(렌트비) 또는 콘도 관리비에 포함됨
아니오
16 이 집(주택, 아파트 또는 이동식 주택)은
콘도입니까?
예 ➔ 월 콘도 관리비는 얼마입니까?
콘도에 임대(렌트)로 살고 있다면,
임대료(렌트비) 외에 추가로 내는
콘도 관리비를 적어 주십시오. 그렇지
않은 경우에는 “콘도 관리비 낼
필요 없음” 란에 표시하십시오.
월 액수 – 달러
,
위에 적은 전기요금에 포함됨
부담 안 함 또는 가스 사용 안 함
c. 지난 12개월 동안 이 집(주택, 아파트
또는 이동식 주택)의 상하수도 요금은
얼마입니까?이 곳에 산 기간이 12개월
미만이라면 일년치 요금을 계산해 주십시오.
지난 12개월의 요금 – 달러
또는
콘도 관리비 낼 필요 없음
아니오
17 다음 보기 중 이 집의 소유 상태를 가장 잘
설명하고 있는 것을 하나만 표시(x)해 주십시오.
본인 혹은 이 가구의 다른 사람이
대출(모기지론 등)로 이 집을 소유하고 있음.
주택담보대출 (홈에퀴티론 )을 포함시키십시오 .
,
또는
임대료(렌트비) 또는 콘도 관리비에 포함됨
부담 안 함
d. 지난 12 개월 동안 이 집(주택, 아파트 또는
이동식 주택)에서 사용된 석탄, 등유, 기름, 나무
등을 구입하는 데 들었던 비용은 얼마입니까? 이
곳에 산 기간이 12개월 미만이라면 일년치 요금을
계산해 주십시오 .
지난 12개월의 요금 – 달러
,
또는
임대료(렌트비) 또는 콘도 관리비에 포함됨
부담 안 함 또는 이러한 연료 사용 안 함
6
프로그램이나 보조 영양 지원 프로그램(SNAP)의
혜택을 받았습니까? WIC, 학교 급식 프로그램 또는
푸드 뱅크의 지원은 포함하지 마십시오 .
예
,
4 대
5 대
15 지난 12개월간 귀하 또는 귀하의 가족은 식품권
본인 혹은 이 가구의 다른 사람이
빚(모기지나 대출)없이 이 집을
소유하고 있음
임대(렌트) 중
임대료(렌트비)를 내지 않고 무료로 살고
있음 ➔ 아래 질문들을 건너 뛰어 C 라고
쓰여진 곳을 읽어 주십시오 .
주거 환경(계속)
B
이 집(주택, 아파트 또는 이동식 주택)을 임대(렌트)한 경우,
질문 15a 및 15b에 응답해 주십시오. 그렇지 않으면, 아래
질문들을 건너 뛰어 질문 16부터 응답해 주십시오.
18 a. 이 집(주택, 아파트 또는 이동식 주택)의
월 임대료(렌트비)는 얼마입니까?
월 액수 – 달러
,
b. 월 임대료(렌트비)에 식사가 포함되어
있습니까?
예
아니오
C
22 a. 귀하 본인이나 이 가구의 구성원은
23 a. 귀하 본인이나 이 가구의 구성원은 이 집(및
이 집(및 토지)에 대해 모기지론이나
주택 신탁 증서, 또는 주택 구매 계약 등의
부채를 지고 있습니까?
토지)에 대한 2차 저당 또는 홈에퀴티론을
갖고 있습니까?
예, 홈에퀴티론
예, 모기지론이나 주택 신탁 증서 등의 부채
예, 2차 저당
예, 주택 구매 계약
예, 2차 저당 및 홈에퀴티론
아니오 ➔ 아래 질문들을 건너 뛰어 질문
20a부터 응답해 주십시오 .
아니오 ➔ 다음 질문을 건너 뛰어 D 라고
쓰여진 곳을 읽어 주십시오.
b. 이 집(및 토지)에 대하여 매달 내는 모기지
상환금은 얼마입니까? 1차 모기지론 또는 주택
구매 계약에 대한 상환금만 포함하십시오.
b. 이 집(및 토지)의 모든 2차 저당, 후순위
저당 및 모든 홈에퀴티론에 대한 정기
월 상환금은 얼마입니까?
월 액수 – 달러
월 액수 – 달러
,
,
또는
귀하 본인이나 이 가구의 구성원이 이
집(주택, 아파트 또는 이동식 주택)을 소유하고
있거나 모기지를 내고 있다면, 질문 16부터
질문 20까지 응답해 주십시오. 그렇지 않으면,
아래 질문들을 건너 뛰어 다음 페이지의 E
라고 쓰여진 곳을 읽어 주십시오.
19 이 집(주택 및 토지, 아파트 또는 이동식
주택)을 팔려고 내놓는다면 대략 얼마에 팔릴
것으로 생각하십니까? (만약 이 집이 이동식
주택이고, 토지가 귀하의 소유라면, 그 토지의
시세도 포함해 주십시오.)
액수 – 달러
,
,
20 이 집(및 토지)에 대한 부동산세는 1년에
얼마입니까?
연간 액수 – 달러
,
또는
또는
정기적인 상환이 필요 없음 ➔ 아래
질문들을 건너 뛰어 질문 20a부터
응답해 주십시오 .
c. 정기 월 모기지 상환금에는 이 집(및 토지)에
관한 세금이 포함되어 있습니까?
예, 모기지 상환액에 세금이 포함됨
아니오, 세금은 모기지와 별도로
납부하거나, 세금이 부과되지 않음
정기적인 상환이 필요 없음
D
이 집이 이동식 주택인 경우 질문 21에 응답해
주십시오. 그렇지 않으면, 아래 질문들을 건너
뛰어 E 라고 쓰여진 곳을 읽어 주십시오.
24 이 이동식 주택 및 그 토지에 대한 개인 재산세,
토지 임대료, 등록 수수료 및 면허 수수료 등에
1년 동안 지출되는 비용은 총 얼마입니까?
부동산세는 제외해 주십시오 .
d. 정기 월 모기지 상환금에는 이 집(및 토지)에
대한 화재, 재해 또는 홍수 보험에 대한
연간 보험료가 포함되어 있습니까?
연간 비용 – 달러
예, 모기지 상환액에 보험이 포함됨
,
아니오, 보험은 모기지와 별도로
납부하거나, 보험이 없음
E
2 페이지에 한 사람이라도 적으셨으면
계속해서 다음 페이지(8 페이지)의 질문들에
응답해 주십시오. 그렇지 않으면, 마지막
페이지로 건너 뛰어 우편 발송 안내를 읽어
주십시오.
부동산 세 내지 않음
21 이 집(및 토지)에 대한 화재, 재해 및 홍수
보험료로 지불하는 금액은 1년에
얼마입니까?
연간 액수 – 달러
,
또는
보험료 내지 않음
7
가구원 1
11 나라에 상관없이 이 사람이 받은 교육을 모두 포함하 13 이 사람의 조상 또는 민족은 무엇입니까?
여 이 사람의 최종 학력은 어떻게 됩니까? 해당하는
응답 하나에만 표시(X)해 주십시오. 현재 재학 중인 경우,
이전 학년이나 이 사람이 받은 최고 학위에 표시해 주십시오.
2페이지에 적으신 가구원 1의 이름을 옮겨 적으신 다
음 계속해서 아래 질문에 응답해 주십시오.
성
정규 교육 받지 않음
정규 교육 받지 않음(무학)
이름
7
유아원부터 12학년까지
중간이름 첫자
유아원(널서리 또는 프리스쿨)
유치원(킨더가든)
1학년-11학년 – 학년을 구체적으로 적어 주
십시오 .
이 사람은 어디에서 태어났습니까?
미국 내 – 주의 이름을 적어 주십시오 .
(예 : 이태리인, 자마이카인, 아프리카계 미국인, 캄보디
아인 , 케이프 베르데인, 노르웨이인, 도미니카인, 프랑
스계 캐나다인 , 하이티인, 한국인, 레바논인, 폴란드인,
나이제리아인 , 멕시코인, 타이완인, 우크라이나인 등)
14 a. 이 사람은 집에서 영어가 아닌 다른 언어를 사용
합니까?
예
아니오 질문 15a로 건너 뛰어 응답해 주십시오.
b. 그 언어는 무엇입니까?
12학년 – 졸업장 없음
미국 외 – 그 나라의 이름 , 또는 푸에르토리
코 , 괌 등을 적어 주십시오.
고등학교 졸업
정규 고등학교 졸업 – 졸업장 있음
GED(고졸학력검증시험)/고졸 학력 인증 받음
8
대졸 또는 대학 중퇴
이 사람은 미국 시민권자입니까?
예, 미국에서 태어났습니다 질문 10a로 건
너 뛰어 질문에 응답해 주십시오.
예, 푸에르토리코, 괌, 미국령 버진아일랜드
또는 북마리아나에서 태어났습니다.
예, 다른 나라에서 미국 시민권자인 어머니
나 아버지(또는 부모)에게서 태어났습니다.
예, 법적인 절차를 통해 미국 시민권을 받
았습니다 – 그 년도를 적어 주십시오.
매우 잘함
잘하는 편임
1년 이상 대학 강의 수강, 학사 학위 없음
잘 못하는 편임
초급/전문대 졸 혹은 준 학사 학위(예: AA, AS)
전혀 못함
학사 학위(예: BA, BS)
석사 학위(예 : MA, MS, MEng, MEd, MSW,
MBA)
전문대학원 학위(예 : MD, DDS, DVM, LLB, JD)
박사 학위(예 : PhD, EdD)
이 사람은 언제 미국에 살러 왔습니까? 네모 칸에 미
국에 오신 년도를 적어 주십시오 .
년
F
10 a. 지난 3개월 동안 이 사람은 학교에 다닌 적이 있습
c. 이 사람은 영어로 말을 어느 정도로 잘 합니까?
1년 미만의 대학 강의 수강
학사 후 교육
아니오, 미국 시민권자가 아닙니다.
9
예: 한국어, 이태리어, 스페인어, 베트남어
이 사람이 학사 학위 이상을 갖고 있는
경우 질문 12에 응답해 주십시오 . 그렇지
않으면, 질문 12는 건너 뛰어 질문 13부터
응답해 주십시오 .
니까? 고등학교 졸업장이나 대학 학위를 받는
데 필요한 정규 교육을 포함해 주십시오. 여기
에는 유아원(널서리 또는 프리스쿨), 유치원(킨
더가든), 초등학교, 홈스쿨 등이 포함됩니다.
아니오, 지난 3개월 동안 학교에 다닌 적이 없 12 이 질문은 이 사람의 학사 학위에 대해서만 묻고 있습
습니다 질문 11로 건너 뛰어 응답해 주십시오.
니다. 이 사람이 받은 학사 학위 전공을 아래에 구체
적으로 적어 주십시오. (예 : 화학공학, 초등교육, 조직
예, 공립학교/공립대학에 재학
심리학
15 a. 이 사람은 1년 전에도 이 주택 또는 아파트에서
살았습니까?
이 사람의 나이는 1살 미만임 질문 16으로
건너 뛰어 응답해 주십시오.
예, 이 주택이나 아파트에서 살았음 질문
16으로 건너 뛰어 응답해 주십시오.
아니오, 미국이나 푸에르토리코가 아닌 다
른 나라에서 살았음– 그 나라의 이름이나
미국령 버진아일랜드, 괌 등을 적은 후, 질문
16으로 건너 뛰어 응답해 주십시오.
아니오, 1년 전에는 미국이나 푸에르토리
코의 다른 집에서 살았음
b. 이 사람은 1년 전에 어디에 살았습니까? 그 주소를
적어 주십시오.
번지 및 거리 이름
)
예, 사립학교/사립대학, 홈스쿨 재학
b. 이 사람은 어떤 교육 과정의, 몇 학년에 재학 중입니까?
해당하는 응답 하나에만 표시(X)해 주십시오.
유아원(널서리 또는 프리스쿨)
도시(city) (또는 타운/우체국 이름)
유치원(킨더가든)
1학년-12학년 – 학년을 구체적으로 적어
주십시오 .
대학(1-4학년 재학중)
대학원 또는 전문대학원(예 : 석사 또는
박사 과정 , 의학전문 대학원 혹은 법학
전문 대학원 )
8
미국의 카운티 또는 푸에르토리코의 시 이름
미국 주의 이름 또는
푸에르토리코
우편 번호
가구원 1(계속)
H
16 항목 a–h 를 보시고, 이 사람이 아래에 제시된 각각의
이 사람이 15세 이상(15세 포함)인 경우, 질문
19에 응답해 주십시오. 이 사람이 15세 미만인
경우, 아래 질문들을 건너 뛰어 12페이지의
가구원 2에 대한 질문들에 응답해 주십시오.
c. 이 사람은 이 손주를 얼마나 오랫동안 책임져
왔습니까? 이 사람이 여러 명의 손주를 경제적으로
책임져 온 경우, 가장 오랫동안 길러온 손주에 대해
응답해 주십시오 .
의료 보험에 가입했는 지를 각 항목마다 “예” 또는 “아
니오”로 표시(x)해 주십시오.
예 아니오
19 신체적, 정신적 또는 정서적 상태로 인해 이 사
a. 이 사람이나 가족이 현재나 이전
람은 혼자 의사를 만나거나 쇼핑 같은 개인적인
고용주 혹은 노조를 통해 가입한
일을 하는 데 어려움을 겪고 있습니까?
직장 의료보험
예
b. 이 사람이나 가족이 보험회사로부터
직접 가입한 의료보험
아니오
c. 메디케어(65세 이상의 연장자 및
장애인을 위한 연방 정부 의료보험)
20 이 사람의 현재 혼인 상태는 어떻게 됩니까?
21 지난 12 개월 동안 이 사람은 다음 각 항목에
해당하는 일을 겪은 적이 있습니까?
예 아니오
아니오
예비군 또는 주방위군에서 현역 훈련만
28a번 질문으로 건너 뛰기
받았습니다.
예
아니오
과거 현역으로 복무했지만 현재는 아닙니다.
27 이 사람이 미국 군대에서 현역으로 복무했던
기간은 언제입니까? 그 기간의 일부만
포함되더라도 , 이 사람이 복무했던 각 기간에
해당하는 난이 있다면 표시(X)해 주십시오 .
1990년 8월 ~ 2001년 8월(걸프전 포함)
1975년 5월 ~ 1990년 7월
22 이 사람은 지금까지 총 몇 번 결혼하였습니까?
베트남 전쟁(1964년 8월 ~ 1975년 4월)
1955년 2월 ~ 1964년 7월
한국 전쟁(1950년 7월 ~ 1955년 1월)
세 번 이상
1947년 1월 ~ 1950년 6월
23 이 사람이 결혼한 것은 언제입니까? 마지막으로
2차 세계대전(1941년 12월 ~ 1946년 12월)
결혼한 년도를 적어 주십시오.
마지막 결혼년도
1941년 11월 이전
28 a. 이 사람은 재향 군인 원호청(VA)으로부터
복무 관련 장애 등급을 받았습니까?
I
이 사람이 여성이고 15-50세인 경우, 질문 24에
응답해 주십시오. 그렇지 않으면, 질문 24를
건너 뛰어 질문 25a부터 응답해 주십시오.
24 이 사람은 지난 12개월 사이에 아이를 낳은
적이 있습니까?
예
아니오
b. 이 사람은 걷거나 계단을 오르는 데 심각한 어려 25 a. 이 사람은 이 주택 또는 아파트에서 18세 미만의
손주와 같이 살고 있습니까?
움을 겪고 있습니까?
예
예
아니오 아래 질문들을 건너 뛰어 질문
26부터 응답해 주십시오 .
아니오
c. 이 사람은 옷을 입거나 목욕하는 데 어려움을 겪
고 있습니까?
현역 복무 중입니다.
2001년 9월 이후
두 번
예
29a번
c. 이혼한 적이 있다
아니오
사람은 집중, 기억 또는 의사결정에 심각한
어려움을 겪고 있습니까?
군 복무를 한 적이 없습니다.
질문으로 건너 뛰기
b. 사별한 적이 있다
한 번
18 a. 신체적, 정신적 또는 정서적 상태로 인해 이
현역으로 복무한 적이 있습니까? 해당란 하나에
표시 (X)해 주십시오 .
a. 결혼한 적이 있다
예
이 사람이 5세 이상(5세 포함)인 경우, 질문
18a부터 18c까지 응답해 주십시오. 이 사람이
5세 미만인 경우, 아래 질문들을 건너 뛰어
12페이지의 가구원 2에 대한 질문들에
응답해 주십시오.
26 이 사람은 미국 군대, 예비군 또는 주방위군에서
결혼한 적 없음 아래의 질문들을 건너 뛰어
라고 쓰여진 곳을 읽어 주십시오.
아니오
G
5년 이상
별거
h. 위에 제시된 것 이외의 다른
의료보험 – 어떤 것인지 자세히
적어 주십시오.
b. 이 사람은 시각 장애인이거나 안경을 착용하고
도 보는 데 심각한 어려움을 겪고 있습니까?
예
3-4년
이혼
f. 재향 군인 원호청(VA)이 제공하는
의료보험
어려움을 겪고 있습니까?
1-2년
사별
e. TRICARE(군인 및 그 가족을 위한
의료보험) 혹은 기타 군 의료보험
17 a. 이 사람은 청각 장애인이거나 듣는 데 심각한
6-11개월
현재 기혼
d. 메디케이드나 의료보조 등
저소득층이나 장애인을 위한
각종 정부 지원
g. 인디언 보건국이 제공하는 의료보험
6개월 미만
예(0%, 10%, 20%, ... , 100% 등)
아니오 질문 29a로 건너 뛰어 질문에
응답해 주십시오.
b. 이 사람의 복무 관련 장애 등급은 무엇입니까?
0%
10-20%
30-40%
50-60%
70% 이상
b. 이 사람은 현재 이 주택 또는 아파트에서 같이 살고
있는 18세 미만의 손주에 대해 경제적인 면을 포함
한 기본적인 필요를 대부분 책임지고 있습니까?
예
아니오 아래 질문을 건너 뛰어 질문
26부터 응답해 주십시오 .
9
가구원 1(계속)
J
29 a. 지난 주에 이 사람은 수입을 얻기 위해 직장이나
사업체에서 일했습니까?
질문 31에서 “승용차/트럭/승합차”를 표시한 경우
질문 32를 응답해 주십시오. 그렇지 않은 경우,
질문 33으로 건너 뛰어 응답해 주십시오.
예 아래 질문을 건너 뛰어 질문 30부터
32 지난 주에 이 사람을 포함하여 보통 몇 명이 같은
응답해 주십시오 .
승용차, 트럭 또는 승합차로 함께 출근했습니까?
아니오 – 일하지 않았습니다(또는 은퇴하
인원 수
였습니다)
b. 지난 주에 이 사람은 수입을 얻기 위해 어떤 일
이든 1시간이라도 일을 하였습니까?
33 지난 주에 이 사람은 출근하기 위해 보통 몇 시
에 집을 나섰습니까?
아니오 아래 질문들을 건너 뛰어 질문
35a부터 응답해 주십시오 .
:
그 주소를 적어 주십시오. 지난 주에 이 사람이
오전
오후
두 군데 이상에서 일한 경우, 가장 많이 일한 장소를
적어 주십시오.
34 지난 주에 이 사람이 집에서 직장까지 가는 데 보통
몇 분 정도 걸렸습니까?
분
b. 도시(city) (또는 타운/우체국 이름)
K
c. 이 곳은 그 도시나 타운의 경계 내에 있습니까?
예
이 사람이 지난 주에 일을 하지 않았다면,
질문 35에서부터 질문 38까지 응답해 주십시오.
지난 주에 일을 했다면, 아래 질문들을 건너
뛰어 질문 39a부터 응답해 주십시오.
지난 주 이 사람은 회사 사정으로 직장에서 정
35 a. 리해고(레이오프)된
상태였습니까?
예 아래 질문을 건너 뛰어 질문 35c부터
응답해 주십시오 .
e. 미국 주 이름(미국이 아닌 나라에서 일한 경우
그 나라 이름)
아니오
b. 지난 주 이 사람은 직장 또는 사업체에
결근한 적이 있습니까?
예, 휴가, 일시적 건강문제, 출산휴가, 기타
가족/개인 사유, 악천후 등으로 결근하였습
니다 아래 질문들을 건너 뛰어 질문 38
부터 응답해 주십시오 .
f. 우편 번호
지난 주에 이 사람은 보통 어떻게 직장으로 출근했습니
까? 이 사람이 두 가지 이상의 교통 수단을 이용해 출근
한다면, 가장 긴 거리를 이동할 때 이용한 교통 수단 하나
에만 표시(X)해 주십시오.
10
아니오, 건강문제로 인해 일할 수 없었습니다.
아니오, 기타 다른 이유(학교 등)로 일할 수 없
었습니다.
이 사람이 단 며칠이나마 마지막으로 일한 것은 언
제였습니까?
승용차/트럭/승합차
오토바이
버스/마을 버스/트롤리 버스
자전거
(노면)전차/스트릿카/트롤리카
도보
전철
철도
연락선(카페리호)
재택근무 질문
39a로 건너 뛰어
응답해 주십시오.
기타 수단
지난 1년에서 5년 사이 아래 질문들을 건너
뛰어
이라고 쓰여진 곳을 읽어 주십시오.
일을 안 한 지 5년이 넘었거나 전혀 일한 적 없음
아래 질문들을 건너 뛰어 질문 47부터 응답해
주십시오.
정확한 주소를 모르는 경우 건물 이름, 가장 가
까운 거리 또는 교차로 같은 장소를 자세히 적어
주십시오 .
택시
지난 주에 이 사람이 직장을 구했거나, 이전 직장
에서 다시 나오라는 연락을 받았다면 바로 일을
시작할 수 있었습니까?
지난 12개월 이내
a. 번지 및 거리 이름
31
아니오 질문 37을 건너 뛰어 질문 38부터
응답해 주십시오 .
분
시
30 지난 주에 이 사람은 어디에서 일하였습니까?
d. 카운티 이름
예
예, 일하러 갈 수 있었습니다.
예
아니오, 도시/타운 경계 바깥에 있습니다.
지난 4주 동안 이 사람은 적극적으로 직장을
찾았습니까?
아니오 아래 질문을 건너 뛰어 질문 36
부터 응답해 주십시오 .
c. 이 사람은 향후 6개월 이내에 이전 직장에서
다시 부를 것이라는 약속을 받았거나, 직장에
복귀할 날짜를 받았습니까?
예 질문 36을 건너 뛰어 질문 37부터
응답해 주십시오 .
아니오
a. 지난 12개월(52주) 동안에 이 사람은 50주 이
상(50주 포함) 일했습니까? 유급 휴가가 있다면,
그 기간도 일한 기간에 포함해 주십시오.
예 아래 질문을 건너 뛰어 질문 40부터
응답해 주십시오 .
아니오
b. 이 사람은 총 몇 주를 일했습니까? 단 몇 시간 동안
일한 주가 있다면 그 주도 포함해 주십시오. 유급
휴가, 병가, 군 복무 기간도 포함해 주십시오.
50-52주
48-49주
40-47주
27-39주
14-26주
13주 이하
지난 12개월 동안 일했던 주에, 이사람은 보통
주당 몇시간 일했습니까?
통상적인 주당 근무 시간
가구원 1(계속)
이 사람의 직업은 무엇이었습니까? 가능한 한
구체적으로 자세히 적어 주십시오. (예: 간호사, 인
사 관리자, 조달 책임자, 비서, 회계사)
이 사람이 지난 5년 동안에 일을 한 적이 있었
다면, 질문 41에서 질문 46을 응답해 주십시오.
그렇지 않으면, 아래 질문들을 건너 뛰어 질문
47부터 응답해 주십시오.
d. 국민 연금(소셜 시큐리티) 또는 철도은퇴연금
으로 받은 소득.
있음
없음
이 사람의 주된 업무 및 임무는 무엇이었습니까?
41 – 46 현재 또는 최근까지의 직업 활동. 지난 주
이 사람의 주요 직업 활동 또는 사업 활동을 자세히
써 주십시오. 이 사람이 두 가지 이상의 일자리
를 가졌다면 , 이 사람이 가장 많은 시간을 할애
한 직업에 대해 써 주십시오 . 이 사람이 지난
주에 일하지 않았다면 , 마지막 직업 또는 사업
에 대한 정보를 적어 주십시오 .
이 사람의 가장 마지막 또는 지난 주 직업이나
사업에 대하여, 아래의 보기 중 해당하는 응답
하나에만 표시(x)해 주십시오.
(예: 환자 간호, 인사 정책 지휘, 주문 직원 관리, 타자 및
문서 관리, 재무 기록 정산)
없음
지난 12개월의 소득
다음에 제시되는 다양한 형태의 소득 중, 이 사람에
게 해당하는 소득이 있으면 “있음”에 표시(X)하고,
그 소득의 지난 12개월간 총액을 가능한 한 정확하
게 적어 주십시오.(주: “지난 12개월”은 지금
부터 1년 전 오늘 날짜까지의 기간을 말합니다 .)
해당 항목의 소득이 없다면, “없음”란에 표시(X)
해 주십시오.
비영리 목적의 사기업, 면세 혜택을 받는 단
체, 혹은 자선 기관의 직원
지방 정부(시, 카운티 등) 직원
해당 항목의 순소득이 적자라면, 손해가 난 금액을
적은 후 오른쪽의 “적자”란에 표시(X)해 주십시오.
연방 정부 직원
개인 소유의 업체(비법인)를
업자(예: 개인 사업장, 농장,
회사(법인)로 등록된 업체를
업자(예: 개인 사업장, 농장,
운영하는 자영
전문직 사무실)
운영하는 자영
전문직 사무실)
가족이 운영하는 사업체나 농장에서 무급
으로 일했음
이 사람의 직장 혹은 사업체 이름은 무엇이었습니까?
현역으로 군 복무중일 경우,
옆란에 표시(X)하고 군대의 종류를
아래에 적어 주십시오.
회사명, 업체명 또는 기타 고용주의 이름
공동소득의 경우 이 사람에게 해당하는 소득만 써
주십시오 . 그것이 불가능하다면 , 한 사람에게만 총
액을 적으시고, 다른 사람에 대해서는 “아니오”란에
표시(X)해 주십시오 .
a. 직장에서 일해서 받은 임금, 봉급, 수수료(커미션),
보너스 또는 팁. 세금, 부과금 등의 모든 납부금
을 공제하기 전의 액수를 적어 주십시오 .
있음
없음
지난 12개월
동안의 총액
b. 자영업자의 사업 소득(개인이 운영하는 사기업이
나 합자 회사 혹은 농장 기업을 통한 소득).
사업 경비를 제한 후의 순소득을 적어 주십시오.
없음
이 직장이나 사업체에서 하는 일은 어떤 분야의
산업이나 사업에 속하는 것이었습니까?
지난 12개월
동안의 총액
지난 12개월
동안의 총액
f. 주나 지역 정부에서 지급되는 현금 형태의
보조금.
있음
없음
지난 12개월
동안의 총액
g. 국민 연금(소셜 시큐러티)을 제외한 모든 공적
사적 형태의 은퇴 연금, 유족 연금, 장애 연금을
적어 주십시오.
있음
없음
지난 12개월
동안의 총액
h. 기타 정기적으로 받는 소득(예: 실업 수당,
전 배우자로부터 받는 자녀 양육비나 위자료,
재향 군인 원호청(VA)에서 받는 생활 보조금)
상속 또는 주택 판매로 인해 일시불로 발생한
소득은 포함하지 마십시오 .
있음
있음
근무지 혹은 사업장의 주요 업무를 자세히 적어 주
십시오. (예: 병원, 신문 발행, 통신 판매회사, 자동차
엔진 제조, 은행)
e. 65세 이상 저소득층 연장자 및 장애인을 위
한 생활 보조금(SSI).
있음
임금, 봉급 또는 수수료(커미션) 를 받고 일하
는 영리 목적의 사기업 혹은 개인 업체 직원
주 정부 직원
지난 12개월
동안의 총액
적자
c. 이자, 주식 배당금, 순 임대 소득, 저작권(로
열티) 소득, 유산이나 신탁(펀드)으로 발생하
는 소득. 이런 항목의 돈이 계좌에 들어왔다면,
아무리 적은 액수라도 적어 주십시오.
없음
지난 12개월
동안의 총액
지난 12개월 동안 이 사람의 총소득은 얼마입니까?
질문 47a에서 47h까지 답한 각 항목의 소득을
모두 더하고, 적자가 난 금액은 그 합에서 빼 주십
시오. 그 총액이 적자라면, 그 액수를 적으신 후 오
른쪽의 “적자”란에 표시(X)해 주십시오.
없음 또는
지난 12개월
동안의 총액
적자
있음
아래의 보기 중 이 사람의 직장이나 사업체에
해당되는 산업 하나에만 표시(x)해 주십시오.
제조업
없음
지난 12개월
동안의 총액
적자
도매업
소매업
기타(농업, 건축업, 서비스업,
정부 관련업 등)
계속해서 가구원 2-5에 대한 질문들에 응답해 주
십시오. 2페이지에 한 사람만 적으셨다면, 마지
막 페이지의 우편 발송 안내를 읽어 주십시오.
11
가구원 2 – 5
이제는 가구원 2에서 가구원 5에 해당하는 답을
제공해 주십시오. 가구원 2에서 가구원 5에 대한
질문은 8페이지에서 11페이지에 나온 가구원 1에
대한 질문과 같습니다. 한국어 안내서의 8페이지
에서 11페이지에 나온 질문을 따라, 가구원 2-5에
대한 응답을 영문 설문지에 작성해 주십시오.
작성을 마치셨으면 마지막 페이지의 우편 발송
안내를 읽어 주십시오.
만약 가구원 2-5가 없다면, 마지막 페이지로 가서
우편 발송 안내를 읽어 주십시오.
12
이 페이지는 공란입니다.
13
이 페이지는 공란입니다.
14
이 페이지는 공란입니다.
15
우편 발송 안내
다음의 사항을 꼭 확인해 주십시오.
• 미국 지역사회 조사 영문 설문지에 모든 이름을 쓰고, 2, 3, 4페
이지에 있는 해당 질문에 응답하셨습니까?
• 미국 지역사회 조사 영문 설문지의 주거 환경과 관련된 질문
에 모두 응답하셨습니까?
• 미국 지역사회 조사 영문 설문지의 개별 가족 구성원에 대한
질문에 모두 응답하셨습니까?
그렇다면...
• 작성하신 영문 미국 지역사회 조사 설문지를 함께 포함된 회
신용 우편 봉투에 넣어 저희에게 보내 주십시오. 회신용 우편
봉투를 분실하셨다면 설문지를 아래 주소로 보내주시기 바랍
니다.
U.S. Census Bureau
P.O. Box 5240
Jeffersonville, IN 47199-5240
• 이 한국어 안내서는 보내지 마십시오.
• 귀하의 주소 위에 있는 바코드가 우편 봉투 밖으로 보이도록
넣어 주십시오.
미국 지역사회 조사에 참여해 주셔서 감사합니다.
For Census Bureau Use
POP
EDIT CLERK
EDIT
PHONE
TELEPHONE CLERK
JIC1
JIC2
JIC3
JIC4
일반 가구를 기준으로, 인구조사국은 이 설문지의
작성에 약 38분 (작성안내 및 응답 검토 시간 포함)
정도가 걸릴 것으로 예상하고 있습니다. 이 예상 시간에
대한 의견이나 설문지 작성에 관한 의견이 있으시다면
아래의 주소로 보내 주십시오: Paperwork Project
0607-0810, U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road,
AMSD – 3K138, Washington, D.C. 20233. 다음의 이메일
주소로 의견을 보내셔도 됩니다: Paperwork@census.
gov: 제목 난에 "Paperwork Project 0607-0810"이라고
기재하십시오. 설문지를 이 주소로 보내지 마십시오.
귀하께서 작성하신 설문지는 주소가 적혀진 회신용
우편 봉투를 사용하여 보내 주십시오.
연방 관리예산국의 유효 승인 번호가 표시되지 않은 한
응답자는 어떠한 정보 수집에도 응할 의무가 없습니다. 이
8자리 숫자는 본 양식의 전면 우측 하단에 나타납니다.
Form ACS-1(INFO)(2013)(KOREAN)(05-23-2013)
16
13176011
DC
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
THE
Puerto Rico Community Survey
Please complete this form and return
it as soon as possible after receiving
it in the mail.
This form asks for information about
the people who are living or staying at
the address on the mailing label and
about the house, apartment, or mobile
home located at the address on the
mailing label.
Start Here
➜
Please print today’s date.
Month Day
Year
➜
Please print the name and telephone number of the person who is
filling out this form. We may contact you if there is a question.
Last Name
MI
First Name
Area Code + Number
—
➜
How many people are living or staying at this address?
● INCLUDE everyone who is living or staying here for more than 2 months.
● INCLUDE yourself if you are living here for more than 2 months.
● INCLUDE anyone else staying here who does not have another place to
stay, even if they are here for 2 months or less.
● DO NOT INCLUDE anyone who is living somewhere else for more than
2 months, such as a college student living away or someone in the
Armed Forces on deployment.
Number of people
➜
Fill out pages 2, 3, and 4 for everyone, including yourself, who is
living or staying at this address for more than 2 months. Then
complete the rest of the form.
If you need help or have questions
about completing this form, please call
1-800-717-7381. The telephone call is free.
Telephone Device for the Deaf (TDD):
Call 1-800-786-9448. The telephone call is free.
¿NECESITA AYUDA? Si usted habla español y
necesita ayuda para completar su cuestionario,
llame sin cargo alguno al 1-800-814-8385.
For more information about the Puerto Rico
Community Survey, visit our web site at:
http://www.census.gov/acs/www/
ACS-1(2016)PR
FORM
(02-03-2015) Draft 1 Version A
§.2],¤
OMB No. 0607-0810
OMB No. 0607-0936
13176029
Person 1
Person 2
1 What is Person 2’s name?
(Person 1 is the person living or staying here in whose name this house
or apartment is owned, being bought, or rented. If there is no such
person, start with the name of any adult living or staying here.)
Last Name (Please print)
First Name
MI
2 How is this person related to Person 1? Mark (X) ONE box.
1
What is Person 1’s name?
Last Name (Please print)
2
First Name
MI
How is this person related to Person 1?
X
3
Person 1
4
Female
Month
Day
Year of birth
Housemate or roommate
Brother or sister
Unmarried partner
Father or mother
Foster child
Grandchild
Other nonrelative
Female
4 What is Person 2’s age and what is Person 2’s date of birth?
Please report babies as age 0 when the child is less than 1 year old.
Print numbers in boxes.
Month
Day
Year of birth
➜ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about Hispanic origin and
Question 6 about race. For this survey, Hispanic origins are not races.
5 Is Person 2 of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Is Person 1 of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print origin, for example,
Argentinean, Colombian, Dominican, Nicaraguan, Salvadoran, Spaniard,
and so on. C
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print origin, for example,
Argentinean, Colombian, Dominican, Nicaraguan, Salvadoran, Spaniard,
and so on. C
6 What is Person 2’s race? Mark (X) one or more boxes.
What is Person 1’s race? Mark (X) one or more boxes.
White
White
Black or African Am.
Black or African Am.
American Indian or Alaska Native — Print name of enrolled or principal tribe. C
American Indian or Alaska Native — Print name of enrolled or principal tribe. C
Asian Indian
Japanese
Native Hawaiian
Asian Indian
Japanese
Native Hawaiian
Chinese
Korean
Guamanian or Chamorro
Chinese
Korean
Guamanian or Chamorro
Filipino
Vietnamese
Samoan
Filipino
Vietnamese
Samoan
Other Pacific Islander –
Print race, for example,
Fijian, Tongan, and
so on. C
Other Asian – Print race,
for example, Hmong,
Laotian, Thai, Pakistani,
Cambodian, and so on. C
Other Asian – Print race,
for example, Hmong,
Laotian, Thai, Pakistani,
Cambodian, and so on. C
Some other race – Print race. C
2
Roomer or boarder
Stepson or stepdaughter
Age (in years)
Question 6 about race. For this survey, Hispanic origins are not races.
6
Adopted son or daughter
Male
➜ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about Hispanic origin and
5
Other relative
3 What is Person 2’s sex? Mark (X) ONE box.
What is Person 1’s age and what is Person 1’s date of birth?
Please report babies as age 0 when the child is less than 1 year old.
Print numbers in boxes.
Age (in years)
Son-in-law or daughter-in-law
Biological son or daughter
Parent-in-law
What is Person 1’s sex? Mark (X) ONE box.
Male
Husband or wife
Some other race – Print race. C
§.2]>¤
ACS-1 PR KFI, Page 2, Base (Black)
ACS-1 PR KFI, Page 2, Pantone 129 (20 and 40%)
Other Pacific Islander –
Print race, for example,
Fijian, Tongan, and
so on. C
13176037
Person 3
1
1 What is Person 4’s name?
What is Person 3’s name?
Last Name (Please print)
2
Person 4
First Name
MI
How is this person related to Person 1? Mark (X) ONE box.
Husband or wife
Son-in-law or daughter-in-law
Other relative
Biological son or daughter
Other relative
Adopted son or daughter
Roomer or boarder
Adopted son or daughter
Roomer or boarder
Stepson or stepdaughter
Housemate or roommate
Stepson or stepdaughter
Housemate or roommate
Brother or sister
Unmarried partner
Brother or sister
Unmarried partner
Father or mother
Foster child
Father or mother
Foster child
Grandchild
Other nonrelative
Grandchild
Other nonrelative
Parent-in-law
3 What is Person 4’s sex? Mark (X) ONE box.
What is Person 3’s sex? Mark (X) ONE box.
Female
Male
What is Person 3’s age and what is Person 3’s date of birth?
Please report babies as age 0 when the child is less than 1 year old.
Print numbers in boxes.
Month
Day
Year of birth
➜ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about Hispanic origin and
Question 6 about race. For this survey, Hispanic origins are not races.
6
2 How is this person related to Person 1? Mark (X) ONE box.
Son-in-law or daughter-in-law
Age (in years)
5
MI
Biological son or daughter
Male
4
First Name
Husband or wife
Parent-in-law
3
Last Name (Please print)
Is Person 3 of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Female
4 What is Person 4’s age and what is Person 4’s date of birth?
Please report babies as age 0 when the child is less than 1 year old.
Print numbers in boxes.
Age (in years)
Month
Day
Year of birth
➜ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about Hispanic origin and
Question 6 about race. For this survey, Hispanic origins are not races.
5 Is Person 4 of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print origin, for example,
Argentinean, Colombian, Dominican, Nicaraguan, Salvadoran, Spaniard,
and so on. C
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print origin, for example,
Argentinean, Colombian, Dominican, Nicaraguan, Salvadoran, Spaniard,
and so on. C
What is Person 3’s race? Mark (X) one or more boxes.
6 What is Person 4’s race? Mark (X) one or more boxes.
White
White
Black or African Am.
Black or African Am.
American Indian or Alaska Native — Print name of enrolled or principal tribe. C
American Indian or Alaska Native — Print name of enrolled or principal tribe. C
Asian Indian
Japanese
Native Hawaiian
Asian Indian
Japanese
Native Hawaiian
Chinese
Korean
Guamanian or Chamorro
Chinese
Korean
Guamanian or Chamorro
Filipino
Vietnamese
Samoan
Filipino
Vietnamese
Samoan
Other Pacific Islander –
Print race, for example,
Fijian, Tongan, and
so on. C
Other Asian – Print race,
for example, Hmong,
Laotian, Thai, Pakistani,
Cambodian, and so on. C
Other Asian – Print race,
for example, Hmong,
Laotian, Thai, Pakistani,
Cambodian, and so on. C
Some other race – Print race. C
§.2]F¤
Other Pacific Islander –
Print race, for example,
Fijian, Tongan, and
so on. C
Some other race – Print race. C
3
13176045
Person 5
1
➜
What is Person 5’s name?
Last Name (Please print)
First Name
MI
If there are more than five people living or staying here,
print their names in the spaces for Person 6 through Person 12.
We may call you for more information about them.
Person 6
Last Name (Please print)
2
First Name
MI
How is this person related to Person 1? Mark (X) ONE box.
Husband or wife
Son-in-law or daughter-in-law
Biological son or daughter
Other relative
Adopted son or daughter
Roomer or boarder
Stepson or stepdaughter
Housemate or roommate
Brother or sister
Unmarried partner
Father or mother
Foster child
Grandchild
Other nonrelative
Sex
Male
Female
Age (in years)
Person 7
Last Name (Please print)
First Name
MI
Parent-in-law
3
What is Person 5’s sex? Mark (X) ONE box.
Male
4
Sex
Female
Female
Age (in years)
Person 8
What is Person 5’s age and what is Person 5’s date of birth?
Please report babies as age 0 when the child is less than 1 year old.
Print numbers in boxes.
Age (in years)
Male
Month
Day
Last Name (Please print)
First Name
MI
Year of birth
Sex
Male
Female
Age (in years)
➜ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about Hispanic origin and
Question 6 about race. For this survey, Hispanic origins are not races.
5
Is Person 5 of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Person 9
Last Name (Please print)
First Name
MI
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Sex
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print origin, for example,
Argentinean, Colombian, Dominican, Nicaraguan, Salvadoran, Spaniard,
and so on. C
Male
Female
Person 10
Last Name (Please print)
6
Age (in years)
First Name
MI
What is Person 5’s race? Mark (X) one or more boxes.
White
Sex
Black or African Am.
American Indian or Alaska Native — Print name of enrolled or principal tribe. C
Male
Female
Person 11
Last Name (Please print)
Asian Indian
Japanese
Native Hawaiian
Chinese
Korean
Guamanian or Chamorro
Filipino
Vietnamese
Samoan
Other Asian – Print race,
for example, Hmong,
Laotian, Thai, Pakistani,
Cambodian, and so on. C
Other Pacific Islander –
Print race, for example,
Fijian, Tongan, and
so on. C
Age (in years)
Sex
Male
First Name
Female
Age (in years)
Person 12
Last Name (Please print)
First Name
Some other race – Print race. C
Sex
4
§.2]N¤
MI
Male
Female
Age (in years)
MI
13176052
Housing
➜
Please answer the following
questions about the house,
apartment, or mobile home at the
address on the mailing label.
A
Answer questions 4 – 5 if this is a HOUSE
OR A MOBILE HOME; otherwise, SKIP to
question 6a.
Which best describes this building?
Include all apartments, flats, etc., even if
vacant.
A mobile home
A one-family house detached from any
other house
A one-family house attached to one or
more houses
A building with 2 apartments
4 How many cuerdas is this house or
Less than 1 cuerda ➔ SKIP to question 6
1 to 9.9 cuerdas
10 or more cuerdas
5 IN THE PAST 12 MONTHS, what
were the actual sales of all agricultural
products from this property?
A building with 3 or 4 apartments
None
A building with 5 to 9 apartments
$1 to $999
A building with 10 to 19 apartments
$1,000 to $2,499
A building with 20 to 49 apartments
$2,500 to $4,999
A building with 50 or more apartments
$5,000 to $9,999
Boat, RV, van, etc.
$10,000 or more
About when was this building first built?
2000 or later – Specify year
house, apartment, or mobile home?
Rooms must be separated by built-in
archways or walls that extend out at least
6 inches and go from floor to ceiling.
1990 to 1999
• INCLUDE bedrooms, kitchens, etc.
• EXCLUDE bathrooms, porches, balconies,
foyers, halls, or unfinished basements.
1980 to 1989
Number of rooms
1970 to 1979
1960 to 1969
1950 to 1959
1940 to 1949
1939 or earlier
Yes
No
a. running water?
c. a flush toilet?
d. a bathtub or shower?
e. a sink with a faucet?
f. a stove or range?
g. a refrigerator?
6 a. How many separate rooms are in this
2
home have –
b. a water heater?
mobile home on?
1
7 Does this house, apartment, or mobile
h. telephone service from
which you can both make
and receive calls? Include
cell phones.
8 At this house, apartment, or mobile home –
do you or any member of this household
own or use any of the following computers?
• EXCLUDE GPS devices, digital music players,
and devices with only limited computing
capabilities, for example: household
appliances.
Yes
No
a. Desktop, laptop, netbook, or
notebook computer
b. Handheld computer,
smart mobile phone, or other
handheld wireless computer
c. Some other type of computer
Specify C
9 At this house, apartment, or mobile home –
do you or any member of this household
access the Internet?
Yes, with a subscription to an Internet
service
Yes, without a subscription to an Internet
service ➔ SKIP to question 11
No Internet access at this house, apartment,
b. How many of these rooms are bedrooms?
or mobile home ➔ SKIP to question 11
Count as bedrooms those rooms you would
list if this house, apartment, or mobile home 10 At this house, apartment, or mobile home –
were for sale or rent. If this is an
do you or any member of this household
subscribe to the Internet using –
efficiency/studio apartment, print "0".
Yes
No
Number of bedrooms
a. Dial-up service?
3
When did PERSON 1 (listed on page 2)
move into this house, apartment, or
mobile home?
Month
Year
b. DSL service?
c. Cable modem service?
d. Fiber-optic service?
e. Mobile broadband plan for
a computer or a cell phone?
f. Satellite Internet service?
g. Some other service?
Specify service C
§.2]U¤
5
13176060
Housing (continued)
11 How many automobiles, vans, and trucks
of one-ton capacity or less are kept at
home for use by members of this
household?
13 a. LAST MONTH, what was the cost
of electricity for this house,
apartment, or mobile home?
Last month’s cost – Dollars
$
.00
,
None
OR
any member of this household receive
benefits from the Nutritional Assistance
Program? Do NOT include WIC, the
School Lunch Program, or assistance
from food banks.
Yes
No
1
Included in rent or condominium fee
2
No charge or electricity not used
15 Is this house, apartment, or mobile home
part of a condominium?
3
b. LAST MONTH, what was the cost
of gas for this house, apartment,
or mobile home?
4
5
6 or more
Last month’s cost – Dollars
$
.00
,
12 Which FUEL is used MOST for heating this
Included in electricity payment
entered above
No charge or gas not used
Electricity
Coal or coke
Wood
Solar energy
Other fuel
c. IN THE PAST 12 MONTHS, what was
the cost of water and sewer for this
house, apartment, or mobile home? If
you have lived here less than 12 months,
estimate the cost.
Past 12 months’ cost – Dollars
$
.00
,
No fuel used
OR
$
No charge
d. IN THE PAST 12 MONTHS, what was the
cost of oil, coal, kerosene, wood, etc.,
for this house, apartment, or mobile
home? If you have lived here less than 12
months, estimate the cost.
Past 12 months’ cost – Dollars
$
.00
,
.00
,
OR
None
No
16 Is this house, apartment, or mobile home –
Mark (X) ONE box.
Owned by you or someone in this
household with a mortgage or
loan? Include home equity loans.
Owned by you or someone in this
household free and clear (without a
mortgage or loan)?
Rented?
Included in rent or condominium fee
OR
Included in rent or condominium fee
No charge or these fuels not used
§.2]]¤
Monthly amount – Dollars
Included in rent or condominium fee
Gas: from underground pipes serving the
neighborhood
Gas: bottled, tank, or LP
Fuel oil, kerosene, etc.
Yes ➔ What is the monthly
condominium fee? For renters,
answer only if you pay the
condominium fee in addition to
your rent; otherwise, mark the
"None" box.
OR
house, apartment, or mobile home?
6
14 IN THE PAST 12 MONTHS, did you or
Occupied without payment of
rent? ➔ SKIP to C on the next page
13176078
Housing (continued)
B
Answer questions 17a and b if this house,
apartment, or mobile home is RENTED.
Otherwise, SKIP to question 18.
21 a. Do you or any member of this
22 a. Do you or any member of this
household have a second mortgage
or a home equity loan on THIS
property?
household have a mortgage, deed of
trust, contract to purchase, or similar
debt on THIS property?
17 a. What is the monthly rent for this
house, apartment, or mobile home?
Yes, mortgage, deed of trust, or similar
debt
Yes, contract to purchase
Yes, home equity loan
No ➔ SKIP to question 22a
Yes, second mortgage and home
equity loan
No ➔ SKIP to D
Yes, second mortgage
Monthly amount – Dollars
$
.00
,
b. Does the monthly rent include any
meals?
b. How much is the regular monthly
mortgage payment on THIS property?
Include payment only on FIRST mortgage
or contract to purchase.
Monthly amount – Dollars
$
Yes
b. How much is the regular monthly
payment on all second or junior
mortgages and all home equity loans
on THIS property?
Monthly amount – Dollars
.00
,
$
No
OR
C
Answer questions 18 – 22 if you or any
member of this household OWNS
or IS BUYING this house, apartment, or
mobile home. Otherwise, SKIP to E .
18 About how much do you think this
house and lot, apartment, or mobile
home (and lot, if owned) would sell for
if it were for sale?
,
.00
,
19 What are the annual real estate taxes on
THIS property?
Annual amount – Dollars
$
,
No regular payment required
D
Yes, taxes included in mortgage
payment
No, taxes paid separately or taxes
not required
Answer question 23 if this is a MOBILE
HOME. Otherwise, SKIP to E .
23 What are the total annual costs for
Amount – Dollars
$
.00
OR
No regular payment required ➔ SKIP to
question 22a
c. Does the regular monthly mortgage
payment include payments for real
estate taxes on THIS property?
,
d. Does the regular monthly mortgage
payment include payments for fire,
hazard, or flood insurance on THIS
property?
personal property taxes, site rent,
registration fees, and license fees on
THIS mobile home and its site?
Exclude real estate taxes.
Annual costs – Dollars
Yes, insurance included in mortgage
payment
No, insurance paid separately or no
insurance
$
,
.00
.00
E
OR
None
Answer questions about PERSON 1 on the
next page if you listed at least one person
on page 2. Otherwise, SKIP to page 28 for
the mailing instructions.
20 What is the annual payment for fire,
hazard, and flood insurance on THIS
property?
Annual amount – Dollars
$
.00
,
OR
None
§.2]o¤
7
13176086
Person 1
11 What is the highest degree or level of school
this person has COMPLETED? Mark (X) ONE box.
➜
If currently enrolled, mark the previous grade or
highest degree received.
Please copy the name of Person 1 from page 2,
then continue answering questions below.
Last Name
NO SCHOOLING COMPLETED
No schooling completed
First Name
NURSERY OR PRESCHOOL THROUGH GRADE 12
MI
Nursery school
Kindergarten
7
13 What is this person’s ancestry or ethnic origin?
Where was this person born?
Grade 1 through 11 – Specify
grade 1 – 11
In the United States – Print name of state.
(For example: Italian, Jamaican, African Am.,
Cambodian, Cape Verdean, Norwegian, Dominican,
French Canadian, Haitian, Korean, Lebanese, Polish,
Nigerian, Mexican, Taiwanese, Ukrainian, and so on.)
14 a. Does this person speak a language other than
English at home?
Yes
No ➔ SKIP to question 15a
b. What is this language?
Outside the United States – Print Puerto Rico or
name of foreign country, or U.S. Virgin Islands,
Guam, etc.
12th grade – NO DIPLOMA
HIGH SCHOOL GRADUATE
Regular high school diploma
8
Is this person a citizen of the United States?
GED or alternative credential
Yes, born in Puerto Rico ➔ SKIP to question 10a
COLLEGE OR SOME COLLEGE
Yes, born in a U.S. state, District of Columbia,
Guam, the U.S. Virgin Islands, or
Northern Marianas
Yes, born abroad of U.S. citizen parent
or parents
Yes, U.S. citizen by naturalization – Print year
of naturalization
Some college credit, but less than 1 year of
college credit
1 or more years of college credit, no degree
Bachelor’s degree (for example: BA, BS)
Master’s degree (for example: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Professional degree beyond a bachelor’s degree
(for example: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
No, not a U.S. citizen
When did this person come to live in
Puerto Rico? If this person came to live in
Puerto Rico more than once, print latest year.
Year
10 a. At any time IN THE LAST 3 MONTHS, has this
Doctorate degree (for example: PhD, EdD)
F
person attended school or college? Include
only nursery or preschool, kindergarten,
elementary school, home school, and schooling
which leads to a high school diploma or a college
degree.
No, has not attended in the last 3
months ➔ SKIP to question 11
c. How well does this person speak English?
Very well
Well
Not well
Not at all
Associate’s degree (for example: AA, AS)
AFTER BACHELOR’S DEGREE
9
For example: Korean, Italian, Spanish, Vietnamese
Answer question 12 if this person has a
bachelor’s degree or higher. Otherwise,
SKIP to question 13.
15 a. Did this person live in this house or apartment
1 year ago?
Person is under 1 year old ➔ SKIP to
question 16
Yes, this house ➔ SKIP to question 16
No, outside Puerto Rico and the
United States – Print name of foreign
country, or U.S. Virgin Islands, Guam, etc.,
below; then SKIP to question 16.
No, different house in Puerto Rico or the
United States
b. Where did this person live 1 year ago?
12 This question focuses on this person’s
Yes, public school, public college
Yes, private school, private college,
home school
b. What grade or level was this person attending?
Mark (X) ONE box.
BACHELOR’S DEGREE. Please print below the
specific major(s) of any BACHELOR’S DEGREES
this person has received. (For example: chemical
engineering, elementary teacher education,
organizational psychology)
Address
Development or condominium name
Number and street name
Name of city, town, or post office
Nursery school, preschool
Kindergarten
Grade 1 through 12 – Specify
grade 1 – 12
College undergraduate years (freshman to
senior)
Graduate or professional school beyond a
bachelor’s degree (for example: MA or PhD
program, or medical or law school)
8
§.2]w¤
Name of municipio in Puerto Rico or
U.S. county
Enter Puerto Rico or
name of U.S. state
ZIP Code
13176094
Person 1 (continued)
H
16 Is this person CURRENTLY covered by any of the
Answer question 19 if this person is
15 years old or over. Otherwise, SKIP to
the questions for Person 2 on page 12.
following types of health insurance or health
coverage plans? Mark "Yes" or "No" for EACH type
of coverage in items a – h.
19 Because of a physical, mental, or emotional
Yes No
condition, does this person have difficulty
a. Insurance through a current or
doing errands alone such as visiting a doctor’s
former employer or union (of this
office or shopping?
person or another family member)
b. Insurance purchased directly from
Yes
an insurance company (by this
No
person or another family member)
c. Medicare, for people 65 and older,
or people with certain disabilities
20 What is this person’s marital status?
d. Medicaid, Medical Assistance, or
any kind of government-assistance
plan for those with low incomes
or a disability
Now married
e. TRICARE or other military health care
Separated
f. VA (including those who have ever
used or enrolled for VA health care)
Never married ➔ SKIP to I
g. Indian Health Service
If the grandparent is financially responsible for
more than one grandchild, answer the question
for the grandchild for whom the grandparent has
been responsible for the longest period of time.
Less than 6 months
6 to 11 months
1 or 2 years
3 or 4 years
5 or more years
26 Has this person ever served on active duty in the
Widowed
U.S. Armed Forces, Reserves, or National Guard?
Mark (X) ONE box.
Divorced
21 In the PAST 12 MONTHS did this person get –
Yes
h. Any other type of health insurance
or health coverage plan – Specify
c. How long has this grandparent been
responsible for these grandchildren?
No
a. Married?
Never served in the military ➔ SKIP to
question 29a
Only on active duty for training in the Reserves
or National Guard ➔ SKIP to question 28a
Now on active duty
On active duty in the past, but not now
b. Widowed?
c. Divorced?
17 a. Is this person deaf or does he/she have
22 How many times has this person been married?
serious difficulty hearing?
Once
Yes
Two times
No
Three or more times
b. Is this person blind or does he/she have
23 In what year did this person last get married?
serious difficulty seeing even when wearing
Year
glasses?
No
Answer question 18a – c if this person is
5 years old or over. Otherwise, SKIP to
the questions for Person 2 on page 12.
18 a. Because of a physical, mental, or emotional
condition, does this person have serious
difficulty concentrating, remembering, or
making decisions?
Yes
No
b. Does this person have serious difficulty
walking or climbing stairs?
Yes
No
c. Does this person have difficulty dressing or
bathing?
U.S. Armed Forces? Mark (X) a box for EACH period
in which this person served, even if just for part of the
period.
September 2001 or later
August 1990 to August 2001 (including
Persian Gulf War)
May 1975 to July 1990
Vietnam era (August 1964 to April 1975)
February 1955 to July 1964
Yes
G
27 When did this person serve on active duty in the
Korean War (July 1950 to January 1955)
I
Answer question 24 if this person is
female and 15 – 50 years old. Otherwise,
SKIP to question 25a.
24 Has this person given birth to any children in
January 1947 to June 1950
World War II (December 1941 to December 1946)
November 1941 or earlier
the past 12 months?
28 a. Does this person have a VA service-connected
Yes
No
25 a. Does this person have any of his/her own
grandchildren under the age of 18 living in
this house or apartment?
Yes
No ➔ SKIP to question 26
b. Is this grandparent currently responsible for
most of the basic needs of any grandchildren
under the age of 18 who live in this house or
apartment?
disability rating?
Yes (such as 0%, 10%, 20%, ... , 100%)
No ➔ SKIP to question 29a
b. What is this person’s service-connected
disability rating?
0 percent
10 or 20 percent
30 or 40 percent
Yes
Yes
50 or 60 percent
No
No ➔ SKIP to question 26
70 percent or higher
§.2]¡¤
9
13176102
Person 1 (continued)
J
29 a. LAST WEEK, did this person work for pay
Answer question 32 if you marked "Car,
truck, or van" in question 31. Otherwise,
SKIP to question 33.
at a job (or business)?
36 During the LAST 4 WEEKS, has this person been
ACTIVELY looking for work?
Yes
No ➔ SKIP to question 38
Yes ➔ SKIP to question 30
No – Did not work (or retired)
32 How many people, including this person,
usually rode to work in the car, truck, or van
LAST WEEK?
Person(s)
b. LAST WEEK, did this person do ANY work
for pay, even for as little as one hour?
job if offered one, or returned to work if
recalled?
Yes
Yes, could have gone to work
No ➔ SKIP to question 35a
No, because of own temporary illness
30 At what location did this person work LAST
33 What time did this person usually leave home
WEEK? If this person worked at more than one
to go to work LAST WEEK?
location, print where he or she worked most
last week.
Hour
Minute
:
a. Address
Development or condominium name
Number and street name
a.m.
p.m.
34 How many minutes did it usually take this
person to get from home to work LAST WEEK?
If the exact address is not known, give a
description of the location such as the building
name or the nearest street or intersection.
Minutes
c. Is the work location inside the limits of that
city or town?
d. Name of municipio in Puerto Rico
or U.S. county
e. Enter Puerto Rico or name of U.S. state
or foreign country
K
Answer questions 35 – 38 if this person
did NOT work last week. Otherwise,
SKIP to question 39a.
WEEK? If this person usually used more than one
method of transportation during the trip, mark (X)
the box of the one used for most of the distance.
Car, truck, or van
Motorcycle
Bus or trolley bus
Bicycle
Carro público
Walked
Subway or elevated
Railroad
Worked at
home ➔ SKIP
to question 39a
Ferryboat
Other method
Taxicab
§.2^#¤
Within the past 12 months
1 to 5 years ago ➔ SKIP to L
Over 5 years ago or never worked ➔ SKIP to
question 47
Yes ➔ SKIP to question 40
No
35 a. LAST WEEK, was this person on layoff from
a job?
50 to 52 weeks
Yes ➔ SKIP to question 35c
48 to 49 weeks
No
40 to 47 weeks
b. LAST WEEK, was this person TEMPORARILY
absent from a job or business?
No ➔ SKIP to question 36
31 How did this person usually get to work LAST
days?
b. How many weeks DID this person work, even
for a few hours, including paid vacation, paid
sick leave, and military service?
Yes, on vacation, temporary illness,
maternity leave, other family/personal
reasons, bad weather, etc. ➔ SKIP to
question 38
f. ZIP Code
38 When did this person last work, even for a few
this person work 50 or more weeks? Count
paid time off as work.
Yes
No, outside the city/town limits
No, because of all other reasons (in school, etc.)
39 a. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), did
b. Name of city, town, or post office
10
37 LAST WEEK, could this person have started a
c. Has this person been informed that he or she
will be recalled to work within the next
6 months OR been given a date to return to
work?
Yes ➔ SKIP to question 37
No
27 to 39 weeks
14 to 26 weeks
13 weeks or less
40 During the PAST 12 MONTHS, in the WEEKS
WORKED, how many hours did this person
usually work each WEEK?
Usual hours worked each WEEK
13176110
Person 1 (continued)
L
Answer questions 41 – 46 if this person
worked in the past 5 years. Otherwise,
SKIP to question 47.
41 – 46 CURRENT OR MOST RECENT JOB
ACTIVITY. Describe clearly this person’s chief
job activity or business last week. If this person
had more than one job, describe the one at
which this person worked the most hours. If this
person had no job or business last week, give
information for his/her last job or business.
45 What kind of work was this person doing?
d. Social Security or Railroad Retirement.
(For example: registered nurse, personnel manager,
supervisor of order department, secretary,
accountant)
Yes ➔
No
an employee of a PRIVATE FOR-PROFIT
company or business, or of an individual, for
wages, salary, or commissions?
directing hiring policies, supervising order clerks,
typing and filing, reconciling financial records)
Yes ➔
No
a local GOVERNMENT employee
(city, county, municipio, etc.)?
Mark (X) the "No" box to show types of income
NOT received.
a state GOVERNMENT employee?
If net income was a loss, mark the "Loss" box to
the right of the dollar amount.
42 For whom did this person work?
If now on active duty in
the Armed Forces, mark (X) this box ➔
and print the branch of the Armed Forces.
No
Name of company, business, or other employer
43 What kind of business or industry was this?
Describe the activity at the location where employed.
(For example: hospital, newspaper publishing, mail
order house, auto engine manufacturing, bank)
$
,
,
No
$
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
h. Any other sources of income received
regularly such as Veterans’ (VA) payments,
unemployment compensation, child support
or alimony. Do NOT include lump sum payments
such as money from an inheritance or the sale of a
home.
.00
Yes ➔
TOTAL AMOUNT for past
12 months
$
.00
,
No
TOTAL AMOUNT for past
12 months
b. Self-employment income from own nonfarm
businesses or farm businesses, including
proprietorships and partnerships. Report
48 What was this person’s total income during the
NET income after business expenses.
PAST 12 MONTHS? Add entries in questions 47a
Yes ➔
$
No
,
,
to 47h; subtract any losses. If net income was a loss,
enter the amount and mark (X) the "Loss" box next to
the dollar amount.
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Loss
OR
None
44 Is this mainly – Mark (X) ONE box.
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Yes ➔
a. Wages, salary, commissions, bonuses,
or tips from all jobs. Report amount before
deductions for taxes, bonds, dues, or other items.
No
$
g. Retirement, survivor, or disability pensions.
Do NOT include Social Security.
For income received jointly, report the appropriate
share for each person – or, if that’s not possible,
report the whole amount for only one person and
mark the "No" box for the other person.
Yes ➔
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Yes ➔
a Federal GOVERNMENT employee?
working WITHOUT PAY in family business
or farm?
$
f. Any public assistance or welfare payments
from the state or local welfare office.
47 INCOME IN THE PAST 12 MONTHS.
an employee of a PRIVATE NOT-FOR-PROFIT,
tax-exempt, or charitable organization?
SELF-EMPLOYED in own INCORPORATED
business, professional practice, or farm?
TOTAL AMOUNT for past
12 months
activities or duties? (For example: patient care,
Mark (X) the "Yes" box for each type of income this
person received, and give your best estimate of the
TOTAL AMOUNT during the PAST 12 MONTHS.
(NOTE: The "past 12 months" is the period from
today’s date one year ago up through today.)
SELF-EMPLOYED in own NOT INCORPORATED
business, professional practice, or farm?
.00
,
e. Supplemental Security Income (SSI).
46 What were this person’s most important
41 Was this person –
Mark (X) ONE box.
$
c. Interest, dividends, net rental income,
royalty income, or income from estates
and trusts. Report even small amounts credited
to an account.
$
,
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
.00
Loss
manufacturing?
wholesale trade?
retail trade?
other (agriculture, construction, service,
government, etc.)?
§.2^+¤
Yes ➔
No
$
,
,
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Loss
➜
Continue with the questions for Person 2 on
the next page. If no one is listed as person 2 on
page 2, SKIP to page 28 for mailing instructions.
11
13176128
Person 2
11 What is the highest degree or level of school
this person has COMPLETED? Mark (X) ONE box.
➜
If currently enrolled, mark the previous grade or
highest degree received.
Please copy the name of Person 2 from page 2,
then continue answering questions below.
Last Name
NO SCHOOLING COMPLETED
No schooling completed
First Name
NURSERY OR PRESCHOOL THROUGH GRADE 12
MI
Nursery school
Kindergarten
7
13 What is this person’s ancestry or ethnic origin?
Where was this person born?
Grade 1 through 11 – Specify
grade 1 – 11
In the United States – Print name of state.
(For example: Italian, Jamaican, African Am.,
Cambodian, Cape Verdean, Norwegian, Dominican,
French Canadian, Haitian, Korean, Lebanese, Polish,
Nigerian, Mexican, Taiwanese, Ukrainian, and so on.)
14 a. Does this person speak a language other than
English at home?
Yes
No ➔ SKIP to question 15a
b. What is this language?
Outside the United States – Print Puerto Rico or
name of foreign country, or U.S. Virgin Islands,
Guam, etc.
12th grade – NO DIPLOMA
HIGH SCHOOL GRADUATE
Regular high school diploma
8
Is this person a citizen of the United States?
GED or alternative credential
Yes, born in Puerto Rico ➔ SKIP to question 10a
COLLEGE OR SOME COLLEGE
Yes, born in a U.S. state, District of Columbia,
Guam, the U.S. Virgin Islands, or
Northern Marianas
Yes, born abroad of U.S. citizen parent
or parents
Yes, U.S. citizen by naturalization – Print year
of naturalization
Some college credit, but less than 1 year of
college credit
1 or more years of college credit, no degree
Bachelor’s degree (for example: BA, BS)
Master’s degree (for example: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Professional degree beyond a bachelor’s degree
(for example: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
No, not a U.S. citizen
When did this person come to live in
Puerto Rico? If this person came to live in
Puerto Rico more than once, print latest year.
Year
10 a. At any time IN THE LAST 3 MONTHS, has this
Doctorate degree (for example: PhD, EdD)
F
person attended school or college? Include
only nursery or preschool, kindergarten,
elementary school, home school, and schooling
which leads to a high school diploma or a college
degree.
No, has not attended in the last 3
months ➔ SKIP to question 11
c. How well does this person speak English?
Very well
Well
Not well
Not at all
Associate’s degree (for example: AA, AS)
AFTER BACHELOR’S DEGREE
9
For example: Korean, Italian, Spanish, Vietnamese
Answer question 12 if this person has a
bachelor’s degree or higher. Otherwise,
SKIP to question 13.
15 a. Did this person live in this house or apartment
1 year ago?
Person is under 1 year old ➔ SKIP to
question 16
Yes, this house ➔ SKIP to question 16
No, outside Puerto Rico and the
United States – Print name of foreign
country, or U.S. Virgin Islands, Guam, etc.,
below; then SKIP to question 16.
No, different house in Puerto Rico or the
United States
b. Where did this person live 1 year ago?
12 This question focuses on this person’s
Yes, public school, public college
Yes, private school, private college,
home school
b. What grade or level was this person attending?
Mark (X) ONE box.
BACHELOR’S DEGREE. Please print below the
specific major(s) of any BACHELOR’S DEGREES
this person has received. (For example: chemical
engineering, elementary teacher education,
organizational psychology)
Address
Development or condominium name
Number and street name
Name of city, town, or post office
Nursery school, preschool
Kindergarten
Grade 1 through 12 – Specify
grade 1 – 12
College undergraduate years (freshman to
senior)
Graduate or professional school beyond a
bachelor’s degree (for example: MA or PhD
program, or medical or law school)
12
§.2^=¤
Name of municipio in Puerto Rico or
U.S. county
Enter Puerto Rico or
name of U.S. state
ZIP Code
13176136
Person 2 (continued)
H
16 Is this person CURRENTLY covered by any of the
Answer question 19 if this person is
15 years old or over. Otherwise, SKIP to
the questions for Person 3 on page 16.
following types of health insurance or health
coverage plans? Mark "Yes" or "No" for EACH type
of coverage in items a – h.
19 Because of a physical, mental, or emotional
Yes No
condition, does this person have difficulty
a. Insurance through a current or
doing errands alone such as visiting a doctor’s
former employer or union (of this
office or shopping?
person or another family member)
b. Insurance purchased directly from
Yes
an insurance company (by this
No
person or another family member)
c. Medicare, for people 65 and older,
or people with certain disabilities
20 What is this person’s marital status?
d. Medicaid, Medical Assistance, or
any kind of government-assistance
plan for those with low incomes
or a disability
Now married
e. TRICARE or other military health care
Separated
f. VA (including those who have ever
used or enrolled for VA health care)
Never married ➔ SKIP to I
g. Indian Health Service
If the grandparent is financially responsible for
more than one grandchild, answer the question
for the grandchild for whom the grandparent has
been responsible for the longest period of time.
Less than 6 months
6 to 11 months
1 or 2 years
3 or 4 years
5 or more years
26 Has this person ever served on active duty in the
Widowed
U.S. Armed Forces, Reserves, or National Guard?
Mark (X) ONE box.
Divorced
21 In the PAST 12 MONTHS did this person get –
Yes
h. Any other type of health insurance
or health coverage plan – Specify
c. How long has this grandparent been
responsible for these grandchildren?
No
a. Married?
Never served in the military ➔ SKIP to
question 29a
Only on active duty for training in the Reserves
or National Guard ➔ SKIP to question 28a
Now on active duty
On active duty in the past, but not now
b. Widowed?
c. Divorced?
17 a. Is this person deaf or does he/she have
22 How many times has this person been married?
serious difficulty hearing?
Once
Yes
Two times
No
Three or more times
b. Is this person blind or does he/she have
23 In what year did this person last get married?
serious difficulty seeing even when wearing
Year
glasses?
No
Answer question 18a – c if this person is
5 years old or over. Otherwise, SKIP to
the questions for Person 3 on page 16.
18 a. Because of a physical, mental, or emotional
condition, does this person have serious
difficulty concentrating, remembering, or
making decisions?
Yes
No
b. Does this person have serious difficulty
walking or climbing stairs?
Yes
No
c. Does this person have difficulty dressing or
bathing?
U.S. Armed Forces? Mark (X) a box for EACH period
in which this person served, even if just for part of the
period.
September 2001 or later
August 1990 to August 2001 (including
Persian Gulf War)
May 1975 to July 1990
Vietnam era (August 1964 to April 1975)
February 1955 to July 1964
Yes
G
27 When did this person serve on active duty in the
Korean War (July 1950 to January 1955)
I
Answer question 24 if this person is
female and 15 – 50 years old. Otherwise,
SKIP to question 25a.
24 Has this person given birth to any children in
January 1947 to June 1950
World War II (December 1941 to December 1946)
November 1941 or earlier
the past 12 months?
28 a. Does this person have a VA service-connected
Yes
No
25 a. Does this person have any of his/her own
grandchildren under the age of 18 living in
this house or apartment?
Yes
No ➔ SKIP to question 26
b. Is this grandparent currently responsible for
most of the basic needs of any grandchildren
under the age of 18 who live in this house or
apartment?
disability rating?
Yes (such as 0%, 10%, 20%, ... , 100%)
No ➔ SKIP to question 29a
b. What is this person’s service-connected
disability rating?
0 percent
10 or 20 percent
30 or 40 percent
Yes
Yes
50 or 60 percent
No
No ➔ SKIP to question 26
70 percent or higher
§.2^E¤
13
13176144
Person 2 (continued)
J
29 a. LAST WEEK, did this person work for pay
Answer question 32 if you marked "Car,
truck, or van" in question 31. Otherwise,
SKIP to question 33.
at a job (or business)?
36 During the LAST 4 WEEKS, has this person been
ACTIVELY looking for work?
Yes
No ➔ SKIP to question 38
Yes ➔ SKIP to question 30
No – Did not work (or retired)
32 How many people, including this person,
usually rode to work in the car, truck, or van
LAST WEEK?
Person(s)
b. LAST WEEK, did this person do ANY work
for pay, even for as little as one hour?
job if offered one, or returned to work if
recalled?
Yes
Yes, could have gone to work
No ➔ SKIP to question 35a
No, because of own temporary illness
30 At what location did this person work LAST
33 What time did this person usually leave home
WEEK? If this person worked at more than one
to go to work LAST WEEK?
location, print where he or she worked most
last week.
Hour
Minute
:
a. Address
Development or condominium name
Number and street name
a.m.
p.m.
34 How many minutes did it usually take this
person to get from home to work LAST WEEK?
If the exact address is not known, give a
description of the location such as the building
name or the nearest street or intersection.
Minutes
c. Is the work location inside the limits of that
city or town?
d. Name of municipio in Puerto Rico
or U.S. county
e. Enter Puerto Rico or name of U.S. state
or foreign country
K
Answer questions 35 – 38 if this person
did NOT work last week. Otherwise,
SKIP to question 39a.
WEEK? If this person usually used more than one
method of transportation during the trip, mark (X)
the box of the one used for most of the distance.
Car, truck, or van
Motorcycle
Bus or trolley bus
Bicycle
Carro público
Walked
Subway or elevated
Railroad
Worked at
home ➔ SKIP
to question 39a
Ferryboat
Other method
Taxicab
§.2^M¤
Within the past 12 months
1 to 5 years ago ➔ SKIP to L
Over 5 years ago or never worked ➔ SKIP to
question 47
Yes ➔ SKIP to question 40
No
35 a. LAST WEEK, was this person on layoff from
a job?
50 to 52 weeks
Yes ➔ SKIP to question 35c
48 to 49 weeks
No
40 to 47 weeks
b. LAST WEEK, was this person TEMPORARILY
absent from a job or business?
No ➔ SKIP to question 36
31 How did this person usually get to work LAST
days?
b. How many weeks DID this person work, even
for a few hours, including paid vacation, paid
sick leave, and military service?
Yes, on vacation, temporary illness,
maternity leave, other family/personal
reasons, bad weather, etc. ➔ SKIP to
question 38
f. ZIP Code
38 When did this person last work, even for a few
this person work 50 or more weeks? Count
paid time off as work.
Yes
No, outside the city/town limits
No, because of all other reasons (in school, etc.)
39 a. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), did
b. Name of city, town, or post office
14
37 LAST WEEK, could this person have started a
c. Has this person been informed that he or she
will be recalled to work within the next
6 months OR been given a date to return to
work?
Yes ➔ SKIP to question 37
No
27 to 39 weeks
14 to 26 weeks
13 weeks or less
40 During the PAST 12 MONTHS, in the WEEKS
WORKED, how many hours did this person
usually work each WEEK?
Usual hours worked each WEEK
13176151
Person 2 (continued)
L
Answer questions 41 – 46 if this person
worked in the past 5 years. Otherwise,
SKIP to question 47.
41 – 46 CURRENT OR MOST RECENT JOB
ACTIVITY. Describe clearly this person’s chief
job activity or business last week. If this person
had more than one job, describe the one at
which this person worked the most hours. If this
person had no job or business last week, give
information for his/her last job or business.
45 What kind of work was this person doing?
d. Social Security or Railroad Retirement.
(For example: registered nurse, personnel manager,
supervisor of order department, secretary,
accountant)
Yes ➔
No
an employee of a PRIVATE FOR-PROFIT
company or business, or of an individual, for
wages, salary, or commissions?
directing hiring policies, supervising order clerks,
typing and filing, reconciling financial records)
Yes ➔
No
a local GOVERNMENT employee
(city, county, municipio, etc.)?
Mark (X) the "No" box to show types of income
NOT received.
a state GOVERNMENT employee?
If net income was a loss, mark the "Loss" box to
the right of the dollar amount.
42 For whom did this person work?
If now on active duty in
the Armed Forces, mark (X) this box ➔
and print the branch of the Armed Forces.
No
Name of company, business, or other employer
43 What kind of business or industry was this?
Describe the activity at the location where employed.
(For example: hospital, newspaper publishing, mail
order house, auto engine manufacturing, bank)
$
,
,
No
$
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
h. Any other sources of income received
regularly such as Veterans’ (VA) payments,
unemployment compensation, child support
or alimony. Do NOT include lump sum payments
such as money from an inheritance or the sale of a
home.
.00
Yes ➔
TOTAL AMOUNT for past
12 months
$
.00
,
No
TOTAL AMOUNT for past
12 months
b. Self-employment income from own nonfarm
businesses or farm businesses, including
proprietorships and partnerships. Report
48 What was this person’s total income during the
NET income after business expenses.
PAST 12 MONTHS? Add entries in questions 47a
Yes ➔
$
No
,
,
to 47h; subtract any losses. If net income was a loss,
enter the amount and mark (X) the "Loss" box next to
the dollar amount.
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Loss
OR
None
44 Is this mainly – Mark (X) ONE box.
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Yes ➔
a. Wages, salary, commissions, bonuses,
or tips from all jobs. Report amount before
deductions for taxes, bonds, dues, or other items.
No
$
g. Retirement, survivor, or disability pensions.
Do NOT include Social Security.
For income received jointly, report the appropriate
share for each person – or, if that’s not possible,
report the whole amount for only one person and
mark the "No" box for the other person.
Yes ➔
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Yes ➔
a Federal GOVERNMENT employee?
working WITHOUT PAY in family business
or farm?
$
f. Any public assistance or welfare payments
from the state or local welfare office.
47 INCOME IN THE PAST 12 MONTHS.
an employee of a PRIVATE NOT-FOR-PROFIT,
tax-exempt, or charitable organization?
SELF-EMPLOYED in own INCORPORATED
business, professional practice, or farm?
TOTAL AMOUNT for past
12 months
activities or duties? (For example: patient care,
Mark (X) the "Yes" box for each type of income this
person received, and give your best estimate of the
TOTAL AMOUNT during the PAST 12 MONTHS.
(NOTE: The "past 12 months" is the period from
today’s date one year ago up through today.)
SELF-EMPLOYED in own NOT INCORPORATED
business, professional practice, or farm?
.00
,
e. Supplemental Security Income (SSI).
46 What were this person’s most important
41 Was this person –
Mark (X) ONE box.
$
c. Interest, dividends, net rental income,
royalty income, or income from estates
and trusts. Report even small amounts credited
to an account.
$
,
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
.00
Loss
manufacturing?
wholesale trade?
retail trade?
other (agriculture, construction, service,
government, etc.)?
§.2^T¤
Yes ➔
No
$
,
,
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Loss
➜
Continue with the questions for Person 3 on
the next page. If no one is listed as Person 3 on
page 3, SKIP to page 28 for mailing instructions.
15
13176169
Person 3
11 What is the highest degree or level of school
this person has COMPLETED? Mark (X) ONE box.
➜
If currently enrolled, mark the previous grade or
highest degree received.
Please copy the name of Person 3 from page 3,
then continue answering questions below.
Last Name
NO SCHOOLING COMPLETED
No schooling completed
First Name
NURSERY OR PRESCHOOL THROUGH GRADE 12
MI
Nursery school
Kindergarten
7
13 What is this person’s ancestry or ethnic origin?
Where was this person born?
Grade 1 through 11 – Specify
grade 1 – 11
In the United States – Print name of state.
(For example: Italian, Jamaican, African Am.,
Cambodian, Cape Verdean, Norwegian, Dominican,
French Canadian, Haitian, Korean, Lebanese, Polish,
Nigerian, Mexican, Taiwanese, Ukrainian, and so on.)
14 a. Does this person speak a language other than
English at home?
Yes
No ➔ SKIP to question 15a
b. What is this language?
Outside the United States – Print Puerto Rico or
name of foreign country, or U.S. Virgin Islands,
Guam, etc.
12th grade – NO DIPLOMA
HIGH SCHOOL GRADUATE
Regular high school diploma
8
Is this person a citizen of the United States?
GED or alternative credential
Yes, born in Puerto Rico ➔ SKIP to question 10a
COLLEGE OR SOME COLLEGE
Yes, born in a U.S. state, District of Columbia,
Guam, the U.S. Virgin Islands, or
Northern Marianas
Yes, born abroad of U.S. citizen parent
or parents
Yes, U.S. citizen by naturalization – Print year
of naturalization
Some college credit, but less than 1 year of
college credit
1 or more years of college credit, no degree
Bachelor’s degree (for example: BA, BS)
Master’s degree (for example: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Professional degree beyond a bachelor’s degree
(for example: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
No, not a U.S. citizen
When did this person come to live in
Puerto Rico? If this person came to live in
Puerto Rico more than once, print latest year.
Year
10 a. At any time IN THE LAST 3 MONTHS, has this
Doctorate degree (for example: PhD, EdD)
F
person attended school or college? Include
only nursery or preschool, kindergarten,
elementary school, home school, and schooling
which leads to a high school diploma or a college
degree.
No, has not attended in the last 3
months ➔ SKIP to question 11
c. How well does this person speak English?
Very well
Well
Not well
Not at all
Associate’s degree (for example: AA, AS)
AFTER BACHELOR’S DEGREE
9
For example: Korean, Italian, Spanish, Vietnamese
Answer question 12 if this person has a
bachelor’s degree or higher. Otherwise,
SKIP to question 13.
15 a. Did this person live in this house or apartment
1 year ago?
Person is under 1 year old ➔ SKIP to
question 16
Yes, this house ➔ SKIP to question 16
No, outside Puerto Rico and the
United States – Print name of foreign
country, or U.S. Virgin Islands, Guam, etc.,
below; then SKIP to question 16.
No, different house in Puerto Rico or the
United States
b. Where did this person live 1 year ago?
12 This question focuses on this person’s
Yes, public school, public college
Yes, private school, private college,
home school
b. What grade or level was this person attending?
Mark (X) ONE box.
BACHELOR’S DEGREE. Please print below the
specific major(s) of any BACHELOR’S DEGREES
this person has received. (For example: chemical
engineering, elementary teacher education,
organizational psychology)
Address
Development or condominium name
Number and street name
Name of city, town, or post office
Nursery school, preschool
Kindergarten
Grade 1 through 12 – Specify
grade 1 – 12
College undergraduate years (freshman to
senior)
Graduate or professional school beyond a
bachelor’s degree (for example: MA or PhD
program, or medical or law school)
16
§.2^f¤
Name of municipio in Puerto Rico or
U.S. county
Enter Puerto Rico or
name of U.S. state
ZIP Code
13176177
Person 3 (continued)
H
16 Is this person CURRENTLY covered by any of the
Answer question 19 if this person is
15 years old or over. Otherwise, SKIP to
the questions for Person 4 on page 20.
following types of health insurance or health
coverage plans? Mark "Yes" or "No" for EACH type
of coverage in items a – h.
19 Because of a physical, mental, or emotional
Yes No
condition, does this person have difficulty
a. Insurance through a current or
doing errands alone such as visiting a doctor’s
former employer or union (of this
office or shopping?
person or another family member)
b. Insurance purchased directly from
Yes
an insurance company (by this
No
person or another family member)
c. Medicare, for people 65 and older,
or people with certain disabilities
20 What is this person’s marital status?
d. Medicaid, Medical Assistance, or
any kind of government-assistance
plan for those with low incomes
or a disability
Now married
e. TRICARE or other military health care
Separated
f. VA (including those who have ever
used or enrolled for VA health care)
Never married ➔ SKIP to I
g. Indian Health Service
If the grandparent is financially responsible for
more than one grandchild, answer the question
for the grandchild for whom the grandparent has
been responsible for the longest period of time.
Less than 6 months
6 to 11 months
1 or 2 years
3 or 4 years
5 or more years
26 Has this person ever served on active duty in the
Widowed
U.S. Armed Forces, Reserves, or National Guard?
Mark (X) ONE box.
Divorced
21 In the PAST 12 MONTHS did this person get –
Yes
h. Any other type of health insurance
or health coverage plan – Specify
c. How long has this grandparent been
responsible for these grandchildren?
No
a. Married?
Never served in the military ➔ SKIP to
question 29a
Only on active duty for training in the Reserves
or National Guard ➔ SKIP to question 28a
Now on active duty
On active duty in the past, but not now
b. Widowed?
c. Divorced?
17 a. Is this person deaf or does he/she have
22 How many times has this person been married?
serious difficulty hearing?
Once
Yes
Two times
No
Three or more times
b. Is this person blind or does he/she have
23 In what year did this person last get married?
serious difficulty seeing even when wearing
Year
glasses?
No
Answer question 18a – c if this person is
5 years old or over. Otherwise, SKIP to
the questions for Person 4 on page 20.
18 a. Because of a physical, mental, or emotional
condition, does this person have serious
difficulty concentrating, remembering, or
making decisions?
Yes
No
b. Does this person have serious difficulty
walking or climbing stairs?
Yes
No
c. Does this person have difficulty dressing or
bathing?
U.S. Armed Forces? Mark (X) a box for EACH period
in which this person served, even if just for part of the
period.
September 2001 or later
August 1990 to August 2001 (including
Persian Gulf War)
May 1975 to July 1990
Vietnam era (August 1964 to April 1975)
February 1955 to July 1964
Yes
G
27 When did this person serve on active duty in the
Korean War (July 1950 to January 1955)
I
Answer question 24 if this person is
female and 15 – 50 years old. Otherwise,
SKIP to question 25a.
24 Has this person given birth to any children in
January 1947 to June 1950
World War II (December 1941 to December 1946)
November 1941 or earlier
the past 12 months?
28 a. Does this person have a VA service-connected
Yes
No
25 a. Does this person have any of his/her own
grandchildren under the age of 18 living in
this house or apartment?
Yes
No ➔ SKIP to question 26
b. Is this grandparent currently responsible for
most of the basic needs of any grandchildren
under the age of 18 who live in this house or
apartment?
disability rating?
Yes (such as 0%, 10%, 20%, ... , 100%)
No ➔ SKIP to question 29a
b. What is this person’s service-connected
disability rating?
0 percent
10 or 20 percent
30 or 40 percent
Yes
Yes
50 or 60 percent
No
No ➔ SKIP to question 26
70 percent or higher
§.2^n¤
17
13176185
Person 3 (continued)
J
29 a. LAST WEEK, did this person work for pay
Answer question 32 if you marked "Car,
truck, or van" in question 31. Otherwise,
SKIP to question 33.
at a job (or business)?
36 During the LAST 4 WEEKS, has this person been
ACTIVELY looking for work?
Yes
No ➔ SKIP to question 38
Yes ➔ SKIP to question 30
No – Did not work (or retired)
32 How many people, including this person,
usually rode to work in the car, truck, or van
LAST WEEK?
Person(s)
b. LAST WEEK, did this person do ANY work
for pay, even for as little as one hour?
job if offered one, or returned to work if
recalled?
Yes
Yes, could have gone to work
No ➔ SKIP to question 35a
No, because of own temporary illness
30 At what location did this person work LAST
33 What time did this person usually leave home
WEEK? If this person worked at more than one
to go to work LAST WEEK?
location, print where he or she worked most
last week.
Hour
Minute
:
a. Address
Development or condominium name
Number and street name
a.m.
p.m.
34 How many minutes did it usually take this
person to get from home to work LAST WEEK?
If the exact address is not known, give a
description of the location such as the building
name or the nearest street or intersection.
Minutes
c. Is the work location inside the limits of that
city or town?
d. Name of municipio in Puerto Rico
or U.S. county
e. Enter Puerto Rico or name of U.S. state
or foreign country
K
Answer questions 35 – 38 if this person
did NOT work last week. Otherwise,
SKIP to question 39a.
WEEK? If this person usually used more than one
method of transportation during the trip, mark (X)
the box of the one used for most of the distance.
Car, truck, or van
Motorcycle
Bus or trolley bus
Bicycle
Carro público
Walked
Subway or elevated
Railroad
Worked at
home ➔ SKIP
to question 39a
Ferryboat
Other method
Taxicab
§.2^v¤
Within the past 12 months
1 to 5 years ago ➔ SKIP to L
Over 5 years ago or never worked ➔ SKIP to
question 47
Yes ➔ SKIP to question 40
No
35 a. LAST WEEK, was this person on layoff from
a job?
50 to 52 weeks
Yes ➔ SKIP to question 35c
48 to 49 weeks
No
40 to 47 weeks
b. LAST WEEK, was this person TEMPORARILY
absent from a job or business?
No ➔ SKIP to question 36
31 How did this person usually get to work LAST
days?
b. How many weeks DID this person work, even
for a few hours, including paid vacation, paid
sick leave, and military service?
Yes, on vacation, temporary illness,
maternity leave, other family/personal
reasons, bad weather, etc. ➔ SKIP to
question 38
f. ZIP Code
38 When did this person last work, even for a few
this person work 50 or more weeks? Count
paid time off as work.
Yes
No, outside the city/town limits
No, because of all other reasons (in school, etc.)
39 a. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), did
b. Name of city, town, or post office
18
37 LAST WEEK, could this person have started a
c. Has this person been informed that he or she
will be recalled to work within the next
6 months OR been given a date to return to
work?
Yes ➔ SKIP to question 37
No
27 to 39 weeks
14 to 26 weeks
13 weeks or less
40 During the PAST 12 MONTHS, in the WEEKS
WORKED, how many hours did this person
usually work each WEEK?
Usual hours worked each WEEK
13176193
Person 3 (continued)
L
Answer questions 41 – 46 if this person
worked in the past 5 years. Otherwise,
SKIP to question 47.
41 – 46 CURRENT OR MOST RECENT JOB
ACTIVITY. Describe clearly this person’s chief
job activity or business last week. If this person
had more than one job, describe the one at
which this person worked the most hours. If this
person had no job or business last week, give
information for his/her last job or business.
45 What kind of work was this person doing?
d. Social Security or Railroad Retirement.
(For example: registered nurse, personnel manager,
supervisor of order department, secretary,
accountant)
Yes ➔
No
an employee of a PRIVATE FOR-PROFIT
company or business, or of an individual, for
wages, salary, or commissions?
directing hiring policies, supervising order clerks,
typing and filing, reconciling financial records)
Yes ➔
No
a local GOVERNMENT employee
(city, county, municipio, etc.)?
Mark (X) the "No" box to show types of income
NOT received.
a state GOVERNMENT employee?
If net income was a loss, mark the "Loss" box to
the right of the dollar amount.
42 For whom did this person work?
If now on active duty in
the Armed Forces, mark (X) this box ➔
and print the branch of the Armed Forces.
No
Name of company, business, or other employer
43 What kind of business or industry was this?
Describe the activity at the location where employed.
(For example: hospital, newspaper publishing, mail
order house, auto engine manufacturing, bank)
$
,
,
No
$
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
h. Any other sources of income received
regularly such as Veterans’ (VA) payments,
unemployment compensation, child support
or alimony. Do NOT include lump sum payments
such as money from an inheritance or the sale of a
home.
.00
Yes ➔
TOTAL AMOUNT for past
12 months
$
.00
,
No
TOTAL AMOUNT for past
12 months
b. Self-employment income from own nonfarm
businesses or farm businesses, including
proprietorships and partnerships. Report
48 What was this person’s total income during the
NET income after business expenses.
PAST 12 MONTHS? Add entries in questions 47a
Yes ➔
$
No
,
,
to 47h; subtract any losses. If net income was a loss,
enter the amount and mark (X) the "Loss" box next to
the dollar amount.
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Loss
OR
None
44 Is this mainly – Mark (X) ONE box.
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Yes ➔
a. Wages, salary, commissions, bonuses,
or tips from all jobs. Report amount before
deductions for taxes, bonds, dues, or other items.
No
$
g. Retirement, survivor, or disability pensions.
Do NOT include Social Security.
For income received jointly, report the appropriate
share for each person – or, if that’s not possible,
report the whole amount for only one person and
mark the "No" box for the other person.
Yes ➔
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Yes ➔
a Federal GOVERNMENT employee?
working WITHOUT PAY in family business
or farm?
$
f. Any public assistance or welfare payments
from the state or local welfare office.
47 INCOME IN THE PAST 12 MONTHS.
an employee of a PRIVATE NOT-FOR-PROFIT,
tax-exempt, or charitable organization?
SELF-EMPLOYED in own INCORPORATED
business, professional practice, or farm?
TOTAL AMOUNT for past
12 months
activities or duties? (For example: patient care,
Mark (X) the "Yes" box for each type of income this
person received, and give your best estimate of the
TOTAL AMOUNT during the PAST 12 MONTHS.
(NOTE: The "past 12 months" is the period from
today’s date one year ago up through today.)
SELF-EMPLOYED in own NOT INCORPORATED
business, professional practice, or farm?
.00
,
e. Supplemental Security Income (SSI).
46 What were this person’s most important
41 Was this person –
Mark (X) ONE box.
$
c. Interest, dividends, net rental income,
royalty income, or income from estates
and trusts. Report even small amounts credited
to an account.
$
,
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
.00
Loss
manufacturing?
wholesale trade?
retail trade?
other (agriculture, construction, service,
government, etc.)?
§.2^~¤
Yes ➔
No
$
,
,
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Loss
➜
Continue with the questions for Person 4 on
the next page. If no one is listed as Person 4 on
page 3, SKIP to page 28 for mailing instructions.
19
13176201
Person 4
11 What is the highest degree or level of school
this person has COMPLETED? Mark (X) ONE box.
➜
If currently enrolled, mark the previous grade or
highest degree received.
Please copy the name of Person 4 from page 3,
then continue answering questions below.
Last Name
NO SCHOOLING COMPLETED
No schooling completed
First Name
NURSERY OR PRESCHOOL THROUGH GRADE 12
MI
Nursery school
Kindergarten
7
13 What is this person’s ancestry or ethnic origin?
Where was this person born?
Grade 1 through 11 – Specify
grade 1 – 11
In the United States – Print name of state.
(For example: Italian, Jamaican, African Am.,
Cambodian, Cape Verdean, Norwegian, Dominican,
French Canadian, Haitian, Korean, Lebanese, Polish,
Nigerian, Mexican, Taiwanese, Ukrainian, and so on.)
14 a. Does this person speak a language other than
English at home?
Yes
No ➔ SKIP to question 15a
b. What is this language?
Outside the United States – Print Puerto Rico or
name of foreign country, or U.S. Virgin Islands,
Guam, etc.
12th grade – NO DIPLOMA
HIGH SCHOOL GRADUATE
Regular high school diploma
8
Is this person a citizen of the United States?
GED or alternative credential
Yes, born in Puerto Rico ➔ SKIP to question 10a
COLLEGE OR SOME COLLEGE
Yes, born in a U.S. state, District of Columbia,
Guam, the U.S. Virgin Islands, or
Northern Marianas
Yes, born abroad of U.S. citizen parent
or parents
Yes, U.S. citizen by naturalization – Print year
of naturalization
Some college credit, but less than 1 year of
college credit
1 or more years of college credit, no degree
Bachelor’s degree (for example: BA, BS)
Master’s degree (for example: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Professional degree beyond a bachelor’s degree
(for example: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
No, not a U.S. citizen
When did this person come to live in
Puerto Rico? If this person came to live in
Puerto Rico more than once, print latest year.
Year
10 a. At any time IN THE LAST 3 MONTHS, has this
Doctorate degree (for example: PhD, EdD)
F
person attended school or college? Include
only nursery or preschool, kindergarten,
elementary school, home school, and schooling
which leads to a high school diploma or a college
degree.
No, has not attended in the last 3
months ➔ SKIP to question 11
c. How well does this person speak English?
Very well
Well
Not well
Not at all
Associate’s degree (for example: AA, AS)
AFTER BACHELOR’S DEGREE
9
For example: Korean, Italian, Spanish, Vietnamese
Answer question 12 if this person has a
bachelor’s degree or higher. Otherwise,
SKIP to question 13.
15 a. Did this person live in this house or apartment
1 year ago?
Person is under 1 year old ➔ SKIP to
question 16
Yes, this house ➔ SKIP to question 16
No, outside Puerto Rico and the
United States – Print name of foreign
country, or U.S. Virgin Islands, Guam, etc.,
below; then SKIP to question 16.
No, different house in Puerto Rico or the
United States
b. Where did this person live 1 year ago?
12 This question focuses on this person’s
Yes, public school, public college
Yes, private school, private college,
home school
b. What grade or level was this person attending?
Mark (X) ONE box.
BACHELOR’S DEGREE. Please print below the
specific major(s) of any BACHELOR’S DEGREES
this person has received. (For example: chemical
engineering, elementary teacher education,
organizational psychology)
Address
Development or condominium name
Number and street name
Name of city, town, or post office
Nursery school, preschool
Kindergarten
Grade 1 through 12 – Specify
grade 1 – 12
College undergraduate years (freshman to
senior)
Graduate or professional school beyond a
bachelor’s degree (for example: MA or PhD
program, or medical or law school)
20
§.2_"¤
Name of municipio in Puerto Rico or
U.S. county
Enter Puerto Rico or
name of U.S. state
ZIP Code
13176219
Person 4 (continued)
H
16 Is this person CURRENTLY covered by any of the
Answer question 19 if this person is
15 years old or over. Otherwise, SKIP to
the questions for Person 5 on page 24.
following types of health insurance or health
coverage plans? Mark "Yes" or "No" for EACH type
of coverage in items a – h.
19 Because of a physical, mental, or emotional
Yes No
condition, does this person have difficulty
a. Insurance through a current or
doing errands alone such as visiting a doctor’s
former employer or union (of this
office or shopping?
person or another family member)
b. Insurance purchased directly from
Yes
an insurance company (by this
No
person or another family member)
c. Medicare, for people 65 and older,
or people with certain disabilities
20 What is this person’s marital status?
d. Medicaid, Medical Assistance, or
any kind of government-assistance
plan for those with low incomes
or a disability
Now married
e. TRICARE or other military health care
Separated
f. VA (including those who have ever
used or enrolled for VA health care)
Never married ➔ SKIP to I
g. Indian Health Service
If the grandparent is financially responsible for
more than one grandchild, answer the question
for the grandchild for whom the grandparent has
been responsible for the longest period of time.
Less than 6 months
6 to 11 months
1 or 2 years
3 or 4 years
5 or more years
26 Has this person ever served on active duty in the
Widowed
U.S. Armed Forces, Reserves, or National Guard?
Mark (X) ONE box.
Divorced
21 In the PAST 12 MONTHS did this person get –
Yes
h. Any other type of health insurance
or health coverage plan – Specify
c. How long has this grandparent been
responsible for these grandchildren?
No
a. Married?
Never served in the military ➔ SKIP to
question 29a
Only on active duty for training in the Reserves
or National Guard ➔ SKIP to question 28a
Now on active duty
On active duty in the past, but not now
b. Widowed?
c. Divorced?
17 a. Is this person deaf or does he/she have
22 How many times has this person been married?
serious difficulty hearing?
Once
Yes
Two times
No
Three or more times
b. Is this person blind or does he/she have
23 In what year did this person last get married?
serious difficulty seeing even when wearing
Year
glasses?
No
Answer question 18a – c if this person is
5 years old or over. Otherwise, SKIP to
the questions for Person 5 on page 24.
18 a. Because of a physical, mental, or emotional
condition, does this person have serious
difficulty concentrating, remembering, or
making decisions?
Yes
No
b. Does this person have serious difficulty
walking or climbing stairs?
Yes
No
c. Does this person have difficulty dressing or
bathing?
U.S. Armed Forces? Mark (X) a box for EACH period
in which this person served, even if just for part of the
period.
September 2001 or later
August 1990 to August 2001 (including
Persian Gulf War)
May 1975 to July 1990
Vietnam era (August 1964 to April 1975)
February 1955 to July 1964
Yes
G
27 When did this person serve on active duty in the
Korean War (July 1950 to January 1955)
I
Answer question 24 if this person is
female and 15 – 50 years old. Otherwise,
SKIP to question 25a.
24 Has this person given birth to any children in
January 1947 to June 1950
World War II (December 1941 to December 1946)
November 1941 or earlier
the past 12 months?
28 a. Does this person have a VA service-connected
Yes
No
25 a. Does this person have any of his/her own
grandchildren under the age of 18 living in
this house or apartment?
Yes
No ➔ SKIP to question 26
b. Is this grandparent currently responsible for
most of the basic needs of any grandchildren
under the age of 18 who live in this house or
apartment?
disability rating?
Yes (such as 0%, 10%, 20%, ... , 100%)
No ➔ SKIP to question 29a
b. What is this person’s service-connected
disability rating?
0 percent
10 or 20 percent
30 or 40 percent
Yes
Yes
50 or 60 percent
No
No ➔ SKIP to question 26
70 percent or higher
§.2_4¤
21
13176227
Person 4 (continued)
J
29 a. LAST WEEK, did this person work for pay
Answer question 32 if you marked "Car,
truck, or van" in question 31. Otherwise,
SKIP to question 33.
at a job (or business)?
36 During the LAST 4 WEEKS, has this person been
ACTIVELY looking for work?
Yes
No ➔ SKIP to question 38
Yes ➔ SKIP to question 30
No – Did not work (or retired)
32 How many people, including this person,
usually rode to work in the car, truck, or van
LAST WEEK?
Person(s)
b. LAST WEEK, did this person do ANY work
for pay, even for as little as one hour?
job if offered one, or returned to work if
recalled?
Yes
Yes, could have gone to work
No ➔ SKIP to question 35a
No, because of own temporary illness
30 At what location did this person work LAST
33 What time did this person usually leave home
WEEK? If this person worked at more than one
to go to work LAST WEEK?
location, print where he or she worked most
last week.
Hour
Minute
:
a. Address
Development or condominium name
Number and street name
a.m.
p.m.
34 How many minutes did it usually take this
person to get from home to work LAST WEEK?
If the exact address is not known, give a
description of the location such as the building
name or the nearest street or intersection.
Minutes
c. Is the work location inside the limits of that
city or town?
d. Name of municipio in Puerto Rico
or U.S. county
e. Enter Puerto Rico or name of U.S. state
or foreign country
K
Answer questions 35 – 38 if this person
did NOT work last week. Otherwise,
SKIP to question 39a.
WEEK? If this person usually used more than one
method of transportation during the trip, mark (X)
the box of the one used for most of the distance.
Car, truck, or van
Motorcycle
Bus or trolley bus
Bicycle
Carro público
Walked
Subway or elevated
Railroad
Worked at
home ➔ SKIP
to question 39a
Ferryboat
Other method
Taxicab
§.2_<¤
Within the past 12 months
1 to 5 years ago ➔ SKIP to L
Over 5 years ago or never worked ➔ SKIP to
question 47
Yes ➔ SKIP to question 40
No
35 a. LAST WEEK, was this person on layoff from
a job?
50 to 52 weeks
Yes ➔ SKIP to question 35c
48 to 49 weeks
No
40 to 47 weeks
b. LAST WEEK, was this person TEMPORARILY
absent from a job or business?
No ➔ SKIP to question 36
31 How did this person usually get to work LAST
days?
b. How many weeks DID this person work, even
for a few hours, including paid vacation, paid
sick leave, and military service?
Yes, on vacation, temporary illness,
maternity leave, other family/personal
reasons, bad weather, etc. ➔ SKIP to
question 38
f. ZIP Code
38 When did this person last work, even for a few
this person work 50 or more weeks? Count
paid time off as work.
Yes
No, outside the city/town limits
No, because of all other reasons (in school, etc.)
39 a. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), did
b. Name of city, town, or post office
22
37 LAST WEEK, could this person have started a
c. Has this person been informed that he or she
will be recalled to work within the next
6 months OR been given a date to return to
work?
Yes ➔ SKIP to question 37
No
27 to 39 weeks
14 to 26 weeks
13 weeks or less
40 During the PAST 12 MONTHS, in the WEEKS
WORKED, how many hours did this person
usually work each WEEK?
Usual hours worked each WEEK
13176235
Person 4 (continued)
L
Answer questions 41 – 46 if this person
worked in the past 5 years. Otherwise,
SKIP to question 47.
41 – 46 CURRENT OR MOST RECENT JOB
ACTIVITY. Describe clearly this person’s chief
job activity or business last week. If this person
had more than one job, describe the one at
which this person worked the most hours. If this
person had no job or business last week, give
information for his/her last job or business.
45 What kind of work was this person doing?
d. Social Security or Railroad Retirement.
(For example: registered nurse, personnel manager,
supervisor of order department, secretary,
accountant)
Yes ➔
No
an employee of a PRIVATE FOR-PROFIT
company or business, or of an individual, for
wages, salary, or commissions?
directing hiring policies, supervising order clerks,
typing and filing, reconciling financial records)
Yes ➔
No
a local GOVERNMENT employee
(city, county, municipio, etc.)?
Mark (X) the "No" box to show types of income
NOT received.
a state GOVERNMENT employee?
If net income was a loss, mark the "Loss" box to
the right of the dollar amount.
42 For whom did this person work?
If now on active duty in
the Armed Forces, mark (X) this box ➔
and print the branch of the Armed Forces.
No
Name of company, business, or other employer
43 What kind of business or industry was this?
Describe the activity at the location where employed.
(For example: hospital, newspaper publishing, mail
order house, auto engine manufacturing, bank)
$
,
,
No
$
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
h. Any other sources of income received
regularly such as Veterans’ (VA) payments,
unemployment compensation, child support
or alimony. Do NOT include lump sum payments
such as money from an inheritance or the sale of a
home.
.00
Yes ➔
TOTAL AMOUNT for past
12 months
$
.00
,
No
TOTAL AMOUNT for past
12 months
b. Self-employment income from own nonfarm
businesses or farm businesses, including
proprietorships and partnerships. Report
48 What was this person’s total income during the
NET income after business expenses.
PAST 12 MONTHS? Add entries in questions 47a
Yes ➔
$
No
,
,
to 47h; subtract any losses. If net income was a loss,
enter the amount and mark (X) the "Loss" box next to
the dollar amount.
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Loss
OR
None
44 Is this mainly – Mark (X) ONE box.
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Yes ➔
a. Wages, salary, commissions, bonuses,
or tips from all jobs. Report amount before
deductions for taxes, bonds, dues, or other items.
No
$
g. Retirement, survivor, or disability pensions.
Do NOT include Social Security.
For income received jointly, report the appropriate
share for each person – or, if that’s not possible,
report the whole amount for only one person and
mark the "No" box for the other person.
Yes ➔
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Yes ➔
a Federal GOVERNMENT employee?
working WITHOUT PAY in family business
or farm?
$
f. Any public assistance or welfare payments
from the state or local welfare office.
47 INCOME IN THE PAST 12 MONTHS.
an employee of a PRIVATE NOT-FOR-PROFIT,
tax-exempt, or charitable organization?
SELF-EMPLOYED in own INCORPORATED
business, professional practice, or farm?
TOTAL AMOUNT for past
12 months
activities or duties? (For example: patient care,
Mark (X) the "Yes" box for each type of income this
person received, and give your best estimate of the
TOTAL AMOUNT during the PAST 12 MONTHS.
(NOTE: The "past 12 months" is the period from
today’s date one year ago up through today.)
SELF-EMPLOYED in own NOT INCORPORATED
business, professional practice, or farm?
.00
,
e. Supplemental Security Income (SSI).
46 What were this person’s most important
41 Was this person –
Mark (X) ONE box.
$
c. Interest, dividends, net rental income,
royalty income, or income from estates
and trusts. Report even small amounts credited
to an account.
$
,
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
.00
Loss
manufacturing?
wholesale trade?
retail trade?
other (agriculture, construction, service,
government, etc.)?
§.2_D¤
Yes ➔
No
$
,
,
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Loss
➜
Continue with the questions for Person 4 on
the next page. If no one is listed as Person 4 on
page 3, SKIP to page 28 for mailing instructions.
23
13176243
Person 5
11 What is the highest degree or level of school
this person has COMPLETED? Mark (X) ONE box.
➜
If currently enrolled, mark the previous grade or
highest degree received.
Please copy the name of Person 5 from page 4,
then continue answering questions below.
Last Name
NO SCHOOLING COMPLETED
No schooling completed
First Name
NURSERY OR PRESCHOOL THROUGH GRADE 12
MI
Nursery school
Kindergarten
7
13 What is this person’s ancestry or ethnic origin?
Where was this person born?
Grade 1 through 11 – Specify
grade 1 – 11
In the United States – Print name of state.
(For example: Italian, Jamaican, African Am.,
Cambodian, Cape Verdean, Norwegian, Dominican,
French Canadian, Haitian, Korean, Lebanese, Polish,
Nigerian, Mexican, Taiwanese, Ukrainian, and so on.)
14 a. Does this person speak a language other than
English at home?
Yes
No ➔ SKIP to question 15a
b. What is this language?
Outside the United States – Print Puerto Rico or
name of foreign country, or U.S. Virgin Islands,
Guam, etc.
12th grade – NO DIPLOMA
HIGH SCHOOL GRADUATE
Regular high school diploma
8
Is this person a citizen of the United States?
GED or alternative credential
Yes, born in Puerto Rico ➔ SKIP to question 10a
COLLEGE OR SOME COLLEGE
Yes, born in a U.S. state, District of Columbia,
Guam, the U.S. Virgin Islands, or
Northern Marianas
Yes, born abroad of U.S. citizen parent
or parents
Yes, U.S. citizen by naturalization – Print year
of naturalization
Some college credit, but less than 1 year of
college credit
1 or more years of college credit, no degree
Bachelor’s degree (for example: BA, BS)
Master’s degree (for example: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Professional degree beyond a bachelor’s degree
(for example: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
No, not a U.S. citizen
When did this person come to live in
Puerto Rico? If this person came to live in
Puerto Rico more than once, print latest year.
Year
10 a. At any time IN THE LAST 3 MONTHS, has this
Doctorate degree (for example: PhD, EdD)
F
person attended school or college? Include
only nursery or preschool, kindergarten,
elementary school, home school, and schooling
which leads to a high school diploma or a college
degree.
No, has not attended in the last 3
months ➔ SKIP to question 11
c. How well does this person speak English?
Very well
Well
Not well
Not at all
Associate’s degree (for example: AA, AS)
AFTER BACHELOR’S DEGREE
9
For example: Korean, Italian, Spanish, Vietnamese
Answer question 12 if this person has a
bachelor’s degree or higher. Otherwise,
SKIP to question 13.
15 a. Did this person live in this house or apartment
1 year ago?
Person is under 1 year old ➔ SKIP to
question 16
Yes, this house ➔ SKIP to question 16
No, outside Puerto Rico and the
United States – Print name of foreign
country, or U.S. Virgin Islands, Guam, etc.,
below; then SKIP to question 16.
No, different house in Puerto Rico or the
United States
b. Where did this person live 1 year ago?
12 This question focuses on this person’s
Yes, public school, public college
Yes, private school, private college,
home school
b. What grade or level was this person attending?
Mark (X) ONE box.
BACHELOR’S DEGREE. Please print below the
specific major(s) of any BACHELOR’S DEGREES
this person has received. (For example: chemical
engineering, elementary teacher education,
organizational psychology)
Address
Development or condominium name
Number and street name
Name of city, town, or post office
Nursery school, preschool
Kindergarten
Grade 1 through 12 – Specify
grade 1 – 12
College undergraduate years (freshman to
senior)
Graduate or professional school beyond a
bachelor’s degree (for example: MA or PhD
program, or medical or law school)
24
§.2_L¤
Name of municipio in Puerto Rico or
U.S. county
Enter Puerto Rico or
name of U.S. state
ZIP Code
13176250
Person 5 (continued)
H
16 Is this person CURRENTLY covered by any of the
Answer question 19 if this person is
15 years old or over. Otherwise, SKIP to
the mailing instructions on page 28.
following types of health insurance or health
coverage plans? Mark "Yes" or "No" for EACH type
of coverage in items a – h.
19 Because of a physical, mental, or emotional
Yes No
condition, does this person have difficulty
a. Insurance through a current or
doing errands alone such as visiting a doctor’s
former employer or union (of this
office or shopping?
person or another family member)
b. Insurance purchased directly from
Yes
an insurance company (by this
No
person or another family member)
c. Medicare, for people 65 and older,
or people with certain disabilities
20 What is this person’s marital status?
d. Medicaid, Medical Assistance, or
any kind of government-assistance
plan for those with low incomes
or a disability
Now married
e. TRICARE or other military health care
Separated
f. VA (including those who have ever
used or enrolled for VA health care)
Never married ➔ SKIP to I
g. Indian Health Service
If the grandparent is financially responsible for
more than one grandchild, answer the question
for the grandchild for whom the grandparent has
been responsible for the longest period of time.
Less than 6 months
6 to 11 months
1 or 2 years
3 or 4 years
5 or more years
26 Has this person ever served on active duty in the
Widowed
U.S. Armed Forces, Reserves, or National Guard?
Mark (X) ONE box.
Divorced
21 In the PAST 12 MONTHS did this person get –
Yes
h. Any other type of health insurance
or health coverage plan – Specify
c. How long has this grandparent been
responsible for these grandchildren?
No
a. Married?
Never served in the military ➔ SKIP to
question 29a
Only on active duty for training in the Reserves
or National Guard ➔ SKIP to question 28a
Now on active duty
On active duty in the past, but not now
b. Widowed?
c. Divorced?
17 a. Is this person deaf or does he/she have
22 How many times has this person been married?
serious difficulty hearing?
Once
Yes
Two times
No
Three or more times
b. Is this person blind or does he/she have
23 In what year did this person last get married?
serious difficulty seeing even when wearing
Year
glasses?
No
Answer question 18a – c if this person is
5 years old or over. Otherwise, SKIP to
the mailing instructions on page 28.
18 a. Because of a physical, mental, or emotional
condition, does this person have serious
difficulty concentrating, remembering, or
making decisions?
Yes
No
b. Does this person have serious difficulty
walking or climbing stairs?
Yes
No
c. Does this person have difficulty dressing or
bathing?
U.S. Armed Forces? Mark (X) a box for EACH period
in which this person served, even if just for part of the
period.
September 2001 or later
August 1990 to August 2001 (including
Persian Gulf War)
May 1975 to July 1990
Vietnam era (August 1964 to April 1975)
February 1955 to July 1964
Yes
G
27 When did this person serve on active duty in the
Korean War (July 1950 to January 1955)
I
Answer question 24 if this person is
female and 15 – 50 years old. Otherwise,
SKIP to question 25a.
24 Has this person given birth to any children in
January 1947 to June 1950
World War II (December 1941 to December 1946)
November 1941 or earlier
the past 12 months?
28 a. Does this person have a VA service-connected
Yes
No
25 a. Does this person have any of his/her own
grandchildren under the age of 18 living in
this house or apartment?
Yes
No ➔ SKIP to question 26
b. Is this grandparent currently responsible for
most of the basic needs of any grandchildren
under the age of 18 who live in this house or
apartment?
disability rating?
Yes (such as 0%, 10%, 20%, ... , 100%)
No ➔ SKIP to question 29a
b. What is this person’s service-connected
disability rating?
0 percent
10 or 20 percent
30 or 40 percent
Yes
Yes
50 or 60 percent
No
No ➔ SKIP to question 26
70 percent or higher
§.2_S¤
25
13176268
Person 5 (continued)
J
29 a. LAST WEEK, did this person work for pay
Answer question 32 if you marked "Car,
truck, or van" in question 31. Otherwise,
SKIP to question 33.
at a job (or business)?
36 During the LAST 4 WEEKS, has this person been
ACTIVELY looking for work?
Yes
No ➔ SKIP to question 38
Yes ➔ SKIP to question 30
No – Did not work (or retired)
32 How many people, including this person,
usually rode to work in the car, truck, or van
LAST WEEK?
Person(s)
b. LAST WEEK, did this person do ANY work
for pay, even for as little as one hour?
job if offered one, or returned to work if
recalled?
Yes
Yes, could have gone to work
No ➔ SKIP to question 35a
No, because of own temporary illness
30 At what location did this person work LAST
33 What time did this person usually leave home
WEEK? If this person worked at more than one
to go to work LAST WEEK?
location, print where he or she worked most
last week.
Hour
Minute
:
a. Address
Development or condominium name
Number and street name
a.m.
p.m.
34 How many minutes did it usually take this
person to get from home to work LAST WEEK?
If the exact address is not known, give a
description of the location such as the building
name or the nearest street or intersection.
Minutes
c. Is the work location inside the limits of that
city or town?
d. Name of municipio in Puerto Rico
or U.S. county
e. Enter Puerto Rico or name of U.S. state
or foreign country
K
Answer questions 35 – 38 if this person
did NOT work last week. Otherwise,
SKIP to question 39a.
WEEK? If this person usually used more than one
method of transportation during the trip, mark (X)
the box of the one used for most of the distance.
Car, truck, or van
Motorcycle
Bus or trolley bus
Bicycle
Carro público
Walked
Subway or elevated
Railroad
Worked at
home ➔ SKIP
to question 39a
Ferryboat
Other method
Taxicab
§.2_e¤
Within the past 12 months
1 to 5 years ago ➔ SKIP to L
Over 5 years ago or never worked ➔ SKIP to
question 47
Yes ➔ SKIP to question 40
No
35 a. LAST WEEK, was this person on layoff from
a job?
50 to 52 weeks
Yes ➔ SKIP to question 35c
48 to 49 weeks
No
40 to 47 weeks
b. LAST WEEK, was this person TEMPORARILY
absent from a job or business?
No ➔ SKIP to question 36
31 How did this person usually get to work LAST
days?
b. How many weeks DID this person work, even
for a few hours, including paid vacation, paid
sick leave, and military service?
Yes, on vacation, temporary illness,
maternity leave, other family/personal
reasons, bad weather, etc. ➔ SKIP to
question 38
f. ZIP Code
38 When did this person last work, even for a few
this person work 50 or more weeks? Count
paid time off as work.
Yes
No, outside the city/town limits
No, because of all other reasons (in school, etc.)
39 a. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), did
b. Name of city, town, or post office
26
37 LAST WEEK, could this person have started a
c. Has this person been informed that he or she
will be recalled to work within the next
6 months OR been given a date to return to
work?
Yes ➔ SKIP to question 37
No
27 to 39 weeks
14 to 26 weeks
13 weeks or less
40 During the PAST 12 MONTHS, in the WEEKS
WORKED, how many hours did this person
usually work each WEEK?
Usual hours worked each WEEK
13176276
Person 5 (continued)
L
Answer questions 41 – 46 if this person
worked in the past 5 years. Otherwise,
SKIP to question 47.
41 – 46 CURRENT OR MOST RECENT JOB
ACTIVITY. Describe clearly this person’s chief
job activity or business last week. If this person
had more than one job, describe the one at
which this person worked the most hours. If this
person had no job or business last week, give
information for his/her last job or business.
45 What kind of work was this person doing?
d. Social Security or Railroad Retirement.
(For example: registered nurse, personnel manager,
supervisor of order department, secretary,
accountant)
Yes ➔
No
an employee of a PRIVATE FOR-PROFIT
company or business, or of an individual, for
wages, salary, or commissions?
directing hiring policies, supervising order clerks,
typing and filing, reconciling financial records)
Yes ➔
No
a local GOVERNMENT employee
(city, county, municipio, etc.)?
Mark (X) the "No" box to show types of income
NOT received.
a state GOVERNMENT employee?
If net income was a loss, mark the "Loss" box to
the right of the dollar amount.
42 For whom did this person work?
If now on active duty in
the Armed Forces, mark (X) this box ➔
and print the branch of the Armed Forces.
No
Name of company, business, or other employer
43 What kind of business or industry was this?
Describe the activity at the location where employed.
(For example: hospital, newspaper publishing, mail
order house, auto engine manufacturing, bank)
$
,
,
No
$
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
h. Any other sources of income received
regularly such as Veterans’ (VA) payments,
unemployment compensation, child support
or alimony. Do NOT include lump sum payments
such as money from an inheritance or the sale of a
home.
.00
Yes ➔
TOTAL AMOUNT for past
12 months
$
.00
,
No
TOTAL AMOUNT for past
12 months
b. Self-employment income from own nonfarm
businesses or farm businesses, including
proprietorships and partnerships. Report
48 What was this person’s total income during the
NET income after business expenses.
PAST 12 MONTHS? Add entries in questions 47a
Yes ➔
$
No
,
,
to 47h; subtract any losses. If net income was a loss,
enter the amount and mark (X) the "Loss" box next to
the dollar amount.
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Loss
OR
None
44 Is this mainly – Mark (X) ONE box.
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Yes ➔
a. Wages, salary, commissions, bonuses,
or tips from all jobs. Report amount before
deductions for taxes, bonds, dues, or other items.
No
$
g. Retirement, survivor, or disability pensions.
Do NOT include Social Security.
For income received jointly, report the appropriate
share for each person – or, if that’s not possible,
report the whole amount for only one person and
mark the "No" box for the other person.
Yes ➔
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Yes ➔
a Federal GOVERNMENT employee?
working WITHOUT PAY in family business
or farm?
$
f. Any public assistance or welfare payments
from the state or local welfare office.
47 INCOME IN THE PAST 12 MONTHS.
an employee of a PRIVATE NOT-FOR-PROFIT,
tax-exempt, or charitable organization?
SELF-EMPLOYED in own INCORPORATED
business, professional practice, or farm?
TOTAL AMOUNT for past
12 months
activities or duties? (For example: patient care,
Mark (X) the "Yes" box for each type of income this
person received, and give your best estimate of the
TOTAL AMOUNT during the PAST 12 MONTHS.
(NOTE: The "past 12 months" is the period from
today’s date one year ago up through today.)
SELF-EMPLOYED in own NOT INCORPORATED
business, professional practice, or farm?
.00
,
e. Supplemental Security Income (SSI).
46 What were this person’s most important
41 Was this person –
Mark (X) ONE box.
$
c. Interest, dividends, net rental income,
royalty income, or income from estates
and trusts. Report even small amounts credited
to an account.
$
,
,
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Loss
manufacturing?
wholesale trade?
retail trade?
other (agriculture, construction, service,
government, etc.)?
§.2_m¤
Yes ➔
No
$
,
,
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Loss
➜
Now continue with the mailing instructions
on page 28.
27
13176284
Mailing
Instructions
➜ Please make sure you have...
• listed all names and answered the questions on
pages 2, 3, and 4
• answered all Housing questions
• answered all Person questions for each person.
➜ Then...
• put the completed questionnaire into the postage-paid
return envelope. If the envelope has been misplaced,
please mail the questionnaire to:
U.S. Census Bureau
P.O. Box 5240
Jeffersonville, IN 47199-5240
• make sure the barcode above your address shows
in the window of the return envelope.
Thank you for participating in
the Puerto Rico Community Survey.
For Census Bureau Use
POP
EDIT
EDIT CLERK
PHONE
TELEPHONE CLERK
JIC1
JIC2
JIC3
JIC4
The Census Bureau estimates that, for the average
household, this form will take 40 minutes to complete,
including the time for reviewing the instructions and
answers. Send comments regarding this burden estimate
or any other aspect of this collection of information,
including suggestions for reducing this burden, to:
Paperwork Project 0607-0810 and 0607-0936,
U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road, AMSD – 3K138,
Washington, D.C. 20233. You may e-mail comments to
[email protected]; use "Paperwork Project
0607-0810 and 0607-0936" as the subject. Please
DO NOT RETURN your questionnaire to this address.
Use the enclosed preaddressed envelope to return your
completed questionnaire.
Respondents are not required to respond to any
information collection unless it displays a valid approval
number from the Office of Management and Budget.
This 8-digit number appears in the bottom right on the
front cover of this form.
Form ACS-1(2016)PR (02-03-2015)
28
§.2_u¤
Frequently Asked Questions
Frequently Asked Questions
What is the Puerto Rico Community Survey?
The Puerto Rico Community Survey collects information about population and
housing characteristics for the nation, states, cities, counties, metropolitan
areas, and communities on a continuous basis. Based on the Puerto Rico
Community Survey, the Census Bureau can provide up-to-date data about
our rapidly changing country more often than once every 10 years when the
census is conducted.
How do I benefit by answering the Puerto Rico
Community Survey?
Communities need data about the well-being of children, families, and the
older population to provide services to them. By responding to the Puerto
Rico Community Survey questionnaire, you are helping your community to
establish goals, identify problems and solutions, and measure the performance of programs.
The data are also used to decide where to locate new highways, schools,
hospitals, and community centers; to show a large corporation that a town
has the workforce the company needs; and in many other ways.
NEGOCIADO DEL CENSO DE LOS EE.UU.
Do I have to answer the questions on the Puerto Rico
Community Survey?
Yes. Your response to this survey is required by law (Title 13, U.S. Code,
Sections 141, 193, and 221). Title 13, as changed by Title 18, imposes a
penalty for not responding. We estimate this survey will take about 40
minutes to complete.
Attachment L
How will the Census Bureau use the information that I
provide?
The Census Bureau can use the information you provide for statistical purposes only and cannot publish or release information that would identify
you and your household. Your information will be used in combination
with information from other households to produce data for your community. Similar data will be produced for communities across Puerto Rico and
the United States.
We may combine your answers with information that you gave to other
agencies to enhance the statistical uses of these data. This information will
be given the same protections as your survey information. Based on
the information that you provide, you may be asked to participate in other
Census Bureau surveys that are voluntary.
Will the Census Bureau keep my information
confidential?
Yes. All of the information the Census Bureau collects for this survey
about you and your household is confidential by law (Title 13, U.S. code,
section 9). By law, every Census Bureau employee—including
the Director as well as every field representative—has taken an oath and is
subject to a jail term, a fine, or both if he or she discloses ANY information
that could identify you or your household.
Where can I find more information about the Puerto
Rico Community Survey or get assistance?
You may visit our Web site census.gov/acs
or call 1-800-717-7381 if you need assistance or more information.
U.S. Department of Commerce
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
census.gov
Issued June 2014
ACS-10SMPR(2015)
Preguntas Frecuentes
Preguntas Frecuentes
¿Qué es la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico?
La Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico recopila información en
forma continua sobre las características de la población y vivienda para la
isla, los municipios, áreas metropolitanas y comunidades. Basándose en la
Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico, el Negociado del Censo puede
proveer datos actualizados sobre los cambios constantes en nuestro país con
más frecuencia, no sólo una vez cada diez años cuando se lleva a cabo el
censo.
¿Cómo me beneficia responder a la Encuesta sobre
la Comunidad de Puerto Rico?
Las comunidades necesitan datos sobre el bienestar de los niños, las familias
y los envejecientes para poder proveerles servicios. Al responder al cuestionario de la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico, usted está ayudando
a su comunidad a establecer metas, identificar problemas y sus soluciones, y
medir la eficacia de los programas.
Los datos también se usan para decidir dónde construir nuevas carreteras,
escuelas, hospitales y centros comunitarios; para demostrarle a una corporación grande que un pueblo tiene la mano de obra que la compañía necesita;
y en muchas otras maneras.
¿Estoy obligado(a) a contestar las preguntas de la
Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico?
Sí. La ley requiere que usted conteste esta encuesta (secciones 141, 193
y 221 del título 13 del Código de los Estados Unidos). El Título 13, según
enmendado por el Título 18, impone sanciones por no responder. Estimamos
que esta encuesta le tomará aproximadamente 40 minutos para completar.
¿Cómo utilizará el Negociado del Censo la información
que les doy?
El Negociado del Censo solamente puede usar la información que usted
nos da para propósitos estadísticos, y no puede publicar o divulgar
información que pudiera identificarlo a usted o a su hogar. Su información
será usada en combinación con la de otros hogares para producir datos sobre
su comunidad. Se producirán datos similares para otras comunidades en
Puerto Rico y los Estados Unidos.
Es posible que combinemos sus respuestas con información que usted ha
dado a otras agencias para así aumentar el valor estadístico de los datos.
Esta información recibirá la misma protección que se le extiende a la
información que usted proveyó a esta encuesta. Basado en la información
que usted provee, podría ser invitado(a) a participar voluntariamente en otras
encuestas del Negociado del Censo.
¿Mantendrá el Negociado del Censo la confidencialidad
de mi información personal?
Sí. La ley garantiza la confidencialidad de toda la información que el
Negociado del Censo obtiene sobre usted y su hogar en esta encuesta
(título 13, Código de los Estados Unidos, sección 9). Por ley, todo
empleado del Negociado del Censo—incluso el director y todos los
representantes de campo—ha tomado un juramento y puede ser
encarcelado, multado, o ambos si divulga CUALQUIER información que
lo identificara a usted o a su hogar.
¿Dónde puedo obtener más información acerca de la
Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico, o dónde
puedo pedir ayuda?
Puede acudir a nuestro sitio en la Internet census.gov/acs
o llame al 1-800-814-8385 si necesita asistencia o más información.
NEGOCIADO DEL CENSO DE LOS EE.UU.
Departamento de Comercio de los EE.UU.
Administración de Economía y Estadísticas
Negociado del Censo de los EE.UU.
census.gov
Issued June 2014
ACS-10SMPR(2015)
Attachment L
ACS-13(L)PR (2013)
(6-2012)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau ...
The U.S. Census Bureau recently sent a letter to your household about the Puerto Rico
Community Survey. Enclosed is a questionnaire and information about the survey. Please
complete the questionnaire and mail it back as soon as possible in the postage-paid
envelope.
This survey collects critical up-to-date information used to meet the needs of
communities across Puerto Rico. For example, results from this survey are used to
decide where new schools, hospitals, and fire stations are needed. This information also
helps communities plan for the kinds of emergency situations that might affect you and
your neighbors, such as floods and other natural disasters.
The U.S. Census Bureau chose your address, not you personally, as part of a randomly
selected sample. You are required by U.S. law to respond to this survey. The Census
Bureau is required by U.S. law to keep your answers confidential. The enclosed
brochure answers frequently asked questions about the survey.
If you need help filling out the questionnaire, please use the enclosed guide or call our
toll-free number (1–800–717–7381).
Thank you in advance for your cooperation.
Enclosures
census.gov
ACS-13(L)PR (2013)
(6-2012)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
Un mensaje del Director del Negociado del Censo de los Estados Unidos ...
El Negociado del Censo recientemente envió una carta a su hogar respecto a la
Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico. Adjunto encontrará un cuestionario e
información sobre la encuesta. Por favor, llene el cuestionario y envíelo en el sobre
incluido lo más pronto posible.
Esta encuesta recopila información vital actualizada que se utiliza para responder a las
necesidades de las comunidades en Puerto Rico. Por ejemplo, los resultados de esta
encuesta son usados para determinar dónde se necesita nuevas escuelas, hospitales y
estaciones de bomberos. Esta información también ayuda a las comunidades a
prepararse para las emergencias que le pueden afectar a usted y a sus vecinos, tal como
inundaciones y otros desastres naturales.
El Negociado del Censo de los EE.UU. escogió su dirección, y no a usted personalmente,
como parte de una muestra de hogares seleccionados al azar. Usted está obligado(a) por
ley a responder a esta encuesta. La ley requiere que el Negociado del Censo mantenga
la confidencialidad de sus respuestas. El folleto que acompaña esta carta contesta
algunas de las preguntas más frecuentes sobre la encuesta. Si usted necesita ayuda en
llenar el cuestionario, por favor, refiérase a las instrucciones adjuntas o llame sin cargo a
nuestra línea informativa (1–800–814–8385).
Agradeciéndole de antemano su ayuda.
Anejos
census.gov
Draft #2 Version A (2-5-2015)
Your Guide for
THE
Puerto Rico
Community
Survey
This guide gives helpful information on
completing your survey form. If you need more
help, call 1–800–717–7381. The telephone call is
free. After you have completed your survey
form, please return it in the postage-paid
envelope we have provided.
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
ACS-30(2016)PR
(2-2015)
Page
Your Answers are Confidential
and Required by Law
2
How to Fill Out the
Puerto Rico Community Survey Form
3
Examples of Printed
and Marked Entries
3
Instructions for Completing
the Survey Questions
3
What the Survey is
About – Some Questions
and Answers
16
Why the Census Bureau
Asks Certain Questions
16
Your Answers are Confidential and Required
by Law
The law, Title 13, Sections 9, 141, 193, and 221 of the U.S. Code,
authorizing the Puerto Rico Community Survey, also provides
that your answers are confidential. No one except Census
Bureau employees may see your completed form and they can
be fined and/or imprisoned for any disclosure of your answers.
The same law that protects the confidentiality of your answers
requires that you provide the information asked in this survey
to the best of your knowledge.
ACS-30(2016)PR (2-2015)
Page 2
How to Fill Out the Puerto Rico Community Survey Form
Use blue or black ink to complete the form. Please mark the category or
categories as they apply to your household. Some questions ask you to
print the information. See examples below.
Make sure you answer questions for each person in this household. If
anyone in the household, such as a roomer or boarder, does not want to
give you his or her personal information, print at least the person’s name
and answer questions 2 and 3. An interviewer may telephone to get
the information from that person.
There may be a question you cannot answer exactly. For example, you
may not know the age of an older person or the price for which your
house would sell. Ask someone else in your household; if no one knows,
give your best estimate.
Read these instructions and also follow the instructions provided
throughout the questionnaire. These instructions will help you understand
the questions and to answer them correctly. If you need assistance,
call 1–800–717–7381. The telephone call is free.
Examples of Printed and Marked Entries
4
What is Person 1’s age and what is Person 1’s
date of birth? Please report babies as age 0 when
the child is less than 1 year old.
Age (in years)
3 4
13
Print numbers in boxes.
Month
Day
Year of birth
0 1
0 1
1 9 8 0
a. Does this person speak a language other than
English at home?
X
Yes
No ➜ SKIP to question 14a
b. What is this language?
Korean
For example: Korean, Italian, Spanish, Vietnamese
Instructions for Completing the Survey Questions
List the name of each person who lives at this address. If you are not sure if
you should list a person, see the guidelines on the front page of the form. If
you are still not sure, call 1–800–717–7381 for help.
In the space labeled Person 1, print the name of the household member
living or staying here in whose name the house or apartment is owned,
being bought, or rented.
If there is no such person, any adult household member can be Person 1.
If there are more than 5 people in your household, please provide the
name of each additional person on page 4. For each additional person
listed on page 4, you should also provide this person’s sex and age.
Complete this form for the first five people listed on pages 2, 3, and 4, and
mail it back in the enclosed envelope as soon as possible. An interviewer
may telephone to obtain information for the additional persons.
If no one is living or staying at this address for more than 2 months,
complete questions 1, 2, 4, 6, and 7 on page 5. If the home is for rent or
rented, but not yet occupied, also complete question 17 on page 7. If the
home is for sale only or sold, but not yet occupied, also complete question
18 on page 7.
ACS-30(2016)PR (2-2015)
Page 3
Answer Person questions 1 through 6 for the first five people listed
on pages 2, 3, and 4 of the questionnaire.
1. Print the person’s Last Name, First Name, and Middle Initial (MI) in the
spaces provided.
2. If the person is related to Person 1 by birth, marriage, or adoption, but is
not the "Husband or wife," "Biological son or daughter," "Adopted
son or daughter," "Stepson or stepdaughter," "Brother or sister,"
"Father or mother," "Grandchild," "Parent-in-law," "Son-in-law or
daughter-in-law," of Person 1, mark the "Other relative" box. Therefore,
a niece or nephew of Person 1 would be categorized as "Other relative."
If a person is not related to Person 1, mark the applicable box. A
"Roomer or boarder" is someone who occupies room(s) and makes
cash or non-cash payment(s). A "Housemate or roommate" is
someone sharing the house/apartment (but who is not romantically
involved) with Person 1. A "Housemate or roommate" is also 15 years
old or over and shares living quarters primarily to share expenses. An
"Unmarried partner," also known as a domestic partner, is a person
who shares a close personal relationship with Person 1. A "Foster
child" is someone under the age of 21 who is involved in the formal
foster care system. For all other people who are not related to person 1,
mark the "Other nonrelative" box.
3. Mark one box to indicate this person’s biological sex.
4. For each person, print this person’s age and month, day, and year of
birth. Print the age at the last birthday. Do not round the age up if this
person is close to having a birthday. If the exact age is not known,
provide an estimate. Print "0" for babies less than 1 year old.
Please answer BOTH question 5 about Hispanic origin and question
6 about race. For this survey, Hispanic origins are not races.
5. A person is of Hispanic, Latino, or Spanish origin if the person’s origin
(ancestry) is Mexican, Mexican American, Chicano, Puerto Rican, Cuban,
Argentinean, Colombian, Costa Rican, Dominican, Ecuadorian,
Guatemalan, Honduran, Nicaraguan, Peruvian, Salvadoran, from other
Spanish-speaking countries of Central or South America or from Spain.
The term Mexican Am. refers to persons of Mexican-American origin or
ancestry.
If you mark the "Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin"
box, print the name of the specific origin.
If a person is not of Hispanic, Latino, or Spanish origin, answer this
question by marking the "No, not of Hispanic, Latino, or Spanish
origin" box.
This question should be answered for all persons.
6. Mark all boxes for the appropriate races.
The concept of race, as used by the Census Bureau, reflects
self-identification by individuals according to the race or races with
which they identify.
The instruction before question 5, For this survey, Hispanic origins are
not races, reflects the federal government’s treatment of Hispanic
origin and race as separate and distinct concepts. People who identify
their origin as Hispanic, Latino, or Spanish may be of any race.
People may choose to provide two or more races either by marking
two or more race response boxes, by providing multiple write-in
responses, or by some combination of marking boxes and writing in
responses.
If you mark the "American Indian or Alaska Native" box, print the
name of the person’s enrolled or principal tribe(s) in the space
provided (for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, Muscogee
(Creek) Nation, Mayan, Doyon, Native Village of Barrow Inupiat
Traditional Government, and so on).
ACS-30(2016)PR (2-2015)
Page 4
If you mark the "Other Asian" box, print the name of the specific Asian
group(s) in the space provided (for example, Pakistani, Cambodian,
Hmong, Thai, Laotian, Bangladeshi, and so on).
If you mark the "Other Pacific Islander" box, print the name of the
specific Pacific Islander group(s) in the space provided (for example,
Tongan, Fijian, Marshallese, Palauan, Tahitian, Papua New Guinean, and
so on).
If you mark the "Some other race" box, print the name of the specific
group(s) in the space provided.
This question should be answered for all persons.
Answer Housing questions 1 through 23 for the house, apartment,
or mobile home at the address on the mailing label.
1.
Mark only one category.
Count both occupied and vacant apartments in the house or building.
Do not count stores or office space.
Detached means there is open space on all sides, or the house is
joined only to a shed or garage. Attached means that the house is
joined to another house or building by at least one wall that goes
from ground to roof. An example of "A one-family house attached
to one or more houses" is a house in a row of houses attached to
one another, sometimes referred to as a townhouse.
A mobile home that has had one or more rooms added or built onto
it should be considered as "A one-family house detached from
any other house." If only a porch or shed has been added to a
mobile home, it should be considered as a mobile home.
Towable RVs, such as travel trailers or fifth-wheel trailers, should be
considered as "A mobile home." Self-propelling RVs or motorhomes
should be considered as a "Boat, RV, van, etc."
2.
Mark the box that corresponds to the year in which the original
construction was completed, not the time of any later remodeling,
additions, or conversions.
If the building was first built in 2000 or later, enter the exact year it
was built.
If you live on a boat or in a mobile home, enter the year
corresponding to the model year in which it was manufactured.
If you do not know the year the building was first built, give your
best estimate.
3.
Enter the month and year that Person 1 listed on page 2 last moved
into this house, apartment, or mobile home.
4.
Complete this question if you live in a one-family house or in a
mobile home; include only land that you own or rent.
The number of cuerdas is the land area on which the house or mobile
home is located; include adjoining land you rent for your use.
6b. Include all rooms intended to be used as bedrooms in this house,
apartment, or mobile home, even if they are currently being used
for other purposes.
Enter "0" for an efficiency or studio apartment that does not have
a separate bedroom. Your response to question 6b should be
smaller than the number of rooms reported in question 6a.
ACS-30(2016)PR (2-2015)
Page 5
7a. Mark “Yes” to “running water” if running water is accessible inside
the housing unit through pipes.
7b. Mark “Yes” to “water heater” if the housing unit has a household
appliance that provides a more or less constant supply of hot water for
cooking, cleaning, or bathing.
7e. Mark "Yes" to "sink with a faucet" if the sink is inside the house,
apartment or mobile home and the water can be turned on and off.
7f. Mark "Yes" to "a stove or range" if the stove or range is inside the
house, apartment or mobile home. Portable cooking equipment is not
considered a stove or range.
7h. Mark "Yes" to "telephone service ..." if (1) there is a telephone in
working order, and someone receives service at this house, apartment,
or mobile home; or (2) if someone has a cell phone from which you can
both make and receive calls. If service has been discontinued because of
nonpayment or any other reason, mark the "No" box.
8.
Mark the "Yes" or "No" box for each part of question 8.
DO NOT include devices such as portable book readers, Internet movie
players, portable gaming devices, and other devices with limited
computing capabilities.
"Desktop, laptop, netbook, or notebook computer" are types
of computers that operate primarily with a keyboard.
"Handheld computer, smart mobile phone or other handheld
wireless computer" are types of computers that can be used by
holding in one hand. Some handheld computers, such as smartphones,
are able to make phone calls while others cannot.
"Some other type of computer" are devices with advanced
capabilities, such as tablet computers. These devices often feature "touch
screen" operations and have applications that allow them to function
like a desktop or a laptop computer.
9.
Mark only one box.
Access to the Internet with a subscription to an Internet service
includes any service that any member of the household obtains directly
through a contract agreement with an Internet service provider, or
through payments to a landlord, the government, or someone else.
Access to the Internet without a subscription to an Internet service
includes services that do not require an account or contract agreement.
10. Mark "Yes" or "No" box for each part of question 10.
"Dial-up service" is a type of Internet service that uses a regular
telephone line to connect to the Internet. "DSL service" is a
broadband Internet service that uses a regular telephone line and,
unlike dial-up, allows users to be online and use the phone at the same
time. "Cable modem service" is a broadband Internet service that
uses a cable TV line. "Fiber-optic service" is a broadband Internet
service that uses a fiber-optic line. "Mobile broadband plan for a
computer or a cell phone" include wireless broadband Internet
service that can be accessed through a portable modem in a computer
or cell phone. "Satellite Internet service" is a broadband Internet
service that uses a satellite dish.
11. Include company cars, vans or SUVs (including police cars and taxicabs)
and company trucks of one-ton (2,000 pounds) capacity or less that are
regularly kept at home and are used by household members for
nonbusiness purposes. DO NOT count (1) cars or trucks permanently out
of working order, or (2) motorcycles or other recreational vehicles.
12. Mark one category for the fuel used MOST to heat this house, apartment,
or mobile home. In buildings containing more than one apartment, you
may obtain this information from the owner, manager, or janitor.
"Solar energy" is provided by a system that collects, stores, and
distributes heat from the sun. "Other fuel" includes any fuel not listed
separately, such as purchased steam, fuel briquettes, and waste material.
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13a–13d.
If your house, apartment, or mobile home is rented, enter the costs for
utilities and fuels only if you pay for them in addition to the
monthly rent.
If you live in a condominium, enter the costs for utilities and fuels only
if you pay for them in addition to your condominium fee.
If your fuel and utility costs are included in your rent or condominium
fee, mark the "Included in rent or condominium fee" box. DO NOT
enter any dollar amounts.
For items 13a and 13b, report LAST MONTH’S costs. For items 13c
and 13d, report total costs for the PAST 12 MONTHS.
Estimate as closely as possible if you do not know exact costs. If you
have lived in this house, apartment, or mobile home less than one year,
estimate the costs for the PAST 12 MONTHS in 13c and 13d.
Report amounts even if your bills are unpaid or paid by someone else.
If the bills include utilities or fuel used also by another apartment or a
business establishment, estimate the amounts for your house or
apartment only. If gas and electricity are billed together, enter the
combined amount in 13a and mark the "Included in electricity
payment entered above" box in 13b.
14.
If you or any member of this household received benefits from the
government to buy food for your family using a benefit card, mark
the "Yes" box.
15.
A condominium is housing in which the apartments, houses, or
mobile homes in a building or development are individually owned,
but the common areas, such as lobbies and halls, are jointly owned.
Occupants of a cooperative should mark the "No" box.
A condominium fee is normally assessed by the condominium owners’
association for the purpose of improving and maintaining the common
areas. Enter a monthly amount even if it is unpaid or paid by someone
else. If the amount is paid on some other periodic basis, see the
instruction for question 17a on how to change it to a monthly amount.
16.
Housing is owned if the owner or co-owner lives in it.
If the house, apartment, or mobile home is mortgaged or there is a
contract to purchase, mark the "Owned by you or someone in this
household with a mortgage or loan? Include home equity
loans." box. If there is no mortgage or other debt, mark the "Owned
by you or someone in this household free and clear (without a
mortgage or loan)?" box. If the house, apartment, or mobile home is
owned but the land is rented, mark one of the owned categories. If the
mobile home is owned without an installment loan, but there is a
mortgage on the land, mark the "Owned by you or someone in this
household with a mortgage or loan? Include home equity
loans." box.
If any money rent is paid, even if the rent is paid by people who are
not members of your household, or paid by a federal, state, or local
government agency, mark the "Rented?" box.
If the unit is not owned or being bought by a member of this
household and if money rent is not paid or contracted, mark the
"Occupied without payment of rent?" box. The unit may be owned
by friends or relatives who live elsewhere and who allow you to occupy
this house, apartment, or mobile home without charge. A house or
apartment may be provided as part of wages or salary. Examples are:
caretaker’s or janitor’s house or apartment; parsonages; tenant farmer
or sharecropper houses for which the occupants do not pay rent; or
military housing.
ACS-30(2016)PR (2-2015)
Page 7
17a. Report the rent agreed to or contracted for, even if the rent for your
house, apartment, or mobile home is unpaid or paid by someone else.
If rent is paid:
By the day . . . . . . . .
By the week . . . . . .
Every other week . . .
Multiply
rent by:
. 30
. 4
. 2
Divide
rent by:
If rent is paid:
3
4 times a year . . . . . .
6
2 times a year . . . . . .
Once a year . . . . . . . 12
17b. If meals are included in the monthly rent payment, or you must
contract for meals or a meal plan in order to live in this house,
apartment, or mobile home, mark the "Yes" box.
Answer Housing questions 18 through 22 if you or any member of
this household owns or is buying this house, apartment, or mobile
home.
18.
Enter your best estimate of the value of the property; that is, how
much you think the property would sell for if it were on the market.
If this is a house, include the value of the house, the land it is on,
and any other structures on the same property. If the house is
owned but the land is rented, estimate the combined value of the
house and the land. If this is a condominium unit, estimate the value
for the condominium, including your share of the common
elements. If this is a mobile home, include the value of the mobile
home and the value of the land only if you own the land.
19.
Report taxes for all taxing jurisdictions (city or town, municipio, school
district, etc.) even if they are included in your mortgage payment, not
yet paid or paid by someone else, or are delinquent. DO NOT include
taxes past due from previous years.
20.
When premiums are paid other than on a yearly basis, convert to a
yearly basis. Enter the yearly amount even if no payment was made
during the past year.
21a. Mortgages include all types of loans secured by real estate, including
reverse mortgages.
21b. Enter a monthly amount even if it is unpaid or paid by someone
else. If the amount is paid on some other periodic basis, see the
instructions for 17a to change it to a monthly amount.
Include payments on first mortgages and contracts to purchase only.
Report payments for second or junior mortgages and home equity
loans in 22b.
If there is a reverse mortgage, mark the “No regular payment
required” box.
If this is a mobile home, report payments on installment loans but
do not include personal property taxes, site rent, registration fees,
and license fees on the mobile home and site. Report these fees in
item 23.
22a. A second mortgage or home equity loan is also secured by real estate.
You must have a first mortgage in order to have a second mortgage.
You may have a home equity loan and other mortgages on the
property or the home equity loan may be the only mortgage.
22b. Enter the monthly amount even if it is unpaid or paid by someone
else. If the amount is paid on some other periodic basis, see
instructions for 17a to change it to a monthly amount. Include
payments on all second or junior mortgages or home equity loans.
Answer Housing question 23 if this is a mobile home that you
own or are buying.
23.
Report an amount even if your bills are unpaid or are paid
by someone else.
Include payments for personal property taxes, land or site rent,
registration fees and license fees. DO NOT include real estate taxes
already reported in 19. Report the total annual amount even if you
make payments in two or more installments. Estimate as closely as
possible if you don’t know exact costs.
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Answer Person questions 7 through 17 for all persons on pages 2, 3,
and 4.
Questions 7 – 48 are a continuation of the questions for each person.
(Questions 1 – 6 appear on pages 2, 3, and 4 of the questionnaire.)
7. For people born in the United States:
Mark the "In the United States" box and then print the name of
the state in which the person was born. If the person was born in
Washington, D.C., print "District of Columbia."
For people born outside the United States:
Mark the "Outside the United States" box, and then print Puerto Rico
or the name of the foreign country or area where the person was born.
Use current boundaries, not boundaries at the time of the person’s birth.
For example, specify Czech Republic or Slovakia, not Czechoslovakia; North
or South Korea, not Korea. Specify the particular country, not region. For
example, specify Jamaica, not West Indies; Kenya, not East Africa.
8. If the person was born in Puerto Rico, mark the "Yes, born in Puerto Rico"
box. If the person was born in a U.S. state, the District of Columbia, Guam,
the U.S. Virgin Islands, or Northern Marianas, mark the "Yes, born in a U.S.
state, District of Columbia, Guam, the U.S. Virgin Islands, or Northern
Marianas" box. Although not listed, if the person was born in American
Samoa, mark "Yes, born in Puerto Rico, Guam, the U.S. Virgin Islands,
or Northern Marianas" box. If the person was born outside the United
States (50 states and the District of Columbia) or at sea and had at least one
parent who was a U.S. citizen at the time of the person’s birth, mark the
"Yes, born abroad of U.S. citizen parent or parents" box. Mark the
"Yes, U.S. citizen by naturalization" box only if this person was born
outside the United States (50 states and the District of Columbia) and has
completed the naturalization process and is now a United States citizen. In
the box below "Print year of naturalization," enter the four-digit year this
person completed the formal naturalization process. If this person is not a
U.S. citizen, mark the "No, not a U.S. citizen" box. Legal Permanent
Residents (LPRs) or "green card" holders, or other non-naturalized
immigrants or visitors to the U.S. are not citizens of the United States and
therefore should mark the "No, not a U.S. citizen" box.
10a. A public school is any school or college that is supported and controlled
primarily by the Puerto Rico government or the federal government.
Schools are private if supported and controlled primarily by religious
organizations or other private groups. Home school applies to parental
guided education outside of a public or private school for grades 1–12.
10b. Only record grades that the person attended in the LAST 3 MONTHS. If
this is currently a summer month, do not record grades the person will
attend in the future.
11. Mark only ONE box to indicate the highest grade or level of schooling
the person has COMPLETED or the highest degree the person received.
Report schooling completed in foreign or ungraded schools as the
equivalent level of schooling in the regular American school system.
Mark the "GED or alternative credential" box for persons who did
not receive a regular high school diploma but completed high school by
receiving a GED or other formal recognition of high school completion
from a school or governmental authority.
If the person has not completed any college courses for credit, mark the
highest level completed below the college level. If the person has not
completed enough credit to be counted as a sophomore, mark the
"Some college credit, but less than 1 year of college credit" box.
For the "Professional degree beyond a bachelor’s degree" category,
do not include certificates or diplomas for training in specific trades or
occupations such as computer and electronics technology, medical
assistant, or cosmetology. DO NOT include post-bachelor’s certificates
that are related to occupational training in such fields as teaching,
accounting, or engineering.
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12. Answer this question only if the person has a bachelor’s degree or
higher and print the specific major of this person’s BACHELOR’S
DEGREE. If this person has more than one bachelor’s degree or more
than one major, print the names of the specific majors for all of this
person’s bachelor’s degree(s).
13. Print the ancestry group(s). Ancestry refers to the person’s ethnic origin or
descent, "roots," or heritage. Ancestry may also refer to the country of
birth of the person or the person’s parents or ancestors before their
arrival in Puerto Rico. Answer this question for all persons, regardless of
race, Hispanic origin, or place of birth.
Do not report a religious group as a person’s ancestry.
A person may report two ancestry groups (for example: German, Irish).
14a. Mark the "Yes" box if the person sometimes or always speaks a
language other than English at home.
Mark the "No" box if the person speaks only English, or if a non-English
language is spoken only at school or is limited to a few expressions or
slang.
14b. If this person speaks more than one non-English language and cannot
determine which is spoken more often, report the one the person first
learned to speak.
15a. If the person did not live in Puerto Rico or the United States one year ago,
mark the "No, outside Puerto Rico and the United States" box and
print the name of the foreign country, or U.S. Virgin Islands, Guam, etc.,
where the person lived. Be specific when printing the name of the foreign
country; for example, specify Czech Republic or Slovakia, not
Czechoslovakia; North or South Korea not Korea. Specify the particular
country, not region. For example, specify Jamaica, not West Indies; Kenya,
not East Africa. Then SKIP to question 16.
If the person lived somewhere else in Puerto Rico or the United States
one year ago, mark the "No, different house in Puerto Rico or the
United States" box.
15b. Include the house or structure number; street name; street type (for
example, St., Road, Ave.); and the street direction (if a direction such
as "North" is part of the address). For example, print 1239 N. Main St.
or 1239 Main St., N.W., not just 1239 Main. If the person lived in
Puerto Rico, the address should also include the name of the
development or condominium.
If the only known address is a post office box, give a description of the
residence location. For example, print the name of the building where
the person lived, the nearest intersection, the name of a military base
or installation, or the nearest street where the residence was located,
etc. DO NOT give a post office box number.
Print the name of the municipio in Puerto Rico or U.S. county. If the
person lived in Louisiana, print the parish name in the "Name of
municipio in Puerto Rico or U.S. county" space. If the person lived
in Alaska, print the borough or census area name, if known. If the
person lived in New York City and the county name is not known, print
the borough name. If the person lived in an independent city (not in
any county) or in Washington, D.C., leave the "Name of municipio in
Puerto Rico or U.S. county" space blank.
16. Mark the "Yes" or "No" box for each part of question 16.
If the person reports any other type of coverage plan in 16h, specify
the type of coverage or name of the plan in the write-in box. DO NOT
include plans that cover only one type of health care (such as dental
plans) or plans that only cover a person in case of an accident or
disability.
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Answer Person questions 18a through 18c if this person is 5 years
old or over.
18a – 18c.
Mark the "Yes" or "No" box to indicate if the person has serious difficulty
with any of the activities listed in parts a, b, and c because of a physical,
mental, or emotional condition.
Answer Person questions 19 through 48 if this person is 15 years
old or over.
20. Mark the "Now married" box for a married person regardless of whether
his or her spouse is living in the household unless they are separated. If the
person’s only marriage was annulled, mark the "Never married" box.
Mark the "Divorced" box only if the person has received a divorce decree.
21c. Mark the "Yes" box only if the person has received a divorce decree in the
PAST 12 MONTHS.
22. Do not count marriages that ended in annulment.
23. Enter the four-digit year when the person last got married, even if the
person is now widowed, divorced, or separated.
Answer question 24 if this person is female and is 15-50 years old.
24. Mark the "Yes" box if the person has given birth to at least one child born
alive in the past 12 months, even if the child died or no longer lives with
the mother. Do not consider miscarriages, or stillborn children, or any
adopted, foster, or stepchildren.
26. Active duty means full-time service, other than active duty for training as a
member of the Army, Navy, Air Force, Marine Corps, Coast Guard, or as a
commissioned officer of the Public Health Service or the National Oceanic
and Atmospheric Administration, or its predecessors, the Coast and Geodetic
Survey or Environmental Science Service Administration. Active duty also
applies to a person who is a cadet attending one of the five United States
Military Service Academies. For a person with service in the military Reserves
or National Guard, mark the “Only on active duty for training in the
Reserves or National Guard" box if the person has never been called up
for active duty, mobilized, or deployed. For a person whose only service was
as a civilian employee or civilian volunteer for the Red Cross, USO, Public
Health Service, or War or Defense Department, mark the "Never served in
the military" box. For Merchant Marine service, count only the service
during World War II as active duty and no other period of service.
27. Mark as many responses as apply.
28a. Mark the "Yes" box if the person has a Department of Veterans Affairs
(VA) service-connected disability rating.
28b. Mark the "0 percent" box if the person has received a service-connected
disability rating of zero. DO NOT mark the box showing "0 percent" to
indicate no rating.
29a–29b.
Count as work – Mark the "Yes" box if this person performed:
• Work for someone else for wages, salary, piece rate, commission, tips,
or payments "in kind" (for example, food or lodging received as
payment for work performed).
•
•
•
•
Work in own business, professional practice, or farm.
Any work in a family business or farm, paid or not.
Any part-time work including babysitting, paper routes, etc.
Active duty in the Armed Forces.
Do not count as work – Mark the "No" box if this person’s activities were
limited to the following:
• Housework or yard work at home.
• Unpaid volunteer work.
• School work done as a student.
• Work done as a resident or inmate of an institutional facility (like a
nursing facility or correctional facility).
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30. Include the development or condominium name, (for example, Urb.
Santa Rosa or Cond. Marbella); the house or structure number;
street name; street type (for example, St., Road, Ave.); and the
street direction (if a direction such as "North" is part of the
address). For example, print 1239 N. Main St. or 1239 Main St.,
N.W., not just 1239 Main.
If the only known address is a post office box, give a description of
the work location. For example, print the name of the building or
shopping center where the person works, the nearest intersection,
or the nearest street where the workplace is located, etc. DO NOT
give a post office box number.
If the person worked at a military installation or military base that
has no street address, report the name of the military installation or
base, and a description of the work location (such as building
number, building name, nearest street or intersection).
If the person worked at several locations, but reported to the same
location each day to begin work, print the street address of the
location where he or she reported. If the person did not report to
the same location each day to begin work, print the address of the
location where he or she worked most of the time last week.
If the person’s employer operates in more than one location (such
as a grocery store chain or public school system), print the
development or condominium name and street address of the
location or branch where the person worked. If the street address
of a school is not known, print the name of the school, and a
description of the location (such as nearest street or intersection).
If the person worked on a college or university campus and the
street address of the workplace is not known, print the name of the
building where he or she worked, and a description of the location
(such as nearest street or intersection).
If the person worked in a foreign country or Guam, U.S. Virgin
Islands, etc., print the name of the country on the state or foreign
country line.
31. Mark only one box to indicate the method of transportation used to
travel the longest distance to work LAST WEEK.
• Mark the "Car, truck, or van" box if the person drove a station
wagon, company car, light truck of 1-ton capacity or less, truck cab,
mini bus, or private limousine (NOT for hire).
• Mark the "Carro público" box if the person rode a car, truck, or
van used for public transportation on fixed routes. These are
operated by private companies.
• Mark the "Subway or elevated" box if the person took the "tren
urbano", or other vehicle that operates on tracks or rails with
complete separation from other vehicle and pedestrian traffic.
• Mark the "Railroad" box if the person took Amtrak, or any other
commuter train with occasional railroad crossings for vehicle and
pedestrian traffic.
• Mark the "Taxicab" box if the person took a limousine such as an
airport limousine for which a fare is charged.
• Mark the "Motorcycle" box if the person rode a motorbike,
moped, motor scooter, or similar vehicle that is motor driven.
• Mark the "Bicycle" box if the person rode a bicycle or other
vehicle that is pedaled.
• Mark the "Walked" box ONLY if the person walked all the way to
work and used no other means of transportation.
• Mark the "Worked at home" box if the person worked on a farm
where he/she lives, or an office or shop in the person’s own home.
• Mark the "Other method" box if the person took an airplane,
helicopter, horse, horse and buggy, boat (other than public ferries),
large motor home, large truck or truck rig, All-Terrain Vehicle (ATV),
Segway® or other self-balancing electric vehicle, skateboard, inline
skates, or motorized chair.
ACS-30(2016)PR (2-2015)
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Answer Person question 32 if you marked “Car, truck, or van” in
question 31.
32. If the person was driven to work by someone who then drove back
home or to a non-work destination, enter "1" in the box labeled
"Person(s)."
DO NOT include persons who rode to school or some other non-work
destination in the count of persons who rode in the vehicle.
33. Give the time of day the person usually left home to go to work.
DO NOT give the time that the person usually began his or her work.
If the person usually left home to go to work sometime between
12:00 o’clock midnight and 12:00 o’clock noon, mark "a.m."
If the person usually left home to go to work sometime between
12:00 o’clock noon and 12:00 o’clock midnight, mark "p.m."
34. Travel time is from door to door. Enter a one-way commute time
for this person’s usual daily commute from home to work LAST
WEEK. Include time waiting for public transportation or picking
up passengers in a carpool.
Answer Person questions 35a through 38 if the person did not work
last week.
35a. Persons are on layoff if they are waiting to be recalled to a job from
which they were temporarily separated for business-related reasons.
35b. If the person works only during certain seasons or on a day-by-day
basis when work is available, mark the "No" box.
35c. If the person was informed by his or her employer, either formally or
informally, that they will be recalled within the next 6 months, mark
the "Yes" box. Also mark the "Yes" box if the person has been
given, formally or informally, a specific date to return to work, even
if that date is more than 6 months away.
36. Mark the"Yes" box if the person tried to get a job or start a business
or professional practice at any time in the LAST 4 WEEKS; for
example, registered at a public or private employment office, went to
a job interview, placed or answered employment ads, or did anything
toward starting a business or professional practice.
37. If the person was expecting to report to a job within 30 days,
mark the "Yes, could have gone to work" box.
Mark the"No, because of own temporary illness" box only if the
person expects to be able to work within 30 days.
If the person could not have gone to work because he or she was
going to school, taking care of children, etc., mark the "No, because
of all other reasons (in school, etc.)" box.
38. Refer to the instructions for questions 29a–29b to determine what to
count as work. Mark the "Over 5 years ago or never worked" box if
the person: (1) never worked at any kind of job or business, either full
or part time, (2) never worked, with or without pay, in a family business
or farm, and (3) never served on active duty in the Armed Forces.
39a–39b.
Refer to the instructions for questions 29a–29b to determine what to
count as work. Include paid vacation, paid sick leave, and military
service. Count every week in which the person worked at all, even for
an hour.
40. If the hours worked each week varied considerably in the PAST 12
MONTHS, give an approximate average of the hours worked each
week.
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Answer Person questions 41 through 46 if the person worked
in the past 5 years.
41. If the person worked for a cooperative, credit union, mutual insurance
company, or similar organization, mark the "an employee of a
PRIVATE NOT-FOR-PROFIT, tax-exempt, or charitable
organization?" box.
If the person worked for a municipio agency, mark the "a local
GOVERNMENT employee (city, county, municipio, etc.)?" box. If
the person worked at a public school, college or university, mark the
"a state GOVERNMENT employee?" box.
Employees of foreign governments, the United Nations, and other
international organizations should mark the "a Federal
GOVERNMENT employee?" box.
42.
If the person worked for a company, business, or government agency,
print the name of the company, not the name of the person’s
supervisor. If the person worked for an individual or a business that
had no company name, print the name of the individual this person
worked for. If the person worked in his or her own un-named
business, print "self-employed." If the person is currently in active
duty military, please mark the checkbox and then print the name of
the Armed Forces branch.
43.
Describe the business, industry, or individual employer named in
question 42. If there is more than one activity, describe only the
major activity at the place where the person worked. Describe what is
made, what is sold, or what service is given.
Enter descriptions like the following: newspaper publishing, mail
order house, auto engine manufacturing.
44.
Mark one box to indicate the main type of business or industry where
this person works or worked.
45.
Describe the kind of work the person did. If the person was a trainee,
apprentice, or helper, include that in the description.
Enter descriptions like the following: registered nurse, personnel
manager, supervisor of order department, and high school teacher.
If possible, avoid single words such as: nurse, manager, and teacher.
46.
Describe the most important activities or duties the person performed
for his or her job.
Enter descriptions like the following: patient care, directing hiring
policies, supervising order clerks, typing and filing, reconciling
financial records.
Answer Person questions 47 through 48 if this person is 15
years old or over
Mark the "Yes" or "No" box for each type of income and enter the
amount received IN THE PAST 12 MONTHS for each "Yes" response.
If income from any source was received jointly by household members,
report, if possible, the appropriate share for each person; otherwise, report
the whole amount for only one person and mark the "No" box for the
other person.
When reporting income received jointly, DO NOT include the amount for a
person not listed on pages 2, 3, or 4.
DO NOT include the following as income in any item:
• Refunds or rebates of any kind
• Withdrawals from savings of any kind
• Capital gains or losses from the sale of homes, shares of stock, etc.
• Inheritances or insurance settlements
• Any type of loan
• Pay in-kind such as food, free rent
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47a. Include wages and salaries before deductions from all jobs. Be sure to
include any tips, commissions, or bonuses. Owners of incorporated
businesses should enter their salary here. Military personnel should
include base pay plus cash housing and/or subsistence allowance, flight
pay, uniform allotments, reenlistment bonuses.
47b. Include nonfarm profit (or loss) from self-employment in sole
proprietorships and partnerships. Mark the "Loss" box if there is a loss.
Exclude profit (or loss) of incorporated businesses the person owns.
Include farm profit (or loss) from self-employment in sole proprietorships
and partnerships. Mark the "Loss" box if there is a loss. Exclude profit
(or loss) of incorporated farm businesses the person owns. Also exclude
amounts from land rented for cash but include amounts from land rented
for shares.
47c. Include interest received or credited to checking and saving
accounts, money market funds, certificates of deposit (CDs), IRAs,
KEOGHs, and government bonds.
Include dividends received, credited, or reinvested from ownership of
stocks or mutual funds.
Include profit (or loss) from royalties and the rental of land, buildings or
real estate, or from roomers or boarders. Mark the "Loss" box if there is
a loss. Income received by self-employed persons whose primary source of
income is from renting property or from royalties should be included in
47b. Include regular payments from an estate or trust fund.
47d. Include amounts, before Medicare deductions, of Social Security and/or
Railroad Retirement payments to retired persons, to dependents of
deceased insured workers, and to disabled workers.
47e. Include Supplemental Security Income (SSI) received by elderly,
blind, or disabled persons. Note: SSI is a nationwide U.S. assistance
program administered by the Social Security Administration that
guarantees a minimum level of income for needy aged, blind, or
disabled individuals. The Puerto Rico Comunity Survey
questionnaire asks about the receipt of SSI; however, SSI is not a
federally-administered program in Puerto Rico. The only way a
resident of Puerto Rico can appropriately report SSI is if they lived
in the United States at any time during the past 12-month period
and received SSI.
47f. Include any public assistance or welfare payments received by check or
electronic transfer from the state or local welfare office, even if received
for only one month or less than a year. Include benefits received on
behalf of children. These payments are sometimes referred to as
Temporary Assistance for Needy Families (TANF), Aid to Families with
Dependent Children (AFDC), Aid to Dependent Children (ADC), Welfare
or welfare to work, General Assistance, General Relief, Emergency
Assistance, and Diversion Payments. Do not include assistance received
from private charities.
Do not include Supplemental Security Income (SSI), food assistance (such
as food stamps and benefits from the Nutritional Assistance Program [PAN],
or the Supplemental Nutrition Assistance Program [SNAP]), rental assistance,
education assistance, child care assistance, transportation assistance, or
assistance with heating or cooling costs or any other energy assistance
(such as Low Income Home Energy Assistance Program, or LIHEAP).
47g. Include retirement, survivor or disability benefits received from
companies and unions, federal, state, Puerto Rico and municipio
governments, and the U.S. military. Include regular income from
annuities and IRA or KEOGH retirement plans.
47h. Include Veterans’ (VA) disability compensation and educational assistance
payments (VEAP); unemployment compensation, worker’s compensation,
child support or alimony; and all other regular payments such as Armed
Forces transfer payments, assistance from private charities, regular
contributions from persons not living in the household.
48.
Add the total entries (subtracting losses) for 47a through 47h for the
PAST 12 MONTHS and enter that number in the space provided. Mark
the "Loss" box if there is a loss. Print the total amount in dollars.
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What the Survey Is About -Some Questions and Answers
Why are we taking a survey?
The Census Bureau is conducting the Puerto Rico Community Survey to
provide more timely data than data we typically collect only once every
10 years during the decennial census.
What does the Census Bureau do with the information you provide?
The Puerto Rico Community Survey will be the source of summarized
data that we make available to federal, Puerto Rico, and local
governments, and also to the public. The data will enable your
community leaders from government, business, and non-profit
organizations to plan more effectively.
How was this address selected?
Your address was scientifically selected to represent a cross section of
other households in your community. Households in the sample are
required to complete the survey form. Please return it in the
postage-paid envelope as soon as possible.
Why the Census Bureau Asks Certain
Questions -Here are reasons we ask some of the questions on the survey.
Name
Names help make sure that everyone in a household is included, and
that no one is listed twice.
Value or rent
Government and planning agencies use answers to these questions in
combination with other information to develop housing programs to
meet the needs of people at different economic levels.
Plumbing and Kitchen facilities
This question helps provide information on the quality of housing. The
data are used with other statistics to show how the "level of living"
compares in various areas and how it changes over time.
Place of birth
This question provides information used to study long-term trends about
where people move and to study migration patterns and differences in
growth patterns.
Job
Answers to the questions about the jobs people hold provide information
on the extent and types of employment in different areas of Puerto Rico.
From this information, communities can develop training programs, and
business and local governments can determine the need for new
employment opportunities.
Income
Income helps determine how well families or persons live. Income
information makes it possible to compare the economic levels of different
areas, and how economic levels for a community change over time.
Funding for many government programs is based on the answers to these
questions.
Education
Responses to the education questions in the survey help to determine the
number of new public schools, education programs, and daycare services
required in a community.
Disability
Questions about disability provide the means to allocate federal funding
for healthcare services and new hospitals in many communities.
Journey to work
Answers to these questions help communities plan road improvements,
develop public transportation services, and design programs to ease traffic
problems.
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C
AN EQUAL OPPORTUNITY EMPLOYER
OFFICIAL BUSINESS
Penalty for Private Use $300
NO POSTAGE
NECESSARY
IF MAILED
IN THE
UNITED STATES
6385-47(2014) (10-2013)
BUSINESS REPLY MAIL
FIRST-CLASS MAIL
PERMIT NO. 16081
WASHINGTON DC
POSTAGE WILL BE PAID BY THE U.S. CENSUS BUREAU
DIRECTOR
US CENSUS BUREAU
PO BOX 5240
JEFFERSONVILLE IN 47199-5240
FFATTFADDDTAADTFADDFAFTDFFAADFFFAFDTFDTAFATFDFATADTTFDFDTFFFFATTF
AMERICAN COMMUNITY SURVEY
Questions in Computer-assisted Telephone Interviewing (CATI) Failed Edit Follow Up (FEFU)
That Differ from Those in the Paper Questionnaire
Paper Questionnaire Item Number: Roster
FEFU Screen Name: USTATVER
On (RDATE), was there anyone living or staying at this address for more than two months?
***NOTE: RDATE stands for the Response Date, or the estimated date the respondent completed the
questionnaire.
FEFU Screen Name: CJIC2
On (RDATE) was this housing unit....?
Temporarily Occupied
acant
a Group Quarters
for Commercial Use Only
FEFU Screen Name: CJIC3
On (RDATE) was this housing unit....?
❍1. For rent
❍2. Rented, not occupied
❍3. For sale only
❍4. Sold, not occupied
❍5. For seasonal, recreational or occasional use
❍6. For migrant workers
❍7. Other vacant
1
FEFU Screen Name: VACOTH
Why is this unit vacant?
❍1. Foreclosure
❍2. Personal/Family Reasons
❍3. Legal Proceedings
❍4. Preparing to Rent/Sell
❍5. Held for Storage of Household Furniture
❍6. Needs Repair
❍7. Currently Being Repaired/Renovated
❍8. Specific Use Housing
❍9. Extended Absence
❍10. Abandoned Possibly to be Demolished/Possibly Condemned
❍11. Other
FEFU Screen Name: CJIC4
How many months has this unit been vacant?
❍1. Less than 1 month
❍2. 1 up to 2 months
❍3. 2 up to 4 months
❍4. 4 up to 6 months
❍5. 6 up to 12 months
❍6. 12 up to 24 months
❍7. 24 or more months
2
FEFU Screen Name: CoverageP
[I’d like to make sure that we’ve included everyone. I see that the household size ( / ) but we have data for
persons.]
I have listed: () How many people were here for more than two months on
()?
01 Sally
P
Smith
02 John
D
Smith
03 Brandon C
Smith
04
05
06
07
.
.
.
20
3
FEFU Screen Name: LN_PG2, FN_PG2, MI_PG2
(Last/First) Name (MI)
(INCLUDE everyone living or staying here for more than two months.
INCLUDE anyone else staying here who does not have another place to stay even if they are
here for two months or less.
DO NOT INCLUDE anyone who is living somewhere else for more than two months, such as a
college student living away.)
Paper Questionnaire Item Number: Demographic 3
FEFU Screen Name: SEX
(Are you /Is ) male or female?
Paper Questionnaire Item Number: Demographic 4
FEFU Screen Name: P2DOB
What is (’s/your) date of birth?
♢ Enter the month/day/4-digit year
4
FEFU Screen Name: AGEP
So that makes (/you) as of ?
Is that correct?
❍ 1. Yes
❍ 2. No
FEFU Screen Name: AGEVER
When I calculate {’s/your} age from the birth date provided, that makes
{/you} as of , but age given on the questionnaire was
. Which is correct as of ?
❍1.
❍2.
❍3. Neither
FEFU Screen Name: AGEASK
How old {was/were you} as of ?
Paper Questionnaire Item Number: Demographic 5
FEFU Screen Name: HISW
What is that origin?
(For example, Argentinean, Colombian, Dominican, Nicaraguan, Salvadoran, Spaniard, and so
on.)
5
Paper Questionnaire Item Number: Demographic 6
FEFU Screen Name: RAC
What is (’s/your) race? You may choose one or more races. For this survey, Hispanic
origin is not a race.
♦ Enter all that apply, separate with commas.
21. Native Hawaiian
Black or African
American
Alaska Native
Guamanian or Chamorro
Samoan
(For
example, Hmong, Laotian,
Thai, Pakistani, Cambodian,
and so on.)
Other Pacific Islander
(For example, Fijian, Tongan,
and so on.)
FEFU Screen Name: RCW1
What is (his/her/your/’s) enrolled or principal tribe? You may list one or more tribes.
FEFU Screen Name: RCW2
If RAC is <20>:
What is that other Asian group?
(For example, Hmong, Laotian, Thai, Pakistani, Cambodian, and so on.)
If RAC is <24>:
What is that other Pacific Islander group?
(For example, Fijian, Tongan, and so on.)
If RAC is <20> and <24>
What is that other Asian group and other Pacific Islander group?
(For example, Hmong, Laotian, Thai, Pakistani, Cambodian, Fijan, Tongan, and so on.)
6
FEFU Screen Name: RCW3
What is {his/her/’s/your} other race group?
Paper Questionnaire Item Number: Housing 2
FEFU Screen Name: YBL
About when was this first built?
(If you do not know exact year, give your best estimate.)
-1999
-1989
-1979
-1969
-1959
-1949
FEFU Screen Name: YBLW
(What year was this built?)
Paper Questionnaire Item Number: Housing 3
FEFU Screen Name: MVM
When did (you/) move into this ?
♢ Select month
FEFU Screen Name: MVY
When did (you/) move into this ?
♢ Enter the year the household moved into this (mobile home/ house/ apartment/ unit).
7
Paper Questionnaire Item Number: Housing 6b
FEFU Screen Name: BDS
How many of these rooms are bedrooms?
Count as bedrooms those rooms you would list if this were for sale or rent. If this is an efficiency/studio apartment, you would not count
any bedrooms.
Paper Questionnaire Item Number: Housing 7a
FEFU Screen Name: RWATPR (Puerto Rico Only)
Does this have running water?
Paper Questionnaire Item Number: Housing 7b
FEFU Screen Name: HOTWAT (Puerto Rico Only)
Does this have a water heater?
Paper Questionnaire Item Number: Housing 8a
FEFU Screen Name: LAPTOP
At this do you or any member of this household
own or use a desktop, laptop, netbook, or notebook computer? EXCLUDE GPS devices,
digital music players, and devices with only limited computing capabilities, for example:
household appliances.
Paper Questionnaire Item Number: Housing 8b
FEFU Screen Name: HANDHELD
At this do you or any member of this household
own or use a handheld computer, smart mobile phone, or other handheld wireless
computer? EXCLUDE GPS devices, digital music players, and devices with only limited
computing capabilities, for example: household appliances.
8
Paper Questionnaire Item Number: Housing 8c
FEFU Screen Name: COMPOTH
At this do you or any member of this household
own or use some other type of computer?
EXCLUDE GPS devices, digital music players, and devices with only limited computing
capabilities, for example: household appliances.
FEFU Screen Name: COMPOTHW
What is this other type of computer?
Paper Questionnaire Item Number: Housing 9
FEFU Screen Name: WEB
At this do you or any member of this household
access the Internet?
FEFU Screen Name: ACCESS
At this do you or any member of this household
access the Internet with or without a subscription to an Internet service?
1) With a subscription to an Internet service
2) Without a subscription to an Internet service
Paper Questionnaire Item Number: Housing 10a
FEFU Screen Name: DIALUP
At this do you or any member of this household
subscribe to the Internet using dial-up service?
Paper Questionnaire Item Number: Housing 10b
FEFU Screen Name: DSL
At this do you or any member of this household
subscribe to the Internet using DSL service?
9
Paper Questionnaire Item Number: Housing 10c
FEFU Screen Name: MODEM
At this do you or any member of this household
subscribe to the Internet using a cable modem service?
Paper Questionnaire Item Number: Housing 10d
FEFU Screen Name: FIBEROP
At this do you or any member of this household
subscribe to the Internet using a fiber-optic service?
Paper Questionnaire Item Number: Housing 10e
FEFU Screen Name: BROADBND
At this do you or any member of this household
subscribe to the Internet using a mobile broadband plan for a computer or a cell phone?
Paper Questionnaire Item Number: Housing 10f
FEFU Screen Name: SATELITE
At this do you or any member of this household
subscribe to the Internet using satellite Internet service?
Paper Questionnaire Item Number: Housing 10g
FEFU Screen Name: OTHSVCE
At this do you or any member of this household
subscribe to the Internet using some other service?
FEFU Screen Name: OTHSVCEW
What is this other type of Internet service?
10
Paper Questionnaire Item Number: Housing 13a
FEFU Screen Name: ELE
LAST MONTH, what was the cost of electricity for this ?
FEFU Screen Name: ELEX
Was the electricity -- Included in rent or condominium fee, or No charge for electricity or
electricity not used?
charge or electricity not used
Paper Questionnaire Item Number: Housing 13b
FEFU Screen Name: GAS
LAST MONTH, what was the cost of gas for this ?
FEFU Screen Name: GASX
Was the gas -- Included in rent or condominium fee, Included in electricity payment, or No
charge or gas not used?
Paper Questionnaire Item Number: Housing 13c
FEFU Screen Name: WAT
IN THE PAST 12 MONTHS, what was the cost of water and sewer for this ?
11
FEFU Screen Name: WATX
Was the water and sewer -- Included in rent or condominium fee, or
No charge for water or sewer?
Paper Questionnaire Item Number: Housing 13d
FEFU Screen Name: FUL
IN THE PAST 12 MONTHS, what was the cost of oil, coal, kerosene, wood, etc., for this
?
FEFU Screen Name: FULX
Were the Other Fuel costs -- Included in the rent or condominium fee, or No charge or
these fuels are not used?
, or these fuels not used
Paper Questionnaire Item Number: Housing 15
FEFU Screen Name: CONX
Is this part of a condominium?
FEFU Screen Name: CON
What is the monthly condominium fee?
12
Paper Questionnaire Item Number: Housing 17a
FEFU Screen Name: RenterRN
What is the monthly rent?
♢ Estimate monthly rent in dollars.
Paper Questionnaire Item Number: Person 7
FEFU Screen Name: PBX1
Where (was /were you) born?
FEFU Screen Name: PBW2 (if PBX1 = 1)
In what state was that?
FEFU Screen Name: PBW3 (if PBX1 = 2)
In what country (were you/was )born?
Paper Questionnaire Item Number: Person 8
FEFU Screen Name: CIT
(Is /Are you) a CITIZEN of the United States?
(How was the citizenship obtained?)
Yes, born in the United States
Yes, born in Puerto Rico, Guam, the U.S. Virgin Islands or Northern Marianas
Yes, born abroad of U.S. citizen parent or parents
Yes, a U.S. citizen by naturalization
No, not a U.S. citizen
13
FEFU Screen Name: CITW
In what year did (/you) become a naturalized citizen of the United States?
Paper Questionnaire Item Number: Person 10b
FEFU Screen Name: SCHG
What grade or level (was / were you) attending?
Nursery school, preschool
Kindergarten
Grade 1 through 12
College undergraduate years (freshman to senior)
Graduate or professional school beyond a bachelor’s degree (for example: MA
or PhD program, or medical or law school)
FEFU Screen Name: SCHGW
(What grade (was / were you) attending?)
Paper Questionnaire Item Number: Person 11
FEFU Screen Name: SCHL
What is the highest degree or level of school ( has/you have) COMPLETED?
No schooling completed
Nursery school
Kindergarten
Grade 1 through 11
12th grade - NO DIPLOMA
Regular high school diploma
GED or alternative credential
Some college credit, but less than 1 year of college credit
1 or more years of college credit, no degree
Associate’s degree (for example: AA, AS)
Bachelor’s degree (for example: BA, BS)
Master’s degree (for example: MA, MS, MEng, MEd, MSW, MBA)
14
Professional degree beyond a bachelor’s degree (for example: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
Doctorate degree (for example: PhD, EdD)
FEFU Screen Name: SCHLW (if SCHG = 3)
(What is the highest grade ( has/you have) COMPLETED?)
Paper Questionnaire Item Number: Person 14
FEFU Screen Name: MIG
Did (/you) live in this 1 year ago?
Person is under 1 year old
Yes, this house
No, outside the United States and Puerto Rico
No, different house in the United States or Puerto Rico
FEFU Screen Name: MGW1 (if MIG = 3)
What was the foreign country?
FEFU Screen Name: MGW2 (if MIG = 4)
Where did (/you) live 1 year ago? What was the street address?
FEFU Screen Name: MGW3 (if MIG = 4)
What was the city, town, or post office?
FEFU Screen Name: MGW4 (if MIG = 4)
What was the U.S. county or municipio in Puerto Rico?
15
FEFU Screen Name: MGW5 (if MIG = 4)
What was the U.S. state, or was that in Puerto Rico?
FEFU Screen Name: MGW6 (if MIG = 4)
What was the ZIP code?
Paper Questionnaire Item Number: Person 15
FEFU Screen Name: HINS1
(Are you/Is ) currently covered by health insurance through a current or former
employer or union of (yours/ or another family member)?
FEFU Screen Name: HINS2
(Are you/Is ) currently covered by health insurance purchased directly from an
insurance company by (you/you or another family member/ or another family
member)?
FEFU Screen Name: HINS3
(Are you/Is ) currently covered by Medicare, for people age 65 or older or people
with certain disabilities?
FEFU Screen Name: HINS4
(Are you/Is ) currently covered by Medicaid, Medical Assistance, or any kind of
government-assistance plan for those with low incomes or a disability?
FEFU Screen Name: HINS5
(Are you/Is ) currently covered by TRICARE or other military health care?
FEFU Screen Name: HINS6
(Are you/Is ) currently covered through the VA or have you ever used or enrolled
for VA health care?
16
FEFU Screen Name: HINS7
(Are you/Is ) currently covered through the Indian Health Service?
FEFU Screen Name: HINS8
(Are you/Is ) currently covered by any other health insurance or health coverage
plan?
FEFU Screen Name: HINSW
What is the name of the health care plan?
Paper Questionnaire Item Number: Person 19
FEFU Screen Name: MAR
(Is /Are you) married, widowed, divorced, separated, or never married?
1. Now married
2. Widowed
3. Divorced
4. Separated
5. Never married
17
Paper Questionnaire Item Number: Person 22
FEFU Screen Name: VET
(Has /Have you) ever served on ACTIVE DUTY in the U.S. Armed Forces, Reserves, or
National Guard?
FEFU Screen Name: TRAINING
{Was /Were you} on active duty ONLY FOR TRAINING in the Reserves or National
Guard?
FEFU Screen Name: ACTIVE
{Is /Are you} currently on active duty?
FEFU Screen Name: RESERVES
{Has / Have you} ever been in the Reserves or National Guard?
Paper Questionnaire Item Number: Person 25a
FEFU Screen Name: WRK
During the week of (), did (/you) do any work for pay at a job or
business?
(Include any work even if (/you) worked only 1 hour, or helped without pay in a
family business or farm for 15 hours or more, or (was/were) on active duty in the Armed
Forces.)
Paper Questionnaire Item Number: Person 25b
FEFU Screen Name: WRKJ
During the week of (), did (/you) do ANY work for pay, even for as little
as one hour?
Paper Questionnaire Item Number: Person 26a
18
FEFU Screen Name: PWW1
During the week of (), at what location did (/you) work?
(What is the street number and street name of the location?)
Paper Questionnaire Item Number: Person 26b
FEFU Screen Name: PWW2
What is the city, town, or post office where {/you} worked during the week of
{} ?
Paper Questionnaire Item Number: Person 26d
FEFU Screen Name: PWW4
What is the name of the county where (/you) worked during the week of
()?
Paper Questionnaire Item Number: Person 26e
FEFU Screen Name: PWW5
What is the state or foreign country where (/you) worked during the week of
()?
Paper Questionnaire Item Number: Person 26f
FEFU Screen Name: PWW6
What is the ZIP Code where (/you) worked during the week of ()?
19
Paper Questionnaire Item Number: Person 27
FEFU Screen Name: JWTR
During the week of () how did (/ you) USUALLY get to work?
Paper Questionnaire Item Number: Person 28
FEFU Screen Name: JWRI
During the week of (), how many people, including (/you) usually rode
to work in the car, truck, or van?
Paper Questionnaire Item Number: Person 29
FEFU Screen Name: JWLH
During the week of (), what time did (/you) usually leave for work?
(what hour?)
FEFU Screen Name: JWLM
(-- minutes past that hour?)
FEFU Screen Name: JWAM
(-- was that AM or PM?)
1. AM
2. PM
20
Paper Questionnaire Item Number: Person 30
FEFU Screen Name: JWMN
During the week of (), how many minutes did it usually take (/you) to
get from home to work?
Paper Questionnaire Item Number: Person 31a
FEFU Screen Name: NWLA
During the week of (), (was /were you) on layoff from a job?
Paper Questionnaire Item Number: Person 31b
FEFU Screen Name: NWAB
During the week of (), (was /were you) TEMPORARILY absent from a
job or business?
on vacation, temporary illness, maternity leave, other family/personal reasons, bad
weather, etc.
Paper Questionnaire Item Number: Person 31c
FEFU Screen Name: NWRE
As of the week of (), had (/you) been informed that (/you)
would be recalled to work within the next six months OR been given a date to return to
work?
Paper Questionnaire Item Number: Person 32
FEFU Screen Name: NWLK
As of the week of (), during the LAST 4 WEEKS, had (/you) been
ACTIVELY looking for work?
21
Paper Questionnaire Item Number: Person 33
FEFU Screen Name: NWAV
During the week of (), could (/you) have started a job if offered one, or
returned to work if recalled?
YES, could have gone to work
NO, because of temporary illness
NO, because of all other reasons (in school, etc.)
Paper Questionnaire Item Number: Person 38
FEFU Screen Name: INX1
((Was / Were you) working on Active Duty in the US Armed forces?)
Paper Questionnaire Item Number: Person 43
FEFU Screen Name: P8_INTRO
Next I’ll ask about income during the last 12 months—that is, from {} to {}.
❒ 1. Continue
Paper Questionnaire Item Number: Person 43a
*If respondent has provided a monetary response in 48a of the paper form, (s)he is asked WAGX.
FEFU Screen Name: WAGX
Did {/you} receive any wages, salary, commissions, bonuses or tips DURING THE
PAST 12 MONTHS?
*If respondent has not provided a monetary response in 48a of the paper form, (s)he is asked the
following four questions, in lieu of WAGX.
FEFU Screen Name: EARNX
Did receive any wages or salary DURING THE PAST 12 MONTHS?
FEFU Screen Name: EARN
22
How much did {/you} receive in wages and salary from all jobs before taxes and
deductions DURING THE PAST 12 MONTHS?
FEFU Screen Name: TIPSX
Did {/you} receive any [if EARNX=yes, fill with "additional"] tips, bonuses or
commissions DURING THE PAST 12 MONTHS?
FEFU Screen Name: TIPS
How much did {/you} receive in tips, bonuses, or commissions from all jobs before
taxes and deductions DURING THE PAST 12 MONTHS?
Paper Questionnaire Item Number: Person 43b
FEFU Screen Name: SEMX
IN THE PAST 12 MONTHS, did (/you) receive any self-employment income from
own nonfarm businesses or farm businesses, including proprietorships and partnerships?
FEFU Screen Name: SEM
IN THE PAST 12 MONTHS, what was the amount of the self-employment income that
(/you) received?
FEFU Screen Name: SEML
Was that self-employment income a loss?
Paper Questionnaire Item Number: Person 43c
*If respondent has provided a monetary response in 48c of the paper form, (s)he is asked INTRESTX.
FEFU Screen Name: INTRESTX
IN THE PAST 12 MONTHS, did (/you) receive any interest, dividends, net rental
income, royalty income or income from estates and trusts?
*If respondent has not provided a monetary response in 48a of the paper form, (s)he is asked the
following six questions, in lieu of INTRESTX.
23
FEFU Screen Name: INTRX
Did receive any interest or dividends [DURING THE PAST 12 MONTHS]?
Report even small amounts credited to an account.
FEFU Screen Name: INTR
What was the amount?
FEFU Screen Name: RENTX
Did receive any net rental income DURING THE PAST 12 MONTHS?
Net rental income is the total amount after expenses.
FEFU Screen Name: RENT
How much did {/you} receive in tips, bonuses, or commissions from all jobs before
taxes and deductions DURING THE PAST 12 MONTHS?
FEFU Screen Name: ROYALX
Did receive any royalty income or income from estates and trusts DURING
THE PAST 12 MONTHS?
FEFU Screen Name: ROYAL
Was that interest, dividends, net rental income, royalty income or income from estates
and trusts income a loss?
Paper Questionnaire Item Number: Person 43d
FEFU Screen Name: SS
IN THE PAST 12 MONTHS, did (/you) receive any Social Security or Railroad
Retirement income?
24
FEFU Screen Name: SSX
IN THE PAST 12 MONTHS, what was the amount of the Social Security or Railroad
Retirement income that (/you) received?
Paper Questionnaire Item Number: Person 43e
FEFU Screen Name: SSIX
IN THE PAST 12 MONTHS, did (/you) receive any Supplemental Security Income
(SSI)?
FEFU Screen Name: SSI
IN THE PAST 12 MONTHS, what was the amount of the Supplemental Security Income (SSI)
that (/you) received?
Paper Questionnaire Item Number: Person 43f
FEFU Screen Name: PAX
IN THE PAST 12 MONTHS, did (/you) receive any public assistance or public
welfare income?
FEFU Screen Name: PA
IN THE PAST 12 MONTHS, what was the amount of the public assistance or public welfare
income that (/you) received?
Paper Questionnaire Item Number: Person 43g
FEFU Screen Name: RETX
IN THE PAST 12 MONTHS, did (/you) receive any retirement, survivor or disability
pensions?
25
FEFU Screen Name: RET
IN THE PAST 12 MONTHS, what was the amount of the retirement, survivor or disability
pension that (/you) received?
Paper Questionnaire Item Number: Person 43h
FEFU Screen Name: OIX
IN THE PAST 12 MONTHS, did (/you) receive any other income on a REGULAR
basis, such as -- VA payments, unemployment compensation, child support or alimony?
(Include all reoccurring income. Do not include one-time lump sum payments such as
refunds, inheritances, withdrawals from savings or IRAs, etc.)
FEFU Screen Name: OI
IN THE PAST 12 MONTHS, what was the amount of the other income that (/you)
received?
Paper Questionnaire Item Number: Person 44
FEFU Screen Name: TI
What was the total income for (/you) for the PAST 12 MONTHS?
FEFU Screen Name: TIN
I have recorded that {/you} received no income IN THE PAST 12 MONTHS. Is that
correct?
FEFU Screen Name: TIL
Was that income a loss?
26
VACUNIT_CP
Vacant Unit Status
Is this unit…?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
For rent
Rented, not occupied
For sale only
Sold, not occupied
For seasonal, recreational or occasional use
For migrant workers
Other vacant
VACOTH_CP
Other Vacant Unit Status
Ask if necessary.
Why is this unit vacant?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Foreclosure
Personal/Family Reasons
Legal Proceedings
Preparing to Rent/Sell
Held for Storage of Household Furniture
Needs Repairs
Currently Being Repaired/Renovated
Specific Use Housing
Extended Absence
Abandoned Possibly to be Demolished/Possibly Condemned
Other
VACMO_CP
Length of time the unit has been vacant
How many months has this unit been vacant?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Less than 1 month
1 up to 2 months
2 up to 4 months
4 up to 6 months
6 up to 12 months
12 up to 24 months
24 or more months
Questions Contained in the
ACS Housing Unit Reinterview Instrument
Original outcome was a completed interview:
If respondent name is known:
Telephone Reinterview:
Q: Hello, I’m _______ from the U.S. Census Bureau. May I speak to [RESPNAME]?
Personal-visit Reinterview:
Q: Hello, I’m _______ from the U.S. Census Bureau. Here is my identification card.
May I speak to [RESPNAME]?
Q: Thank you for helping us recently with the American Community Survey. We’re doing a
short quality control check to make sure that our interviewers are following correct
procedures. Is your address [ADDRESS]?
If respondent name is unknown:
Telephone Reinterview:
Q: Hello, This is _______ from the U.S. Census Bureau. Our records show that one of
our interviewers recently contacted your household. We’re doing a short quality
control check to make sure that our interviewers are following correct procedures.
Can you or another household member answer a few questions to help us evaluate the
interviewer’s work?
Personal-visit Reinterview:
Q: Hello, I’m _______ from the U.S. Census Bureau. Here is my identification card.
Our records show that one of our interviewers recently contacted your household.
We’re doing a short quality control check to make sure that our interviewers are
following correct procedures. Can you or another household member answer a few
questions to help us evaluate the interviewer’s work?
Q: I need to verify that the address here/there is [ADDRESS].
Q: With whom am I speaking? (If not already known)
Q: Did an interviewer contact you on or about [INT_DATE] and ask questions about the
characteristics of this housing unit and the occupants of the unit?
if yes and respondent name was unknown:
Q: Were you present during the original interview?
if no and respondent name was known:
Q: Could the interviewer have spoken to another person at [ADDRESS]?
Q: May I speak to her/him?
if yes: Did an interviewer visit or call regarding [ADDRESS]?
Q: Did the interviewer visit in person or call on the telephone?
Q: Was the interviewer polite and professional?
Q: About how long did the interview last?
If original interview was in person:
Q: Did the interviewer use a laptop computer?
Q: Our records indicate that [ROSTER_NAMES] was/were living or staying at [ADDRESS] on
[INT_DATE]. Is this correct?
Q: I’d also like to verify that we recorded each person’s age correctly. [Read all names and
ages]
1
Q: Have I missed any household member who was living or staying at this address on
[INT_DATE]?
Q: Did the interviewer ask questions about the total number of rooms and bedrooms in this unit?
Q: For each person living at this unit, did the interviewer ask questions about their income?
END: Thank you for your cooperation. You’ve been very helpful.
Original outcome was a noninterview with information provided by a contact person:
If contact name is known:
Telephone Reinterview:
Q: Hello, I’m _______ from the U.S. Census Bureau. May I speak to
[CONTACTNAME]?
Personal-visit Reinterview:
Q: Hello, I’m _______ from the U.S. Census Bureau. Here is my identification card.
May I speak to [CONTACTNAME]?
INTRO: Thank you for recently helping us verify the status of [ADDRESS]. We’re doing a
short quality control check to make sure that our interviewers are following correct
procedures.
If contact name is unknown:
Telephone Reinterview:
Q: Hello. I’m _______ from the U.S. Census Bureau. Our records show that one of our
interviewers recently contacted your location to verify the status of [ADDRESS].
We’re doing a short quality control check to make sure that our interviewers are
following correct procedures. Can you or someone else answer a few questions to
help us evaluate the interviewer’s work?
Personal-visit Reinterview:
Q: Hello. I’m _______ from the U.S. Census Bureau. Here is my identification card.
Our records show that one of our interviewers recently contacted this location to
verify the status of [ADDRESS]. We’re doing a short quality control check to make
sure that our interviewers are following correct procedures. Can you or someone else
answer a few questions to help us evaluate the interviewer’s work?
Q: Did an interviewer visit or call regarding [ADDRESS]?
if yes and contact name was unknown:
Q: Were you present during the original interview?
if no and respondent name was known:
Q: Could the interviewer have spoken to another person at [ADDRESS]?
Q: May I speak to her/him?
if yes: Did an interviewer visit or call regarding [ADDRESS]?
Q: Did the interviewer visit in person or call on the telephone?
Q: Was the interviewer polite and professional?
If original interview was in person:
Q: Did the interviewer use a laptop computer?
Q: Our records show that on [INT_DATE], [ADDRESS] [ORIGINAL OUTCOME
DESCRIPTION]. Is this information correct?
if no:
Q: What was the status of [ADDRESS] on or about [INTDATE]?
END: Thank you for your cooperation. You’ve been very helpful.
2
Original outcome was a vacant interview: Status verification section only
Q: Was [ADDRESS] vacant on [INTDATE]?
if don’t know or refused:
Q: Is there someone present I could speak with who could tell me the status of
[ADDRESS] on or about [INTDATE]?
Q: May I speak to her/him?
if yes:
Q: Hello. I’m _______ from the U.S. Census Bureau. Our records show that one
of our interviewers recently contacted this location to verify the status of
[ADDRESS]. We’re doing a short quality control check to make sure that our
interviewers are following correct procedures. Was [ADDRESS] vacant on
[INTDATE]?
Miscellaneous questions: For specific cases
If respondent/contact person is unknown:
Q: Have I reached area code [AREA] [PREFIX]-[SUFFIX], ext [EXTN]?
if no:
END: I’m sorry, I must have dialed incorrectly. I’ll try again.
if refused:
END: I’m sorry, I’ll dial again to be sure I’ve dialed correctly.
If respondent/contact person can’t be reached or no longer lives there:
Q: Perhaps you can help me. Are you a household member who is 15 years or older?
if no:
Q: Is there a household member present I may speak to who is 15 years or older?
if original outcome was a complete interview:
Q: Our records show that one of our interviewers recently contacted your household.
We’re doing a short quality control check to make sure that our interviewers are
following correct procedures. Can you or another household member answer a few
questions to help us evaluate the interviewer’s work?
if original outcome was a noninterview or vacant interview:
Q: Our records show that one of our interviewers recently contacted this location to
verify the status of [ADDRESS]. We’re doing a short quality control check to make
sure that our interviewers are following correct procedures. Can you or someone else
answer a few questions to help us evaluate the interviewer’s work?
If the address or telephone number is wrong:
END: I’m sorry, I have the wrong address/telephone number. Thank you for your help.
If the contact refuses to cooperate:
END: I’m sorry to have bothered you.
If no household member is available to answer questions:
END: Thank you for your help, but I need to speak to a household member. I’ll try back
later.
3
If now is not a good time to complete the reinterview:
Q: I’d like to schedule a date to complete/conduct the quality check. What date and time
would be best to call/visit? Today is [DATE].
If respondent/contact person is not available now, but will be available later:
Q: What date and time would be best to contact [RESPNAME]/[CONTACTNAME],
[CONTACTTITLE] in order to conduct the quality check? Today is [DATE].
END: Thank you for your help. We will call/visit again at the time suggested.
4
fold
fold
Todos los años,
la Encuesta sobre
la Comunidad
Estadounidense le
brinda datos sobre...
Cómo obtener más información sobre
la Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense
Para obtener más información sobre la
Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense,
o para ver los resultados de la encuesta, visite
nuestro sitio de Internet en:
census.gov/acs
educación, niños, familias,
empleos, ingresos, veteranos
militares, patrones de viaje
al trabajo y viviendas.
También puede comunicarse con nosotros por
correo en la siguiente dirección:
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Rd.
Washington, DC 20233-7500
Puede llamar por teléfono a la Oficina Regional
del Censo más cercana a usted, según se
indica a continuación:
Oficinas Regionales del Censo:
Atlanta, GA
Chicago, IL
Denver, CO
Los Angeles, CA
New York, NY
Philadelphia, PA
1-800-424-6974
1-800-865-6384
1-800-852-6159
1-800-992-3530
1-800-991-2520
1-866-238-1374
Issued January 2013
ACS-50(HU)(Spanish)
U.S. Department of Commerce
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
fold
fold
census.gov
¿Qué es la Encuesta sobre la
Comunidad Estadounidense?
La Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense es una encuesta realizada
por la Oficina del Censo de los Estados
Unidos. Proporciona información
anualmente sobre las características
sociales, económicas y de vivienda en los
Estados Unidos. En el pasado, esta
información estaba disponible únicamente
cada 10 años, cuando la Oficina del
Censo realizaba un censo de población.
La Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense le formulará preguntas
sobre características de su hogar,
incluyendo temas, tales como la educación,
el empleo y la vivienda.
Sólo una pequeña muestra de domicilios
se selecciona al azar para participar
en la Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense; esos domicilios
representan a otros domicilios en la
comunidad. Se entrega un cuestionario
de la encuesta a una dirección particular
de la muestra para llenarlo y enviarlo de
vuelta por correo. Si un hogar no devuelve
la encuesta, la Oficina del Censo intenta
comunicarse con el mismo para completar
la encuesta por teléfono o en persona.
¿Qué beneficios obtendremos mi
comunidad y yo si participo?
¿Se mantendrá confidencial la
información que proporcione?
Miles de millones de dólares del gobierno
y de empresas privadas se distribuyen a
los estados, comunidades y grupos de
población de acuerdo con la información
social, económica y de vivienda disponible
para el área correspondiente.
Así es. La ley especifica que sus respuestas
son confidenciales (Título 13, Código
de los Estados Unidos, Sección 9). Esta
ley requiere que cada empleado de la
Oficina del Censo –incluyendo al director
y a cada representante de la Oficina del
Censo – preste juramento. Si alguna
de esas personas divulga CUALQUIER
información que pudiera identificarlo a
usted o a miembros de su hogar está sujeta
a condena de encarcelamiento, multa o
ambos.
La información que usted proporcione
permitirá que usted y otras personas,
gobiernos locales,organizaciones no
gubernamentales y negocios:
•
Ayuden a distribuir recursos a las
comunidades.
•
Mejoren su comunidad al decidir dónde
sería de mayor beneficio construir
autopistas, escuelas y hospitales
nuevos.
¿Tengo que responder a las
preguntas de la Encuesta sobre la
Comunidad Estadounidense?
•
Midan los cambios en el bienestar de
los niños, las familias y las personas
mayores, para ayudar a planificar
programas futuros.
Así es. Si su domicilio resulta seleccionado,
usted está obligado por ley a responder
a esta encuesta (Título 13, Código de los
Estados Unidos, Secciones 141, 193 y 221).
•
Ayuden a las comunidades a establecer
planes para situaciones de emergencia
que puedan afectarlo a usted o afectar
a sus vecinos, como inundaciones,
incendios y otros desastres naturales.
Sus respuestas pueden utilizarse
únicamente para propósitos estadísticos.
Es posible que combinemos los datos de
su encuesta con datos que usted haya
proporcionado a otras agencias federales.
Cualquier información combinada recibe
la misma protección que la información de
su encuesta. Además, es posible que se
solicite que algunos hogares que respondan
a la Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense participen en otras
encuestas de la Oficina del Censo.
دراسة المجتمع
األمريكي تأتيكم
بالبيانات كل عام عن ...
التعليم واألطفال واألسر
والتوظيف والدخل والمحاربين
القدامى ووسائل المواصالت
واإلسكان.
كيفية الحصول على مزيد من المعلومات
حول دراسة المجتمع األمريكي
للمزيد من المعلومات عن دراسة المجتمع األمريكي أو
للحصول على نتائج الدراسة ،نوصيك بزيارة موقعنا
على اإلنترنتcensus.gov/acs :
دراسة المجتمع
األمريكي
كما يمكن مراسلتنا بالبريد العادي على العنوان
التالي:
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Rd.
Washington, DC 20233-7500
ويمكن االتصال بأقرب فرع إقليمي لمكتب اإلحصاء
كما هو موضح أدناه:
المكاتب اإلقليمية التابعة لمكتب اإلحصاء:
1-800-424-6974
1-800-865-6384
1-800-852-6159
1-800-992-3530
1-800-991-2520
1-866-238-1374
Atlanta, GA
Chicago, IL
Denver, CO
Los Angeles, CA
New York, NY
Philadelphia, PA
Issued January 2013
)ACS-50(HU) (Arabic
U.S. Department of Commerce
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
census.gov
12/21/2012 2:48:22 PM
ACS-50HU_(01_2013)_Arabic_REV_21 DEC.indd 1
ما هي دراسة المجتمع األمريكي؟
ً
دراسة يجريها مكتب
تمثل دراسة المجتمع األمريكي
اإلحصاء األمريكي .ويقدم المعلومات كل عام عن
الخصائص االجتماعية واالقتصادية والمتعلقة باإلسكان
في الواليات المتحدة .وفيما سبق ،لم تكن تتوفر هذه
المعلومات إال عندما كان يجري مكتب اإلحصاء
األمريكي عملية التعداد السكاني كل 10سنوات.
وستطرح دراسة المجتمع األمريكي عليك أسئلة حول
خصائص أسرتك ،ومنها بعض المواضيع مثل التعليم
والتوظيف واإلسكان.
يتم اختيار عينة صغيرة من العناوين عشوائيًا
للمشاركة في دراسة المجتمع األمريكي ،لكي تمثل
العناوين األخرى في ذلك التجمع .وتصل أسئلة
الدراسة إلى أحد عناوين العينة إلكمالها وإعادتها ثانية
بالبريد العادي .وفي حالة عدم إعادة األسرة للدراسة
بالبريد العادي ،يحاول مكتب اإلحصاء االتصال بتلك
األسرة إلكمال الدراسة بالهاتف أو شخصيًا.
علي اإلجابة على أسئلة دراسة
هل يجب ّ
المجتمع األمريكي؟
نعم ،فاستجابتك على هذه الدراسة إلزامية بموجب
القانون (المادة 13من قانون الواليات المتحدة،
الفقرات 141و 193و.)221
12/21/2012 2:48:22 PM
كيف تسهم مشاركتي في مساعدتي ومساعدة
مجتمعي؟
توزع الحكومة الفيدرالية والشركات التجارية مليارات
الدوالرات بين الواليات والمجتمعات والتجمعات
السكانية بناء على المعلومات االجتماعية واالقتصادية
واإلسكانية المتوفرة لتلك المناطق.
إن المعلومات التي تقدمها تساعدك وتساعد األفراد
اآلخرين والحكومات المحلية والمؤسسات األهلية
وشركات األعمال على:
▪ المساعدة في توزيع الموارد على المجتمعات.
▪ تحسين مجتمعك بتحديد أماكن المنشآت الجديدة
من طرق سريعة ومدارس ومستشفيات ،لكي
تجني المدينة أقصى فائدة من خاللها.
▪ قياس التغيرات في مستوى رفاهية األطفال
واألسر وكبار السن ،للمساعدة في التخطيط
للبرامج المستقبلية.
▪ مساعدة المجتمعات في التخطيط لحاالت
الطوارئ التي قد تؤثر عليك أو على جيرانك،
كالفيضانات والحرائق وغيرها من الكوارث
الطبيعية.
هل المعلومات التي أقدمها سرية؟
نعم .فأجوبتك سرية طب ًقا للقانون (المادة 13من
قانون الواليات المتحدة ،الفقرة .)9فهذا القانون يلزم
كل موظف في مكتب اإلحصاء – ومنهم المدير
وكل ممثلي مكتب اإلحصاء – بأداء ْقسم ،وهو ما قد
يعرضه للسجن والغرامة أو كليهما إذا كشف عن أية
معلومات من شأنها أن تؤدي إلى تحديد شخصيتك أو
هوية أسرتك.
ولن ُتستخدم إجاباتك إال للغايات اإلحصائية فقط .وقد
نجمع بيانات الدراسة التي قدمتها مع البيانات التي قد
تكون قدمتها إلى الوكاالت الفيدرالية األخرى .وتحصل
أي معلومات مجمّعة على نفس أوجه حماية معلومات
الدراسة الخاصة بك .وقد يُطلب من بعض األسر التي
تستجيب إلى دراسة المجتمع األمريكي المشاركة في
دراسات أخرى تابعة لمكتب اإلحصاء.
ACS-50HU_(01_2013)_Arabic_REV_21 DEC.indd 2
“美国社区问卷调查”
每年向您提供以下数据...
如何获得有关“美国社区问卷调查”
的进一步详情？
教育、 儿童、 家庭、 就业、
收入、 退伍军人、 上下班
交通方式和住房。
欲要获得有关“美国社区问卷调查”的进一步详情,
我们鼓励您查看以下网站：
census.gov/acs
美国社区问卷调查
您还可以发邮件至以下地址与我们联系：
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Rd.
Washington, DC 20233-7500
您可以打电话给下列离您最近的人口普查局地区
办事处：
人口普查局地区办事处:
Atlanta, GA
Chicago, IL
Denver, CO
Los Angeles, CA
New York, NY
Philadelphia, PA
1-800-424-6974
1-800-865-6384
1-800-852-6159
1-800-992-3530
1-800-991-2520
1-866-238-1374
Issued January 2013
ACS-50(HU)(S. Chinese)
U.S. Department of Commerce
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
census.gov
ACS-50HU_(01_2013)_Chinese (Simplified)_REV_07 JAN.indd 1
1/7/2013 5:36:01 PM
什么是“美国社区问卷调查”？
“美国社区问卷调查”是美国人口普查局所进行
的一项调查。这项调查每年提供有关美国社会、
经济和住宅特点的信息。过去, 只有在美国人口
普查局进行十年一次人口普查时才能获得此类信
息。“美国社区问卷调查”将会问您有关您住户
特征的问题, 包括例如教育、 就业和住房的问
题。
参加“美国社区问卷调查”的住户是以随机抽样
的方式选出的。虽然数量很小, 但是, 这些住户
代表了所在地区的其他住户。被抽样选中的住户
会收到一份调查问卷, 填写后寄回。如果某些住
户没有寄回调查问卷, 人口普查局会以电话或上
门调查方式与该住户联系, 以填写调查问卷。
我是否必须回答“美国社区问卷调查”
中的问题？
是, 根据法律要求, 您必须回答本调查问卷中的
问题（《美国法典》第 13 篇第 141、 193 和
221 节）。
ACS-50HU_(01_2013)_Chinese (Simplified)_REV_07 JAN.indd 2
我参加该项调查对我本人和所在社区有
什么帮助？
各州、 社区和人群组所分配到的政府及商业资
金, 是根据所搜集到的该地区的有关信息决定
的。这些信息包括社会、 经济和住宅方面的数
据。
您所提供的信息将有助于您和其他个人、
地方政府、 非政府机构和企业：
•
向社区分配资源。
•
通过确定在哪些地方修建新的高速公路、
增设新的学校和医院最合适, 来改善您所
在社区的状况。
•
衡量儿童、 家庭和年长者的生活变化,
帮助规划未来的计划。
•
帮助社区为可能影响您或您所在社区的紧急
情况制定规划, 例如水灾、 火灾和其他自然
灾害。
我提供的信息是否会得到保密？
是。根据法律规定, 我们必须对您的回答保密
（《美国法典》第 13 篇第 9 节）。该项法律
要求每一位人口普查局的工作人员（包括局长
和每一位人口普查局工作人员）进行宣誓,
如果披露任何可能识别您或您的住户身份的资料,
则会受到监禁、 罚款或二者并罚的处罚。
您的回答仅限用于统计目的。您在这次问卷调查
中提供的信息, 以及您可能向其他联邦机构提供
的资料, 我们可能会综合在一起。对您在调查中
提供的信息, 我们会像对待其它综合信息一样,
进行保护。在参加这次“美国社区问卷调查”的
住户之中, 我们可能会要求其中的一部分参加人
口普查局的其他调查。
1/7/2013 5:36:02 PM
L’Enquête sur les
communautés
américaines vous
fournit chaque année
des informations
en matière...
d’éducation, enfants,
familles, emploi, revenus
anciens combattants,
tendances actuelles des
trajets vers le lieu de
travail et logement.
Comment obtenir davantage de
renseignements sur l’Enquête sur les
communautés américaines ?
Pour obtenir en savoir plus au sujet de l’Enquête sur
les communautés américaines ou pour consulter
les résultats de l’enquête, nous vous conseillons de
visiter notre site Web :
census.gov/acs
L’Enquête sur les
communautés
américaines
Vous pouvez aussi nous contacter par courrier à
l’adresse suivante :
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Rd.
Washington, DC 20233-7500
Vous pouvez téléphoner au bureau régional du U.S.
Census Bureau le plus proche de votre domicile
dont le numéro figure ci-dessous :
U.S. Census Bureau – Centres régionaux :
Atlanta, GA
Chicago, IL
Denver, CO
Los Angeles, CA
New York, NY
Philadelphia, PA
1-800-424-6974
1-800-865-6384
1-800-852-6159
1-800-992-3530
1-800-991-2520
1-866-238-1374
Issued January 2013
ACS-50(HU)(French)
U.S. Department of Commerce
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
census.gov
ACS-50HU_(01_2013)_French_REV_4 JAN.indd 1
1/4/2013 11:39:11 AM
L’Enquête sur les communautés
américaines, qu’est-ce que c’est ?
L’Enquête sur les communautés américaines est
menée par le U.S. Census Bureau. Elle fournit
tous les ans des informations en matière de
société, d’économie et de logement aux ÉtatsUnis. Ces informations n’étaient autrefois
disponibles qu’une fois tous les 10 ans,
lorsque le U.S. Census Bureau organisait un
recensement. L’Enquête sur les communautés
américaines comporte des questions au sujet
des caractéristiques de votre foyer y compris en
matière d’éducation, d’emploi et de logement.
Seul un petit échantillon d’adresses est
sélectionné au hasard pour participer à cette
Enquête et pour représenter les autres adresses
de la communauté. Un questionnaire d’enquête
est remis à une adresse sélectionnée et doit être
rempli et renvoyé. Si le foyer ne renvoie pas le
questionnaire, le U.S. Census Bureau essaie de
le contacter par téléphone ou personnellement
pour s’assurer que le questionnaire est rempli.
Dois-je obligatoirement répondre
aux questions de l’Enquête sur les
communautés américaines ?
Oui, la loi exige que vous répondiez aux
questions de cette enquête (Livre 13 du Code
des États-Unis, Sections 141, 193 et 221).
ACS-50HU_(01_2013)_French_REV_4 JAN.indd 2
Comment cette participation à
l’enquête m’aidera-t-elle ainsi que
ma communauté ?
Les informations que je
vous communique sont-elles
confidentielles ?
Des milliards de dollars issus des agences
gouvernementales et des entreprises sont répartis
entre différents états, communautés et groupes
de population en fonction des informations
disponibles en matière de société, d’économie et
de logement de la région en question.
Oui. La loi garantit la confidentialité de vos
réponses (Livre 13 du Code des États-Unis,
Section 9). Cette loi exige que chaque employé
du U.S. Census Bureau, y compris le directeur et
chaque représentant de ce Bureau, prête serment
et ces personnes sont passibles d’une peine
de prison, d’une amende, ou des deux, si elles
révèlent une information QUELCONQUE pouvant
identifier votre foyer ou vous-même.
Les informations que vous fournissez vous
aideront, et aideront d’autres individus,
des agences gouvernementales régionales,
des agences non gouvernementales et des
entreprises à :
•
Répartir les ressources entre
différentes communautés.
•
Améliorer votre communauté en décidant
dans quelles zones de votre ville de
nouvelles autoroutes, de nouveaux
établissements scolaires et de nouveaux
hôpitaux se révéleront les plus utiles.
•
Mesurer l’évolution du bien-être des enfants,
des familles et des personnes âgées pour
planifier des programmes futurs.
•
Aider les communautés à se préparer à des
situations d’urgence susceptibles d’entrainer
des répercussions sur vos voisins ou vousmême, comme une inondation, un incendie
ou un autre désastre naturel.
Vos réponses ne peuvent être utilisées que
dans un but statistique. Il se peut que nous
combinions les informations que vous nous
fournissez dans cette enquête à celles que vous
avez fournies à d’autres agences fédérales.
Toute information combinée est protégée de la
même façon que vos réponses au questionnaire
de cette enquête. Il est possible que certains
foyers qui répondent à cette Enquête sur les
communautés américaines prennent aussi part à
d’autres enquêtes du U.S. Census Bureau.
1/4/2013 11:39:13 AM
Sondaj pou
Kominote
Ozetazini yo an bay
enfòmasyon chak
lane sou…
edikasyon, timoun, fanmi,
travay, revni, ansyen
konbatan, kijan ak ki lè
moun ale epi soti nan
travay, epi lojman.
Men kijan w ka jwenn plis
enfòmasyon sou sondaj pou
Kominote Ozetazini yo an
Si w bezwen plis enfòmasyon sou sondaj pou
Kominote Ozetazini yo an oswa si w vle wè
rezilta sondaj la, n ap mande w ale sou sit
entènèt nou an nan :
census.gov/acs
Sondaj pou
Kominote
Ozetazini yo
Oubyen voye yon lèt bay :
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Rd.
Washington, DC 20233-7500
Pou fini, ou ka rele biwo resansman rejyonal
kote w rete a jan w wè l make la :
Biwo resansman rejyonal :
Atlanta, GA
Chicago, IL
Denver, CO
Los Angeles, CA
New York, NY
Philadelphia, PA
1-800-424-6974
1-800-865-6384
1-800-852-6159
1-800-992-3530
1-800-991-2520
1-866-238-1374
Issued January 2013
ACS-50(HU) (Haitian Creole)
U.S. Department of Commerce
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
census.gov
ACS-50HU_(01_2013)_Haitian Creole_REV_04 JAN.indd 1
1/4/2013 11:42:32 AM
Kisa sondaj pou Kominote
Ozetazini yo an ye ?
Sondaj pou Kominote Ozetazini yo an se
yon sondaj biwo resansman ameriken an
ap fè. Se chak lane li founi enfòmasyon sou
kesyon zafè sosyal, ekonomik epi lojman
nan Etazini. Gen lontan, sèl lè nou te gen
enfòmasyon sa a se lè biwo resansman
ameriken an te fè yon resansman sou
popilasyon chak 10 zan. Sondaj pou
Kominote Ozetazini yo an se yon sondaj ki
poze w kesyon ou sipoze reponn sou moun
lakay ou; sètadi sou edikasyon, travay epi
sou kay la menm.
Se pa tout moun k ap patisipe men sè kèk
adrès kay ki chwazi o aza k ap patisipe nan
sondaj pou Kominote Ozetazini yo an e se
kay sa yo k ap reprezante lòt adrès nan
vwazinaj la. N ap livre kesyonè sondaj la
nan enpe kay yo k ap reprezante tout lòt
kay pou enpe kay sa yo reponn kesyonè
a epi voye li tounen. Si yon kay pa remèt
kesyonè a, biwo resansman an ap rele
moun kay sa a pou moun lan reponn kesyon
sondaj la nan telefòn oswa fasafas.
Èske m oblije reponn kesyon ki nan
sondaj pou Kominote Ozetazini yo
an ?
Wi, gen yon lwa ki di ou oblije reponn
sondaj la (Tit 13 – yon pati nan lwa
Ameriken, seksyon 141, 193 ak 221).
ACS-50HU_(01_2013)_Haitian Creole_REV_04 JAN.indd 2
Kijan patisipasyon m ap ede m epi
ede moun ki nan menm zòn lan ?
Èske enfòmasyon mwen bay nan
sondaj la ap rete sekrè ?
Gen plizyè bilyon dola gouvènman ak biznis
ki distribye nan tout leta yo, kominote yo
ak nan gwoup popilasyon moun daprè
enfòmasyon nou genyen sou zafè sosyal,
ekonomik ak lojman yon zòn.
Wi. Lalwa mande pou repons ou yo rete
sekrè (Tit 13, kòd ameriken, seksyon
9). Lwa sa a oblije tout anplwaye biwo
resansman an - atout direktè epi tout
reprezantan biwo resansman an - prete
sèman e yo tout ka swa pran prizon oswa
peye yon amann oubyen yo ka ni pran
prizon ni peye amann si yo repete OKENN
enfòmasyon ki ta ka fè moun rekonèt ni
oumenm ni moun lakay ou.
Enfòmasyon ou mete nan sondaj la ap ni
ede n ni ede lòt moun, gouvènman lokal,
òganizasyon ki pa gen anyen pou wè ak
gouvnèman an, epi biznis yo :
•
Ede distribye resous nan kominote yo.
•
Devlope kominote kote w rete a nan
desizyon kote l ap yon pi gwo benefis
pou mete nouvo wout, lekòl ak lopital.
•
Mezire chanjman nan byennèt timoun,
fanmi ak granmoun pou ede n tabli
pwogram pou lavni.
•
Ede kominote yo fè plan pou sitiasyon
ijan ki ka konsène ni oumnem ni
vwazen ou yo ; sètadi manje, dife ak lòt
katastwòf natirèl.
Nou ka sèvi ak repons ou yo pou kesyon
estatistik. Konnen n ka mete ansanm
enfòmasyon ou founi nan sondaj la ak
enfòmasyon ou founi lòt ajans federal.
Tout enfòmasyon nou mete ansanm ap gen
menm pwotekson ak enfòmasyon ou bay
nan sondaj la. Epi gen kèk adrès kay ki
patisipe nan sondaj pou Kominote Ozetazini
yo an ki ka resevwa demann pou yo
patisipe nan lòt sondaj biwo resansman an.
1/4/2013 11:42:33 AM
미국 지역사회 조사는
매년 다음 사항에 대한
자료를 수집하여 제공
합니다 …
교육, 아동, 가족, 고용,
소득, 재향군인, 출퇴근
실태 및 주택.
미국 지역사회 조사에 대한 자세한
정보를 얻는 방법
미국 지역사회 조사에 대해 더 자세한 내용
이나 조사 결과를 보시려면, 다음 인터넷을
방문하시도록 권장합니다.
census.gov/acs
미국 지역사회 조사
또한 다음 주소를 이용, 우편으로 저희에게
연락하실 수도 있습니다.
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Rd.
Washington, DC 20233-7500
아래에 있는 인구조사국 지방 사무소 중
가까운 곳에 전화로 연락하셔도 됩니다.
인구조사국 지방 사무소
Atlanta, GA
Chicago, IL
Denver, CO
Los Angeles, CA
New York, NY
Philadelphia, PA
1-800-424-6974
1-800-865-6384
1-800-852-6159
1-800-992-3530
1-800-991-2520
1-866-238-1374
Issued January 2013
ACS-50(HU)(Korean)
U.S. Department of Commerce
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
census.gov
ACS-50HU_(01_2013)_Korean_REV_04 JAN.indd 1
1/4/2013 11:46:09 AM
미국 지역사회 조사란 무엇입니까?
미국 지역사회 조사는 미국 인구조사국에서
실시하는 조사입니다. 본 조사는 매년
미국의 사회, 경제 및 주택 특성에 관한
정보를 제공하게 됩니다. 종전에는 미국
인구조사국이 10년마다 한번씩 인구조사를
실시한 때에만 이 정보가 제공되었습니다.
미국 지역사회 조사는 귀 가구의 특성,
즉, 교육, 고용 및 주택과 같은 문제에
대해 질문을 합니다.
단지 소수의 주소들만 미국 지역사회
조사에 참여할 표본으로 무작위 추출되며
이들은 지역사회 내의 다른 주소들을 대표
하게 됩니다. 조사 설문지가 표본주소로
전달되면, 해당 가구는 이를 작성하여
우편으로 다시 보내게 됩니다.어느 가구
에서 설문지를 우편으로 제출하지 않는
경우, 인구조사국은 설문를 작성하기 위해
해당 가구에 전화를 하거나 방문을 통해
연락을 드립니다.
미국 지역사회 조사에 있는 질문에
대해 답해야 합니까?
그렇습니다. 귀하의 조사 참여는 미국 법에
의거한 것으로, 조사에 응해 주시기를
부탁드립니다(미 연방법 13장 141항, 193항
및 221항).
ACS-50HU_(01_2013)_Korean_REV_04 JAN.indd 2
저의 참여가 저와 저의 지역사회에
어떻게 도움이 됩니까?
제가 제공하는 정보는 비밀이
보장됩니까?
수십억 달러의 정부 및 기업 자금이 해당
지역에 관한 사회, 경제 및 주택 정보를
바탕으로 주, 지역사회 및 인구 그룹 간에
분배됩니다.
그렇습니다. 귀하의 응답은 법에 의거하여
엄격히 보호됩니다 (미 연방법 13장 9항).
이 법에 의해, 국장과 조사원을 포함한
모든 인구조사국 직원은 조사정보 보호를
선서합니다. 또 직원이 귀하나 귀 가족의
신상정보를 공개할 경우 징역이나 벌금
또는 두 가지 처벌을 모두 받게 됩니다.
귀하가 제공하시는 정보는 귀하와 다른
개인, 지방 정부, 비정부 단체 및 사업체들
이 다음과 같은 일을 하는데 도움이 될
것입니다.
•
자원을 지역사회에 배분하는데 도움.
•
하가 거주하는 도시 내의 어느 지역
귀
에 고속도로, 학교 및 병원을 신설하면
가장 유익할지를 결정함으로써 지역
사회를 개선.
•
미래의 계획 수립에 도움이 되도록 하기
위해 어린이, 가족 및 연장자들의
복지에 관련된 변화 측정.
•
지역사회가 홍수, 화재 및 기타 자연
재해와 같이 귀하나 귀하의 이웃에
영향을 미칠 수 있는 비상 사태에
대비한 계획을 세우도록 지원.
귀하의 응답은 통계용으로만 사용될 수
있습니다. 귀하가 이전에 다른 연방정부
기관 조사에 참여하신 적이 있으실 경우,
귀하의 응답은 이전에 제공하신 정보와
함께 사용될 수도 있습니다. 그러나 이
역시 동일한 법적인 보호를 받습니다.
조사에 응답하시는 일부 가구들은 인구
조사국의 다른 조사에 참여하시도록 요청을
받을 수도 있습니다.
1/4/2013 11:46:10 AM
Środowiskowe Badania
Społeczne w Stanach
Zjednoczonych przynosi
co roku dane na
następujące tematy...
Oświata, dzieci, rodziny,
zatrudnienie, dochody,
weterani, dojazdy do pracy i
warunki mieszkaniowe.
W jaki sposób uzyskać więcej informacji
na temat Środowiskowych Badań
Społecznych w Stanach Zjednoczonych
Środowiskowe Badania
Społeczne w Stanach
Zjednoczonych
Aby dowiedzieć się więcej na temat Środowiskowych
Badań Społecznych w Stanach Zjednoczonych lub
uzyskać wyniki ankiety zapraszamy do naszej
witryny internetowej:
census.gov/acs
Można się do nas zwracać listownie pod adresem:
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Rd.
Washington, DC 20233-7500
Można zadzwonić do najbliższego regionalnego biura
spisu ludności pod jeden z następujących numerów
telefonów:
Biura regionalne Urzędu Spisu Ludności
Atlanta, GA
Chicago, IL
Denver, CO
Los Angeles, CA
New York, NY
Philadelphia, PA
1-800-424-6974
1-800-865-6384
1-800-852-6159
1-800-992-3530
1-800-991-2520
1-866-238-1374
Issued January 2013
ACS-50(HU) (Polish)
U.S. Department of Commerce
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
census.gov
ACS-50HU_(01_2013)_Polish_REV_04 JAN.indd 1
1/4/2013 11:48:38 AM
Co to są Środowiskowe Badania Społeczne
w Stanach Zjednoczonych?
Środowiskowe Badania Społeczne w Stanach
Zjednoczonych jest to ankieta przeprowadzana
przez Amerykańskie Biuro Spisu Ludności.
Dostarcza ona co roku informacji na temat
warunków społecznych, ekonomicznych i
mieszkaniowych w USA. Poprzednio te dane
były dostępne tylko po przeprowadzeniu przez
Amerykańskie Biuro Spisu Ludności powszechnego
spisu ludności co 10 lat. Pytania tej ankiety
dotyczą cech charakterystycznych mieszkańców,
takich jak wykształcenie, zatrudnienie i warunki
mieszkaniowe.
Do udziału w Środowiskowych Badaniach
Społecznych w Stanach Zjednoczonych wybierana
jest losowo niewielka próbka adresów, które
reprezentują inne adresy na danym terenie. Pod
wybrane adresy dostarczany jest kwestionariusz do
wypełnienia i odesłania. Jeżeli osoba mieszkająca
pod tym adresem nie odeśle kwestionariusza,
Biuro Spisu Ludności spróbuje skontaktować się z
danym lokalem, aby umożliwić wypełnienie ankiety
telefonicznie lub osobiście.
Czy muszę odpowiadać na pytania ankiety
Środowiskowe Badania Społeczne w
Stanach Zjednoczonych?
Tak, musisz. Zgodnie z prawem, musicie Państwo
udzielić odpowiedzi na ankietę. Udział w ankiecie
jest wymagany przez prawo (Kodeks Stanów
Zjednoczonych, tytuł 13, art. 141, 193 i 221).
ACS-50HU_(01_2013)_Polish_REV_04 JAN.indd 2
W jaki sposób mój udział pomoże mnie i
mojej społeczności?
Miliardy dolarów z funduszy rządowych
i prywatnych są przyznawane stanom,
miejscowościom i grupom ludności na podstawie
informacji o ich warunkach socjalnych,
ekonomicznych i mieszkaniowych.
Udzielone przez Państwa informacje pomogą
Wam i innym osobom, jak też władzom lokalnym,
organizacjom pozarządowym, przedsiębiorstwom i
biznesom:
•
Rozdzielać środki finansowe dla ludności
•
Poprawiać warunki życia, decydując gdzie
w danej miejscowości nowe drogi, szkoły i
szpitale mogą się najbardziej przydać
•
Mierzyć zmiany jakości życia dzieci, rodzin i
ludzi starszych, aby lepiej planować przyszłe
programy
•
Planować działania lokalne na wypadek sytuacji
takich jak np. powodzie, pożary czy inne
katastrofy naturalne, co może mieć wpływ na
życie Państwa i Waszych sąsiadów.
Czy informacje jakich udzielę są poufne?
Tak. Udzielone odpowiedzi są poufne na
mocy prawa (Kodeks Stanów Zjednoczonych,
tytuł 13, artykuł 9). Ten przepis wymaga, aby
wszyscy pracownicy Biura Spisu Ludności
– w tym dyrektor i wszyscy przedstawiciele
Biura – złożyli przyrzeczenie i podlegali karze
więzienia, grzywny lub obu tym karom łącznie
w razie ujawnienia JAKICHKOLWIEK informacji
mogących zidentyfikować Ciebie lub Twoich
współmieszkańców.
Odpowiedzi Państwa mogą być wykorzystane tylko
do celów statystycznych. Możemy połączyć dane z
ankiety z innymi danymi ewentualnie udzielonymi
przez Państwa innym agencjom federalnym.
Wszystkie inne informacje uzyskane i połączone
z tą ankietą podlegają takiej samej ochronie jak
dane z tej ankiety. Niektóre gospodarstwa domowe
udzielające odpowiedzi na Środowiskowe Badania
Społeczne w Stanach Zjednoczonych mogą być
poproszone o udział w innych ankietach Biura Spisu
Ludności.
1/4/2013 11:48:39 AM
Todos os anos,
o Pesquisa à
Comunidades nos
EUA fornece-lhe
dados sobre ...
Educação, Crianças,
Famílias, Emprego,
Rendimentos, Veteranos,
Padrões de Deslocações
Diárias e Habitação.
Como obter mais informações
sobre o Pesquisa à Comunidades nos
EUA
Para obter mais informações sobre o Pesquisa
à Comunidades nos EUA ou para obter os
resultados do Pesquisa, incentivamos-lhes a
visitar o nosso Web site em:
Pesquisa à
Comunidades nos
EUA
census.gov/acs
Também pode nos contatar por correio, através
do seguinte endereço:
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Rd.
Washington, DC 20233-7500
Pode também telefonar para os escritórios
regionais do gabinete do censo (Census Bureau)
mais perto de si, conforme listado a seguir:
Escritórios regionais do Census Bureau:
Atlanta, GA
Chicago, IL
Denver, CO
Los Angeles, CA
New York, NY
Philadelphia, PA
1-800-424-6974
1-800-865-6384
1-800-852-6159
1-800-992-3530
1-800-991-2520
1-866-238-1374
Issued January 2013
ACS-50(HU) (Portuguese)
U.S. Department of Commerce
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
census.gov
ACS-50HU_(01_2013)_Portuguese_REV_19 DEC.indd 1
12/20/2012 1:21:45 PM
O que é o Pesquisa à Comunidades
nos EUA?
A Pesquisa à Comunidades nos EUA é
um pesquisa realizado pelo U.S. Census
Bureau (Gabinete de Censo dos EUA).
Proporciona, todos os anos, informação
sobre as características sociais, econômicas
e habitacionais dos Estados Unidos. No
passado, esta informação só estava disponível
quando o U.S. Census Bureau realizava
um censo da população a cada 10 anos.
A Pesquisa à Comunidades nos EUA fará
perguntas sobre as características do seu
familiar, incluindo tópicos como a educação, o
emprego e a habitação.
Apenas uma pequena amostra de residências
é aleatoriamente selecionada para participar
da Pesquisa à Comunidades nos EUA,
representando assim outras residências na
comunidade. Um questionário do pesquisa
é enviado para uma residência da amostra
para ser preenchido e devolvido. Quando os
familiares não devolvem um questionário,
o Census Bureau tenta contatar o familiar
para preencher o pesquisa por telefone ou
pessoalmente.
Tenho que responder as perguntas
da Pesquisa à Comunidades nos
EUA?
Sim, a lei dos Estados Unidos exige que
responda a esta pesquisa (Título 13, Código
dos Estados Unidos, Seções 141, 193 e 221).
ACS-50HU_(01_2013)_Portuguese_REV_19 DEC.indd 2
De que forma a minha
participação irá ajudar a mim
e à minha comunidade?
Milhares de milhões de dólares do governo e
das empresas são distribuídos pelos Estados,
comunidades e grupos populacionais em
função das informações sociais, econômicas e
habitacionais disponíveis para cada área.
A informação que fornecer ajudará a si
e a outros indivíduos, governos locais,
organizações não governamentais e empresas a:
•
distribuir recursos pelas comunidades;
•
melhorar a sua comunidade determinando
onde novas auto-estradas, escolas e
hospitais serão mais úteis na sua cidade;
•
avaliar mudanças no bem-estar das
crianças, famílias e cidadãos mais idosos
para ajudar a planejar futuros programas;
•
ajudar as comunidades a planejar para
situações de emergência que possam
afetar a si e aos seus vizinhos, tais como,
enchentes, incêndios e outros desastres
naturais.
A informação que forneço
é confidencial?
Sim. As suas respostas são confidenciais por
lei (Título 13, Código dos Estados Unidos,
Seção 9). Esta lei exige que cada funcionário
do Census Bureau—incluindo o Diretor e cada
representante do Census Bureau—faça um
juramento, estando sujeito a prisão, multa ou
ambos se divulgar QUALQUER informação que
o possa identificar a si ou ao seu familiar.
As suas respostas só poderão ser utilizadas
para fins estatísticos. Poderemos combinar
os dados da sua pesquisa com os dados que
você possa ter fornecido a outras agências
federais. Qualquer informação combinada
é tratada com a mesma proteção que a
informação coletada pela pesquisa. Alguns
familiares que respondem à Pesquisa à
Comunidades nos EUA poderão ser solicitados
a participar de outras pesquisas do Census
Bureau.
12/20/2012 1:21:46 PM
Ежегодно Анкетирование
населения США по
месту жительства
дает нам данные …
Об образовании, детях,
семьях, занятости, доходе,
ветеранах, ежедневном
передвижении населения на
работу и с работы и жилье.
Как можно получить дополнительную
информацию об Анкетировании населения США по месту жительства?
Чтобы получить дополнительную информацию
об Анкетировании населения США по месту
жительства или результаты самого анкетирования,
можно подключиться к Интернету по адресу:
Анкетирование
населения США по
месту жительства
census.gov/acs
Вы можете также написать нам по следующему
адресу:
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Rd.
Washington, DC 20233-7500
Можно также позвонить по телефону в ближайший
региональный офис Бюро переписи населения
США по указанному ниже номеру:
Региональные офисы Бюро
переписи населения:
Atlanta, GA
Chicago, IL
Denver, CO
Los Angeles, CA
New York, NY
Philadelphia, PA
1-800-424-6974
1-800-865-6384
1-800-852-6159
1-800-992-3530
1-800-991-2520
1-866-238-1374
Issued January 2013
ACS-50(HU)(Russian)
U.S. Department of Commerce
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
census.gov
ACS-50HU_(01_2013)_Russian_REV_07 JAN.indd 1
1/7/2013 5:41:11 PM
Что представляет собой анкетирование населения США по месту
жительства?
Бюро переписи населения США проводит
анкетирование населения США по месту
жительства. Ежегодно, по результатам
этого исследования получают сведения о
социальных, экономических и жилищных
условиях в Соединенных Штатах. Ранее эту
информацию можно было получить только раз
в десять лет во время переписи населения.
Анкетирование населения США по месту
жительства включает в себя вопросы об
образовании, занятости и условиях жизни,
касающиеся Вас и проживающих с Вами лиц.
Для участия в Анкетировании населения США
по месту жительства выбрано наугад лишь
небольшое количество адресов, которые
представляют и другие домохозяйства данного
района. По данному адресу будет послана
анкета, которую необходимо заполнить и
отослать обратно. Если представители данного
домохозяйства не вернут заполненную анкету,
представитель Бюро переписи населения США
постарается связаться с ними, чтобы завершить
анкетирование по телефону или лично.
Как мое участие поможет мне и
моему району?
Является ли предоставленная мною
информация конфиденциальной?
На основе информации о социальных,
экономических и жилищных условиях в
данной местности миллиарды долларов
правительственных и частных средств
распределяются между различными штатами,
районами и группами населения.
Да. В соответствии с законом Ваши ответы
являются конфиденциальными (Часть 13,
Кодекс Соединенных Штатов, раздел 9).
Данный закон требует, чтобы все сотрудники
Бюро переписи населения, включая директора
и всех представителей Бюро переписи
населения, были приведены к присяге. За
разглашение любой информации, по которой
можно определить, кто Вы, где живете и кто еще
проживает по этому адресу, им грозит тюремное
заключение или штраф, или и то и другое.
Предоставленные Вами сведения помогут
Вам и другим лицам, местным властям,
неправительственным организациям и
деловым предприятиям:
•
Распределить средства между районами
проживания жителей США.
•
Должен ли я отвечать на вопросы,
содержащиеся в анкетировании
населения США по месту
жительства?
Улучшить условия жизни Вашего района
путем принятия решений о том, где в Вашем
населенном пункте необходимо построить
новые шоссейные дороги, школы и больницы с
тем, чтобы они принесли наибольшую пользу.
•
Да, закон требует, чтобы Bы ответили на эти
вопросы (Часть 13, Кодекс Соединенных
Штатов, разделы 141, 193 и 221).
Определить, насколько изменилось
благосостояние детей, семей и пожилых
граждан с тем, чтобы спланировать
дальнейшие программы.
•
Помочь местным властям и жителям в
разработке планов действий на случай
чрезвычайных ситуаций, таких как наводнения,
пожары и другие стихийные бедствия, которые
могут затронуть Вас или Ваших соседей.
ACS-50HU_(01_2013)_Russian_REV_07 JAN.indd 2
Ваши ответы могут быть использованы
исключительно в статистических целях.
Данные, полученные в результате этого
исследования, могут быть скомбинированы с
данными, которые Вы, возможно, предоставили
в другие государственные учреждения. Вся
сводная информация охраняется так же, как и
информация, полученная в результате данного
исследования. Кроме того, к некоторым
домохозяйствам, принявшим участие в
анкетировании населения США по месту
жительства, могут обратиться с просьбой об
участии в других исследованиях, проводимых
Бюро переписи населения.
1/7/2013 5:41:12 PM
Baûn Khaûo Saùt Coäng
Ñoàng Myõ Mang Ñeán
Cho Quyù Vò Caùc Soá
Lieäu Haøng Naêm Ve. . .
Giaùo duïc, treû em, gia ñình,
vieäc laøm, lôïi töùc, cöïu chieán
binh, caùch thöùc ñi laïi, vaø
gia cö.
Caùch laáy thoâng tin veà cuoäc Kieåm Keâ
Daân Soá Hoa Kyø
Muoán bieát theâm thoâng tin veà baûn Khaûo Saùt Coäng
Ñoàng Myõ hay laáy keát quaû cuoäc khaûo saùt, quyù vò
neân vieáng thaêm maïng löôùi cuûa chuùng toâi taïi:
census.gov/acs
Baûn Khaûo Saùt Coäng
Ñoàng My
Quyù vò cuõng coù theå gôûi thô cho chuùng toâi taïi ñòa
chæ sau ñaây:
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Rd.
Washington, DC 20233-7500
Quyù vò coù theå goïi ñieän thoaïi cho Vaên Phoøng Khu
Vöïc cuûa Phoøng Kieåm Tra Daân Soá gaàn nhaát neâu
döôùi ñaây:
Vaên Phoøng Khu Vöïc cuûa Phoøng
Kieåm Tra Daân Soá:
Atlanta, GA
Chicago, IL
Denver, CO
Los Angeles, CA
New York, NY
Philadelphia, PA
1-800-424-6974
1-800-865-6384
1-800-852-6159
1-800-992-3530
1-800-991-2520
1-866-238-1374
Issued January 2013
ACS-50(HU) (Vietnamese)
U.S. Department of Commerce
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
census.gov
ACS-50HU_(01_2013)_Vietnamese_REV_04 JAN.indd 1
1/4/2013 11:57:46 AM
Khaûo Saùt Coäng Ñoàng Myõ laø gì?
Khaûo Saùt Coäng Ñoàng Myõ laø cuoäc khaûo saùt
do Vaên Phoøng Kieåm Tra Daân Soá Hoa Kyø thöïc
hieän ñeå cung caáp thoâng tin haøng naêm veà caùc
ñaëc ñieåm xaõ hoäi, kinh teá, vaø gia cö cuûa Hoa
Kyø. Tröôùc ñaây, thoâng tin naøy chæ coù khi Vaên
Phoøng Kieåm Tra Daân Soá Hoa Kyø tieán haønh
vieäc kieåm tra daân soá möôøi naêm moät laàn. Baûn
Khaûo Saùt Coäng Ñoàng Myõ seõ hoûi veà ñaëc tính
cuûa gia hoä quyù vò goàm caùc ñeà taøi chaúng haïn
nhö hoïc vaán, vieäc laøm vaø gia cö.
Chæ coù moät soá nhoû ñòa chæ maãu ñöôïc choïn
ngaãu nhieân ñeå tham gia vaøo baûn Khaûo Saùt
Coäng Ñoàng Myõ vaø nhöõng ñòa chæ naøy tieâu bieåu
cho caùc ñòa chæ khaùc trong coäng ñoàng. Moät
baûn caâu hoûi khaûo saùt ñöôïc gôûi ñeán ñòa chæ
maãu ñeå ñieàn vaøo vaø gôûi traû laïi. Khi caùc gia
ñình khoâng gôûi traû laïi baûn caâu hoûi, Vaên Phoøng
Kieåm Tra Daân Soá seõ coá gaéng lieân laïc vôùi gia
ñình nhaèm hoaøn taát vieäc khaûo saùt qua ñieän
thoaïi hay ñeán gaëp taän maët quyù vò.
Coù caàn phaûi traû lôøi caâu hoûi treân baûn
Khaûo Saùt Coäng Ñoàng Myõ khoâng?
Coù, traû lôøi caâu hoûi treân baûn khaûo saùt laø ñoøi hoûi
cuûa luaät phaùp (Töïa Ñeà 13, Quy Luaät Hoa Kyø,
Ñoaïn 141, 193, vaø 211).
ACS-50HU_(01_2013)_Vietnamese_REV_04 JAN.indd 2
Vieäc tham gia cuûa toâi seõ giuùp toâi vaø
coäng ñoàng nhö theá naøo?
Thoâng tin cung caáp coù ñöôïc giöõ
kín khoâng?
Haøng tæ Myõ kim cuûa chaùnh phuû vaø doanh
nghieäp ñöôïc phaân phaùt cho tieåu bang, coäng
ñoàng, vaø nhoùm daân soá döïa theo thoâng tin veà
xaõ hoäi, kinh teá, vaø gia cö coù trong khu vöïc ñoù.
Coù. Caâu traû lôøi cuûa quyù vò seõ ñöôïc luaät phaùp
giöõ kín (Töïa ñeà 13, Quy Luaät Hoa Kyø, Ñoaïn
9). Luaät naøy ñoøi hoûi moãi nhaân vieân cuûa Vaên
Phoøng Kieåm Tra Daân Soá—goàm caû Giaùm Ñoác
cuõng nhö ñaïi dieän Vaên Phoøng Kieåm Tra Daân
Soá — tuyeân theä vaø seõ bò tuø toäi, phaït vaï hoaëc
caû hai neáu tieát loä BAÁT CÖÙ thoâng tin naøo veà
quyù vò hay gia ñình cuûa quyù vò.
Thoâng tin maø quyù vò cung caáp seõ giuùp quyù
vò vaø nhöõng ngöôøi khaùc, chaùnh quyeàn ñòa
phöông, caùc toå chöùc phi chaùnh phuû, vaø caùc
doanh nghieäp:
•
Phaân phoái taøi nguyeân cho coäng ñoàng.
•
Caûi tieán coäng ñoàng baèng caùch choïn nôi
naøo xaây döïng xa loä, tröôøng hoïc, vaø beänh
vieän môùi trong thaønh phoá laø toát nhaát.
•
Ñaùnh giaù caùc thay ñoåi veà söùc khoûe cuûa
treû em, gia ñình, vaø caùc laõo nieân nhaèm
giuùp hoaïch ñònh caùc chöông trình trong
töông lai.
•
Giuùp coäng ñoàng hoaïch ñònh cho caùc
tröôøng hôïp khaån caáp coù theå aûnh höông
tôùi quyù vò hay ngöôøi laùng gieàng, nhö luõ
luït, hoûa hoaïn, vaø caùc thieân tai khaùc.
Caâu traû lôøi cuûa quyù vò chæ ñöôïc söû duïng cho
muïc ñích thoáng keâ. Chuùng toâi coù theå hôïp
caùc caâu traû lôøi cuûa quyù vò vôùi caùc döõ kieän maø
tröôùc ñaây quyù vò coù theå ñaõ cung caáp cho cô
quan lieân bang khaùc. Baát cöù thoâng tin phoái
hôïp naøo cuõng ñöôïc baûo veä gioáng nhö laø
thoâng tin veà khaûo saùt. Vaøi gia hoä tham gia vaøo
cuoäc Khaûo Saùt Coäng Ñoàng Myõ coù theå ñöôïc
yeâu caàu tham gia vaøo caùc cuoäc kieåm tra daân
soá khaùc.
1/4/2013 11:57:47 AM
ACS-51(HU)
Issued January 2013
Questions and Answers
n
a
c
ri nity
e
Am mu
Comvey
Sur
U.S. Department of Commerce
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
census.gov
q
&
a
AMERICAN COMMUNITY SURVEY
What is the American
Community Survey?
&
The American Community Survey
is a survey conducted by the U.S.
Census Bureau in every county,
American Indian and Alaska
Native Area, and Hawaiian Home
Land.
The American Community Survey
provides critical economic, social,
demographic, and housing information to this country’s communities every year. Communities
tell us the American Community
Survey helps them make informed decisions and is a key to
their future.
census.gov/acs
I have not heard of the
American Community Survey.
How long have you been
conducting it?
The American Community Survey
began in 1996 in a sample of
counties across the country.
Today the survey is conducted
in all U.S. counties and in Puerto
Rico, where it is called the Puerto
Rico Community Survey.
1
census.gov/acs
&
How are the answers that
I provide to the American
Community Survey used?
The questions on the American
Community Survey are required
to collect data needed to manage or evaluate government
programs. These questions are
essentially the same questions
that have been asked as part of
the decennial census.
• Income information makes
it possible to compare the
economic levels of different
areas. Many federal and state
programs use such data to
distribute funds for community development.
• Your answers to the questions
on journey to work are used
by the U.S. Department of
Transportation to plan highway improvements, develop
public transportation services,
and design programs to ease
traffic problems.
• Information about age is used
in federal programs to target
funds or services to children,
2
AMERICAN COMMUNITY SURVEY
working-age adults, or the
elderly.
• Responses to questions about
income and housing are
summarized and used by the
U.S. Department of Housing
and Urban Development to
assess the need for housing
assistance for elderly,
handicapped, and low-income
homeowners.
• Information about race,
Hispanic origin, and language
spoken at home is used to
determine bilingual election
requirements under the Voting
Rights Act and the monitoring
of equal employment
opportunities under the Civil
Rights Act. Race and Hispanic
origin (or ethnicity) are considered distinct concepts and,
therefore, require separate
questions.
• Information about military
service is used primarily
by the U.S. Department of
Veterans Affairs to measure
AMERICAN COMMUNITY SURVEY
&
the needs of veterans and to
evaluate veterans’ programs
dealing with education, employment, and health care.
How do I benefit by
answering the American
Community Survey?
Federal agencies, states, and
communities say that they do
not have the up-to-date information they need to better
understand community issues,
respond to needs, and allocate
programs and resources. As
one community leader said,
“Guessing is always fun, but
seldom effective.”
By responding to the American
Community Survey questionnaire, you are helping your
community establish community
goals, identify community problems and solutions, locate facilities and programs, and measure
the performance of programs.
census.gov/acs
• Local governments for budgeting, evaluating programs,
and planning for community
development projects.
• Community programs, such
as those for the elderly, scout
programs, libraries, banks,
hospitals, and other community organizations, to provide
services to the community
and to locate buildings, services, and programs.
• Transportation planners,
using journey-to-work information, to plan for peak
volumes of traffic in order
to reduce traffic congestion,
plan for parking, and develop
strategies, such as carpooling
programs and flexible work
schedules. Decisions are made
to build new roads or add capacity to existing roads, and
to develop transit systems,
such as light rail or subways,
by projecting future needs.
The American Community Survey
data are used by:
3
census.gov/acs
&
AMERICAN COMMUNITY SURVEY
Do I have to answer the
questions on the American
Community Survey?
Do I have to answer the
survey if I am staying at
this address temporarily?
Yes. Your response to this survey is required by law (Title 13,
United States Code, Sections
141, 193, and 221). The same
law protects the confidentiality of the information that you
provide.
Yes. If you are staying at the
address for more than 2 months,
you must complete the entire
survey. If you are staying for 2
months or less, you must still
complete a portion of the survey,
according to the instructions.
A Census Bureau representative
can assist you. This information
helps communities plan as the
population changes at different
times of the year.
Do I have to answer these
questions every year?
No. Only a small sample of addresses is selected to participate
in the American Community
Survey. An address may only
be selected for the sample once
every 5 years. These addresses
are selected at random and
represent other addresses in the
community. That is why it is so
important that every sampled
household respond.
4
Are my survey answers
confidential?
Yes. Your answers are confidential by law under Title 13, United
States Code, Section 9. This law
specifies that the Census Bureau
can use the information provided by individuals for statistical
purposes only and cannot publish or release information that
would identify any individual.
AMERICAN COMMUNITY SURVEY
&
How can I see the results of
the survey?
This information is published on
the Census Bureau’s American
FactFinder® Web site at
factfinder.census.gov
The data are provided in several
formats for everyone from beginners (who may just want to
look at the data) to experienced
researchers.
American FactFinder® provides
tables that:
• provide an overview of the
data quickly,
• compare data for different
places, and
• provide more extensive data
for more detailed research.
census.gov/acs
Can the police or any
regulatory agency see my
answers to the survey?
No. The Census Bureau protects
the privacy of your information.
The police cannot see it and no
court of law can see it. No one
can see or use your specific
answers to enforce any type of
law.
If any Census Bureau employee
were to violate these provisions,
he or she would be subject
to severe criminal sanctions
imposed by Congress—up to
5 years imprisonment and/or
up to a $250,000 fine (Title 13,
United States Code, Section 214,
as amended by Title 18, United
States Code, Sections 3559 and
3571).
5
&
census.gov/acs
AMERICAN COMMUNITY SURVEY
I am elderly, disabled, or
otherwise unable to complete
the American Community
Survey questionnaire. What
do I do?
You may designate another
person to help you, or a Census
Bureau representative may call
you or may come to your house
and assist you in completing the
survey. Respondents may call
1-800-354-7271 for assistance.
To produce the most accurate
results, it is very important that
every household selected for the
survey participate.
How can I get additional
information about the
American Community
Survey?
There are several ways to obtain
information about the American
Community Survey:
For detailed information, we
encourage you to visit our Web
site at:
census.gov/acs
or call the Census Bureau’s
Regional Office nearest to you as
listed below:
Census Bureau Regional Offices
6
Atlanta, GA
1-800-424-6974
Los Angeles, CA
1-800-992-3530
Chicago, IL
1-800-865-6384
New York, NY
1-800-991-2520
Denver, CO
1-800-852-6159
Philadelphia, PA
1-866-238-1374
AMERICAN COMMUNITY SURVEY
&
For questions about the
American Community Survey
data or how to view survey
results, call our Customer
Services line at:
census.gov/acs
You may also contact us by
e-mail
ask.census.gov
or
301-763-INFO (4636)
via U.S. mail at:
1-888-346-9682
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Rd.
Washington, DC
20233-7500
7
AMERICAN
COMMUNITY
SURVEY
U.S. CENSUS BUREAU
E-mail: ask.census.gov
Phone: 1-888-346-9682
Internet: census.gov/acs
ACS-51(HU)(Spanish)
Issued January 2013
Preguntas y respuestas
e
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e
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Est
U.S. Department of Commerce
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
census.gov
ENCUESTA SOBRE LA COMUNIDAD ESTADOUNIDENSE
¿Qué es la Encuesta sobre la
Comunidad Estadounidense?
La Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense es una encuesta que
la Oficina del Censo realiza en cada
condado, Área Indígena Norteamericana
y Nativa de Alaska así como Territorio
Autónomo Hawaiano.
La encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense provee importante
información económica, social,
de población y de vivienda a las
comunidades de este país cada año.
Las comunidades nos indican que
la Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense les ayuda a obtener
la información necesaria para tomar
decisiones fundamentadas y es clave
para el futuro.
census.gov/acs
No había oído de la Encuesta sobre
la Comunidad Estadounidense.
¿Cuánto tiempo llevan realizándola?
La Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense comenzó en 1996
con una muestra de condados a
través de todo el país. En la actualidad,
la encuesta se realiza en todos los condados de Estados Unidos.
1
census.gov/acs
ENCUESTA SOBRE LA COMUNIDAD ESTADOUNIDENSE
¿Cómo se usarán mis respuestas proporcionadas a la
Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense?
Se requiere que las preguntas de
la Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense obtengan los datos
necesarios para administrar o evaluar
programas del gobierno. Dichas
preguntas son esencialmente las
mismas que se han hecho como parte
del censo decenal.
• La información sobre ingresos
hace posible la comparación de
los niveles económicos de las
distintas regiones del país. Muchos
programas federales y estatales
usan esos datos para asignar fondos
de desarrollo comunitario.
• El Departamento de Transporte
de los Estados Unidos usa sus
respuestas a las preguntas
relacionadas con viajes al trabajo
para planificar mejoras a las
autopistas y carreteras, desarrollar
servicios de transporte público y
diseñar programas para aliviar los
problemas de tráfico.
• La información relacionada con la
edad se usa en programas federales
para dirigir la asignación de fondos
o servicios para niños, adultos de
edad laboral o ancianos.
2
• Las respuestas a las preguntas sobre
ingresos y vivienda son resumidas
y utilizadas por el Departamento
de la Vivienda y Desarrollo Urbano
de Estados Unidos para evaluar
las necesidades de asistencia
relacionada con la vivienda para
ancianos, personas discapacitadas
y dueños de viviendas de bajos
recursos.
• La información relacionada con
la raza, el origen hispano y el
idioma hablado en casa se utiliza
para determinar los requisitos de
papeletas de elección bilingües en
conformidad con la Ley de Derecho
al Voto, así como la supervisión de
la igualdad de oportunidades de
empleo en conformidad con la Ley
de Derechos Civiles. La raza y el
origen (o el grupo étnico) hispano
se consideran conceptos distintos
y, por lo tanto, requieren preguntas
independientes.
• El Departamento de Asuntos de
Veteranos utiliza principalmente
la información relacionada con
el servicio militar para medir las
necesidades de los veteranos
y evaluar los programas para
veteranos relacionados con
educación, empleo y atención
médica.
ENCUESTA SOBRE LA COMUNIDAD ESTADOUNIDENSE
¿Cómo me beneficio al responder
a la Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense?
Las agencias federales, los estados y
las comunidades nos indican que no
tienen la información actualizada que
necesitan para comprender mejor los
asuntos relacionados con la comunidad, responder a sus necesidades y
asignar programas y recursos. Como
expresó un líder de la comunidad,
“Adivinar siempre es divertido, pero
casi nunca eficaz”.
Al responder al cuestionario de
la Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense, usted ayudará a su
comunidad a establecer sus metas,
identificar sus problemas y soluciones,
designar lugares para instalaciones y
programas, así como a medir el desempeño de dichos programas.
Los datos obtenidos por la Encuesta
sobre la Comunidad Estadounidense
son utilizados por:
• Gobiernos locales para crear
presupuestos, evaluar programas y
planificar proyectos de desarrollo
comunitario.
census.gov/acs
• Programas comunitarios, como los
destinados a ancianos, programas
de niños exploradores, bibliotecas,
bancos, hospitales y otras
organizaciones comunitarias para
brindar servicios a ésta y designar
lugares para la construcción de
edificios, la prestación de servicios
y programas.
• Planificadores de transporte
que utilizan la información sobre
viajes al trabajo para hacer planes
relacionados con volúmenes de
tráfico durante horas pico con el fin
de reducir la congestión de tránsito,
planificar espacios de
estacionamiento y desarrollar
estrategias, como programas de
viajes compartidos y horarios de
trabajo flexibles. Mediante el cálculo
de necesidades futuras, se toman
decisiones de construir carreteras
nuevas o ampliar las ya existentes,
y de desarrollar sistemas de
tránsito en masa como trenes
ligeros y subterráneos.
3
census.gov/acs
ENCUESTA SOBRE LA COMUNIDAD ESTADOUNIDENSE
¿Tengo que responder a las
preguntas de la Encuesta sobre la
Comunidad Estadounidense?
¿Tengo que responder a la encuesta si vivo en este
domicilio temporalmente?
Así es. Si su domicilio resulta
seleccionado, usted está obligado
por ley a responder a esta encuesta
(Título 13, Código de los Estados
Unidos, Secciones 141, 193 y 221).
La misma ley protege el carácter
confidencial de la información que
usted proporcione.
Así es. Si vivirá en este domicilio por
más de 2 meses tiene que completar
la encuesta completa. Si vivirá allí por
2 meses o menos, aún tendrá que
completar una porción de la encuesta
según las instrucciones. Un representante de la Oficina del Censo podrá
ayudarle. Esta información ayuda a las
comunidades a planificar, a medida
que la población cambia durante distintas épocas del año.
¿Tengo que responder a estas
preguntas todos los años?
No. Se selecciona únicamente una
pequeña muestra de direcciones
para participar en la Encuesta sobre
la Comunidad Estadounidense. Es
posible que una dirección de domicilio
se seleccione para la muestra una
vez cada 5 años. Las direcciones de
domicilio se seleccionan de manera al
azar y representan a otras dentro de la
comunidad. Por eso es tan importante
que responda cada hogar de la muestra.
4
ENCUESTA SOBRE LA COMUNIDAD ESTADOUNIDENSE
census.gov/acs
¿Son confidenciales mis
respuestas a la encuesta?
• muestran una reseña general y
rápida de los datos,
Así es. La ley especifica que sus
respuestas son confidenciales (Título
13, Sección 9). Esta ley estipula que la
Oficina del Censo puede usar la información proporcionada por individuos
únicamente para propósitos estadísticos, y que no puede publicar ni
divulgar información que haría posible
identificar a alguna persona.
• comparan los datos de distintos
lugares, y
¿Cómo puedo ver los resultados
de la encuesta?
La información se publica en el sitio
de Internet American FactFinder® (un
buscador de datos sobre los Estados
Unidos) de la Oficina del Censo en
factfinder.census.gov
Los datos se proveen en varios formatos, desde información para principiantes (es decir, personas que sólo
desean ver la información) hasta para
investigadores experimentados.
American FactFinder® provee
tablas que:
• proveen información más a fondo
para realizar investigaciones más
detalladas.
¿Puede ver la policía o alguna
agencia reglamentaria mis respuestas a la encuesta?
No. La Oficina del Censo protege el
carácter privado de su información. La
policía no puede verla; y ningún tribunal de ley tampoco. Nadie puede ver
ni usar sus respuestas específicas para
hacer cumplir ningún tipo de ley.
Si algún empleado de la Oficina del
Censo violara estas disposiciones,
quedaría sujeto a rigurosas sanciones
penales impuestas por el Congreso –
hasta 5 años de encarcelamiento y/o
una multa de hasta $250,000 (Título
13 del Código de los Estados Unidos,
Sección 214, según enmendada por
el Título 18 del Código de Estados
Unidos, Secciones 3559 y 3571).
5
census.gov/acs
ENCUESTA SOBRE LA COMUNIDAD ESTADOUNIDENSE
Si soy una persona anciana, discapacitada o, por algún motivo, no
puedo completar la Encuesta sobre
la Comunidad Estadounidense,
¿qué hago?
Puede designar a una persona para que
le ayude, o es posible que un representante de la Oficina del Censo lo
llame o vaya a su casa para ayudarlo a
completar la encuesta. Los respondedores pueden llamar al 1-877-833-5625
para obtener ayuda. Para lograr resultados más precisos, es muy importante
que cada hogar seleccionado para la
encuesta participe en ella.
¿Cómo puedo obtener información
adicional sobre la Encuesta sobre
la Comunidad Estadounidense?
Hay varias maneras de obtener información sobre la Encuesta sobre la
Comunidad Estadounidense:
Para ver información detallada, le
invitamos a visitar nuestro sitio de
Internet en:
census.gov/acs
o llame a la Oficina Regional del Censo
más cercana según la lista siguiente:
Oficinas Regionales del Censo
6
Atlanta, GA
1-800-424-6974
Los Angeles, CA
1-800-992-3530
Chicago, IL
1-800-865-6384
New York, NY
1-800-991-2520
Denver, CO
1-800-852-6159
Philadelphia, PA
1-866-238-1374
ENCUESTA SOBRE LA COMUNIDAD ESTADOUNIDENSE
census.gov/acs
Para preguntas sobre la Encuesta
sobre la Comunidad Estadounidense
o cómo ver los resultados de la
misma, llame a nuestra línea de
Servicio al Cliente al:
También puede comunicarse con nosotros por correo electrónico:
301-763-INFO (4636)
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Rd.
Washington, DC
20233-7500
1-888-346-9682
ask.census.gov
o bien por correo regular a:
7
ENCUESTA SOBRE
LA COMUNIDAD
ESTADOUNIDENSE
OFICINA DEL CENSO DE LOS ESTADOS UNIDOS
Correo electrónico:
ask.census.gov
Teléfono: 1-888-346-9682
Internet: census.gov/acs
ACS-51(HU)(Arabic)
Issued January 2013
ACS-51HU_(01_2013)_Arabic_REV_11 JAN.indd 12
1/11/2013 10:20:59 AM
أﺳﺌﻠﺔ و أﺟﻮﺑﺔ
U.S. Department of Commerce
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
census.gov
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1/11/2013 10:21:00 AM
ACS-51HU_(01_2013)_Arabic_REV_11 JAN.indd 2
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المجتمع األمريكي
دراسة
ما هي دراسة المجتمع األمريكي؟
دراسة المجتمع األمريكي هي دراسة يجريها
مكتب اإلحصاء األمريكي في كل مقاطعة
ومناطق األمريكيين من أصل هندي أحمر
أو من سكان آالسكا األصليين وسكان هاواي
األصليين.
تقدم دراسة المجتمع األمريكي معلومات
هامة اقتصادية ،اجتماعية ،سكانية وإسكانية
إلى المجتمعات السكانية األمريكية كل عام.
فالمجتمعات تخبرنا أن دراسة المجتمع
األمريكي تساعدهم في اتخاذ القرارات
المدروسة وهو دليل على المستقبل بالنسبة لهم.
census.gov/acs
لم أسمع من قبل عن دراسة المجتمع األمريكي.
فمنذ متى وأنتم تقومون بها؟
بدأت دراسة المجتمع األمريكي عام 1996
في عينة من المقاطعات في كل أنحاء الدولة.
واليوم تتم الدراسة في كل المقاطعات األمريكية
وفي بورتوريكو ،حيث يطلق عليها دراسة
مجتمع بورتوريكو.
1
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ACS-51HU_(01_2013)_Arabic_REV_11 JAN.indd 1
census.gov/acs
كيف سيتم استخدام اإلجابات التي أقدمها إلى
دراسة المجتمع األمريكي؟
األسئلة الواردة في دراسة المجتمع األمريكي
أساسية لجمع البيانات المطلوبة إلدارة البرامج
الحكومية أو تقييمها .وتلك األسئلة هي بالطبع
نفس األسئلة التي طرحت كجزء من اإلحصاء
الذي يجري كل عشر سنوات.
▪ معلومات الدخل تتيح مقارنة المستويات
االقتصادية للمناطق المختلفة .كما أن العديد
من البرامج الفيدرالية وبرامج الواليات
تستخدم تلك البيانات لتوزيع الموارد المالية
لتنمية المجتمع.
▪ إجاباتك على األسئلة المتعلقة بالتوجه إلى
العمل تستخدمها وزارة النقل األمريكية
للتخطيط لتحسين الطرق السريعة وتطوير
خدمات النقل العام وتصميم البرامج الكفيلة
بالتخفيف من المشاكل المرورية.
▪ المعلومات المتعلقة بالعمر ُتستخدم في
البرامج الفيدرالية لتوجيه الموارد المالية أو
الخدمات إلى األطفال أو البالغين في سن
العمل أو كبار السن.
دراسة المجتمع األمريكي
▪ إجابات األسئلة المتعلقة بالدخل واإلسكان
يتم تلخيصها واستخدامها في وزارة
اإلسكان والتنمية العمرانية األمريكية لتقييم
الحاجة للمساعدة السكنية بالنسبة لكبار السن
والمعاقين ومالكي المساكن ذوي الدخل
المحدود.
▪ المعلومات المتعلقة بالعرق واألصول
الالتينية واللغة المتحدث بها في المنزل،
ُتستخدم لتحديد المتطلبات ثنائية اللغة في
االنتخابات بموجب قانون حقوق التصويت
ومراقبة تكافؤ فرص التوظيف بموجب
قانون الحقوق المدنية .العرق أو األصول
الهسبانية (أو الجذور العرقية) تعد مفاهيم
متميزة ،ولذا فإنها تتطلب أسئلة منفصلة.
▪ المعلومات المتعلقة بالخدمة العسكرية
تستخدمها اإلدارة األمريكية أساسًا لشؤون
المحاربين القدامى لقياس
احتياجات المحاربين ولتقييم برامجهم
المعنية بالتعليم والتوظيف والرعاية
الصحية.
2
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المجتمع األمريكي
دراسة
كيف سأستفيد من اإلجابة على دراسة المجتمع
األمريكي؟
تقول الوكاالت الفيدرالية والواليات
والمجتمعات أنه ال يتوفر لديها أحدث
المعلومات المطلوبة للتعرف بشكل أفضل
على قضايا المجتمع واالستجابة الحتياجاته
وتخصيص البرامج والموارد .وكما قال أحد
رواد المجتمع« :التخمين دائمًا متعة ،ولكن
نادرً ا ما يكون فعاالً».
بالرد على أسئلة دراسة المجتمع األمريكي،
فإنك تساعد مجتمعك على تحقيق أهدافه
االجتماعية وتحديد مشاكله وحلولها والتعرف
على المرافق والبرامج ومقياس أداء البرامج.
بيانات دراسة المجتمع األمريكي يستخدمها ك ٌل
من:
▪ الحكومات المحلية للمساعدة في وضع
الموازنات وتقييم البرامج والتخطيط
لمشاريع التنمية المجتمعية.
census.gov/acs
▪ البرامج المجتمعية ،مثل المعنية بكبار السن
والبرامج الكشفية والمكتبات والمصارف
والمستشفيات وغيرها من المؤسسات
المجتمعية ،لتقديم الخدمات للمجتمع وتحديد
المنشآت والخدمات والبرامج.
▪ القائمين على تخطيط الطرق ،وذلك
باستخدام معلومات التوجه إلى العمل،
للتخطيط ألوقات الذروة لتفادي االختناقات
المرورية ،والتخطيط لساحات انتظار
السيارات ،ووضع االستراتيجيات مثل
برامج النقل الجماعي وجداول العمل
المرنة .ويتم اتخاذ قرارات شق طرق
جديدة أو توسيع الطرق الحالية ،وتطوير
أنظمة النقل مثل القطارات الخفيفة أو
مترو األنفاق ،وذلك باستقراء االحتياجات
المستقبلية.
3
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census.gov/acs
دراسة المجتمع األمريكي
علي اإلجابة على أسئلة دراسة
هل يجب ّ
المجتمع األمريكي؟
علي اإلجابة على الدراسة إذا كنت
هل يجب
ّ
مقي ًما في هذا العنوان بشكل مؤقت؟
نعم .فاستجابتك لهذه الدراسة إلزامية بموجب
القانون (المادة 13من قانون الواليات
المتحدة ،الفقرات 141و 193و.)221
والقانون ذاته يحمي سرية المعلومات التي
تقدمها.
نعم .إذا كنت تقيم في هذا العنوان ألكثر من
شهرين ،فيجب أن تكمل الدراسة كلها .أما
إذا كنت تقيم لمدة شهرين أو أقل ،فيجب أيضًا
أن تكمل جز ًء من الدراسة ،وف ًقا لإلرشادات.
ويمكن لممثل مكتب اإلحصاء مساعدتك .فهذه
المعلومات تساعد المجتمعات في التخطيط مع
التغيرات السكانية في أوقات مختلفة من العام.
عام؟
هل يجب علي الرد على تلك األسئلة كل ِ
ال .يتم اختيار عينة صغيرة من العناوين
للمشاركة في دراسة المجتمع األمريكي .وقد
يتم اختيار عنوان ما للعينة مرة كل 5سنوات.
ويتم اختيار تلك العناوين عشوائيًا لكي تمثل
العناوين األخرى في المجتمع .ولذلك فإنه من
األهمية بمكان أن تجيب كل أسرة يقع عليها
االختيار.
هل أجوبتي على الدراسة سرية؟
نعم .أجوبتك سرية طب ًقا للقانون ،وف ًقا للمادة
13من قانون الواليات المتحدة ،الفقرة
.9حيث ينص هذا القانون على أن مكتب
اإلحصاء يمكنه استخدام المعلومات المقدمة من
األفراد لغايات إحصائية فقط ،وال يمكن نشر أو
إفشاء المعلومات التي تحدد هوية أي شخص.
4
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المجتمع األمريكي
دراسة
census.gov/acs
كيف يمكنني أن أطلع على نتائج
الدراسة؟
هل يمكن أن تطلع الشرطة أو الوكاالت
التنظيمية على إجاباتي في الدراسة؟
ُتنشر هذه المعلومات على موقع
® American FactFinderالتابع لمكتب
اإلحصاء على اإلنترنت
ال .فمكتب اإلحصاء يحمي خصوصية
معلوماتك .فال يمكن للشرطة وال ألي محكمة
قانونية أن تراها .وال يمكن ألي شخص
االطالع على إجاباتك أو استخدامها لتطبيق
أي شكل من أشكال القانون.
factfinder.census.gov
ُتقدم البيانات بعدة تنسيقات لكل شخص ،من
المبتدئين (الذين يريدون االطالع على البيانات
وحسب) إلى الباحثين المتخصصين.
يقدم ® American FactFinderالجداول التي:
▪ تقدم نبذة عامة عن البيانات بسرعة
▪ تقارن بيانات األماكن المختلفة
▪ تقدم بيانات أكثر شمولية من أجل األبحاث
األكثر تفصيالً.
وإن حدث وقام أي موظف في مكتب اإلحصاء
بانتهاك تلك الشروط ،فإنه يعرض نفسه
لعقوبات جنائية صارمة يفرضها الكونغرس
– قد تصل إلى السجن 5سنوات و /أو غرامة
تصل إلى 250000دوالر (المادة 13من
قانون الواليات المتحدة ،الفقرة ،214والمعدلة
بالمادة 18من قانون الواليات المتحدة،
الفقرات 3559و.)3571
5
1/11/2013 10:21:02 AM
ACS-51HU_(01_2013)_Arabic_REV_11 JAN.indd 5
دراسة المجتمع األمريكي
census.gov/acs
أنا عجوز أو معاق أو ال يمكنني إكمال أسئلة
دراسة المجتمع األمريكي .فماذا أفعل؟
كيف أحصل على معلومات أكثر عن دراسة
المجتمع األمريكي؟
يمكنك اختيار شخص آخر لمساعدتك ،أو من
الممكن أن يتصل بك ممثل مكتب اإلحصاء أو
يأتي إلى منزلك ويساعدك في إكمال الدراسة.
ويمكن للمعنيين االتصال على ١_٨٠٠_٣٥٤_٧٢٧١
لتلقي المساعدة.
توجد طرق عدة للحصول على معلومات عن
دراسة المجتمع األمريكي:
census.gov/acs
وللحصول على أدق النتائج ،من األهمية بمكان
أن تشارك في الدراسة كل األسر المختارة.
أو االتصال بأقرب فرع إقليمي لمكتب
اإلحصاء كما هو أدناه:
للمعلومات المفصلة ،نوصيك بزيارة موقعنا
على اإلنترنت:
المكاتب اإلقليمية التابعة لمكتب اإلحصاء
Los Angeles, CA
1-800-992-3530
Atlanta, GA
1-800-424-6974
New York, NY
1-800-991-2520
Chicago, IL
1-800-865-6384
Philadelphia, PA
1-866-238-1374
Denver, CO
1-800-852-6159
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المجتمع األمريكي
دراسة
لطرح أسئلة حول بيانات دراسة المجتمع
األمريكي أو لمعرفة كيفية االطالع على
نتائج الدراسة ،يمكن االتصال على خط
خدمة العمالء:
)301-763-INFO (4636
1-888-346-9682
census.gov/acs
كما يمكن مراسلتنا بالبريد اإللكتروني
ask.census.gov
أو بالبريد العادي األمريكي على:
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Rd.
Washington, DC
20233-7500
7
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1/11/2013 10:21:03 AM
دراسة
المجتمع
األمريكي
مكتب اإلحصاء األمريكي
بريد إلكترونيask.census.gov :
هاتف1-888-346-9682 :
موقع اإلنترنتcensus.gov/acs :
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ACS-51HU_(01_2013)_Arabic_REV_11 JAN.indd 9
问
U.S. Dep
ACS-51(HU)(Simplified Chinese)
Issued January 2013
Economi
U.S. Censu
census
ACS-51HU_(01_2013)_Chinese (Simp)_REV_08 JAN.indd 12
1/8/2013 10:24:47 AM
问答
查
调
卷
问
区
社
美国
U.S. Department of Commerce
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
census.gov
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美国社区问卷调查
什么是“美国社区问卷调查”？
“美国社区问卷调查”是美国人口
普查局所进行的一项调查。人口普
查局在每一个县，美洲印第安人和
阿拉斯加土著人地区以及夏威夷本
土人地区都进行该项调查。
census.gov/acs
我从未听说过“美国社区问卷调
查”。你们从事此项调查已有多长
时间？
“美国社区问卷调查”从 1996 年
开始，在全国选出的一些试点县进
行。今天，该项调查在美国所有的
县开展。
“美国社区问卷调查”每年向美国
的社区提供至关重要的经济，社
会，人口特征和住宅信息。社区的
人士告诉我们，“美国社区问卷调
查”帮助他们作出知情决定，对他
们的未来起到极为重要的作用。
1
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1/8/2013 10:24:48 AM
census.gov/acs
我在“美国社区问卷调查”
中作出的回答将被如何使用？
“美国社区问卷调查”中的问题用
于搜集管理或评估政府项目所需的
数据。这些问题基本上与每十年一
次人口普查中提出的问题相同。
•
收入信息可用于比较不同地区的
经济水平。很多联邦和州项目使
用此类数据分配用于社区开发的
资金。
•
美国交通部将根据您对工作交通
问题的回答，来规划高速公路的
改进，开发公共交通服务和设计
减轻交通问题的项目。
•
联邦项目根据有关年龄的信息，
来分配用于儿童，适合工作年
龄的成年人或老年人的资金或
服务。
美国社区问卷调查
•
对收入和住宅问题的回答被总结
成概况，美国住宅与城市开发部
使用该信息来评估有关老年人，
残障人士和低收入住宅拥有人
的住宅协助需求。
•
有关种族，西班牙裔/拉丁美洲
裔及在家使用的语言的信息被用
于确定《选举权法案》所规定的
双语选举要求，也将被用于监管
《民权法案》所规定的平等就业
机会。种族和西班牙裔/拉丁美
洲裔（或民族）是两个不同的概
念，因此需要用不同的问题。
•
美国退伍军人事务部根据服兵役
的信息，来衡量退伍军人的需
求，和评估有关退伍军人教育，
就业和健康护理问题的项目。
2
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卷调查
census.gov/acs
美国社区问卷调查
我如何从回答“美国社区问卷调
查”中受益？
联邦机构，州政府和社区认为，
他们没有得到所需要的最新信息，
来更好地理解社区问题，对社区
需求作出回应，以及分配项目和
资源。正如一位社区领导人所说
的：“猜测总是一件有趣的事，
但很少会有成效。”
通过回答“美国社区问卷调查”
问卷，您可以帮助您所在的社区
建立社区目标，发现社区问题和
解决方案，确定设施和项目的位
置以及衡量项目业绩。
• 地方政府用于预算，评估项目和规
划社区开发项目。
• 社区项目，例如老年人项目，童子
军项目，图书馆，银行，医院和其
他社区组织，用于向社区提供服务
和确定建筑物，服务和
项目的位置。
• 交通规划者利用“上下班交通”信
息，来规划高峰期交通，以便减少
交通堵塞状况，规划停车和制定策
略，例如合伙搭车项目和灵活工作
时间。通过预测未来的需求，作出
有关决定，以建造新道路或扩大现
有道路容量以及开发运输系统，例
如轻轨或地铁。
以下机构和人员使用“美国社区问
卷调查”数据：
3
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census.gov/acs
美国社区问卷调查
我是否必须回答“美国社区问卷
调查”中的问题？
如果我在这个地址暂住，我是否需
要回答调查问卷？
是，根据法律（《美国法典》第
13 篇第141, 193 和 221 节）规
定，您必须回答该调查问卷中的
问题。该项法律还为您提供的信
息的隐私权提供保护。
是，如果您在这个地址居住超过两
个月，您必须填写整份调查问卷。
如果您的居住时间为两个月或更
短，您仍然必须按照说明填写部分
调查问卷。人口普查局的普查员可
协助您。该信息可帮助社区随着一
年内的不同时间人口的变化作出
规划。
我是否必须每年回答这些问题？
不是，只有少数地址被抽样选中参
加“美国社区问卷调查”。一个地
址仅限每五年一次被抽选。这些地
址是以随机抽样方式选出的，以代
表所在社区的其他地址。这就是为
什么每一个选中的住户均须回答调
查问卷的原因。
我在调查问卷中的回答是否会得到
保密？
是，按照《美国法典》第 13 篇第
9 节的规定，您的回答必须得到保
密。该法律规定，对于个人提供的
信息，人口普查局仅限将用于统计
目的，不得发表或泄漏可识别任
何个人身份的资料。
4
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卷调查
美国社区问卷调查
我如何查阅调查结果？
可在人口普查局的美国信息检索站
(American FactFinder®) 网站中
查阅该信息：
factfinder.census.gov
数据以几种不同的格式提供，供从
普通读者（仅希望查阅数据的人）
到有经验的研究人员各类人员
使用。
美国信息检索站(American
提供各种表格，
可以:
FactFinder®)
• 快速查阅数据的总述，
• 比较不同地点的数据，并且
census.gov/acs
警察或任何监管机构是否会看到我
在调查问卷中的回答？
不会。人口普查局保护您的资料
的隐私权。警察不会看到该信息，
任何法院也不会看到该信息。没
有人能够查阅或使用您的具体回
答来强制执行任何类型的法律。
如果人口普查局的任何工作人员
违反这些条款规定，则会受到国会
规定的严厉刑事制裁 — 最高可达
五年监禁及/或250,000 美元罚款
（《美国法典》第13 篇第 214
节之《美国法典》第 18篇第 3559
和 3571 节修正条款）。
• 为更深入研究提供更详细的
数据。
5
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1/8/2013 10:24:50 AM
census.gov/acs
美国社区问卷调查
我是老年人，残障人士或因其他
原因无法填写“美国社区问卷调
查”问卷。我应当怎么办？
您可以指定另一个人帮助您，或者
人口普查局的普查员可以通过电话
或到您家中协助您填写调查问卷。
调查参加人可拨1-800-638-5945，请
求协助。为了获得最准确的结果，
保证每个被选中的住户均参
加调查十分重要。
我如何获得有关“美国社区问卷
调查”的其他信息？
有几种获得有关“美国社区问卷
调查”信息的方法：如需获得详
细信息，我们鼓励您查看我们的
网站
census.gov/acs
或者打电话给以下离您
最近的人口普查局地区办事处:
人口普查局地区办事处
Atlanta, GA
1-800-424-6974
Los Angeles, CA
1-800-992-3530
Chicago, IL
1-800-865-6384
New York, NY
1-800-991-2520
Denver, CO
1-800-852-6159
Philadelphia, PA
1-866-238-1374
6
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卷调查
美国社区问卷调查
如有关于“美国社区问卷调
查”数据的问题或希望了解如
何查阅调查结果，请拨我们的
客户服务专线号码
301-763-INFO (4636)
1-888-346-9682
census.gov/acs
您还可以通过电子邮件与
我们联系:
ask.census.gov
或者通过美国邮件与我们联系，
邮寄地址:
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Rd.
Washington, DC
20233-7500
7
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1/8/2013 10:24:50 AM
美国社区问卷调查
美国人口普查局
电子邮件: ask.census.gov
电话: 1-888-346-9682
互联网: census.gov/acs
ACS-51HU_(01_2013)_Chinese (Simp)_REV_08 JAN.indd 9
1/8/2013 10:24:51 AM
Qu
U.S. Dep
ACS-51(HU)(French)
Issued January 2013
Economi
U.S. Censu
census
ACS-51HU_(01_2013)_French_REV_24 DEC.indd 12
12/22/2012 9:56:25 PM
Questions et réponses
s
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q
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L’E mun nes
coméricai
am
U.S. Department of Commerce
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
census.gov
ACS-51HU_(01_2013)_French_REV_24 DEC.indd 1
12/22/2012 9:56:25 PM
ACS-51HU_(01_2013)_French_REV_24 DEC.indd 2
12/22/2012 9:56:25 PM
L’ENQUÊTE SUR LES COMMUNAUTÉS AMÉRICAINES
L’Enquête sur les communautés
américaines, qu’est-ce que c’est ?
L’Enquête sur les communautés
américaines est menée par le Bureau
de recensement des États-Unis dans
chaque comté, dans les territoires des
Indiens Américains et de l’Alaska et sur
le territoire d’Hawaï.
L’Enquête sur les communautés
américaines fournit tous les ans aux
différentes communautés des Etats-Unis
des informations d’une importance
cruciale en matière d’économie,
de société, de démographie et de
logement. Ces dernières nous ont
confié que cette enquête les aide à
prendre des décisions basées sur des
informations récentes et qu’elle joue un
rôle clé dans leur avenir.
census.gov/acs
Je n’ai pas entendu parler de
l’Enquête sur les communautés
américaines. Depuis combien de
temps cette enquête a-t-elle lieu ?
L’Enquête sur les communautés
américaines a été menée pour la
première fois en 1996, dans un
échantillonnage de comtés des
États-Unis. À l’heure actuelle, cette
enquête est menée dans tous les
comtés des États-Unis, ainsi qu’à Porto
Rico où elle porte le nom d’Enquête
sur la population les communautés
portoricaines.
1
ACS-51HU_(01_2013)_French_REV_24 DEC.indd 1
12/22/2012 9:56:26 PM
census.gov/acs
Comment mes réponses aux
questions posées dans le cadre
de l’Enquête sur les communautés
américaines sont-elles utilisées ?
es questions posées dans le cadre
L
de cette enquête ont pour but
de rassembler les informations
nécessaires à la gestion ou à
l’évaluation des programmes
gouvernementaux. Ces questions sont
essentiellement les mêmes que celles
qui ont été posées dans le cadre du
recensement décennal.
• Les informations au sujet du revenu
permettent de comparer le niveau
économique de différentes régions.
De nombreux programmes fédéraux
et des états se servent de ces
informations pour répartir les fonds
destinés au développement des
communautés.
• Vos réponses aux questions
concernant le trajet vers le lieu de
travail sont utilisées par le Ministère
des transports des États-Unis pour
planifier les améliorations du réseau
des autoroutes, développer les
transports publics et concevoir
des programmes pour faciliter la
circulation routière.
• Les informations sur l’âge sont
utilisées dans le cadre des
programmes fédéraux pour cibler
les fonds ou les services destinés
L’ENQUÊTE SUR LES COMMUNAUTÉS AMÉRICAINES
aux enfants, aux adultes en âge de
travailler ou aux personnes âgées.
• Les réponses sont aux questions
concernant le revenu et le logement
présentées en bref et utilisées par
le Secrétariat au logement et au
développement urbain des ÉtatsUnis pour évaluer les besoins en
matière d’aide au logement pour les
personnes âgées, les handicapés et
les propriétaires à faible revenu.
• Les informations sur la race,
l’origine hispanique et la langue
parlée domicile sont utilisées
pour déterminer les exigences
du bilinguisme pour les élections
dans le cadre du Voting Rights
Act (Loi sur le droit de vote)
et la surveillance de la nondiscrimination en matière d’emploi
dans le cadre du Civil Rights Act
(Loi sur les droits civiques). La race
et l’origine (ou ethnicité) hispanique
sont considérées comme étant des
concepts différents et font donc
l’objet de questions distinctes.
• Les informations sur le
service militaire sont utilisées
principalement par le Ministère des
anciens combattants des ÉtatsUnis pour estimer les besoins des
anciens combattants et évaluer
les programmes les concernant en
matière d’éducation, d’emploi et de
santé.
2
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AINES
L’ENQUÊTE SUR LES COMMUNAUTÉS AMÉRICAINES
Quels bénéfices puis-je tirer de ma
participation à l’Enquête sur les
communautés américaines ?
Les agences gouvernementales
fédérales, les états et les communautés
des États-Unis se plaignent de ne pas
disposer des informations les plus
récentes leur étant nécessaires pour
mieux comprendre les problèmes de
communauté, répondre aux besoins
et répartir les programmes et les
ressources. Comme l’a déclaré
un des responsables d’une
communauté : « C’est toujours amusant
de jouer aux devinettes, mais ce n’est
pas une manière vraiment efficace de
trouver une réponse. »
Vos réponses aux questions de
l’Enquête sur les communautés
américaines aideront votre
communauté à établir ses objectifs,
à identifier ses problèmes et à leur
trouver des solutions, à établir des
institutions et des programmes,
et à évaluer les performances des
programmes.
Les informations recueillies par
l’Enquête sur les communautés
américaines sont utilisées par :
census.gov/acs
• Les programmes de communauté,
comme ceux concernant les
personnes âgées, le scoutisme,
les bibliothèques, les banques,
les hôpitaux et autres agences
des communautés, pour offrir
des services à la communauté et
mettre en place des bâtiments, des
services et des programmes.
• Les planificateurs des transports,
utilisant les informations
concernant le trajet vers le lieu
de travail pour prévoir les heures
de pointe et prendre les mesures
nécessaires pour réduire les
embouteillages, planifier les places
de stationnement et mettre au
point des stratégies, comme des
programmes de covoiturage et
des horaires de travail flexibles.
Les décisions concernant la
construction de nouvelles voies
routières, l’accroissement de
la capacité des infrastructures
existantes, la mise en place de
systèmes de transports en commun,
comme des tramways ou des
métros, sont prises sur la base de
projections des besoins futurs.
• Les agences gouvernementales
régionales pour affecter les
ressources, évaluer les programmes
et planifier les projets de
développement des communautés.
3
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census.gov/acs
Dois-je obligatoirement répondre
aux questions de l’Enquête sur les
communautés américaines ?
Oui. La loi exige que vous répondiez
aux questions de cette enquête (Livre
13, Code des États-Unis, Sections 141,
193 et 221). La même loi protège la
confidentialité des informations que
vous fournissez.
Dois-je obligatoirement répondre
à ces questions chaque année ?
Non. Seul un petit échantillon
d’adresses est sélectionné auquel
sera envoyée l’Enquête sur les
communautés américaines. Une
adresse ne peut être sélectionnée pour
cet échantillon qu’une fois tous les 5
ans. Ces adresses sont sélectionnées
au hasard et représentent d’autres
adresses de la communauté. C’est
pourquoi il est si important que
chaque foyer sélectionné réponde aux
questions de l’enquête.
L’ENQUÊTE SUR LES COMMUNAUTÉS AMÉRICAINES
Dois-je obligatoirement répondre
aux questions de l’enquête si je
n’habite que temporairement à
l’adresse sélectionnée ?
Oui. Si vous habitez à l’adresse
sélectionnée pendant plus de 2
mois, vous devez répondre à toutes
les questions de l’enquête. Si vous
y habitez pendant un maximum de
2 mois, vous devez quand même
répondre à certaines questions de
l’enquête, comme indiqué dans les
instructions. Un représentant du
Bureau de recensement peut vous
aider. Ces informations aident les
communautés, à différents moments
de l’année, à planifier leurs besoins
au fur et à mesure de l’évolution de la
population.
Mes réponses aux questions de
l’enquête sont-elles confidentielles
?
Oui. La confidentialité de vos réponses
est garantie par la loi, conformément
au Livre 13 du Code des États-Unis,
Section 9. Cette loi spécifie que le
Bureau de recensement ne peut
utiliser les informations fournies
par les individus que dans un but
statistique et ne peut ni publier ni
révéler de données pouvant identifier
un répondant.
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AINES
L’ENQUÊTE SUR LES COMMUNAUTÉS AMÉRICAINES
Comment puis-je consulter les
résultats de l’enquête ?
Ces informations sont publiées sur le
site Web American FactFinder® du Bureau
de recensement des États-Unis :
factfinder.census.gov
Les données sont présentées sous
différents formats pour satisfaire les
novices (qui ne veulent que consulter les
informations) tout comme les chercheurs
chevronnés.
American FactFinder® présente des
tableaux qui :
• donnent un aperçu rapide
des données,
• comparent les données de différents
emplacements et
• proposent des données plus détaillées
pour une recherche plus poussée.
census.gov/acs
La police ou une autre agence
de réglementation peut-elle voir
mes réponses aux questions de
l’enquête ?
Non. Le Bureau de recensement des
États-Unis protège la confidentialité
de vos informations. Ni la police ni
une instance juridique quelconque
ne peut y avoir accès. Personne ne
peut consulter ni utiliser vos réponses
spécifiques pour faire appliquer une
loi quelconque.
Tout employé du Bureau de
recensement des États-Unis qui ne
respecterait pas ces dispositions
légales serait passible de peines
criminelles graves imposées par le
Congrès—pouvant aller jusqu’à 5
ans de prison et/ou 250,000 dollars
d’amende (Livre 13 du Code des ÉtatsUnis, Section 214, comme amendé par
le Livre 18 du Code des États-Unis,
Sections 3559 et 3571).
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census.gov/acs
L’ENQUÊTE SUR LES COMMUNAUTÉS AMÉRICAINES
Je suis âgé(e), handicapé(e) ou
dans l’incapacité pour une autre
raison quelconque de répondre
aux questions de l’Enquête sur les
communautés américaines. Que
dois-je faire ?
Vous pouvez désigner une autre
personne qui pourra vous aider, ou
bien un représentant du Bureau de
recensement des États-Unis pourra
vous téléphoner ou se rendre à votre
domicile pour vous aider à remplir le
questionnaire. Les répondants peuvent
demander de l’aide en appelant le
1-800-354-7271.
Comment puis-je obtenir de plus
amples informations sur l’Enquête
sur les communautés américaines ?
Vous pouvez obtenir des
renseignements sur l’Enquête sur les
communautés américaines de plusieurs
façons :
Pour obtenir des informations
détaillées, nous vous conseillons de
visiter notre site Web :
census.gov/acs
ou bien d’appeler le bureau régional
du Bureau de recensement le plus
proche de vous, indiqué dans la liste
ci-dessous :
Pour optimiser les résultats de
l’enquête, il est très important que
chaque foyer sélectionné participe à
l’enquête.
Bureaux régionaux du Bureau
de recensement des États-Unis
Atlanta, GA
1-800-424-6974
Los Angeles, CA
1-800-992-3530
Chicago, IL
1-800-865-6384
New York, NY
1-800-991-2520
Denver, CO
1-800-852-6159
Philadelphia, PA
1-866-238-1374
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AINES
lus
quête
ines ?
les
sieurs
de
L’ENQUÊTE SUR LES COMMUNAUTÉS AMÉRICAINES
Si vous avez des questions sur
les données de l’Enquête sur les
communautés américaines ou
si vous voulez savoir comment
consulter les résultats de l’enquête,
veuillez appeler notre service
d’assistance à la clientèle au :
301-763-INFO (4636)
1-888-346-9682
nal
census.gov/acs
Vous pouvez également nous
contacter par courriel
ask.census.gov
ou par courrier à l’adresse suivante :
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Rd.
Washington, DC
20233-7500
ste
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L’ENQUÊTE SUR LES
COMMUNAUTÉS
AMÉRICAINES
BUREAU DE RECENSEMENT DES ÉTATS-UNIS
Courriel: ask.census.gov
Téléphone: 1-888-346-9682
Internet: census.gov/acs
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Ke
U.S. Dep
ACS-51(HU) (Haitian Creole)
Issued January 2013
Economi
U.S. Censu
census
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Kesyon ak repons
u
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p
j
a
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e
Son inot i yo
Kometazin
Oz
U.S. Department of Commerce
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
census.gov
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SONDAJ POU KOMINOTE OZETAZINI YO
Kisa sondaj pou kominote
ozetazini yo an ye ?
Sondaj pou kominote ozetazini yo an se
yon sondaj biwo resansman ameriken
an ap fè nan tout peyi a, epi menm nan
zòn kote endyen ameriken epi natif
natal Alaska rete e, lèfini, sou teritwa
Awayi.
Sondaj sou kominote ameriken an
ap, chak lane, bay enfòmasyon kritik
sou sitiyasyon ekonomik, sosyal,
demografik ak lojman nan tout
kominote peyi a. Tout kominote peyi a
di sondaj pou kominote ozetazini yo an
ede yo pran bon dezisyon byen enfòme
e sondaj la fondamantal pou lavni
kominote a.
census.gov/acs
M pa janm tande pale de sondaj
pou kominote ozetazini yo an. Èske
w ka di m depi ki lè y ap fè li ?
Sondaj pou kominote ozetazini yo an
kòmanse nan lane 1996 nan kèk konte
peyi a. Jodi a sondaj la fèt nan tout
konte peyi Etazini epi nan Puerto Rico,
men la se sondaj pou kominote Puerto
Rico ke yo rele l.
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census.gov/acs
Kijan y ap itilize repons mwen
bay nan sondaj pou kominote
ozetazini yo an ?
Kesyon ki nan sondaj pou kominote
ozetazini yo an obligatwa pou n
ranmase enfòmasyon nesesè pou
n dirije oswa evalye pwogram
gouvènmantal. Kesyon ki nan sondaj
sa a se menm ak enpe nan kesyon ki
nan resansman chak 10 zan an.
• Enfòmasyon sou revni ede n fè
konparezon nivo ekonomik ant
plizyè zòn. Gen anpil pwogram
federal ak pwogram leta ki sèvi
ak enfòmasyon sa a pou yo
distribye lajan k ap ede devlòpman
kominote a.
• Repons ou bay kesyon transpò
pou ale epi soti nan travay ap ede
depatman transpò ameriken an tabli
devlopman wout, devlopman sèvis
transpò piblik ak pwogram k ap ede
redui anbouteyaj.
• Enfòmasyon sou laj ap sèvi nan
pwogram federal pou pwoblèm
peman ak sèvis pou timoun, moun
ki nan laj pou yo travay epi pou
granmoun.
SONDAJ POU KOMINOTE OZETAZINI YO
• Repons pou kesyon sou revni ak
lojman ap ofri yon enfòmasyon
jeneral pou depatman Kay ak
devlopman vil Ameriken yo an
evalye kisa granmoun, moun ki gen
andikap ak pwopriyetè kay ki pòv
bezwen lakay yo.
• Enfòmasyon sou ras, ansèt panyòl
ak lang manman ap sèvi pou n
detèminen tout sa ki nesesè pou n
gen yon eleksyon bileng dapre lwa
sou dwa moun nan eleksyon epi
pou n kontwole opòtinite egal ego
nan anplwa travay dapre lwa sou
dwa sivil la. Ras ak ansèt panyòl
(oubyen etnik panyòl) pa menm
kidonk fòk n gen diferan kesyon
pou yo toulede.
• Enfòmasyon sou sèvis militè ap
sèvi pou depatman ki okipe zafè
ansyen konbatan ameriken mezire
sa ansyen konbatan yo bezwen
epi pou evalye pwogam ansyen
konbatan yo sou zafè edikasyon,
travay ak swen medikal.
2
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INI YO
SONDAJ POU KOMINOTE OZETAZINI YO
Ki benefis l ap ye pou mwen si m
patisipe nan sondaj pou kominote
ozetazini yo an ?
Touletwa ajans federal, ajans leta ak
kominote yo di yo pa gen tout dènye
enfòmasyon nesesè pou yo pi byen
konprann pwoblèm ki genyen nan
kominote yo, pou yo ofri sèvis nesesè
epi pou yo ofri pwogram ak resous. Ma
p ba w egzanp sa yon chèf kominote
di : « Li toujou enteresan pou n jwe
devinèt men se pa toujou l ap fè bagay
yo mache ».
Repons ou bay nan kesyon sondaj
pou kominote ozetazini yo an ap ede
kominote kote w rete a tabli objektif,
idantifye pwoblèm epi jwenn solisyon
pou pwoblèm kominote a, jwenn
ekipman ak pwogram, epi mezire
pèfòmans tout pwogram yo.
census.gov/acs
• Pwogram kominote (sètadi pwogram
pou granmoun, pwogram eskout,
bibliyotèk, bank, lopital ak lòt
òganizasyon nan kominote a) pou
yo ofri sèvis nan kominote a epi pou
jwenn bildin, sèvis ak pwogram.
• Moun ki tabli transpò, sèvi ak
enfòmasyon transpò moun itilize
pou yo ale epi soti nan travay pou
òganizasyon sikilasyon lè anpil
moun ki ale epi ki soti nan travay
epi pou devlopman estrateji, sètadi
pwogram woulib ak orè travay
ki chanje. Yo pran dezisyon pou
konstwi nouvo wout oubyen elaji
wout ki la deja, epi pou devlope
sistèm transpò tankou tren lokal ak
sòbwe apatide sa moun ap bezwen
nan lavni.
Moun k ap itilize enfòmasyon ki
dekouvri nan sondaj pou kominote
ozetazini yo an se :
• Gouvènman lokal pou yo fè bidjè,
evalye pwogram epi fè plan sou
pwojè devlopman kominote a.
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census.gov/acs
Èske m oblije reponn kesyon
ki nan sondaj pou kominote
ozetazini yo an ?
Wi. Gen yon lwa ki di w oblije reponn
sondaj la (Tit 13, kòd ameriken,
seksyon 141, 193 ak 221). Menm
lwa sa a di enfòmasyon ou bay ap l
rete sekrè.
Èske se chak ane m ap gen pou m
reponn kesyon sa yo ?
Non. Se sèlman kèk adrès kay ki
chwazi pou yo patisipe nan sondaj
pou kominote ozetazini yo an. Se chak
5 an yon adrès kay ka chwazi ankò
pou l patisipe nan sondaj la. Adrès sa
yo chwazi o aza e yo reprezante tout
lòt adrès ki nan menm zòn lan. Se pou
sa li enpòtan pou tout adrès kay ki
chwazi patisipe nan sondaj la.
SONDAJ POU KOMINOTE OZETAZINI YO
Èske m oblije reponn kesyon
sondaj la menmsi m nan kay la
pou yon bout tan ?
Wi. Fòk ou reponn tout kesyon sondaj
la si w rete nan adrès kay sa pandan
omwen 2 mwa. Fòk ou reponn yon
pati nan sondaj la si w pa p rete nan
adrès kay la pou 2 mwa kifè se pou w
li enstriksyon yo pou w konnen ki pati
pou w reponn. Yon reprezantan biwo
resansman an ka ede w. Enfòmasyon
sa a ede kominote yo, plizyè fwa nan
ane a, fè plan nesesè kwak popilasyon
an ap chanje.
Èske repons mwen bay nan sondaj
la ap rete sekrè ?
Wi. Tit 13, kòd ameriken, seksyon 9 di
repons ou yo ap rete sekrè. Lwa sa a
byen di biwo resansman an ka sèvi ak
enfòmasyon moun founi pou kesyon
estatistik e yo pa ka ni pibliye ni pataje
okenn enfòmasyon ki ta pèmèt yo
idantifye moun ki patispe nan sondaj la.
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INI YO
SONDAJ POU KOMINOTE OZETAZINI YO
Kijan m ka wè rezilta sondaj la ?
Enfòmasyon sa a ap pibliye nan sit
entènèt biwo resansman American
Factfinder® a nan :
factfnder.census.gov
W ap jwenn rezilta yo sou plizyè fòm
pou tout moun ka konprann li, sètadi
moun k ap wè rezilta yo pou premye
fwa (moun ki sèlman vle wè rezilta yo)
jis nan moun ki gen gwo eksperyans
nan rechèch.
American FactFinder® ofri chema
k ap :
• ofri yon prezantasyon rapid epi
jeneral sou rezilta yo,
• fè konparezon ant rezilta plizyè
kote, epi
census.gov/acs
Èske lapolis ak lòt ajans federal
ka wè repons mwen bay nan
sondaj la ?
Non. Biwo resansman an ap kenbe
enfòmasyon w sekrè. Ni lapolis ni
okenn tribinal ka wè li. Pa gen moun
ki ka wè oubyen sèvi ak repons ou yo
pou egzekisyon yon lwa.
Si nenpòt anpwlaye biwo resansman
an dezobeyi lwa sa yo, moun sa a ap
gen yon gwo penalite kriminèl ke
kongrè enpoze – moun lan ka pran
prizon pandan 5 an epi/oubyen ka
peye yon amann ki ka monte jis nan
$250,000 (Tit 13, kòd ameriken,
seksyon 214, jan li modifye dapre tit
18, kòd ameriken, seksyon 3559 ak
3571).
• ofri rezilta ki gen plis detay pou
moun ki fè rechèch pi detaye.
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census.gov/acs
SONDAJ POU KOMINOTE OZETAZINI YO
Mwen se granmoun, moun ki
andikape oswa mwen gen lòt
pwoblèm ki anpeche m reponn
kesyonè sondaj pou kominote
ozetazini yo an. Kisa m ka fè ?
Ou ka chwazi yon lòt moun pou moun
sa ede w, oubyen yon reprezantan biwo
resansman an ka swa rele w oswa vini
lakay ou pou l ede w reponnn sondaj
la. Moun ki chwazi pou patisipe nan
sondaj la ka rele 1-800-354-7271 pou
jwenn moun ede yo.
Ki kote m ap jwenn plis
enfòmasyon sou sondaj pou
kominote ozetazini yo an ?
Gen plizyè fason pou w jwenn
enfòmasyon sou sondaj pou kominote
ozetazini yo an :
Pou plis enfòmasyon detaye, nou
mande w ale nan sit entènèt nou an
nan :
census.gov/acs
oubyen rele biwo resansman rejyonal
kote w rete a jan w wè l make la :
Pou n pwodui rezilta ki korèk, li
enpòtan anpil pou tout adrès kay ki
chwazi patisipe nan sondaj la.
Biwo resansman rejyonal
Atlanta, GA
1-800-424-6974
Los Angeles, CA
1-800-992-3530
Chicago, IL
1-800-865-6384
New York, NY
1-800-991-2520
Denver, CO
1-800-852-6159
Philadelphia, PA
1-866-238-1374
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INI YO
SONDAJ POU KOMINOTE OZETAZINI YO
Tanpri rele nimewo sèvis kliyantèl
nou an si w gen kesyon sou rezilta
sondaj pou kominote ozetazini yo
an oubyen si ou ta renmen konnen
kijan w ka wè rezilta sondaj la :
301-763-INFO (4636)
1-888-346-9682
census.gov/acs
Si w vle ou ka voye yon lèt bay :
ask.census.gov
oubyen nan lapòs bay :
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Rd.
Washington, DC
20233-7500
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SONDAJ POU
KOMINOTE
OZETAZINI YO
BIWO RESANSMAN NAN ETAZIN
Imel : ask.census.gov
Telefòn : 1-888-346-9682
Entènèt : census.gov/acs
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1/8/2013 11:50:49 AM
질
U.S. Dep
ACS-51(HU)(Korean)
Issued January 2013
Economi
U.S. Censu
census
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질의 응답
미국 사회
지역
조사
U.S. Department of Commerce
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
census.gov
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미국 지역사회 조사
미국 지역사회 조사란 무엇인가?
인구조사국은 모든 카운티,아메리칸
인디언 및 알래스카 원주민 지역,
하와이 원주민 본토에서 미국
지역사회 조사를 실시합니다.
미국 지역사회 조사는 매년 중요한
경제, 사회, 인구통계 및 주택
정보를 이 나라의 지역사회에
제공합니다. 미국 지역사회 조사는
합리적인 결정을 내리는데 도움이
되며 지역사회의 미래에 중요
하다고 여러 지역사회에서 합니다.
census.gov/acs
나는 미국 지역사회 조사에 대해
들어본 적이 없습니다. 이 조사를
얼마나 오랫동안 실시해 왔습니까?
미국 지역사회 조사는 1996년에
전국적으로 몇몇 카운티에서 시범
적으로 시작되었습니다. 오늘날
이 조사는 미국 전체 카운티에서
실시됩니다.
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1/10/2013 11:29:16 AM
census.gov/acs
내가 미국 지역사회 조사에 제공
하는 답은 어떻게 사용됩니까?
미국 지역사회 조사의 질문들은
정부프로그램을 관리하거나 평가
하는데 필요한 자료를 수집하는데
필요합니다. 이 질문들은 기본적
으로 10년에 한번씩 실시되는 인구
조사(센서스)의 일부 질문들과 동일
합니다.
미국 지역사회 조사
• 소득
및 주택에 관한 질문에
대한 응답은 요약되어 미국 주택
도시 개발부에서 연장자, 장애자
및 저소득 주택 소유자들을 위한
주택 지원의 필요성을 평가하는
데 사용됩니다.
• 인종, 중남미 출신, 가정에서
정보는 각 지역의 경제
수준을 비교할 수 있게 합니다.
이 자료는 많은 연방 및 주
프로그램에서 지역사회 개발기금
을 분배하는 데 사용됩니다.
사용하는 언어 등에 대한 정보는
민권법에 보장된 고용평등을
감독하고, 투표권법에 따른 이중
언어 요건을 결정하기 위해 사용
됩니다. 인종과 중남미 출신
(또는 민족)은 별개의 개념으로
간주되므로 별도의 질문이 필요
합니다.
• 통근에 관한 질문에 대한 응답은
• 군복무에 관한 정보는 미국 재향
미 교통부에서 고속도로 개선을
계획하고, 대중 교통 서비스를
개발하며, 교통 문제 완화에
필요한 프로그램을 만드는데
사용됩니다.
군인 원호부에서 재향 군인들이
필요한 것이 무엇인지를 파악
하고, 이들을 위한 교육, 취업 및
건강 관리 프로그램을 평가하는
데 주로 사용됩니다.
• 소득
• 연령에
관한 정보는 어린이,
노동 연령 성인 또는 연장자에게
제공하는 기금이나 서비스를
목적으로 하는 연방 프로그램에
사용됩니다.
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회 조사
census.gov/acs
미국 지역사회 조사
미국 지역사회 조사에 응답함으로써
나는 어떻게 혜택을 받는가?
연방 정부 기관, 주 및 지역사회들
은 지역사회의 문제를 더 잘 이해
하고 필요에 대응하며 프로그램과
자원을 배분하는 데 필요한 최신
정보가 없다고 말합니다. 한 지역
사회 지도자가 말한 것처럼,“추측
은 항상 재미있지만 좀처럼 효과적
이지는 않습니다.”
미국 지역사회 조사 설문지에 응답
하는 것은, 여러분의 지역사회가
지역사회 목표를 수립하고, 지역사회
문제와 해결책을 파악하며, 설비와
프로그램의
장소를
정하고,
프로그램의 성과를 측정하도록 돕는
것입니다.
미국 지역사회 조사 자료는 다음
기관에 의해 사용됩니다.
• 지역사회 프로그램, 예를 들면,
연장자,
보이/걸
스카우트
프로그램, 도서관, 은행, 병원
및 기타 지역사회 단체들이
지역사회에 서비스를 제공하고
건물, 서비스 및 프로그램 실시
장소를 정하기 위해.
• 교통
계획 수립자들이 통근
정보를 사용하여, 출퇴근 시간의
정체를 줄이기 위한 최대허용
교통량을 계획하고, 주차 계획을
세우며, 승용차 함께 타기
(카풀)나 탄력근무제와 같은
전략을 개발하기 위해. 미래의
도로교통량을
미리
예상해
봄으로써 도로를 신설하거나
기존 도로의 수용량을 늘리고
전철 또는 지하철과 같은 교통
시설을 개발하기 위한 결정을
내립니다.
• 지방 정부가 예산 책정, 프로그램
평가 및 지역사회 개발 사업계획
수립을 위해.
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census.gov/acs
미국 지역사회 조사
미국 지역사회 조사에 있는 질문에
대해 답해야 하는가?
이 주소에 임시로 거주하는 경우
에도 조사에 응해야 합니까?
그렇습니다. 귀하의 조사 참여는
미국 법에 의거한 것입니다 (미
연방법 13장 141항, 193항 및 221
항). 동일한 법이 귀하가 제공하시는
정보를 엄격히 보호합니다.
그렇습니다. 2개월 넘게 해당 주
소에 거주해 왔다면, 전체 설문지
를 작성해야 합니다. 거주 기간이
2개월 혹은 그보다 짧은 경우에도,
지시 사항에 따라 설문지의 일부를
작성해야 합니다. 인구조사국 직원
이 작성을 도와드릴 수 있습니다.
인구가 연중 변화하므로 이 정보는
지역사회가 계획을 세우는데 도움
이 됩니다.
이러한 질문에 매년 답해야 하는가?
아닙니다. 단지 소수의 주소들만
미국 지역사회 조사에 참여하도록
선정됩니다. 어느 주소든 5년마다
표본으로 선정될 수 있습니다.
이 주소들은 무작위로 선정되며
지역사회 내의 다른 주소들을
대표합니다. 그렇기 때문에 선정된
모든 표본 가구들이 응답하는 것이
매우 중요합니다.
나의 설문조사
보장됩니까?
응답은
비밀이
그렇습니다. 귀하의 응답은 미
연방법 13장 9항에 따라 엄격히
보호됩니다. 이 법은, 인구조사국
에서 개인이 제공한 정보를 통계용
으로만 사용할 수 있으며 개인을
구별하는
정보를
발표하거나
공개할 수 없다고 구체적으로
밝히고 있습니다.
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회 조사
미국 지역사회 조사
설문조사의 결과를 어떻게 볼 수
있습니까?
이 정보는 인구조사국의 미국에 관한
정보찾기 (American FactFinder®)
인터넷인 factfinder.census.gov 에서
발표됩니다.
자료는 초보자(그저 자료가 궁금
한 일반인)로부터 경험이 많은
연구원들에
이르기까지
모든
사람들을 위해 몇 가지 형식으로
제공됩니다.
미국에 관한 정보찾기 (American
FactFinder®) 는 다음 표들을 제공
합니다.
• 간략한 자료 개요 제공
• 지역별 자료 비교 및
census.gov/acs
경찰이나 다른 법률 기관이 조사에
대한 나의 응답 내용을 볼 수
있는가?
볼 수 없습니다. 인구조사국은
여러분의 정보에 대한 프라이버시
를 보호합니다. 경찰은 이 정보를
볼 수 없으며 어떠한 법집행기관도
볼 수 없습니다. 누구도 법 집행을
위해 귀하의 구체적인 응답을
보거나 사용할 수 없습니다.
인구조사국 직원이 이러한 조항을
위반할 경우, 최고 징역 5년 및/
또는 최고 벌금 $250,000에 달하는,
의회에서 제정한 중한 형사 처벌을
받을 수 있습니다 (미 연방법 13장
214항 및 미 연방법 18장 3559항
및 3571항 개정 조항).
• 보다 자세한 연구를 위한 대규모
자료 제공
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census.gov/acs
미국 지역사회 조사
나는 연장자, 장애자 또는 다른
사정으로 인해 미국 지역사회 조사
설문지를 작성할 수 없다. 어떻게
해야 하는가?
다른 사람에게 부탁하여 도움을
받거나 인구조사국 직원이 전화로나
귀하의 자택을 방문하여 설문지를
작성하도록 도와드릴 수 있습니다.
응답자들은 1-800-772-6728 번으로
전화하여 도움을 요청할 수 있습니다.
가장 정확한 결과를 얻기 위해 조사
대상으로 선정된 모든 가구가 참여
하는 것이 매우 중요합니다.
미국 지역사회 조사에 대한 추가
정보를 얻는 방법은?
미국 지역사회 조사에 대한 정보를
얻는 방법이 몇 가지 있습니다.
자세한 내용을 보시려면
인구조사국 인터넷인
census.gov/acs
을 방문하시거나 아래에 나열된
인구조사국 지방 사무소 중 가까운
곳에 전화로 연락하셔도됩니다.
인구조사국의 지방 사무소
Atlanta, GA
1-800-424-6974
Los Angeles, CA
1-800-992-3530
Chicago, IL
1-800-865-6384
New York, NY
1-800-991-2520
Denver, CO
1-800-852-6159
Philadelphia, PA
1-866-238-1374
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회 조사
미국 지역사회 조사
미국 지역사회 조사 자료나 조사
결과를 보는 법에 대해 질문이
있으시면, 다음 이용자 서비스
번호로 문의하십시오.
301-763-INFO (4636)
1-888-346-9682
census.gov/acs
아래 주소로 이메일을
보내시거나
ask.census.gov
또는 다음 주소로 편지로
문의하셔도 됩니다.
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Rd.
Washington, DC
20233-7500
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미국
지역사회
조사
미국 인구조사국
이메일: ask.census.gov
전화: 1-888-346-9682
인터넷: census.gov/acs
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Py
U.S. Dep
ACS-51(HU)(Polish)
Issued January 2013
Economi
U.S. Censu
census
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Pytania i odpowiedzi
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U.S. Department of Commerce
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
census.gov
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ŚRODOWISKOWE BADANIA SPOŁECZNE W STANACH ZJEDNOCZONYCH
Co to są Środowiskowe Badania
Społeczne w Stanach Zjednoczonych?
Środowiskowe Badania Społeczne w
Stanach Zjednoczonych jest to ankieta
przeprowadzana przez Biuro Spisu
Ludności Stanów Zjednoczonych (USCB)
we wszystkich powiatach, terytoriach
indiańskich i na Alasce oraz na Hawajach.
Dostarcza ona co roku ważnych informacji
na temat warunków społecznych,
ekonomicznych i mieszkaniowych
w poszczególnych miejscowościach.
Dowiadujemy się od ludności, że
Środowiskowe Badania Społeczne w
Stanach Zjednoczonych pomagają w
podejmowaniu świadomych decyzji i
stanowi klucz do przyszłości.
census.gov/acs
Nie słyszałem o Środowiskowych
Badaniach Społecznych w Stanach
Zjednoczonych. Od jak dawna ta ankieta
jest przeprowadzana?
Środowiskowe Badania Społeczne w
Stanach Zjednoczonych przeprowadzono
po raz pierwszy w roku 1996 na próbce
powiatów w całym kraju. Obecnie ankieta
prowadzona jest we wszystkich powiatach
USA oraz na Puerto Rico, gdzie nazywa się
Ankietą Społeczną Puerto Rico.
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census.gov/acs
ŚRODOWISKOWE BADANIA SPOŁECZNE W STANACH ZJEDNOCZONYCH
W jaki sposób wykorzystywane
są odpowiedzi, których udzielę
w Środowiskowych Badaniach
Społecznych w Stanach Zjednoczonych?
Pytania w Środowiskowych Badaniach
Społecznych w Stanach Zjednoczonych
mają na celu zebranie danych potrzebnych
do zarządzania programami rządowymi i do
ich oceny. Są to zasadniczo te same pytania,
które zadawane są w ramach powszechnego
spisu ludności co 10 lat.
• Informacje o dochodach umożliwiają
porównywanie poziomów
ekonomicznych na różnych obszarach.
Wiele programów federalnych i
stanowych również wykorzystuje
te dane do dystrybucji funduszy
przeznaczonych na rozwój miejscowości.
• Odpowiedzi na pytania dotyczące
dojazdów do pracy są wykorzystywane
przez Departament Transportu
Stanów Zjednoczonych do planowania
ulepszeń sieci dróg, opracowywania
usług komunikacji publicznej
i opracowywania programów
usprawniania ruchu drogowego.
• Odpowiedzi na pytania dotyczące
dochodów i warunków mieszkaniowych
są zbierane i użyte przez Departament
Mieszkalnictwa i Rozwoju i pomocy
mieszkaniowej dla osób starszych,
upośledzonych i właścicieli domów,
którzy mają niskie dochody.
• Informacje na temat rasy, pochodzenia
latynoskiego i języka, którego używa
się w domu służą do określenia
wymogów w zakresie dwujęzycznych
dokumentów wyborczych na podstawie
ustawy o prawie do głosowania oraz
do kontrolowania równouprawnienia
pracowników na podstawie ustawy
o prawach obywatelskich. Rasa i
pochodzenie latynoskie są traktowane
jako różne pojęcia i dlatego wymagają
odrębnych pytań.
• Informacje o służbie wojskowej są
wykorzystywane głownie przez
Amerykański Departament ds.
Kombatantów w celu określenia potrzeb
kombatantów i oceny przeznaczonych
dla nich programów oświatowych,
zatrudnienia i opieki zdrowotnej.
• Informacje na temat wieku służą do
dystrybucji funduszy i usług w ramach
programów federalnych dla dzieci i dla
osób starszych.
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ONYCH
ŚRODOWISKOWE BADANIA SPOŁECZNE W STANACH ZJEDNOCZONYCH
Jaką będę miał korzyść z udzielenia
odpowiedzi na w Środowiskowych
Badaniach Społecznych w Stanach
Zjednoczonych?
Agencje federalne, stanowe i lokalne
stwierdzają, że nie mają aktualnych
informacji potrzebnych do lepszego
zrozumienia potrzeb ludności, reagowania
na te potrzeby i rozdziału środków na
poszczególne programy. Jak stwierdził
pewien działacz społeczny: „Zgadywanie
jest zawsze ciekawe, ale rzadko bywa
skuteczne”.
Odpowiadając na kwestionariusz
Środowiskowych Badań Społecznych w
Stanach Zjednoczonych pomagają Państwo
swojej społeczności w ustalaniu celów,
określaniu problemów i ich rozwiązań,
rozmieszczaniu udogodnień i programów
oraz mierzeniu skuteczności programów.
census.gov/acs
• Programy społeczne przeznaczone dla
osób starszych, harcerzy, bibliotek,
banków, szpitali i innych organizacji
społecznych aby świadczyć usługi i
lokalizować budynki, usługi i programy.
• Instytucje planujące sieć transportu na
podstawie danych o dojazdach do
pracy opracowują ulepszenie rozwiązań
w czasie nasilonego ruchu drogowego,
planują parkingi i opracowują programy
takie, jak podwożenie do pracy, czy
ruchome godziny pracy. Podejmowane
są decyzje o budowie nowych dróg
lub zwiększenia przepustowości
istniejących oraz o rozwoju systemów
komunikacji zbiorowej, takich jak
tramwaje czy koleje podziemne, z
uwzględnieniem przyszłych potrzeb.
Dane Środowiskowych Badań
Społecznych w Stanach Zjednoczonych są
wykorzystywane przez:
• władze lokalne: w celu układania
budżetów, oceny programów i
planowania rozwoju społecznego.
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census.gov/acs
ŚRODOWISKOWE BADANIA SPOŁECZNE W STANACH ZJEDNOCZONYCH
Czy muszę odpowiadać na pytania
Środowiskowych Badań Społecznych w
Stanach Zjednoczonych?
Czy muszę odpowiedzieć na ankietę,
jeżeli przebywam pod danym adresem
chwilowo?
Tak. Udzielenie odpowiedzi na ankietę jest
wymagane przez prawo (Kodeks Stanów
Zjednoczonych, tytuł 1, art. 141, 193 i
221). Ta sama ustawa chroni poufność
udzielanych informacji.
Tak. Jeżeli przebywają Państwo pod danym
adresem dłużej niż 2 miesiące, musicie
wypełnić całą ankietę. Jeżeli ktoś przebywa
najwyżej 2 miesiące, musi wypełnić
część ankiety zgodnie z instrukcjami.
Przedstawiciel Biura Spisu Ludności
może udzielić pomocy. Te informacje
pomagają miejscowościom w planowaniu
z uwzględnieniem zmian zaludnienia w
różnych porach roku.
Czy muszę odpowiadać na te pytania
co roku?
Nie. Do udziału w Środowiskowych
Badaniach Społecznych w Stanach
Zjednoczonych wybierana jest tylko mała
próbka adresów. Dany adres może zostać
wybrany nie częściej niż raz na 5 lat. Adresy
są wybierane losowo i reprezentują inne
adresy w danej miejscowości. Dlatego jest
tak ważne, aby każde domostwo wybrane
drogą losową udzieliło odpowiedzi.
Czy moje odpowiedzi na ankietę
są poufne?
Tak. Twoje odpowiedzi są poufne na
mocy prawa, Kodeks Prawny Stanów
Zjednoczonych, tytuł 13, art. 9. Ta ustawa
stanowi, że Biuro Spisu Ludności może
wykorzystać informacje udzielane
przez osoby fizyczne tylko do celów
statystycznych i nie może ujawniać
informacji umożliwiających identyfikację
dowolnej osoby fizycznej.
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ONYCH
ŚRODOWISKOWE BADANIA SPOŁECZNE W STANACH ZJEDNOCZONYCH
Jak mogę się zapoznać z
wynikami ankiety?
Te informacje są ogłaszane w witrynie
internetowej Biura Spisu Ludności, na
stronie American FactFinder®:
factfinder.census.gov.
Dane są przedstawiane w kilku formatach
dla każdego, od ciekawskich (którzy
mogą chcieć tylko zobaczyć dane) do
doświadczonych badaczy.
American FactFinder® przedstawia
tabele, które:
• pozwalają szybko obejrzeć
dane zbiorcze
• porównać dane z różnych miejscowości
• wykorzystać rozszerzone dane do
census.gov/acs
Czy policja lub dowolny urząd
państwowy może zobaczyć moje
odpowiedzi na ankietę?
Nie. Biuro Spisu Ludności chroni
prywatność uzyskanych informacji. Policja
ani żaden sąd nie może ich zobaczyć.
Nikt nie może zobaczyć ani wykorzystać
konkretnych odpowiedzi w celu
egzekwowania jakichkolwiek przepisów.
Pracownik Biura Spisu Ludności, który
naruszy te postanowienia, będzie
podlegać surowym sankcjom karnym
nałożonym prze Kongres – do 5 lat
więzienia lub $250,000 USD grzywny albo
obu tym karom łącznie (Kodeks Stanów
Zjednoczonych, art. 214 poprawiony przez
Kodeks USA, tytuł 18, art. 3559 i 3571).
bardziej szczegółowych badań.
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census.gov/acs
ŚRODOWISKOWE BADANIA SPOŁECZNE W STANACH ZJEDNOCZONYCH
Co powinienem zrobić jako osoba
w podeszłym wieku, inwalida lub
jeżeli z innego powodu nie jestem
w stanie wypełnić kwestionariusza
Środowiskowych Badań Społecznych w
Stanach Zjednoczonych?
Można wskazać inną osobę, która pomoże
wypełnić ankietę lub też przedstawiciel
Biura Spisu Ludności może zadzwonić
albo przyjść do domu i udzielić pomocy w
wypełnieniu ankiety. Aby uzyskać pomnoc,
respondenci mogą telefonować po pomoc
pod numer 1-800-354-7271.
Aby uzyskać najbardziej prawidłowe wyniki,
jest bardzo ważne, aby każde gospodarstwo
domowe wybrane do udziału w ankiecie w
niej uczestniczyło.
Skąd mogę uzyskać dodatkowe
informacje na temat Środowiskowych
Badań Społecznych w Stanach
Zjednoczonych?
Jest szereg sposobów uzyskania informacji
na temat Środowiskowych Badań
Społecznych w Stanach Zjednoczonych:
Po szczegółowe informacje zachęcamy
do odwiedzenia naszej witryny:
census.gov/acs
lub zatelefonowania do najbliższego
regionalnego Biura Spisu Ludności z
poniższej listy:
Biura regionalne Urzędu Spisu Ludności
Atlanta, GA
1-800-424-6974
Los Angeles, CA
1-800-992-3530
Chicago, IL
1-800-865-6384
New York, NY
1-800-991-2520
Denver, CO
1-800-852-6159
Philadelphia, PA
1-866-238-1374
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census.gov/acs
ŚRODOWISKOWE BADANIA SPOŁECZNE W STANACH ZJEDNOCZONYCH
Pytania na temat danych ze
Środowiskowych Badań Społecznych
w Stanach Zjednoczonych lub jak
można zapoznać się z wynikami ankiety,
prosimy kierować do działu obsługi
klientów
301-763-INFO (4636)
1-888-346-9682
Można także skontaktować się z nami za
pomocą poczty elektronicznej
ask.census.gov
lub pocztą:
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Rd.
Washington, DC
20233-7500
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Środowiskowe Badania
Społeczne w Stanach
Zjednoczonych
U.S. CENSUS BUREAU
E-mail: ask.census.gov
Telefon: 1-888-346-9682
Internet: census.gov/acs
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Pe
U.S. Dep
ACS-51(HU)(Portuguese)
Issued January 2013
Economi
U.S. Censu
census
ACS-51HU_(01_2013)_Portuguese_REV_24 DEC.indd 12
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Perguntas e Respostas
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Pes unida
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U.S. Department of Commerce
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
census.gov
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PESQUISA À COMUNIDADES NOS EUA
O que é a Pesquisa à Comunidades
nos EUA?
A Pesquisa à Comunidades nos EUA é
um inquérito realizado pelo U.S. Census
Bureau em todos os municípios, areas
indígenas americanas e nativas do
Alaska e Havai.
A Pesquisa à Comunidades nos EUA
proporciona a todas as comunidades
deste país importantes dados
econômicos, sociais, demográficos
e habitacionais. As comunidades
informam-nos que a Pesquisa à
Comunidades nos EUA os ajuda a
tomar decisões conscientes, sendo
fundamental para o seu futuro.
census.gov/acs
Nunca ouvi falar da Pesquisa à
Comunidades nos EUA. Há quanto
tempo o realizam?
A Pesquisa à Comunidades nos EUA
começou em 1996, com uma amostra
dos municípios de todo o país. Hoje em
dia, a pesquisa é realizado em todos os
municípios dos Estados Unidos e em
Porto Rico, onde se chama Pesquisa à
Comunidade Porto Riquenha.
1
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12/23/2012 12:47:40 AM
census.gov/acs
De que forma são usadas as
respostas que forneço à Pesquisa
à Comunidades nos EUA?
As perguntas da Pesquisa à
Comunidades nos EUA são necessárias
para colher dados, para gerir ou
avaliar programas do governo. Estas
perguntas são essencialmente as
mesmas que têm sido feitas nos
censos a cada dez anos.
• Os dados sobre os rendimentos
permitem comparar os níveis
econõmicos de diferentes áreas.
Muitos programas federais e
estaduais utilizam esses dados
para distribuir fundos para o
desenvolvimento da comunidade.
• As suas respostas às perguntas
sobre deslocação para o trabalho
são usadas pelo Departamento dos
Transportes dos Estados Unidos
para planejar melhorias nas autoestradas, desenvolver serviços
de transporte público e conceber
programas para sanar os problemas
do trânsito.
• Os dados sobre a idade são usados
em programas federais para
direcionar fundos ou serviços para
as crianças, os adultos ativos ou
os idosos.
PESQUISA À COMUNIDADES NOS EUA
• As respostas às perguntas
sobre rendimentos e habitação
são resumidas e usadas pelo
Departamento de Habitação e
Planejamento Urbano dos Estados
Unidos para avaliar a necessidade
de assistência domiciliar aos
idosos, pessoas com deficiência
e proprietários com baixos
rendimentos.
• A informação sobre raça, origem
hispânica e língua falada em
casa é usada para determinar
a necessidade de disponibilizar
material bilíngüe para as eleições,
ao abrigo da lei relativa aos direitos
de voto (Voting Rights Act), bem
como para controlar a igualdade
de oportunidades de emprego, ao
abrigo da lei relativa aos direitos
civis (Civil Rights Act). Raça e
origem hispânica (ou etnicidade) são
considerados conceitos distintos,
que requerem perguntas diferentes.
• A informação sobre o serviço
militar é basicamente usada
pelo Departamento de Veteranos
de Guerra dos Estados Unidos
para avaliar as necessidades
dos veteranos e para avaliar os
programas para veteranos relativos
à educação, emprego e saúde.
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12/23/2012 12:47:41 AM
OS EUA
PESQUISA À COMUNIDADES NOS EUA
De que forma me beneficio
ao responder à Pesquisa à
Comunidades nos EUA?
As agências federais, os Estados e as
comunidades dizem que não dispõem
da informação atualizada de que
precisam para melhor compreender
os problemas das comunidades,
responder às necessidades e criar
programas e designar recursos. Como
disse, uma vez, um líder comunitário:
“Adivinhar é sempre divertido, mas
raras vezes é eficaz.”
Ao responder ao Pesquisa à
Comunidades nos EUA, está ajudando
a sua comunidade a estabelecer
objetivos comunitários, a identificar
problemas e soluções comunitárias, a
determinar instalações e programas e a
avaliar o desempenho dos programas.
Os dados da Pesquisa à Comunidades
nos EUA são usados por:
• Governos locais para estabelecer
orçamentos, avaliar programas
e planejar projetos de
desenvolvimento comunitário.
census.gov/acs
• Programas comunitários, como
programas para os idosos,
programas de escoteiros,
bibliotecas, bancos, hospitais e
outras organizações comunitárias,
a fim de prestar serviços à
comunidade e a localizar edifícios,
serviços e programas.
• Planejadores de transportes, que
utilizam os dados das deslocações
diárias das pessoas que estão
saindo do trabalho ou indo para o
trabalho para planejar as horas de
trânsito intenso a fim de reduzir
os congestionamentos, planejar
o estacionamento e desenvolver
estratégias, como programas de
carona solidaria e horários de
trabalho flexíveis. São tomadas
decisões no sentido de construir
novas estradas ou de aumentar a
capacidade das estradas existentes
e de desenvolver sistemas de
transporte, como o metro, prevendo
futuras necessidades.
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census.gov/acs
PESQUISA À COMUNIDADES NOS EUA
Tenho que responder às
perguntas da Pesquisa à
Comunidades nos EUA?
Tenho que responder à pesquisa
se estiver morando nesta
residência temporariamente?
Sim. A lei dos Estados Unidos exige
que responda a esta pesquisa (Título
1, Código dos Estados Unidos, Seções
141, 193 e 221). A mesma lei protege
a confidencialidade da informação
que fornecer.
Sim. Se estiver morando na residêncial
atual durante mais de 2 meses, tem
que responder a todo à pesquisa. Se
estiver residindo durante 2 meses
ou menos, tem de responder a
uma parte do pesquisa, de acordo
com as instruções fornecidas. Um
representante do Census Bureau pode
ajudá-lo. Esta informação ajuda as
comunidades no seu planeamento, já
que ocorrem alterações na população
em diferentes períodos do ano.
Tenho que responder a estas
perguntas todos os anos?
Não. Apenas uma pequena amostra
de residências é selecionada para
participar da Pesquisa à Comunidades
nos EUA. Uma residência só pode
ser selecionada para a amostra uma
vez a cada 5 anos. Estas residências
são selecionadas aleatoriamente e
representam outras residências na
comunidade. É por isso que é tão
importante que todos os membros
familiares selecionados respondam.
As minhas respostas à pesquisa
são confidenciais?
Sim. As suas respostas são
confidenciais por lei, ao abrigo
do Título 13 , Código dos Estados
Unidos, Seção 9. Esta lei especifica
que o Census Bureau pode utilizar a
informação fornecida pelas pessoas
apenas para fins estatísticos e
não pode publicar nem divulgar
informação que possa identificar
uma pessoa.
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OS EUA
PESQUISA À COMUNIDADES NOS EUA
Como posso ver os resultados
da pesquisa?
Esta informação é publicada no Web
site American FactFinder® do Census
Bureau em:
factfinder.census.gov
Os dados são fornecidos em vários
formatos para todas as pessoas, desde
principiantes (que apenas possam
querer ver os dados) a investigadores
experientes.
O American FactFinder®
disponibiliza tabelas que:
• proporcionam uma visão geral
dos dados;
• comparam dados de diferentes
locais; e
census.gov/acs
A polícia ou outro órgão oficial
pode ver as minhas respostas da
pesquisa?
Não. O Census Bureau protege a
privacidade dos seus dados. A polícia
não os pode ver, nem os tribunais.
Ninguém pode ver ou utilizar as suas
respostas para impor qualquer tipo
de lei.
Se um funcionário do Census Bureau
violasse estas disposições, estaria
sujeito a graves punições legais
impostas por Congresso—até 5 anos
de prisão e/ou até $250,000 de
multa (Título 13, Código dos Estados
Unidos, Seção 214, conforme alterado
pelo Título 18, Código dos Estados
Unidos, Seções 3559 e 3571).
• proporcionam dados mais
extensos para uma investigação
mais detalhada.
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census.gov/acs
PESQUISA À COMUNIDADES NOS EUA
Sou idoso, deficiente ou de outro
modo incapaz de preencher
o questionário da Pesquisa à
Comunidades nos EUA. Que
devo fazer?
Pode designar outra pessoa para o
ajudar ou um representante do Census
Bureau pode telefonar-lhe ou visitá-lo
em sua casa para o ajudar a preencher
o inquérito. Os inquiridos podem
telefonar para o número
1-800-354-7271 para pedir ajuda.
A fim de produzir os resultados mais
exatos, é muito importante que cada
membro familiar selecionado para o
inquérito participe.
Como posso obter mais
informações sobre o Pesquisa à
Comunidades nos EUA?
Há várias formas de obter
informação sobre o Pesquisa à
Comunidades nos EUA:
Para obter informações detalhadas,
visite o nosso Web site em:
census.gov/acs
ou a telefonar para os escritórios
regionais do gabinete de censo
(Census Bureau) mais próximo,
conforme listado a seguir:
Escritórios regionais do Census Bureau
Atlanta, GA
1-800-424-6974
Los Angeles, CA
1-800-992-3530
Chicago, IL
1-800-865-6384
New York, NY
1-800-991-2520
Denver, CO
1-800-852-6159
Philadelphia, PA
1-866-238-1374
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OS EUA
PESQUISA À COMUNIDADES NOS EUA
Para fazer perguntas sobre os dados
da Pesquisa à Comunidades nos
EUA ou sobre ver os resultados
do inquérito, utilize a nossa linha
telefónica de auxílio ao cliente
através do número:
301-763-INFO (4636)
1-888-346-9682
census.gov/acs
Também nos pode contatar por
e-mail, no endereço:
ask.census.gov
ou por correio:
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Rd.
Washington, DC
20233-7500
7
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PESQUISA À
COMUNIDADES
NOS EUA
U.S. CENSUS BUREAU
E-mail: ask.census.gov
Telefone: 1-888-346-9682
Internet: census.gov/acs
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U.S. Dep
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Issued January 2013
Economi
U.S. Censu
census
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Вопросы и ответы
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U.S. Department of Commerce
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
census.gov
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Анкетирование населения США по месту жительства
Что такое Анкетирование населения
США по месту жительства?
Бюро переписи населения проводит
анкетирование населения США по месту
жительства в каждом округе страны, а
также в местах проживания американских
индейцев, коренных жителей Аляски и
Гавайских островов.
Анкетирование населения США по месту
жительства ежегодно предоставляет
важную информацию о населении
нашей страны в экономической,
социальной и демографической сфере и
в области жилья. Местные организации
и общественность сообщают нам, что
анкетирование населения США по
месту жительства помогает принимать
правильные решения на местном уровне
и является важным условием для
будущего развития регионов.
census.gov/acs
Я не слышал о проведении
Анкетирования населения США по
месту жительства. Как долго оно уже
проводится?
Анкетирование населения США по месту
жительства началось в 1996 году в ряде
округов, расположенных в разных районах
страны. Сегодня такое анкетирование
проводится во всех округах Соединенных
Штатов.
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census.gov/acs
Анкетирование населения США по месту жительства
Как используются ответы на вопросы,
которые я предоставил
в ходе анкетирования населения
США по месту жительства?
Вопросы, включенные в анкетирование
населения США по месту жительства,
нужны для сбора данных, необходимых
для проведения правительственных
программ или их оценки. Эти вопросы
представляют собой практически те же
самые вопросы, которые задаются в ходе
переписи населения.
• Информация о доходе дает
возможность сравнить экономические
уровни различных районов.
Многие федеральные программы и
программы штатов используют эти
данные для распределения средств,
предназначенных для экономического
развития на местах.
• Ваши ответы на вопросы,
посвященные дороге на работу,
используются Министерством
транспорта для планирования
улучшения скоростных шоссейных
дорог, развития услуг общественного
транспорта и создания программ,
направленных на решение
транспортных проблем.
• Информация о возрасте используется
в федеральных программах для
распределения финансовых средств
или услуг, предназначенных для
детей, взрослого работоспособного
населения или для лиц пожилого
возраста.
• Ответы на вопросы о доходах и
жилье суммируются и используются
Министерством жилищного
строительства и городского развития
США для оценки потребностей
в области помощи с жильем,
предоставляемой престарелым,
инвалидам и домовладельцам с
низкими доходами.
• Информация о расе,
латиноамериканском происхождении
и языке, на котором общаются
дома, используется для выработки
правил, требующих употребления
двух языков при проведении выборов
согласно Закону о праве на участие
в голосовании и для наблюдения
за обеспечением равноправия
при приеме на работу согласно
Закону о гражданских правах.
Раса и латиноамериканское (или
этническое) происхождение считаются
различными понятиями и поэтому
требуют отдельных вопросов.
• Информация о военной службе
используется в основном
Министерством США по делам
ветеранов для определения
потребностей этой категории
населения страны, а также для оценки
программ, связанных с образованием,
трудоустройством и медицинским
обслуживанием ветеранов.
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ьства
Анкетирование населения США по месту жительства
Что дают мне ответы на вопросы,
содержащиеся в Aнкетировании
населения США по месту жительства?
Федеральные ведомства, штаты и
местные органы власти говорят, что
не имеют современной информации,
необходимой им для лучшего понимания
местных проблем, удовлетворения
существующих на местах потребностей,
осуществления программ и выделения
ресурсов. Как сказал один из местных
руководителей, «угадывание
всегда интересно, но редко бывает
эффективно».
Отвечая на вопросы, содержащиеся в
анкете, Вы содействуете постановке
нужных задач на местах, выявлению
местных проблем и их решению,
помогаете в определении учреждений
и программ, а также в деле оценки
эффективности этих программ.
Данные, полученные в ходе
анкетирования населения США по месту
жительства, используются:
• Местными органами управления
для составления бюджетов, оценки
программ, а также планирования
проектов по развитию на местах.
census.gov/acs
• Местными программами, такими,
как программы для пожилых
американцев и молодежи, а также
библиотеками, банками, больницами
и другими местными организациями
для предоставления услуг
местному населению и нахождения
необходимых зданий, услуг и
программ.
• Теми, кто занимается
транспортным планированием.
Используя информацию о дороге
на работу, они составляют планы
пиковых транспортных нагрузок для
уменьшения автомобильных пробок,
планы парковок автотранспорта
и разрабатывают стратегию,
включающую программы совместных
поездок на работу и гибкие рабочие
графики. Принимаются решения
о строительстве новых дорог или
расширении уже существующих,
а также о создании транспортных
систем, таких как рельсовые
транспортные средства или
метро, методом прогнозирования
интенсивности будущих транспортных
потоков.
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census.gov/acs
Анкетирование населения США по месту жительства
Обязан ли я отвечать на вопросы,
содержащиеся в анкете, заполняемой
по месту жительства?
Должен ли я отвечать на вопросы,
если я проживаю по данному адресу
временно?
Да. Согласно закону Bы обязаны
ответить на вопросы, содержащиеся
в этой анкете (Часть 13, Кодекс
законов США, разделы 141, 193 и 221).
Тот же самый закон обеспечивает
конфиденциальность предоставляемой
Вами информации.
Да. Если Вы находитесь по данному
адресу более 2-х месяцев, Вы должны
ответить на все вопросы. Если Вы
находитесь по этому адресу 2 месяца
или меньше, то в соответствии с
инструкциями Вы должны ответить на
часть вопросов. При необходимости
представитель Бюро переписи населения
поможет Вам в этом. Такая информация
помогает подготавливать планы по мере
того, как население меняется в разное
время года.
Должен ли я отвечать на эти вопросы
каждый год?
Нет. Только небольшое количество
адресов отбирается для участия в
анкетировании населения США по месту
жительства. Один и тот же адрес может
быть отобран для участия в опросе
не чаще одного раза в пять лет. Эти
домохозяйства выбираются по принципу
случайного отбора и представляют
другие домохозяйства данного района.
Вот почему очень важно, чтобы все
отобранные домохозяйства ответили
на вопросы, содержащиеся в анкете,
заполняемой по месту жительства.
Являются ли конфиденциальными
те ответы, которые я предоставляю в
ходе анкетирования?
Да. Ваши ответы являются
конфиденциальными в соответствии
с законом. Смотри Часть 13 Кодекса
законов США, раздел 9. Данный закон
предусматривает, что Бюро переписи
населения может использовать
информацию, предоставленную
частными лицами, только в целях
статистики и не может публиковать
или предоставлять кому-либо
данные, с помощью которых можно
идентифицировать какое-либо
физическое лицо.
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ьства
Анкетирование населения США по месту жительства
Как я могу ознакомиться с
результатами анкетирования?
Эта информация опубликована на сайте
American FactFinder® Бюро переписи
населения США, который находится по
следующему адресу:
factfinder.census.gov
Эти данные представлены в нескольких
форматах для каждого, кто желает с
ними ознакомиться – от начинающих
(тех, кто просто хочет взглянуть
на них) до опытных специалистов,
занимающихся исследованиями.
С помощью таблиц на сайте
«Американский источник фактов»
(American FactFinder) можно :
• осуществить быстрый обзор данных,
информацию, полученную
• сравнить
из разных районов, и
• п
олучить более подробную
нформацию для проведения более
детального анализа.
census.gov/acs
Может ли полиция или какоелибо нормативное ведомство
ознакомиться с моими ответами на
вопросы, содержащимися в Анкете?
Нет. Бюро переписи населения
охраняет конфиденциальность Bашей
информации. Ни полиция, ни суд не
имеет к ней доступа. Ни один человек
не может ознакомиться с Вашими
конкретными ответами или использовать
их в целях обеспечения выполнения
какого-либо закона.
Если какой-либо сотрудник Бюро
переписи населения США нарушит эти
положения, он подпадет под действие
введенных конгрессом США суровых
уголовных санкций – лишение свободы
сроком до пяти лет и/или штраф в
размере до 250,000 долларов (Часть
13 Кодекса законов США, раздел 214
с внесенными в него поправками,
содержащимися в Части 18 Кодекса
законов США, разделы 3559 и 3571).
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census.gov/acs
Анкетирование населения США по месту жительства
Я отношусь к категории престарелых
жителей страны, инвалид или не
в состоянии заполнить анкету по
каким-либо другим причинам. Что мне
делать?
Вы можете попросить другого человека
помочь Вам, или представитель Бюро
переписи населения может позвонить
Вам или приехать к Вам домой, чтобы
помочь Вам заполнить анкету. Для
получения помощи позвоните по
телефону 1-866-225-2297 Для получения
наиболее точных результатов важно,
чтобы в анкетировании населения
США по месту жительства приняли
участие все отобранные для этой цели
домохозяйства.
Как я могу получить дополнительную
информацию об анкетировании
населения США по месту жительства?
Существует несколько способов
для получения информации об
анкетировании населения США по месту
жительства:
Для получения подробной информации,
мы рекомендуем посетить наш сайт,
расположенный по адресу:
census.gov/acs
или позвонить в один из приводимых
ниже региональных офисов
Бюро переписи населения США,
расположенный ближе всего к месту
Вашего проживания:
Региональные офисы Бюро переписи населения США
Atlanta, GA
1-800-424-6974
Los Angeles, CA
1-800-992-3530
Chicago, IL
1-800-865-6384
New York, NY
1-800-991-2520
Denver, CO
1-800-852-6159
Philadelphia, PA
1-866-238-1374
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ьства
Анкетирование населения США по месту жительства
Если у Bас есть вопросы о данных
анкетирования населения США по
месту жительства или о том, как
посмотреть результаты анкетирования,
позвоните в нашу службу,
занимающуюся работой с населением,
по телефону:
301-763-INFO (4636)
1-888-346-9682
census.gov/acs
Вы также можете связаться с
нами по электронной почте:
ask.census.gov
или написать нам по адресу:
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Rd.
Washington, DC
20233-7500
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АНКЕТИРОВАНИЕ
НАСЕЛЕНИЯ США ПО
МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА
БЮРО ПЕРЕПИСИ НАСЕЛЕНИЯ США
Эл. почта: ask.census.gov
Телефон: 1-888-346-9682
Интернет: census.gov/acs
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U.S. Dep
ACS-51(HU)(Vietnamese)
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U.S. Censu
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U.S. Department of Commerce
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
census.gov
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KHAÛO SAÙT COÄNG ÑOÀNG MYÕ
Khaûo Saùt Coäng Ñoàng Myõ laø gì?
Khaûo Saùt Coäng Ñoàng Myõ laø cuoäc
khaûo saùt do Vaên Phoøng Kieåm Tra
Daân Soá Hoa Kyø thöïc hieän taïi moãi
quaän, vuøng ñaát ngöôøi Myõ Da Ñoû,
baûn xöù Alaska vaø quaàn ñaûo Haï Uy
Di thuoäc quoác gia.
Khaûo Saùt Coäng Ñoàng Hoa Kyø cung
caáp caùc thoâng tin quan troïng veà kinh
teá, xaõ hoäi, nhaân khaåu, vaø gia cö cho
nhöõng coäng ñoàng quoác gia naøy moãi
naêm. Caùc coäng ñoàng cho chuùng
toâi bieát raèng cuoäc Khaûo Saùt Coäng
Ñoàng Myõ giuùp hoï laáy nhieàu quyeát
ñònh saùng suoát vaø raát quan troïng cho
töông lai cuûa hoï.
census.gov/acs
Toâi chöa nghe gì veà cuoäc Khaûo
Saùt Coäng Ñoàng Myõ. Quyù vò ñaõ tieán
haønh ñöôïc bao laâu roài?
Khaûo Saùt Coäng Ñoàng Myõ baét ñaàu
vaøo naêm 1996 taïi moät soá quaän tieâu
bieåu ôû khaép quoác gia. Ngaøy nay
khaûo saùt ñöôïc tieán haønh taïi khaép
caùc quaän ôû Hoa Kyø.
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census.gov/acs
Caùc caâu traû lôøi treân baûn Khaûo
Saùt Coäng Ñoàng Myõ seõ ñöôïc söû
duïng nhö theá naøo?
Caùc caâu hoûi treân baûn Khaûo Saùt
Coäng Ñoàng Myõ ñöôïc ñeå thaâu thaäp
döõ kieän caàn thieát ñeå quaûn lyù hay
ñaùnh giaù caùc chöông trình cuûa chaùnh
phuû. Nhöõng caâu hoûi naøy töông töï
nhö nhöõng caâu hoûi coù trong phaàn
kieåm keâ daân soá möôøi naêm moät laàn.
• Thoâng tin veà lôïi töùc ñöôïc ñeå so
saùnh möùc kinh teá cuûa nhöõng khu
vöïc khaùc nhau. Nhieàu chöông
trình lieân bang vaø tieåu bang duøng
nhöõng döõ lieäu nhö theá ñeå phaân
phoái ngaân quyõ khai trieån coäng
ñoàng.
• Caâu traû lôøi cuûa quyù vò cho caùc
caâu hoûi caùch thöùc ñi laøm ñöôïc
Boä Giao Thoâng Hoa Kyø söû duïng
ñeå hoaïch ñònh caûi tieán xa loä, khai
trieån dòch vuï vaän chuyeån coâng
coäng, vaø thieát keá caùc chöông
trình ñeå giaûi quyeát vaán ñeà giao
thoâng.
• Thoâng tin veà tuoåi taùc ñöôïc duøng
ôû caùc chöông trình lieân bang ñeå
phaân chia ngaân quyõ hay dòch vuï
cho treû em, ngöôøi lôùn ôû ñoä tuoåi ñi
laøm, hoaëc laõo nieân.
KHAÛO SAÙT COÄNG ÑOÀNG MYÕ
• Caùc caâu traû lôøi cho nhöõng caâu
hoûi veà lôïi töùc vaø gia cö ñöôïc toùm
löôïc vaø ñöôïc Boä Gia Cö vaø Phaùt
Trieån Coäng Ñoàng Hoa Kyø duøng
ñeå ñaùnh giaù nhu caàu trôï caáp nhaø
cöûa cho laõo nieân, ngöôøi taøn taät
vaø chuû nhaø coù lôïi töùc thaáp.
• Thoâng tin veà chuûng toäc, nguoàn
goác Taây Ban Nha, vaø ngoân ngöõ
söû duïng taïi gia ñöôïc ñeå xaùc ñònh
yeâu caàu baàu cöû song ngöõ theo
Ñaïo Luaät Quyeàn Baàu Cöû vaø giaùm
saùt cô hoäi laøm vieäc bình ñaúng
theo Luaät Daân Quyeàn. Chuûng
toäc vaø nguoàn goác Taây Ban Nha
nguyeân thuûy (hay chuûng toäc)
ñöôïc xem nhö laø khaùi nieäm khaùc
bieät vaø do ñoù ñoøi hoûi caùc caâu
hoûi rieâng bieät.
• Thoâng tin veà quaân ñoäi chuû yeáu
do Boä Söï Vuï Cöïu Quaân Nhaân
söû duïng ñeå ñaùnh giaù nhu caàu
cuûa cöïu quaân nhaân vaø caùc
chöông trình cuûa nhöõng ngöôøi
naøy veà giaùo duïc, vieäc laøm vaø
chaêm soùc söùc khoûe.
2
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G MYÕ
KHAÛO SAÙT COÄNG ÑOÀNG MYÕ
Toâi seõ höôûng lôïi ích naøo khi traû
lôøi baûn Khaûo Saùt Coäng Ñoàng Myõ?
Caùc cô quan lieân bang, tieåu bang
vaø coäng ñoàng cho bieát laø hoï khoâng
coù thoâng tin môùi nhaát ñeå hieåu roõ hôn
caùc vaán ñeà coäng ñoàng, ñaùp öùng caùc
nhu caàu, vaø phaân ñònh chöông trình
vaø taøi nguyeân. Theo lôøi cuûa moät vò
laõnh ñaïo coäng ñoàng noùi thì “Öôùc tính
thì khaù hay nhöng ít coù hieäu quaû.”
Qua caùch traû lôøi baûn Khaûo Saùt Coäng
Ñoàng Myõ, quyù vò giuùp cho coäng
ñoàng mình thieát laäp muïc tieâu coäng
ñoàng, nhaän bieát caùc vaán ñeà vaø caùc
giaûi phaùp cuûa coäng ñoàng, tìm caùc cô
sôû vaø chöông trình, vaø ñaùnh giaù
möùc hieäu quaû cuûa chöông trình.
Caùc chöông trình vaø thöïc theå sau
ñaây duøng döõ kieän cuûa baûn Khaûo
Coäng Ñoàng Myõ:
• Chaùnh phuû ñòa phöông ñeå caáp
ngaân saùch, ñaùnh giaù chöông
trình, vaø hoaïch ñònh cho caùc döï
aùn phaùt trieån coäng ñoàng.
census.gov/acs
• Caùc chöông trình coäng ñoàng,
nhö nhöõng chöông trình cho laõo
nieân, chöông trình höôùng ñaïo,
thö vieän, ngaân haøng, beänh vieän,
vaø caùc toå chöùc coäng ñoàng khaùc,
nhaèm cung caáp dòch vuï cho coäng
ñoàng vaø ñeå tìm caùc toøa nhaø, dòch
vuï, vaø chöông trình.
• Chuyeân vieân hoaïch ñònh vaän
chuyeån, duøng thoâng tin veà caùch
thöùc ñi laøm, ñeå hoaïch ñònh löôïng
löu thoâng cao ñieåm nhaèm giaûm
taéc ngheõn löu thoâng, hoaïch ñònh
choã ñaäu xe, vaø khai trieån chieán
löôïc, nhö chöông trình ñi chung
xe vaø thôøi bieåu laøm vieäc uyeån
chuyeån. Hoï seõ laáy quyeát ñònh
ñeå xaây ñöôøng môùi hay môû roäng
ñöôøng hieän taïi, vaø ñeå khai trieån
heä thoáng vaän chuyeån, nhö xe
ñieän nheï hay xe ñieän ngaàm, baèng
caùch döï ñoaùn nhu caàu töông lai.
3
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census.gov/acs
Toâi coù phaûi traû lôøi treân baûn Khaûo
Saùt Coäng Ñoàng Myõ khoâng?
Coù. Traû lôøi caâu hoûi treân baûn khaûo
saùt ñöôïc luaät phaùp ñoøi hoûi (Töïa Ñeà
13, Quy Luaät Hoa Kyø, Ñoaïn 141,
193, vaø 221). Luaät phaùp cuõng baûo
veä kín ñaùo thoâng tin maø quyù vò
cung caáp.
Toâi coù phaûi traû lôøi caùc caâu hoûi
naøy moãi naêm khoâng?
Khoâng. Chæ moät soá ñòa chæ maãu
ñöôïc choïn tham gia vaøo cuoäc Khaûo
Saùt Coäng Ñoàng Myõ. Moät ñòa chæ chæ
ñöôïc choïn laøm ñòa chæ maãu moãi 5
naêm moät laàn. Nhöõng ñòa chæ naøy
ñöôïc choïn ngaãu nhieân vaø tieâu bieåu
cho nhöõng ñòa chæ khaùc trong coäng
ñoàng. Ñoù laø lyù do quan troïng vì sao
moãi gia ñình maãu phaûi traû lôøi caùc
caâu hoûi.
KHAÛO SAÙT COÄNG ÑOÀNG MYÕ
Toâi coù phaûi traû lôøi cho baûn khaûo
saùt neáu chæ ôû taïm thôøi taïi ñòa
chæ naøy?
Coù. Neáu ôû taïi ñòa chæ naøy trong
hôn 2 thaùng, quyù vò phaûi ñieàn vaøo
toaøn boä baûn khaûo saùt. Neáu ôû trong
2 thaùng hay ngaén hôn, quyù vò vaãn
phaûi hoaøn taát moät phaàn baûn khaûo
saùt, theo chæ daãn. Ñaïi dieän Phoøng
Kieåm Tra Daân Soá coù theå giuùp quyù
vò. Thoâng tin naøy giuùp cho coäng
ñoàng hoaïch ñònh khi daân soá thay ñoåi
ôû thôøi ñieåm khaùc nhau trong naêm.
Caâu traû lôøi trong baûn khaûo saùt
coù ñöôïc giöõ kín khoâng?
Coù. Caùc caâu traû lôøi cuûa quyù vò seõ
ñöôïc giöõ kín theo Töïa Ñeà 13, Quy
Luaät Hoa Kyø, Ñoaïn 9. Luaät naøy neâu
roõ raèng Phoøng Kieåm Tra Daân Soá coù
theå söû duïng thoâng tin do caù nhaân
cung caáp chæ cho muïc ñích thoáng
keâ vaø khoâng ñöôïc coâng boá hay khai
trình thoâng tin coù theå nhaän dieän baát
cöù caù nhaân naøo.
4
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G MYÕ
KHAÛO SAÙT COÄNG ÑOÀNG MYÕ
Laøm theá naøo ñeå xem ñöôïc keát
quaû khaûo saùt?
Thoâng tin naøy ñöôïc coâng boá treân
maïng löôùi American FactFinder®
cuûa Phoøng Kieåm Tra Daân Soá taïi:
factfinder.census.gov
Döõ kieän ñöôïc cung caáp döôùi moät
soá daïng thöùc khaùc nhau ñeå cho moïi
ngöôøi töø ngöôøi môùi baét ñaàu (coù theå
chæ muoán xem döõ lieäu) cho ñeán nhaø
nghieân cöùu nhieàu kinh nghieäm.
American FactFinder® cung caáp
caùc baûng maø:
• cung caáp caùi nhìn toång quaùt veà caùc
döõ kieän moät caùch nhanh choùng.
• so saùnh döõ kieän cho nhöõng nôi
khaùc nhau vaø,
• cung caáp döõ kieän bao quaùt ñeå
nghieân cöùu chi tieát hôn.
census.gov/acs
Caûnh saùt hay baát cöù cô quan ñieàu
luaät naøo coù theå xem caâu traû lôøi
cuûa toâi treân baûn khaûo saùt khoâng?
Khoâng. Phoøng Kieåm Tra Daân Soá
baûo veä thoâng tin rieâng tö cuûa quyù
vò. Caûnh saùt khoâng theå xem thoâng
tin naøy cuõng nhö khoâng coù toøa aùn
naøo coù theå ñöôïc xem. Khoâng ai coù
theå xem hay söû duïng caâu traû lôøi
ñaëc thuø naøo ñeå thöïc thi baát cöù loaïi
luaät phaùp naøo.
Neáu coù baát cöù nhaân vieân naøo cuûa
Phoøng Kieåm Tra Daân Soá vi phaïm
nhöõng ñieàu khoaûn naøy, thì ngöôøi
ñoù seõ bò Quoác Hoäi phaït toäi hình söï
nghieâm troïng - bò ngoài tuø cho ñeán 5
naêm vaø/hoaëc bò phaït cho ñeán
$ 250,000 (Töïa Ñeà 13, Ñaïo Luaät
Hoa Kyø, Ñoaïn 214, nhö ñöôïc tu
chính trong Töïa Ñeà 18, Quy Luaät
Hoa Kyø, Ñoaïn 3559 vaø 3571).
5
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KHAÛO SAÙT COÄNG ÑOÀNG MYÕ
census.gov/acs
Toâi laø ngöôøi laõo nieân, taøn taät, hay
noùi caùch khaùc laø khoâng theå hoaøn
taát baûng caâu hoûi Khaûo Saùt Coäng
Ñoàng Myõ. Vaäy thì phaûi laøm sao?
Quyù vò coù theå chæ ñònh ngöôøi khaùc
giuùp mình, hay ñaïi dieän Vaên Phoøng
Kieåm Tra Daân Soá coù theå goïi cho quyù
vò hoaëc ñeán nhaø ñeå giuùp quyù
vò ñieàn baûn khaûo saùt. Ngöôøi traû lôøi
coù theå goïi soá 1-877-221-9436 ñeå
ñöôïc giuùp ñôõ. Ñeå coù keát quaû chính
xaùc nhaát, ñieàu quan troïng laø moãi
gia ñình naøo ñöôïc choïn neân tham
gia vaøo cuoäc khaûo saùt.
Toâi coù theå laáy theâm thoâng tin veà
cuoäc Khaûo Saùt Coäng Ñoàng Myõ
baèng caùch naøo?
Coù moät soá caùch ñeå laáy thoâng tin
veà Khaûo Saùt Coäng Ñoàng Myõ:
Muoán bieát thoâng tin chi tieát, chuùng
toâi khuyeán khích quyù vò vieáng
thaêm maïng löôùi cuûa chuùng toâi taïi:
census.gov/acs
hoaëc goïi cho Vaên Phoøng Khu Vöïc
cuûa Vaên Phoøng Kieåm Tra Daân Soá
gaàn nhaø quyù vò nhaát ñöôïc lieät
keâ döôùi ñaây:
Vaên Phoøng Khu Vöïc cuûa
Vaên Phoøng Kieåm Tra Daân Soá
Atlanta, GA
1-800-424-6974
Los Angeles, CA
1-800-992-3530
Chicago, IL
1-800-865-6384
New York, NY
1-800-991-2520
Denver, CO
1-800-852-6159
Philadelphia, PA
1-866-238-1374
6
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G MYÕ
KHAÛO SAÙT COÄNG ÑOÀNG MYÕ
Neáu coù thaéc maéc veà döõ kieän
Khaûo Saùt Coäng Ñoàng Myõ hay
muoán bieát caùch xem keát quaû cuûa
cuoäc khaûo saùt, xin goïi cho ñöôøng
daây Dòch Vuï Khaùch Haøng theo
soá:
301-763-INFO (4636)
1-888-346-9682
census.gov/acs
Quyù vò cuõng coù theå lieân laïc vôùi
chuùng toâi baèng ñieän thö:
ask.census.gov
hoaëc gôûi thô cho chuùng toâi taïi
ñòa chæ sau ñaây:
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Rd.
Washington, DC
20233-7500
7
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KHAÛO SAÙT
COÄNG ÑOÀNG MYõ
PHOØNG KIEÅM TRA DAÂN SOÁ HOA KYØ
Ñieän thö: ask.census.gov
Ñieän thoaïi: 1-888-346-9682
Internet: census.gov/acs
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ACS-15(L)
(6-2011)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
Attachment Q
Dear Resident:
Recently, a U.S. Census Bureau telephone interviewer contacted your household on behalf of
the American Community Survey (ACS). The Census Bureau is conducting this survey under
the authority of Title 13, Sections 141, 193, and 221, of the United States Code, and response
to this survey is required by law. I understand that you have some concerns about
participating in this survey, but your household’s participation is important to the success of
this survey.
The American Community Survey contains questions about your household characteristics
including such topics as education, employment, and housing. The primary goal of this survey
is to provide information each year about the social, economic, and housing characteristics of
the United States. Your participation helps provide the information needed by your community,
county, state, and nation, to plan and fund programs at all levels. The ACS will provide
communities detailed information updated every year. Before the ACS, such information was
only available from the census which is done every 10 years.
We want to emphasize that any information you give our interviewer will be kept confidential.
By law, the Census Bureau cannot publish or release to anyone any information that would
identify you or your household (Title 13, Section 9). The information you provide can be used
only for statistical purposes.
We hope that you will participate in this survey to help us improve the information that you and
others provide about your community. If you have any questions, call us at 1-888-817-2153.
We will be pleased to help you.
Sincerely,
James B. Treat
Chief, American Community Survey Office
census.gov
ACS-15(L)(CHINESE)
(6-2011)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT
OF COMMERCE
Attachment
Q
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
James B. Treat
census.gov
ACS-15(L)(KOREAN)
(6-2011)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT
OF COMMERCE
Attachment
Q
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
census.gov
ACS-15(L)(RUSSIAN)
(6-2011)
DC
Attachment
Q
UNITED STATES DEPARTMENT
OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
census.gov
ACS-15(L)(SP)
(6-2011)
DC
Attachment Q
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
Estimado Señor o Señora:
Recientemente, un entrevistador telefónico de la Oficina del Censo de los Estados Unidos se
contactó con su hogar en relación a la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense. La
Oficina del Censo está realizando esta encuesta bajo la autoridad del Título 13, Secciones
141, 193 y 221, del Código de los Estados Unidos, y responder a esta encuesta es
obligatorio por ley. Comprendo que usted tenga algunas dudas acerca de su participación en
esta encuesta, pero la participación de su hogar es importante para el éxito de esta
encuesta.
La Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense contiene preguntas sobre características
de su hogar incluyendo asuntos tales como educación, empleo y vivienda. El objetivo
principal de esta encuesta es proporcionar información anual sobre las características
sociales, económicas y de vivienda de los Estados Unidos. Su participación ayuda a
proporcionar la información necesaria para que su comunidad, condado, estado y nación
planifiquen y proporcionen financiamiento a programas a todos los niveles. La Encuesta
sobre la Comunidad Estadounidense proporcionará a las comunidades información detallada
actualizada anualmente. Antes de la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense, esa
información sólo estaba disponible cuando se realizaba el censo cada 10 años.
Deseo destacar que toda información que le proporcione a nuestro representante se
mantendrá confidencial. La ley establece que la Oficina del Censo no puede publicar ni
divulgarle a nadie ninguna información que lo identifique personalmente a usted o a su hogar
(Título 13, Sección 9). La información que proporcione podrá utilizarse únicamente para
propósitos estadísticos.
Confiamos en que usted participará en esta encuesta para ayudarnos a mejorar la
información que usted y otros proporcionan sobre su comunidad. Si usted tiene alguna
pregunta, llámenos al 1-877-833-5625 y alguien responderá a sus preguntas en español.
Será un placer ayudarle.
Atentamente,
James B. Treat
Jefe, Oficina de la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense
census.gov
ACS-15(L)(VIETNAMESE)
(6-2011)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT
OF COMMERCE
Attachment
Q
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
census.gov
ACS-16(L)
(1-2013)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau:
The U.S. Census Bureau is conducting the American Community Survey. A Census Bureau
representative will contact you to help you complete the survey. The survey will ask you
questions about your household’s characteristics, including such topics as education,
employment, and housing. I would appreciate your help, because the success of this survey
depends on you.
The American Community Survey produces critical up-to-date information that is used to meet
the needs of communities across the United States. For example, results from this survey may
be used to decide where new schools, hospitals, and fire stations are needed. Survey data are
used by federal, state, local, and tribal governments to make decisions and to develop
programs that will provide health care, education, and transportation services that affect you
and your community. This survey information also helps communities plan for emergency
situations that might affect you and your neighbors.
The Census Bureau chose your address, not you personally, as part of a randomly selected
sample. You are required by U.S. law to respond to this survey (Title 13, United States Code,
Sections 141, 193, and 221). We estimate this survey will take about 40 minutes of your time.
I want to emphasize that any information you give our representative will be kept confidential.
By law, the Census Bureau cannot publish or release to anyone any information that would
identify you or your household (Title 13, Section 9). The information you provide can be used
only for statistical purposes.
If you have access to the internet and want to learn more about the American Community
Survey, please visit our website at census.gov/acs.
Thank you for your help.
census.gov
ACS-16(L) (Spanish)
(1-2013)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
Un mensaje del director de la Oficina del Censo de los Estados Unidos:
La Oficina del Censo de los Estados Unidos está realizando la Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense. Un representante de la Oficina del Censo se comunicará con usted para
ayudarlo a completar la encuesta. La encuesta le formulará preguntas sobre características de
su hogar, incluyendo temas, tales como la educación, el empleo y la vivienda. Le agradecería
su ayuda, ya que el éxito de esta encuesta depende de usted.
La Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense obtiene información actual y crítica que se
utiliza para satisfacer las necesidades de comunidades en todo Estados Unidos. Por ejemplo,
puede que los resultados de esta encuesta se usen para decidir dónde se necesitan nuevas
escuelas, hospitales y estaciones de bomberos. El gobierno federal y los gobiernos estatales
y locales usan los datos de la encuesta para tomar decisiones y elaborar programas que
brinden atención médica, educación y servicios de transporte que los conciernen a usted y a
su comunidad. La información de esta encuesta también ayuda a dichas comunidades a
formular planes de respuesta en situaciones de emergencia que pudieran afectarlo a usted y
a sus vecinos.
La Oficina del Censo no lo escogió a usted personalmente, sino su dirección particular como
parte de una muestra al azar. Todas las personas cuyos domicilios resultan seleccionados
están obligadas por ley a responder a esta encuesta (Título 13, Código de los Estados
Unidos, Secciones 141, 193 y 221). Calculamos que esta encuesta tomará aproximadamente
40 minutos de su tiempo.
Deseo recalcar que toda información que le proporcione a nuestro representante se
mantendrá confidencial. La ley estipula que la Oficina del Censo no puede publicar ni
divulgarle a nadie ninguna información que lo identifique personalmente a usted o a su hogar
(Título 13, Sección 9). La información que proporcione podrá utilizarse únicamente para
propósitos estadísticos.
Si tiene acceso a la Internet y desea obtener más información acerca de la Encuesta sobre la
Comunidad Estadounidense, visite nuestro sitio de Internet en census.gov/acs.
Gracias por su ayuda.
census.gov
ACS-16(L)PR
(1-2013)
DC
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau:
The U.S. Census Bureau is conducting the Puerto Rico Community Survey. A Census Bureau
representative will contact you to help you complete the survey. The survey will ask you
questions about your household’s characteristics, including topics such as education,
employment, and housing. We would appreciate your help because the success of this survey
depends on you.
The Puerto Rico Community Survey produces critical up-to-date information that is used to
meet the needs of communities across Puerto Rico. For example, results from this survey may
be used to decide where new schools, hospitals, and fire stations are needed. Survey data are
used by Puerto Rico and local governments to make decisions and to develop programs that
will provide health care, education, and transportation services that affect you and your
community. This survey information also helps communities plan for emergency situations that
might affect you and your neighbors.
The Census Bureau chose your address, not you personally, as part of a randomly selected
sample. You are required by United States law to respond to this survey (Title 13, United
States Code, Sections 141, 193, and 221). We estimate this survey will take about 40 minutes
of your time.
I want to emphasize that any information you give our representative will be kept confidential.
By law, the Census Bureau cannot publish or release to anyone any information that would
identify you or your household (Title 13, Section 9). The information you provide can be used
only for statistical purposes.
If you have access to the Internet and want to learn more about the Puerto Rico Community
Survey, please visit our Web site at census.gov/acs.
Thank you for your help.
census.gov
ACS-16(L)PR
(1-2013)
DC
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
Un mensaje del director del Negociado del Censo de los Estados Unidos:
El Negociado del Censo de los Estados Unidos está realizando la Encuesta sobre la Comunidad
de Puerto Rico. Un representante del Negociado del Censo se comunicará con usted para
ayudarlo a completar la encuesta. La encuesta le formulará preguntas sobre características de
su hogar, incluyendo temas, tales como la educación, el empleo y la vivienda. Le agradecería
su ayuda, ya que el éxito de esta encuesta depende de usted.
La Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico obtiene información actual y crítica que se
utiliza para satisfacer las necesidades de comunidades en todo Puerto Rico. Por ejemplo, puede
que los resultados de esta encuesta se usen para decidir dónde se necesitan nuevas escuelas,
hospitales y estaciones de bomberos. El gobierno de Puerto Rico y los gobiernos locales usan
los datos de la encuesta para tomar decisiones y elaborar programas que brinden atención
médica, educación y servicios de transportación que les conciernen a usted y a su comunidad.
La información de esta encuesta también ayuda a dichas comunidades a formular planes para
responder a situaciones de emergencia que pudieran afectarlos a usted y a sus vecinos.
El Negociado del Censo no lo escogió a usted personalmente, sino su dirección particular como
parte de una muestra al azar. Todas las personas cuyos domicilios resultan seleccionados están
obligadas por ley a responder a esta encuesta (secciones 141, 193 y 221 del título 13 del
Código de los Estados Unidos). Calculamos que esta encuesta tomará aproximadamente 40
minutos de su tiempo.
Deseo recalcar que toda información que le proporcione a nuestro representante se mantendrá
confidencial. La ley estipula que el Negociado del Censo no puede publicar ni divulgarle a nadie
ninguna información que lo identifique personalmente a usted o a su hogar (sección 9 del título
13). La información que proporcione podrá utilizarse únicamente para propósitos estadísticos.
Si tiene acceso a la Internet y desea obtener más información acerca de la Encuesta sobre la
Comunidad de Puerto Rico, visite nuestro sitio de Internet en census.gov/acs.
Gracias por su ayuda.
census.gov
ACS-16(L) (Arabic)
(1-2013)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
census.gov
ACS-16(L) (S.Chinese)
(1-2013)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
census.gov
Draft 4 (9-5-2012)
ACS-16(L) (French)
(1-2013)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
Un message du directeur, le Bureau de recensement des États-Unis:
Le Bureau de recensement des États-Unis est chargé de mener L’Enquête sur les
communautés américaines. Un représentant du Bureau de recensement vous contactera pour
vous aider à répondre aux questions de l’enquête. Ce questionnaire comporte des questions
au sujet des caractéristiques de votre foyer y compris en matière d’éducation, d’emploi et de
logement. Nous vous serions reconnaissants de bien vouloir nous aider car le succès de cette
enquête dépend de vous.
L’Enquête sur les communautés américaines fournit des informations mises à jour et critiques
qui répondent aux besoins des communautés dans tous les États-Unis. Par exemple, les
résultats de cette enquête peuvent être utilisés pour vous informer des initiatives
d’aménagement d’hôpitaux, d’écoles et de casernes de pompiers. Les agences du
gouvernement fédéral, des états et des régions et utilisent les données de l’enquête pour
prendre des décisions et pour mettre au point des programmes qui offrent des soins en
matière de santé, d’éducation et de transport qui ont un impact sur votre collectivité et
vous-même. Ces informations aident également les communautés à se préparer à des
situations d’urgence susceptibles d’entrainer des répercussions sur vos voisins et vous-même.
Le Bureau de recensement a sélectionné votre adresse, et non votre propre personne, pour
faire partie d’un échantillon sélectionné au hasard. Conformément à la loi des États-Unis vous
êtes tenu(e) à répondre aux questions de cette enquête (Livre 13 du Code des États-Unis,
Sections 141, 193 et 221). Nous estimons qu’il vous faudra environ 40 minutes pour répondre
aux questions de cette enquête.
Je dois souligner le fait que les informations que vous transmettrez à notre représentant
demeurent confidentielles. La loi interdit au Bureau de recensement des États-Unis de publier
ou de révéler à quiconque toute information qui permettrait de vous identifier personnellement
ou d’identifier votre foyer (Livre 13, Section 9). Les informations que vous nous fournissez ne
peuvent être utilisées que dans un but statistique.
Si vous avez accès à l’Internet et que vous voulez en savoir plus au sujet de L’Enquête sur les
communautés américaines, veuillez visiter notre site Web: census.gov/acs.
Je vous remercie de votre aide.
census.gov
ACS-16(L) (Haitian Creole)
(1-2013)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
Yon mesaj Direktè-a, Biwo Resansman Etazini
Biwo resansman nan Etazini ap fè yon sondaj ki rele Sondaj pou Kominote Ozetazini
yo (ACS). Yon reprezantan biwo resansman an ap kontakte w pou l wè kijan l ka ede
w reponn kesyon sondaj la. Sondaj la ap poze w kesyon sou tout moun ki nan kay la,
sètadi kesyon sou edikasyon, travay epi sou kay la menm, e li obligatwa pou w reponn
kesyon yo. N ap kontan anpil si w patisipe paske ke sondaj la pa p ka reyisi san ou.
ACS ofri enfòmasyon ki nonsèlman trè enpòtan men ki kouran tou e k ap itil pou tout
kominote nan peyi a satisfè bezwen rezidan li yo. M ap ba w yon egzanp : rezilta
sondaj la ap sèvi pou n deside kote n bezwen mete nouvo lekòl, lopital ak estasyon
ponpye. Enfòmasyon nou ranmase nan sondaj la ap itil pou biwo gouvènman federal,
leta, lokal epi etnik nan desisyon y ap pran epi nan devlopman pwogram k ap founi
sèvis swen medikal, edikasyon ak transpò ni pou oumenm ni pou kominote kote w rete
a. Enfòmasyon sondaj sa a ap itil tou pou tout kominote yo pare pou ka ijan ki ka
konsène ni oumenm ni vwazen ou yo.
Se adrès kay ou biwo resansman an chwazi, men se pa oumenm pèsonèlman li
chwazi, o aza pou w reprezante lòt moun. Gen yon lwa ameriken ki di ou oblije reponn
kesyon sondaj la (Tit 13 – yon pati nan lwa Ameriken, seksyon 141, 193 ak 221). Nou
panse sondaj sa a ap pran anviwon 40 minit pou w reponn kesyon yo.
Li enpòtan pou w konnen tout enfòmasyon ou bay, moun k ap reprezante n, ap rete
sekrè. Dapre lalwa, biwo resansman an pa ka pibliye epi pataje bay lòt moun okenn
nan enfòmasyon ki ta pèmèt yo rekonèt swa oumenm oswa moun lakay ou (Tit 13,
seksyon 9). Sèl kote enfòmasyon ou pataje ak nou ap sèvi se pou kesyon estatistik.
Si w gen entènèt oswa ou ta renmen plis enfòmasyon sou Sondaj pou Kominote
Ozetazini yo, tanpri ale nan sit entènèt nou an nan census.gov/acs.
Mèsi pou èd ou.
census.gov
ACS-16(L) (Korean)
(1-2013)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
census.gov
ACS-16(L) (Polish)
(1-2013)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
census.gov
ACS-16(L) (Portuguese)
(1-2013)
DC
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Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
Uma mensagem do Diretor do Gabinete de Censo dos EUA:
O U.S. Census Bureau (Gabinete de Censo dos EUA) está realizando o Pesquisa à
Comunidades nos EUA (ACS, American Community Survey). Um representante do
Census Bureau irá contatá-lo para ajudá-lo a preencher o pesquisa. No pesquisa
haverá perguntas sobre as características de seus familiares, incluindo tópicos como a
educação, o emprego e a habitação. Agradecemos a sua ajuda porque o sucesso
deste pesquisa depende de sua colaboração.
O ACS gera informação crítica e atualizada que é utilizada para atender as
necessidades das comunidades dos Estados Unidos. Por exemplo, os resultados deste
pesquisa poderão ser utilizados para decidir sobre a necessidade de se criarem novas
escolas, hospitais e sedes de bombeiros. Os dados dos pesquisas serão utilizados
pelos governos federais, estaduais, e locais para tomar decisões e para desenvolver
programas que proporcionarão serviços de saúde, de educação e de transporte, que o
afetarão a você e à sua comunidade. Os dados deste pesquisa também ajudarão as
comunidades a planejar intervenções em situações de emergência, que poderão afetar
a si e a seus vizinhos.
O Census Bureau escolheu a sua residência, e não você pessoalmente, como
fazendo parte integrante de uma amostra aleatoriamente selecionada. A lei dos
Estados Unidos exige que você responda a este pesquisa (Título 13, Código dos
Estados Unidos, Seções 141, 193 e 221). Estimamos que este pesquisa ocupará 40
minutos do seu tempo.
Gostaríamos de enfatizar que qualquer informação dada ao nosso representante
permanecerá confidencial. Por lei, o Census Bureau não pode publicar nem divulgar a
ninguém qualquer informação que o possa identificar a si e ao seu familiar (Título 13,
Seção 9 9). A informação dada só poderá ser utilizada para fins estatísticos.
Caso tenho acesso à Internet e queira saber mais sobre o Pesquisa à Comunidades
nos EUA, visite o nosso Web site em census.gov/acs.
Obrigado por sua ajuda.
census.gov
ACS-16(L) (Russian)
(1-2013)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
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ACS-16(L) (Vietnamese)
(1-2013)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
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OFFICE OF THE DIRECTOR
census.gov
ACS-613R(L)(ENGLISH)
February 2014
APPROVED REFUSAL LETTER
<>
<>
<>
<>
Dear <>:
Recently, a U.S. Census Bureau representative, <>, visited your household on
behalf of the American Community Survey. The Census Bureau is conducting this survey
under the authority of Title 13, Sections 141, 193, and 221, of the United States Code, and
response to this survey is required by law. I understand that you have some concerns about
participating in this survey, but your household's participation is important to the success of
this survey.
The American Community Survey contains questions about your household characteristics
including such topics as education, employment, and housing. The primary goal of this survey
is to provide information each year about the social, economic, and housing characteristics of
the United States. Your participation helps provide the information needed by your community,
county, state, and nation, to plan and fund programs at all levels. The American Community
Survey will provide communities annually updated, detailed information previously available
only when the Census Bureau conducted a census every 10 years.
We want to emphasize that any information you give our representative will be kept
confidential. By law, the Census Bureau cannot publish or release to anyone any information
that would identify you or your household (Title 13, Section 9). The information you provide
can be used only for statistical purposes.
A member of our staff will contact you again in a few days, or you can contact
<> at <>, to arrange an interview at your convenience. Your
participation and cooperation are important to the success of the survey. If you have any
questions, contact <>, Program Supervisor, at <>. For
more information about the American Community Survey, visit our website at
http://www.census.gov/acs.
Sincerely,
Program Supervisor
Enclosures
ACS-613R(L) (Korean)
February 2014
존경하는 주민 여러분께
안녕하십니까? 미국 인구 조사국에서는 미국 지역사회 조사(American Community Survey)를
실시하고 있으며, 이 조사의 참여 대상으로 귀하의 주소가 선택되었습니다. 이와 관련하여 최근
저희 직원이 귀하의 댁을 방문한 바 있습니다. 저희도 귀하께서 조사 참여에 대해 염려하실 수
있다는 점을 이해합니다. 하지만, 이 조사의 성공을 위해서는 귀 가구의 참여가 매우 중요합니다.
귀하의 이해를 돕기 위해, 미국 지역사회 조사에 대해 간략히 말씀드리겠습니다. 미국 지역사회
조사란 미국의 사회, 경제 및 주거 특성을 파악하기 위해 매년 미 전역에서 실시되는 사회 조사로,
교육, 취업, 주거 환경 등 귀 가구의 특성에 대한 다양한 질문들이 포함되어 있습니다. 귀하께서
제공해 주시는 응답은, 미국 국가 전체, 주, 카운티, 그리고 지역 사회에서 각종 다양한 정부
프로그램을 계획하고 지원하는 데 필요한 기초 정보가 됩니다.
예전에는 인구 조사국이 10 년에 한 번씩 실시하는 센서스 인구 조사를 통해서만 이러한 자세한
정보들이 제공되었습니다. 현재는 매년 실시하는 미국 지역사회 조사를 통해 이 정보가 지역
사회에 더욱 시의 적절하게 제공되고 있습니다.
저희는 귀하께서 이 조사에 참여하시는 것이 연방법 13 장 141 항, 193 항, 221 항에 의해 규정된
의무라는 것을 알려 드리고 싶습니다. 즉, 미국에 사는 모든 사람은 이 조사에 참여해야 할 법적인
의무가 있습니다. 아울러, 귀하께서 미국 지역사회 조사에 제공해 주시는 소중한 응답과 개인의
신상 정보는 오직 통계용으로만 사용되며, 미국 연방법 13 장 9 항에 따라 엄격히 보호됩니다.
이점 안심하시고 조사에 응해주시기 바랍니다.
며칠 내로 저희 직원이 귀하께 편리한 시간으로 인터뷰 약속을 잡기 위해 다시 연락을 드릴
것입니다. 귀하의 참여가 더욱 살기 좋은 지역 사회를 만드는 데 큰 힘이 된다는 것을 염두에
두시고, 저희 직원의 조사에 적극 협조해 주시기를 부탁드립니다.
이 조사와 관련하여 궁금한 점이 있으시면 이 편지 아래에 나와 있는 전화 번호로 연락해 주십시오.
한국어를 할 수 있는 직원이 도와드리도록 하겠습니다. 미국 지역사회 조사에 관한 더 자세한
정보를 알고 싶으시면, 동봉된 자료를 참고하시거나 인터넷 홈페이지 http://www.census.gov/acs 를
방문해 주십시오.
감사합니다.
프로그램 관리자
동봉 서류
인구 조사국 담당자 이름과 전화 번호:_____________________________________________
ACS-613R(L) (Russian)
February 2014
Уважаемый житель района!
Ваш адрес был выбран методом случайного отбора для участия в государственном опросе
«Анкетирование населения США по месту жительства» (сокращенно ACS), который проводит
Бюро переписи населения. В связи с этим представитель ACS недавно посетил Вас на дому, но, к
сожалению, Вы не выразили желания участвовать в этом важном опросе. Мы надеемся, что это
письмо поможет внести ясность в суть опроса ACS и убедит Вас в необходимости принять в нем
участие.
Следует подчеркнуть, что согласно Кодексу законов США (раздел 13, части 141, 193 и 221), Вы
обязаны участвовать в этом опросе независимо от Вашего иммиграционного статуса и ответить на
различные вопросы о себе и лицах, проживающих с Вами, касающиеся образования,
трудоустройства, жилищных условий и т.п.
Проведение опроса ACS необходимо для социально-экономического развития районов, так как
его результатами пользуются органы власти на всех уровнях – от федерального до местного - для
разработки программ по улучшению условий жизни населения Вашего района. Опрос ACS дает
возможность районам получать важную информацию каждый год, а не один раз в десять лет по
итогам переписи населения.
Законодательство США (раздел 13, часть 9 Кодекса законов США) гарантирует полную
конфиденциальность личных данных, предоставленных Вами в ходе опроса ACS. Это означает,
что Бюро переписи населения не имеет права разглашать полученную информацию или
передавать ее в другие органы. Ваши ответы будут использованы исключительно в статистических
целях (см. примеры в прилагаемой брошюре).
Через несколько дней наш представитель снова свяжется с Вами, чтобы провести этот опрос. Мы
убедительно просим Вас ответить на вопросы ACS. От Вашего участия зависит успех этого
опроса. Дополнительную информацию можно получить на нашем веб-сайте
http://www.census.gov/acs или по телефону, указанному ниже.
С уважением,
Pуководитель программы
Вложение
Имя и телефон русскоязычного представителя
Бюро переписи населения __________________________________________________________
ACS-613R(L) (Chinese)
February 2014
尊敬的居民：
您好！我是人口普查局的地方办公室主任，我们的工作人员最近到过您住的地方，请您参加“美国社区问
卷调查”。由于您目前居住在美国，因此根据法律规定，您必须参加此问卷调查。这项调查是美国人
口普查局在《美国法典》的授权下进行的（依据此法典第 13 篇第 141，193 和 221 节）。问卷问的是有关
您住户的情况（如教育，就业及住房等）。收集这些信息，是为了让政府更全面、客观地了解各社区的情
况，以便更有效地分配资金和资源。
美国社区问卷调查的目标是收集有关人们生活状况、社会经济及住户情况的信息。这项调查将每年都收集
新的信息，而在以前，这些信息只有通过人口普查十年才更新一次。最新收集的信息将用来满足全美国
各个社区的需要。联邦、州和地方政府将用这些信息来决定哪里需要建立新的设施。比如，调查数据将
被用于:
(1) 决定哪里需要增加新学校、医院和消防站,
(2) 决定哪些社区需要增加保健、教育和交通服务。
今后几天内，我们的工作人员将再次跟您联系，并在您方便的时间安排面谈，以完成这项问卷调查。我理
解您或许有一些顾虑，但是您的参与对这项调查的成功非常重要。如果您有任何问题，请拨打在这封信的
最后提供的电话号码。我们会说中文的工作人员会很乐意协助您。如果您想了解更多关于美国社区问卷调
查的信息，欢迎查看我们的网站：http://www.census.gov/acs。
另外，我们需要强调的是，您提供的资料仅限用于统计数据分析。《美国法典》第 13 篇第 9 节规定，人口
普查局不得向任何人披露可能识别您或您住户身份的资料。您向我们提供的资料均会得到保密。我们附上
一些材料（见附件），以便您了解更多关于本项调查的信息。
感谢您的合作。
此致
敬礼！
项目主管
见附件
人口普查局工作人员的姓名和电话：
ACS-613R(L) (Spanish)
February 2014
Estimado Señor o Señora:
Recientemente, un representante de la Oficina del Censo de los Estados Unidos visitó su hogar en nombre
de la Encuesta Sobre la Comunidad Estadounidense. La Oficina del Censo está realizando esta encuesta
bajo la autoridad del Título 13, Secciones 141, 193 y 221 del Código de los Estados Unidos, y responder
a esa encuesta es obligatorio por ley. Comprendo que usted tenga algunas dudas acerca de participar en
esta encuesta, pero la participación de su hogar es importante para el éxito de esta encuesta.
La Encuesta Sobre la Comunidad Estadounidense contiene preguntas sobre características de su hogar
incluyendo asuntos tales como educación, empleo y vivienda. El objetivo principal de esta encuesta es
proporcionar información anual sobre las características sociales, económicas y de vivienda de los
Estados Unidos. Su participación ayuda a proporcionar la información necesaria para que su comunidad,
condado, estado y nación planifiquen y proporcionen financiamiento a programas a todos los niveles. La
Encuesta Sobre la Comunidad Estadounidense proporcionará a las comunidades información detallada
actualizada anualmente. Antes de la encuesta ACS, esa información sólo estaba disponible cuando se
realizaba el censo cada 10 años.
Deseo destacar que toda información que le proporcione a nuestro representante se mantendrá
confidencial. La ley establece que la Oficina del Censo no puede publicar ni divulgarle a nadie ninguna
información que lo identifique personalmente a usted o a su hogar (Título 13, Sección 9). La
información que proporcione podrá utilizarse únicamente para propósitos estadísticos. Incluimos algunos
resultados publicados de la encuesta obtenidos con la información proporcionada por personas como
usted.
Un miembro de nuestro personal se contactará con usted de nuevo en algunos días para hacer una cita
para entrevistarlo del modo que a usted más le convenga. Su participación y cooperación son importantes
para el éxito de la encuesta. Usted también puede llamarnos al número proporcionado en la parte inferior
de esta carta. Para más información sobre la Encuesta Sobre la Comunidad Estadounidense, visite nuestra
página en Internet en http://www.census.gov/acs.
Atentamente,
Supervisor del Programa
Adjuntos
ACS-613R(L) (Vietnamese)
February 2014
Kính gửi quý gia hộ,
Văn Phòng Thống Kê Dân Số Hoa Kỳ đang tiến hành cuộc Khảo Sát Cộng Đồng tại Mỹ theo qui định của
Đạo Luật Hoa Kỳ (Tựa đề 13, Đoạn 141, 193 và 221). Gần đây, phỏng vấn viên của Văn Phòng Thống
Kê Dân Số Hoa Kỳ đã đến nhà quý vị để thực hiện cuộc khảo sát này. Sự tham gia của gia hộ quý vị là
nhân tố quan trọng cho thành công của cuộc Khảo Sát Cộng Đồng tại Mỹ, cho dù quý vị có thể còn một
vài thắc mắc khi tham gia. Vì quý vị đang sống ở Hoa Kỳ nên luật pháp bắt buộc quý vị phải trả lời cuộc
khảo sát này.
Mục đích chính của cuộc Khảo Sát Cộng Đồng tại Mỹ là để cung cấp thông tin chi tiết được cập nhật
hàng năm về xã hội, kinh tế và nhà ở của Hoa Kỳ. Cuộc khảo sát này sẽ gồm có những câu hỏi về đặc tính
của gia hộ quý vị như học vấn, việc làm và nhà ở. Sự tham gia của quý vị sẽ cung cấp thông tin cần thiết
để cộng đồng, quận, tiểu bang và quốc gia hoạch định và tài trợ nhiều chương trình ở mọi cấp độ. Khảo
Sát Cộng Đồng tại Mỹ cung cấp thông tin chi tiết cho cộng đồng được Văn Phòng Thống Kê Dân Số Hoa
Kỳ tiến hành hàng năm. Văn Phòng Thống Kê Dân Số Hoa kỳ cũng là cơ quan tiến hành Tổng Kiểm Kê
Dân Số 10 năm một lần.
Chúng tôi xin khẳng định rằng tất cả thông tin mà quý vị cung cấp đều sẽ được giữ kín. Những thông tin
này chỉ được sử dụng cho mục đích thống kê. Chúng tôi cũng gởi kèm theo một vài số liệu thống kê được
tổng hợp từ các cuộc phỏng vấn khác giống như quý vị. Theo luật qui định, Văn Phòng Thống Kê Dân Số
Hoa Kỳ không được phép tiết lộ thông tin về danh tánh quý vị và gia đình cho bất cứ ai (Tựa Đề 13, Đoạn
9).
Sau vài ngày nữa chúng tôi sẽ liên lạc lại với quý vị để thu xếp thời gian thuận tiện cho cuộc phỏng vấn.
Sự tham gia và hợp tác của quý vị là yếu tố quan trọng cho thành công của cuộc khảo sát.
Muốn biết thêm về Khảo Sát Cộng Đồng tại Mỹ, hãy vào xem trang web của chúng tôi tại
http://www.census.gov/acs. Nếu quý vị có thắc mắc, hãy gọi số điện thoại ở cuối thư để nói chuyện bằng
tiếng Việt với đại diện của chúng tôi.
Thân ái,
Giám Đốc Khu Vực
Tài liệu đính kèm
Tên và điện thoại của đại diện Văn phòng Thống kê Dân số Hoa kỳ:
ACS-18(L)(C)(GQ)(DENVER)(2015)
(6-2014)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A Message from the Director, U.S. Census Bureau...
To: Director of Student Housing
Your student housing facility has been randomly selected to participate in a very important
national survey conducted by the U.S. Census Bureau called the American Community
Survey (ACS). The ACS is an on-going survey that tells us what the population looks like and
how it lives. A sample of students who live or stay in student housing is included in the ACS.
Participating in the ACS is important and also required by law (Title 13, United States Code,
Sections 141, 193, 221, and 223).
Estimates from the ACS are used by federal, state, local, and tribal governments, as well as by
businesses and private nonprofit organizations.
• The ACS estimates are used by federal agencies to determine the distribution of
Title I funding and college tuition grant and loan programs.
• Local governments use these estimates for budgeting, evaluating programs, and
planning for community development projects, such as those for libraries and
new schools.
• Other organizations use this information to provide services to the community and
to plan or establish new facilities, buildings, and programs.
• Researchers and planners at your own institution almost certainly use ACS estimates
themselves.
Throughout the year, representatives for the ACS contact different facilities, such as college
residence halls, dormitories, and fraternity/sorority housing recognized by the college or
university. During the next month, one of our ACS field representatives will contact you or
someone in your office to discuss the survey and to schedule an appointment to visit
your facility.
census.gov
The field representative will:
• answer any questions you may have about the ACS or about interviewing residents of
your facility.
• collect and verify basic information about your student housing facility such as the
facility name and address.
• ask for a list of students who are currently living or staying at the sampled
student housing facility to establish a basis for their sample. According to the
Family Education Rights and Privacy Act (FERPA) the Census Bureau is
permitted to collect this information.
• select a random sample of students to take part in the ACS.
• interview the selected students. If a student is unable to participate in an interview, the
field representative will work with you to determine if there are other ways to get the
needed information.
Selected students will be asked to respond to the ACS and provide information about various
topics, such as education and employment. All the information the U.S. Census Bureau
collects is confidential by law (Title 13, United States Code, Section 9).
Your cooperation is essential to the success of the ACS, and the field representative may
need your assistance in collecting survey information from the sample of students. The field
representative will need access to the students chosen. For those students who do not
complete the survey, colleges and universities can lawfully disclose directory information from
student records to the Census Bureau without prior consent of the student, parents, or guardians
as stated in the FERPA. Directory information includes a student’s name, date of birth, school
address, and dates of attendance.
The enclosed brochure provides answers to frequently asked questions about the ACS. If you
want to learn more about the ACS, please visit the Census Bureau’s Web site at
census.gov/acs.
If you have further questions, please call the Census Bureau’s Denver Regional Office toll-free
number at 1–888–209–7659, and ask for the ACS supervisor.
Thank you in advance for your cooperation, and we look forward to working with you.
Enclosure
ACS-18(L)(C)(GQ)(DENVER)(2015)(6-2014)
ACS-18(L)(C)(GQ)(ATLANTA)(2015)
(6-2014)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A Message from the Director, U.S. Census Bureau...
To: Director of Student Housing
Your student housing facility has been randomly selected to participate in a very important
national survey conducted by the U.S. Census Bureau called the American Community
Survey (ACS). The ACS is an on-going survey that tells us what the population looks like and
how it lives. A sample of students who live or stay in student housing is included in the ACS.
Participating in the ACS is important and also required by law (Title 13, United States Code,
Sections 141, 193, 221, and 223).
Estimates from the ACS are used by federal, state, local, and tribal governments, as well as by
businesses and private nonprofit organizations.
• The ACS estimates are used by federal agencies to determine the distribution of
Title I funding and college tuition grant and loan programs.
• Local governments use these estimates for budgeting, evaluating programs, and
planning for community development projects, such as those for libraries and
new schools.
• Other organizations use this information to provide services to the community and
to plan or establish new facilities, buildings, and programs.
• Researchers and planners at your own institution almost certainly use ACS estimates
themselves.
Throughout the year, representatives for the ACS contact different facilities, such as college
residence halls, dormitories, and fraternity/sorority housing recognized by the college or
university. During the next month, one of our ACS field representatives will contact you or
someone in your office to discuss the survey and to schedule an appointment to visit
your facility.
census.gov
The field representative will:
• answer any questions you may have about the ACS or about interviewing residents
of your facility.
• collect and verify basic information about your student housing facility such as the
facility name and address.
• ask for a list of students who are currently living or staying at the sampled
student housing facility to establish a basis for their sample. According to the
Family Education Rights and Privacy Act (FERPA) the Census Bureau is
permitted to collect this information.
• select a random sample of students to take part in the ACS.
• interview the selected students. If a student is unable to participate in an interview,
the field representative will work with you to determine if there are other ways to
get the needed information.
Selected students will be asked to respond to the ACS and provide information about various
topics, such as education and employment. All the information the U.S. Census Bureau
collects is confidential by law (Title 13, United States Code, Section 9).
Your cooperation is essential to the success of the ACS, and the field representative may
need your assistance in collecting survey information from the sample of students. The field
representative will need access to the students chosen. For those students who do not
complete the survey, colleges and universities can lawfully disclose directory information from
student records to the Census Bureau without prior consent of the student, parents, or guardians
as stated in the FERPA. Directory information includes a student’s name, date of birth, school
address, and dates of attendance.
The enclosed brochure provides answers to frequently asked questions about the ACS. If you
want to learn more about the ACS, please visit the Census Bureau’s Web site at
census.gov/acs.
If you have further questions, please call the Census Bureau’s Atlanta Regional Office toll-free
number at 1–800–424–6974 (ext. 53955), and ask for the ACS supervisor.
Thank you in advance for your cooperation, and we look forward to working with you.
Enclosure
ACS-18(L)(C)(GQ)(ATLANTA)(2015)(6-2014)
ACS-18(L)(C)(GQ)(CHICAGO)(2015)
(6-2014)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A Message from the Director, U.S. Census Bureau...
To: Director of Student Housing
Your student housing facility has been randomly selected to participate in a very important
national survey conducted by the U.S. Census Bureau called the American Community
Survey (ACS). The ACS is an on-going survey that tells us what the population looks like and
how it lives. A sample of students who live or stay in student housing is included in the ACS.
Participating in the ACS is important and also required by law (Title 13, United States Code,
Sections 141, 193, 221, and 223).
Estimates from the ACS are used by federal, state, local, and tribal governments, as well as by
businesses and private nonprofit organizations.
• The ACS estimates are used by federal agencies to determine the distribution of
Title I funding and college tuition grant and loan programs.
• Local governments use these estimates for budgeting, evaluating programs, and
planning for community development projects, such as those for libraries and
new schools.
• Other organizations use this information to provide services to the community and
to plan or establish new facilities, buildings, and programs.
• Researchers and planners at your own institution almost certainly use ACS estimates
themselves.
Throughout the year, representatives for the ACS contact different facilities, such as college
residence halls, dormitories, and fraternity/sorority housing recognized by the college or
university. During the next month, one of our ACS field representatives will contact you or
someone in your office to discuss the survey and to schedule an appointment to visit
your facility.
census.gov
The field representative will:
• answer any questions you may have about the ACS or about interviewing residents
of your facility.
• collect and verify basic information about your student housing facility such as the
facility name and address.
• ask for a list of students who are currently living or staying at the sampled
student housing facility to establish a basis for their sample. According to the
Family Education Rights and Privacy Act (FERPA) the Census Bureau is
permitted to collect this information.
• select a random sample of students to take part in the ACS.
• interview the selected students. If a student is unable to participate in an interview,
the field representative will work with you to determine if there are other ways to
get the needed information.
Selected students will be asked to respond to the ACS and provide information about various
topics, such as education and employment. All the information the U.S. Census Bureau
collects is confidential by law (Title 13, United States Code, Section 9).
Your cooperation is essential to the success of the ACS, and the field representative may
need your assistance in collecting survey information from the sample of students. The field
representative will need access to the students chosen. For those students who do not
complete the survey, colleges and universities can lawfully disclose directory information from
student records to the Census Bureau without prior consent of the student, parents, or guardians
as stated in the FERPA. Directory information includes a student’s name, date of birth, school
address, and dates of attendance.
The enclosed brochure provides answers to frequently asked questions about the ACS. If you
want to learn more about the ACS, please visit the Census Bureau’s Web site at
census.gov/acs.
If you have further questions, please call the Census Bureau’s Chicago Regional Office toll-free
number at 1–800–865–6384 (ext.1), and ask for the ACS supervisor.
Thank you in advance for your cooperation, and we look forward to working with you.
Enclosure
ACS-18(L)(C)(GQ)(CHICAGO)(2015)(6-2014)
ACS-18(L)(C)(GQ)(LOS ANGELES)(2015)
(6-2014)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A Message from the Director, U.S. Census Bureau...
To: Director of Student Housing
Your student housing facility has been randomly selected to participate in a very important
national survey conducted by the U.S. Census Bureau called the American Community
Survey (ACS). The ACS is an on-going survey that tells us what the population looks like and
how it lives. A sample of students who live or stay in student housing is included in the ACS.
Participating in the ACS is important and also required by law (Title 13, United States Code,
Sections 141, 193, 221, and 223).
Estimates from the ACS are used by federal, state, local, and tribal governments, as well as by
businesses and private nonprofit organizations.
• The ACS estimates are used by federal agencies to determine the distribution of
Title I funding and college tuition grant and loan programs.
• Local governments use these estimates for budgeting, evaluating programs, and
planning for community development projects, such as those for libraries and
new schools.
• Other organizations use this information to provide services to the community and
to plan or establish new facilities, buildings, and programs.
• Researchers and planners at your own institution almost certainly use ACS estimates
themselves.
Throughout the year, representatives for the ACS contact different facilities, such as college
residence halls, dormitories, and fraternity/sorority housing recognized by the college or
university. During the next month, one of our ACS field representatives will contact you or
someone in your office to discuss the survey and to schedule an appointment to visit
your facility.
census.gov
The field representative will:
• answer any questions you may have about the ACS or about interviewing residents
of your facility.
• collect and verify basic information about your student housing facility such as the
facility name and address.
• ask for a list of students who are currently living or staying at the sampled
student housing facility to establish a basis for their sample. According to the
Family Education Rights and Privacy Act (FERPA) the Census Bureau is
permitted to collect this information.
• select a random sample of students to take part in the ACS.
• interview the selected students. If a student is unable to participate in an interview,
the field representative will work with you to determine if there are other ways to
get the needed information.
Selected students will be asked to respond to the ACS and provide information about various
topics, such as education and employment. All the information the U.S. Census Bureau
collects is confidential by law (Title 13, United States Code, Section 9).
Your cooperation is essential to the success of the ACS, and the field representative may
need your assistance in collecting survey information from the sample of students. The field
representative will need access to the students chosen. For those students who do not
complete the survey, colleges and universities can lawfully disclose directory information from
student records to the Census Bureau without prior consent of the student, parents, or guardians
as stated in the FERPA. Directory information includes a student’s name, date of birth, school
address, and dates of attendance.
The enclosed brochure provides answers to frequently asked questions about the ACS. If you
want to learn more about the ACS, please visit the Census Bureau’s Web site at
census.gov/acs.
If you have further questions, please call the Census Bureau’s Los Angeles Regional Office
toll-free number at 1–800–992–3530 (ext.1), and ask for the ACS supervisor.
Thank you in advance for your cooperation, and we look forward to working with you.
Enclosure
ACS-18(L)(C)(GQ)(LOS ANGELES)(2015)(6-2014)
ACS-18(L)(C)(GQ)(NEW YORK)(2015)
(6-2014)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A Message from the Director, U.S. Census Bureau...
To: Director of Student Housing
Your student housing facility has been randomly selected to participate in a very important
national survey conducted by the U.S. Census Bureau called the American Community
Survey (ACS). The ACS is an on-going survey that tells us what the population looks like and
how it lives. A sample of students who live or stay in student housing is included in the ACS.
Participating in the ACS is important and also required by law (Title 13, United States Code,
Sections 141, 193, 221, and 223).
Estimates from the ACS are used by federal, state, local, and tribal governments, as well as by
businesses and private nonprofit organizations.
• The ACS estimates are used by federal agencies to determine the distribution of
Title I funding and college tuition grant and loan programs.
• Local governments use these estimates for budgeting, evaluating programs, and
planning for community development projects, such as those for libraries and
new schools.
• Other organizations use this information to provide services to the community and
to plan or establish new facilities, buildings, and programs.
• Researchers and planners at your own institution almost certainly use ACS estimates
themselves.
Throughout the year, representatives for the ACS contact different facilities, such as college
residence halls, dormitories, and fraternity/sorority housing recognized by the college or
university. During the next month, one of our ACS field representatives will contact you or
someone in your office to discuss the survey and to schedule an appointment to visit
your facility.
census.gov
The field representative will:
• answer any questions you may have about the ACS or about interviewing residents
of your facility.
• collect and verify basic information about your student housing facility such as the
facility name and address.
• ask for a list of students who are currently living or staying at the sampled
student housing facility to establish a basis for their sample. According to the
Family Education Rights and Privacy Act (FERPA) the Census Bureau is
permitted to collect this information.
• select a random sample of students to take part in the ACS.
• interview the selected students. If a student is unable to participate in an interview,
the field representative will work with you to determine if there are other ways to
get the needed information.
Selected students will be asked to respond to the ACS and provide information about various
topics, such as education and employment. All the information the U.S. Census Bureau
collects is confidential by law (Title 13, United States Code, Section 9).
Your cooperation is essential to the success of the ACS, and the field representative may
need your assistance in collecting survey information from the sample of students. The field
representative will need access to the students chosen. For those students who do not
complete the survey, colleges and universities can lawfully disclose directory information from
student records to the Census Bureau without prior consent of the student, parents, or guardians
as stated in the FERPA. Directory information includes a student’s name, date of birth, school
address, and dates of attendance.
The enclosed brochure provides answers to frequently asked questions about the ACS. If you
want to learn more about the ACS, please visit the Census Bureau’s Web site at
census.gov/acs.
If you have further questions, please call the Census Bureau’s New York Regional Office toll-free
number at 1–800–991–2520 (ext. 43433), and ask for the ACS supervisor.
Thank you in advance for your cooperation, and we look forward to working with you.
Enclosure
ACS-18(L)(C)(GQ)(NEW YORK)(2015)(6-2014)
ACS-18(L)(C)(GQ)(PHILADELPHIA)(2015)
(6-2014)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A Message from the Director, U.S. Census Bureau...
To: Director of Student Housing
Your student housing facility has been randomly selected to participate in a very important
national survey conducted by the U.S. Census Bureau called the American Community
Survey (ACS). The ACS is an on-going survey that tells us what the population looks like and
how it lives. A sample of students who live or stay in student housing is included in the ACS.
Participating in the ACS is important and also required by law (Title 13, United States Code,
Sections 141, 193, 221, and 223).
Estimates from the ACS are used by federal, state, local, and tribal governments, as well as by
businesses and private nonprofit organizations.
• The ACS estimates are used by federal agencies to determine the distribution of
Title I funding and college tuition grant and loan programs.
• Local governments use these estimates for budgeting, evaluating programs, and
planning for community development projects, such as those for libraries and
new schools.
• Other organizations use this information to provide services to the community and
to plan or establish new facilities, buildings, and programs.
• Researchers and planners at your own institution almost certainly use ACS estimates
themselves.
Throughout the year, representatives for the ACS contact different facilities, such as college
residence halls, dormitories, and fraternity/sorority housing recognized by the college or
university. During the next month, one of our ACS field representatives will contact you or
someone in your office to discuss the survey and to schedule an appointment to visit
your facility.
census.gov
The field representative will:
• answer any questions you may have about the ACS or about interviewing residents
of your facility.
• collect and verify basic information about your student housing facility such as the
facility name and address.
• ask for a list of students who are currently living or staying at the sampled
student housing facility to establish a basis for their sample. According to the
Family Education Rights and Privacy Act (FERPA) the Census Bureau is
permitted to collect this information.
• select a random sample of students to take part in the ACS.
• interview the selected students. If a student is unable to participate in an interview,
the field representative will work with you to determine if there are other ways to
get the needed information.
Selected students will be asked to respond to the ACS and provide information about various
topics, such as education and employment. All the information the U.S. Census Bureau
collects is confidential by law (Title 13, United States Code, Section 9).
Your cooperation is essential to the success of the ACS, and the field representative may
need your assistance in collecting survey information from the sample of students. The field
representative will need access to the students chosen. For those students who do not
complete the survey, colleges and universities can lawfully disclose directory information from
student records to the Census Bureau without prior consent of the student, parents, or guardians
as stated in the FERPA. Directory information includes a student’s name, date of birth, school
address, and dates of attendance.
The enclosed brochure provides answers to frequently asked questions about the ACS. If you
want to learn more about the ACS, please visit the Census Bureau’s Web site at
census.gov/acs.
If you have further questions, please call the Census Bureau’s Philadelphia Regional Office
toll-free number at 1–866–238–1374, and ask for the ACS supervisor.
Thank you in advance for your cooperation, and we look forward to working with you.
Enclosure
ACS-18(L)(C)(GQ)(PHILADELPHIA)(2015)(6-2014)
ACS-18(L)(GQ)(PR)(2015)
(6-2014)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A Message from the Director, U.S. Census Bureau...
To: Facility Manager
Your facility has been randomly selected to participate in a very important national survey
conducted by the U.S. Census Bureau called the Puerto Rico Community Survey (PRCS).
The PRCS is an on-going survey that tells us what the population looks like and how it lives. A
sample of residents who live or stay in your facility is included in the PRCS. Participating in the
PRCS is important and also required by law (Title 13, United States Code, Sections 141, 193,
221, and 223).
Estimates from the PRCS are used by federal, Puerto Rico and municipio governments, as
well as by private nonprofit organizations and communities, for example:
• Puerto Rico and municipio governments use these estimates for budgeting, evaluating
programs, and planning for community development projects, such as those for the older
population, scout programs, libraries, and hospitals.
• Other organizations use this information to provide services to the community, and to
plan or establish new facilities, buildings, and programs.
• Administrators at your own facility may use PRCS estimates themselves.
Throughout the year, representatives for the PRCS contact different facilities such as correctional
facilities, juvenile facilities, military barracks, and college residence halls. During the next month,
one of our PRCS field representatives will contact you or someone in your office to discuss the
survey and to schedule an appointment to visit your facility.
The field representative will:
• answer any questions you may have about the PRCS or about interviewing residents
of your facility.
• collect and verify basic information about your facility, such as the facility name and
address.
• ask for a list of residents who are currently living or staying at your facility to establish a
basis for their sample.
census.gov
• select a random sample of residents to take part in the PRCS.
• interview the selected residents. If a resident is unable to participate in an interview,
the field representative will work with you to determine if there are other ways to get
the needed information.
Selected residents will be asked to respond to the PRCS and provide information about various
topics such as education and employment. All the information the U.S. Census Bureau
collects is confidential by law (Title 13, United States Code, Section 9).
Your cooperation is essential to the success of the PRCS, and the field representative may
need your assistance in collecting survey information from the sample of residents. The field
representative will need access to the residents chosen.
The enclosed brochure provides answers to frequently asked questions about the PRCS. If you
want to learn more about the PRCS, please visit the Census Bureau’s Web site at
census.gov/acs.
If you have any further questions, please call the Census Bureau’s New York Regional Office
toll-free number at 1–800–991–2520 (ext. 43433), and ask for the PRCS supervisor.
Thank you in advance for your cooperation, and we look forward to working with you.
Enclosures
ACS-18(L)(GQ)(PR)(2015)(6-2014)
Attachment Q
ACS-18(L)(GQ)(PR)(S)(2015)
(6-2014)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
Un mensaje del Director del Negociado del Censo de los Estados Unidos...
Para: Administrador de la facilidad
Su facilidad ha sido seleccionada al azar para participar en una encuesta nacional muy
importante conocida como la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico (PRCS,
por sus siglas en inglés), la cual es llevada a cabo por el Negociado del Censo de los EE.UU.
La PRCS es una encuesta mensual continua que nos indica cómo es la población y cómo
vive. En la PRCS se incluye una muestra de los residentes que viven o se quedan en su
facilidad. Participar en la PRCS es importante y también lo requiere la ley (secciones 141,
193, 221 y 223 del título 13 del Código de los Estados Unidos).
Los estimados basados en los datos de la PRCS son utilizados por el gobierno federal, el
de Puerto Rico y los gobiernos municipales, al igual que por organizaciones privadas sin
fines de lucro y comunidades, por ejemplo:
• El gobierno de Puerto Rico y el de los gobiernos municipales utilizan estos estimados
para preparar presupuestos, evaluar programas y planificar proyectos de desarrollo
comunitario, tales como los que son para las personas de edad avanzada, los
programas de niños y niñas escuchas, las bibliotecas y los hospitales.
• Otras organizaciones usan esta información para proveer servicios a la comunidad y para
planificar o establecer nuevas facilidades, edificios y programas.
• Los administradores de su facilidad pueden usar los estimados de la PRCS.
Durante el año, los representantes de la PRCS se comunican con diferentes facilidades, tales
como instituciones de corrección, instituciones para jóvenes, barracas militares y residencias
de estudiantes universitarios. Dentro del próximo mes, uno de nuestros representantes de la
PRCS se comunicará con usted o con alguien en su oficina para hablar sobre la encuesta y
hacer una cita para visitar su facilidad.
census.gov
El representante del Negociado del Censo:
• le contestará cualquier pregunta que usted tenga sobre la PRCS o sobre los
procedimientos para las entrevistas con los residentes de su facilidad.
• recopilará y verificará información básica sobre su facilidad, tal como el nombre y la
dirección.
• solicitará una lista de las personas que actualmente residen o se quedan en la facilidad,
con el fin de crear una base para la muestra.
• seleccionará al azar una muestra de residentes para que participen en la PRCS.
• entrevistará a los residentes seleccionados. Si algún residente no puede participar en la
entrevista, el representante del Negociado del Censo trabajará con usted para determinar
si hay otra manera de obtener la información necesaria.
Se les pedirá a los residentes seleccionados que respondan a la PRCS y que provean
información sobre varios temas, tales como la educación y el empleo. Por ley, toda la
información que el Negociado del Censo recopila se mantiene confidencial
(sección 9 del título 13 del Código de los EE.UU.).
Su cooperación es esencial para el éxito de la PRCS y el representante podrá llegar a
necesitar su asistencia para recopilar información de la encuesta de la muestra de residentes.
El representante del Censo necesitará tener acceso a los residentes seleccionados.
El folleto que se incluye provee respuestas a las preguntas más frecuentes sobre la PRCS.
Si usted desea aprender más sobre la PRCS, visite la página del Negociado del Censo en
census.gov/acs.
Si tiene alguna otra pregunta, por favor, llame sin cargos a la Oficina Regional del Negociado
del Censo en Nueva York al número de teléfono 1–800–991–2520 (ext. 43433) y pida hablar
con el supervisor de la PRCS.
Se le agradece su cooperación por adelantado y esperamos poder contar con usted.
Anejo
ACS-18(L)(GQ)(PR)(S)(2015)(6-2014)
ACS-18(L)(GQ)(ATLANTA)(2015)
(6-2014)
DC
Attachment Q
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A Message from the Director, U.S. Census Bureau...
To: Facility Manager
Your facility has been randomly selected to participate in a very important national survey
conducted by the U.S. Census Bureau called the American Community Survey (ACS).
The ACS is an on-going survey that tells us what the population looks like and how it lives. A
sample of residents who live or stay in your facility is included in the ACS. Participating in the
ACS is important and also required by law (Title 13, United States Code, Sections 141, 193,
221, and 223).
Estimates from the ACS are used by federal, state, local, and tribal governments, as well as by
private nonprofit organizations and communities, for example:
• Local governments use these estimates for budgeting, evaluating programs, and
planning for community development projects, such as those for the older population,
scout programs, libraries, and hospitals.
• Other organizations use this information to provide services to the community and to
plan or establish new facilities, buildings, and programs.
• Administrators at your own facility may use ACS estimates themselves.
Throughout the year, representatives for the ACS contact different facilities, such as correctional
facilities, juvenile facilities, military barracks, and college residence halls. During the next month,
one of our ACS field representatives will contact you or someone in your office to discuss the
survey and to schedule an appointment to visit your facility.
The field representative will:
• answer any questions you may have about the ACS or about interviewing residents of
your facility.
• collect and verify basic information about your facility, such as the facility name and
address.
• ask for a list of residents who are currently living or staying at your facility to establish a
basis for their sample.
census.gov
• select a random sample of residents to take part in the ACS.
• interview the selected residents. If a resident is unable to participate in an interview, the
field representative will work with you to determine if there are other ways to get the
needed information.
Selected residents will be asked to respond to the ACS and provide information about various
topics such as education and employment. All the information the U.S. Census Bureau
collects is confidential by law (Title 13, United States Code, Section 9).
Your cooperation is essential to the success of the ACS, and the field representative may need
your assistance in collecting survey information from the sample of residents. The field
representative will need access to the residents chosen.
The enclosed brochure provides answers to frequently asked questions about the ACS. If you
want to learn more about the ACS, please visit the Census Bureau’s Web site at
census.gov/acs.
If you have further questions, please call the Census Bureau’s Atlanta Regional Office toll-free
number at 1–800–424–6974 (ext. 53955), and ask for the ACS supervisor.
Thank you in advance for your cooperation, and we look forward to working with you.
Enclosure
ACS-18(L)(GQ)(ATLANTA)(2015)(6-2014)
ACS-18(L)(GQ)(CHICAGO)(2015)
(6-2014)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A Message from the Director, U.S. Census Bureau...
To: Facility Manager
Your facility has been randomly selected to participate in a very important national survey
conducted by the U.S. Census Bureau called the American Community Survey (ACS).
The ACS is an on-going survey that tells us what the population looks like and how it lives. A
sample of residents who live or stay in your facility is included in the ACS. Participating in the
ACS is important and also required by law (Title 13, United States Code, Sections 141, 193,
221, and 223).
Estimates from the ACS are used by federal, state, local, and tribal governments, as well as by
private nonprofit organizations and communities, for example:
• Local governments use these estimates for budgeting, evaluating programs, and
planning for community development projects, such as those for the older population,
scout programs, libraries, and hospitals.
• Other organizations use this information to provide services to the community and to
plan or establish new facilities, buildings, and programs.
• Administrators at your own facility may use ACS estimates themselves.
Throughout the year, representatives for the ACS contact different facilities, such as correctional
facilities, juvenile facilities, military barracks, and college residence halls. During the next month,
one of our ACS field representatives will contact you or someone in your office to discuss the
survey and to schedule an appointment to visit your facility.
The field representative will:
• answer any questions you may have about the ACS or about interviewing residents of
your facility.
• collect and verify basic information about your facility, such as the facility name and
address.
• ask for a list of residents who are currently living or staying at your facility to establish a
basis for their sample.
census.gov
• select a random sample of residents to take part in the ACS.
• interview the selected residents. If a resident is unable to participate in an interview, the
field representative will work with you to determine if there are other ways to get the
needed information.
Selected residents will be asked to respond to the ACS and provide information about various
topics such as education and employment. All the information the U.S. Census Bureau
collects is confidential by law (Title 13, United States Code, Section 9).
Your cooperation is essential to the success of the ACS, and the field representative may need
your assistance in collecting survey information from the sample of residents. The field
representative will need access to the residents chosen.
The enclosed brochure provides answers to frequently asked questions about the ACS. If you
want to learn more about the ACS, please visit the Census Bureau’s Web site at
census.gov/acs.
If you have further questions, please call the Census Bureau’s Chicago Regional Office toll-free
number at 1–800–865–6384 (ext.1), and ask for the ACS supervisor.
Thank you in advance for your cooperation, and we look forward to working with you.
Enclosure
ACS-18(L)(GQ)(CHICAGO)(2015)(6-2014)
ACS-18(L)(GQ)(DENVER)(2015)
(6-2014)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A Message from the Director, U.S. Census Bureau...
To: Facility Manager
Your facility has been randomly selected to participate in a very important national survey
conducted by the U.S. Census Bureau called the American Community Survey (ACS).
The ACS is an on-going survey that tells us what the population looks like and how it lives. A
sample of residents who live or stay in your facility is included in the ACS. Participating in the
ACS is important and also required by law (Title 13, United States Code, Sections 141, 193,
221, and 223).
Estimates from the ACS are used by federal, state, local, and tribal governments, as well as by
private nonprofit organizations and communities, for example:
• Local governments use these estimates for budgeting, evaluating programs, and
planning for community development projects, such as those for the older population,
scout programs, libraries, and hospitals.
• Other organizations use this information to provide services to the community and to
plan or establish new facilities, buildings, and programs.
• Administrators at your own facility may use ACS estimates themselves.
Throughout the year, representatives for the ACS contact different facilities, such as correctional
facilities, juvenile facilities, military barracks, and college residence halls. During the next month,
one of our ACS field representatives will contact you or someone in your office to discuss the
survey and to schedule an appointment to visit your facility.
The field representative will:
• answer any questions you may have about the ACS or about interviewing residents of
your facility.
• collect and verify basic information about your facility, such as the facility name and
address.
• ask for a list of residents who are currently living or staying at your facility to establish a
basis for their sample.
census.gov
• select a random sample of residents to take part in the ACS.
• interview the selected residents. If a resident is unable to participate in an interview, the
field representative will work with you to determine if there are other ways to get the
needed information.
Selected residents will be asked to respond to the ACS and provide information about various
topics such as education and employment. All the information the U.S. Census Bureau
collects is confidential by law (Title 13, United States Code, Section 9).
Your cooperation is essential to the success of the ACS, and the field representative may need
your assistance in collecting survey information from the sample of residents. The field
representative will need access to the residents chosen.
The enclosed brochure provides answers to frequently asked questions about the ACS. If you
want to learn more about the ACS, please visit the Census Bureau’s Web site at
census.gov/acs.
If you have further questions, please call the Census Bureau’s Denver Regional Office toll-free
number at 1–888–209–7659, and ask for the ACS supervisor.
Thank you in advance for your cooperation, and we look forward to working with you.
Enclosure
ACS-18(L)(GQ)(DENVER)(2015)(6-2014)
ACS-18(L)(GQ)(LOS ANGELES)(2015)
(6-2014)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A Message from the Director, U.S. Census Bureau...
To: Facility Manager
Your facility has been randomly selected to participate in a very important national survey
conducted by the U.S. Census Bureau called the American Community Survey (ACS).
The ACS is an on-going survey that tells us what the population looks like and how it lives. A
sample of residents who live or stay in your facility is included in the ACS. Participating in the
ACS is important and also required by law (Title 13, United States Code, Sections 141, 193,
221, and 223).
Estimates from the ACS are used by federal, state, local, and tribal governments, as well as by
private nonprofit organizations and communities, for example:
• Local governments use these estimates for budgeting, evaluating programs, and
planning for community development projects, such as those for the older population,
scout programs, libraries, and hospitals.
• Other organizations use this information to provide services to the community and to
plan or establish new facilities, buildings, and programs.
• Administrators at your own facility may use ACS estimates themselves.
Throughout the year, representatives for the ACS contact different facilities, such as correctional
facilities, juvenile facilities, military barracks, and college residence halls. During the next month,
one of our ACS field representatives will contact you or someone in your office to discuss the
survey and to schedule an appointment to visit your facility.
The field representative will:
• answer any questions you may have about the ACS or about interviewing residents of
your facility.
• collect and verify basic information about your facility, such as the facility name and
address.
• ask for a list of residents who are currently living or staying at your facility to establish a
basis for their sample.
census.gov
• select a random sample of residents to take part in the ACS.
• interview the selected residents. If a resident is unable to participate in an interview, the
field representative will work with you to determine if there are other ways to get the
needed information.
Selected residents will be asked to respond to the ACS and provide information about various
topics such as education and employment. All the information the U.S. Census Bureau
collects is confidential by law (Title 13, United States Code, Section 9).
Your cooperation is essential to the success of the ACS, and the field representative may need
your assistance in collecting survey information from the sample of residents. The field
representative will need access to the residents chosen.
The enclosed brochure provides answers to frequently asked questions about the ACS. If you
want to learn more about the ACS, please visit the Census Bureau’s Web site at
census.gov/acs.
If you have further questions, please call the Census Bureau’s Los Angeles Regional Office
toll-free number at 1–800–992–3530 (ext. 1), and ask for the ACS supervisor.
Thank you in advance for your cooperation, and we look forward to working with you.
Enclosure
ACS-18(L)(GQ)(LOS ANGELES)(2015)(6-2014)
ACS-18(L)(GQ)(NEW YORK)(2015)
(6-2014)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A Message from the Director, U.S. Census Bureau...
To: Facility Manager
Your facility has been randomly selected to participate in a very important national survey
conducted by the U.S. Census Bureau called the American Community Survey (ACS).
The ACS is an on-going survey that tells us what the population looks like and how it lives. A
sample of residents who live or stay in your facility is included in the ACS. Participating in the
ACS is important and also required by law (Title 13, United States Code, Sections 141, 193,
221, and 223).
Estimates from the ACS are used by federal, state, local, and tribal governments, as well as by
private nonprofit organizations and communities, for example:
• Local governments use these estimates for budgeting, evaluating programs, and
planning for community development projects, such as those for the older population,
scout programs, libraries, and hospitals.
• Other organizations use this information to provide services to the community and to
plan or establish new facilities, buildings, and programs.
• Administrators at your own facility may use ACS estimates themselves.
Throughout the year, representatives for the ACS contact different facilities, such as correctional
facilities, juvenile facilities, military barracks, and college residence halls. During the next month,
one of our ACS field representatives will contact you or someone in your office to discuss the
survey and to schedule an appointment to visit your facility.
The field representative will:
• answer any questions you may have about the ACS or about interviewing residents of
your facility.
• collect and verify basic information about your facility, such as the facility name and
address.
• ask for a list of residents who are currently living or staying at your facility to establish a
basis for their sample.
census.gov
• select a random sample of residents to take part in the ACS.
• interview the selected residents. If a resident is unable to participate in an interview, the
field representative will work with you to determine if there are other ways to get the
needed information.
Selected residents will be asked to respond to the ACS and provide information about various
topics such as education and employment. All the information the U.S. Census Bureau
collects is confidential by law (Title 13, United States Code, Section 9).
Your cooperation is essential to the success of the ACS, and the field representative may need
your assistance in collecting survey information from the sample of residents. The field
representative will need access to the residents chosen.
The enclosed brochure provides answers to frequently asked questions about the ACS. If you
want to learn more about the ACS, please visit the Census Bureau’s Web site at
census.gov/acs.
If you have further questions, please call the Census Bureau’s New York Regional Office toll-free
number at 1–800–991–2520 (ext. 43433), and ask for the ACS supervisor.
Thank you in advance for your cooperation, and we look forward to working with you.
Enclosure
ACS-18(L)(GQ)(NEW YORK)(2015)(6-2014)
ACS-18(L)(GQ)(PHILADELPHIA)(2015)
(6-2014)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A Message from the Director, U.S. Census Bureau...
To: Facility Manager
Your facility has been randomly selected to participate in a very important national survey
conducted by the U.S. Census Bureau called the American Community Survey (ACS).
The ACS is an on-going survey that tells us what the population looks like and how it lives. A
sample of residents who live or stay in your facility is included in the ACS. Participating in the
ACS is important and also required by law (Title 13, United States Code, Sections 141, 193,
221, and 223).
Estimates from the ACS are used by federal, state, local, and tribal governments, as well as by
private nonprofit organizations and communities, for example:
• Local governments use these estimates for budgeting, evaluating programs, and
planning for community development projects, such as those for the older population,
scout programs, libraries, and hospitals.
• Other organizations use this information to provide services to the community and to
plan or establish new facilities, buildings, and programs.
• Administrators at your own facility may use ACS estimates themselves.
Throughout the year, representatives for the ACS contact different facilities, such as correctional
facilities, juvenile facilities, military barracks, and college residence halls. During the next month,
one of our ACS field representatives will contact you or someone in your office to discuss the
survey and to schedule an appointment to visit your facility.
The field representative will:
• answer any questions you may have about the ACS or about interviewing residents of
your facility.
• collect and verify basic information about your facility, such as the facility name and
address.
• ask for a list of residents who are currently living or staying at your facility to establish a
basis for their sample.
census.gov
• select a random sample of residents to take part in the ACS.
• interview the selected residents. If a resident is unable to participate in an interview, the
field representative will work with you to determine if there are other ways to get the
needed information.
Selected residents will be asked to respond to the ACS and provide information about various
topics such as education and employment. All the information the U.S. Census Bureau
collects is confidential by law (Title 13, United States Code, Section 9).
Your cooperation is essential to the success of the ACS, and the field representative may need
your assistance in collecting survey information from the sample of residents. The field
representative will need access to the residents chosen.
The enclosed brochure provides answers to frequently asked questions about the ACS. If you
want to learn more about the ACS, please visit the Census Bureau’s Web site at
census.gov/acs.
If you have further questions, please call the Census Bureau’s Philadelphia Regional Office
toll-free number at 1–866–238–1374, and ask for the ACS supervisor.
Thank you in advance for your cooperation, and we look forward to working with you.
Enclosure
ACS-18(L)(GQ)(PHILADELPHIA)(2015)(6-2014)
ACS-18(L)(H)(GQ)(ATLANTA)(2015)
(6-2014)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A Message from the Director, U.S. Census Bureau...
To: Health Care Facility Administrator
Your facility has been randomly selected to participate in a very important national survey
conducted by the U.S. Census Bureau called the American Community Survey (ACS).
The ACS is an on-going survey that tells us what the population looks like and how it lives. A
sample of residents who live or stay in your hospitals, nursing facilities/skilled nursing facilities,
and inpatient hospice facilities is included in the ACS. Participating in the ACS is important
and also required by law (Title 13, United States Code, Sections 141, 193, 221, and 223).
Estimates from the ACS are used by federal, state, local, and tribal governments, as well as by
private nonprofit organizations and communities, for example:
• Local governments use these estimates for budgeting, evaluating programs, and
planning for community development projects, such as those for the older population,
hospitals, and senior centers.
• Other organizations use this information to provide services to the community and to
plan or establish new facilities, buildings, and programs.
• Administrators at your own facility may use ACS estimates themselves.
Throughout the year, representatives for the ACS contact different facilities, such as hospitals,
nursing facilities/skilled nursing facilities, and inpatient hospice facilities. During the next month,
one of our ACS field representatives will contact you or someone in your office to discuss the
survey and to schedule an appointment to visit your facility.
The field representative will:
• answer any questions you may have about the ACS or about interviewing residents of
your facility.
• collect and verify basic information about your facility, such as the facility name and
address.
census.gov
• ask for a list of residents who are currently living or staying at your facility to establish a
basis for their sample.
• select a random sample of residents to take part in the ACS.
• interview the selected residents. If a resident is unable to participate in an interview, the
field representative will work with you to determine if there are other ways to get the
needed information.
Selected residents will be asked to respond to the ACS and provide information about
various topics, such as education, military service, insurance coverage and disability. All the
information the U.S. Census Bureau collects is confidential by law (Title 13,
United States Code, Section 9).
Your cooperation is essential to the success of the ACS, and the field representative may
need your assistance in collecting survey information from the sample of residents. The field
representative will need access to the residents chosen. For those residents who cannot
complete the survey, according to the Health Insurance Portability and Accountability Act of
1996 (HIPAA), to the extent required by Title 13 or other law, an organization or facility covered
by HIPAA is permitted under the Privacy Rule to disclose protected health information to the
Census Bureau for survey purposes.
The enclosed brochure provides answers to frequently asked questions about the ACS. If you
want to learn more about the ACS, please visit the Census Bureau’s Web site at
census.gov/acs.
If you have further questions, please call the Census Bureau’s Atlanta Regional Office
toll-free number at 1–800–424–6974 (ext. 53955), and ask for the ACS supervisor.
Thank you in advance for your cooperation, and we look forward to working with you.
Enclosure
ACS-18(L)(H)(GQ)(ATLANTA)(2015)(6-2014)
ACS-18(L)(H)(GQ)(CHICAGO)(2015)
(6-2014)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A Message from the Director, U.S. Census Bureau...
To: Health Care Facility Administrator
Your facility has been randomly selected to participate in a very important national survey
conducted by the U.S. Census Bureau called the American Community Survey (ACS).
The ACS is an on-going survey that tells us what the population looks like and how it lives. A
sample of residents who live or stay in your hospitals, nursing facilities/skilled nursing facilities,
and inpatient hospice facilities is included in the ACS. Participating in the ACS is important
and also required by law (Title 13, United States Code, Sections 141, 193, 221, and 223).
Estimates from the ACS are used by federal, state, local, and tribal governments, as well as by
private nonprofit organizations and communities, for example:
• Local governments use these estimates for budgeting, evaluating programs, and
planning for community development projects, such as those for the older population,
hospitals, and senior centers.
• Other organizations use this information to provide services to the community and to
plan or establish new facilities, buildings, and programs.
• Administrators at your own facility may use ACS estimates themselves.
Throughout the year, representatives for the ACS contact different facilities, such as hospitals,
nursing facilities/skilled nursing facilities, and inpatient hospice facilities. During the next month,
one of our ACS field representatives will contact you or someone in your office to discuss the
survey and to schedule an appointment to visit your facility.
The field representative will:
• answer any questions you may have about the ACS or about interviewing residents of
your facility.
• collect and verify basic information about your facility, such as the facility name and
address.
census.gov
• ask for a list of residents who are currently living or staying at your facility to establish a
basis for their sample.
• select a random sample of residents to take part in the ACS.
• interview the selected residents. If a resident is unable to participate in an interview, the
field representative will work with you to determine if there are other ways to get the
needed information.
Selected residents will be asked to respond to the ACS and provide information about
various topics, such as education, military service, insurance coverage and disability. All the
information the U.S. Census Bureau collects is confidential by law (Title 13,
United States Code, Section 9).
Your cooperation is essential to the success of the ACS, and the field representative may
need your assistance in collecting survey information from the sample of residents. The field
representative will need access to the residents chosen. For those residents who cannot
complete the survey, according to the Health Insurance Portability and Accountability Act of
1996 (HIPAA), to the extent required by Title 13 or other law, an organization or facility covered
by HIPAA is permitted under the Privacy Rule to disclose protected health information to the
Census Bureau for survey purposes.
The enclosed brochure provides answers to frequently asked questions about the ACS. If you
want to learn more about the ACS, please visit the Census Bureau’s Web site at
census.gov/acs.
If you have further questions, please call the Census Bureau’s Chicago Regional Office
toll-free number at 1–800–865–6384 (ext.1), and ask for the ACS supervisor.
Thank you in advance for your cooperation, and we look forward to working with you.
Enclosure
ACS-18(L)(H)(GQ)(CHICAGO)(2015)(6-2014)
ACS-18(L)(H)(GQ)(DENVER)(2015)
(6-2014)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A Message from the Director, U.S. Census Bureau...
To: Health Care Facility Administrator
Your facility has been randomly selected to participate in a very important national survey
conducted by the U.S. Census Bureau called the American Community Survey (ACS).
The ACS is an on-going survey that tells us what the population looks like and how it lives. A
sample of residents who live or stay in your hospitals, nursing facilities/skilled nursing facilities,
and inpatient hospice facilities is included in the ACS. Participating in the ACS is important
and also required by law (Title 13, United States Code, Sections 141, 193, 221, and 223).
Estimates from the ACS are used by federal, state, local, and tribal governments, as well as by
private nonprofit organizations and communities, for example:
• Local governments use these estimates for budgeting, evaluating programs, and
planning for community development projects, such as those for the older population,
hospitals, and senior centers.
• Other organizations use this information to provide services to the community and to
plan or establish new facilities, buildings, and programs.
• Administrators at your own facility may use ACS estimates themselves.
Throughout the year, representatives for the ACS contact different facilities, such as hospitals,
nursing facilities/skilled nursing facilities, and inpatient hospice facilities. During the next month,
one of our ACS field representatives will contact you or someone in your office to discuss the
survey and to schedule an appointment to visit your facility.
The field representative will:
• answer any questions you may have about the ACS or about interviewing residents of
your facility.
• collect and verify basic information about your facility, such as the facility name and
address.
census.gov
• ask for a list of residents who are currently living or staying at your facility to establish a
basis for their sample.
• select a random sample of residents to take part in the ACS.
• interview the selected residents. If a resident is unable to participate in an interview, the
field representative will work with you to determine if there are other ways to get the
needed information.
Selected residents will be asked to respond to the ACS and provide information about
various topics, such as education, military service, insurance coverage and disability. All the
information the U.S. Census Bureau collects is confidential by law (Title 13,
United States Code, Section 9).
Your cooperation is essential to the success of the ACS, and the field representative may
need your assistance in collecting survey information from the sample of residents. The field
representative will need access to the residents chosen. For those residents who cannot
complete the survey, according to the Health Insurance Portability and Accountability Act of
1996 (HIPAA), to the extent required by Title 13 or other law, an organization or facility covered
by HIPAA is permitted under the Privacy Rule to disclose protected health information to the
Census Bureau for survey purposes.
The enclosed brochure provides answers to frequently asked questions about the ACS. If you
want to learn more about the ACS, please visit the Census Bureau’s Web site at
census.gov/acs.
If you have further questions, please call the Census Bureau’s Denver Regional Office
toll-free number at 1–888–209–7659, and ask for the ACS supervisor.
Thank you in advance for your cooperation, and we look forward to working with you.
Enclosure
ACS-18(L)(H)(GQ)(DENVER)(2015)(6-2014)
ACS-18(L)(H)(GQ)(LOS ANGELES)(2015)
(6-2014)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A Message from the Director, U.S. Census Bureau...
To: Health Care Facility Administrator
Your facility has been randomly selected to participate in a very important national survey
conducted by the U.S. Census Bureau called the American Community Survey (ACS).
The ACS is an on-going survey that tells us what the population looks like and how it lives. A
sample of residents who live or stay in your hospitals, nursing facilities/skilled nursing facilities,
and inpatient hospice facilities is included in the ACS. Participating in the ACS is important
and also required by law (Title 13, United States Code, Sections 141, 193, 221, and 223).
Estimates from the ACS are used by federal, state, local, and tribal governments, as well as by
private nonprofit organizations and communities, for example:
• Local governments use these estimates for budgeting, evaluating programs, and
planning for community development projects, such as those for the older population,
hospitals, and senior centers.
• Other organizations use this information to provide services to the community and to
plan or establish new facilities, buildings, and programs.
• Administrators at your own facility may use ACS estimates themselves.
Throughout the year, representatives for the ACS contact different facilities, such as hospitals,
nursing facilities/skilled nursing facilities, and inpatient hospice facilities. During the next month,
one of our ACS field representatives will contact you or someone in your office to discuss the
survey and to schedule an appointment to visit your facility.
The field representative will:
• answer any questions you may have about the ACS or about interviewing residents of
your facility.
• collect and verify basic information about your facility, such as the facility name and
address.
census.gov
• ask for a list of residents who are currently living or staying at your facility to establish a
basis for their sample.
• select a random sample of residents to take part in the ACS.
• interview the selected residents. If a resident is unable to participate in an interview, the
field representative will work with you to determine if there are other ways to get the
needed information.
Selected residents will be asked to respond to the ACS and provide information about
various topics, such as education, military service, insurance coverage and disability. All the
information the U.S. Census Bureau collects is confidential by law (Title 13,
United States Code, Section 9).
Your cooperation is essential to the success of the ACS, and the field representative may
need your assistance in collecting survey information from the sample of residents. The field
representative will need access to the residents chosen. For those residents who cannot
complete the survey, according to the Health Insurance Portability and Accountability Act of
1996 (HIPAA), to the extent required by Title 13 or other law, an organization or facility covered
by HIPAA is permitted under the Privacy Rule to disclose protected health information to the
Census Bureau for survey purposes.
The enclosed brochure provides answers to frequently asked questions about the ACS. If you
want to learn more about the ACS, please visit the Census Bureau’s Web site at
census.gov/acs.
If you have further questions, please call the Census Bureau’s Los Angeles Regional Office
toll-free number at 1–800–992–3530 (ext. 1), and ask for the ACS supervisor.
Thank you in advance for your cooperation, and we look forward to working with you.
Enclosure
ACS-18(L)(H)(GQ)(LOS ANGELES)(2015)(6-2014)
ACS-18(L)(H)(GQ)(NEW YORK)(2015)
(6-2014)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A Message from the Director, U.S. Census Bureau...
To: Health Care Facility Administrator
Your facility has been randomly selected to participate in a very important national survey
conducted by the U.S. Census Bureau called the American Community Survey (ACS).
The ACS is an on-going survey that tells us what the population looks like and how it lives. A
sample of residents who live or stay in your hospitals, nursing facilities/skilled nursing facilities,
and inpatient hospice facilities is included in the ACS. Participating in the ACS is important
and also required by law (Title 13, United States Code, Sections 141, 193, 221, and 223).
Estimates from the ACS are used by federal, state, local, and tribal governments, as well as by
private nonprofit organizations and communities, for example:
• Local governments use these estimates for budgeting, evaluating programs, and
planning for community development projects, such as those for the older population,
hospitals, and senior centers.
• Other organizations use this information to provide services to the community and to
plan or establish new facilities, buildings, and programs.
• Administrators at your own facility may use ACS estimates themselves.
Throughout the year, representatives for the ACS contact different facilities, such as hospitals,
nursing facilities/skilled nursing facilities, and inpatient hospice facilities. During the next month,
one of our ACS field representatives will contact you or someone in your office to discuss the
survey and to schedule an appointment to visit your facility.
The field representative will:
• answer any questions you may have about the ACS or about interviewing residents of
your facility.
• collect and verify basic information about your facility, such as the facility name and
address.
census.gov
• ask for a list of residents who are currently living or staying at your facility to establish a
basis for their sample.
• select a random sample of residents to take part in the ACS.
• interview the selected residents. If a resident is unable to participate in an interview, the
field representative will work with you to determine if there are other ways to get the
needed information.
Selected residents will be asked to respond to the ACS and provide information about
various topics, such as education, military service, insurance coverage and disability. All the
information the U.S. Census Bureau collects is confidential by law (Title 13,
United States Code, Section 9).
Your cooperation is essential to the success of the ACS, and the field representative may
need your assistance in collecting survey information from the sample of residents. The field
representative will need access to the residents chosen. For those residents who cannot
complete the survey, according to the Health Insurance Portability and Accountability Act of
1996 (HIPAA), to the extent required by Title 13 or other law, an organization or facility covered
by HIPAA is permitted under the Privacy Rule to disclose protected health information to the
Census Bureau for survey purposes.
The enclosed brochure provides answers to frequently asked questions about the ACS. If you
want to learn more about the ACS, please visit the Census Bureau’s Web site at
census.gov/acs.
If you have further questions, please call the Census Bureau’s New York Regional Office
toll-free number at 1–800–991–2520 (ext. 43433), and ask for the ACS supervisor.
Thank you in advance for your cooperation, and we look forward to working with you.
Enclosure
ACS-18(L)(H)(GQ)(NEW YORK)(2015)(6-2014)
ACS-18(L)(H)(GQ)(PHILADELPHIA)(2015)
(6-2014)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A Message from the Director, U.S. Census Bureau...
To: Health Care Facility Administrator
Your facility has been randomly selected to participate in a very important national survey
conducted by the U.S. Census Bureau called the American Community Survey (ACS).
The ACS is an on-going survey that tells us what the population looks like and how it lives. A
sample of residents who live or stay in your hospitals, nursing facilities/skilled nursing facilities,
and inpatient hospice facilities is included in the ACS. Participating in the ACS is important
and also required by law (Title 13, United States Code, Sections 141, 193, 221, and 223).
Estimates from the ACS are used by federal, state, local, and tribal governments, as well as by
private nonprofit organizations and communities, for example:
• Local governments use these estimates for budgeting, evaluating programs, and
planning for community development projects, such as those for the older population,
hospitals, and senior centers.
• Other organizations use this information to provide services to the community and to
plan or establish new facilities, buildings, and programs.
• Administrators at your own facility may use ACS estimates themselves.
Throughout the year, representatives for the ACS contact different facilities, such as hospitals,
nursing facilities/skilled nursing facilities, and inpatient hospice facilities. During the next month,
one of our ACS field representatives will contact you or someone in your office to discuss the
survey and to schedule an appointment to visit your facility.
The field representative will:
• answer any questions you may have about the ACS or about interviewing residents of
your facility.
• collect and verify basic information about your facility, such as the facility name and
address.
census.gov
• ask for a list of residents who are currently living or staying at your facility to establish a
basis for their sample.
• select a random sample of residents to take part in the ACS.
• interview the selected residents. If a resident is unable to participate in an interview, the
field representative will work with you to determine if there are other ways to get the
needed information.
Selected residents will be asked to respond to the ACS and provide information about
various topics, such as education, military service, insurance coverage and disability. All the
information the U.S. Census Bureau collects is confidential by law (Title 13,
United States Code, Section 9).
Your cooperation is essential to the success of the ACS, and the field representative may
need your assistance in collecting survey information from the sample of residents. The field
representative will need access to the residents chosen. For those residents who cannot
complete the survey, according to the Health Insurance Portability and Accountability Act of
1996 (HIPAA), to the extent required by Title 13 or other law, an organization or facility covered
by HIPAA is permitted under the Privacy Rule to disclose protected health information to the
Census Bureau for survey purposes.
The enclosed brochure provides answers to frequently asked questions about the ACS. If you
want to learn more about the ACS, please visit the Census Bureau’s Web site at
census.gov/acs.
If you have further questions, please call the Census Bureau’s Philadelphia Regional Office
toll-free number at 1–866–238–1374, and ask for the ACS supervisor.
Thank you in advance for your cooperation, and we look forward to working with you.
Enclosure
ACS-18(L)(H)(GQ)(PHILADELPHIA)(2015)(6-2014)
ACS-26(L)
(1-2013)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau:
On behalf of the U.S. Census Bureau, I thank you for participating in the American
Community Survey. By law, all of the information that you provided will be kept
confidential. The success of the survey depends upon cooperation from you and other
households selected for the survey.
Federal, state, local, and tribal governments will use summarized information from this
survey to make decisions and to develop programs that will provide health care,
education, and transportation services that affect you and your community. To learn
more about the American Community Survey and to review the survey results, visit our
website at census.gov/acs.
Your participation is greatly appreciated.
census.gov
ACS-26(L) (Spanish)
(1-2013)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
Un mensaje del director de la Oficina del Censo de los Estados Unidos:
En nombre de la Oficina del Censo de los Estados Unidos, le agradezco su
participación en la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense. En conformidad
con la ley, toda la información que proporcionó se mantendrá confidencial. El éxito de
la encuesta depende de su cooperación y de la de otros hogares seleccionados para
participar en la misma.
El gobierno federal y los gobiernos estatales y locales usarán información resumida de
esta encuesta para tomar decisiones y elaborar programas que brindarán atención
médica, educación y servicios de transporte que los conciernen a usted y a su
comunidad. Para obtener más información sobre la Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense, y para ver los resultados de la misma, visite nuestro sitio de Internet
en census.gov/acs.
Le agradecemos mucho su participación.
census.gov
ACS-26(L)PR
(1-2013)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
Un mensaje del director del Negociado del Censo de los Estados Unidos:
Gracias
En nombre del Negociado del Censo de los Estados Unidos, le agradezco su
participación en la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico (PRCS). En
conformidad con la ley, toda la información que proporcionó se mantendrá
confidencial. El éxito de la encuesta depende de su cooperación y de la de otros
hogares seleccionados para participar en la misma.
El gobierno de Puerto Rico y los gobiernos locales usarán información resumida de
esta encuesta para tomar decisiones y elaborar programas que brindarán atención
médica, educación y servicios de transportación que les conciernen a usted y a su
comunidad. Para obtener más información sobre la PRCS, y para ver los resultados
de la misma, visite nuestro sitio de Internet en census.gov/acs.
Le agradecemos mucho su participación.
census.gov
ACS-26(L)PR
(1-2013)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau:
On behalf of the U.S. Census Bureau, we thank you for participating in the Puerto Rico
Community Survey. By law, all of the information that you provided will be kept
confidential. The success of the survey depends upon cooperation from you and other
households selected for the survey.
Puerto Rico and local governments will use summarized information from this survey to
make decisions and to develop programs that will provide health care, education, and
transportation services that affect you and your community. To learn more about the
Puerto Rico Community Survey and to review the survey results, visit our Web site at
census.gov/acs.
Your participation is greatly appreciated.
census.gov
ACS-26(L) (Arabic)
(1-2013)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
census.gov
ACS-26(L)(S. Chinese)
(1-2013)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
census.gov
Prints black and Pantone blue #281
ACS-26(L) (French)
(1-2013)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
Un message du directeur, le Bureau de recensement des États-Unis:
Au nom du Bureau de recensement des États-Unis, nous tenons à vous remercier de
votre participation à l’Enquête sur les communautés américaines. La confidentialité de
vos réponses est garantie par la loi. Le succès de cette enquête dépend de votre
coopération et de celle des autres foyers sélectionnés pour répondre à ce
questionnaire.
Les agences du gouvernement fédéral, des états et des régions utiliseront les
données de l’enquête présentées en bref pour prendre des décisions et pour mettre
au point des programmes qui offrent des soins en matière de santé, d’éducation et de
transport qui ont un impact sur votre collectivité et vous-même. Pour obtenir de plus
amples informations au sujet de l’Enquête sur la population des collectivités
américaines et pour consulter les résultats obtenus, veuillez visiter notre site Web :
census.gov/acs.
Nous vous remercions vivement de votre participation à cette enquête.
census.gov
ACS-26(L) (Haitian Creole)
(1-2013)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
Yon mesaj Direktè-a, Biwo Resansman Etazini
Se pou biwo resansman ameriken an nou di w mèsi pou patisipasyon w nan Sondaj
pou Kominote Ozetazini yo (ACS) an. M ap raple w gen yon lwa ki di tout enfòmasyon
ou founi ap rete sekrè. E sèl jan pou sondaj sa a reyisi se si n gen kolaborasyon
oumenm ak lòt kay ki chwazi pou yo patisipe nan sondaj la.
Biwo gouvènman federal, leta epi lokal ap gwoupe enfòmasyon ki ranmase nan sondaj
sa a pou yo pran desisyon epi devlope pwogram k ap founi sèvis swen medikal,
edikasyon ak transpò ni pou oumenm ni pou kominote kote w rete a. Pou pi plis
enfòmasyon sou Sondaj pou Kominote Ozetazini yo epi pou wè rezilta sondaj la, ale
sou sit entènèt nou an nan census.gov/acs.
Ankò m ap di w mèsi pou patisipasyon w nan sondaj la.
census.gov
ACS-26(L)(Korean)
(1-2013)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
census.gov
Prints black and Pantone blue #281
ACS-26(L) (Polish)
(1-2013)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
census.gov
ACS-26(L) (Portuguese)
(1-2013)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
Uma mensagem do Diretor do Gabinete de Censo dos EUA:
Em nome do U.S. Census Bureau (Gabinete de Censo dos EUA), agradecemos a
sua participação na Pesquisa à Comunidades nos EUA (ACS, American Community
Survey). Por lei, toda a informação dada permanecerá confidencial. O sucesso da
pesquisa dependerá da sua colaboração e da colaboração de seus familiares
selecionados para a pesquisa.
Os governos federais, estaduais e locais utilizarão as informações resumidas desta
pesquisa para tomar decisões e para desenvolver programas que proporcionarão
serviços de saúde, de educação e de transporte. Estes beneficiarão a você e a sua
comunidade. Para saber mais sobre o ACS e para consultar os resultados da
pesquisa, visite o nosso Web site em census.gov/acs.
A sua participação é extremamente importante.
census.gov
ACS-26(L)(Russian)
(1-2013)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
census.gov
Prints black and Pantone blue #281
ACS-26(L)(Vietnamese)
(1-2013)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
census.gov
Attachment Q
ACS-26(L)(GQ)(F)(2015)
(6-2014)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau...
Dear Facility Administrator:
On behalf of the U.S. Census Bureau, I thank you for participating in the American
Community Survey. The success of the survey depends upon cooperation from you
and the residents selected for the survey. By law, all of the information provided will be
kept confidential.
Federal, state, local, and tribal governments will use summarized information from this
survey to make decisions that affect you and your community, and to develop
programs that will provide many goods and services, including health care, education,
and transportation. To learn more about the American Community Survey and to
review the survey results, visit our Web site at census.gov/acs.
Your participation is greatly appreciated.
census.gov
ACS-26(L)(GQ)(F)(2015)
(6-2014)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
Un mensaje del Director de la Oficina del Censo de los Estados Unidos...
Estimado administrador(a) de la instalación:
En nombre de la Oficina del Censo, le agradezco su participación en la Encuesta
sobre la Comunidad Estadounidense. EI éxito de esta encuesta depende de la
cooperación que recibimos de usted y de los residentes seleccionados para esta
encuesta. En conformidad con la ley, toda la información que se proporcionó se
mantendrá confidencial.
El gobierno federal y los gobiernos estatales, locales y tribales usarán información
resumida de esta encuesta para tomar decisiones que les conciernen a usted y su
comunidad, y para elaborar programas que proporcionarán muchos bienes y servicios,
incluso atención médica, educación y transporte. Para obtener más información acerca
de la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense y para revisar los resultados de la
encuesta, visite nuestro sitio en Internet en census.gov/acs.
Le agradecemos mucho su participación.
census.gov
ACS-26(L)(GQ)(PR)(F)(2015)
(6-2014)
DC
Attachment Q
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau...
Dear Facility Administrator:
On behalf of the U.S. Census Bureau, I thank you for participating in the Puerto Rico
Community Survey (PRCS). The success of the survey depends upon cooperation
from you and the residents selected for the survey. By law, all of the information that
you provided will be kept confidential.
Puerto Rico and local governments will use summarized information from this survey to
make decisions that affect you and your community, and to develop programs that will
provide many goods and services, including health care, education, and transportation.
To learn more about the PRCS and to review the survey results, visit our Web site at
census.gov/acs.
Your participation is greatly appreciated.
census.gov
ACS-26(L)(GQ)(PR)(F)(2015)
(6-2014)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
Un mensaje del Director del Negociado del Censo de los Estados Unidos...
Estimado administrador(a) de la facilidad:
En nombre del Negociado del Censo, le agradezco su participación en la Encuesta
sobre la Comunidad de Puerto Rico. El éxito de esta encuesta depende de la
cooperación que recibimos de usted y de los residentes se leccionados para esta
encuesta. En conformidad con la ley, toda la información que se proporcionó se
mantendrá confidencial.
El gobierno de Puerto Rico y los gobiernos locales usarán información resumida de
esta encuesta para tomar decisiones que les conciernen a usted y su comunidad, y
para elaborar programas que proporcionarán muchos bienes y servicios, incluso
atención médica, educación y transportación. Para obtener más información acerca de
la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico y para revisar los resultados de la
encuesta, visite nuestro sitio en la Internet en census.gov/acs.
Le agradecemos mucho su participación.
census.gov
Frequently Asked Questions
for Facility Administrators
American Community Survey
Group Quarters
Your Community’s Key to the Future
U.S. Department of Commerce
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
census.gov
AMERICAN COMMUNITY SURVEY
What is the American
Community Survey?
The American Community Survey
is a survey conducted by the U.S.
Census Bureau in every county,
American Indian and Alaska Native
Area, and Hawaiian Home Land.
It replaced the long form in the
decennial census and greatly
simplified operations so that the
focus of the decennial census is
solely on counting the population.
The American Community Survey
provides current demographic,
social, economic, and housing
characteristics every year. In
the past, this information was
only available every 10 years
when the decennial census was
conducted. Estimates from the
American Community Survey
help communities make informed
decisions and is a key to their
future.
census.gov/acs
The American Community Survey
does not count the population, but
it does provide information that
reflects what the population looks
like and how it lives.
That information is vital for
states and local communities
in determining how to plan for
schools, roads, senior citizen
centers, and other goods and
services.
The U.S. Office of Management
and Budget (OMB) approved this
survey and gave it OMB approval
No. 0607-0810. Displaying this
number shows that the Census
Bureau is authorized to conduct
this survey. Please use this
number in any correspondence
concerning this survey.
Respondents are not required
to respond to any information
collection unless it displays a valid
approval number from the OMB.
1
census.gov/acs
We have not heard of the
American Community Survey.
How long have you been
conducting it?
The American Community Survey
began in 1996 in a sample of
counties across the country. The
American Community Survey
began sampling group quarters
in 2006. Today, the survey is
conducted in all U.S. counties, as
well as in Puerto Rico where it is
called the Puerto Rico Community
Survey.
How does this group quarters
and its residents benefit
by answering the American
Community Survey?
The American Community
Survey provides up-to-date
information for your community.
By responding to the American
Community Survey you are
helping your community to
establish goals, identify problems
and solutions, and measure the
performance of programs.
2
AMERICAN COMMUNITY SURVEY
Communities need data about the
well-being of children, families,
and the elderly to provide services
to them. These estimates are also
used to decide where to locate
new highways, schools, libraries,
hospitals, and community centers,
and to determine the goods and
services its residents need.
What type of group quarter
facilities are included in the
American Community Survey?
Examples of group quarter
facilities include:
• College/University student
housing
• Residential treatment centers
for adults
• Nursing facilities/
Skilled-nursing facilities
• Group homes intended for
adults
• Military quarters
• Correctional facilities for adults
• Workers’ group living quarters
and Job Corps centers
AMERICAN COMMUNITY SURVEY
census.gov/acs
Why did the Census Bureau
select this group quarters
facility?
What level of assistance is
expected from my staff during
the survey period?
Group quarter facilities are
randomly selected each year
from a sample list of all group
quarters in your area. The larger
the group quarters, the greater the
probability that it will be selected
to participate in the survey one or
more times each year.
Your staff will be asked to:
Your participation is very
important for us to be able to
produce accurate information from
this survey.
We have already participated
in this survey. How many
times during the year will the
Census Bureau sample my
facility?
The number of times we visit
your facility depends on the size
of your facility. Large facilities
may be sampled multiple times
throughout the year.
• provide a list of residents
currently staying at your facility,
• give the Census Bureau
representative access to the
sample residents to conduct
interviews, and
• inform the Census Bureau
representative of any special
requirements that may assist
them in conducting interviews
at your facility.
How are residents at my
facility selected to be in the
sample?
After you provide a list of all
residents currently staying at
your facility, field representatives
randomly select residents to take
part in the American Community
Survey. One of the advantages
of a random sample is that we
can use it to measure the whole
3
census.gov/acs
population without having to
actually interview every resident
at every facility. But in order for
it to work properly, we cannot
substitute sample residents—the
sample has to be truly random.
Do the sampled group
quarters and sampled
residents have to answer the
questions on the American
Community Survey?
Yes. You are required by law to
answer the American Community
Survey. Two provisions of
Title 13, United States Code,
require your participation.
Section 221 of Title 13 makes
it mandatory for individuals
to participate in the American
Community Survey, and
Section 223 of Title 13 makes it
mandatory for building owners
and others to provide access to
individuals in order to conduct
the American Community
Survey group quarter interviews.
The same law protects the
confidentiality of the information
4
AMERICAN COMMUNITY SURVEY
you provide. For more information
about Title 13, you may visit
the Census Bureau’s Web site at
and select the topic: “American
Community Survey: Must I
respond?”
How will information be
collected from sampled
residents in this facility?
The American Community Survey
collects residents’ information
through face-to-face or telephone
interviews. This can either be
with the sampled resident or a
proxy respondent. The sampled
resident may also fill out the
questionnaire on his/her own.
The Census Bureau representative
will leave the questionnaire with
the resident and return to pick up
the completed questionnaire at an
agreed upon time.
AMERICAN COMMUNITY SURVEY
Why do you select residents
who may be physically or
mentally unable to answer the
American Community Survey?
Residents are randomly selected
to take part in the American
Community Survey. Sampled
residents may designate another
person, such as a relative,
guardian, or facility administrator
to help with the survey. The
facility administrator may talk with
the Census Bureau representative
to resolve any issues. To produce
the most accurate results, it is
very important that every
resident selected for the survey
is included.
How long will it take to
complete the survey?
We estimate that the facility
survey will take about 15 minutes
to complete and each resident
survey will take about 25 minutes
to complete. Send comments
regarding this burden estimate or
any other aspect of this collection
of information, including
suggestions for reducing this
census.gov/acs
burden, to: Paperwork Reduction
Project 0607-0810, U.S. Census
Bureau, 4600 Silver Hill Road,
AMSD-3K138, Washington, DC
20233. You may e-mail comments
to [email protected]; use
“Paperwork Project 0607-0810” as
the subject.
Can the sampled resident
interviews be done via e-mail
or online?
No. At this time, the survey
cannot be completed via e-mail or
online.
Why do you ask detailed
questions that may seem
unnecessary for residents
living in this facility?
The American Community Survey
asks very detailed questions
because we are required to collect
specific information that is used
for a variety of federal and state
programs. The questionnaire is
used for residents of many types
of facilities. Therefore, not every
question will apply to everyone
who receives it.
5
census.gov/acs
Will the Census Bureau keep
the group quarter facility
and resident information
confidential?
Yes. Your answers are confidential
by law under Title 13, United
States Code, Section 9. This law
specifies that the Census Bureau
can use the information provided
by the facility and residents
for statistical purposes only
and cannot publish or release
information that would identify
any group quarters or individual.
How will the Census Bureau
use the information the
group quarters and sampled
residents provide?
The Census Bureau will compile
and publish estimates for
geographical areas, such as,
for the nation, states, counties,
and Puerto Rico municipios. The
Census Bureau will not publish
or release information that would
identify a facility, or its residents.
Estimates are then available for
use by a variety of programs
supporting your community.
6
AMERICAN COMMUNITY SURVEY
Who can see the answers this
group quarters or its residents
provide to the survey?
Your facility and resident responses
will only be seen by Census Bureau
personnel with a work-related
need to know. The Census Bureau
protects the confidentiality of the
information. The police cannot see
it and no court of law can see it.
No one can see or use your specific
answers to enforce any type of law
or amend any kind of benefit.
If any Census Bureau employee
were to share information about
your facility or its residents, he
or she would be subject to severe
criminal sanctions imposed
by Congress—up to 5 years
imprisonment and/or up to a
$250,000 fine (Title 13, United
States Code, Section 214, as
amended by Title 18, United States
Code, Sections 3559 and 3571).
AMERICAN COMMUNITY SURVEY
When will results of the
survey be available?
The previous years’ results of
the American Community Survey
are released every fall. Survey
estimates are released each year
for areas of 65,000 or more
people. For smaller areas, results
are available in the form of 3-year
and 5-year estimates.
How can the group quarters
and the residents see the
results of the survey?
This information is published on
the Census Bureau’s American
FactFinder Web site at
census.gov/acs
Where can the facility and its
residents get assistance or
find more information about
the American Community
Survey?
You can contact the Census
Bureau’s Regional Office nearest
you as listed below:
Census Bureau Regional Offices
Atlanta, GA
1-800-424-6974 (ext. 53955)
Chicago, IL
1-800-865-6384 (ext. 1)
Denver, CO
1-888-209-7659
Los Angeles, CA
1-800-992-3530 (ext. 1)
New York, NY
1-800-991-2520 (ext. 43433)
Philadelphia, PA
1-866-238-1374
7
census.gov/acs
For more information about the
American Community Survey, or
to obtain survey results from past
years, we encourage you to visit
our Web site at:
census.gov/acs
You may also contact us by calling
301-763-INFO (4636), or by visiting
, or by mail
at the following address:
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Road
Washington, DC 20233-7500
8
AMERICAN COMMUNITY SURVEY
AMERICAN
COMMUNITY
SURVEY
U.S. CENSUS BUREAU
http://ask.census.gov
Phone: 1-888-346-9682
Internet: census.gov/acs
Issued June 2014
ACS-51(GQ)(F)
Sheet ____ of ____ Sheets
FORM ACS-290(GQ) (7-16-2014)
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE (1) GQ Name
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
(2) Sample Date
GROUP QUARTERS LISTING SHEET
(3) Username
(4) Interview Date
Month/Day/Year
(5) GQ Control Number
AMERICAN COMMUNITY SURVEY (ACS)
(6) Total Number of Current Residents (Current Pop)
Line
No.
(7)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
(10) Footnotes
Sample Resident Name and
Location Description
(8)
Telephone Number/Remarks
(9)
FORMA
ACS-290(GQ)(PR)(SP)
Hoja ______ de _______ Hojas
(7-16-2014)
DEPARTAMENTO DE COMERCIO DE LOS EE.UU. (1) Nombre del GQ
Administración de Economía y Estadísticas
NEGOCIADO DEL CENSO DE LOS EE.UU.
(2) Fecha de la
Muestra
HOJA DE LISTADO DEL ALOJAMIENTO DE GRUPO
ENCUESTA SOBRE LA COMUNIDAD
DE PUERTO RICO (PRCS)
(3) Nombre de
usuario
(4) Fecha de la Entrevista
Mes/Día/Año
(5) Número de Control del GQ
(6) Número Total de Residentes Actuales (Población Actual)
Núm.
de
Línea
Nombre del Residente en la Muestra
y Descripción de la Localización
Número de Teléfono/Comentarios
(7)
(8)
(9)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
(10) Notas al Calce
FORMA ACS-290B(GQ)(PR)(SP) (7-14-2011)
DEPARTAMENTO DE COMERCIO DE LOS EE.UU.
Administración de Economía y Estadísticas
NEGOCIADO DEL CENSO DE LOS EE.UU.
1. Nombre del GQ
2. Número de control del GQ
LISTA DE CONTROL DEL PAQUETE DE
MATERIALES DE LA ENCUESTA PARA LOS
EMPLEADOS ESPECIALES JURAMENTADOS
ENCUESTA SOBRE LA COMUNIDAD DE
PUERTO RICO
3. Nombre del empleado especial juramentado
4. Número de teléfono del empleado especial juramentado
ALOJAMIENTO DE GRUPO
NOTA – Por favor, devuelva esta forma al Representante de Campo cuando él/ella
regrese a recoger los paquetes de materiales de la encuesta.
Nombre del Residente en la Muestra
Fecha del cuestionario –
Distribuido Recogido
(b)
(a)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Mes
Comentarios
(c)
Día
Mes
Día
(d)
Group Quarters Facility Questionnaire
Screen
Hello. My name is _______. I’m with the U.S. Census Bureau. We are
currently conducting an important survey in your community, the
American/Puerto Rico Community Survey, and I’d like to verify that this is
[fill: GQNAME]?
Screen
SPECIAL PLACE NAME:
GROUP QUARTERS NAME:
Fill in SPECPLACE
Fill in GQNAME
What is the name of this place?
Update GQ name (GQNAME - 100 characters)
Fields available to enter contact information (and variable name and length). Use
these titles for the form pane:
Instrument: Prefill all of these fields with the current value.
Valid Values: Alphanumeric (field length 100), Do not accept DK or R.
1
Screen
SPECIAL PLACE NAME:
GROUP QUARTERS NAME:
Fill in SPECPLACE
Fill in GQNAME
Is [fill: GQNAME] owned by or affiliated with [fill:SPECPLACE]?
Fields available to enter contact information (and variable name and length). Use
these titles for the form pane:
Screen
SPECIAL PLACE NAME:
GROUP QUARTERS NAME:
Fill in SPECPLACE
Fill in GQNAME
Is [fill: GQNAME] owned by or affiliated with another organization or
company?
Input Options
1. Yes
2. No
Valid Values: 1,2,DK,R
Screen
SPECIAL PLACE NAME:
GROUP QUARTERS NAME:
Fill in SPECPLACE
Fill in GQNAME
What is the name of that company or organization that [fill: GQ name] is
associated with?
Skip Instructions
1. Go to VERIFYADDR.
2
Variable Name
Screen
VERIFYADDR
Special Place Name: [fill: SPNAME]
Group Quarters Name: [fill: GQNAME]
I have your address listed as [fill: GQADDLINE1
GQADDLINE2].
Is this correct?
Input Options
Skip Instructions
1. Yes
2. No
Valid Values: 1,2, Do not accept DK or R.
1. If Yes, go to SRCHKNWLRESP.
2. If No, go to NHNO
Variable Name
NEWHNO, NEWHNOSUF, NEWSTRPRXD,NEWSTRPRXT,
NEWSTRNAME,NEWSTRSFXT, NEWSTRSFXD, NEWSTRNAMX,
NEWUNITDES, NEWRRDESC, NEWRRID, NEWBOXDESC, NEWBOXID,
NEWPO, NEWST, NEWZIP5, NEWZIP4, NEWPRADDR1, NEWPRADDR2,
NEWPHYSDES
Universe
[VERIFYADDR= 2]
Screen
OLD ADDRESS:
Fill in GQADDLINE1
Fill in GQADDLINE2
What is the correct address for [Fill: GQNAME]?
Update the [fill: full field name.] Press if the field is not applicable.
Skip Instructions
Instrument: “Full field name” is “house number”, “house number suffix”, etc.
1. Go to ADDRCHNG
Valid Values: Do not accept DK or R.
3
Variable Name
ADDRCHNG
Input Options
1. Yes
2. No
Valid Values: 1,2, Do not accept DK or R
Fill Instructions
Question fill if INITSCREEN=2:
Does the address change represent a physical location that is different from the
sample GQ Address?
FR Instruction Fill if INITSCREEN=3
♦Does the address change represent a physical location that is different from the
sample GQ Address? If so, select Option 1 for Yes. If not, select Option 2 for No.
Skip Instructions
If ADDRCHNG=1 or 2, go to SRCHKNWLRESP.
4
Variable Name
Screen
SRCHKNWLRESP
SPECIAL PLACE NAME:
GROUP QUARTERS NAME:
Fill in SPECPLACE
Fill in GQNAME
ADDRESS:
Fill in GQADDLINE1
Fill in GQADDLINE2
GENERAL/MAIN PHONE #:
Fill in GQPHONE, GQEXT
CONTACT PERSON 1:
CONTACT TITLE:
CONTACT PHONE:
Fill in CP1NAME
Fill in CP1TITL
Fill in CP1PHON, CP1EXT
CONTACT PERSON 2:
CONTACT TITLE:
CONTACT PHONE:
Fill in CP2NAME
Fill in CP2TITL
Fill in CP2PHON, CP2EXT
I’d like to speak with someone who can give me the authority to conduct this
survey which means getting access to interview selected people staying at [fill:
GQNAME]. Would that person be you or should I speak to someone else?
Input Options
1. Yes, this is the correct person.
2. No, need to speak to someone else.
Valid Values: 1,2, DK, R
**Input Options for BoP:
1. Yes, they are available.
2. No, you’ll need to call back.
Valid Values for BoP only: 1,2 only
5
Variable Name
Screen
NEWCP1NAME, NEWCP1TITL, NEWCP1PHON, NEWCP1EXT
[fill #1 May I have your name, title and phone number?]
[fill #2 May I have the name of the person who can help me?]
Enter Contact #1’s information. Press if a field is not applicable.
CONTACT PERSON 1:
CONTACT TITLE:
CONTACT PHONE:
Variable Name
Screen
Input Options
Fill in CP1NAME
Fill in CP1TITL
Fill in CP1PHON, CP1EXT
SPEAKNOW
May I talk to [fill: CP1NAME] now?
1. Yes
2. No
Valid Values: 1,2,R, Do not accept DK
Skip Instructions
1.
2.
3.
4.
5.
If SPEAKNOW = 1 and INITSCREEN = 2, go to INTRO.
If SPEAKNOW = 1 and INITSCREEN = 3, go to INTRO.
If SPEAKNOW = 2 and INITSCREEN = 2, go to TCALLBACK.
Is SPEAKNOW = 2 and INITSCREEN = 3, go to TCALLBACK.
If SPEAKNOW = R and INITSCREEN = 2 or 3, go to TCALLBACK.
6
Variable Name
Screen
INTRO
CONTACT PERSON 1:
CONTACT TITLE 1:
CONTACT PHONE 1:
APPOINTMENT DATE/TIME:
APPOINTMENT1
Fill in CP1NAME
Fill in CP1TITL
Fill in CP1PHON, CP1EXT
Fill in Response TCALLBACK or
Question
Fill #1
{Hello. My name is _____________. I’m with the U. S. Census Bureau. We are
currently conducting an important survey in your community, the American /
Puerto Rico Community Survey. Did you receive the letter and brochure we
mailed to you recently?
* If no, ask if they would like you to FAX them a copy.
*Press Shift + F2 and use FAQ #1 to provide further info on the survey. Use
other FAQs to answer additional questions.
To conduct this survey, I need to schedule a day and time to meet with you. On
the day of our meeting, I will collect additional information from you about [fill:
GQNAME]. Then, I will ask you for a current list of all the people that are
living/staying there. On the day of this visit, I will also need access to the people
that are selected for the survey so I can conduct the interviews while I'm there.
Do you have any questions?}
Fill #2
We are currently conducting an important survey in your community, the
American / Puerto Rico Community Survey. Did you receive the letter and
brochure we mailed to you recently?
* If no, ask if they would like you to FAX them a copy.
*Press Shift + F2 and use FAQ #1 to provide further info on the survey. Use
other FAQs to answer additional questions.
To conduct this survey, I need to schedule a day and time to meet with you. On
the day of our meeting, I will collect additional information from you about [fill:
GQNAME]. Then, I will ask you for a current list of all the people that are
living/staying there. On the day of this visit, I will also need access to the people
that are selected for the survey so I can conduct the interviews while I'm there.
Do you have any questions?}
7
Fill #3
{Hello. My name is _____________. I’m with the U. S. Census Bureau. We are
currently conducting an important survey in your community, the American /
Puerto Rico Community Survey. Did you receive the letter and brochure we
mailed to you recently?
*If no, give them a copy of the letter and brochure.
Show GQ contact the questionnaire.
*Press Shift + F2 and use FAQ #1 to provide further info on the survey. Use
other FAQs to answer additional questions.
I want to describe what I would like to do during the rest of my visit here today.
First, I will collect additional information from you about [fill: GQNAME].
Second, I will ask you for a list of all people staying here as of today. Then, I will
need access to the people I select for the survey. I will do all of these tasks today.
I would like to continue with the interview. Do you have any questions?}
Fill #4
Did you receive the letter and brochure we mailed to you recently?
*If no, give them a copy of the letter and brochure.
Show GQ contact the questionnaire.
*Press Shift + F2 and use FAQ #1 to provide further info on the survey. Use
other FAQs to answer additional questions.
I want to describe what I would like to do during the rest of my visit here today.
First, I will collect additional information from you about [fill: GQNAME].
Second, I will ask you for a list of all people staying here as of today. Then, I will
need access to the people I select for the survey. I will do all of these tasks today.
Do you have any questions?}
Fill #5
{Hello. My name is _____________. I’m with the U. S. Census Bureau.
Thanks for agreeing to meet with me today.
I have a few more questions about [fill:GQNAME].}
Input Options
1. Enter ‘1’ to Continue.
8
Valid Values:
1, DK, R
Fill Instructions
1. Display Fill #1 if INITSCREEN = 2 and PEAS_FL = 1 and SRCHKNWLRESP =
2 and SPEAKNOW =1
2. Display fill #2 if INITSCREEN = 2 and PEAS_FL = 1 and SRCHKNWLRESP =
1
3. Display fill #3 if INITSCREEN = 3 and PEAS_FL = 1 and SRCHKNWLRESP =
2 and SPEAKNOW = 1
4. Display fill #4 if INITSCREEN = 3 and PEAS_FL=1 and SRCHKNWLRESP = 1
5. Display fill #5 if INITSCREEN = 4, PEAS_FL= 1
6. Display fill #2 if INITSCREEN = 2 and PEAS_FL = 1 and SRCHKNWLRESP =
DK or R]
7. Display fill #4 if INITSCREEN = 3 and PEAS_FL = 1 and SRCHKNWLRESP =
DK or R
Special BoP Fill Instruction:
1. Display Fill #6 if INITSCREEN=2 and PEAS_FL=1 and SRCHKNWLRESP=1
and BoP_Flag = 1.
Skip Instructions
1. If INTRO = 1 and INITSCREEN = 2 and PEAS_FL = 1, go to
APPOINTMENT
2. If INTRO = 1 and INITSCREEN =3 and PEAS_FL = 1, go to CONDINTNOW
3. If INITSCREEN = 4 and PEAS_FL = 1, go to MAILADDYSAME
4. If DK or R, go to INTSTAT
Skip Instructions
for BoP
1. If INTRO = 1 and INITSCREEN = 2 and PEAS_FL = 1 and BoP flag = 1,
go to APPOINTMENT.
9
Variable Name
Screen
Input Options
Skip Instructions
Screen
CONDINTNOW
Question
Are you going to conduct the interview now?
*Try to convince the contact person to continue and finish the interviews today.
1. Yes
2. No
Valid Values: 1,2, Do not accept DK, R.
1.
[If CONDINTNOW = 1] and [HNO or STRNAME = blank] go to
MAILHNO
2.
[If CONDINTNOW = 1] and [HNO and STRNAME ne blank] go to
MAILADDYSAME
3.
If CONDINTNOW = 2, go to APPOINTMENT
SPECIAL PLACE NAME:
GROUP QUARTERS NAME:
Fill in SPECPLACE
Fill in GQNAME
ADDRESS:
Fill in GQADDLINE1
Fill in GQADDLINE2
PHYSICAL DESCRIPTION: Fill in PHYSDES
Is this (read address above) also the mailing address for fill in GQNAME?
Instrument: Update GQADDRESS1 and GQADDRESS2 based on the responses to
Question 2.9.
Input Options
1. Yes
2. No
Valid Values: 1,2 Do not accept DK or R
Skip Instructions
1. If MAILADYSAME = 1, go to NEWBLDGNAME
2. If MAILADDYSAME = 2, go to MAILHNO
10
Variable Name
Screen
MAILHNO to MAILZIP4
SPECIAL PLACE NAME:
GROUP QUARTERS NAME:
ADDRESS:
Fill in SPECPLACE
Fill in GQNAME
Fill in GQADDLINE1
Fill in GQADDLINE2
What is the mailing address for fill in GQNAME?
Mail full field name. Press if the field is not applicable.
Instrument: “Full field name” is “house number”, “house number suffix”, etc.
Input Options
Fields available to enter address information (and variable name and length):
Same as in Question 2.10, except that building name and physical description are
not included.
Valid Values: Do not accept DK or R
Skip Instructions
1. Go to NEWBLDGNAME
Variable Name
Screen
NEWBLDGNAME
SPECIAL PLACE NAME:
GROUP QUARTERS NAME:
ADDRESS:
Fill in SPECPLACE
Fill in GQNAME
Fill in GQADDLINE1
Fill in GQADDLINE2
Is there a unique name for this building?
The GQ building name is the actual name on the GQ structure or on a sign
easily seen in front of the GQ structure. Examples are: Building 202 or Building
A-1.
Input Options
1. Yes
2. No
Valid Values: 1, 2, DK, R
Skip Instructions
1. If 1, go to BLDGNAME
2. If 2, DK, or R go to UPDATECONTACT2INFO
11
Variable Name
Screen
UPDATEBLDGNAME
NEWBLDGNAME = 1
Question
SPECIAL PLACE NAME:
GROUP QUARTERS NAME:
ADDRESS:
BUILDING NAME:
Fill in SPECPLACE
Fill in GQNAME
Fill in GQADDLINE1
Fill in GQADDLINE2
Fill in BLDGNAME
Enter the building name.
Fields available to enter address information (and variable name and length):
·
Update GQ building name (BLDGNAME - 60 characters)
Input Options
Skip Instructions
Valid Values: alphanumeric, DK, R (go to UPDATECONT2INFO)
Go to UPDATECONTACT2INFO
Variable Name
Screen
UPDATECONT2INFO
CONTACT PERSON 2:
CONTACT TITLE2:
CONTACT PHONE2:
Fill in CP2NAME
Fill in CP2TITL
Fill in CP2PHON, CP2EXT
Is there another person who might be able to help us if needed?
*Update the Second GQ contact name.
Input Options
Skip Instructions
1. Yes
2. No
Valid Values: 1,2
1. If 1, go to NEWCP2NAME
2. If 2, go to NEWGENPHON
12
Variable Name
Screen
NEWCP2NAME, NEWCP2TITL, NEWCP2PHON, NEWCP2EXT
CONTACT PERSON 2:
Fill in CP2NAME
CONTACT TITLE2:
Fill in CP2TITL
CONTACT PHONE2:
·
Fill in CP2PHON, CP1EXT
For CP2NAME display “Enter Contact #2 Name (CP1NAME - 42
characters)”
·
For CP2TITLT display “Enter Contact #2 Title (CP1TITL - 20
characters)”
·
For CP2PHON display “Enter Contact #2 Phone (CP1PHON - 10
characters)”
·
For CP2EXT display “Enter Contact #2 Extension (CP1EXT - 5
characters)”
Instrument: Field is name, title, phone number, or phone number extension,
whichever is appropriate.
Fields available to enter contact information (and variable name and length).
Use these tiles for the form pane:
All variables are not must fill. If CP2PHON is not filled, do not fill CP2EXT.
Instrument: Prefill all of these fields with the current value.
Skip Instructions
Go to NEWGENPHON
13
Variable Name
Screen
NEWGENPHON and NEWGENEXT
What is the general or main phone number for fill in GQNAME?
GENERAL/MAIN PHONE #:
Fill in GQPHONE, GQEXT
Update the main or general phone number of the group quarters/special place.
Field available to enter general contact information (and variable name and length).
Use these tiles for the form pane:
·
General phone number (GQPHONE - 10 characters)
·
General phone extension (GQEXT - 5 characters)
R is allowed for GQPHONE. If GQPHONE is not filled or R, do not fill GQEXT.
Instrument: Prefill all of these fields with the current value.
Input Options
See screen section
Valid Values: numeric only, R, Blank
Skip Instructions
1. If entry, blank or R, go to STAY_NOW
Variable Name
Screen
STAY_NOW
SPECIAL PLACE NAME:
GROUP QUARTERS NAME:
Fill in SPECNAME
Fill in GQNAME
Are people currently living or staying at fill in GQNAME ?
Input Options
Skip Instructions
1. Yes
2. No
Valid Values: 1,2, R. Do not accept blank.
1. If STAY_NOW = 1,2 or R, go to GQMAIN1.
14
Variable Name
Screen
APPOINTMENT1
I want to schedule a date and time in the next few days to complete our
interview and the interviews with the people I select for the survey. What date
and time would be the best to visit?
Special BoP Question text
We would like to schedule this visit to happen as soon as possible. What date and
time would be the best for someone to visit you?
*Ask for directions if necessary. Press Ctrl + F7 keys simultaneously and record
details in Notes.
Input Options
Skip Instructions
Variable Name
Screen
Appointment Date/Time: _________________________
1. If INITSCREEN = 2 and PEAS_FL = 1, go to SECPROCS
2. If INITSCREEN = 3 and PEAS_FL = 1, go to SECPROCS
SECPROCS
I will have a picture ID with me on the day of my visit. Are there any specific
procedures I need to know of prior to my visit for entering this place or
interviewing the residents.
*If yes, press Ctrl + F7 keys simultaneously and record details in Notes.
Input Options
1. Yes
2. No
Valid Values: 1,2
Skip Instructions
1. Go to THANKYOU
15
Variable Name
Screen
INTSTAT
Is the respondent able to complete the interview?
♦If this is a Federal Prison or a Federal Detention Center select option 3 for Other
noninterview. (This option does not apply to privately operated correctional
facilities that house mostly federal prisoners.)
♦If you are at a privately operated correctional facility that contains federal, state,
or local prisoners, do not exit the interview. Continue with the GQFQ interview,
sampling and interviewing the persons selected for sample. Select the F8 to return
to the interview. Instructions are directly below on how these GQs will be
classified.
♦If you are at a privately operated correctional facility that contains
mostly federal prisoners, you will continue with the interview. This GQ
will be coded out as a 102, Federal Prison.
♦If you are at a privately operated correctional facility that contains
mostly state prisoners, you will continue with the interview. This GQ
will be coded out as a 103, State Prison.
♦If you are at a privately operated correctional facility that contains
mostly local prisoners, you will continue with the interview. This GQ
will be coded out as a 104, Local Jail. (Local jails include tribal as well.)
Input Options
Skip Instructions
1.
2.
3.
1.
2.
3.
Inconvenient Time. Try again later.
Refusal.
Other noninterview
If 1, go to PCALLBACK
If 2, go to REFREASON
If 3, go to REASONINT
16
Variable Name
PCALLBACK
Screen
What day and time would be best to contact you again?
Input Options
Date/Time:
[Fill in the blank. Allow 25 characters]
Skip Instructions
1. Go to THANKYOU
Variable Name
REFREASON
Screen
Question
Mark all that apply.
Input Options
Answer Categories
1.
Respondent busy.
2.
Interview too long
3.
Survey is a waste of taxpayers money
4.
Respondent questions legitimacy of survey
5.
Confidentiality reasons
6.
Respondent says that he/she cannot comply because of legal restrictions
7.
Other – Specify in Notes
Skip Instructions
1. If 1-5 OR 7, go to THANKYOU
2. If 6, go to REASON811
17
Block
Variable Name
BF10_Exit BExit
REASON811
Field Description
4.8 Reason for 811 Outcome
Universe
REFREASON=6
Screen
Question
What is the legal restriction cited by the respondent? Get the name of the law, if
possible, and whether it is a federal or state law.
Input Options
Fill in the blank – 60 characters.
Fill Instructions
Skip Instructions
Skip Instructions for
BoP
Special Instructions
BoP Special
Instruction
Go to THANKYOU.
Variable Name
TCALLBACK
Screen
When is a good time for me to call back?
Callback date/time: ____________________
Skip Instructions
1. Go to THANKYOU
18
Variable Name
REASONINT
Screen
Question
Indicate the reason for the noninterview.
Answer Categories
1.
Unable to locate
2.
Other Type A - Specify in Notes.
3.
GQ no longer exists
4.
GQ is actually a housing unit (in addition to standard housing units, this
includes assisted / independent living units, RV parks, campgrounds,
marinas, or racetracks)
5.
GQ is a domestic violence shelter or sensitive place
6.
Other Type C - Specify in Notes.
7.
Natural disaster - Type B
8.
Type C - no residents during survey period
9.
Federal Prison
10.
Federal Detention Center
Skip Instructions
1.
2.
3.
4.
If REASONINT = 1,3, 4, 5, 7, 8, 9, 10 go to NOTES
If REASONINT = 2, go to REASON819
If REASONINT = 6, go to REASON844.
If REASONINT = 9, display soft error that says the following:
♦This facility is out of scope at this time. You have reached a Federal Prison
outside of the data collection period for Federal Prisons. You will be exited out
of the interview and your case will be closed. Please read the script below to
the contact person.
“I’m sorry, we have contacted you at a time outside of the data collection
period for Federal Prisons. This ends the interview. Those Federal
correctional facilities, selected for sample for the ACS, will be visited
beginning in September, in which your facility may be one of those. You
will be notified prior to our return. Thank you for your time.”
Suppress exits the instrument. Close and Go to returns to REASONINT.
Set GQTYPE CODE = 102
5. If REASONINT = 10, display soft error that says the following:
♦This facility is out of scope at this time. You have reached a Federal
Detention Center outside of the data collection period for Federal Detention
Centers. You will be exited out of the interview and your case will be closed.
19
Please read the script below to the contact person.
“I’m sorry, we have contacted you at a time outside of the data collection
period for Federal Detention Centers. This ends the interview. Those
Federal correctional facilities, selected for sample for the ACS, will be
visited beginning in September, in which your facility may be one of those.
You will be notified prior to our return. Thank you for your time.”
*****Suppress exits the instrument. Close and Go to exit the instrument.
SET GQTYPE = 101
Variable Name
REASON819
Screen
Question
Specify the reason for this Other Type A outcome.
Skip Instructions
Go to THANKYOU.
Variable Name
REASON844
Screen
Question
Specify the reason for this Other Type C outcome.
Skip Instructions
Go to Notes.
Variable Name
THANKYOU
Screen
Thank you for helping the Census Bureau with the [fill in
American/Puerto Rico] Community Survey
Fill Instructions
1. If ST = 72, display “Puerto Rico”, else display “American”
Skip Instructions
Go to Notes
20
Variable Name
GQMAIN1
Screen
Special Place Name:
fill in SPECNAME
Group Quarters Name: fill in GQNAME
This is a list of places where people live, could live, or stay and/or
receive services. Using this list, please select ONLY ONE category
that BEST describes [fill in GQNAME]
♦Give the contact person time to read all the categories on the
flashcard and provide you with a selection. If they choose more than
one category, ask for the one that has the most residents and note that
we’ll ask about the other categories later.
Input Options
Answer Categories
1. Educational Facility
2. Correctional Facility
3. Group Home
4. Health Care or Treatment Facility
5. Military
6. Other Group Living Facilities
7. None of the Above”
Valid Values
1 through 7
Do not accept DK, R
Skip Instructions
1. If 1, go to EDU_DD
2. If 2, go to CORRECTIONAL_DD
3. If 3, go to GROUPHOME_DD
4. If 4, go to HEALTH_DD
5. If 5, go to MILITARY_DD
6. If 6, go to OGLF_DD
7. If 7, go to OUTOFSCOPE
21
Variable Name
EDU_DD
Screen
♦Select category based on GQ contact’s response.
Input Options
1. College/University, Student Housing
2. Residential School for People with Disabilities
Skip Instructions
1. If EDU_DD = 1, go to COLLEGE
2. If EDU_DD = 2, go to MAXCAP1
Variable Name
College
Screen
“Is [fill: GQNAME] used solely to provide housing for college
students?”
1. Yes
2. No
Input Options
Skip Instructions
1. If College=1, go to MAXCAP1
2. If College = 2, go to OUTOFSCOPE_TY
Variable Name
CORRECTIONAL_DD
Screen
♦Select category based on GQ contact’s response.
Input Options
1. Adult Correctional Residential Facility
2. Juvenile Correctional Facility
Skip Instructions
1. If CORRECTIONAL_DD = 1, go to CF_DESC.
2. If CORRECTIONAL_DD = 2, go to MAXCAP1.
22
Variable Name
CF_DESC
Screen
Which of the following categories describes [fill in GQNAME]?
♦ If more than one flashcard category applies, mark the one with the
most prisoners.
♦ If this is a Federal Prison or a Federal Detention Center, select
either Option 5 or Option 6 respectively to exit out of the interview.
♦ If you are at a privately operated facility that contains federal, state
or local prisoners, do not exit the interview. Continue with the
GQFQ interview, sampling and interviewing the persons selected for
sample. Instructions are directly below on how to code privately
operated facilities out.
♦ If you are at a privately operated correctional facility that contains
mostly state prisoners, you will select Option 1 and continue with the
interview. This case will have the GQ Type code of 103, State
Prison.
♦ If you are at a privately operated correctional facility that contains
mostly local/county prisoners, you will select Option 2 and continue
with the interview. This case will have the GQ Type code of 104,
Local Jail. (Local jails include tribal as well)
♦ If you are at a privately operated correctional facility that contains
mostly federal prisoners, you will select Option 4 and continue with
the interview. This case will have the GQ Type code of 102.
Input Options
1. State Prison/Privately Operated Facility housing mainly state
prisoners
2. Local or County Jail/Privately Operated Facility housing mainly
local or county prisoners.
3. Adult Residential Correctional Facility
4. Privately Operated Facility housing mainly federal prisoners.
5. Federal Prison
6. Federal Detention Center
Skip Instructions
1. If CF_DESC = 1 through 4 go to MAXCAP1
2. If CF_DESC = 5, display soft error that says:
This facility is out of scope at this time. You have reached a
Federal Prison outside of the data collection period for Federal
23
Prisons. You will be exited out of the interview and your case
will be closed. Please read the script below to the contact person.
“I’m sorry, we have contacted you at a time outside of the data
collection period for Federal Prisons. This ends the interview.
Those Federal correctional facilities, selected for sample for the
ACS, will be visited beginning in September, in which your
facility may be one of those. You will be notified prior to our
return. Thank you for your time,”
Suppress exits the instrument. Close and GO returns to CF_DESC.
Set GQTYPE = 102
3. If CF_DESC = 6 display soft error that says:
This facility is out of scope at this time. You have reached a
Federal Detention Center outside of the data collection period
for Federal Detention Centers. You will be exited out of the
interview and your case will be closed. Please read the script
below to the contact person.
“I’m sorry, we have contacted you at a time outside of the data
collection period for Federal Detention Centers. This ends the
interview. Those Federal correctional facilities, selected for
sample for the ACS, will be visited beginning in September, in
which your facility may be one of those. You will be notified
prior to our return. Thank you for your time,”
Suppress exits the instrument. Close and GO returns to CF_DESC.
Set GQTYPE = 101
Variable Name
GROUPHOME_DD
Screen
♦Select category based on GQ contact’s response.
Input Options
1. Adult Group Home
2. Juvenile Group Home
Skip Instructions
1. If GROUPHOME_DD = 1 go to MAXCAP1.
2. If GROUPHOME_DD = 2, go to MAXCAP1.
24
Variable Name
HEALTH_DD
Screen
♦Select category based on GQ contact’s response.
Input Options
1. Adult Residential Treatment Center (non-correctional)
2. Assisted Living, Independent Living or Continuing Care Facility
3. Nursing or Skilled Nursing Facility
4. In-Patient Hospice Facility
5. Hospital
6. Juvenile Residential Treatment Center (non-correctional)
Skip Instructions
1. If 1,3, 4 or 6 go to MAXCAP1.
2. If 2, go to ALF
3. If 5, go to HOSP_DESC
Variable Name
ALF
Screen
Does [GQNAME] have a skilled nursing unit or a nursing unit?
Input Options
1. Yes
2. No
Skip Instructions
1. If ALF = 1, go to MAXCAP1
2. If ALF = 2, got to OUTOFSCOPE_TY
Variable Name
HOSP_DESC
Screen
Does [GQNAME] provide treatment or care that includes:
♦If more than one Information Card category applies, enter the one
with the most patients.
Input Options
1. Mental / Psychiatric Hospital or Unit
2. Skilled Nursing Unit
3. Patients Who Have No Usual Home Elsewhere.
4. None Of The Above Apply To This Hospital
Skip Instructions
1. If HOSP_DESC = 3, go to UHE_COUNT
2. If HOSP_DESC = 1 or 2, go to MAXCAP1.
3. If HOSP_DESC = 4, go to OUTOFSCOPE_TY.
25
Variable Name
UHE_COUNT
Screen
Fill #1 [What is the maximum number of people who have no
usual home elsewhere who live or stay here?]
Fill #2 [What is the maximum number of people experiencing
homelessness who can live or stay in this building?]
Skip Instructions
Go to SECGQ.
Variable Name
MILITARY_DD
Screen
♦Select category based on GQ contact’s response.
Input Options
1. Barracks or Academy Residence Hall
2. Disciplinary Barracks or Jail
3. Ship
4. Military Treatment Facility with Assigned Patients
Skip Instructions
MILITARY_DD – 1 through 4, go to MAXCAP1.
26
Variable Name
OGLF_DD
Screen
♦Select category based on GQ contact’s response.
Input Options
1. Commune, Recreational Vehicle Park, Campground,
Marina, Racetrack.
2. Religious Facility
3. Hotel, Motel, Inn, Resort, Lodge, or Bed and Breakfast.
4. Job Corps or Vocational Training Facility
5. Shelter
6. Worker’s Group Living Facility
Skip Instructions
1. If OGLF_DD = 1, go to OUTOFSCOPE_TY.
2. If OGLF_DD = 2,4,6, go to MAXCAP1.
3. If OGLF_DD = 3, go to HOTEL_UHE.
4. If OGLF_DD=5, go to DVS_DD.
27
Variable Name
DVS_DD
Screen
Interviewer instruction in blue –
♦ Domestic Violence Shelters are always out of scope for the
American Community Survey.
Scripted question:
Input Options
Is this facility a Domestic Violence Shelter?
1. Yes
2. No
Skip Instructions
1. If DVS_DD = 1, go to OUTOFSCOPE_TY.
2. If DVS_DD= 2 go to MAXCAP1.
Variable Name
HOTEL_UHE
Screen
Does [fill GQNAME] or part of [fill GQNAME] provide shelter
for people experiencing homelessness?
Input Options
1. Yes
2. No
Skip Instructions
1. If HOTEL_UHE = 1, go to UHE_COUNT.
2. If HOTEL_UHE = 2, go to OUTOFSCOPE_TY.
28
Variable Name
OUTOFSCOPE_DD
Screen
Is [fill GQNAME] a..?
Input Options
1. Soup Kitchen
2. Regularly Scheduled Mobile Food Van
3. Targeted Non-Sheltered Outdoor Location
4. Natural Disaster Shelter
5. Maritime/Merchant Vessel
6. None of these
Skip Instructions
1. If OUTOFSCOPE = 1 through 5, go to OUTOFSCOPE_TY.
2. If OUTOFSCOPE = 6, go to HU.
Variable Name
HU
Input Options
1. Yes
2. No
Valid Values
1, 2, do not accept DK or R
Skip Instructions
1. If HU = 1 or 2, go to OUTOFSCOPE_TY.
Variable Name
OUTOFSCOPE_TY
Screen
This place is not in scope for this part of the American / Puerto Rico
Community Survey.
In the future, you may be contacted again for an interview.
Input Options
Enter 1 to continue
Fill Instructions
If ST = 72, display “Puerto Rico”, else display “American”
Skip Instructions
Go to Notes.
29
Variable Name
MAXCAP1
Screen
What is the maximum number of people who can live or stay at
[fill GQNAME]? Include only those people who are part of the
[fill GQTYPECODE1DESC] section of [fill GQNAME]. Please
include any staff living or staying at [fill GQNAME].
Skip Instructions
GO to SECGQ
Variable Name
SECGQ
Screen
This is the same list of places where people live, could live or stay
and/or receive services. Is [fill GQNAME] also one of the
categories on the card?
♦Give the contact person some time to read all the categories and
provide you with a selection.
Input Options
1. Yes
2. No
Skip Instructions
1. If SECGQ = 1, go to SECGQ_NAME.
2. If SECGQ = 2 and STAY_NOW = 1, go to PEOPLEATGQ.
3. If SECGQ = 2 and STAY_NOW = 2, go to RI_BCT.
Variable Name
SECGQNAME
Screen
What is the name of this place?
♦Enter the name that accurately describes only that part of the GQ
that the contact identified on the Information Card.
Skip Instructions
PRIMARY GQ NAME:
PRIMARY GQ TYPE:
[fill GQNAME]
[fill GQTYPE1CODE]
SECOND GQ NAME:
SECOND GQ TYPE:
[fill GQNAME#2]
[fill GQTYPE2CODE]
Go to GQMAIN2
30
Block
Variable Name
BGQtype2
GQMAIN2
Field Description 11.5 Second GQ Category
Universe
SECGQ_NAME ne blank
Screen
Special Place Name: fill SPECNAME
Group Quarters name: fill GQNAME
Please tell me which is the category that best describes [fill
GQNAME#2]?
♦This type code must be different from the first type code.
♦The second GQ name must accurately describe only the GQ that
reflects the second type code.
Input Options
1. Educational Facility
2. Correctional Facility
3. Group Home
4. Health Care Treatment Facility
5. Military
6. Other Group Living Facilities
Valid Values
1 through 6, do not accept DK, R
Fill Instructions
Skip Instructions
1. If GQMAIN2 = 1, go to EDU_DD
2. If 2, go to CORRECTIONAL_DD
3. If 3, go to GROUPHOME_DD
4. If 4, go to HEALTH_DD
5. If 5, go to MILITARY_DD
6. If 6, go to OGLF_DD
31
Variable Name
EDU_DD
Screen
Select category based on GQ contact’s response.
Input Options
1. College/University Student Housing
2. Residential School for People with Disabilities
Skip Instructions
1. If EDU_DD = 1, go to COLLEGE
2. If EDU_DD = 2, go to MAXCAP2
Variable Name
College
Screen
“Is [fill: GQNAME] used solely to provide housing for college
students?”
1. Yes
2. No
Input Options
Skip Instructions
1. If College = 1, go to MAXCAP2
2. If College = 2, go to PEOPLEATGQ.
Variable Name
CORRECTIONAL_DD
Screen
♦Select category based on GQ contact’s response.
Input Options
1. Adult Correctional Residential Facility
2. Juvenile Correctional Facility
Skip Instructions
1. If CORRECTIONAL_DD = 1, go to CF_DESC.
2. If CORRECTIONAL_DD = 2, go to MAXCAP2.
32
Variable Name
CF_DESC
Screen
Which of the following categories describes [fill in GQNAME#2]?
♦If more than one flashcard category applies, mark the one with the
most prisoners.
Input Options
Skip Instructions
1. State Prison
2. Local or County Jail
3. Adult Residential Correctional Facility
4. Privately Operated Correctional Facility (federal)
5. Federal Prison
6. Federal Detention Center
1. If CF_DESC = 1 through 4 go to MAXCAP2 This Goes to
PEOPLEATGQ and should be going to MAXCAP2
2. If CF_DESC = 5, display soft error that says:
“ You have attempted to collect GQ information for Federal
Prison outside of the data collection period for Federal
Prisons. Please read the script below to the respondent and
continue with the interview.
Federal facilities are out of scope at this time of data
collection. Is this GQ another of the categories on this card?
Suppress is off line. Close and GO returns to SECGQ.
3. If CF_DESC = 6 display soft error that says:
You have attempted to collect GQ information for Federal
Prison outside of the data collection period for Federal
Prisons. Please read the script below to the respondent and
continue with the interview.
Federal facilities are out of scope at this time of data
collection. Is this GQ another of the categories on this card?
Suppress is off line. Close and GO returns to SECGQ.
33
Variable Name
GROUPHOME_DD
Screen
♦Select category based on GQ contact’s response.
Input Options
1. Adult Group Home
2. Juvenile Group Home
Skip Instructions
1. If GROUPHOME_DD = 1 go to MAXCAP2.
2. If GROUPHOME_DD = 2, go to MAXCAP2.
Variable Name
HEALTH_DD
Screen
♦Select category based on GQ contact’s response.
Input Options
1. Adult Residential Treatment Center (non-correctional)
2. Assisted Living, Independent Living or Continuing Care Facility
3. Nursing or Skilled Nursing Facility
4. Hospice
5. Hospital
6. Juvenile Residential Treatment Center (non-correctional)
Skip Instructions
1. If 1, 3, 4 or 6 go to MAXCAP2.
2. If 2, go to ALF
3. If 5, go to HOSP_DESC
34
Variable Name
ALF
Screen
♦Does [GQNAME#2] have a skilled nursing unit or a nursing unit?
Input Options
1. Yes
2. No
Skip Instructions
1. If ALF = 1, go to MAXCAP2
2. If ALF = 2, got to PEOPLEATGQ
Variable Name
HOSP_DESC
Screen
Does [GQNAME#2] provide treatment or care that includes:
♦If more than one Information Card category applies, enter the one
with the most patients.
Input Options
1. Mental /Psychiatric Hospital or Unit.
2. Skilled Nursing Unit
3. Patients Who Have No Usual Home Elsewhere.
4. None Of The Above Apply To This Hospital
Skip Instructions
1. If HOSP_DESC = 3, go to UHE_COUNT
2. If HOSP_DESC = 1 or 2, go to MAXCAP2.
3. If HOSP_DESC = 4, go to PEOPLEATGQ.
35
Variable Name
UHE_COUNT
Screen
Fill #1 [What is the maximum number of people who have no usual
home elsewhere who live or stay here?]
Fill #2 [What is the maximum number of people experiencing
homelessness who can live or stay in this building?]
Skip Instructions
Go to TERGQ.
Variable Name
MILITARY_DD
Screen
♦Select category based on GQ contact’s response.
Input Options
1. Barracks or Academy Residence Hall
2. Disciplinary Barrack or Jail
3. Ship
4. Military Treatment Facility with Assigned Patients
Skip Instructions
MILITARY_DD – 1 through 4, go to MAXCAP2.
36
Variable Name
OGLF_DD
Screen
♦Select category based on GQ contact’s response.
Input Options
1. Commune, Recreational Vehicle Park, Campground,
Marina, Racetrack.
2. Religious Facility
3. Hotel, Motel, Inn, Resort, Lodge, or Bed and Breakfast.
4. Job Corps or Vocational Training Facility
5. Shelter
6. Worker’s Group Living Facility
Skip Instructions
1. If OGLF_DD = 1, go to PEOPLEATGQ.
2. If OGLF_DD = 2,4,6 go to MAXCAP2.
3. If OGLF_DD = 3, go to HOTEL_UHE.
4. If OGLF_DD=5, go to DVS_DD
Variable Name
DVS_DD
Screen
Domestic Violence Shelters are always out of scope for the
American Community Survey. Is this facility a Domestic
Violence Shelter?
Input Options
1. Yes
2. No
Skip Instructions
1. If DVS_DD = 1, go to OUTOFSCOPE_TY.
2. If DVS_DD= 2 go to MAXCAP2.
Variable Name
HOTEL_UHE
Screen
♦Does [fill GQNAME#2] or part of [fill GQNAME#2] provide
shelter for people experiencing homelessness?
Input Options
1. Yes
2. No
Skip Instructions
1. If HOTEL_UHE = 1, go to UHE_COUNT.
2. If HOTEL_UHE = 2, go to PEOPLEATGQ.
37
38
Variable Name
MAXCAP2
Screen
“What is the maximum number of people who can live or stay at
[fill GQNAME#2]? Include only those people who are part of the
[fill GQTYPECODE2DESC] section of [fill GQNAME#2]. Please
include any staff living or staying at [fill GQNAME#2].”
This was in the last spec sent up – re-sending it in this one.
Skip Instructions
GO to TERGQ
Variable Name
TerGQ
Screen
This is the same list of places where people live, could live or stay
and/or receive services. Is [fill GQNAME] also one of the
categories on the card?
♦Give the contact person some time to read all the categories and
provide you with a selection.
Input Options
1. Yes
2. No
Skip Instructions
1. If TerGQ = 1, go to TERGQNAME.
2. If TerGQ = 2 and STAY_NOW = 1, go to PEOPLEATGQ.
3. If TerGQ = 2 and STAY_NOW = 2, go to RI_BCT.
39
Variable Name
TERGQNAME
Screen
What is the name of this place?
♦Enter the name that accurately describes only the part of the GQ
that the contact identified on the Information Card.
PRIMARY GQ NAME:
PRIMARY GQ TYPE:
[fill GQNAME]
[fill GQTYPE1CODE]
SECOND GQ NAME:
SECOND GQ TYPE:
[fill GQNAME#2]
[fill GQTYPE2CODE]
THIRD GQ NAME:
THIRD GQTYPE:
[fill: GQNAME#3 for third GQ]
[fill: GQTYPE3CODE]
Skip Instructions
Go to GQMAIN3
Variable Name
GQMAIN3
Screen
Special Place Name: fill SPECNAME
Group Quarters name: fill GQNAME
Please tell me which is the category that best describes [fill
GQNAME#3]?
♦This type code must be different from the first type code.
♦The third GQ name must accurately describe only the GQ that
reflects the third type code.
Input Options
1. Educational Facility
2. Correctional Facility
3. Group Home
4. Health Care Treatment Facility
5. Military
6. Other Group Living Facilities
Valid Values
1 through 6, do not accept DK, R
Skip Instructions
1. If GQMAIN3 = 1, go to EDU_DD
2. If GQMAIN3 = 2, go to CORRECTIONAL_DD
3. If GQMAIN3 = 3, go to GROUPHOME_DD
4. If GQMAIN3 = 4, go to HEALTH_DD
5. If GQMAIN3 = 5, go to MILITARY_DD
6. If GQMAIN3 = 6, go to OGLF_DD
40
Variable Name
EDU_DD
Screen
♦Select category based on GQ contact’s response.
Input Options
1. College/University Student Housing
2. Residential School for People with Disabilities
Skip Instructions
1. If EDU_DD = 1, go to COLLEGE
2. If EDU_DD = 2, go to MAXCAP3
Variable Name
College
Field Description
6.1 College/University Student Housing
Screen
“Is [fill: GQNAME] used solely to provide housing for college
students?”
Input Options
1. Yes
2. No
Skip Instructions
1. If College=1, go to MAXCAP3
2. If College = 2, go to PEOPLEATGQ
Variable Name
CORRECTIONAL_DD
Screen
♦Select category based on GQ contact’s response.
Input Options
1. Adult Correctional Residential Facility
2. Juvenile Correctional Facility
Skip Instructions
1. If CORRECTIONAL_DD = 1, go to CF_DESC.
2. If CORRECTIONAL_DD = 2, go to MAXCAP3.
41
Variable Name
CF_DESC
Screen
“Which of the following categories describes [fill in GQNAME#3]?
♦If more than one flashcard category applies, mark the one with the
most prisoners.”
Input Options
Skip Instructions
1. State Prison
2. Local or County Jail
3. Adult Residential Correctional Facility
4. Privately Operated Correctional Facility (federal)
5. Federal Prison
6. Federal Detention Center
1. If CF_DESC = 1 through 4 go to MAXCAP3 Going to
PEOPLEATGQ and it should be going to MAXCAP3
2. If CF_DESC = 5, display soft error that says:
“ You have attempted to collect GQ information for Federal
Prison outside of the data collection period for Federal
Prisons. Please read the script below to the respondent and
continue with the interview.
“Federal facilities are out of scope at this time of data collection.
Is this GQ another one of the categories on this card?”
Suppress is off line. Close and GO returns to TERGQNAME.
3. If CF_DESC = 6, display soft error that says:
You have attempted to collect GQ information for Federal
Prison outside of the data collection period for Federal
Prisons. Please read the script below to the respondent and
continue with the interview.
“Federal facilities are out of scope at this time of data collection.
Is this GQ another one of the categories on this card?”
Suppress is off line. Close and GO returns to TERGQNAME.
42
Variable Name
GROUPHOME_DD
Screen
♦Select category based on GQ contact’s response.
Input Options
1. Adult Group
2. Juvenile Group
Skip Instructions
1. If GROUPHOME_DD = 1 go to MAXCAP3.
2. If GROUPHOME_DD = 2, go to MAXCAP3.
43
Variable Name
HEALTH_DD
Screen
♦Select category based on GQ contact’s response.
Input Options
1. Adult Residential Treatment Center (non-correctional)
2. Assisted Living, Independent Living or Continuing Care Facility
3. Nursing or Skilled Nursing Facility
4. In-Patient Hospice Facility
5. Hospital
6. Juvenile Residential Treatment Center (non-correctional)
Skip Instructions
1. If 1, 3, 4 or 6 go to MAXCAP3.
2. If 2, go to ALF
3. If 5, go to HOSP_DESC
Variable Name
ALF
Screen
Does [GQNAME#3] have a skilled nursing unit or a nursing
unit?
Input Options
1. Yes
2. No
Skip Instructions
1. If ALF = 1, go to MAXCAP3
2. If ALF = 2, got to PEOPLEATGQ
44
Variable Name
HOSP_DESC
Screen
Does [GQNAME#3] provide treatment or care that includes:
♦If more than one Information Card category applies, enter the one
with the most patients.”
Input Options
1. Mental/Psychiatric Hospital or Unit
2. Skilled Nursing Unit.
3. Patients Who Have No Usual Home Elsewhere.
4. None Of The Above Apply To This Hospital
Skip Instructions
1. If HOSP_DESC = 3, go to UHE_COUNT
2. If HOSP_DESC = 1 or 2, go to MAXCAP3.
3. If HOSP_DESC = 4, go to PEOPLEATGQ.
Variable Name
UHE_COUNT
Screen
Fill #1 [What is the maximum number of people who have no usual
home elsewhere who live or stay here?]
Fill #2 [What is the maximum number of people experiencing
homelessness who can live or stay in this building?]
Skip Instructions
1. If STAY_NOW = 1, go to PEOPLEATGQ
2. If STAY_NOW = 2, go to RI_BTC
45
Variable Name
MILITARY_DD
Screen
♦Select category based on GQ contact’s response.
Input Options
1. Barracks or Academy Residence Hall
2. Disciplinary Barracks or Jail
3. Ship
4. Military Treatment Facility with Assigned Patients
Skip Instructions
MILITARY_DD – 1 through 4, go to MAXCAP3.
Variable Name
OGLF_DD
Screen
♦Select category based on GQ contact’s response.
Input Options
1. Commune, Recreational Vehicle Park, Campground,
Marina, Racetrack.
2. Religious Facility
3. Hotel, Motel, Inn, Resort, Lodge, or Bed and Breakfast.
4. Job Corps or Vocational Training Facility
5. Shelter
6. Worker’s Group Living Facility
Skip Instructions
1. If OGLF_DD = 1, go to PEOPLEATGQ.
2. If OGLF_DD = 2,4,6, go to MAXCAP3.
3. If OGLF_DD = 3, go to HOTEL_UHE.
4. If OGLF_DD=5, go to DVS_DD.
46
Variable Name
DVS_DD
Screen
Domestic Violence Shelters are always out of scope for the
American Community Survey. Is this facility a Domestic
Violence Shelter?
Input Options
1. Yes
2. No
Skip Instructions
1. If DVS_DD = 1, go to OUTOFSCOPE_TY.
2. If DVS_DD= 2 go to MAXCAP3.
Variable Name
HOTEL_UHE
Screen
Does [fill GQNAME#3] or part of [fill GQNAME#3] provide
shelter for people experiencing homelessness?
Input Options
1. Yes
2. No
Skip Instructions
1. If HOTEL_UHE = 1, go to UHE_COUNT.
2. If HOTEL_UHE = 2, go to PEOPLEATGQ.
Variable Name
MAXCAP3
Screen
What is the maximum number of people who can live or stay at
[fill GQNAME#3]? Include only those people who are part of the
[fill GQTYPECODE3DESC] section of [fill GQNAME#3]. Please
include any staff living or staying at [fill GQNAME#3]. The
instruction should be up in the question, not as an FR instruction
any longer. Thanks!
Skip Instructions
GO to PEOPLEATGQ
47
Variable Name
PEOPLEATGQ
Screen
“We need to take a sample of the residents and staff of [fill:
GQNAME] to determine who I should interview. To take the
sample, I will now need a list of all occupied beds as of TODAY.
The list needs to include sufficient information so that I can locate
that person. For example: the resident’s name, floor number, room
number and bed designation. Can you provide me with this type of
list?
♦Be sure to include any staff members living of staying at the GQ.
Do not include Held Beds.”
Input Options
1. Yes
2. No
Valid Values
1,2,R
Skip Instructions
1. If PEOPLEATGQ = 1, go to CURRENTPOP
2. If PEOPLEATGQ = 2,R go to ALLBEDS
Variable Name
ALLBEDS
Screen
Is there an up-to-date list of all beds at [fill: GQNAME]
♦Be sure to include any staff members living or staying at the GQ.
Input Options
1. Yes
2. No
Valid Values
1, 2, R
Skip Instructions
1. If ALLBEDS = 1, go to CURRENTPOP
2. If ALLBEDS = 2,R go to CREATE_OCCBEDS
48
Variable Name
CREATE_OCCBEDS
Screen
Can you help me create a list of occupied beds?
♦Be sure to include any staff members living of staying at the GQ.
Do not include Held Beds.
Input Options
1. Yes
2. No
Valid Values
1,2,R
Skip Instructions
1. If CREATE_OCCBEDS = 1, go to CURRENTPOP
2. If CREATE_OCCBEDS = 2, R go to CREATE_ALLBEDS.
Variable Name
CREATE_ALLBEDS
Screen
Can you help me create a list of all beds?
Input Options
1. Yes
2. No
Valid Values
1,2,R
Skip Instructions
1. If CREATE_ALLBEDS = 1, go to CURRENTPOP
2. If CREATE_ALLBEDS = 2, R go to INSTAT
Variable Name
CURRENTPOP
Screen
“What is the total number of [fill 1: occupied beds] or [fill 2: all beds]
at this place?
Be sure you have the resister/list that you just received from or
created with the GQ contact person.”
Skip Instructions
Go to CONFIRMATION
49
Variable Name
CONFIRMATION
Screen
♦You have entered that the total number of [fill1: occupied beds] or
[fill2: all beds] is [fill3: CURRENTPOP]. Verify, using your list,
that this number is accurate and then re-enter the correct number.
Fill Instructions
1. If PEOPLEATGQ = 1 or CREATE_OCCBEDS = 1. then fill 1
with “occupied beds”.
2. If ALLBEDS = 1 or CREATE_ALLBEDS = 1, then fill 2 with “all
beds”.
3. Fill 3 and Fill 4 is the value from CURRENTPOP
4. Fill 5 is the value from CONFIRMATION.
Variable Name
RI_BCT
Screen
♦Thank you for your help with the [fill American / Puerto Rico]
Community Survey.
In order to evaluate the quality of my work, my supervisor may
contact you to verify that I am doing my job correctly. What is the
best time to contact you?
Skip Instructions
1. If STAY_NOW = 1, go to GQCONTACTFINISH
2. If STAY_NOW = 2, go to NOTES
3. If STAY_NOW = R, go to NOTES
Variable Name
GQCONTACTFINISH
Screen
♦You are now finished getting the information you need from the
GQ contact. Let the GQ contact know that it will take a few minutes
to take the sample. Let the GQ contact know that you will need to
meet with them once you are finished sampling so they can help you
find the people in sample to interview. Ask the GQ contact if there is
a room that you can sit in to finish the sampling.
Skip Instructions
Go to TAKESAMPLE
50
Variable Name
TAKESAMPLE
Screen
♦You need to have you register in front of you. You are about to
draw the sample for [fill: GQNAME].
Reminders:
Be sure to only include those people who are currently staying at
the GQ.
For those GQs where you have determined there is a mix of
housing units and GQs, ONLKY include those people currently
staying in the sample GQ.
Do not include Held Beds.
Input Options
Enter 1 to continue
Skip Instructions
Go to SAMPROSTER, PHONENUM, and EXTENSION for each
person.
51
Variable Name
SAMPROSTER, PHONENUM , and EXTENSION
Screen
Enter Name of person, bed, or room
♦Using you register and referring to the sample line below, enter
the room #, bed #, floor # and / or sample person’s name for each of
the GQ residents that were selected in the sample.
Sample line number (This column is prefilled and cannot be changed
by the interviewer)
Phone Number
Enter the telephone number for the sample person, room, or bed if
you were able to get a telephone number.
Phone Number extension
Enter the telephone number extension for the sampled person, room,
or bed if one exists. If phone number is blank, DK or R only accept
blank.
ACS Control Number (This column is prefilled and can not be
changed by the interviewer.
D, R or no answer are acceptable for Phone number and Phone
Number extension. If Phone number is blank, D or R, only accept no
answer for Phone number extension.
Skip Instructions
Go to COLLINDV
52
Variable Name
GCDREMIND
Screen
♦ Geocode verification is required for this case and has not yet been
completed. Please verify the geocodes during this personal visit to the
sample unit.
♦Select the Geocoding Tab or Press Ctrl+G to proceed to the
geocode verification screens now, or enter 1 to continue exiting the
instrument.
♦If you exit the instrument before Geocoding, this case will not be
complete and you will not be able to transmit.
Input Options
Skip Instructions
Enter 1
If GCDREMIND=1 and GeocodeCmplt=1, Goto NOTES FINISH.
Variable Name
COLLINDV
Screen
♦You have completed sampling at this GQ. You must now prepare
the ACS-1(GQ) questionnaires to be distributed to each sampled
person. Remember that the contact(s) must be sworn in if he/she/they
will be handling completed questionnaires.
♦Since this is a completed interview, you must select the Geocode
tab or press Ctrl+G to verify that this GQ has the correct Geocodes.
Input Options
Enter 1 to continue
Skip Instructions
1. If INITSCREEN = 3 or 4; PEAS_FL = 1 and GeocodeCmplt = 1,
set STOREOUT = 801, set GeocodeReqd = 1 goto FINISH.
2. If INITSCREEN = 3 or 4; PEAS_FL = 1 and GeocodeCmplt = 0,
set OUTCOME =807, set STOREOUT = 801, set GeocodeReqd = 1
goto GCDRemind.
3. If INITSCREEN = 3 or 4; PEAS_FL = 0, set STOREOUT = 801,
goto FINISH.
4. If Ctrl+G is pressed, go to GCDCORRECT.
53
Variable Name
Screen
FINISH
♦This case is ready to be transmitted. Enter 1 to continue.
Skip Instructions
If FINISH = 1 and STOREOUT ne blank, set OUTCOME =
STOREOUT and Goto NOTES.
54
7-23-2012
6-1/16 x 11.5 with 3 x 5 open window
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
5385-46(GQ) (7-2012)
Survey Form Enclosed
YOUR RESPONSE IS
REQUIRED BY LAW
13266010
DC
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
THE
American Community Survey
PLACE LABEL
HERE
This questionnaire is available in either English or Spanish.
Este cuestionario está disponible en español o en inglés.
To complete the English questionnaire, begin on
page 2. To complete the Spanish questionnaire, flip
this over and complete the green side.
Para completar el cuestionario en inglés, comience
en la página 2. Para completar el cuestionario en
español, vírelo y complete el lado verde.
Please complete this form as soon as possible.
Place it in the envelope provided and HOLD it for a
census representative to return to pick it up.
Por favor, complete este cuestionario tan
pronto sea posible. Colóquelo en el sobre que se
provee y GUÁRDELO hasta que un representante del
censo lo venga a recoger.
If you need help or have questions about
completing this form, call the number that our
census representative has given you.
Si necesita ayuda o tiene preguntas sobre cómo
completar este cuestionario, llame al número de
teléfono que le ha dado nuestro representante del
censo.
For more information about the American
Community Survey, visit our web site at:
http://www.census.gov/acs
CENSUS USE ONLY
Para obtener más información sobre la Encuesta
sobre la Comunidad Estadounidense, vaya a nuestra
página en la Internet: http://www.census.gov/acs
How was this form completed?
English
ACS-1(GQ)(2016)
FORM
(01-23-2015) Draft 1 Version A
Spanish
OMB No. 0607-0810
§.;]+¤
ACS-1GQ, Page 1, Base (Black)
ACS-1GQ, Page 1, Blue Pantone 313 (15%)
ACS-1GQ, Page 1, green Pantone 354 (20%)
13266028
1
What is your name? Please print your name. 5
Include your telephone number, and today’s
date so we can contact you if there is a question.
What is your race? Mark (X) one or more
boxes.
7 Are you a citizen of the United States?
Yes, born in the United States ➔ SKIP to
question 9a
Yes, born in Puerto Rico, Guam, the
U.S. Virgin Islands, or Northern Marianas
Yes, born abroad of U.S. citizen parent or
parents
Yes, U.S. citizen by naturalization – Print
year of naturalization
White
Last Name
Black or African Am.
First Name
American Indian or Alaska Native – Print
name of enrolled or principal tribe.
MI
Area Code + Number
—
Today’s Date
Month
Day
Year
Asian Indian
Native Hawaiian
Chinese
Guamanian
or Chamorro
Samoan
Filipino
Japanese
Korean
2
What is your sex? Mark (X) ONE box.
Male
3
Vietnamese
Female
What is your age and what is your date of
birth? Please report babies as age 0 when the
child is less than 1 year old.
No, not a U.S. citizen
8 When did you come to live in the
Other Pacific
Islander – Print
race, for example,
Fijian, Tongan,
and so on.
Other Asian – Print race,
for example, Hmong,
Laotian, Thai, Pakistani,
Cambodian, and so on.
United States? If you came to live in the
United States more than once, print latest year.
Year
9 a. At any time IN THE LAST 3 MONTHS, have
Print numbers in boxes.
Age (in years) Month Day
Year of birth
Some other race – Print race.
you attended school or college? Include
only nursery or preschool, kindergarten,
elementary school, home school, and schooling
which leads to a high school diploma or a
college degree.
No, have not attended in the last 3
months ➔ SKIP to question 10
Yes, public school, public college
Yes, private school, private college,
home school
A
NOTE: Please answer BOTH Question 4
about Hispanic origin and Question 5
about race. For this survey, Hispanic
origins are not races.
b. What grade or level were you attending?
Mark (X) ONE box.
6 Where were you born?
In the United States – Print name of state.
4
Are you of Hispanic, Latino, or Spanish
origin?
Outside the United States – Print name
of foreign country, or Puerto Rico,
Guam, etc.
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish
origin – Print origin, for example,
Argentinean, Colombian, Dominican,
Nicaraguan, Salvadoran, Spaniard, and
so on.
§.;]=¤
ACS-1GQ, Page 2, Base (Black)
Kindergarten
Grade 1 through 12 – Specify
grade 1 - 12
No, not of Hispanic, Latino, or
Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
2
Nursery school, preschool
ACS-1GQ, Page 2, Blue Pantone 313 (10, 15, 40, 50%)
College undergraduate years (freshman
to senior)
Graduate or professional school beyond
a bachelor’s degree (for example: MA or
PhD program, or medical or law school)
13266036
10 What is the highest degree or level of
12 What is your ancestry or ethnic origin?
school you have COMPLETED? Mark (X)
ONE box. If currently enrolled, mark the
previous grade or highest degree received.
15 IN THE PAST 12 MONTHS, did you receive
benefits from the Food Stamp Program
or SNAP (the Supplemental Nutrition
Assistance Program)? Do NOT include WIC,
the School Lunch Program, or assistance from
food banks.
NO SCHOOLING COMPLETED
(For example: Italian, Jamaican, African Am.,
Cambodian, Cape Verdean, Norwegian,
Dominican, French Canadian, Haitian, Korean,
Lebanese, Polish, Nigerian, Mexican, Taiwanese,
Ukrainian, and so on.)
No schooling completed
NURSERY OR PRESCHOOL THROUGH GRADE 12
Nursery school
13 a. Do you speak a language other than
Kindergarten
Yes
No
16 Are you CURRENTLY covered by any of the
English at home?
Grade 1 through 11 – Specify
grade 1 – 11
Yes
No ➔ SKIP to question 14a
b. What is this language?
12th grade – NO DIPLOMA
HIGH SCHOOL GRADUATE
For example: Korean, Italian, Spanish, Vietnamese
Regular high school diploma
c. How well do you speak English?
GED or alternative credential
Well
Some college credit, but less than 1 year of
college credit
1 or more years of college credit, no degree
Associate’s degree (for example: AA, AS)
Bachelor’s degree (for example: BA, BS)
AFTER BACHELOR’S DEGREE
Master’s degree (for example: MA, MS,
MEng, MEd, MSW, MBA)
Professional degree beyond a bachelor’s
degree (for example: MD, DDS, DVM, LLB,
JD)
Doctorate degree (for example: PhD, EdD)
B
Not well
Not at all
14 a. Did you live at this address 1 year ago?
Person is under 1 year old ➔ SKIP to
question 16
Yes, at this address ➔ SKIP to
question 15
No, outside the United States and
Puerto Rico – Print name of foreign
country, or U.S. Virgin Islands, Guam,
etc., below; then SKIP to question 15
No, at a different address in the
United States or Puerto Rico
Answer question 11 if you have a bachelor’s
degree or higher. Otherwise, SKIP to
question 12.
a. Insurance through a current
or former employer or union
(of yours or another family
member)
Yes
No
b. Insurance purchased directly
from an insurance company
(by you or another family
member)
c. Medicare, for people 65 and
older, or people with certain
disabilities
Very well
COLLEGE OR SOME COLLEGE
following types of health insurance or
health coverage plans? Mark "Yes" or "No"
for EACH type of coverage in items a – h.
d. Medicaid, Medical Assistance,
or any kind of governmentassistance plan for those with
low incomes or a disability
e. TRICARE or other
military health care
f. VA (including if you have
ever used or enrolled for
VA health care)
g. Indian Health Service
h. Any other type of health
insurance or health coverage
plan – Specify
b. Where did you live 1 year ago?
Address (Number and street name)
11 This question focuses on your BACHELOR’S
DEGREE. Please print below the specific
major(s) of any BACHELOR’S DEGREES you
have received. (For example: chemical
engineering, elementary teacher education,
organizational psychology)
Name of city, town, post office, military
installation, or base
Name of U.S. county or
municipio in Puerto Rico
Name of U.S. state or
Puerto Rico
ZIP Code
§.;]E¤
ACS-1GQ, Page 3, Base (Black)
3
ACS-1GQ, Page 3, Blue Pantone 313 (10, 15, 40, 100%)
13266044
17 a. Are you deaf or do you have serious
20 What is your marital status?
26 Have you ever served on active duty in the
U.S. Armed Forces, Reserves, or National
Guard? Mark (X) ONE box.
difficulty hearing?
Now married
Yes
Widowed
No
Divorced
Separated
b. Are you blind or do you have serious
difficulty seeing even when wearing
glasses?
Never married ➔ SKIP to E
Now on active duty
21 In the PAST 12 MONTHS did you get –
Yes
Yes
No
C
Never served in the military ➔ SKIP to
question 29a
Only on active duty for training in the
Reserves or National Guard ➔ SKIP to
question 28a
On active duty in the past, but not now
No
a. Married?
27 When did you serve on active duty in the
b. Widowed?
Answer question 18a – c if you are 5 years
old or over. Otherwise, SKIP to I on
page 7 for further instructions; do not
answer any more questions.
U.S. Armed Forces? Mark (X) a box for EACH
period in which you served, even if just for part
of the period.
c. Divorced?
22 How many times have you been married?
Once
August 1990 to August 2001 (including
Persian Gulf War)
May 1975 to July 1990
Two times
18 a. Because of a physical, mental, or
emotional condition, do you have
serious difficulty concentrating,
remembering, or making decisions?
Three or more times
23 In what year did you last get married?
No
Korean War (July 1950 to January 1955)
January 1947 to June 1950
b. Do you have serious difficulty walking
or climbing stairs?
E
Yes
No
Answer question 24 if you are female and
15 – 50 years old. Otherwise, SKIP to
question 25a.
disability rating?
past 12 months?
Yes
Yes
Yes (such as 0%, 10%, 20%, ... , 100%)
No
No
No ➔ SKIP to question 29a
25 a. Do you have any of your own
grandchildren under the age of 18
living in this place?
Answer question 19 if you are 15 years old
or over. Otherwise, SKIP to I on page 7
for further instructions; do not answer any
more questions.
19 Because of a physical, mental, or emotional
condition, do you have difficulty doing
errands alone such as visiting a doctor’s
office or shopping?
Yes
No
0 percent
No ➔ SKIP to question 26
10 or 20 percent
b. Are you currently responsible for most
of the basic needs of any grandchildren
under the age of 18 who live in this
place?
Yes
No ➔ SKIP to question 26
c. How long have you been responsible
for these grandchildren? If you are
financially responsible for more than one
grandchild, answer the question for the
grandchild for whom you have been
responsible for the longest period of time.
Less than 6 months
3 or 4 years
6 to 11 months
5 or more
years
§.;]M¤
ACS-1GQ, Page 4, Base (Black)
b. What is your service-connected
disability rating?
Yes
1 or 2 years
4
World War II (December 1941 to
December 1946)
November 1941 or earlier
24 Have you given birth to any children in the 28 a. Do you have a VA service-connected
c. Do you have difficulty dressing or
bathing?
D
Vietnam Era (August 1964 to April 1975)
February 1955 to July 1964
Year
Yes
September 2001 or later
ACS-1GQ, Page 4, Blue Pantone 313 (10, 15, 40, 50%)
30 or 40 percent
50 or 60 percent
70 percent or higher
13266051
29 a. LAST WEEK, did you work for pay at a
F
job (or business)?
Yes ➔ SKIP to question 30
Answer question 32 if you marked "Car,
truck, or van" in question 31. Otherwise,
SKIP to question 33.
36 During the LAST 4 WEEKS, have you been
ACTIVELY looking for work?
Yes
No ➔ SKIP to question 38
No – Did not work (or retired)
b. LAST WEEK, did you do ANY work for
pay, even for as little as one hour?
32 How many people, including yourself,
usually rode to work in the car, truck, or
van LAST WEEK?
Person(s)
Yes
37 LAST WEEK, could you have started a job if
offered one, or returned to work if recalled?
Yes, could have gone to work
No ➔ SKIP to question 35a
No, because of own temporary illness
30 At what location did you work LAST
WEEK? If you worked at more than one
location, print where you worked most
last week.
No, because of all other reasons
(in school, etc.)
33 What time did you usually leave this
address to go to work LAST WEEK?
Hour
a. Address (Number and street name)
38 When did you last work, even for a
Minute
:
few days?
a.m.
Within the past 12 months
p.m.
If the exact address is not known, give a
description of the location such as the building
34 How many minutes did it usually take
name or the nearest street or intersection.
1 to 5 years ago ➔ SKIP to H
Over 5 years ago or never worked ➔ SKIP
to question 47
you to get from this address to work
LAST WEEK?
b. Name of city, town, post office, military
installation, or base
Minutes
39 a. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks),
did you work 50 or more weeks? Count
paid time off as work.
c. Is the work location inside the limits of
that city or town?
Yes
No, outside the city/town limits
Yes ➔ SKIP to question 40
G
No
Answer questions 35 – 38 if you did NOT
work last week. Otherwise, SKIP to
question 39a.
b. How many weeks DID you work, even
for a few hours, including paid vacation,
paid sick leave, and military service?
d. Name of county
50 to 52 weeks
35 a. LAST WEEK, were you on layoff from
a job?
48 to 49 weeks
Yes ➔ SKIP to question 35c
e. Name of U.S. state or foreign country
40 to 47 weeks
No
f. ZIP Code
Yes, on vacation, temporary illness,
maternity leave, other family/personal
reasons, bad weather, etc. ➔ SKIP to
question 38
No ➔ SKIP to question 36
31 How did you usually get to work LAST
WEEK? If you usually used more than one
method of transportation during the trip,
mark (X) the box of the one used for most
of the distance.
Car, truck, or van
Motorcycle
Bus or trolley bus
Bicycle
Streetcar or
trolley car
Subway or elevated
Walked
Railroad
Ferryboat
27 to 39 weeks
b. LAST WEEK, were you TEMPORARILY
absent from a job or business?
14 to 26 weeks
13 weeks or less
40 During the PAST 12 MONTHS, in the WEEKS
c. Have you been informed that you will be
recalled to work within the next 6 months
OR been given a date to return to work?
WORKED, how many hours did you usually
work each WEEK?
Usual hours worked each WEEK
Yes ➔ SKIP to question 37
No
Worked at this
address ➔ SKIP
to question 39a
Other method
Taxicab
§.;]T¤
ACS-1GQ, Page 5, Base (Black)
5
ACS-1GQ, Page 5, Blue Pantone 313 (10, 15, 40, 50%)
13266069
H
d. Did you receive any Social Security or
Railroad Retirement income in the PAST
12 MONTHS?
45 What kind of work were you doing?
Answer questions 41 – 46 if you worked in
the past 5 years. Otherwise, SKIP to
question 47.
(For example: registered nurse, personnel
manager, supervisor of order department,
secretary, accountant)
41–46 CURRENT OR MOST RECENT JOB ACTIVITY
Describe clearly your chief job activity or
business last week. If you had more than one
job, describe the one at which you worked the 46
most hours. If you did not have a job or
business last week, give information for your
last job or business.
Yes ➔ What was the amount?
Total amount - Dollars
$
What were your most important activities
or duties? (For example: patient care, directing
hiring policies, supervising order clerks, typing
and filing, reconciling financial records)
e. Did you receive any Supplemental
Security Income (SSI) in the PAST 12
MONTHS?
41 Were you –
Mark (X) ONE box.
an employee of a PRIVATE FOR-PROFIT
company or business, or of an individual,
for wages, salary, or commissions?
a Federal GOVERNMENT employee?
Mark (X) the "Yes" box for each type of income
you received, and give your best estimate of the
TOTAL AMOUNT during the PAST 12 MONTHS.
(NOTE: The "past 12 months" is the period from
today’s date one year ago up through today.)
Mark (X) the "No" box to show types of income
NOT received.
If your net income was a loss, mark the "Loss"
box to the right of the dollar amount.
$
SELF-EMPLOYED in own INCORPORATED
business, professional practice, or farm?
working WITHOUT PAY in family business
or farm?
42 For whom did you work?
If now on active duty in
the Armed Forces, mark (X) this box ➜
and print the branch of the Armed Forces.
f. Did you receive any public assistance or
welfare payments from the state or local
welfare office in the PAST 12 MONTHS?
Yes ➔ What was the amount?
Total amount - Dollars
Name of company, business, or other employer
43 What kind of business or industry was this?
$
a. Did you receive any wages, salary,
commissions, bonuses, or tips in the
PAST 12 MONTHS?
,
,
g. Did you receive any retirement, survivor,
or disability pensions in the PAST 12
MONTHS? Do NOT include Social Security.
Yes ➔ What was the amount?
Total amount - Dollars
$
.00
h. Did you have any other sources of income
received regularly such as Veterans’ (VA)
payments, unemployment compensation,
child support, or alimony in the PAST 12
MONTHS? Do NOT include lump sum
payments such as money from an inheritance
or sale of a home.
b. Did you have any self-employment
income from own nonfarm businesses
or farm businesses, including
proprietorships and partnerships,
in the PAST 12 MONTHS?
Yes ➔ What was the net income
after business expenses?
Total amount - Dollars
$
manufacturing?
wholesale trade?
retail trade?
other (agriculture, construction, service,
government, etc.)?
Yes ➔ What was the amount?
Total amount - Dollars
,
,
.00
$
No
48 What was your total income during the
Yes ➔ What was the amount?
Total amount - Dollars
Loss
,
,
.00
No
§.;]f¤
ACS-1GQ, Page 6, Base (Black)
.00
,
No
c. Did you receive any interest, dividends,
net rental income, royalty income, or
income from estates and trusts in the
PAST 12 MONTHS? Report even small
amounts credited to an account.
$
6
.00
,
No
No
Loss
44 Is this mainly – Mark (X) ONE box.
.00
,
No
Yes ➔ What was the amount from
all jobs before deductions for
taxes, bonds, dues, or other
items?
Total amount - Dollars
$
.00
,
No
For income received jointly, report only your
share of the amount received or earned.
SELF-EMPLOYED in own NOT
INCORPORATED business, professional
practice, or farm?
Describe the activity at the location where
employed. (For example: hospital, newspaper
publishing, mail order house, auto engine
manufacturing, bank)
Yes ➔ What was the amount?
Total amount - Dollars
47 INCOME IN THE PAST 12 MONTHS
an employee of a PRIVATE NOT-FOR-PROFIT,
tax-exempt, or charitable organization?
a local GOVERNMENT employee (city,
county, etc.)?
a state GOVERNMENT employee?
.00
,
No
ACS-1GQ, Page 6, Blue Pantone 313 (10, 15, 40, 50%)
PAST 12 MONTHS? Add entries 47a to 47h;
subtract any losses. If net income was a loss,
enter the amount and mark (X) the "Loss" box
next to the dollar amount.
Total amount - Dollars
None
OR
$
,
,
Loss
.00
13266077
I Thank you very much for your
participation.
Place the questionnaire in the
envelope and HOLD for your Census
Bureau Representative to pick up.
The Census Bureau estimates that this form will take about 25 minutes to complete, including the time for reviewing the instructions and answers. Send
comments regarding this burden estimate, including suggestions for reducing this burden, to: Paperwork Reduction Project 0607-0810, U.S. Census Bureau,
4600 Silver Hill Road, AMSD-3K138, Washington, DC 20233. You may email comments to [email protected]; use "Paperwork Project 0607-0810" as
the subject.
Respondents are not required to respond to any information collection unless it displays a valid approval number from the Office of Management and
Budget. This 8-digit number appears in the bottom right on the front cover of this form.
§.;]n¤
ACS-1GQ, Page 7, Base (Black)
7
ACS-1GQ, Page 7, Blue Pantone 313 (15, 50%)
13266085
CENSUS USE ONLY
1. Who answered the questions on this form? Mark (X) one box.
Sample resident
Proxy respondent
SSS individual
A combination of sources
Don’t know
2. How were the questions on this form completed? Mark (X) one box.
By self-response
By personal interview - Specify reason
3. Were administrative records used to complete any of the questions on this form?
Mark (X) one box.
No
Yes, Some administrative record information was used
Yes, All responses were obtained from administrative record information
Don’t know
Reason (code 219 or 243):
Final Outcome Codes
Mark (X) ONE of the codes below to indicate
the final outcome of the case. If code 219 or 243
is marked, explain reason in the space provided.
Interview
201
203
Out of scope
Noninterview
213
214
215
217
218
219
233
241
243
Other – Specify
I have reviewed the questionnaire for completeness.
FR’s name
Username
8
Date of interview
§.;]v¤
ACS-1GQ, Page 8, Base (Black)
ACS-1GQ, Page 8, Blue Pantone 313 (15 and 40%)
13266093
CENSUS USE ONLY
1. ¿Quién contestó las preguntas de este cuestionario? Marque (X) una casilla.
Residente en la muestra
Individuo con poder o autorización para responder en nombre del
residente en la muestra
Individuo con clasificación de empleado especial juramentado
Una combinación de fuentes
No sabe
2. ¿Cómo se completaron las preguntas de este cuestionario? Marque (X) una casilla.
Por auto-respuesta
Por medio de una entrevista en persona – Especifique la razón
3. ¿Se usaron registros administrativos para completar cualquiera de las preguntas de este
cuestionario? Marque (X) una casilla.
No
Sí, se usó alguna información de registros administrativos para completar este cuestionario
Sí, todas las respuestas de este cuestionario se obtuvieron de información de registros administrativos
No sabe
Códigos de Resultado Final
Razón (código 219 ó 243):
Marque (X) UNO de los códigos a continuación para
indicar el resultado final del caso. Si marcó el código
219 ó 243, explique la razón en el espacio a continuación.
Interview
Noninterview
201
203
213
214
215
217
218
219
233
241
Fuera de la muestra
243
Otra, especifique
I have reviewed the questionnaire for completeness.
FR’s name
Username
8
Date of interview
§.;]~¤
ACS-1GQ, Page 8, Base (Black)
ACS-1GQ, Page 8, Green Pantone 354 (20 and 40%)
13266101
I Muchas gracias por su
participación.
Coloque el cuestionario en el
sobre y GUÁRDELO hasta que
su Representante de la Oficina
del Censo lo recoja.
La Oficina del Censo estima que le tomará 25 minutos completar este cuestionario, incluyendo el tiempo para repasar las instrucciones y respuestas.
Los comentarios sobre el estimado del tiempo, incluyendo sugerencias para reducir el tiempo que toma, deben dirigirse a: Paperwork Reduction Project
0607-0810, U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road, AMSD-3K138, Washington, DC 20233. Puede enviar sus comentarios por correo electrónico a
[email protected]: escriba "Paperwork Project 0607-0810" en el espacio para el tema.
No se requiere que las personas respondan a ninguna recopilación de información a menos que ésta tenga un número válido aprobado de la Oficina de
Administración y Presupuesto. Este número de 8 dígitos se encuentra en la parte inferior derecha de la cubierta de este cuestionario.
§.;^"¤
ACS-1GQ, Page 7, Base (Black)
7
ACS-1GQ, Page 7, Green Pantone 354 (10, 20, 40, 50%)
13266119
H
Conteste las preguntas 41 – 46 sólo si usted
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 47.
41–46 ACTIVIDAD DE TRABAJO ACTUAL O LA
MÁS RECIENTE
45 ¿Qué tipo de trabajo hacía usted? (Por ejemplo:
enfermera graduada, gerente de personal, supervisor
del departamento de encargos, secretaria, contable)
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
46 ¿Cuáles eran sus actividades o
Describa en forma clara la actividad principal
en su empleo o negocio la semana pasada. Si
usted tenía más de un empleo, describa el
empleo en el cual trabajó más horas. Si no tenía
empleo la semana pasada, dé la información
correspondiente a su empleo o negocio más
reciente.
41 ¿Era usted –
Marque (X) UNA casilla.
47
empleado(a) de una empresa o un
negocio PRIVADO CON FINES DE LUCRO
o de un individuo por paga, por salario o
comisiones?
empleado(a) de una organización
PRIVADA SIN FINES DE LUCRO exenta
de impuestos, o de una organización de
caridad?
empleado(a) del GOBIERNO local
(ciudad, condado, etc.)?
empleado(a) del GOBIERNO estatal?
empleado(a) del GOBIERNO federal?
empleado(a) POR CUENTA PROPIA en
su negocio, práctica profesional o finca
NO INCORPORADA?
empleado(a) POR CUENTA PROPIA en
su negocio, práctica profesional o finca
INCORPORADA?
Si está ahora en servicio activo en las
Fuerzas Armadas, marque (X) esta casilla ➔
y escriba en letra de molde el nombre
de la rama de las Fuerzas Armadas.
Nombre de la compañía, negocio u otro
empleador
$
responsabilidades más importantes?
(Por ejemplo: cuidar pacientes, dirigir políticas de
contratación, supervisar personal del departamento de
encargos, escribir en computadora y archivar,
reconciliar registros financieros)
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos de
ingresos NO recibidos.
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque la casilla
"Pérdida" a la derecha de la cantidad en dólares.
Marque (X) UNA casilla.
manufactura?
comercio al por mayor?
comercio al por menor?
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
6
No
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
$
,
g. ¿Recibió usted alguna pensión por retiro,
pensión para viudos(as) y dependientes
de fallecidos, o pensión por incapacidad
en los PASADOS 12 MESES? NO incluya
Seguro Social.
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
.00
No
$
b. ¿Tuvo usted algún ingreso de empleo
por cuenta propia en su negocio no
agrícola o finca comercial, ya sea como
propietario(a) único(a) o en sociedad
en los PASADOS 12 MESES?
Cantidad total – Dólares
Pérdida
$
,
,
.00
,
No
h. ¿Tuvo usted alguna otra fuente de ingreso
recibido regularmente, tal como pagos de
la Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión
para hijos menores, pensión alimenticia, o
pensión de su ex pareja en los PASADOS 12
MESES? NO incluya pagos de mayor cantidad
recibidos una sola vez, tal como dinero de una
herencia o de la venta de una casa.
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
.00
No
$
c. ¿Recibió usted intereses, dividendos,
.00
,
ingreso neto por rentas, ingreso por
No
derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos en los PASADOS
12 MESES? Informe cantidades acreditadas 48 ¿Cuál fue su ingreso total en los PASADOS
12 MESES? Sume las cantidades anotadas en las
a una cuenta aunque sean pequeñas.
preguntas 47a–47h; reste cualquier pérdida. Si el
ingreso neto fue una pérdida, anote la cantidad
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado de la
Cantidad total – Dólares
cantidad.
Pérdida
Cantidad total – Dólares
$
No
,
,
.00
Ninguno
Pérdida
Ó
§.;^4¤
ACS-1GQ, Page 6, Base (Black)
.00
,
No
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad de todos
los empleos antes de aplicarse
las deducciones por impuestos,
bonos, cuotas u otras cosas?
Cantidad total – Dólares
,
.00
,
f. ¿Recibió usted algún pago de asistencia
o bienestar público (welfare) de la oficina
de bienestar estatal o local en los
PASADOS 12 MESES?
a. ¿Recibió usted jornales, salarios,
comisiones, bonos o propinas en los
PASADOS 12 MESES?
43 ¿Qué tipo de negocio o industria era
44 ¿Es éste(a) principalmente de –
$
Para ingreso recibido en conjunto, sólo informe la
parte que le corresponde a usted.
Sí ➔ ¿Cuál fue el ingreso neto
después de descontar los
gastos de negocio?
éste(a)? Describa la actividad en el lugar de
empleo, (Por ejemplo: hospital, publicación de
periódicos, casa de ventas por catálogo,
manufactura de motores de automóviles,
banco)
e. ¿Recibió usted algún ingreso de Seguridad
de Ingreso Suplementario (SSI) en los
PASADOS 12 MESES?
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso que
recibió y anote el mejor estimado de la CANTIDAD
TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12 MESES.
(NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período desde la
fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
$
.00
,
No
INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES
trabajador SIN PAGA en un negocio o
finca de la familia?
42 ¿Para quién trabajaba usted?
d. ¿Recibió usted algún ingreso de Seguro
Social o ingreso de retiro para personal de
los ferrocarriles en los PASADOS 12 MESES?
ACS-1GQ, Page 6, Green Pantone 354 (10, 20, 40, 50%)
$
,
,
.00
13266127
29 a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo usted
F
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
Conteste la pregunta 32 si marcó
"Automóvil, camión o van" en la pregunta
31. De lo contrario, PASE a la pregunta 33.
36 Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha
estado usted buscando trabajo
ACTIVAMENTE?
Sí ➔ PASE a la pregunta 30
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 38
No – No trabajó (o está retirado(a))
32 ¿Cuántas personas, incluyéndolo(a) a
usted, usualmente viajaron al trabajo en
el automóvil, camión o van LA SEMANA
PASADA?
Persona(s)
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo usted
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?
Sí
37 LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido
usted comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
No ➔ PASE a la pregunta 35a
Sí, hubiera podido ir a trabajar
30 ¿En qué lugar trabajó usted LA SEMANA
PASADA? Si trabajó en más de un lugar,
escriba en letra de molde la dirección donde
usted trabajó la mayor parte de la semana.
esta dirección para ir al trabajo LA
SEMANA PASADA?
a. Dirección (Número y nombre de la calle)
Hora
Minutos
:
Si no sabe la dirección exacta, dé una
descripción de la localización, tal como el
nombre del edificio o la calle o intersección
más cercana.
No, debido a una enfermedad
temporal propia
No, debido a otras razones (en la
escuela, etc.)
33 ¿A qué hora usualmente salía usted de
a.m.
38 ¿Cuándo trabajó usted por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
p.m.
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección H
34 ¿Cuántos minutos le tomó a usted
usualmente ir de esta dirección al trabajo
LA SEMANA PASADA?
b. Nombre de la ciudad, pueblo, oficina
de correos, instalación o base militar
Hace más de 5 años o nunca
trabajó ➔ PASE a la pregunta 47
Minutos
39 a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52
semanas), ¿trabajó usted 50 semanas
o más? Incluya tiempo libre pagado
como trabajo.
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo
dentro de los límites de esa ciudad o
pueblo?
G
Sí
No, fuera de los límites de la
ciudad/pueblo
d. Nombre del condado
Conteste las preguntas 35 – 38 si usted NO
trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 39a.
Sí ➔ PASE a la pregunta 40
No
b. ¿Cuántas semanas trabajó usted aunque
fuera unas cuantas horas, incluso
vacaciones pagadas, licencia por
enfermedad pagada y servicio militar?
35 a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo usted
suspendido(a) (on layoff) o lo(a)
descansaron de un empleo?
e. Nombre del estado de los EE.UU. o país
extranjero
50 a 52 semanas
No
48 a 49 semanas
40 a 47 semanas
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo usted
ausente TEMPORALMENTE de su empleo
o negocio?
f. Código Postal
31 ¿Cómo llegó usualmente usted al trabajo
LA SEMANA PASADA? Si usualmente utilizó
más de un medio de transporte durante el viaje,
marque (X) la casilla correspondiente al que
utilizó por más distancia.
Automóvil, camión
o van
Autobús o trolebús
Sí ➔ PASE a la pregunta 35c
Sí, de vacaciones, enfermedad temporal,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la
familia, mal tiempo, etc. ➔ PASE a la
pregunta 38
No ➔ PASE a la pregunta 36
27 a 39 semanas
14 a 26 semanas
13 semanas o menos
40 En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
c. ¿Se le ha informado a usted que será
llamado(a) de nuevo a trabajar dentro
de los próximos 6 meses O se le ha dado
una fecha para regresar al trabajo?
Taxi
Motocicleta
Bicicleta
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
Sí ➔ PASE a la pregunta 37
Tranvía o tranvía
eléctrico
Tren subterráneo
o elevado
Ferrocarril
Trabajó en esta
dirección ➔ PASE
a la pregunta 39a
Lancha (ferry)
Otro método
Caminó
No
§.;^<¤
ACS-1GQ, Page 5, Base (Black)
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente usted cada SEMANA?
5
ACS-1GQ, Page 5, Green Pantone 354 (10, 20, 40, 50%)
13266135
17 a. ¿Es usted sordo(a) o tiene una
20 ¿Cuál es su estado civil?
26 ¿Ha estado usted alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la
Reserva Militar o la Guardia Nacional de
los Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
dificultad seria para oír?
Casado(a) actualmente
Sí
Viudo(a)
No
Divorciado(a)
Separado(a)
b. ¿Es usted ciego(a) o tiene una dificultad
seria para ver aunque lleve puestos
espejuelos o lentes?
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección E
21 En los PASADOS 12 MESES, ¿usted –
Sí
Sí
No
C
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE
a la pregunta 29a
Servicio activo solamente para
entrenamiento de la Reserva Militar o la
Guardia Nacional ➔ PASE a la pregunta 28a
En servicio activo ahora
No
En servicio activo en el pasado, pero no
ahora
a. se casó?
b. enviudó?
Conteste las preguntas 18a – c si usted tiene
5 años de edad o más. De lo contrario,
PASE a la sección I en la página 7 para
instrucciones adicionales; no conteste más
preguntas.
27 ¿Cuándo estuvo usted en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los
Estados Unidos? Marque (X) una casilla para
CADA período durante el cual usted estuvo en
servicio militar, aunque fuera sólo por parte
del período.
c. se divorció?
22 ¿Cuántas veces ha estado usted casado(a)?
Una vez
18 a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene usted una dificultad
seria para concentrarse, recordar o
tomar decisiones?
Dos veces
Septiembre del 2001 ó después
Tres veces o más
Agosto del 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la Guerra del Golfo Pérsico)
Mayo del 1975 a julio del 1990
23 ¿En qué año se casó usted la última vez?
Año
Sí
Época de Vietnam (agosto del 1964 a
abril del 1975)
Febrero del 1955 a julio del 1964
No
b. ¿Tiene usted una dificultad seria para
caminar o subir las escaleras?
E
Sí
Guerra de Corea (julio del 1950 a enero
del 1955)
Enero del 1947 a junio del 1950
Conteste la pregunta 24 si usted es del sexo
femenino y tiene de 15 a 50 años de edad.
De lo contrario, PASE a la pregunta 25a.
No
Segunda Guerra Mundial (diciembre del
1941 a diciembre del 1946)
Noviembre del 1941 ó antes
24 ¿Ha dado a luz usted en los últimos
c. ¿Tiene usted dificultad para vestirse o
bañarse?
12 meses?
Sí
Sí
28 a. ¿Tiene usted una clasificación de
No
No
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
25 a. ¿Tiene usted algún nieto menor de 18
D
19 Debido a una condición física, mental o
No
No ➔ PASE a la pregunta 29a
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 26
emocional, ¿tiene usted dificultad para
hacer diligencias o mandados solo(a), tal
como ir al consultorio de un médico o ir de
compras?
Sí
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ... 100%)
años que viva en este lugar?
Conteste la pregunta 19 si usted tiene 15
años de edad o más. De lo contrario,
PASE a la sección I en la página 7 para
instrucciones adicionales; no conteste más
preguntas.
b. ¿Es usted actualmente responsable de la
mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años
que viven en este lugar?
b. ¿Qué por ciento de incapacidad
relacionada con el servicio militar tiene
usted?
10 ó 20 por ciento
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 26
c. ¿Cuánto tiempo hace que usted es
responsable de este(os) nieto(s)? Si
usted es responsable económicamente de más
de un nieto, conteste la pregunta para el nieto
del cual haya sido responsable por más tiempo.
Menos de 6 meses
3 ó 4 años
6 a 11 meses
5 años o más
1 ó 2 años
4
§.;^D¤
ACS-1GQ, Page 4, Base (Black)
0 por ciento
ACS-1GQ, Page 4, Green Pantone 354 (10, 20, 40, 50%)
30 ó 40 por ciento
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
13266143
10
¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
usted ha COMPLETADO? Marque (X) UNA casilla.
Si está matriculado(a) actualmente, marque el grado
escolar anterior o el título más alto recibido.
12
¿Cuál es su ascendencia u origen étnico?
15
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
No ha completado ningún grado
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre otras.)
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Pre-escolar o pre-kinder
13
Kindergarten
a. En su hogar, ¿habla usted un idioma
que no sea inglés?
Sí
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11
No ➔ PASE a la pregunta 14a
b. ¿Qué idioma es ese?
Grado 12, SIN DIPLOMA
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
GRADUADO(A) DE ESCUELA SECUNDARIA
O PREPARATORIA
c. ¿Cuán bien habla usted el inglés?
Diploma de escuela secundaria o preparatoria
Bien
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS
UNIVERSITARIOS
No bien
No habla inglés
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
14
Sí
No
16
¿Tiene usted cobertura ACTUALMENTE de
cualquiera de los siguientes tipos de seguros de
salud o planes de cobertura de seguro de salud?
Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de cobertura en
las respuestas a-h.
No
Sí
a. Seguro a través de su
empleador o sindicato
(union), actual o previo,
(de usted o de cualquier
otro miembro de la familia)
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro
(por usted o por cualquier otro
miembro de la familia)
c. Medicare, para personas que
tienen 65 años o más, o personas
con ciertos impedimentos
Muy bien
GED o examen equivalente
Algunos créditos universitarios, pero menos de
1 año de créditos universitarios
EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿recibió usted
beneficios del gobierno por medio del Programa
de Cupones de Alimentos o SNAP (el Programa de
Asistencia Nutricional Suplementaria)? NO incluya
WIC, ni el Programa de Almuerzos Escolares, ni ayuda
de bancos de alimentos.
a. ¿Vivía usted en esta dirección hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔
PASE a la pregunta 16
d. Medicaid, Medical Assistance
o cualquier otro tipo de plan
de asistencia gubernamental
para esas personas con un
ingreso bajo o incapacidad
e. TRICARE u otro seguro de
salud militar
Sí, en esta dirección ➔ PASE a la pregunta 15
Título de licenciatura universitaria (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA
No, fuera de los Estados Unidos y
Puerto Rico – Escriba en letra de molde
continuación el nombre del país extranjero o
las Islas Vírgenes de los EE.UU., Guam, etc.;
luego PASE a la pregunta 15
g. Servicio de Salud Indio
(Indian Health Service)
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
licenciatura universitaria (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
f. Administración de Veteranos
(VA) (incluye si usted alguna
vez haya usado o se haya
registrado en el sistema de
cuidado de salud de la VA)
No, en una dirección diferente en los
Estados Unidos o Puerto Rico
h. Cualquier otro tipo de seguro de
salud o plan de cobertura de
seguro de salud – Especifique
b. ¿Dónde vivía usted hace 1 año?
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
Dirección
(Número y nombre de la calle)
B
Conteste la pregunta 11 si tiene un título
de licenciatura universitaria o más alto.
De lo contrario, PASE a la pregunta 12.
11
Esta pregunta se enfoca en su TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA. Por favor, escriba
en letra de molde el título específico de la
concentración de estudio de cualquier TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA específico(s) que
usted recibió. (Por ejemplo: ingeniería química,
enseñanza de educación primaria, o psicología
organizacional)
Nombre de la ciudad, pueblo, oficina de
correos, instalación o base militar
Nombre del condado de los Estados Unidos
o municipio en Puerto Rico
Nombre del estado
de los Estados Unidos
o anote Puerto Rico
Código Postal
§.;^L¤
ACS-1GQ, Page 3, Base (Black)
3
ACS-1GQ, Page 3, Green Pantone 354 (10, 20, 40, 50%)
13266150
1
¿Cuál es su nombre? Por favor, escriba su
5
nombre en letra de molde. Incluya su número
de teléfono y la fecha de hoy para que podamos
comunicarnos con usted si tenemos alguna
pregunta.
¿Cuál es su raza? Marque (X) una o más
casillas.
Sí, nació en los Estados Unidos ➔ PASE
a la pregunta 9a
Sí, nació en Puerto Rico, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte
Sí, nació en el extranjero de padre o
madre que es ciudadano(a) de los EE.UU.
Sí, es ciudadano(a) de los Estados Unidos
por naturalización. Escriba el año de
naturalización
Blanca
Apellido
Negra o africana americana
Nombre
India americana o nativa de Alaska –
Escriba en letra de molde el nombre de la
tribu en la cual está inscrito(a) o la tribu
principal.
Inicial
7 ¿Es usted ciudadano(a) de los Estados Unidos?
Código de área y número de teléfono
—
Fecha
Mes
Día
Año
India asiática
Nativa de Hawaii
China
Guameña o
Chamorro
Samoana
Filipina
Japonesa
Coreana
2
¿Cuál es su sexo? Marque (X) UNA casilla.
Masculino
3
Vietnamita
Femenino
¿Cuál es su edad y su fecha de nacimiento?
Por favor, escriba 0 para los bebés que tengan
menos de 1 año de edad.
Edad
(en años)
Otra asiática – Escriba
la raza en letra de
molde, por ejemplo,
hmong, laosiana,
tailandesa, paquistaní,
camboyana, etc.
Otra de las islas
del Pacífico –
Escriba la raza
en letra de
molde, por
ejemplo, fiyiana,
tongana, etc.
No, no es ciudadano(a) de los Estados Unidos
8 ¿Cuándo vino usted a vivir a los
Estados Unidos? Si usted vino a vivir a los
Estados Unidos más de una vez, escriba el último año.
Año
9 a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado usted en
una escuela o universidad? Incluya sólo
pre-escolar o pre-kinder, kindergarten, escuela
elemental, enseñanza en el hogar y escuela
que conduce a un diploma de escuela
secundaria o un título universitario.
Escriba los números en las casillas.
Año de
Mes
Día
nacimiento
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 10
Escuela o universidad pública
Alguna otra raza – Escriba la raza en letra
de molde.
A
NOTA: Por favor, conteste la Pregunta
4 sobre origen hispano Y la Pregunta 5
sobre raza. Para esta encuesta, origen
hispano no es una raza.
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía usted?
Marque (X) UNA casilla.
Pre-escolar o pre-kinder
6 ¿Dónde nació usted?
4
¿Es usted de origen hispano, latino o
español?
Kindergarten
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en
letra de molde el nombre del país
extranjero, o Puerto Rico, Guam, etc.
Estudios universitarios al nivel de
licenciatura (freshman a senior)
Escuela graduada o profesional más
allá de una licenciatura universitaria
(por ejemplo, un programa de Maestría
o Doctorado o una escuela de medicina
o leyes)
No, no es de origen hispano, latino
o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español –
Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano,
dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc.
2
§.;^S¤
ACS-1GQ, Page 2, Base (Black)
ACS-1GQ, Page 2, Green Pantone 354 (10, 20, 40, 50%)
13266168
DEPARTAMENTO DE COMERCIO DE LOS EE.UU.
DC Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense
Administración de Economía y Estadísticas
OFICINA DEL CENSO DE LOS EE. UU.
LA
This questionnaire is available in either English or Spanish.
Este cuestionario está disponible en español o en inglés.
To complete the Spanish questionnaire, begin on
page 2. To complete the English questionnaire, flip
this over and complete the blue side.
Para completar el cuestionario en español, comience
en la página 2. Para completar el cuestionario en
inglés, vírelo y complete el lado azul.
Please complete this form as soon as possible.
Place it in the envelope provided and HOLD it for a
census representative to return to pick it up.
Por favor, complete este cuestionario tan
pronto sea posible. Colóquelo en el sobre que se
provee y GUÁRDELO hasta que un representante del
censo lo venga a recoger.
If you need help or have questions about
completing this form, call the number that our
census representative has given you.
Si necesita ayuda o tiene preguntas sobre cómo
completar este cuestionario, llame al número de
teléfono que le ha dado nuestro representante del
censo.
For more information about the American
Community Survey, visit our web site at:
http://www.census.gov/acs
Para obtener más información sobre la Encuesta
sobre la Comunidad Estadounidense, vaya a nuestra
página en la Internet: http://www.census.gov/acs
ACS-1(GQ)(2016)
FORM
(01-23-2015) Draft 1 Version A
OMB No. 0607-0810
§.;^e¤
ACS-1GQ, Page 1, Base (Black)
ACS-1GQ, Page 1, Blue Pantone 313 (15%)
ACS-1GQ, Page 1, green Pantone 354 (20%)
ACS-17(L)(GQ)(2015)
(6-2014)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau...
Dear Resident:
The U.S. Census Bureau is conducting a very important survey called the American
Community Survey (ACS). The ACS is an on-going monthly survey that tells us what the
population looks like and how it lives. The Census Bureau chose this facility, not you
personally, as part of a randomly selected sample. Participating in the ACS is important and
also required by law (Title 13, United States Code (U.S.C.), Sections 141, 193, 221, and 223).
An ACS field representative from the Census Bureau will conduct a personal interview with
you or you may complete the survey questionnaire yourself. We estimate this survey will take
about 25 minutes of your time. If you fill out the questionnaire yourself, please place it in the
envelope that the ACS field representative gave you. The field representative will arrange for a
convenient time to pick it up.
The ACS produces critical, up-to-date information that is used to meet the needs of
communities across the United States. For example, results from this survey may be used to
decide where new schools, hospitals, and fire stations are needed. The ACS estimates are
used by federal, state, and local governments to make decisions and to develop programs that
will provide healthcare, education, and transportation services that affect you and your
community.
We want to emphasize that any information you give our field representative will be kept
confidential. By law, the Census Bureau cannot publish or release to anyone any information
that would identify you (Title 13, U.S.C., Section 9). The information you provide can only be
used for statistical purposes. The enclosed brochure provides answers to frequently asked
questions about the ACS.
If you have access to the Internet and want to learn more about the ACS, please visit the
Census Bureau’s Web site at: census.gov/acs. Thank you for your help.
Enclosure
census.gov
DC
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
American Community Survey
Your Answers Are Confidential
The U.S. Census Bureau is conducting the American Community Survey. We appreciate your participation
and cooperation.
Your answers are required and confidential by law (Title 13, United States Code, Sections 9, 141, 193,
214, and 221). This law protects your privacy and requires that you provide the information requested.
By law, every Census Bureau employee has taken an oath and is subject to a jail term, a fine, or both if he
or she discloses ANY information that could identify you.
The Census Bureau estimates that this form will take about 25 minutes to complete, including the time for reviewing the instructions
and answers. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this burden, to: Paperwork Reduction Project
0607-0810, U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road, AMSD – 3K138, Washington, DC 20233. You may e-mail comments to
[email protected]; use "Paperwork Project 0607-0810" as the subject.
Respondents are not required to respond to any information collection unless a valid approval number has been assigned by the Office
of Management and Budget. The approval number for the American Community Survey is: OMB No. 0607-0810.
Thank you for your cooperation. The Census Bureau appreciates your help.
Para la traducción al español, véase al dorso. (For a Spanish translation, see the reverse side.)
ACS-21(GQ)
(7-2011)
DC
DEPARTAMENTO DE COMERCIO DE LOS EE.UU.
Administración de Economía y Estadísticas
OFICINA DEL CENSO DE LOS EE.UU.
Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense
Sus Respuestas son Confidenciales
La Oficina del Censo de los EE.UU. está llevando a cabo la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense.
Agradecemos su participación y cooperación.
Sus respuestas son obligatorias y confidenciales por ley (secciones 9, 141,193, 214 y 221 del título 13 del
Código de los EE.UU.). Esta ley protege su privacidad y requiere que usted provea la información solicitada.
Por ley, cada empleado de la Oficina del Censo ha tomado un juramento y está sujeto a una penalidad de
cárcel, una multa, o ambas, si divulga CUALQUIER información que lo pueda identificar a usted.
La Oficina del Censo estima que le tomará aproximadamente 25 minutos completar este cuestionario, incluyendo el tiempo para
repasar las instrucciones y respuestas. Si tiene algún comentario sobre el tiempo que toma completar este cuestionario o cualquier
otro aspecto de la recopilación debe enviarlo a: Paperwork Reduction Project 0607-0810, U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road,
AMSD – 3K138, Washington, DC 20233. Puede dirigir sus comentarios por correo electrónico a [email protected]; y use como
referencia “Paperwork Project 0607-0810”.
No se requiere que las personas respondan a ninguna recopilación de información a menos que la Oficina de Administración y
Presupuesto le asigne un número de aprobación válido. El número de aprobación para la Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense es: Núm. de OMB 0607-0810.
Gracias por su cooperación. La Oficina del Censo agradece su ayuda.
For an English translation, see the reverse side. (Para la traducción al inglés, véase al dorso.)
ACS-21(GQ)
(7-2011)
ACS-26(L)(GQ)(R)(2015)
(6-2014)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau...
Dear Resident:
On behalf of the U.S. Census Bureau, I thank you for participating in the American
Community Survey. The success of the survey depends upon cooperation from you
and the other residents selected for the survey. By law, all of the information provided
will be kept confidential.
Federal, state, local, and tribal governments will use summarized information from this
survey to make decisions that affect you and your community, and to develop
programs that will provide many goods and services, including health care, education,
and transportation. To learn more about the American Community Survey and to
review the survey results, visit our Web site at census.gov/acs.
Your participation is greatly appreciated.
census.gov
ACS-26(L)(GQ)(R)(2015)
(6-2014)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
Un mensaje del Director de la Oficina del Censo de los Estados Unidos...
Estimado señor o señora:
En nombre de la Oficina del Censo, le agradezco su participación en la Encuesta
sobre la Comunidad Estadounidense. El éxito de esta encuesta depende de la
cooperación que recibimos de usted y de los otros residentes seleccionados para esta
encuesta. En conformidad con la ley, toda la información que se proporcionó se
mantendrá confidencial.
El gobierno federal y los gobiernos estatales, locales y tribales usarán información
resumida de esta encuesta para tomar decisiones que les conciernen a usted y su
comunidad, y para elaborar programas que proporcionarán muchos bienes y servicios,
incluso atención médica, educación y transporte. Para obtener más información acerca
de la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense y para revisar los resultados de la
encuesta, visite nuestro sitio en Internet en census.gov/acs.
Le agradecemos mucho su participación.
census.gov
Your Guide for
THE
American
Community
Survey
Group Quarters
This guide gives helpful information on completing
your survey form. This guide is bilingual. The Spanish
text begins on the back cover of this booklet. If you
need more help, call the number that the Census Field
Representative provided for you. After you have
completed your survey form, please place the form
in the envelope we have provided. A Census Field
Representative will return to pick it up.
Esta guía está disponible en español e inglés. Para
la versión en español, vire la guía y comience en la
parte posterior.
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
ACS-30(GQ)(2015)
(7-2014)
Page
Your Answers are Confidential and Required by Law
3
What the Survey is About — Some Questions and Answers
4
Why the Census Bureau Asks Certain Questions
4
How to Fill Out the American Community Survey Form
5
Examples of Printed and Marked Entries
5
Instructions for Completing the Survey Questions
5
Your Answers are Confidential and Required by Law
The law, Title 13, Sections 9, 141, 193, and 221 of the U.S. Code, authorizing
the American Community Survey, also provides that your answers are
confidential. No one except Census Bureau employees may see your
completed form and they can be fined and/or imprisoned for any disclosure
of your answers.
The same law that protects the confidentiality of your answers requires
that you provide the information asked in this survey to the best of your
knowledge.
ACS-30(GQ)(2015) (7-2014)
Page 3
What the Survey is About – Some Questions
and Answers
Why are we taking a survey?
The Census Bureau is conducting the American Community Survey to provide
more timely data than data we typically collect only once every 10 years
during the decennial census.
What does the Census Bureau do with the information you provide?
The American Community Survey will be the source of summarized data that
we make available to federal, state, and local governments, and also to the
public. The data will enable your community leaders from government,
business, and non-profit organizations to plan more effectively.
Why did you select this Group Quarters (GQ) facility and how
did I get selected?
Group quarters facilities are randomly selected each year from a sample list
of all group quarters in your area. The larger the group quarters, the greater
the probability that it will be selected to participate in the survey one or
more times each year. From a list provided by the GQ contact person of all
residents currently staying at the GQ, field representatives randomly select
residents to take part in this survey. One of the advantages of a random
sample is that we can use it to measure the whole population without
having to actually interview every person at every GQ. But in order for it to
work, we cannot substitute sampled facilities or individuals -- the sample has
to be truly random. Your participation is very important to us to be able to
produce accurate information from this survey.
Why the Census Bureau Asks Certain Questions
Here are reasons we ask some of the questions on the survey.
Name
Names help make sure that we don’t duplicate persons selected at this place for
the survey. Individual identities are kept confidential.
Place of birth
This question provides information used to study long-term trends about where
people move and to study migration patterns and differences in growth patterns.
Job
Answers to the questions about the jobs people hold provide information on the
extent and types of employment in different areas of the country. From this
information, communities can develop training programs, and business and local
governments can determine the need for new employment opportunities.
Income
Income helps determine how well families or persons live. Income information
makes it possible to compare the economic levels of different areas, and how
economic levels for a community change over time. Funding for many government
programs is based on the answers to these questions.
Education
Responses to the education questions in the survey help to determine the number of
new public schools, education programs, and daycare services required in a community.
Disability
Questions about disability provide the means to allocate federal funding for
healthcare services and new hospitals in many communities.
ACS-30(GQ)(2015) (7-2014)
Page 4
How to Fill Out the American Community Survey Form
Use blue or black ink to complete the form. Please mark the category or
categories as they apply to you. Some questions ask you to print the information.
See examples below.
Make sure you answer all the questions that apply to you. Read these instructions
and also follow the instructions provided throughout the questionnaire. These
instructions will help you understand the questions and to answer them correctly.
If you need assistance, call the number that the field representative has provided
to you.
Examples of Printed and Marked Entries
13
a. Do you speak a language other than
English at home?
X
Yes
No ➜ SKIP to question 14a
b. What is this language?
Korean
For example: Korean, Italian, Spanish,
Vietnamese
23 In what year did you last get married?
Year
2 0 0 8
Instructions for Completing the Survey Questions
The questionnaire is a bilingual form. One side is in English and
the other is in Spanish.
1. Print your Last Name, First Name, and Middle Initial (MI) in the spaces
provided.
Enter your telephone number, including area code, and today’s date in
the boxes provided.
2. Mark one box to indicate your biological sex.
3. Print your age and month, day, and year of birth. Print your age at your last
birthday. Do not round your age up if you are close to having a birthday. If you
do not know your exact age, provide an estimate. Print "0" for babies less than
1 year old.
ACS-30(GQ)(2015) (7-2014)
Page 5
Please answer BOTH question 4 about Hispanic origin and
question 5 about race. For this survey, Hispanic origins are not
races.
4. You are of Hispanic, Latino, or Spanish origin if your origin (ancestry) is Mexican,
Mexican American, Chicano, Puerto Rican, Cuban, Argentinean, Colombian,
Costa Rican, Dominican, Ecuadorian, Guatemalan, Honduran, Nicaraguan,
Peruvian, Salvadoran, from other Spanish-speaking countries of Central or South
America or from Spain.
The term Mexican Am. refers to persons of Mexican-American origin or
ancestry.
If you mark the "Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin" box,
print the name of the specific origin.
If you are not of Hispanic, Latino, or Spanish origin, answer this question by
marking the "No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin" box.
This question should be answered by all individuals.
5. Mark all boxes for the appropriate races.
The concept of race, as used by the Census Bureau, reflects self-identification
by individuals according to the race or races with which they identify.
The instruction before question 4, "For this survey, Hispanic origins are not
races" reflects the federal government’s treatment of Hispanic origin and
race as separate and distinct concepts. People who identify their origin as
Hispanic, Latino, or Spanish may be of any race.
People may choose to provide two or more races either by marking two or
more race response boxes, by providing multiple write-in responses, or by
some combination of marking boxes and writing in responses.
If you mark the "American Indian or Alaska Native" box, print the name
of your enrolled or principal tribe(s) in the space provided (for example,
Navajo Nation, Blackfeet Tribe, Muscogee (Creek) Nation, Mayan, Doyon,
Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government, and so on).
If you mark the "Other Asian" box, print the name of the specific Asian
group(s) in the space provided (for example, Pakistani, Cambodian, Hmong,
Thai, Laotian, Bangladeshi, and so on).
If you mark the "Other Pacific Islander" box, print the name of the specific
Pacific Islander group(s) in the space provided (for example, Tongan, Fijian,
Marshallese, Palauan, Tahitian, Papua New Guinean, and so on).
If you mark the "Some other race" box, print the name of the specific
group(s) in the space provided.
This question should be answered by all individuals.
ACS-30(GQ)(2015) (7-2014)
Page 6
6.
For people born in the United States:
Mark the "In the United States" box and then print the name of the state
in which you were born. If you were born in Washington, D.C., print
"District of Columbia."
For people born outside the United States:
Mark the "Outside the United States" box, and then print the name of
the foreign country or Puerto Rico, Guam, etc. where you were born. Use
current boundaries, not boundaries at the time of your birth. For example,
specify Czech Republic or Slovakia, not Czechoslovakia; North or South
Korea, not Korea. Specify the particular country, not region. For example,
specify Jamaica, not West Indies; Kenya, not East Africa.
7.
If you were born in the United States (50 states and the District of Columbia),
mark the "Yes, born in the United States" box. If you were born in
Puerto Rico, Guam, the U.S. Virgin Islands, or Northern Marianas, mark the
"Yes, born in Puerto Rico, Guam, the U.S. Virgin Islands, or Northern
Marianas" box. Although not listed, if you were born in American Samoa,
mark "Yes, born in Puerto Rico, Guam, the U.S. Virgin Islands, or
Northern Marianas" box. If you were born outside the United States (50
states and the District of Columbia) or at sea and had at least one parent who
was a U.S. citizen at the time of your birth, mark the "Yes, born abroad of
U.S. citizen parent or parents" box. Mark the "Yes, U.S. citizen by
naturalization" box only if you were born outside the United States (50
states and the District of Columbia) and have completed the naturalization
process and are now a United States citizen. In the box below "Print year of
naturalization," enter the four-digit year you completed the formal
naturalization process. If you are not a U.S. citizen, mark the "No, not a U.S.
citizen" box. Legal Permanent Residents (LPRs) or "green card" holders, or
other non-naturalized immigrants or visitors to the U.S. are not citizens of the
United States and therefore should mark the "No, not a U.S. citizen" box.
9a.
A public school is any school or college that is supported and controlled
primarily by a local, county, state, or federal government. Schools are private
if supported and controlled primarily by religious organizations or other
private groups. Home school applies to parental guided education outside of
a public or private school for grades 1–12.
9b.
Only record grades that you attended in the LAST 3 MONTHS. If this is
currently a summer month, do not record grades you will attend in the
future.
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10. Mark only ONE box to indicate the highest grade or level of schooling you
have COMPLETED or the highest degree you have received.
Report schooling completed in foreign or ungraded schools as the equivalent
level of schooling in the regular American school system.
Mark the "GED or alternative credential" box if you did not receive a
regular high school diploma but completed high school by receiving a GED or
other formal recognition of high school completion from a school or
governmental authority.
If you have not completed any college courses for credit, mark the highest
level completed below college level. If you have not completed enough credit
to be counted as a sophomore, mark the "Some college credit, but less
than 1 year of college credit" box.
For the "Professional degree beyond a bachelor’s degree" category, do
not include certificates or diplomas for training in specific trades or
occupations, such as computer and electronics technology, medical assistant,
or cosmetology. DO NOT include post-bachelor’s certificates that are related
to occupational training in such fields as teaching, accounting, or engineering.
11. Answer this question only if you have a bachelor’s degree or higher and
print the specific major of your BACHELOR’S DEGREE. If you have more
than one bachelor’s degree or more than one major, print the names of
the specific majors for all of your bachelor’s degree(s).
12. Print your ancestry group(s). Ancestry refers to your ethnic origin or
descent, "roots," or heritage. Ancestry may also refer to your country of
birth or that of your parents or ancestors before their arrival in the United
States. This question should be answered by all individuals, regardless of
race, Hispanic origin, or place of birth.
Do not report a religious group as your ancestry.
You may report two ancestry groups (for example: German, Irish).
13a. Mark the "Yes" box if you sometimes or always speak a language
other than English at home.
Mark the "No" box if you speak only English, or if a non-English language is
spoken only at school or is limited to a few expressions or slang.
13b. If you speak more than one non-English language and cannot determine
which is spoken more often, report the one you first learned to speak.
ACS-30(GQ)(2015) (7-2014)
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14a. If you did not live in the United States or Puerto Rico one year ago, mark
the "No, outside the United States and Puerto Rico" box and print the
name of the foreign country, or U.S. Virgin Islands, Guam, etc., where you
lived. Be specific when printing the name of the foreign country; for
example, specify Czech Republic or Slovakia, not Czechoslovakia; North or
South Korea, not Korea. Specify the particular country, not region. For
example, specify Jamaica, not West Indies; Kenya, not East Africa. Then SKIP
to question 15.
If you lived somewhere else in the United States or Puerto Rico one year ago,
mark the "No, at a different address in the United States or
Puerto Rico" box.
14b. Include the house or structure number; street name; street type (for
example, St., Road, Ave.); and the street direction (if a direction such as
"North" is part of the address). For example, print 1239 N. Main St.
or 1239 Main St., N.W., not just 1239 Main. If you lived in Puerto Rico, the
address should also include the name of the development or building.
If the only known address is a post office box, give a description of the
location. For example, print the name of the building where you lived, the
nearest intersection, the name of a military base or installation, or the
nearest street where the building was located, etc. DO NOT give a post
office box number.
Print the name of the U.S. county or the name of the municipio in Puerto
Rico. If you lived in Louisiana, print the parish name in the "Name of U.S.
county or municipio in Puerto Rico" space. If you lived in Alaska, print
the borough or census area name, if known. If you lived in New York City
and the county name is not known, print the borough name. If you lived in
an independent city (not in any county) or in Washington, D.C., leave the
"Name of U.S. county or municipio in Puerto Rico" space blank.
15.
On October 1, 2008, the federal Food Stamp Program was renamed SNAP
(Supplemental Nutrition Assistance Program). Some states may have their
own specific name for this program. If you received benefits from the
government to buy food for your family using a benefit card, mark the
"Yes" box.
16.
Mark the "Yes" or "No" box for each part of question 16.
If you report any other type of coverage plan in question 16h, specify the
type of coverage or name of the plan in the write-in box. DO NOT include
plans that cover only one type of health care (such as dental plans) or plans
that only cover a person in case of an accident or disability.
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Answer questions 18a through 18c if you are 5 years old or over.
18a–18c.
Mark the "Yes" or "No" box to indicate if you have serious difficulty with
any of the activities listed in parts a, b, and c because of a physical, mental,
or emotional condition.
Answer questions 19 through 48 if you are 15 years old or over.
20.
Mark the "Now married" box if you are married regardless of whether
you are living with your spouse, unless you are separated. If your only
marriage was annulled, mark the "Never married" box. Mark the
"Divorced" box only if you have received a divorce decree.
21c. Mark the "Yes" box only if you have received a divorce decree in the
PAST 12 MONTHS.
22.
Do not count marriages that ended in annulment.
23.
Enter the four-digit year when you last got married, even if you are now
widowed, divorced, or separated.
Answer question 24 if you are female and 15–50 years old.
24.
Mark the "Yes" box if you have given birth to at least one child born alive
in the past 12 months, even if the child died or no longer lives with you.
Do not consider miscarriages, or stillborn children, or any adopted, foster, or
stepchildren.
26.
Active duty means full-time service, other than active duty for training as a
member of the Army, Navy, Air Force, Marine Corps, Coast Guard, or as a
commissioned officer of the Public Health Service or the National Oceanic
and Atmospheric Administration, or its predecessors, the Coast and Geodetic
Survey or Environmental Science Service Administration. Active duty also
applies to cadets attending one of the five United States Military Service
Academies. For service in the military Reserves or National Guard, mark the
“Only on active duty for training in the Reserves or National Guard"
box if you have never been called up for active duty, mobilized, or deployed.
For service only as a civilian employee or civilian volunteer for the Red Cross,
USO, Public Health Service, or War or Defense Department, mark the
"Never served in the military" box. For Merchant Marine service, count
only the service during World War II as active duty and no other period of
service.
27.
Mark as many responses as apply.
28a. Mark the "Yes" box if you have a Department of Veterans Affairs (VA)
service-connected disability rating.
28b. Mark the "0 percent" box if you have received a service-connected disability
rating of zero. DO NOT mark the box showing "0 percent" to indicate no
rating.
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29a–29b.
Count as work – Mark the "Yes" box if you performed:
• Work for someone else for wages, salary, piece rate, commission, tips, or
payments "in kind" (for example, food or lodging received as payment
for work performed).
• Work in own business, professional practice, or farm.
• Any work in a family business or farm, paid or not.
• Any part-time work including babysitting, paper routes, etc.
• Active duty in Armed Forces.
Do not count as work – Mark the "No" box if your activities
were limited to the following:
• Housework or yard work at home.
• Unpaid volunteer work.
• School work done as a student.
• Work done as a resident or inmate of an institutional facility (like a
nursing facility or correctional facility).
30.
Include the building or structure number; street name; street type (for
example, St., Road, Ave.); and the street direction (if a direction such as
"North" is part of the address). For example, print 1239 N. Main St. or 1239
Main St., N.W. not just 1239 Main.
If the only known address is a post office box , give a description of the
work location. For example, print the name of the building or shopping
center where you work, the nearest intersection, or the nearest street
where the workplace is located, etc. DO NOT give a post office box
number.
If you worked at a military installation or military base that has no street
address, report the name of the military installation or base, and a
description of the work location (such as building number, building name,
nearest street or intersection).
If you worked at several locations, but reported to the same location each
day to begin work, print the street address of the location where you
reported. If you did not report to the same location each day to begin
work, print the address of the location where you worked most of the
time last week.
If your employer operates in more than one location (such as a grocery
store chain or public school system), print the street address of the location
or branch where you worked. If the street address of a school is not
known, print the name of the school, and a description of the location
(such as the nearest street or intersection).
If you worked on a college or university campus and the street address
of the workplace is not known, print the name of the building where
you worked, and a description of the location (such as the nearest
street or intersection).
If you worked in a foreign country or Puerto Rico, Guam, etc., print the
name of the country on the state or foreign country line.
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31.
Mark only one box to indicate the method of transportation used to travel
the longest distance to work LAST WEEK.
• Mark the "Car, truck, or van" box if you drove a station wagon,
company car, light truck of 1-ton capacity or less, truck cab, mini bus, or
private limousine (NOT for hire).
• Mark the "Streetcar or trolley car" box if you took light rail or other
vehicle that operates on tracks or rails with overhead electrical wires.
• Mark the "Subway or elevated" box if you took a subway, or other
vehicle that operates on tracks or rails with complete separation from
other vehicle and pedestrian traffic.
• Mark the "Railroad" box if you took Amtrak, or any other commuter
train with occasional railroad crossings for vehicle and pedestrian traffic.
• Mark the "Taxicab" box if you took a limousine such as an airport
limousine for which a fare is charged.
• Mark the "Motorcycle" box if you rode a motorbike, moped, motor
scooter, or similar vehicle that is motor driven.
• Mark the "Bicycle" box if you rode a bicycle or other vehicle that is
pedaled.
• Mark the "Walked" box ONLY if you walked all the way to work and
used no other means of transportation.
• Mark the "Worked at this address" box if you worked on a farm where
you live, or an office or shop in your own home.
• Mark the "Other method" box if you took an airplane, helicopter, horse,
horse and buggy, boat (other than public ferries), large motor home, dog
sled, large truck or truck rig, All-Terrain Vehicle (ATV), snow
machine/snowmobile, Segway® or other self-balancing electric vehicle,
skateboard, inline skates, or motorized chair.
Answer question 32 if you marked "Car, truck, or van" in
question 31.
32.
If you were driven to work by someone who then drove back home or to a
non-work destination, enter "1" in the box labeled "Person(s)."
DO NOT include persons who rode to school or some other non-work
destination in the count of persons who rode in the vehicle.
33.
Give the time of day you usually left to go to work. DO NOT give the
time that you usually began your work.
If you usually left to go to work sometime between 12:00 o’clock
midnight and 12:00 o’clock noon, mark "a.m."
If you usually left to go to work sometime between 12:00 o’clock noon and
12:00 o’clock midnight, mark "p.m."
34.
Travel time is from door to door. Enter a one-way commute time for your
usual daily commute to work LAST WEEK. Include time waiting for public
transportation or picking up passengers in a carpool.
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Answer questions 35a through 38 if you did NOT work last
week.
35a. You are on layoff if you are waiting to be recalled to a job from which
you were temporarily separated for business-related reasons.
35b. If you work only during certain seasons or on a day-by-day basis when work
is available, mark the "No" box.
35c. If you were informed by your employer, either formally or informally, that
you will be recalled within the next 6 months, mark the "Yes" box. Also
mark the "Yes" box if you have been given, formally or informally, a
specific date to return to work, even if that date is more than 6 months
away.
36.
Mark the "Yes" box if you tried to get a job or start a business or
professional practice at any time in the LAST 4 WEEKS; for example,
registered at a public or private employment office, went to a job interview,
placed or answered employment ads, or did anything toward starting a
business or professional practice.
37.
If you were expecting to report to a job within 30 days, mark the
"Yes, could have gone to work" box.
Mark the "No, because of own temporary illness" box only if you expect
to be able to work within 30 days.
If you could not have gone to work because you were going to school,
taking care of children, etc., mark the "No, because of all other reasons
(in school, etc.)" box.
38.
Refer to the instructions for questions 29a–29b to determine what to
count as work. Mark the "Over 5 years ago or never worked" box
if you: (1) never worked at any kind of job or business, either full or
part time, (2) never worked, with or without pay, in a family business
or farm, and (3) never served on active duty in the Armed Forces.
39a–39b.
Refer to the instructions for questions 29a–29b to determine what to count
as work. Include paid vacation, paid sick leave, and military service. Count
every week in which you worked at all, even for an hour.
40.
If the hours worked each week varied considerably in the PAST 12
MONTHS, give an approximate average of the hours worked each week.
Answer questions 41 through 46 if you worked in the past
5 years.
41.
If you worked for a cooperative, credit union, mutual insurance company, or
similar organization, mark the "an employee of a PRIVATE
NOT-FOR-PROFIT, tax exempt, or charitable organization?" box.
If you worked for a public school, college or university, mark the appropriate
government category. For example, mark the "a local GOVERNMENT
employee (city, county, etc.)?" box for a county-run community college or
city-run public school. Mark the "a state GOVERNMENT employee?" box
for a state university.
Employees of foreign governments, the United Nations, and other
international organizations should mark the "a Federal GOVERNMENT
employee?" box.
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42.
If you worked for a company, business, or government agency, print the
name of the company, not the name of your supervisor. If you worked for
an individual or a business that had no company name, print the name of
the individual you worked for. If you worked in your own un-named
business, print "self-employed." If you are currently in active duty military,
please mark the checkbox and then print the name of the Armed Forces
branch.
43.
Describe the business, industry, or individual employer named in question
42. If there is more than one activity, describe only the major activity at the
place where you worked. Describe what is made, what is sold, or what
service is given.
Enter descriptions like the following: newspaper publishing, mail order
house, auto engine manufacturing.
44.
Mark one box to indicate the main type of business or industry where
you work or worked.
45.
Describe the kind of work you did. If you were a trainee, apprentice, or
helper, include that in the description.
Enter descriptions like the following: registered nurse, personnel
manager, supervisor of order department, and high school teacher.
If possible, avoid single words such as: nurse, manager, and teacher.
46.
Describe the most important activities or duties you performed for your job.
Enter descriptions like the following: patient care, directing hiring
policies, supervising order clerks, typing and filing, reconciling financial
records.
Answer questions 47 through 48 if you are 15 years old
or over.
Mark the "Yes" or "No" box for each type of income, and enter the amount
received IN THE PAST 12 MONTHS for each "Yes" response.
If income from any source was received jointly, report the amount you earned
or received, not the total amount you and the other person received jointly.
DO NOT include the following as income in any item:
•
•
•
•
•
•
Refunds or rebates of any kind
Withdrawals from savings of any kind
Capital gains or losses from the sale of homes, shares of stock, etc.
Inheritances or insurance settlements
Any type of loan
Pay in-kind such as food, free rent
47a. Include wages and salaries before deductions from all jobs. Be sure to include
any tips, commissions, or bonuses. Owners of incorporated businesses should
enter their salary here. Military personnel should include base pay plus cash
housing and/or subsistence allowance, flight pay, uniform allotments,
reenlistment bonuses.
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47b. Include nonfarm profit (or loss) from self-employment in sole proprietorships
and partnerships. Mark the "Loss" box if there is a loss. Exclude profit (or
loss) of incorporated businesses you own.
Include farm profit (or loss) from self-employment in sole proprietorships and
partnerships. Mark the "Loss" box if there is a loss. Exclude profit (or loss) of
incorporated farm businesses you own. Also exclude amounts from land
rented for cash but include amounts from land rented for shares.
47c. Include interest received or credited to checking and saving accounts, money
market funds, certificates of deposit (CDs), IRAs, KEOGHs, and government
bonds.
Include dividends received, credited, or reinvested from ownership of stocks
or mutual funds.
Include profit (or loss) from royalties and the rental of land, buildings or real
estate, or from roomers or boarders. Mark the "Loss" box if there is a loss.
Income received by self-employed persons whose primary source of income is
from renting property or from royalties should be included in 47b. Include
regular payments from an estate or trust fund.
47d. Include amounts, before Medicare deductions, of Social Security and/or
Railroad Retirement payments you received as a retired person, as a
dependent of deceased insured workers, and as a disabled worker.
47e. Include Supplemental Security Income (SSI) received as an elderly, blind,
or disabled person.
47f. Include any public assistance or welfare payments you received by check or
electronic transfer from the state or local welfare office, even if received
for only one month or less than a year. Include benefits received on behalf
of children. These payments are sometimes referred to as Temporary
Assistance for Needy Families (TANF), Aid to Families with Dependent
Children (AFDC), Aid to Dependent Children (ADC), Welfare or welfare to
work, General Assistance, General Relief, Emergency Assistance, and
Diversion Payments. Do not include assistance received from private
charities.
Do not include Supplemental Security Income (SSI), food assistance (such as
food stamps and benefits from Supplemental Nutrition Assistance Program,
or SNAP), rental assistance, education assistance, child care assistance,
transportation assistance, or assistance with heating or cooling costs or any
other energy assistance (such as Low Income Home Energy Assistance
Program, or LIHEAP).
47g. Include retirement, survivor or disability benefits received from companies
and unions, federal, state, and local governments, and the U.S. military.
Include regular income from annuities and IRA or KEOGH retirement plans.
47h. Include Veterans’ (VA) disability compensation and educational assistance
payments (VEAP); unemployment compensation, worker’s compensation,
child support or alimony; and all other regular payments such as Armed
Forces transfer payments, assistance from private charities, regular
contributions from persons not living with you.
48.
Add the total entries (subtracting losses) for 47a through 47h for the PAST
12 MONTHS and enter that number in the space provided. Mark the
"Loss" box if there is a loss. Print the total amount in dollars.
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Su guía para
LA
Encuesta Sobre
La Comunidad
Estadounidense
Alojamientos de grupo
Esta guía provee información que le ayudará a
completar el cuestionario. Esta guía es bilingüe. El
texto en español empieza en la contracubierta de
este folleto. Si necesita más ayuda, llame al número
de teléfono que el Representante del Censo le
indicó. Después de que haya completado el
cuestionario, por favor, devuélvalo en el sobre
que le hemos provisto. Un Representante del Censo
regresará a recogerlo.
This guide is available in Spanish and English. For
the English version, flip the guide over and begin
on the back page.
DEPARTAMENTO DE COMERCIO DE LOS EE.UU.
Administración de Economía y Estadísticas
OFICINA DEL CENSO DE LOS EE.UU.
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Página
Sus Respuestas son Confidenciales y Requeridas por Ley
3
De Qué Trata la Encuesta – Algunas Preguntas y Respuestas 4
Por Qué la Oficina del Censo Hace Ciertas Preguntas
4
Cómo Completar el Cuestionario para la Encuesta
Sobre la Comunidad Estadounidense
5
Ejemplos de Entradas Escritas y Marcadas
5
Instrucciones para Completar las Preguntas de la Encuesta
5
Sus Respuestas son Confidenciales y Requeridas por Ley
La ley – secciones 9, 141, 193 y 221 del título 13 del Código de los
EE.UU. – que autoriza la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense,
también garantiza la confidencialidad de que sus respuestas se
mantengan confidenciales. Nadie, excepto los empleados de la Oficina
del Censo, puede ver su cuestionario completado y éstos pueden ser
multados o encarcelados por divulgar cualquiera de sus respuestas.
La misma ley que protege la confidencialidad de sus respuestas requiere
que usted provea la información que se le pide según su mejor
conocimiento.
ACS-30(GQ)(2015) (7-2014)
Página 3
De Qué Trata la Encuesta – Algunas Preguntas y Respuestas
¿Por qué hacemos una encuesta?
La Oficina del Censo está llevando a cabo la Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense para proveer datos más actualizados que los que generalmente
se recopilan sólo una vez cada 10 años durante el censo decenal.
¿Qué hace la Oficina del Censo con la información que usted provee?
La Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense será la fuente de datos resumidos
que ponemos a la disposición del gobierno federal, los gobiernos estatales y
locales, y del público. Los datos ayudarán a los líderes de su comunidad en el
gobierno, negocios y organizaciones sin fines de lucro a planear eficazmente.
¿Por qué se seleccionó este Alojamiento de Grupo (GQ) y cómo fue
seleccionado?
Cada año, se seleccionan al azar las instalaciones de alojamientos de grupo (GQ)
basada en una lista de muestra de todos los alojamientos de grupo de su área.
Mientras más grande es el alojamiento de grupo, mayor es la probabilidad de ser
seleccionado para participar en la encuesta una o más veces cada año. La persona
contacto del GQ suministra una lista de todos los residentes que se quedan
actualmente en el GQ. De esta lista, los representantes del Censo seleccionan
residentes al azar para participar en esta encuesta. Una de las ventajas de la
muestra al azar es que nos permite medir la población total sin tener que
entrevistar a cada persona en cada GQ. Para que esto funcione, no podemos
sustituir instalaciones o a individuos en la muestra; la muestra tiene que ser
verdaderamente al azar. Su participación es muy importante para nosotros,
porque nos permite producir información precisa de esta encuesta.
Por Qué la Oficina del Censo Hace Ciertas Preguntas
A continuación se indican las razones por las cuales hacemos algunas de las
preguntas en la encuesta.
Nombre
Los nombres ayudan a asegurar que las personas seleccionadas en este lugar para
la encuesta no se listen dos veces. Las identidades de los individuos se mantienen
confidenciales.
Lugar de nacimiento
Esta pregunta provee información que se usa para estudiar tendencias a largo
plazo de la movilidad de las personas y para estudiar patrones de migración y
diferencias en el aumento de la población.
Empleo
Las respuestas a las preguntas sobre el empleo de las personas proveen
información sobre la variedad y los tipos de empleo en las diferentes áreas del
país. Utilizando esta información, las comunidades pueden desarrollar programas
de entrenamiento, y los negocios y gobiernos locales pueden determinar la
necesidad de nuevas oportunidades de empleo.
Ingreso
El ingreso ayuda a determinar cuán bien viven las familias o las personas. La
información sobre ingreso hace posible comparar los niveles económicos de
diferentes áreas y cómo los niveles económicos de una comunidad cambian a
través del tiempo. Los fondos para muchos programas gubernamentales se basan
en las respuestas a estas preguntas.
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Educación
Las respuestas a las preguntas sobre educación en la encuesta ayudan a
determinar el número de escuelas públicas, programas de educación y servicios de
cuidado diurno nuevos que se requieren en una comunidad.
Impedimentos
Las preguntas sobre impedimentos proveen los medios de asignar fondos
federales para servicios de salud y nuevos hospitales en muchas comunidades.
Cómo Completar el Cuestionario para la Encuesta Sobre la
Comunidad Estadounidense
Use un bolígrafo de tinta azul o negra para completar el cuestionario. Por favor,
marque la categoría o categorías según le apliquen a usted. Algunas preguntas le
piden que escriba la información en letra de molde. Vea los Ejemplos a continuación.
Cerciórese de contestar todas las preguntas que le apliquen a usted. Lea las
instrucciones y siga los pasos mientras completa el cuestionario. Estas instrucciones
le ayudarán a comprender las preguntas y contestarlas correctamente. Si necesita
ayuda, llame al número de teléfono que el representante del Censo le indicó.
Ejemplos de Entradas Escritas y Marcadas
13
a. En su hogar, ¿habla usted un idioma
que no sea inglés?
X
Si
No ➜ PASE a la pregunta 14a
b. ¿Qué idioma es ese?
coreano
Por ejemple: coreano, italiano, español,
vietnamés
23 ¿En qué año se casó usted la última vez?
Año
2 0 0 8
Instrucciones para Completar las Preguntas de la Encuesta
Este cuestionario es un formulario bilingüe. Un lado está en español y el otro
lado está en inglés.
1. Escriba en letra de molde su apellido, nombre e inicial (MI) en los espacios
que se proveen.
Entre su número de teléfono, incluyendo el código de área, y la fecha de
hoy en las casillas que se proveen.
2. Marque una casilla para indicar su sexo biológico.
3. Escriba su edad y el mes, día y año de nacimiento. Escriba su edad en su
último cumpleaños. No redondee su edad si está a punto de cumplir años. Si
usted no sabe su edad exacta, provea un estimado. Escriba “0” para los bebés
que tengan menos de 1 año de edad.
ACS-30(GQ)(2015) (7-2014)
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Por favor, conteste la pregunta 4 sobre origen hispano y la pregunta 5
sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
4. Usted es de origen hispano, latino o español si su origen (ascendencia) es
mexicano, mexicano americano, chicano, puertorriqueño, cubano, argentino,
colombiano, costarricense, dominicano, ecuatoriano, guatemalteco,
hondureño, nicaragüense, peruano, salvadoreño, de otros países
hispanohablantes de Centro o Sudamérica, o de España.
El término mexicano americano se refiere a las personas de origen o
ascendencia mexicana.
Si usted marca la casilla "Sí, otro origen hispano, latino o español",
escriba en letra de molde el nombre del grupo específico.
Si usted no es de origen hispano, latino o español, conteste esta pregunta
marcando la casilla "No, no es de origen hispano, latino o español".
Esta pregunta debe ser contestada por todos los individuos.
5. Marque todas las casillas para las razas apropiadas.
El concepto de raza, de acuerdo con el uso de la Oficina del Censo, refleja la
auto-identificación de las personas con la raza o las razas con las cuales se
identifican.
La explicación que precede a la pregunta 4,"Para esta encuesta, origen
hispano no es una raza", refleja la manera en que el gobierno federal trata
el origen hispano y la raza como dos conceptos separados y distintos. Las
personas que identifican su origen como hispano, latino o español pueden
ser de cualquier raza.
Las personas pueden optar por proporcionar dos razas o más, ya sea
marcando las casillas de respuesta de dos razas o más, escribiendo múltiples
respuestas o mediante la combinación de marcar las casillas y escribir las
respuestas.
Si usted marca la casilla "India americana o nativa de Alaska", escriba en
el espacio provisto el nombre de la tribu o las tribus en las que está inscrito,
o la tribu principal (por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, Muscogee
(Creek) Nation, Maya, Doyon, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, etc.).
Si usted marca la casilla "Otra asiática", escriba el nombre del grupo o los
grupos específicos en el espacio provisto (por ejemplo, paquistaní,
camboyano, hmong, tailandés, laosiano, bangladesí, etc.).
Si usted marca la casilla "Otra de las islas del Pacífico", escriba el nombre
del grupo o los grupos específicos en el espacio provisto (por ejemplo,
tongano, fiyiano, de las Islas Marshall, palauano, tahitiano, papú
neoguineano, etc.).
Si usted marca la casilla "Alguna otra raza", escriba el nombre del grupo o
los grupos específicos en el espacio provisto.
Esta pregunta debe ser contestada para todos los individuos.
ACS-30(GQ)(2015) (7-2014)
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6.
Para las personas que nacieron en los Estados Unidos:
Marque la casilla "En los Estados Unidos" y luego escriba en letra de
molde el nombre del estado donde usted nació. Si nació en Washington,
D.C., escriba en letra de molde "Distrito de Columbia".
Para las personas que nacieron fuera de los Estados Unidos:
Marque la casilla "Fuera de los Estados Unidos" y luego escriba en letra
de molde el nombre del país extranjero o Puerto Rico, Guam, etc. donde
usted nació. Use las fronteras actuales, no las fronteras que existían cuando
usted nació. Por ejemplo, especifique República Checa o Eslovaquia, no
Checoslovaquia; Corea del Norte o Corea del Sur, no Corea. Especifique el
país particular, no la región. Por ejemplo, especifique Jamaica, no Antillas;
Kenia, no África Oriental.
7.
Si usted nació en los Estados Unidos (los 50 estados y el Distrito de
Columbia), marque la casilla “Sí, nació en los Estados Unidos”. Si
usted nació en Puerto Rico, Guam, las Islas Vírgenes de los Estados
Unidos o las Islas Marianas del Norte, marque la casilla "Sí, nació en
Puerto Rico, Guam, las Islas Vírgenes de los Estados Unidos o las
Islas Marianas del Norte". Aunque no esté listada, si usted nació en
Samoa Americana, marque la casilla "Sí, nació en Puerto Rico, Guam,
las Islas Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas Marianas del
Norte". Si usted nació fuera de los Estados Unidos (los 50 estados y el
Distrito de Columbia) o en altamar y tiene por lo menos un padre o la
madre era ciudadano(a) de los Estados Unidos cuando usted nació,
marque la casilla "Sí, nació en el extranjero de padre o madre que
es ciudadano(a) de los EE.UU.". Marque la casilla "Sí, es
ciudadano(a) de los Estados Unidos por naturalización" si usted
nació fuera de los Estados Unidos (50 estados y el Distrito de Columbia),
ha completado el proceso de naturalización y ahora es ciudadano(a) de
los Estados Unidos. En la casilla a continuación escriba el año de cuatro
dígitos en el cual usted completó el proceso formal de naturalización. Si
usted no es cuidadano(a) de los Estados Unidos, marque la casilla “No,
no es ciudadano(a) de los Estados Unidos”. Los Residentes
Permanentes Legales (LPR) o que tienen tarjeta de residencia, u otros
inmigrantes no naturalizados o visitantes a los EE.UU. no son ciudadanos
de los Estados Unidos, por lo tanto usted debe marcar la casilla "No, no
es ciudadano(a) de los Estados Unidos".
ACS-30(GQ)(2015) (7-2014)
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9a.
Una escuela pública es cualquier escuela o universidad que está mantenida
y administrada principalmente por el gobierno local, del condado, estatal o
federal. Las escuelas son privadas si son mantenidas y administradas principalmente por organizaciones religiosas o grupos privados. La enseñanza en
el hogar se aplica a la educación guiada por los padres fuera de una
escuela pública (home school) o privada para los grados del 1 al 12.
9b.
Solamente marque los grados a los cuales asistió en los ÚLTIMOS 3 MESES.
Si el mes actual es un mes del verano, no marque los grados a los cuales
asistirá en el futuro.
10.
Marque UNA sola casilla para indicar el grado o nivel escolar más alto
que usted ha COMPLETADO o el título más alto que ha recibido.
Informe educación completada en un país extranjero o en escuelas
sin grados, como el nivel equivalente de educación en el sistema regular
estadounidense de educación.
Marque la casilla "GED o examen equivalente” si usted no recibió un
diploma regular de escuela secundaria o preparatoria (High School) pero sí
completó la escuela secundaria o preparatoria aprobando un examen de
Equivalencia de Escuela Secundaria o preparatoria (GED, por sus siglas en
inglés) u otro reconocimiento formal de una escuela o autoridad
gubernamental por haber completado la escuela secundaria o preparatoria.
Si usted no ha completado ningún curso universitario con crédito, marque
el nivel más alto completado por debajo del nivel universitario. Si usted no
ha completado suficientes créditos para ser contado(a) como que está en el
segundo año, marque la casilla "Algunos créditos universitarios, pero
menos de 1 año de créditos universitarios".
Para la categoría "Título profesional más allá de un título de
licenciatura universitaria", no incluya certificados o diplomas por
entrenamiento en oficios específicos u ocupaciones tales como tecnología
de computadoras y electrónica, asistente médico o cosmetología. NO
incluya certificados adquiridos de la licenciatura universitaria que están
relacionados con entrenamientos ocupacionales en campos tales como la
enseñanza, contabilidad e ingeniería.
11.
Conteste esta pregunta solamente si usted tiene un título de licenciatura
universitaria o uno más alto. Escriba en letra de molde el título específico
de la concentración de estudio de su LICENCIATURA UNIVERSITARIA. Si
usted tiene más de un título de licenciatura universitaria o más de una
concentración de estudio, escriba en letra de molde los nombres específicos
de todas las concentraciones de estudios de cada título de licenciatura
universitaria que usted tiene.
12.
Escriba en letra de molde su ascendencia. La ascendencia se refiere a su
origen étnico o descendencia, "raíces" o herencia. La ascendencia también
puede referirse al país donde usted o sus padres o antepasados nacieron
antes de su llegada a Puerto Rico. Conteste esta pregunta sin tener en
cuenta su clasificación de raza, origen, hispano o lugar de nacimiento.
No informe un grupo religioso como su ascendencia.
Usted puede informar dos grupos de ascendencia (por ejemplo: alemán,
irlandés).
ACS-30(GQ)(2015) (7-2014)
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13a. Marque la casilla "Sí" si usted a veces o siempre habla en su hogar un
idioma que no sea inglés.
Marque la casilla "No" si usted sólo habla inglés, o si sólo habla un idioma
que no sea inglés en la escuela o está limitado a algunas expresiones o
jergas en ese otro idioma.
13b. Si usted habla más de un idioma que no sea inglés y tiene dificultad en
determinar cuál se habla más, informe el idioma que usted aprendió a
hablar primero.
14a. Si usted no vivía en los Estados Unidos y Puerto Rico hace un año,
marque la casilla "No, fuera de los Estados Unidos y Puerto Rico"
y escriba en letra de molde el nombre del país extranjero Islas
Virgenes de los Estados Unidos, Guam, etc., donde viva usted. Sea
específico cuando escribía el nombre del país extranjero; por ejemplo,
especifique República Checa Eslovaquia, no Checoslovaquia; Corea del
Norte o del Sur, no Corea. Especifique el país particular, no la región.
Por ejemplo, especifique Jamaica, no Antillas; Kenia, no África
Oriental. Luego, PASE a la pregunta 15.
Si usted vivía en algún otro lugar en los Estados Unidos o Puerto Rico hace
un año, marque la casilla "No, en una dirección diferente en los
Estados Unidos o Puerto Rico".
14b. Incluya el número de la casa o de la estructura, el nombre de la calle, el
tipo de calle (por ejemplo, calle, carretera, avenida); y la dirección de la
calle (si la orientación tal como “Norte” es parte de la dirección). Por
ejemplo, escriba en letra de molde 1239 N. Main St. o 1239 Main St. N.W.,
no sólo 1239 Main. Si usted vivía en Puerto Rico, la dirección también debe
incluir el nombre de la urbanización o del edificio.
Si la única dirección que es conocida es de un apartado postal, dé una
descripción del lugar. Por ejemplo, escriba en letra de molde el nombre del
edificio en el cual usted vivía, la intersección más cercana, el nombre de la
instalación o base militar, o la calle más cercana, etc. NO escriba el
número de un apartado postal.
Escriba en letra de molde el nombre del condado de los Estados Unidos o el
nombre del municipio si usted estaba en Puerto Rico. Si usted vivía en
Louisiana, escriba en letra de molde el nombre de la parroquia en el
espacio “Nombre del condado de los Estados Unidos o municipio en
Puerto Rico“. Si vivía en Alaska, escriba en letra de molde el nombre del
distrito o área censal, si lo sabe. Si vivía en la ciudad de Nueva York y no
conoce el nombre del condado, escriba en letra de molde el nombre del
distrito. Si usted vivía en una ciudad independiente (no en un condado), o
en Washington, D.C., deje en blanco el espacio "Nombre del condado de
los Estados Unidos o municipio en Puerto Rico".
ACS-30(GQ)(2015) (7-2014)
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15.
El 1 de octubre de 2008, al programa federal de Cupones para Alimentos se
le dio el nombre de Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria
(SNAP). Algunos estados tendrán nombres específicos para este programa.
Si usted recibe beneficios del gobierno para comprar alimentos para su
familia usando una tarjeta de beneficios, marque la casilla "Sí".
16.
Marque la casilla “Sí” o “No” para cada parte de la pregunta 16.
Si usted informa cualquier otro tipo de plan de cobertura en 16h, especifique
el tipo de cobertura o el nombre del plan en el espacio que se provee. NO
incluya planes que cubran un solo tipo de cuidado médico (como planes
dentales) o planes que solamente cubran a una persona en caso de un
accidente o impedimento.
Conteste las preguntas 18a a la 18c si usted tiene 5 años de edad o más.
18a–18c.
Marque la casilla "Sí" o "No" en las partes a, b y c de la pregunta 18 para
indicar si usted tiene una dificultad para llevar a cabo algunas de las
actividades listadas debido a una condición física, mental o emocional.
Conteste las preguntas 19 a la 48 si usted tiene 15 años de edad o más.
20.
Marque la casilla "Casado(a) actualmente" si usted está casado(a), sin
importar si su esposo o esposa vive o no en el hogar, a menos que estén
separados. Si su único matrimonio fue anulado, marque la casilla "Nunca
se ha casado". Marque la casilla "Divorciado(a)" solamente si usted ha
recibido una sentencia de divorcio.
21c. Marque la casilla "Sí" solamente si usted ha recibido una sentencia de
divorcio en los PASADOS 12 MESES.
22.
No cuente matrimonios que fueron anulados.
23.
Escriba en letra de molde el año de cuatro dígitos en el cual se casó la
última vez, incluso si usted es actualmente viudo(a), divorciado(a) o
separado(a).
Conteste la pregunta 24 si usted es be sexo femenino y tiene entre 15 y 50
años de edad.
24.
Marque la casilla "Sí" si usted ha dado a luz un hijo vivo en los últimos 12
meses, aun si el hijo falleció o si ya no vive con usted. No considere
abortos naturales o hijos nacidos muertos, ni ningún hijo adoptivo, hijo de
crianza (foster) o hijastro.
ACS-30(GQ)(2015) (7-2014)
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26.
El servicio militar activo significa servicio a tiempo completo como miembro
del Ejército, la Fuerza Naval, la Fuerza Aérea, el Cuerpo de la Marina, los
Guardacostas o como oficial nombrado de Servicios de Salud Pública o de la
Administración Nacional Oceánica y Atmosférica, o sus predecesores, el
Servicio Costero y Geodésico o la Administración de Servicios de Ciencias
Ambientales. El servicio militar activo no incluye entrenamiento en servicio
militar activo. El servicio activo también se refiere a los cadetes que asisten a
una de las cinco Academias del Servicio Militar de los EE.UU. Para servicio
militar en la Guardia Nacional o en la Reserva Militar, marque la casilla
"Servicio activo solamente para entrenamiento de la Reserva Militar
o la Guardia Nacional" si nunca ha sido movilizado, desplegado o llamado
a servicio activo. Para servicio solamente como empleado(a) civil o
voluntario(a) civil de la Cruz Roja, USO, Servicio de Salud Pública o
Departamento de Defensa o Guerra, marque la casilla "Nunca estuvo en el
servicio militar". Para servicio en la Marina Mercante, cuente solamente
como servicio activo el servicio durante la Segunda Guerra Mundial y no otro
período de servicio.
27.
Marque todas las respuestas que apliquen.
28a. Marque la casilla "Sí" si usted tiene una clasificación de incapacidad
relacionada con su servicio por el Departamento de Asuntos de
Veteranos (VA).
28b. Marque la casilla "0 por ciento" si usted ha recibido una clasificación de
incapacidad relacionada con el servicio de cero. NO marque la casilla de
"0 por ciento" para indicar que no recibió ninguna clasificación.
29a–29b.
Cuente como trabajo – Marque la casilla "Sí" si usted hizo:
• Trabajo para otra persona por salario, sueldo, pago a destajo, comisión,
•
•
•
•
propinas o pagos en especie (por ejemplo, comida o albergue recibido
como pago por trabajo hecho).
Trabajo en su propio negocio, práctica profesional o finca.
Cualquier trabajo, pagado o no, en un negocio o finca de la familia.
Cualquier trabajo a tiempo parcial, incluyendo el cuidar niños, repartir
periódicos, etc.
Servicio activo en las Fuerzas Armadas.
No cuente como trabajo – Marque la casilla "No" si sus actividades se
limitaban a lo siguiente:
•
•
•
•
Quehaceres domésticos o jardinería en el hogar.
Trabajo voluntario sin paga.
Tareas completadas como estudiante.
Trabajo desempeñado como residente o recluso de una institución (como
un hogar de convalecencia o asilo o una instalación correcional).
ACS-30(GQ)(2015) (7-2014)
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30.
Incluya el número del edificio o de la estructura; el nombre de la calle; el
tipo de calle (por ejemplo, Calle, Carretera, Avenida); y la dirección de la calle
(si la dirección, tal como “Norte”, es parte de la dirección). Por ejemplo,
escriba 1239 Calle Principal o 1239 Calle Principal, N.W. no solamente 1239
Calle Principal.
Si la única dirección que es conocida es de un apartado postal, dé una
descripción del lugar de trabajo. Por ejemplo, escriba en letra de molde el
nombre del edificio o centro comercial en el cual usted trabaja, la
intersección más cercana, o la calle más cercana de donde se encuentra su
lugar de trabajo, etc. NO de un número de apartado postal.
Si usted trabajó en una instalación o base militar que no tiene una
dirección de calle, informe el nombre de la instalación o base militar y una
descripción del lugar de trabajo (tal como el número del edificio, el nombre
del edificio, la calle o intersección más cercana).
Si usted trabajó en varios lugares pero iba al mismo lugar cada día para
empezar a trabajar, escriba en letra de molde la dirección de calle del lugar
donde iba. Si usted no iba al mismo lugar cada día para empezar a
trabajar, escriba en letra de molde la dirección del lugar donde trabajó la
mayor parte del tiempo durante la semana anterior.
Si su empleador opera en más de un lugar (tal como una cadena de
supermercados o sistema de escuelas públicas), escriba en letra de molde la
dirección de calle del lugar o sucursal donde usted trabajó. Si no sabe la
dirección de calle de una escuela, escriba en letra de molde el nombre de la
escuela y una descripción del lugar (tal como la calle o intersección más
cercana).
Si usted trabajó en un recinto de un colegio o universidad y no sabe la
dirección de calle del lugar de trabajo, escriba en letra de molde el nombre
del edificio donde trabajó y una descripción del lugar (tal como la calle o
intersección más cercana).
Si usted trabajó en un país extranjero o Puerto Rico, Guam, etc., escriba en
letra de molde el nombre del país en la línea para el nombre del estado o
país extranjero.
ACS-30(GQ)(2015) (7-2014)
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31.
Marque solamente una casilla para indicar el método de transporte que se
utilizó para viajar la distancia más larga al trabajo LA SEMANA PASADA.
• Marque la casilla "Automóvil, camión o van" si usted manejó un
‘station wagon’, un automóvil de la compañía, camión liviano con
capacidad para una tonelada o menos, cabina de camión, minibús o
limusina privada (NO para alquiler).
• Marque la casilla "Tranvía o tranvía eléctrico" si usted viajó en
tren liviano o cualquier otro vehículo que opera en rieles con cables
eléctricos elevados.
• Marque la casilla "Tren subterráneo o elevado" si usted viajó en el tren
subterráneo o cualquier otro vehículo que opera sobre rieles y está
completamente separado de otro tráfico o peatones.
• Marque la casilla "Ferrocarril" si usted viajó en Amtrak o cualquier otro
tren de pasajeros que opera sobre rieles donde haya cruces ocasionales
para tráfico o peatones.
• Marque la casilla "Taxi" si usted viajó en limusina, tal como una limusina
del aeropuerto por la cual hay que pagar.
• Marque la casilla "Motocicleta" si usted viajó en motocicleta pequeña,
ciclomotor, motora o un vehículo similar que funciona con un motor.
• Marque la casilla "Bicicleta" si usted viajó en bicicleta o cualquier otro
vehículo con pedales.
• Marque la casilla "Caminó" SÓLO si usted caminó todo el camino al
trabajo y no usó otro medio de transporte.
• Marque la casilla "Trabajó en esta dirección" si usted trabajó en una
finca donde usted vive, o en una oficina o tienda de su propia casa.
• Marque la casilla "Otro método" si usted viajó en avión, helicóptero, a
caballo, en carruaje con caballo, embarcación (que no sea una lancha
pública), casa motorizada grande, trineo guiado por perros, camión
grande, Vehículo Todo Terreno (ATV), moto para la nieve, Segway® u otro
vehículo eléctrico con auto balance, patineta, patines o silla motorizada.
Conteste la pregunta 32 si usted marco "Automóvil, camión o van"
en la pregunta 31.
32.
Si otra persona lo llevó al trabajo y luego regresó al hogar o condujo a un
destino que no fuera el trabajo, entre “1” en la casilla para "Persona(s)".
NO incluya en el recuento de personas que viajaron en el vehículo a las
personas que viajaron a la escuela u otro destino que no fuera el trabajo.
33.
Dé la hora del día en que usted usualmente salía para ir al trabajo. NO
dé la hora en que usted usualmente empezaba su trabajo.
Si usted usualmente salía para ir al trabajo en algún momento entre las 12
de la medianoche y las 12 del mediodía, marque "a.m.".
Si usted usualmente salía para ir al trabajo en algún momento entre las 12
del mediodía y las 12 de la medianoche, marque "p.m.".
ACS-30(GQ)(2015) (7-2014)
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34.
El tiempo de viaje es de puerta a puerta. Entre el tiempo de viaje al
trabajo en una sola dirección para el viaje día LA SEMANA PASADA.
Incluya la cantidad de tiempo que le tomo esperar por el transporte
público o para recoger a pasajeros en un "carpool".
Conteste las preguntas 35a a la 38 si usted no trabajó la
semana pasada.
35a. Usted está suspendido (on layoff) o en cesantía si está esperando que lo
llamen para regresar a un trabajo del que estaba temporalmente separado
por motivos relacionados con la empresa.
35b. Si usted sólo trabaja durante ciertas temporadas o los días cuando hay
trabajo disponible, marque la casilla "No".
35c. Marque la casilla "Sí" si su empleador le informó, formal o informalmente,
que sería llamado de nuevo dentro de los próximos 6 meses. También
marque "Sí" si le han indicado, formal o informalmente, una fecha
específica para regresar al trabajo, aunque esa fecha esté seis meses en el
futuro.
36.
Marque la casilla "Sí" si usted intentó conseguir un trabajo o empezar un
negocio o una práctica profesional durante cualquier momento en las
ÚLTIMAS 4 SEMANAS; por ejemplo, si está registrado(a) en una oficina de
empleo, fue a una entrevista de trabajo, puso o respondió a anuncios de
empleo, o hizo algo para empezar un negocio o práctica profesional.
37.
Si usted tenía intenciones de comenzar un trabajo dentro de 30 días,
marque la casilla "Sí, hubiera podido ir a trabajar".
Marque la casilla "No, debido a una enfermedad temporal propia"
sólo si usted esperaba trabajar dentro de 30 días.
Si usted no hubiera podido ir al trabajo porque asistía a la escuela, cuidaba
a niños, etc., marque la casilla "No, debido a otras razones (en la
escuela, etc.)".
38.
Refiérase a las instrucciones para las preguntas 29a–29b para determinar
qué considerar como trabajo. Marque la casilla "Hace más de 5 años o
nunca trabajó" si usted: (1) nunca trabajó en ningún tipo de trabajo o
negocio, a tiempo completo o parcial, (2) nunca trabajó, con o sin paga, en
un negocio o finca de la familia y (3) nunca estuvo en servicio activo en las
Fuerzas Armadas.
39a–39b.
Refiérase a las instrucciones para las preguntas 29a–29b para determinar
qué considerar como trabajo. Incluya días de vacaciones pagados, días por
enfermedad pagados y servicio militar. Cuente toda semana durante la cual
la persona trabajó, aun si fuera por una hora.
40.
Si las horas trabajadas cada semana difirieron considerablemente durante
los ÚLTIMOS 12 MESES, dé un promedio aproximado de las horas
trabajadas cada semana.
ACS-30(GQ)(2015) (7-2014)
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Conteste las preguntas 41 a la 46 si usted trabajó en los
ultimos 5 años.
41.
Si usted trabajó para una cooperativa, cooperativa de crédito, compañía de
seguros mutuos u organización similar, marque la casilla "empleado(a) de
una organización PRIVADA SIN FINES DE LUCRO exenta de
impuestos, o de una organización de caridad?".
Si usted trabajó en una escuela pública, colegio universitario o universidad,
marque la categoría apropiada para gobierno. Por ejemplo, marque la
casilla "empleado(a) del GOBIERNO local (ciudad, condado, etc.)?"
para una universidad de dos años administrada por el condado o escuela
pública administrada por la ciudad. Marque la casilla "empleado(a) del
GOBIERNO estatal?" para una universidad estatal.
Los empleados de gobiernos extranjeros, las Naciones Unidas y otras
organizaciones internacionales deben marcar la casilla "empleado(a) del
GOBIERNO federal?".
42.
Si usted trabajó para una compañía, negocio o agencia gubernamental,
escriba en letra de molde el nombre de la compañía, no el nombre de su
supervisor. Si trabajó para un individuo o un negocio que no tiene un
nombre de compañía, escriba en letra de molde el nombre del individuo
para el cual trabajó. Si trabajó en su propio negocio, escriba en letra de
molde "empleado(a) por cuenta propia". Si usted está actualmente en
servicio militar activo, marque la casilla y luego escriba el nombre de la
rama de las Fuerzas Armadas.
43.
Describa el negocio, industria o empleador individual que se anotó en la
pregunta 42. Si hay más de una actividad, sólo describa la actividad
principal en el lugar donde usted trabajó. Anote lo que se hace, lo que se
vende o qué tipo de servicio se provee.
Anote descripciones como las siguientes: publicación de periódicos,
ventas a hogares por catálogo, manufactura de motores de automóviles.
44.
Marque una casilla para indicar el principal tipo de empresa o industria
principal en la cual usted trabaja o trabajó.
45.
Describa el tipo de trabajo que usted hacía. Si usted era un practicante,
aprendiz o asistente, incluya esto en la descripción.
Anote descripciones como las siguientes: enfermera graduada, gerente
de personal, supervisor del departamento de encargos, maestro de escuela
secundaria.
Si es posible, no anote una palabra solamente, tales como: enfermera,
gerente y maestro.
46.
Describa las tareas o actividades más importantes que usted realizó en su
trabajo.
Anote descripciones como las siguientes: cuidar pacientes, dirigir
políticas de contratación, supervisar personal del departamento de encargos,
escribir en computadora y archivar, reconciliar registros financieros.
ACS-30(GQ)(2015) (7-2014)
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Conteste las preguntas 47 a la 48 si usted tiene 15 años de
edad o más.
Marque la categoría "Sí" o "No" para cada parte de las preguntas sobre
ingreso y anote la cantidad recibida en los ÚLTIMOS 12 MESES para cada
respuesta "Sí".
Si recibió ingreso de cualquier fuente en conjunto con otra persona,
informe la cantidad que usted ganó o recibió; no la cantidad total que
usted y la otra persona recibieron en conjunto.
NO incluya lo siguiente como ingreso en ninguna pregunta:
•
•
•
•
•
•
Reembolsos o descuentos de cualquier tipo
Retiros de cuentas de ahorros de cualquier tipo
Plusvalías o minusvalías de la venta de casas o acciones
Herencias o acuerdos con seguros
Cualquier tipo de préstamo
Pagos en especie, tales como comida o alquiler gratuito
47a. Incluya jornales y salarios antes de aplicarse las deducciones de todos los
trabajos. Asegúrese de incluir cualquier propina, comisión o bono. Los
propietarios de negocios constituidos en sociedad (incorporados) deben
anotar sus salarios aquí. El personal militar debe incluir su paga básica más
la asignación de dinero para vivienda o subsistencia, pago por tiempo de
vuelo, asignaciones de dinero para uniformes y bonos por volver a alistarse.
47b. Incluya ganancias (o pérdidas) de un empleo por cuenta propia en un
negocio no agrícola de propiedad única o en sociedad. Marque la casilla
"Pérdida" si hay alguna pérdida. No incluya ganancias (o pérdidas) de
negocios incorporados que son propiedad suya.
Incluya las ganancias (o pérdidas) agrícolas de empleo por cuenta propia
en empresas individuales o en sociedad. Marque la casilla "Pérdida" si hay
alguna pérdida. No incluya ganancias (o pérdidas) de negocios agrícolas
incorporados que son propiedad suya. Tampoco incluya cantidades por
terreno alquilado pordinero en efectivo, pero incluya cantidades por
terreno alquilado en aparcería.
47c. Incluya intereses recibidos o acreditados a cuentas corrientes y cuentas de
ahorros, fondos del mercado monetario (money market), certificados de
depósito (CD), cuentas de retiro individual (IRA), planes KEOGH y bonos del
gobierno.
Incluya dividendos recibidos, acreditados o reinvertidos de la propiedad de
acciones o fondos comunes de inversión.
Incluya ingresos (o pérdidas) de derechos de autor, alquiler de terreno,
edificios o bienes raíces, o de inquilinos o pupilos. Marque la casilla
"Pérdida" si hay alguna pérdida. El ingreso recibido por personas
empleadas por cuenta propia cuya fuente principal de ingreso es el alquiler
de propiedad o por derechos de autor debe incluirse 47b. Incluya pagos
regulares de una herencia o de un fondo de fideicomiso.
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47d. Incluya las cantidades, antes de las deducciones por Medicare, pagos del
Seguro Social o retiro para personal de los ferrocarriles, dependientes de
empleados asegurados fallecidos y empleados incapacitados.
47e. Incluya ingreso de Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) que recibió por
ser una persona de edad avanzada, ciega o impedida.
47f. Incluya cualquier pago de asistencia pública o bienestar público (welfare)
que usted a recibido de la oficina de bienestar del gobierno estatal o del
condado. A veces nos referimos a estos pagos como (TANF) Ayuda Temporal
a Familias Necesitadas, (AFDC) Ayuda a Familias con Niños Dependientes,
(ADC) Ayuda a Niños Dependientes, el Bienestar o el Programa de
Asistencia Social al Trabajo, Asistencia General, Ayuda General, Asistencia
de Emergencia, y Pagos Adicionales para Necesidades Inmediatas. No
incluya la asistencia recibida de instituciones benéficas privadas.
No incluya Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI), asistencia para el
pago de alimentos (tales como cupones de alimentos y beneficios del
Programa de Asistencia Nutricional Suplementario o SNAP), asistencia para
el pago de alquiler, asistencia para la educación, asistencia para el
cuidado de niños, asistencia para pago de transportación o asistencia con
los costos de calefacción o aire acondicionado o cualquier otra asistencia
de energía [tal como el Programa de Asistencia de Energía para Hogares
de Bajos Ingresos (LIHEAP)].
47g. Incluya pensiones por retiro, pensiones para viudos(as) y dependientes de
fallecidos, y pensiones por incapacidad recibidas de compañías y uniones;
gobiernos federal, estatales y locales; y de las Fuerzas Armadas de los
EE.UU. Incluya ingreso recibido regularmente de anualidades y planes de
retiro IRA o KEOGH.
47h. Incluya compensaciones de la Administración de Veteranos (VA) y el
Programa de Asistencia Educativa para Veteranos (VEAP), compensación por
desempleo, compensación laboral, pensión para hijos menores, pensiones
alimenticias o pensión de su ex pareja, y todos los otros pagos recibidos
regularmente, tales como pagos de transferencia de personal de las Fuerzas
Armadas, asistencia de instituciones benéficas privadas, y contribuciones
regulares de personas que no viven con usted.
48.
Sume las cantidades totales (restando las pérdidas) en 47a a 47h para los
ÚLTIMOS 12 MESES y anote esta cantidad en el espacio que se provee.
Marque la casilla de "Pérdida" si hay alguna pérdida. Escriba la cantidad
total en dólares.
ACS-30(GQ)(2015) (7-2014)
Página 17
Esta página se ha dejado en blanco
intencionalmente
ACS-30(GQ)(2015) (7-2014)
Página 18
How will the Census Bureau use
the information that I provide?
How do I get more information about
the American Community Survey?
The Census Bureau will compile and
publish estimates for geographical
areas, such as, for the nation, states,
counties and Puerto Rico municipios.
The Census Bureau will not publish or
release information that would identify a
facility, or its residents. Estimates are then
available for use by a variety of programs
supporting your community.
For more information about the American
Community Survey, or to obtain survey results
from past years, we encourage you to visit our
Web site at:
The American Community
Survey brings you
estimates every year
about . . .
education, children,
families, employment,
income, immigration,
race and Hispanic origin,
housing, group quarters,
rural life, commuting
patterns, and military
service.
The American
Community Survey
Group Quarters
census.gov/acs
or contact us by mail at the following address:
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Road
Washington, DC 20233-7500
You can also telephone the Census Bureau’s
regional office nearest you as listed below:
Census Bureau Regional Offices
Atlanta, GA
1-800-424-6974 (ext. 53955)
Chicago, IL
1-800-865-6384 (ext. 1)
Denver, CO
1-888-209-7659
Los Angeles, CA
1-800-992-3530 (ext. 1)
New York, NY
1-800-991-2520 (ext. 43433)
Philadelphia, PA
1-866-238-1374
Issued June 2014
ACS-50(GQ)
U.S. Department of Commerce
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
census.gov
What is the American Community
Survey?
The American Community Survey provides
current demographic, social, economic,
and housing characteristics every year.
In the past, this information was only
available every 10 years when the decennial
census was conducted. Estimates from
the American Community Survey helps
communities make informed decisions and
is a key to their future.
Only a small sample of addresses is
selected to participate in the American
Community Survey and represent other
addresses in the community. In addition to
this household sample, the Census Bureau
selects a sample of group quarters (GQ)
facilities from a sample of all GQs in your
area each year. Individuals from sampled
GQs are randomly selected to participate
in the ACS. A Census Bureau representative
will contact the sample GQs and individuals
and conduct a personal interview. If a
personal interview is not possible, the
Census Bureau representative may collect
your information over the telephone or ask
that you complete the survey questionnaire.
If you complete the survey yourself, a
Census Bureau representative will arrange
for a day and time to return to the GQ to
pick up the completed questionnaire.
Do the sampled group quarters
and individuals have to answer
the questions on the American
Community Survey?
Yes. Your facility participation and your
response to this survey is required by law
(Title 13, United States Code, Sections
141, 193, and 221). The Census Bureau
estimates the survey will take about
25 minutes to complete. Send comments
regarding this burden estimate or any other
aspect of this collection of information,
including suggestions for reducing this
burden, to: Paperwork Reduction Project
0607-0810, U.S. Census Bureau, 4600
Silver Hill Road, AMSD-3K138, Washington,
DC 20233. You may e-mail comments to
[email protected]; use “Paperwork
Project 0607-0810” as the subject.
The U.S. Office of Management and Budget
(OMB) approved this survey and gave it
OMB approval No. 0607-0810. Displaying
this number shows that the Census Bureau
is authorized to conduct this survey. Please
use this number in any correspondence
concerning this survey. Respondents are
not required to respond to any information
collection unless it displays a valid approval
number from the OMB.
How will my participation help me
and my community?
Billions of government and business dollars
are distributed among states, communities,
and population groups based on the social,
economic, housing, and GQ information
available for that area.
The information you provide will help you
and other individuals, local governments,
nongovernmental organizations, and
businesses to:
•
Distribute resources to communities.
•
Improve your community by deciding
where in your town new highways,
schools, and hospitals can do the most
good.
•
Measure changes in the well-being of
children, families, and senior citizens to
plan for future programs.
•
Plan for emergency situations that might
affect your community, such as floods,
fires, and other natural disasters.
Is the information I provide
confidential?
Yes. Your answers are confidential by law
under Title 13, United States Code,
Section 9. This law specifies that the
Census Bureau can use the information
provided by the facility and residents for
statistical purposes only and cannot publish
or release information that would identify
any group quarters or individual.
How will the Census Bureau use
the information that I provide?
The Census Bureau will compile and publish
estimates for geographical areas, such as,
for the nation, states, counties and Puerto
Rico municipios. The Census Bureau will not
publish or release information that would
identify a facility, or its residents. Estimates
are then available for use by a variety of
programs supporting your community.
Is the information I provide
strictly confidential?
Yes. Your answers are confidential by law
under Title 13, United States Code, Section 9.
This law specifies that the Census Bureau can
use the information provided by the facility
and residents for statistical purposes only
and cannot publish or release information
that would identify any group quarters or
individual.
When will the results of the
survey be available?
The previous years’ results of the American
Community Survey are released every Fall.
Survey estimates are released each year for
areas of 65,000 or more people. For smaller
areas, results are available in the form of
3-year and 5-year estimates.
Will American Indians and Alaska
Natives be recruited for jobs?
Where can I get assistance or
find more information about the
American Community Survey in
Alaska?
For questions or assistance with completing
this survey, telephone the Census Bureau’s
Los Angeles Regional Office at 1-800-992-3530
(ext. 1).
The American
Community Survey
Group Quarters
For more information about the American
Community Survey, we encourage you to visit
our Web site at:
census.gov/acs
or contact us by mail at the following address:
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Road
Washington, DC 20233-7500
The American
Community
Survey brings
you estimates
every year about . . .
education, children,
families, employment,
income, veterans,
commuting patterns,
and housing.
The Census Bureau has always relied on the
help of American Indians and Alaska Natives
to make the census work and will do the same
to make the American Community Survey
work.
Issued August 2012
ACS-51(GQ)RA
U.S. Department of Commerce
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
census.gov
What Is the American
Community Survey?
The American Community Survey provides current
demographic, social, economic, and housing
characteristics every year. In the past, this
information was only available every 10 years when
the decennial census was conducted. Estimates
from the American Community Survey helps
communities make informed decisions and is a
key to their future.
Only a small sample of addresses is selected to
participate in the American Community Survey
and represent other addresses in the community.
In addition to household sample, the Census
Bureau selects a sample of group quarters (GQ)
facilities from a sample of all GQs in your area
each year. Individuals from sampled GQs are
randomly selected to participate in the ACS.
A Census Bureau representative will contact
the sample GQs and individuals and conduct a
personal interview. If a personal interview is not
possible, the Census Bureau representative may
collect your information over the telephone or ask
that you complete the survey questionnaire.
If you complete the survey yourself, a Census
Bureau representative will arrange for a day and
time to return to the GQ to pick up the completed
questionnaire.
Do the sampled group quarters
(GQ) and individuals have to
answer the questions on the
American Community Survey?
Yes. Your facility participation and your response
to this survey is required by law (Title 13,
United States Code, Sections 141, 193, and
221). The Census Bureau estimates the survey
will take about 25 minutes to complete. Send
comments regarding this burden estimate or any
other aspect of this collection of information,
including suggestions for reducing this burden,
to: Paperwork Reduction Project 0607-0810,
U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road,
AMSD-3K138, Washington, DC 20233. You may
e-mail comments to [email protected]; use
“Paperwork Project 0607-0810” as the subject.
• Evaluate programs to increase their
effectiveness and target specific needs.
The U.S. Office of Management and Budget (OMB)
approved this survey and gave it OMB approval
Number 0607-0810. Displaying this number
shows that the Census Bureau is authorized to
conduct this survey. Please use this number in
any correspondence concerning this survey.
Respondents are not required to respond to any
information collection unless it displays a valid
approval number from the OMB.
• Observe change over time in such key
areas as the well-being of children, families,
and senior citizens.
How will my participation help me
and my community?
Billions of dollars are allocated among states,
communities, villages, and population groups
based on the social, economic, housing, and GQ
information available for that area.
The information you provide will help you
and other individuals, local governments,
nongovernmental organizations, and businesses
to:
• Ensure fair distribution of tax dollars
and other resources.
• Improve your community’s quality of life by
building new roads, improving airstrips,
schools, and hospitals, and deciding where in
your town they can do the most good.
• Help communities plan for emergency
situations that might affect you or your
neighbors, such as floods, fires, and
other natural disasters.
• Help village leaders and Alaska Native
corporations plan for better education
and health services.
What about my tribe or my village?
The use of American Community Survey
estimates could result in improved utility
services, new housing, job training, better
school facilities, or a new or improved health
clinic that benefit you, your family, or your
village. For example, the Workforce Investment
Act of 1998 requires information about American
Indian and Alaska Native households to support
training and employment activities. Your
participation in the American Community Survey
will provide this critically important information.
7-23-2012
6-1/16 x 11.5 with 3 x 5 open window
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
5385-46(GQ)(PR) (7-2012)
Se Incluye el Cuestionario
de la Encuesta
SU RESPUESTA
ES REQUERIDA POR LEY
Survey Form Enclosed
YOUR RESPONSE IS
REQUIRED BY LAW
13286018
DC
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
THE
Puerto Rico Community Survey
PLACE LABEL
HERE
This questionnaire is available in either English or Spanish.
Este cuestionario está disponible en español o en inglés.
To complete the English questionnaire, begin on
page 2. To complete the Spanish questionnaire, flip
this over and complete the yellow side.
Para completar el cuestionario en inglés, comience
en la página 2. Para completar el cuestionario en
español, vírelo y complete el lado amarillo.
Please complete this form as soon as possible.
Place it in the envelope provided and HOLD it for a
census representative to return to pick it up.
Por favor, complete este cuestionario tan
pronto sea posible. Colóquelo en el sobre que se
provee y GUÁRDELO hasta que un representante del
censo lo venga a recoger.
If you need help or have questions about
completing this form, call the number that our
census representative has given you.
Si necesita ayuda o tiene preguntas sobre cómo
completar este cuestionario, llame al número de
teléfono que le ha dado nuestro representante del
censo.
For more information about the Puerto Rico
Community Survey, visit our web site at:
http://www.census.gov/acs
CENSUS USE ONLY
Para obtener más información sobre la Encuesta
sobre la Comunidad de Puerto Rico, vaya a nuestra
página en la Internet: http://www.census.gov/acs
How was this form completed?
English
Spanish
ACS-1(GQ)(PR)(2016)
FORM
(01-23-2015) Draft 1 Version A
OMB No. 0607-0810
§.=]3¤
ACS-1GQ(PR), Page 1, Base (Black)
ACS-1GQ(PR), Page 1, Purple Pantone 253 (15%)
ACS-1GQ(PR), Page 1, yellow Pantone 129 (20%)
13286026
1
What is your name? Please print your name. 5
Include your telephone number, and today’s
date so we can contact you if there is a question.
What is your race? Mark (X) one or more
boxes.
7 Are you a citizen of the United States?
Yes, born in Puerto Rico ➔ SKIP to
question 9a
Yes, born in a U.S. State, District of
Columbia, Guam, the U.S. Virgin Islands,
or Northern Marianas
White
Last Name
Black or African Am.
First Name
American Indian or Alaska Native – Print
name of enrolled or principal tribe.
MI
Yes, born abroad of U.S. citizen parent or
parents
Yes, U.S. citizen by naturalization – Print
year of naturalization
Area Code + Number
—
Today’s Date
Month
Day
Year
Asian Indian
Native Hawaiian
Chinese
Guamanian
or Chamorro
Samoan
Filipino
Japanese
Korean
2
What is your sex? Mark (X) ONE box.
Male
3
Vietnamese
Female
What is your age and what is your date of
birth? Please report babies as age 0 when the
child is less than 1 year old.
No, not a U.S. citizen
8 When did you come to live in Puerto Rico?
Other Pacific
Islander – Print
race, for example,
Fijian, Tongan,
and so on.
Other Asian – Print race,
for example, Hmong,
Laotian, Thai, Pakistani,
Cambodian, and so on.
Print numbers in boxes.
Age (in years) Month Day
Year of birth
If you came to live in Puerto Rico more than
once, print latest year.
Year
9 a. At any time IN THE LAST 3 MONTHS, have
you attended school or college? Include
only nursery or preschool, kindergarten,
elementary school, home school, and schooling
which leads to a high school diploma or a
college degree.
No, have not attended in the last 3
months ➔ SKIP to question 10
Yes, public school, public college
Some other race – Print race.
A
Yes, private school, private college,
home school
NOTE: Please answer BOTH Question 4
about Hispanic origin and Question 5
about race. For this survey, Hispanic
origins are not races.
6 Where were you born?
b. What grade or level were you attending?
Mark (X) ONE box.
In the United States – Print name of state.
4
Kindergarten
Are you of Hispanic, Latino, or Spanish
origin?
Grade 1 through 12 – Specify
grade 1 - 12
No, not of Hispanic, Latino, or
Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Outside the United States – Print
Puerto Rico or name of foreign country,
or U.S. Virgin Islands, Guam, etc.
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish
origin – Print origin, for example,
Argentinean, Colombian, Dominican,
Nicaraguan, Salvadoran, Spaniard, and
so on.
2
§.=];¤
ACS-1GQ(PR), Page 2, Base (Black)
Nursery school, preschool
ACS-1GQ(PR), Page 2, Purple Pantone 253 (10, 15, 40, 50%)
College undergraduate years (freshman
to senior)
Graduate or professional school beyond
a bachelor’s degree (for example: MA or
PhD program, or medical or law school)
13286034
10 What is the highest degree or level of
12 What is your ancestry or ethnic origin?
school you have COMPLETED? Mark (X)
ONE box. If currently enrolled, mark the
previous grade or highest degree received.
15 IN THE PAST 12 MONTHS, did you receive
benefits from the Nutritional Assistance
Program? Do NOT include WIC, the School
Lunch Program, or assistance from food banks.
NO SCHOOLING COMPLETED
No schooling completed
NURSERY OR PRESCHOOL THROUGH GRADE 12
Nursery school
(For example: Italian, Jamaican, African Am.,
Cambodian, Cape Verdean, Norwegian,
Dominican, French Canadian, Haitian, Korean,
Lebanese, Polish, Nigerian, Mexican, Taiwanese,
Ukrainian, and so on.)
13 a. Do you speak a language other than
Kindergarten
Yes
No
16 Are you CURRENTLY covered by any of the
English at home?
Yes
Grade 1 through 11 – Specify
grade 1 – 11
No ➔ SKIP to question 14a
b. What is this language?
12th grade – NO DIPLOMA
For example: Korean, Italian, Spanish, Vietnamese
HIGH SCHOOL GRADUATE
c. How well do you speak English?
Regular high school diploma
Very well
GED or alternative credential
following types of health insurance or
health coverage plans? Mark "Yes" or "No"
for EACH type of coverage in items a – h.
a. Insurance through a current
or former employer or union
(of yours or another family
member)
Yes
No
b. Insurance purchased directly
from an insurance company
(by you or another family
member)
c. Medicare, for people 65 and
older, or people with certain
disabilities
Well
COLLEGE OR SOME COLLEGE
Not well
Some college credit, but less than 1 year of
Not at all
college credit
14 a. Did you live at this address 1 year ago?
1 or more years of college credit, no
degree
Person is under 1 year old ➔ SKIP to
Associate’s degree (for example: AA, AS)
question 16
Yes, at this address ➔ SKIP to
Bachelor’s degree (for example: BA, BS)
question 15
AFTER BACHELOR’S DEGREE
No, outside Puerto Rico and the
United States – Print name of foreign
Master’s degree (for example: MA, MS,
country, or U.S. Virgin Islands, Guam,
MEng, MEd, MSW, MBA)
etc., below; then SKIP to question 15
Professional degree beyond a bachelor’s
degree (for example: MD, DDS, DVM, LLB,
JD)
Doctorate degree (for example: PhD, EdD)
No, at a different address in the
United States or Puerto Rico
d. Medicaid, Medical Assistance,
or any kind of governmentassistance plan for those with
low incomes or a disability
e. TRICARE or other
military health care
f. VA (including if you have
ever used or enrolled for
VA health care)
g. Indian Health Service
h. Any other type of health
insurance or health coverage
plan – Specify
b. Where did you live 1 year ago?
B
Address
Development or condominium name
Number and street name
Answer question 11 if you have a bachelor’s
degree or higher. Otherwise, SKIP to
question 12.
11 This question focuses on your BACHELOR’S
DEGREE. Please print below the specific
major(s) of any BACHELOR’S DEGREES you
have received. (For example: chemical
engineering, elementary teacher education,
organizational psychology)
Name of city, town, post office, military
installation, or base
Name of municipio in Puerto Rico
or U.S. county
Enter Puerto Rico or
name of U.S. state
ZIP Code
§.=]C¤
ACS-1GQ(PR), Page 3, Base (Black)
3
ACS-1GQ(PR), Page 3, Purple Pantone 253 (10, 15, 40, 100%)
13286042
17 a. Are you deaf or do you have serious
20 What is your marital status?
26 Have you ever served on active duty in the
U.S. Armed Forces, Reserves, or National
Guard? Mark (X) ONE box.
difficulty hearing?
Now married
Yes
Widowed
No
Divorced
Separated
b. Are you blind or do you have serious
difficulty seeing even when wearing
glasses?
Never married ➔ SKIP to E
21 In the PAST 12 MONTHS did you get –
Yes
Yes
No
C
Never served in the military ➔ SKIP to
question 29a
Only on active duty for training in the
Reserves or National Guard ➔ SKIP to
question 28a
On active duty in the past, but not now
No
a. Married?
27 When did you serve on active duty in the
b. Widowed?
Answer question 18a – c if you are 5 years
old or over. Otherwise, SKIP to I on
page 7 for further instructions; do not
answer any more questions.
U.S. Armed Forces? Mark (X) a box for EACH
period in which you served, even if just for part
of the period.
c. Divorced?
22 How many times have you been married?
Once
emotional condition, do you have
serious difficulty concentrating,
remembering, or making decisions?
May 1975 to July 1990
Three or more times
23 In what year did you last get married?
No
Korean War (July 1950 to January 1955)
January 1947 to June 1950
b. Do you have serious difficulty walking
or climbing stairs?
E
Yes
No
Answer question 24 if you are female and
15 – 50 years old. Otherwise, SKIP to
question 25a.
World War II (December 1941 to
December 1946)
November 1941 or earlier
24 Have you given birth to any children in the 28 a. Do you have a VA service-connected
c. Do you have difficulty dressing or
bathing?
disability rating?
past 12 months?
Yes
Yes
Yes (such as 0%, 10%, 20%, ... , 100%)
No
No
No ➔ SKIP to question 29a
25 a. Do you have any of your own
grandchildren under the age of 18
living in this place?
Answer question 19 if you are 15 years old
or over. Otherwise, SKIP to I on page 7
for further instructions; do not answer any
more questions.
19 Because of a physical, mental, or emotional
condition, do you have difficulty doing
errands alone such as visiting a doctor’s
office or shopping?
Yes
No
b. What is your service-connected
disability rating?
Yes
0 percent
No ➔ SKIP to question 26
10 or 20 percent
b. Are you currently responsible for most
of the basic needs of any grandchildren
under the age of 18 who live in this
place?
Yes
No ➔ SKIP to question 26
c. How long have you been responsible
for these grandchildren? If you are
financially responsible for more than one
grandchild, answer the question for the
grandchild for whom you have been
responsible for the longest period of time.
Less than 6 months
3 or 4 years
6 to 11 months
5 or more
years
1 or 2 years
4
Vietnam Era (August 1964 to April 1975)
February 1955 to July 1964
Year
Yes
September 2001 or later
August 1990 to August 2001 (including
Persian Gulf War)
Two times
18 a. Because of a physical, mental, or
D
Now on active duty
§.=]K¤
ACS-1GQ(PR), Page 4, Base (Black)
ACS-1GQ(PR), Page 4, Purple Pantone 253 (10, 15, 40, 50%)
30 or 40 percent
50 or 60 percent
70 percent or higher
13286059
29 a. LAST WEEK, did you work for pay at a
F
job (or business)?
Yes ➔ SKIP to question 30
Answer question 32 if you marked "Car,
truck, or van" in question 31. Otherwise,
SKIP to question 33.
36 During the LAST 4 WEEKS, have you been
ACTIVELY looking for work?
Yes
No ➔ SKIP to question 38
No – Did not work (or retired)
b. LAST WEEK, did you do ANY work for
pay, even for as little as one hour?
32 How many people, including yourself,
usually rode to work in the car, truck, or
van LAST WEEK?
Person(s)
Yes
37 LAST WEEK, could you have started a job if
offered one, or returned to work if recalled?
Yes, could have gone to work
No ➔ SKIP to question 35a
No, because of own temporary illness
30 At what location did you work LAST
WEEK? If you worked at more than one
location, print where you worked most
last week.
No, because of all other reasons
(in school, etc.)
33 What time did you usually leave this
address to go to work LAST WEEK?
a. Address
Development or condominium name
Number and street name
Hour
38 When did you last work, even for a
Minute
:
few days?
a.m.
Within the past 12 months
p.m.
1 to 5 years ago ➔ SKIP to H
34 How many minutes did it usually take
If the exact address is not known, give a
description of the location such as the building
you to get from this address to work
name or the nearest street or intersection.
LAST WEEK?
b. Name of city, town, post office, military
installation, or base
Minutes
Over 5 years ago or never worked ➔ SKIP
to question 47
39 a. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks),
did you work 50 or more weeks? Count
paid time off as work.
Yes ➔ SKIP to question 40
c. Is the work location inside the limits of
that city or town?
Yes
G
No
Answer questions 35 – 38 if you did NOT
work last week. Otherwise, SKIP to
question 39a.
b. How many weeks DID you work, even
for a few hours, including paid vacation,
paid sick leave, and military service?
No, outside the city/town limits
d. Name of municipio in Puerto Rico
or U.S. county
50 to 52 weeks
35 a. LAST WEEK, were you on layoff from
a job?
48 to 49 weeks
Yes ➔ SKIP to question 35c
e. Enter Puerto Rico or name of U.S. state
or foreign country
27 to 39 weeks
b. LAST WEEK, were you TEMPORARILY
absent from a job or business?
Yes, on vacation, temporary illness,
maternity leave, other family/personal
reasons, bad weather, etc. ➔ SKIP to
question 38
No ➔ SKIP to question 36
f. ZIP Code
40 to 47 weeks
No
14 to 26 weeks
13 weeks or less
40 During the PAST 12 MONTHS, in the WEEKS
c. Have you been informed that you will be
recalled to work within the next 6 months
OR been given a date to return to work?
31 How did you usually get to work LAST
WEEK? If you usually used more than one
method of transportation during the trip,
mark (X) the box of the one used for most
of the distance.
WORKED, how many hours did you usually
work each WEEK?
Usual hours worked each WEEK
Yes ➔ SKIP to question 37
No
Car, truck, or van
Motorcycle
Bus or trolley bus
Bicycle
Carro público
Walked
Subway or elevated
Railroad
Worked at this
address ➔ SKIP
to question 39a
Ferryboat
Other method
Taxicab
§.=]\¤
ACS-1GQ(PR), Page 5, Base (Black)
5
ACS-1GQ(PR), Page 5, Purple Pantone 253 (10, 15, 40, 50%)
13286067
H
d. Did you receive any Social Security or
Railroad Retirement income in the PAST
12 MONTHS?
45 What kind of work were you doing?
Answer questions 41 – 46 if you worked in
the past 5 years. Otherwise, SKIP to
question 47.
(For example: registered nurse, personnel
manager, supervisor of order department,
secretary, accountant)
41–46 CURRENT OR MOST RECENT JOB ACTIVITY
Describe clearly your chief job activity or
business last week. If you had more than one
job, describe the one at which you worked the 46
most hours. If you did not have a job or
business last week, give information for your
last job or business.
Yes ➔ What was the amount?
Total amount - Dollars
What were your most important activities
or duties? (For example: patient care, directing
hiring policies, supervising order clerks, typing
and filing, reconciling financial records)
41 Were you –
$
e. Did you receive any Supplemental
Security Income (SSI) in the PAST 12
MONTHS?
Mark (X) ONE box.
an employee of a PRIVATE FOR-PROFIT
company or business, or of an individual,
for wages, salary, or commissions?
a Federal GOVERNMENT employee?
Mark (X) the "Yes" box for each type of income
you received, and give your best estimate of the
TOTAL AMOUNT during the PAST 12 MONTHS.
(NOTE: The "past 12 months" is the period from
today’s date one year ago up through today.)
Mark (X) the "No" box to show types of income
NOT received.
If your net income was a loss, mark the "Loss"
box to the right of the dollar amount.
$
SELF-EMPLOYED in own INCORPORATED
business, professional practice, or farm?
working WITHOUT PAY in family business
or farm?
42 For whom did you work?
If now on active duty in
the Armed Forces, mark (X) this box ➜
and print the branch of the Armed Forces.
Name of company, business, or other employer
43 What kind of business or industry was this?
a. Did you receive any wages, salary,
commissions, bonuses, or tips in the
PAST 12 MONTHS?
f. Did you receive any public assistance or
welfare payments from the state or local
welfare office in the PAST 12 MONTHS?
Yes ➔ What was the amount?
Total amount - Dollars
,
,
$
g. Did you receive any retirement, survivor,
or disability pensions in the PAST 12
MONTHS? Do NOT include Social Security.
Yes ➔ What was the amount?
Total amount - Dollars
$
.00
b. Did you have any self-employment
income from own nonfarm businesses
or farm businesses, including
proprietorships and partnerships,
in the PAST 12 MONTHS?
Yes ➔ What was the net income
after business expenses?
Total amount - Dollars
$
manufacturing?
wholesale trade?
retail trade?
other (agriculture, construction, service,
government, etc.)?
h. Did you have any other sources of income
received regularly such as Veterans’ (VA)
payments, unemployment compensation,
child support, or alimony in the PAST 12
MONTHS? Do NOT include lump sum
payments such as money from an inheritance
or sale of a home.
Yes ➔ What was the amount?
Total amount - Dollars
,
,
.00
$
No
Yes ➔ What was the amount?
Total amount - Dollars
Loss
,
,
.00
48 What was your total income during the
PAST 12 MONTHS? Add entries 47a to 47h;
subtract any losses. If net income was a loss,
enter the amount and mark (X) the "Loss" box
next to the dollar amount.
Total amount - Dollars
None
OR
No
§.=]d¤
ACS-1GQ(PR), Page 6, Base (Black)
.00
,
No
c. Did you receive any interest, dividends,
net rental income, royalty income, or
income from estates and trusts in the
PAST 12 MONTHS? Report even small
amounts credited to an account.
$
6
.00
,
No
No
Loss
44 Is this mainly – Mark (X) ONE box.
.00
,
No
Yes ➔ What was the amount from
all jobs before deductions for
taxes, bonds, dues, or other
items?
Total amount - Dollars
$
.00
,
No
For income received jointly, report only your
share of the amount received or earned.
SELF-EMPLOYED in own NOT
INCORPORATED business, professional
practice, or farm?
Describe the activity at the location where
employed. (For example: hospital, newspaper
publishing, mail order house, auto engine
manufacturing, bank)
Yes ➔ What was the amount?
Total amount - Dollars
47 INCOME IN THE PAST 12 MONTHS
an employee of a PRIVATE NOT-FOR-PROFIT,
tax-exempt, or charitable organization?
a local GOVERNMENT employee (city,
county, municipio, etc.)?
a state GOVERNMENT employee?
.00
,
No
ACS-1GQ(PR), Page 6, Purple Pantone 253 (10, 15, 40, 50%)
$
,
,
Loss
.00
13286075
I Thank you very much for your
participation.
Place the questionnaire in the
envelope and HOLD for your Census
Bureau Representative to pick up.
The Census Bureau estimates that this form will take about 25 minutes to complete, including the time for reviewing the instructions and answers. Send
comments regarding this burden estimate, including suggestions for reducing this burden, to: Paperwork Reduction Project 0607-0810, U.S. Census Bureau,
4600 Silver Hill Road, AMSD-3K138, Washington, DC 20233. You may email comments to [email protected]; use "Paperwork Project 0607-0810" as
the subject.
Respondents are not required to respond to any information collection unless it displays a valid approval number from the Office of Management and
Budget. This 8-digit number appears in the bottom right on the front cover of this form.
§.=]l¤
ACS-1GQ(PR), Page 7, Base (Black)
7
ACS-1GQ(PR), Page 7, Purple Pantone 253 (15, 50%)
13286083
CENSUS USE ONLY
1. Who answered the questions on this form? Mark (X) one box.
Sample resident
Proxy respondent
SSS individual
A combination of sources
Don’t know
2. How were the questions on this form completed? Mark (X) one box.
By self-response
By personal interview - Specify reason
3. Were administrative records used to complete any of the questions on this form?
Mark (X) one box.
No
Yes, Some administrative record information was used
Yes, All responses were obtained from administrative record information
Don’t know
Reason (code 219 or 243):
Final Outcome Codes
Mark (X) ONE of the codes below to indicate
the final outcome of the case. If code 219 or 243
is marked, explain reason in the space provided.
Interview
201
203
Out of scope
Noninterview
213
214
215
217
218
219
233
241
243
Other – Specify
I have reviewed the questionnaire for completeness.
FR’s name
Username
8
Date of interview
§.=]t¤
ACS-1GQ(PR), Page 8, Base (Black)
ACS-1GQ(PR), Page 8, Purple Pantone 253 (15 and 40%)
13286091
CENSUS USE ONLY
1. ¿Quién contestó las preguntas de este cuestionario? Marque (X) una casilla.
Residente en la muestra
Individuo con poder o autorización para responder en nombre del
residente en la muestra
Individuo con clasificación de empleado especial juramentado
Una combinación de fuentes
No sabe
2. ¿Cómo se completaron las preguntas de este cuestionario? Marque (X) una casilla.
Por auto-respuesta
Por medio de una entrevista en persona – Especifique la razón
3. ¿Se usaron registros administrativos para completar cualquiera de las preguntas de este
cuestionario? Marque (X) una casilla.
No
Sí, se usó alguna información de registros administrativos para completar este cuestionario
Sí, todas las respuestas de este cuestionario se obtuvieron de información de registros administrativos
No sabe
Códigos de Resultado Final
Razón (código 219 ó 243):
Marque (X) UNO de los códigos a continuación para
indicar el resultado final del caso. Si marcó el código
219 ó 243, explique la razón en el espacio a continuación.
Interview
Noninterview
201
203
213
214
215
217
218
219
233
241
Fuera de la muestra
243
Otra, especifique
I have reviewed the questionnaire for completeness.
FR’s name
Username
8
Date of interview
§.=]|¤
ACS-1GQ, Page 8, Base (Black)
ACS-1GQ, Page 8, Green Pantone 354 (20 and 40%)
13286109
I Muchas gracias por su
participación.
Coloque el cuestionario en el
sobre y GUÁRDELO hasta que
su Representante del Negociado
del Censo lo recoja.
El Negociado del Censo estima que le tomará 25 minutos completar este cuestionario, incluyendo el tiempo para repasar las instrucciones y respuestas.
Los comentarios sobre el estimado del tiempo, incluyendo sugerencias para reducir el tiempo que toma, deben dirigirse a: Paperwork Reduction Project
0607-0810, U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road, AMSD-3K138, Washington, DC 20233. Puede enviar sus comentarios por correo electrónico a
[email protected]: escriba "Paperwork Project 0607-0810" en el espacio para el tema.
No se requiere que las personas respondan a ninguna recopilación de información a menos que ésta tenga un número válido aprobado de la Oficina de
Administración y Presupuesto. Este número de 8 dígitos se encuentra en la parte inferior derecha de la cubierta de este cuestionario.
§.=^*¤
ACS-1GQ(PR), Page 7, Base (Black)
7
ACS-1GQ(PR), Page 7, Yellow Pantone 129 (20, 50%)
13286117
H
Conteste las preguntas 41 – 46 sólo si usted
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 47.
41–46 ACTIVIDAD DE TRABAJO ACTUAL O LA
MÁS RECIENTE
45 ¿Qué tipo de trabajo hacía usted? (Por ejemplo:
enfermera graduada, gerente de personal, supervisor
del departamento de encargos, secretaria, contable)
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
46 ¿Cuáles eran sus actividades o
Describa en forma clara la actividad principal
en su empleo o negocio la semana pasada. Si
usted tenía más de un empleo, describa el
empleo en el cual trabajó más horas. Si no tenía
empleo la semana pasada, dé la información
correspondiente a su empleo o negocio más
reciente.
41 ¿Era usted –
Marque (X) UNA casilla.
47
empleado(a) de una empresa o un
negocio PRIVADO CON FINES DE LUCRO
o de un individuo por paga, por salario o
comisiones?
empleado(a) de una organización
PRIVADA SIN FINES DE LUCRO exenta
de impuestos, o de una organización de
caridad?
empleado(a) del GOBIERNO local
(ciudad, condado, municipio, etc.)?
empleado(a) del GOBIERNO estatal?
empleado(a) del GOBIERNO federal?
empleado(a) POR CUENTA PROPIA en
su negocio, práctica profesional o finca
NO INCORPORADA?
empleado(a) POR CUENTA PROPIA en
su negocio, práctica profesional o finca
INCORPORADA?
Si está ahora en servicio activo en las
Fuerzas Armadas, marque (X) esta casilla ➔
y escriba en letra de molde el nombre
de la rama de las Fuerzas Armadas.
Nombre de la compañía, negocio u otro
patrono
$
responsabilidades más importantes?
(Por ejemplo: cuidar pacientes, dirigir políticas de
contratación, supervisar personal del departamento de
encargos, escribir en computadora y archivar,
reconciliar registros financieros)
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos de
ingresos NO recibidos.
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque la casilla
"Pérdida" a la derecha de la cantidad en dólares.
Marque (X) UNA casilla.
manufactura?
comercio al por mayor?
comercio al detal?
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
6
No
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
$
,
g. ¿Recibió usted alguna pensión por retiro,
pensión para viudos(as) y dependientes
de fallecidos, o pensión por incapacidad
en los PASADOS 12 MESES? NO incluya
Seguro Social.
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
.00
No
$
b. ¿Tuvo usted algún ingreso de empleo
por cuenta propia en su negocio no
agrícola o finca comercial, ya sea como
propietario(a) único(a) o en sociedad
en los PASADOS 12 MESES?
Cantidad total – Dólares
Pérdida
$
,
,
.00
,
No
h. ¿Tuvo usted alguna otra fuente de ingreso
recibido regularmente, tal como pagos de
la Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión
para hijos menores, pensión alimenticia, o
pensión de su ex pareja en los PASADOS 12
MESES? NO incluya pagos de mayor cantidad
recibidos una sola vez, tal como dinero de una
herencia o de la venta de una casa.
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
.00
No
$
c. ¿Recibió usted intereses, dividendos,
.00
,
ingreso neto por rentas, ingreso por
No
derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos en los PASADOS
12 MESES? Informe cantidades acreditadas 48 ¿Cuál fue su ingreso total en los PASADOS
12 MESES? Sume las cantidades anotadas en las
a una cuenta aunque sean pequeñas.
preguntas 47a–47h; reste cualquier pérdida. Si el
ingreso neto fue una pérdida, anote la cantidad
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado de la
Cantidad total – Dólares
cantidad.
Pérdida
Cantidad total – Dólares
$
No
,
,
.00
Ninguno
Pérdida
Ó
$
§.=^2¤
ACS-1GQ(PR), Page 6, Base (Black)
.00
,
No
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad de todos
los empleos antes de aplicarse
las deducciones por impuestos,
bonos, cuotas u otras cosas?
Cantidad total – Dólares
,
.00
,
f. ¿Recibió usted algún pago de asistencia
o bienestar público (welfare) de la oficina
de bienestar estatal o local en los
PASADOS 12 MESES?
a. ¿Recibió usted jornales, salarios,
comisiones, bonos o propinas en los
PASADOS 12 MESES?
43 ¿Qué tipo de negocio o industria era
44 ¿Es éste(a) principalmente de –
$
Para ingreso recibido en conjunto, sólo informe la
parte que le corresponde a usted.
Sí ➔ ¿Cuál fue el ingreso neto
después de descontar los
gastos de negocio?
éste(a)? Describa la actividad en el lugar de
empleo, (Por ejemplo: hospital, publicación de
periódicos, casa de ventas por catálogo,
manufactura de motores de automóviles,
banco)
e. ¿Recibió usted algún ingreso de Seguridad
de Ingreso Suplementario (SSI) en los
PASADOS 12 MESES?
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso que
recibió y anote el mejor estimado de la CANTIDAD
TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12 MESES.
(NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período desde la
fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
$
.00
,
No
INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES
trabajador SIN PAGA en un negocio o
finca de la familia?
42 ¿Para quién trabajaba usted?
d. ¿Recibió usted algún ingreso de Seguro
Social o ingreso de retiro para personal de
los ferrocarriles en los PASADOS 12 MESES?
ACS-1GQ(PR), Page 6, Yellow Pantone 129 (10, 20, 40, 50%)
,
,
.00
13286125
29 a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo usted
F
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
Conteste la pregunta 32 si marcó
"Automóvil, camión o van" en la pregunta
31. De lo contrario, PASE a la pregunta 33.
36 Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha
estado usted buscando trabajo
ACTIVAMENTE?
Sí ➔ PASE a la pregunta 30
Sí
No – No trabajó (o está retirado(a))
No ➔ PASE a la pregunta 38
32 ¿Cuántas personas, incluyéndolo(a) a
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo usted
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?
usted, usualmente viajaron al trabajo en
el automóvil, camión o van LA SEMANA
PASADA?
Persona(s)
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 35a
37 LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido
usted comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
30 ¿En qué lugar trabajó usted LA SEMANA
PASADA? Si trabajó en más de un lugar,
escriba en letra de molde la dirección donde
usted trabajó la mayor parte de la semana.
a. Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
No, debido a una enfermedad
temporera propia
No, debido a otras razones (en la
escuela, etc.)
33 ¿A qué hora usualmente salía usted de
esta dirección para ir al trabajo LA
SEMANA PASADA?
Hora
Minutos
:
a.m.
p.m.
38 ¿Cuándo trabajó usted por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
En los últimos 12 meses
Si no sabe la dirección exacta, dé una
descripción de la localización, tal como el
nombre del edificio o la calle o intersección
más cercana.
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección H
34 ¿Cuántos minutos le tomó a usted
usualmente ir de esta dirección al trabajo
LA SEMANA PASADA?
b. Nombre de la ciudad, pueblo, oficina de
correos, instalación o base militar
Hace más de 5 años o nunca
trabajó ➔ PASE a la pregunta 47
Minutos
39 a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52
semanas), ¿trabajó usted 50 semanas
o más? Incluya tiempo libre pagado
como trabajo.
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo
dentro de los límites de esa ciudad o
pueblo?
G
Sí
No, fuera de los límites de la
ciudad/pueblo
d. Nombre del municipio en Puerto Rico o
condado de los Estados Unidos
35 a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo usted
e. Anote Puerto Rico o nombre del estado
de los Estados Unidos o país extranjero
31 ¿Cómo llegó usualmente usted al trabajo
LA SEMANA PASADA? Si usualmente utilizó
más de un medio de transportación durante el
viaje, marque (X) la casilla correspondiente al
que utilizó por más distancia.
Carro público
Tren urbano
Ferrocarril
Lancha (ferry)
suspendido(a) (on layoff) o en cesantía
de un empleo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 40
No
b. ¿Cuántas semanas trabajó usted aunque
fuera unas cuantas horas, incluso
vacaciones pagadas, licencia por
enfermedad pagada y servicio militar?
Sí ➔ PASE a la pregunta 35c
50 a 52 semanas
No
48 a 49 semanas
40 a 47 semanas
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo usted
ausente TEMPORERAMENTE de su empleo
o negocio?
f. Código Postal
Automóvil, camión
o van
Autobús o trolebús
Conteste las preguntas 35 – 38 si usted NO
trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 39a.
Taxi
Motora
Sí, de vacaciones, enfermedad
temporera, licencia por maternidad,
otras razones personales o relacionadas
con la familia, mal tiempo, etc. ➔ PASE
a la pregunta 38
No ➔ PASE a la pregunta 36
c. ¿Se le ha informado a usted que será
llamado(a) de nuevo a trabajar dentro
de los próximos 6 meses O se le ha dado
una fecha para regresar al trabajo?
Bicicleta
Sí ➔ PASE a la pregunta 37
Caminó
No
27 a 39 semanas
14 a 26 semanas
13 semanas o menos
40 En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente usted cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
Trabajó en esta
dirección ➔ PASE
a la pregunta 39a
Otro método
§.=^:¤
ACS-1GQ(PR), Page 5, Base (Black)
5
ACS-1GQ(PR), Page 5, Yellow Pantone 129 (10, 20, 40, 50%)
13286133
17 a. ¿Es usted sordo(a) o tiene una
20 ¿Cuál es su estado civil?
26 ¿Ha estado usted alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la
Reserva Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
dificultad seria para oír?
Casado(a) actualmente
Sí
Viudo(a)
No
Divorciado(a)
Separado(a)
b. ¿Es usted ciego(a) o tiene una dificultad
seria para ver aunque lleve puestos
espejuelos o lentes?
Servicio activo solamente para
entrenamiento de la Reserva Militar o la
Guardia Nacional ➔ PASE a la pregunta 28a
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección E
21 En los PASADOS 12 MESES, ¿usted –
Sí
Sí
No
C
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE
a la pregunta 29a
En servicio activo ahora
No
En servicio activo en el pasado, pero no
ahora
a. se casó?
b. enviudó?
Conteste las preguntas 18a – c si usted tiene
5 años de edad o más. De lo contrario,
PASE a la sección I en la página 7 para
instrucciones adicionales; no conteste más
preguntas.
27 ¿Cuándo estuvo usted en servicio militar
c. se divorció?
activo en las Fuerzas Armadas de los
Estados Unidos? Marque (X) una casilla para
CADA período durante el cual usted estuvo en
servicio militar, aunque fuera sólo por parte
del período.
22 ¿Cuántas veces ha estado usted casado(a)?
Una vez
Dos veces
18 a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene usted una dificultad
seria para concentrarse, recordar o
tomar decisiones?
Septiembre del 2001 ó después
Tres veces o más
Agosto del 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la Guerra del Golfo Pérsico)
Mayo del 1975 a julio del 1990
23 ¿En qué año se casó usted la última vez?
Año
Sí
Época de Vietnam (agosto del 1964 a
abril del 1975)
Febrero del 1955 a julio del 1964
No
b. ¿Tiene usted una dificultad seria para
caminar o subir las escaleras?
E
Sí
Conteste la pregunta 24 si usted es del sexo
femenino y tiene de 15 a 50 años de edad.
De lo contrario, PASE a la pregunta 25a.
Guerra de Corea (julio del 1950 a
enero del 1955)
Enero del 1947 a junio del 1950
No
Segunda Guerra Mundial (diciembre del
1941 a diciembre del 1946)
Noviembre del 1941 ó antes
24 ¿Ha dado a luz usted en los últimos
12 meses?
c. ¿Tiene usted dificultad para vestirse o
bañarse?
Sí
Sí
28 a. ¿Tiene usted una clasificación de
No
No
25 a. ¿Tiene usted algún nieto menor de 18
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
años que viva en este lugar?
D
Conteste la pregunta 19 si usted tiene 15
años de edad o más. De lo contrario,
PASE a la sección I en la página 7 para
instrucciones adicionales; no conteste más
preguntas.
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ... 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 29a
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 26
19 Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene usted dificultad para
hacer diligencias solo(a), tal como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?
b. ¿Es usted actualmente responsable de la
mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años
que viven en este lugar?
b. ¿Qué por ciento de incapacidad
relacionada con el servicio militar tiene
usted?
Sí
10 ó 20 por ciento
No ➔ PASE a la pregunta 26
30 ó 40 por ciento
Sí
No
c. ¿Cuánto tiempo hace que usted es
responsable de este(os) nieto(s)? Si
usted es responsable económicamente de más
de un nieto, conteste la pregunta para el nieto
del cual haya sido responsable por más tiempo.
Menos de 6 meses
3 ó 4 años
6 a 11 meses
5 años o más
1 ó 2 años
4
§.=^B¤
ACS-1GQ(PR), Page 4, Base (Black)
0 por ciento
ACS-1GQ(PR), Page 4, Yellow Pantone 129 (10, 20, 40, 50%)
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
13286141
10
¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
usted ha COMPLETADO? Marque (X) UNA casilla.
Si está matriculado(a) actualmente, marque el grado
escolar anterior o el título más alto recibido.
12
¿Cuál es su ascendencia u origen étnico?
15
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
Sí
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre otras.)
No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Pre-escolar o pre-kinder
EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿recibió usted
beneficios del gobierno por medio del Programa
de Asistencia Nutricional? NO incluya WIC, ni el
Programa de Almuerzos Escolares, ni ayuda de bancos
de alimentos.
13
Kindergarten
a. En su hogar, ¿habla usted un idioma
que no sea inglés?
Sí
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11
No ➔ PASE a la pregunta 14a
b. ¿Qué idioma es ese?
Grado 12, SIN DIPLOMA
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla usted el inglés?
GRADUADO(A) DE ESCUELA SUPERIOR
Diploma de escuela superior
Muy bien
GED o examen equivalente
16
¿Tiene usted cobertura ACTUALMENTE de
cualquiera de los siguientes tipos de seguros de
salud o planes de cobertura de seguro de salud?
Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de cobertura en
las respuestas a-h.
Sí
No
a. Seguro a través de su
patrono o sindicato
(unión), actual o previo,
(de usted o de cualquier
otro miembro de la familia)
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro
(por usted o por cualquier otro
miembro de la familia)
c. Medicare, para personas que
tienen 65 años o más, o personas
con ciertos impedimentos
Bien
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS
UNIVERSITARIOS
No
No bien
No habla inglés
Algunos créditos universitarios, pero menos de
1 año de créditos universitarios
14
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
a. ¿Vivía usted en esta dirección hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔
PASE a la pregunta 16
Sí, en esta dirección ➔ PASE a la pregunta 15
Título de bachillerato universitario (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO
No, fuera de Puerto Rico y los
Estados Unidos – Escriba en letra de molde
continuación el nombre del país extranjero o
las Islas Vírgenes de los EE.UU., Guam, etc.;
luego PASE a la pregunta 15
e. TRICARE u otro seguro de salud
militar
f. Administración de Veteranos (VA)
(incluye si usted alguna vez haya
usado o se haya registrado en el
sistema de cuidado de salud de
la VA)
g. Servicio de Salud Indio
(Indian Health Service)
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
bachillerato universitario (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
d. Medicaid, Medical Assistance,
la Reforma de Salud o cualquier
otro tipo de plan de asistencia
gubernamental para esas personas
con un ingreso bajo o incapacidad
No, en una dirección diferente en los
Estados Unidos o Puerto Rico
h. Cualquier otro tipo de seguro de
salud o plan de cobertura de
seguro de salud – Especifique
b. ¿Dónde vivía usted hace 1 año?
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
B
Conteste la pregunta 11 si tiene un título
de bachillerato universitario o más alto.
De lo contrario, PASE a la pregunta 12.
11
Esta pregunta se enfoca en su TÍTULO DE
BACHILLERATO UNIVERSITARIO. Por favor, escriba
en letra de molde el título específico de la
concentración de estudio de cualquier TÍTULO DE
BACHILLERATO UNIVERSITARIO específico(s) que
usted recibió. (Por ejemplo: ingeniería química,
enseñanza de educación primaria, o psicología
organizacional)
Nombre de la ciudad, pueblo, oficina
de correos, instalación o base militar
Nombre del municipio en Puerto Rico
o condado de los Estados Unidos
Anote Puerto Rico o el
nombre del estado de
los Estados Unidos
Código Postal
§.=^J¤
ACS-1GQ(PR), Page 3, Base (Black)
3
ACS-1GQ(PR), Page 3, Yellow Pantone 129 (10, 20, 40, 50%)
13286158
1
¿Cuál es su nombre? Por favor, escriba su
5
nombre en letra de molde. Incluya su número
de teléfono y la fecha de hoy para que podamos
comunicarnos con usted si tenemos alguna
pregunta.
¿Cuál es su raza? Marque (X) una o más
casillas.
Sí, nació en Puerto Rico ➔ PASE a la
pregunta 9a
Sí, nació en los Estados Unidos, el Distrito de
Columbia, Guam, las Islas Vírgenes de los
Estados Unidos o las Islas Marianas del Norte
Sí, nació en el extranjero de padre o
madre que es ciudadano(a) de los EE.UU.
Sí, es ciudadano(a) de los Estados Unidos
por naturalización. Escriba el año de
naturalización
Blanca
Apellido
Negra o africana americana
Nombre
India americana o nativa de Alaska –
Escriba en letra de molde el nombre de la
tribu en la cual está inscrito(a) o la tribu
principal.
Inicial
7 ¿Es usted ciudadano(a) de los Estados Unidos?
Código de área y número de teléfono
—
Fecha
Mes
Día
Año
India asiática
Nativa de Hawaii
China
Guameña o
Chamorro
Samoana
Filipina
Japonesa
Coreana
2
¿Cuál es su sexo? Marque (X) UNA casilla.
Masculino
3
Vietnamita
Femenino
¿Cuál es su edad y su fecha de nacimiento?
Por favor, escriba 0 para los bebés que tengan
menos de 1 año de edad.
Edad
(en años)
Otra asiática – Escriba
la raza en letra de
molde, por ejemplo,
hmong, laosiana,
tailandesa, paquistaní,
camboyana, etc.
Otra de las islas
del Pacífico –
Escriba la raza
en letra de
molde, por
ejemplo, fiyiana,
tongana, etc.
Escriba los números en las casillas.
Año de
Mes
Día
nacimiento
No, no es ciudadano(a) de los
Estados Unidos
8 ¿Cuándo vino usted a vivir a Puerto Rico?
Si usted vino a vivir a Puerto Rico más de una
vez, escriba el último año.
Año
9 a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado usted en
una escuela o universidad? Incluya sólo
pre-escolar o pre-kinder, kindergarten, escuela
elemental, enseñanza en el hogar y escuela
que conduce a un diploma de escuela superior
o un título universitario.
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 10
Escuela o universidad pública
Alguna otra raza – Escriba la raza en letra
de molde.
A
NOTA: Por favor, conteste la Pregunta
4 sobre origen hispano Y la Pregunta 5
sobre raza. Para esta encuesta, origen
hispano no es una raza.
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar (home school)
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía usted?
Marque (X) UNA casilla.
Pre-escolar o pre-kinder
6 ¿Dónde nació usted?
4
¿Es usted de origen hispano, latino o
español?
Kindergarten
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en
letra de molde Puerto Rico o el nombre del
país extranjero, o de las Islas Virgenes de
los EE.UU., Guam, etc.
Estudios universitarios al nivel de
bachillerato (freshman a senior)
Escuela graduada o profesional más
allá de un bachillerato universitario (por
ejemplo, un programa de Maestría o
Doctorado o una escuela de medicina
o leyes)
No, no es de origen hispano, latino
o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español –
Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano,
dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc.
2
§.=^[¤
ACS-1GQ(PR), Page 2, Base (Black)
ACS-1GQ(PR), Page 2, Yellow Pantone 129 (10, 20, 40, 50%)
13286166
DEPARTAMENTO DE COMERCIO DE LOS EE.UU.
DC Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico
Administración de Economía y Estadísticas
NEGOCIADO DEL CENSO DE LOS EE.UU.
LA
This questionnaire is available in either English or Spanish.
Este cuestionario está disponible en español o en inglés.
To complete the Spanish questionnaire, begin on
page 2. To complete the English questionnaire, flip
this over and complete the purple side.
Para completar el cuestionario en español, comience
en la página 2. Para completar el cuestionario en
inglés, vírelo y complete el lado lila.
Please complete this form as soon as possible.
Place it in the envelope provided and HOLD it for a
census representative to return to pick it up.
Por favor, complete este cuestionario tan
pronto sea posible. Colóquelo en el sobre que se
provee y GUÁRDELO hasta que un representante del
censo lo venga a recoger.
If you need help or have questions about
completing this form, call the number that our
census representative has given you.
Si necesita ayuda o tiene preguntas sobre cómo
completar este cuestionario, llame al número de
teléfono que le ha dado nuestro representante del
censo.
For more information about the Puerto Rico
Community Survey, visit our web site at:
http://www.census.gov/acs
Para obtener más información sobre la Encuesta
sobre la Comunidad de Puerto Rico, vaya a nuestra
página en la Internet: http://www.census.gov/acs
ACS-1(GQ)(PR)(2016)
FORM
(01-23-2015) Draft 1 Version A
OMB No. 0607-0810
§.=^c¤
ACS-1GQ(PR), Page 1, Base (Black)
ACS-1GQ(PR), Page 1, Purple Pantone 253 (15%)
ACS-1GQPR, Page 1, Yellow Pantone 129 (20%)
ACS-17(L)(GQ)(PR)(2015)
(6-2014)
DC
Attachment T
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau...
Dear Resident:
The U.S. Census Bureau is conducting a very important national survey called the
Puerto Rico Community Survey (PRCS). The PRCS is an on-going monthly survey that
tells us what the population looks like and how it lives. The Census Bureau chose this facility,
not you personally, as part of a randomly selected sample. Participating in the PRCS is
important and also required by law (Title 13, United States Code (U.S.C), Sections 141, 193,
221, and 223).
A PRCS field representative from the Census Bureau will conduct a personal interview with
you, or you may complete the survey questionnaire yourself. We estimate this survey will take
about 25 minutes of your time. If you fill out the questionnaire yourself, please place it in the
envelope that the PRCS field representative gave you. The field representative will arrange for
a convenient time to pick it up.
The PRCS produces critical, up-to-date information that is used to meet the needs of
communities across Puerto Rico. For example, results from this survey may be used to decide
where new schools, hospitals, and fire stations are needed. Estimates from the PRCS are
used by federal and Puerto Rico governments to make decisions and to develop programs
that will provide healthcare, education, and transportation services that affect you and your
community.
We want to emphasize that any information you give to our field representative will be kept
confidential. By law, the Census Bureau cannot publish or release to anyone any information
that would identify you (Title 13, U.S.C., Section 9). The information you provide can only be
used for statistical purposes. The enclosed brochure provides answers to frequently asked
questions about the PRCS.
If you have access to the Internet and want to learn more about the PRCS, please visit the
Census Bureau’s Web site at: census.gov/acs. Thank you for your help.
Enclosure
census.gov
ACS-17(L)(GQ)(PR)(2015)
(6-2014)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
Un mensaje del Director del Negociado del Censo de los Estados Unidos...
Estimado señor o señora,
El Negociado del Censo de los EE.UU. está realizando una encuesta nacional importante
conocida como la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico (PRCS, por sus
siglas en inglés). La PRCS es una encuesta mensual continua que nos indica cómo es la
población y cómo vive. El Negociado del Censo no lo escogió a usted personalmente, sino
este alojamiento como parte de una muestra al azar. Participar en la PRCS es importante y
también lo requiere la ley (secciones 141, 193, 221 y 223 del título 13 del Código de los
Estados Unidos).
Un representante de la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico realizará una entrevista
en persona con usted, o usted mismo puede completar el cuestionario de la encuesta.
Estimamos que esta encuesta tomará aproximadamente 25 minutos de su tiempo. Si usted
mismo contesta el cuestionario, por favor, échelo en el sobre que le entregó el representante
de la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico. El representante acordará con usted el
mejor momento para recogerlo.
La Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico produce información actual y crítica que se
utiliza para satisfacer las necesidades de comunidades en toda la isla de Puerto Rico. Por
ejemplo, puede que los resultados de esta encuesta se usen para decidir dónde se necesitan
nuevas escuelas, hospitales y estaciones de bomberos. El gobierno federal y el gobierno de
Puerto Rico usan los estimados de la PRCS para tomar decisiones y elaborar programas que
brinden atención médica, educación y servicios de transportación que le atañen a usted y a
su comunidad.
Queremos enfatizar que cualquier información que usted le proporcione a nuestro
representante de campo se mantendrá confidencial. Por ley, el Negociado del Censo no
puede publicar ni divulgarle a nadie ninguna información que lo identifique a usted (sección 9
del título 13 del Código de los Estados Unidos). La información que usted proporcione podrá
utilizarse únicamente para propósitos estadísticos. El folleto adjunto proporciona respuestas a
las preguntas más frecuentes acerca de la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico.
Si tiene acceso a la Internet y desea obtener más información acerca de la Encuesta sobre la
Comunidad de Puerto Rico, visite el sitio del Negociado del Censo por la Internet en
census.gov/acs. Gracias por su ayuda.
Anejo
census.gov
Attachment T
ACS-17(L)(GQ)(S)(2015)
(6-2014)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
Un mensaje del Director de la Oficina del Censo de los Estados Unidos...
Estimado señor o señora,
La Oficina del Censo de los EE.UU. está realizando una encuesta nacional muy importante
conocida como la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense (ACS, por sus siglas
en inglés). La ACS es una encuesta mensual continua que nos indica cómo es la población y
cómo vive. La Oficina del Censo no lo escogió a usted personalmente, sino este alojamiento
como parte de una muestra al azar. Participar en la ACS es importante y también lo requiere la
ley (secciones 141, 193, 221 y 223 del título 13 del Código de los Estados Unidos).
Un representante de la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense realizará una entrevista en
persona con usted, o usted mismo puede completar el cuestionario de la encuesta. Estimamos
que esta encuesta tomará aproximadamente 25 minutos de su tiempo. Si usted mismo contesta
el cuestionario, por favor, échelo en el sobre que le entregó el representante de la Encuesta
sobre la Comunidad Estadounidense. El representante acordará con usted el mejor momento
para recogerlo.
La Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense produce información actual y crítica que se
utiliza para satisfacer las necesidades de comunidades en todo los Estados Unidos. Por ejemplo,
puede que los resultados de esta encuesta se usen para decidir dónde se necesitan nuevas
escuelas, hospitales y estaciones de bomberos. El gobierno federal y los gobiernos estatales y
locales usan los estimados de la ACS para tomar decisiones y elaborar programas que brinden
atención médica, educación y servicios de transporte que le atañen a usted y a su comunidad.
Queremos enfatizar que cualquier información que usted le proporcione a nuestro representante
se mantendrá confidencial. Por ley, la Oficina del Censo no puede publicar ni divulgarle a nadie
ninguna información que lo identifique a usted (sección 9 del título 13 del Código de los Estados
Unidos). La información que usted proporcione podrá utilizarse únicamente para propósitos
estadísticos. El folleto adjunto proporciona respuestas a las preguntas más frecuentes acerca de
la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense.
Si tiene acceso a lnternet y desea obtener más información acerca de la Encuesta sobre la
Comunidad Estadounidense, visite el sitio de la Oficina del Censo por Internet en census.gov/acs.
Gracias por su ayuda.
Anejo
census.gov
DC
Attachment T
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
Puerto Rico Community Survey
Your Answers Are Confidential
The U.S. Census Bureau is conducting the Puerto Rico Community Survey. We appreciate your
participation and cooperation.
Your answers are required and confidential by law (Title 13, United States Code, Sections 9, 141, 193,
214, and 221). This law protects your privacy and requires that you provide the information requested.
By law, every Census Bureau employee has taken an oath and is subject to a jail term, a fine, or both if he
or she discloses ANY information that could identify you.
The Census Bureau estimates that this form will take about 25 minutes to complete, including the time for reviewing the instructions
and answers. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this burden, to: Paperwork Reduction Project
0607-0810, U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road, AMSD – 3K138, Washington, DC 20233. You may e-mail comments to
[email protected]; use "Paperwork Project 0607-0810" as the subject.
Respondents are not required to respond to any information collection unless a valid approval number has been assigned by the Office
of Management and Budget. The approval number for the Puerto Rico Community Survey is: OMB No. 0607-0810.
Thank you for your cooperation. The Census Bureau appreciates your help.
Para la traducción al español, véase al dorso. (For a Spanish translation, see the reverse side.)
ACS-21(GQ)(PR)
(7-2011)
DC
DEPARTAMENTO DE COMERCIO DE LOS EE.UU.
Administración de Economía y Estadísticas
NEGOCIADO DEL CENSO DE LOS EE.UU.
Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico
Sus Respuestas son Confidenciales
El Negociado del Censo de los EE.UU. está llevando a cabo la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto
Rico del 2006. Agradecemos su participación y cooperación.
Sus respuestas son obligatorias y confidenciales por ley (secciones 9, 141, 193, 214 y 221 del título 13 del
Código de los EE.UU.). Esta ley protege su privacidad y requiere que usted provea la información solicitada.
Por ley, cada empleado del Negociado del Censo ha tomado un juramento y está sujeto a una penalidad de
cárcel, una multa, o ambas, si divulga CUALQUIER información que lo pueda identificar a usted.
El Negociado del Censo estima que le tomará aproximadamente 25 minutos completar este cuestionario, incluyendo el tiempo para
repasar las instrucciones y respuestas. Si tiene algún comentario sobre el tiempo que toma completar este cuestionario o cualquier
otro aspecto de la recopilación debe enviarlo a: Paperwork Reduction Project 0607-0810, U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road,
AMSD – 3K138, Washington, DC 20233. Puede dirigir sus comentarios por correo electrónico a [email protected]; y use como
referencia “Paperwork Project 0607-0810”.
No se requiere que las personas respondan a ninguna recopilación de información a menos que la Oficina de Administración y
Presupuesto le asigne un número de aprobación válido. El número de aprobación para la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto
Rico del 2006 es: Núm. de OMB 0607-0810.
Gracias por su cooperación. El Negociado del Censo agradece su ayuda.
For an English translation, see the reverse side. (Para la traducción al inglés, véase al dorso.)
ACS-21(GQ)(PR)
(7-2011)
Attachment T
ACS-26(L)(GQ)(PR)(R)(2015)
(6-2014)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau...
Dear Resident:
On behalf of the U.S. Census Bureau, I thank you for participating in the Puerto Rico
Community Survey. The success of the survey depends upon cooperation from you
and the other residents selected for the survey. By law, all of the information provided
will be kept confidential.
Puerto Rico and local governments will use summarized information from this survey to
make decisions that affect you and your community, and to develop programs that will
provide many goods and services, including health care, education, and transportation.
To learn more about the Puerto Rico Community Survey and to review the survey
results, visit our Web site at census.gov/acs.
Your participation is greatly appreciated.
census.gov
ACS-26(L)(GQ)(PR)(R)(2015)
(6-2014)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
Un mensaje del Director del Negociado del Censo de los Estados Unidos...
Estimado señor o señora:
En nombre del Negociado del Censo de los Estados Unidos, le agradezco su
participación en la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico. El éxito de esta
encuesta depende de la cooperación que recibimos de usted y de los otros residentes
seleccionados para esta encuesta. En conformidad con la ley, toda la información que
se proporcionó se mantendrá confidencial.
El gobierno de Puerto Rico y los gobiernos locales usarán información resumida de
esta encuesta para tomar decisiones que les conciernen a usted y su comunidad, y
para elaborar programas que proporcionarán muchos bienes y servicios, incluso
atención médica, educación y transportación. Para obtener más información acerca de
la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico y para revisar los resultados de la
encuesta, visite nuestro sitio en la Internet en census.gov/acs.
Le agradecemos mucho su participación.
census.gov
Attachment T
Your Guide for
THE
Puerto Rico
Community
Survey
Group Quarters
This guide gives helpful information on completing
your survey form. This guide is bilingual. The Spanish
text begins on the back cover of this booklet. If you
need more help, call the number that the Census Field
Representative provided for you. After you have
completed your survey form, please place the form
in the envelope we have provided. A Census Field
Representative will return to pick it up.
Esta guía está disponible en español e inglés. Para
la versión en español, vire la guía y comience en la
parte posterior.
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
ACS-30(GQ)(PR)(2015)
(7-2014)
Page
Your Answers are Confidential and Required by Law
3
What the Survey is About — Some Questions and Answers 4
Why the Census Bureau Asks Certain Questions
4
How to Fill Out the Puerto Rico Community Survey Form 5
Examples of Printed and Marked Entries
5
Instructions for Completing the Survey Questions
5
Your Answers are Confidential and Required by Law
The law, Title 13, Sections 9, 141, 193, and 221 of the U.S. Code, authorizing
the Puerto Rico Community Survey, also provides that your answers are
confidential. No one except Census Bureau employees may see your
completed form and they can be fined and/or imprisoned for any disclosure
of your answers.
The same law that protects the confidentiality of your answers requires
that you provide the information asked in this survey to the best of your
knowledge.
ACS-30(GQ)(PR)(2015) (7-2014)
Page 3
What the Survey is About – Some Questions and Answers
Why are we taking a survey?
The Census Bureau is conducting the Puerto Rico Community Survey to
provide more timely data than data we typically collect only once every 10
years during the decennial census.
What does the Census Bureau do with the information you provide?
The Puerto Rico Community Survey will be the source of summarized data that
we make available to federal, Puerto Rico, and local governments, and also to
the public. The data will enable your community leaders from government,
business, and non-profit organizations to plan more effectively.
Why did you select this Group Quarters (GQ) facility and how
did I get selected?
Group quarters facilities are randomly selected each year from a sample list
of all group quarters in your area. The larger the group quarters, the greater
the probability that it will be selected to participate in the survey one or
more times each year. From a list provided by the GQ contact person of all
residents currently staying at the GQ, field representatives randomly select
residents to take part in this survey. One of the advantages of a random
sample is that we can use it to measure the whole population without
having to actually interview every person at every GQ. But in order for it to
work, we cannot substitute sampled facilities or individuals -- the sample has
to be truly random. Your participation is very important to us to be able to
produce accurate information from this survey.
Why the Census Bureau Asks Certain Questions
Here are reasons we ask some of the questions on the survey.
Name
Names help make sure that we don’t duplicate persons selected at this place for
the survey. Individual identities are kept confidential.
Place of Birth
This question provides information used to study long-term trends about where
people move and to study migration patterns and differences in growth patterns.
Job
Answers to the questions about the jobs people hold provide information on the
extent and types of employment in different areas of Puerto Rico. From this
information, communities can develop training programs, and business and local
governments can determine the need for new employment opportunities.
Income
Income helps determine how well families or persons live. Income information
makes it possible to compare the economic levels of different areas, and how
economic levels for a community change over time. Funding for many government
programs is based on the answers to these questions.
Education
Responses to the education questions in the survey help to determine the number of
new public schools, education programs, and daycare services required in a community.
Disability
Questions about disability provide the means to allocate federal funding for
healthcare services and new hospitals in many communities.
ACS-30(GQ)(PR)(2015) (7-2014)
Page 4
How to Fill Out the Puerto Rico Community Survey Form
Use blue or black ink to complete the form. Please mark the category or
categories as they apply to you. Some questions ask you to print the information.
See examples below.
Make sure you answer all the questions that apply to you. Read these instructions
and also follow the instructions provided throughout the questionnaire. These
instructions will help you understand the questions and to answer them correctly.
If you need assistance, call the number that the field representatives has provided
to you.
Examples of Printed and Marked Entries
13
a. Do you speak a language other than
English at home?
X
Yes
No ➜ SKIP to question 14a
b. What is this language?
Korean
For example: Korean, Italian, Spanish, Vietnamese
23 In what year did you last get married?
Year
2 0 0 8
Instructions for Completing the Survey Questions
The questionnaire is a bilingual form. One side is in Spanish and
the other is English.
1. Print your Last Name, First Name, and Middle Initial (MI) in the spaces
provided.
Enter your telephone number, including area code, and today’s date in the
boxes provided.
2. Mark one box to indicate your biological sex.
3. Print your age and month, day, and year of birth. Print your age at your last
birthday. Do not round your age up if you are close to having a birthday. If
you do not know your exact age, provide an estimate. Print "0" for babies
less than 1 year old.
ACS-30(GQ)(PR)(2015) (7-2014)
Page 5
Please answer BOTH question 4 about Hispanic origin and
question 5 about race. For this survey, Hispanic origins are not
races.
4. You are of Hispanic, Latino, or Spanish origin if your origin (ancestry) is
Mexican, Mexican American, Chicano, Puerto Rican, Cuban, Argentinean,
Colombian, Costa Rican, Dominican, Ecuadorian, Guatemalan, Honduran,
Nicaraguan, Peruvian, Salvadoran, from other Spanish-speaking countries of
Central or South America or from Spain.
The term Mexican Am. refers to persons of Mexican-American origin or
ancestry.
If you mark the "Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin" box,
print the name of the specific origin.
If you are not of Hispanic, Latino, or Spanish origin, answer this question by
marking the "No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin" box.
This question should be answered by all individuals.
5. Mark all boxes for the appropriate races.
The concept of race, as used by the Census Bureau, reflects self-identification
by individuals according to the race or races with which they identify.
The instruction before question 4, "For this survey, Hispanic origins are not
races" reflects the federal government’s treatment of Hispanic origin and
race as separate and distinct concepts. People who identify their origin as
Hispanic, Latino, or Spanish may be of any race.
People may choose to provide two or more races either by marking two or
more race response boxes, by providing multiple write-in responses, or by
some combination of marking boxes and writing in responses.
If you mark the "American Indian or Alaska Native" box, print the name
of your enrolled or principal tribe(s) in the space provided (for example,
Navajo Nation, Blackfeet Tribe, Muscogee (Creek) Nation, Mayan, Doyon,
Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government, and so on).
If you mark the "Other Asian" box, print the name of the specific Asian
group(s) in the space provided (for example, Pakistani, Cambodian, Hmong,
Thai, Laotian, Bangladeshi, and so on).
If you mark the "Other Pacific Islander" box, print the name of the specific
Pacific Islander group(s) in the space provided (for example, Tongan, Fijian,
Marshallese, Palauan, Tahitian, Papua New Guinean, and so on).
If you mark the "Some other race" box, print the name of the specific
group(s) in the space provided.
This question should be answered by all individuals.
ACS-30(GQ)(PR)(2015) (7-2014)
Page 6
6. For people born in the United States:
Mark the "In the United States" box and then print the name of the state
in which you were born. If you were born in Washington, D.C., print
"District of Columbia."
For people born outside the United States:
Mark the "Outside the United States" box, and then print Puerto Rico or
the name of the foreign country or area where you were born. Use current
boundaries, not boundaries at the time of your birth. For example, specify
Czech Republic or Slovakia, not Czechoslovakia; North or South Korea, not
Korea. Specify the particular country, not region. For example, specify
Jamaica, not West Indies; Kenya, not East Africa.
7. If you were born in Puerto Rico, mark the "Yes, born in Puerto Rico" box. If
you were born in a U.S. state, the District of Columbia, Guam, the U.S. Virgin
Islands, or Northern Marianas, mark the "Yes, born in a U.S. State, District
of Columbia, Guam, the U.S. Virgin Islands, or Northern Marianas" box.
Although not listed, if you were born in American Samoa, mark "Yes, born
in a U.S. State, District of Columbia, Guam, the U.S. Virgin Islands, or
Northern Marianas" box. If you were born outside the United States (50
states and the District of Columbia) or at sea and had at least one parent who
was a U.S. citizen at the time of your birth, mark the "Yes, born abroad of
U.S. citizen parent or parents" box. Mark the "Yes, U.S. citizen by
naturalization" box only if you were born outside the United States (50
states and the District of Columbia), and have completed the naturalization
process and are now a United States citizen. In the box below Print year of
naturalization, enter the four-digit year you completed the formal
naturalization process. If you are not a U.S. citizen, mark the "No, not a U.S.
citizen" box. Legal Permanent Residents (LPRs) or "green card" holders, or
other non-naturalized immigrants or visitors to the U.S. are not citizens of the
United States and therefore should mark the "No, not a U.S. citizen" box.
9a. A public school is any school or college that is supported and controlled
primarily by the Puerto Rico government or federal government. Schools
are private if supported and controlled primarily by religious
organizations or other private groups. Home school applies to parental
guided education outside of a public or private school for grades 1–12.
9b. Only record grades that you attended in the LAST 3 MONTHS. If this is
currently a summer month, do not record grades that you will attend in
the future.
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10. Mark only ONE box to indicate the highest grade or level of schooling you
have COMPLETED or the highest degree you have received.
Report schooling completed in foreign or ungraded schools as the
equivalent level of schooling in the regular American school system.
Mark the "GED or alternative credential" box if you did not receive a
regular high school diploma but completed high school by receiving a GED or
other formal recognition of high school completion from a school or
governmental authority.
If you have not completed any college courses for credit, mark the highest
level completed below college level. If you have not completed enough
credit to be counted as a sophomore, mark the "Some college credit,
but less than 1 year of college credit" box.
For the "Professional degree beyond a bachelor’s degree" category, do
not include certificates or diplomas for training in specific trades or
occupations, such as computer and electronics technology, medical assistant, or
cosmetology. DO NOT include post-bachelor’s certificates that are related to
occupational training in such fields as teaching, accounting, or engineering.
11. Answer this question only if you have a bachelor’s degree or higher and
print the specific major of your BACHELOR’S DEGREE. If you have more
than one bachelor’s degree or more than one major, print the names of the
specific majors for all of your bachelor’s degree(s).
12. Print your ancestry group(s). Ancestry refers to your ethnic origin or descent,
"roots," or heritage. Ancestry may also refer to your country of birth or that
of your parents or ancestors before their arrival in Puerto Rico. This question
should be answered by all individuals, regardless of race, Hispanic origin, or
place of birth.
Do not report a religious group as your ancestry.
You may report two ancestry groups (for example: German, Irish).
13a. Mark the "Yes" box if you sometimes or always speak a language other
than English at home.
Mark the "No" box if you speak only English, or if a non-English language is
spoken only at school or is limited to a few expressions or slang.
13b. If you speak more than one non-English language and cannot determine
which is spoken more often, report the one you first learned to speak.
ACS-30(GQ)(PR)(2015) (7-2014)
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14a. If you did not live in Puerto Rico or the United States one year ago, mark the
"No, outside Puerto Rico and the United States" box and print the
name of the foreign country, or U.S. Virgin Islands, or Guam, etc., where you
lived. Be specific when printing the name of the foreign country; for
example, Czech Republic or Slovakia, not Czechoslovakia; North or South
Korea, not Korea. Specify the particular country, not region. For example,
specify Jamaica, not West Indies; Kenya, not East Africa. Then SKIP to
question 15.
If you lived somewhere else in Puerto Rico or the United States one year
ago, mark the "No, at a different address in the United States or
Puerto Rico" box.
14b. Include the house or structure number; street name; street type (for example, St.,
Road, Ave.); and the street direction (if a direction such as "North" is part of the
address). For example, print 1239 N. Main St. or 1239 Main St., N.W., not just
1239 Main. If you lived in Puerto Rico, the address should also include the name
of the development or building.
If the only known address is a post office box, give a description of the location.
For example, print the name of the building where you lived, the nearest
intersection, the name of a military base or installation, or the nearest street
where the building is located, etc. DO NOT give a post office box number.
Print the name of municipio in Puerto Rico or U.S. county. If you lived in
Louisiana, print the parish name in the "Name of municipio in Puerto Rico or
U.S. county" space. If you lived in Alaska, print the borough or census area
name, if known. If you lived in New York City and the county name is not
known, print the borough name. If you lived in an independent city (not in any
county) or in Washington, D.C., leave the "Name of municipio in Puerto Rico
or U.S. county" space blank.
15.
If you received benefits from the government to buy food using a benefit card,
mark the "Yes" box.
16.
Mark the "Yes" or "No" box for each part of question 16.
If you report any other type of coverage plan in question 16h, specify the type
of coverage or name of the plan in the write-in box. DO NOT include plans that
cover only one type of health care (such as dental plans) or plans that only cover
a person in case of an accident or disability.
ACS-30(GQ)(PR)(2015) (7-2014)
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Answer questions 18a through 18c if you are 5 years old or over.
18a–18c.
Mark the "Yes" or "No" box to indicate if you have serious difficulty with any
of the activities listed in parts a, b, and c because of a physical, mental, or
emotional condition.
Answer questions 19 through 48 if you are 15 years old or over.
20. Mark the "Now married" box if you are married regardless of whether you are
living with your spouse, unless you are separated. If your only marriage was
annulled, mark the "Never married" box. Mark the "Divorced" box only if you
have received a divorce decree.
21c. Mark the "Yes" box only if you have received a divorce decree in the PAST 12
MONTHS.
22.
Do not count marriages that ended in annulment.
23. Enter the four-digit year when you last got married, even if you are now
widowed, divorced, or separated.
Answer Question 24 If You Are Female And 15–50 Years Old.
24. Mark the "Yes" box if you have given birth to at least one child born alive in the
past 12 months, even if the child died or no longer lives with you. Do not
consider miscarriages, or stillborn children, or any adopted, foster, or stepchildren.
26. Active duty means full-time service, other than active duty for training as a
member of the Army, Navy, Air Force, Marine Corps, Coast Guard, or as a
commissioned officer of the Public Health Service or the National Oceanic and
Atmospheric Administration, or its predecessors, the Coast and Geodetic Survey
or Environmental Science Service Administration. Active duty also applies to
cadets attending one of the five United States Military Service Academies. For
service in the military Reserves or National Guard, mark the "Only on active
duty for training in the Reserves or National Guard" box if you have never
been called up for active duty, mobilized, or deployed. For service only as a
civilian employee or civilian volunteer for the Red Cross, USO, Public Health
Service, or War or Defense Department, mark the "Never served in the
military" box. For Merchant Marine service, count only the service during
World War II as active duty and no other period of service.
27. Mark as many responses as apply.
28a. Mark the "Yes" box if you have a Department of Veterans Affairs (VA)
service-connected disability rating.
28b. Mark the "0 percent" box if you have received a service-connected
disability rating of zero. DO NOT mark the box showing "0 percent" to
indicate no rating.
ACS-30(GQ)(PR)(2015) (7-2014)
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29a–29b.
Count as work – Mark the "Yes" box if you performed:
• Work for someone else for wages, salary, piece rate, commission, tips, or
payments "in kind" (for example, food or lodging received as payment
for work performed).
• Work in own business, professional practice, or farm.
• Any work in a family business or farm, paid or not.
• Any part-time work including babysitting, paper routes, etc.
• Active duty in the Armed Forces.
Do not count as work – Mark the "No" box if your activities were limited to
the following:
• Housework or yard work at home.
• Unpaid volunteer work.
• School work done as a student.
• Work done as a resident or inmate of an institutional facility (like a
nursing facility or correctional facility).
30.
Include the building or structure number; street name; street type (for example,
St., Road, Ave.); and the street direction (if a direction such as "North" is part
of the address). For example, print 1239 Main St. or 1239 Main St., N.W., not
just 1239 Main.
If the only known address is a post office box, give a description of the work
location. For example, print the name of the building or shopping center where
you work, the nearest intersection, or the nearest street where the workplace is
located, etc. DO NOT give a post office box number.
If you worked at a military installation or military base that has no street
address, report the name of the military installation or base, and a description
of the work location (such as building number, building name, nearest street
or intersection).
If you worked at several locations, but reported to the same location each day
to begin work, print the street address of the location where you reported. If
you did not report to the same location each day to begin work, print the
address of the location where you worked most of the time last week.
If your employer operates in more than one location (such as a grocery store
chain or public school system), print the street address of the location or branch
where you worked. If the street address of a school is not known, print the
name of the school, and a description of the location (such as the nearest
street or intersection).
If you worked on a college or university campus and the street address of the
workplace is not known, print the name of the building where you worked,
and a description of the location (such as the nearest street or intersection).
If you worked, in a foreign country or Guam, U.S. Virgin Islands, etc., print the
name of the country on the state or foreign country line.
ACS-30(GQ)(PR)(2015) (7-2014)
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31.
Mark only one box to indicate the method of transportation used to travel
the longest distance to work LAST WEEK.
•. Mark the "Car, truck, or van" box if you drove a station wagon,
•.
•.
•.
•.
•.
•.
•.
•.
•.
company car, light truck of 1-ton capacity or less, truck cab, mini bus, or
private limousine (NOT for hire).
Mark the "Carro público" box if you rode a car, truck, or van used for
public transportation on fixed routes. These are operated by private
companies.
Mark the "Subway or elevated" box if you took the "tren urbano", or
other vehicle that operates on tracks or rails with complete separation from
other vehicle and pedestrian traffic.
Mark the "Railroad" box if you took Amtrak, or any other commuter
train with occasional railroad crossings for vehicle and pedestrian traffic.
Mark the "Taxicab" box if you took a limousine such as an airport
limousine for which a fare is charged.
Mark the "Motorcycle" box if you rode a motorbike, moped, motor
scooter, or similar vehicle that is motor driven.
Mark the "Bicycle" box if you rode a bicycle or other vehicle that is
pedaled.
Mark the "Walked" box ONLY if you walked all the way to work and
used no other means of transportation.
Mark the "Worked at this address" box if you worked on a farm
where you live, or an office or shop in your own home.
Mark the "Other method" box if you took an airplane, helicopter,
horse, horse and buggy, boat (other than public ferries), large motor
home, large truck or truck rig, All-Terrain Vehicle (ATV), Segway® or
other self-balancing electric vehicle, skateboard, inline skates, or
motorized chair.
Answer question 32 if you marked "Car, truck, or van" in
question 31.
32.
If you were driven to work by someone who then drove back home or to a
non-work destination, enter "1" in the box labeled "Person(s)."
DO NOT include persons who rode to school or some other non-work
destination in the count of persons who rode in the vehicle.
33.
Give the time of day you usually left to go to work. DO NOT give the time
that you usually began your work.
If you usually left to go to work sometime between 12:00 o’clock midnight
and 12:00 o’clock noon, mark "a.m."
If you usually left to go to work sometime between 12:00 o’clock noon and
12:00 o’clock midnight, mark "p.m."
34.
Travel time is from door to door. Enter a one-way commute time for your
usual daily commute to work LAST WEEK. Include time waiting for public
transportation or picking up passengers in a carpool.
ACS-30(GQ)(PR)(2015) (7-2014)
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Answer questions 35a through 38 if you did not work last week.
35a. You are on layoff if you are waiting to be recalled to a job from which you
were temporarily separated for business-related reasons.
35b. If you work only during certain seasons or on a day-by-day basis when work
is available, mark the "No" box.
35c. If you were informed by your employer, either formally or informally, that
you will be recalled within the next 6 months, mark the "Yes" box. Also
mark the "Yes" box if you have been given, formally or informally, a specific
date to return to work, even if that date is more than 6 months away.
36.
Mark the "Yes" box if you tried to get a job or start a business or
professional practice at any time in the LAST 4 WEEKS; for example,
registered at a public or private employment office, went to a job interview,
placed or answered employment ads, or did anything toward starting a
business or professional practice.
37.
If you were expecting to report to a job within 30 days, mark the
"Yes, could have gone to work" box.
Mark the "No, because of own temporary illness" box only if you expect
to be able to work within 30 days.
If you could not have gone to work because you were going to school,
taking care of children, etc., mark the "No, because of all other reasons
(in school, etc.)" box.
38.
Refer to the instructions for questions 29a–29b to determine what to
count as work. Mark the "Over 5 years ago or never worked" box if
you: (1) never worked at any kind of job or business, either full or part
time, (2) never worked, with or without pay, in a family business or farm,
and (3) never served on active duty in the Armed Forces.
39a–39b.
Refer to the instructions for questions 29a–29b to determine what to count
as work. Include paid vacation, paid sick leave, and military service. Count
every week in which you worked at all, even for an hour.
40.
If the hours worked each week varied considerably in the PAST 12
MONTHS, give an approximate average of the hours worked each week.
Answer questions 41 through 46 if you worked in the past 5 years.
41.
If you worked for a cooperative, credit union, mutual insurance company, or
similar organization, mark the "an employee of a PRIVATE
NOT-FOR-PROFIT, tax exempt, or charitable organization?" box.
If you worked for a municipio agency, mark the "a local GOVERNMENT
employee (city, county, municipio, etc.)?" box. If you worked for a
public school, college or university, mark the "a state GOVERNMENT
employee?" box.
Employees of foreign governments, the United Nations, and other
international organizations should mark the "a Federal GOVERNMENT
employee?" box.
ACS-30(GQ)(PR)(2015) (7-2014)
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42.
If you worked for a company, business, or government agency, print the
name of the company, not the name of your supervisor. If you worked for
an individual or a business that had no company name, print the name of
the individual you worked for. If you worked in your own un-named
business, print "self-employed." If you are currently in active duty military,
please mark the checkbox and then print the name of the Armed Forces
branch.
43.
Describe the business, industry, or individual employer named in question
42. If there is more than one activity, describe only the major activity at the
place where you worked. Describe what is made, what is sold, or what
service is given.
Enter descriptions like the following: newspaper publishing, mail order
house, auto engine manufacturing.
44.
Mark one box to indicate the main type of business or industry where
you work or worked.
45.
Describe the kind of work you did. If you were a trainee, apprentice, or
helper, include that in the description.
Enter descriptions like the following: registered nurse, personnel
manager, supervisor of order department, and high school teacher.
If possible, avoid single words such as: nurse, manager, and teacher.
46.
Describe the most important activities or duties you performed for your job.
Enter descriptions like the following: patient care, directing hiring
policies, supervising order clerks, typing and filing, reconciling financial
records.
Answer questions 47 through 48 if you are 15 years old or over.
Mark the "Yes" or "No" box for each type of income, and enter the
amount received IN THE PAST 12 MONTHS for each "Yes" response.
If income from any source was received jointly, report the amount you earned
or received, not the total amount you and the other person received jointly.
DO NOT include the following as income in any item:
• Refunds or rebates of any kind
• Withdrawals from savings of any kind
• Capital gains or losses from the sale of homes, shares of stock, etc.
• Inheritances or insurance settlements
• Any type of loan
• Pay in-kind such as food, free rent
47a. Include wages and salaries before deductions from all jobs. Be sure to
include any tips, commissions, or bonuses. Owners of incorporated
businesses should enter their salary here. Military personnel should include
base pay plus cash housing and/or subsistence allowance, flight pay, uniform
allotments, reenlistment bonuses.
ACS-30(GQ)(PR)(2015) (7-2014)
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47b. Include nonfarm profit (or loss) from self-employment in sole
proprietorships and partnerships. Mark the "Loss" box if there is a loss.
Exclude profit (or loss) of incorporated businesses you own.
Include farm profit (or loss) from self-employment in sole proprietorships
and partnerships. Mark the "Loss" box if there is a loss. Exclude profit (or
loss) of incorporated farm businesses you own. Also exclude amounts from
land rented for cash but include amounts from land rented for shares.
47c. Include interest received or credited to checking and saving accounts, money
market funds, certificates of deposit (CDs), IRAs, KEOGHs, and government
bonds.
Include dividends received, credited, or reinvested from ownership of stocks
or mutual funds.
Include profit (or loss) from royalties and the rental of land, buildings or real
estate, or from roomers or boarders. Mark the "Loss" box if there is a loss.
Income received by self-employed persons whose primary source of income is
from renting property or from royalties should be included in 47b. Include
regular payments from an estate or trust fund.
47d. Include amounts, before Medicare deductions, of Social Security and/or
Railroad Retirement payments you received as a retired person, as a
dependent of deceased insured workers, and as a disabled worker.
47e. Include Supplemental Security Income (SSI) received as an elderly, blind, or
disabled person. Note: SSI is a nationwide U.S. assistance program administered
by the Social Security Administration that guarantees a minimum level of
income for needy aged, blind, or disabled individuals. The Puerto Rico
Community Survey questionnaire asks about the receipt of SSI; however, SSI is
not a federally-administered program in Puerto Rico. The only way a resident
of Puerto Rico can appropriately report SSI is if they lived in the United States
at anytime during the past 12-month reference period and received SSI.
47f. Include any public assistance or welfare payments you received by check or
electronic transfer from the Puerto Rico government or the municipio
welfare office, even if received for only one month or less than a year.
Include benefits received on behalf of children. These payments are
sometimes referred to as Temporary Assistance for Needy Families (TANF),
Aid to Families with Dependent Children (AFDC), Aid to Dependent Children
(ADC), Welfare or welfare to work, General Assistance, General Relief,
Emergency Assistance, and Diversion Payments. Do not include assistance
received from private charities.
Do not include Supplemental Security Income (SSI), food assistance (such as
food stamps and benefits from the Nutritional Assistance Program [PAN], or
the Supplemental Nutrition Assistance Program [SNAP]), rental assistance,
education assistance, child care assistance, transportation assistance, or
assistance with heating or cooling costs or any other energy assistance (such
as Low Income Home Energy Assistance Program, or LIHEAP).
ACS-30(GQ)(PR)(2015) (7-2014)
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47g. Include retirement, survivor, or disability benefits received from companies
and unions, federal, state, Puerto Rico, and municipio governments, and the
U.S. military. Include regular income from annuities and IRA or KEOGH
retirement plans.
47h. Include Veterans’ (VA) disability compensation and educational assistance
payments (VEAP); unemployment compensation, worker’s compensation,
child support or alimony; and all other regular payments such as Armed
Forces transfer payments, assistance from private charities, regular
contributions from persons not living with you.
48.
Add the total entries (subtracting losses) for 47a through 47h for the PAST
12 MONTHS and enter that number in the space provided. Mark the "Loss"
box if there is a loss. Print the total amount in dollars.
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Page 18
Su guía para
LA
Encuesta Sobre
La Comunidad
De Puerto Rico
Alojamientos de grupo
Esta guía provee información que le ayudará a
completar el cuestionario. Esta guía es bilingüe. El
texto en español empieza en la contracubierta de
este folleto. Si necesita más ayuda, llame al número
de teléfono que el Representante del Censo le
indicó. Después de que haya completado el
cuestionario, por favor, devuélvalo en el sobre
que le hemos provisto. Un Representante del Censo
regresará a recogerlo.
This guide is available in Spanish and English. For the
English version, flip the guide over and begin on the
back page.
DEPARTAMENTO DE COMERCIO DE LOS EE.UU.
Administración de Economía y Estadísticas
Negociado del Censo de los EE.UU.
ACS-30(GQ)(PR)(2015) (7-2014)
Página
Sus Respuestas son Confidenciales y Requeridas por Ley
3
De Qué Trata la Encuesta – Algunas Preguntas y Respuestas 4
Por Qué El Negociado del Censo Hace Ciertas Preguntas
4
Cómo Completar el Cuestionario para la Encuesta
Sobre la Comunidad de Puerto Rico
5
Ejemplos de Entradas Escritas y Marcadas
5
Instrucciones para Completar las Preguntas de la Encuesta
5
Sus Respuestas son Confidenciales y Requeridas por Ley
La ley – secciones 9, 141, 193 y 221 del título 13 del Código de los
EE.UU. – que autoriza la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico,
también garantiza la confidencialidad de que sus respuestas. Nadie,
excepto los empleados de el Negociado del Censo, puede ver su
cuestionario completado y éstos pueden ser multados o encarcelados
por divulgar cualquiera de sus respuestas.
La misma ley que protege la confidencialidad de sus respuestas
requiere que usted provea la información que se le pide según su
mejor conocimiento.
ACS-30(GQ)(PR)(2015) (7-2014)
Página 3
De Qué Trata la Encuesta - Algunas Preguntas y Respuestas
¿Por qué hacemos una encuesta?
El Negociado del Censo está llevando a cabo la Encuesta sobre la Comunidad de
Puerto Rico para proveer datos más actualizados que los que generalmente se
recopilan sólo una vez cada 10 años durante el censo decenal.
¿Qué hace el Negociado del Censo con la información que usted provee?
La Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico será la fuente de datos resumidos
que ponemos a la disponibilidad del público y del gobierno federal, el gobierno
de Puerto Rico y los gobiernos locales. Los datos ayudarán a los líderes de su
comunidad en el gobierno, negocios y organizaciones sin fines de lucro a planear
eficazmente.
¿Por qué se seleccionó este alojamiento de grupo (GQ) y cómo fue
seleccionado?
Cada año, se seleccionan al azar las instalaciones de alojamientos de grupo (GQ)
basada en una lista de muestra de todos los alojamientos de grupo de su área.
Mientras más grande es el alojamiento de grupo, mayor es la probabilidad de
ser seleccionado para participar en la encuesta una o más veces cada año. La
persona contacto del GQ suministra una lista de todos los residentes que se
quedan actualmente en el GQ. De esta lista, los representantes del Censo
seleccionan residentes al azar para participar en esta encuesta. Una de las
ventajas de la muestra al azar es que nos permite medir la población total sin
tener que entrevistar a cada persona en cada GQ. Para que esto funcione, no
podemos sustituir instalaciones o a individuos en la muestra; la muestra tiene
que ser verdaderamente al azar. Su participación es muy importante para
nosotros, porque nos permite producir información precisa de esta encuesta.
Por Qué el Negociado del Censo Hace Ciertas Preguntas
A continuación se indican las razones por las cuales hacemos algunas de las
preguntas en la encuesta.
Nombre
Los nombres ayudan a asegurar que las personas seleccionadas en este lugar para
la encuesta no se listen dos veces. Las identidades de los individuos se mantienen
confidenciales.
Lugar de nacimiento
Esta pregunta provee información que se usa para estudiar tendencias a largo
plazo de la movilidad de las personas y para estudiar patrones de migración y
diferencias en el aumento de la población.
Empleo
Las respuestas a las preguntas sobre el empleo de las personas proveen
información sobre la variedad y los tipos de empleo en las diferentes áreas del
país. Utilizando esta información, las comunidades pueden desarrollar programas
de entrenamiento, y los negocios y gobiernos locales pueden determinar la
necesidad de nuevas oportunidades de empleo.
Ingreso
El ingreso ayuda a determinar cuán bien viven las familias o las personas. La
información sobre ingreso hace posible comparar los niveles económicos de
diferentes áreas y cómo los niveles económicos de una comunidad cambian a
través del tiempo. Los fondos para muchos programas gubernamentales se basan
en las respuestas a estas preguntas.
ACS-30(GQ)(PR)(2015) (7-2014)
Página 4
Educación
Las respuestas a las preguntas sobre educación en la encuesta ayudan a
determinar el número de escuelas públicas, programas de educación y servicios de
cuidado diurno nuevos que se requieren en una comunidad.
Impedimentos
Las preguntas sobre impedimentos proveen los medios de asignar fondos
federales para servicios de salud y nuevos hospitales en muchas comunidades.
Cómo Completar el Cuestionario para la Encuesta Sobre la Comunidad
de Puerto Rico
Use un bolígrafo de tinta azul o negra para completer el cuestionario. Por favor,
marque la categoría o categorías según le apliquen a usted. Algunas preguntas le
piden que escriba la información en letra de molde. Vea los Ejemplos a continuación.
Cerciórese de contestar todas las preguntas que le apliquen a usted. Lea las
instrucciones y siga los pasos mientras completa el cuestionario. Estas instrucciones
le ayudarán a comprender las preguntas y contestarlas correctamente. Si necesita
ayuda, llame al número de teléfono que el representante del Censo le indicó.
Ejemplos de Entradas Escritas y Marcadas
13
a. En su hogar, ¿habla usted un idioma
que no sea inglés?
X
Sí
No ➜ PASE a la pregunta 14a
b. ¿Qué idioma es ese?
coreano
Por ejemplo: coreano, italiano, español,
vietnamés
23 ¿En qué año se casó usted la última vez?
Año
2 0 0 8
Instrucciones para Completar las Preguntas de la Encuesta
Este cuestionario es un formulario bilingüe. Un lado está en español y el otro lado
está en inglés.
1. Escriba en letra de molde su apellido, nombre e inicial (MI) en los espacios
que se proveen.
Entre su número de teléfono, incluyendo el código de área, y la fecha de
hoy en las casillas que se proveen.
2. Marque una de las dos casillas para indicar su sexo biológico.
3. Escriba su edad y el mes, día y año de nacimiento. Escriba su edad en su último
cumpleaños. No redondee su edad si está a punto de cumplir años. Si usted no
sabe su edad exacta, provea un estimado. Escriba "0" para los bebés que
tengan menos de 1 año de edad.
ACS-30(GQ)(PR)(2015) (7-2014)
Página 5
Por favor, conteste la pregunta 4 sobre origen hispano y la pregunta 5
sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
4. Usted es de origen hispano, latino o español si su origen (ascendencia) es
mexicano, mexicano americano, chicano, puertorriqueño, cubano, argentino,
colombiano, costarricense, dominicano, ecuatoriano, guatemalteco,
hondureño, nicaragüense, peruano, salvadoreño, de otros países
hispanohablantes de Centro o Sudamérica, o de España.
El término mexicano americano se refiere a las personas de origen o
ascendencia mexicana.
Si marca la casilla "Sí, otro origen hispano, latino o español", escriba en
letra de molde el nombre del grupo específico.
Si usted no es de origen hispano, latino o español, conteste esta pregunta
marcando la casilla "No, no es de origen hispano, latino o español".
Esta pregunta debe ser contestada por todos los individuos.
5. Marque todas las casillas para las razas apropiadas.
El concepto de raza, de acuerdo con el uso del Negociado del Censo, refleja
la auto-identificación de las personas con la raza o las razas con las cuales
se identifican.
La explicación que precede a la pregunta 4,"Para esta encuesta, origen
hispano no es una raza", refleja la manera en que el gobierno federal trata
el origen hispano y la raza como dos conceptos separados y distintos. Las
personas que identifican su origen como hispano, latino o español pueden
ser de cualquier raza.
Las personas pueden optar por proporcionar dos razas o más, ya sea
marcando las casillas de respuesta de dos razas o más, escribiendo múltiples
respuestas o mediante la combinación de marcar las casillas y escribir las
respuestas.
Si usted marca la casilla "India americana o nativa de Alaska", escriba
en el espacio provisto el nombre de la tribu o las tribus en las que está
inscrito, o la tribu principal (por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Muscogee (Creek) Nation, Maya, Doyon, Native Village of Barrow Inupiat
Traditional Government, etc.).
Si usted marca la casilla "Otra asiática", escriba el nombre del grupo o los
grupos específicos en el espacio provisto (por ejemplo, paquistaní, camboyano,
hmong, tailandés, laosiano, bangladesí, etc.).
Si usted marca la casilla "Otra de las islas del Pacífico", escriba el nombre
del grupo o los grupos específicos en el espacio provisto (por ejemplo,
tongano, fiyiano, de las Islas Marshall, palauano, tahitiano, papú
neoguineano, etc.).
Si usted marca la casilla "Alguna otra raza", escriba el nombre del grupo o
los grupos específicos en el espacio provisto.
Esta pregunta debe ser contestada para todos los individuos.
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6. Para las personas que nacieron en los Estados Unidos:
Marque la casilla "En los Estados Unidos" y luego escriba en letra de molde
el nombre del estado donde usted nació. Si nació en Washington, D.C., escriba
en letra de molde "Distrito de Columbia".
Para las personas que nacieron fuera de los Estados Unidos:
Marque la casilla "Fuera de los Estados Unidos" y luego escriba en letra de
molde el nombre del país extranjero o Puerto Rico, donde usted nació. Use las
fronteras actuales, no las fronteras que existían cuando usted nació. Por
ejemplo, especifique República Checa o Eslovaquia, no Checoslovaquia; Corea
del Norte o Corea del Sur, no Corea. Especifique el país particular, no la
región. Por ejemplo, especifique Jamaica, no Antillas; Kenia, no África Oriental.
7. Si usted nació en Puerto Rico, marque la casilla "Sí, nació en Puerto Rico".
Si usted nació en los Estados Unidos, el Distrito de Columbia, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas Marianas del Norte, marque la
casilla "Sí, nació en los Estados Unidos, el Distrito de Columbia, Guam,
las Islas Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas Marianas del
Norte". Aunque no esté listada, si usted nació en Samoa Americana, marque
la casilla "Sí, nació en los Estados Unidos, el Distrito de Columbia,
Guam, las Islas Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas Marianas
del Norte". Si usted nació fuera de los Estados Unidos (los 50 estados y el
Distrito de Columbia) o en altamar y tiene por lo menos un padre o la madre
era ciudadano(a) de los EE.UU. cuando usted nació, marque la casilla "Sí,
nació en el extranjero de padre o madre que es ciudadano(a) de los
EE.UU.". Marque la casilla "Sí, es ciudadano(a) de los Estados Unidos
por naturalización" sólo si usted nació fuera de los Estados Unidos
(50 estados y el Distrito de Columbia) y ha completado el proceso de
naturalización y ahora es ciudadano(a) de los Estados Unidos. En la casilla a
continuación escriba el año de cuatro dígitos en el cual usted completó el
proceso formal de naturalización. Si usted no es ciudadano de los Estados
Unidos, marque la casilla "No, no es ciudadano(a) de los Estados
Unidos". Los Residentes Permanentes Legales (LPR) o personas que tienen
una tarjeta de residente, u otros inmigrantes no naturalizados, o los
visitantes a los EE.UU. no son ciudadanos de los Estados Unidos.
9a. Una escuela pública es cualquier escuela o universidad que está mantenida y
administrada por el gobierno de Puerto Rico o el gobierno federal. Las
escuelas son privadas si son mantenidas y administradas principalmente por
organizaciones religiosas o grupos privados. La enseñanza en el hogar (home
school) se aplica a la educación guiada por los padres fuera de una escuela
pública o privada para los grados del 1 al 12.
9b. Solamente marque los grados a los cuales asistió en los ÚLTIMOS 3 MESES.
Si el mes actual es un mes del verano, no marque los grados a los cuales
asistirá en el futuro.
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10. Marque UNA sola casilla para indicar el grado o nivel escolar más alto que
usted ha COMPLETADO o el título más alto que ha recibido.
Informe educación completada en un país extranjero o en escuelas sin
grados, como el nivel equivalente de educación en el sistema regular
estadounidense de educación.
Marque la casilla "GED o examen equivalente" si usted no recibió un
diploma regular de escuela superior pero completó la escuela superior
aprobando un examen de Equivalencia de Escuela Superior (GED, por sus
siglas en inglés) u otro reconocimiento formal por una escuela superior o
autoridad gubernamental.
Si usted no ha completado ningún curso universitario con crédito, marque el
nivel más alto completado por debajo del nivel universitario. Si usted no ha
completado suficientes créditos para ser contado(a) como que está en el
segundo año, marque la casilla "Algunos créditos universitarios, pero
menos de 1 año de créditos universitarios".
Para la categoría "Título profesional más allá de un título de
bachillerato universitario", no incluya certificados o diplomas por
adiestramiento en oficios específicos u ocupaciones tales como tecnología de
computadoras y electrónica, asistente médico o cosmetología. NO incluya
certificados adquiridos después del bachillerato universitario que están
relacionados con adiestramiento ocupacionales en campos tales como la
enseñanza, contabilidad e ingeniería.
11. Conteste esta pregunta solamente si usted tiene un título de bachillerato
universitario o uno más alto. Escriba en letra de molde el título específico de la
concentración de estudio de su BACHILLERATO UNIVERSITARIO. Si usted tiene
más de un título de bachillerato universitario o más de una concentración de
estudio, escriba en letra de molde los nombres específicos de todas las
concentraciones de estudios de cada título de bachillerato universitario que
usted tiene.
12. Escriba en letra de molde su ascendencia. La ascendencia se refiere a su
origen étnico o descendencia, "raíces" o herencia. La ascendencia también
puede referirse al país donde usted o sus padres o antepasados nacieron
antes de su llegada a Puerto Rico. Conteste esta pregunta sin tener en
cuenta su clasificación de raza, origen, hispano o lugar de nacimiento.
No informe un grupo religioso como su ascendencia.
Usted puede informar dos grupos de ascendencia (por ejemplo: alemán,
irlandés).
13a. Marque la casilla "Sí" si usted a veces o siempre habla en su hogar un
idioma que no sea inglés.
Marque la casilla "No" si usted sólo habla inglés, o si sólo habla un idioma
que no sea inglés en la escuela o está limitado a algunas expresiones o jerga
en ese otro idioma.
13b. Si usted habla más de un idioma que no sea inglés y tiene dificultad en
determinar cuál se habla más, informe el idioma que usted aprendió a
hablar primero.
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14a. Si usted no vivía en Puerto Rico o los Estados Unidos hace un año, marque la
casilla "No, fuera de Puerto Rico y los Estados Unidos" y escriba en letra
de molde el nombre del país extranjero, Islas Virgenes de los Estados Unidos,
Guam, etc., donde vivía usted. Sea específico cuando escribía el nombre del
país extranjero; por ejemplo, especifique República Checa o Eslovaquia, no
Checoslovaquia; Corea del Norte o del Sur, no Corea. Especifique el país
particular, no la región. Por ejemplo, especifique Jamaica, no Antillas; Kenia,
no África Oriental. Luego, PASE a la pregunta 15.
Si usted vivía en algún otro lugar en los Estados Unidos o Puerto Rico hace
un año, marque la casilla "No, en una dirección diferente en los Estados
Unidos o Puerto Rico".
14b. Incluya el número de la casa o de la estructura, el nombre de la calle, el tipo
de calle (por ejemplo, calle, carretera, avenida); y la dirección de la calle (si la
orientación tal como "Norte" es parte de la dirección). Por ejemplo, escriba
1239 N. Main St. o 1239 Main St. N.W., solamente 1239 Main. Si usted vivía
en Puerto Rico, la dirección también debe incluir el nombre de la
urbanización o del edificio.
Si la única dirección que es conocida es de un apartado postal, dé una
descripción del lugar. Por ejemplo, escriba en letra de molde el nombre del
edificio en el cual usted vivía, la intersección más cercana, el nombre de la
instalación o base militar, o la calle más cercana, etc. NO escriba el número
de un apartado postal.
Escriba en letra de molde el nombre del municipio si usted estaba en
Puerto Rico. Si usted vivía en Louisiana, escriba en letra de molde el nombre
de la parroquia en el espacio "Nombre del municipio en Puerto Rico o
condado de los Estados Unidos". Si vivía en Alaska, escriba en letra de
molde el nombre del distrito o área censal, si lo sabe. Si vivía en la ciudad de
Nueva York y no sabe el nombre del condado, escriba en letra de molde el
nombre del distrito. Si usted vivía en una ciudad independiente (no en un
condado), o en Washington, D.C., deje en blanco el espacio "Nombre del
municipio en Puerto Rico o condado de los Estados Unidos".
15. Si usted recibió beneficios del gobierno para comprar alimentos utilizando
una tarjeta de beneficios, marque la casilla "Sí".
16. Marque la casilla "Sí" o "No" para cada parte de la pregunta 16.
Si usted reporta cualquier otro tipo de plan de cobertura en la pregunta 16h,
especifique el tipo de cobertura o el nombre del plan en el espacio que se
provee. NO incluya planes que cubran un solo tipo de cuidado médico (como
planes dentales) o planes que solamente cubran a una persona en caso de un
accidente o impedimento.
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Conteste las preguntas 18a a la 18c si usted tiene 5 años de edad
o más.
18a–18c.
Marque la casilla "Sí" o "No" en las partes a, b y c de la pregunta 18 para
indicar si usted tiene una dificultad para llevar a cabo algunas de las
actividades listadas debido a una condición física, mental o emocional.
Conteste las preguntas 19 a la 48 sólo si usted tiene 15 años de edad
o más.
20. Marque la casilla "Casado(a) actualmente" si usted está casado(a), sin
importar si su esposo o esposa vive o no en el hogar, a menos que estén
separados. Si su único matrimonio fue anulado, marque la casilla "Nunca se
ha casado". Marque la casilla "Divorciado(a)" solamente si usted ha
recibido una sentencia de divorcio.
21c. Marque la casilla "Sí" solamente si usted ha recibido una sentencia de divorcio
en los PASADOS 12 MESES.
22. No cuente matrimonios que fueron anulados.
23. Escriba en letra de molde el año de cuatro dígitos en el cual se casó la última
vez, incluso si usted es actualmente viudo(a), divorciado(a) o separado(a).
Conteste la pregunta 24 si usted es de sexo femenino y tiene entre
15 y 50 años de edad.
24. Marque la casilla "Sí" si usted ha dado a luz a un hijo vivo en los últimos
12 meses, aun si el hijo se murió o si ya no vive con la madre. No considere
abortos naturales o hijos nacidos muertos, ni cualquier niño adoptado,
menor en el hogar por el programa de hogares de crianza o hijastro.
26. El servicio militar activo significa servicio a tiempo completo como miembro
del Ejército, la Fuerza Naval, la Fuerza Aérea, el Cuerpo de la Marina, los
Guardacostas o como oficial nombrado de Servicios de Salud Pública o de la
Administración Nacional Oceánica y Atmosférica, o sus predecesores, el
Servicio Costero y Geodésico o la Administración de Servicios de Ciencias
Ambientales. El servicio militar activo no incluye entrenamiento en servico
militar activo. El servicio activo también se refiere a los cadetes que asisten a
una de las cinco Academias del Servicio Militar de los EE.UU. Para servicio
militar en la Guardia Nacional o en la Reserva Militar, marque la casilla
"Servicio activo solamente para entrenamiento para la Reserva Militar
o la Guardia Nacional"si nunca ha sido movilizado, desplegado o llamado a
servicio activo. Para servicio solamente como empleado(a) civil o voluntario(a)
civil de la Cruz Roja, USO, Servicio de Salud Pública o Departamento de
Defensa o Guerra, marque la casilla "Nunca estuvo en el servicio militar".
Para servicio en la Marina Mercante, cuente solamente como servicio activo el
servicio durante la Segunda Guerra Mundial y no otro período de servicio.
27. Marque todas las respuestas que apliquen.
28a. Marque la casilla "Sí" si usted tiene una clasificación de incapacidad relacionada
con su servicio por el Departamento de Asuntos de Veteranos (VA).
28b. Marque la casilla "0 por ciento" si usted ha recibido una clasificación de
incapacidad relacionada con el servicio de cero. NO marque la casilla de "0
por ciento" para indicar que no recibió ninguna clasificación.
ACS-30(GQ)(PR)(2015) (7-2014)
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29a–29b.
Cuente como trabajo – Marque la casilla "Sí" si usted hizo:
• Trabajo para otra persona por salario, sueldo, pago a destajo, comisión,
propinas o pagos en especie (por ejemplo, comida o albergue recibido
como pago por trabajo hecho).
• Trabajo en su propio negocio, práctica profesional o finca.
• Cualquier trabajo, pagado o no, en un negocio o finca de la familia.
• Cualquier trabajo a tiempo parcial, incluyendo el cuidar niños, repartir
periódicos, etc.
• Servicio activo en las Fuerzas Armadas.
No cuente como trabajo – Marque la casilla "No" si sus actividades se
limitaban a lo siguiente:
• Quehaceres domésticos o jardinería en el hogar.
• Trabajo voluntario sin paga.
• Tareas completadas como estudiante.
• Trabajo desempeñado como residente o recluso de una institución (como un
hogar de convalecencia o asilo o una instalación correcional).
30. Incluya el número del edificio o de la estructura; el nombre de la calle; el
tipo de calle (por ejemplo, Calle, Carretera, Avenida); y la direción de la calle
(si la direción, tal como "Norte", es parte de la dirección). Por ejemplo,
escriba 1239 Calle Principal o 1239 Calle Principal, N.W. no solamente 1239
Calle Principal.
Si la única dirección que es conocida es de un apartado postal, dé una
descripción del lugar de trabajo. Por ejemplo, escriba en letra de molde el
nombre del edificio o centro comercial en el cual usted trabaja,
la intersección más cercana, o la calle más cercana de donde se encuentra su
lugar de trabajo, etc. NO de un número de apartado postal.
Si usted trabajó en una instalación o base militar que no tiene una dirección
de calle, informe el nombre de la instalación o base militar y una descripción
del lugar de trabajo (tal como el número del edificio, el nombre del edificio,
la calle o intersección más cercana).
Si usted trabajó en varios lugares pero iba al mismo lugar cada día para
empezar a trabajar, escriba en letra de molde la dirección de calle del lugar
donde iba. Si usted no iba al mismo lugar cada día para empezar a trabajar,
escriba en letra de molde la dirección del lugar donde trabajó la mayor parte
del tiempo durante la semana anterior.
Si su empleador opera en más de un lugar (tal como una cadena de
supermercados o sistema de escuelas públicas), escriba en letra de molde la
dirección de calle del lugar o sucursal donde usted trabajó. Si no sabe la
dirección de calle de una escuela, escriba en letra de molde el nombre de la
escuela y una descripción del lugar (tal como la calle o intersección más
cercana).
Si usted trabajó en un recinto de un colegio o universidad y no sabe la
dirección de calle del lugar de trabajo, escriba en letra de molde el nombre
del edificio donde trabajó y una descripción del lugar (tal como la calle o
intersección más cercana).
Si usted trabajó en los Estados Unidos o en un país extranjero, Guam, etc.,
escriba en letra de molde el nombre del país extranjero.
ACS-30(GQ)(PR)(2015) (7-2014)
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31. Marque solamente una casilla para indicar el método de transportación que se
utilizó para viajar la distancia más larga al trabajo LA SEMANA PASADA.
• Marque la casilla "Automóvil, camión o van" si usted manejó un ’station
•
•
•
•
•
•
•
•
•
wagon’, un automóvil de la compañía, camión liviano con capacidad para
una tonelada o menos, cabina de camión, minibús o limusina privada (NO
para alquiler).
Marque la casilla "Carro público" si usted viajó en automóvil, camión o
van usado para transportación pública en rutas fijas. Estos son operados por
compañías privadas.
Marque la casilla "Tren urbano" si usted viajó en un vehículo que opera
sobre rieles y está completamente separado de otro tráfico o peatones.
Marque la casilla "Ferrocarril" si usted viajó en Amtrak o cualquier otro
tren de pasajeros que opera sobre rieles donde haya cruces ocasionales para
tráfico o peatones.
Marque la casilla "Taxi" si usted viajó en limusina, tal como una limusina
del aeropuerto por la cual hay que pagar.
Marque la casilla "Motora" si usted viajó en motocicleta pequeña,
ciclomotor, motonetas (scooter) o un vehículo similar que funciona con un
motor.
Marque la casilla "Bicicleta" si usted viajó en bicicleta o cualquier otro
vehículo con pedales.
Marque la casilla "Caminó" SÓLO si usted caminó todo el camino al
trabajo y no usó otro medio de transportación.
Marque la casilla "Trabajó en esta dirección" si usted trabajó en una
finca donde usted vive, o en una oficina o tienda de su propia casa.
Marque la casilla "Otro método" si usted viajó en avión, helicóptero, a
caballo, en carruaje con caballo, bote (que no sea una lancha pública), casa
motorizada grande, camión grande, Vehículo Todo Terreno (ATV),
Segway® u otro vehículo eléctrico con auto balance, patineta, patines o
silla motorizada.
Conteste la pregunta 32 si usted marcó "Automóvil, camión o van" en
la pregunta 31.
32. Si otra persona lo llevó al trabajo y luego regresó al hogar o condujo a un
destino que no fuera el trabajo, entre "1" en la casilla para "Persona(s)".
NO incluya en el recuento de personas que viajaron en el vehículo a las
personas que viajaron a la escuela u otro destino que no fuera el trabajo.
33. Dé la hora del día en que usted usualmente salía para ir al trabajo. NO dé
la hora en que usted usualmente empezaba su trabajo.
Si usted usualmente salía para ir al trabajo en algún momento entre las 12 de
la medianoche y las 12 del mediodía, marque "a.m.".
Si usted usualmente salía para ir al trabajo en algún momento entre las 12 del
mediodía y las 12 de la medianoche, marque "p.m.".
34. El tiempo de viaje es de puerta a puerta. Entre el tiempo de viaje al trabajo
LA SEMANA PASADA. Incluya la cantidad de tiempo que le tomo esperar
por la transportación pública o para recoger a pasajeros en una sola
dirección para el viaje "carpool".
ACS-30(GQ)(PR)(2015) (7-2014)
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Conteste las preguntas 35a a la 38 si usted no trabajó la semana
pasada.
35a. Usted está suspendido (on layoff) o en cesantía si está esperando que lo
llamen para regresar a un trabajo del que estaba temporeramente separado
por motivos relacionados con la empresa.
35b. Si usted sólo trabaja durante ciertas temporadas o los días cuando hay
trabajo disponible, marque la casilla "No".
35c. Marque la casilla "Sí" si su patrono le informó, formal o informalmente, que
sería llamado de nuevo dentro de los próximos 6 meses. También marque
"Sí" si le han indicado, formal o informalmente, una fecha específica para
regresar al trabajo, aunque esa fecha esté seis meses en el futuro.
36. Marque la casilla "Sí" si usted intentó conseguir un trabajo o empezar un
negocio o una práctica profesional durante cualquier momento en las
ÚLTIMAS 4 SEMANAS; por ejemplo, si está registrado(a) en una oficina de
empleo, fue a una entrevista de trabajo, puso o respondió a anuncios de
empleo, o hizo algo para empezar un negocio o práctica profesional.
37. Si usted tenía intenciones de comenzar un trabajo dentro de 30 días, marque
el cuadrado "Sí, hubiera podido ir a trabajar".
Marque la casilla "No, debido a una enfermedad temporera propia" sólo
si usted espera trabajar dentro de 30 días.
Si usted no hubiera podido ir al trabajo porque asistía a la escuela, cuidaba a
niños, etc., marque la casilla "No, debido a otras razones (en la escuela,
etc.)".
38. Refiérase a las instrucciones para las preguntas 29a–29b para determinar
qué considerar como trabajo. Marque la casilla "Hace más de 5 años o
nunca trabajó" si usted: (1) nunca trabajó en ningún tipo de trabajo o
negocio, a tiempo completo o parcial, (2) nunca trabajó, con o sin paga, en
un negocio o finca de la familia y (3) nunca estuvo en servicio activo en las
Fuerzas Armadas.
39a–39b.
Refiérase a las instrucciones para las preguntas 29a–29b para determinar qué
considerar como trabajo. Incluya días de vacaciones pagados, días por
enfermedad pagados y servicio militar. Cuente toda semana durante la cual la
persona trabajó, aun si fuera por una hora.
40. Si las horas trabajadas cada semana difirieron considerablemente durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, dé un promedio aproximado de las horas trabajadas
cada semana.
ACS-30(GQ)(PR)(2015) (7-2014)
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Conteste las preguntas 41 a la 46 si usted trabajó en los últimos
5 años.
41. Si usted trabajó para una cooperativa, cooperativa de crédito, compañía de
seguros mutuos u organización similar, marque la casilla "empleado(a) de
una organización PRIVADA SIN FINES DE LUCRO exenta de impuestos, o
de una organización de caridad?".
Si usted trabajó para una agencia municipal, marque la casilla
"empleado(a) del GOBIERNO local (ciudad, condado, municipio,
etc.)?". Si usted trabajó en una escuela, colegio universitario o universidad
pública, marque la casilla "empleado(a) del GOBIERNO estatal?".
Los empleados de gobiernos extranjeros, las Naciones Unidas y otras
organizaciones internacionales deben marcar la casilla "empleado(a) del
GOBIERNO federal?".
42. Si usted trabajó para una compañía, negocio o agencia gubernamental,
escriba en letra de molde el nombre de la compañía, no el nombre de su
supervisor. Si trabajó para un individuo o un negocio que no tiene un nombre
de compañía, escriba en letra de molde el nombre del individuo para el cual
trabajó. Si trabajó en su propio negocio, escriba en letra de molde
"empleado(a) por cuenta propia". Si usted está actualmente en servicio
militar activo, marque la casilla y luego escriba el nombre de la rama de las
Fuerzas Armadas.
43. Describa el negocio, industria o patrono individual que se anotó en la pregunta 42.
Si hay más de una actividad, sólo describa la actividad principal en el lugar donde
usted trabajó. Anote lo que se hace, lo que se vende o qué tipo de servicio se
provee.
Anote descripciones como las siguientes: publicación de periódicos, ventas
a hogares por catálogo, manufactura de motores de automóviles.
44. Marque una casilla para indicar el principal tipo de empresa o industria
principal en la cual usted trabaja o trabajó.
45. Describa el tipo de trabajo que usted hacía. Si usted era un practicante,
aprendiz o asistente, incluya esto en la descripción.
Anote descripciones como las siguientes: enfermera graduada, gerente de
personal, supervisor del departamento de encargos, maestro de escuela
secundaria.
Si es posible, no anote una palabra solamente, tales como: enfermera,
gerente y maestro.
46. Describa las tareas o actividades más importantes que usted realizó en su
trabajo.
Anote descripciones como las siguientes: cuidar pacientes, dirigir
políticas de contratación, supervisar personal del departamento de encargos,
escribir en computadora y archivar, reconciliar registros financieros.
ACS-30(GQ)(PR)(2015) (7-2014)
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Conteste las preguntas 47 a la 48 si usted tiene 15 años de edad o
más.
Marque la categoría "Sí" o "No" para cada parte de las preguntas sobre ingreso
y entre la cantidad recibida en los ÚLTIMOS 12 MESES para cada respuesta "Sí".
Si se recibió en conjunto ingreso de cualquier fuente, informe la cantidad que
usted ganó o recibió; no la cantidad total que usted y la otra persona recibieron
en conjunto.
NO incluya lo siguiente como ingreso en ninguna pregunta:
•
•
•
•
•
•
Reembolsos o descuentos de cualquier tipo
Retiros de cuentas de ahorros de cualquier tipo
Plusvalías o minusvalías de la venta de casas o acciones
Herencias o acuerdos con seguros
Cualquier tipo de préstamo
Pagos en especie, tales como comida o alquiler gratuito
47a. Incluya jornales y salarios antes de aplicarse las deducciones de todos los
trabajos. Asegúrese de incluir cualquier propina, comisión o bono. Los
propietarios de negocios constituidos en sociedad (incorporados) deben
anotar sus salarios aquí. El personal militar debe incluir su paga básica más la
asignación de dinero para vivienda o subsistencia, pago por tiempo de vuelo,
asignaciones de dinero para uniformes y bonos por volver a alistarse.
47b. Incluya ganancias (o pérdidas) de un empleo por cuenta propia en un
negocio no agrícola de propiedad única o en sociedad. Marque la casilla
"Pérdida" si hay alguna pérdida. No incluya ganancias (o pérdidas) de
negocios incorporados que son propiedad suya.
Incluya las ganancias (o pérdidas) agrícolas de empleo por cuenta propia en
empresas individuales o en sociedad. Marque la casilla "Pérdida" si hay alguna
pérdida. No incluya ganancias (o pérdidas) de negocios agrícolas incorporados
que son propiedad suya. Tampoco incluya cantidades por terreno alquilado por
dinero en efectivo, pero incluya cantidades por terreno alquilado en aparcería.
47c. Incluya intereses recibidos o acreditados a cuentas corrientes y cuentas de
ahorros, fondos del mercado monetario (money market), certificados de
depósito (CD), cuentas de retiro individual (IRA), planes KEOGH y bonos del
gobierno.
Incluya dividendos recibidos, acreditados o reinvertidos de la propiedad de
acciones o fondos comunes de inversión.
Incluya ingresos (o pérdidas) de derechos de autor, alquiler de terreno,
edificios o bienes raíces, o de inquilinos o pupilos. Marque la casilla "Pérdida"
si hay alguna pérdida. El ingreso recibido por personas empleadas por cuenta
propia cuya fuente principal de ingreso es el alquiler de propiedad o por
derechos de autor debe incluirse en 47b. Incluya pagos regulares de una
herencia o de un fondo de fideicomiso.
47d. Incluya las cantidades, antes de las deducciones por Medicare, pagos del
Seguro Social o retiro para personal de los ferrocarriles, dependientes de
empleados asegurados fallecidos y empleados incapacitados.
ACS-30(GQ)(PR)(2015) (7-2014)
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47e. Incluya ingreso de Seguridad de Ingreso Suplemental (SSI) que recibió por ser
una persona de edad avanzada, ciega o impedida. Nota: SSI [Seguridad de
Ingreso Suplementario] es un programa nacional de asistencia de los Estados
Unidos administrado por la Administración de Seguro Social que garantiza un
nivel mínimo de ingreso para las personas con necesidades de edad
avanzada, ciegas o con impedimentos. El cuestionario de la Encuesta sobre la
Comunidad de Puerto Rico tiene la pregunta sobre el recibo de SSI; sin
embargo, el SSI no es un programa administrado por el gobierno federal en
Puerto Rico. La única manera que un residente de Puerto Rico puede reportar
adecuadamente la SSI es si vivió en los Estados Unidos en cualquier momento
durante los últimos 12 meses y recibió SSI.
47f. Incluya cualquier pago de asistencia pública o bienestar público (welfare) que
usted recibido de la oficina de bienestar del gobierno de Puerto Rico o del
municipio. A veces nos referimos a estos pagos como TANF (Ayuda Temporal a
Familias Necesitadas), AFDC (Ayuda a Familias con Niños Dependientes), ADC
(Ayuda a Niños Dependientes, el Bienestar o el Programa de Asistencia Social
al Trabajo), Asistencia General, Ayuda General, Asistencia de Emergencia, y
Pagos Adicionales para Necesidades Inmediatas. No incluya la asistencia
recibida de instituciones benéficas privadas.
No incluya Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI), asistencia para el pago
de alimentos (tales como cupones de alimentos y beneficios del Programa de
Asistencia Nutricional [PAN], o el Programa de Asistencia Nutricional
Suplementario [SNAP]), asistencia para el pago de alquiler, asistencia para la
educación, asistencia para el cuidado de niños, asistencia para pago de
transportación o asistencia con los costos de calefacción o aire acondicionado
o cualquier otra asistencia de energía [tal como el Programa de Asistencia
de Energía para Hogares de Bajos Ingresos (LIHEAP)].
47g. Incluya pensiones por retiro, pensiones para viudos(as) y dependientes de
fallecidos, y pensiones por incapacidad recibidas de compañías y sindicatos o
uniones; gobiernos federal, estatales de Puerto Rico las Fuerzas Armadas de
los EE.UU. Incluya ingreso recibido regularmente de anualidades y planes de
retiro IRA o KEOGH.
47h. Incluya compensaciones de la Administración de Veteranos (VA) y el
Programa de Asistencia Educativa para Veteranos (VEAP), compensación por
desempleo, compensación laboral, pensión para hijos menores, pensiones
alimenticias o pensión de su ex pareja, y todos los otros pagos recibidos
regularmente, tales como pagos de transferencia de personal de las Fuerzas
Armadas, asistencia de instituciones benéficas privadas, y contribuciones
regulares de personas que no viven con usted.
48. Sume las cantidades totales (restando las pérdidas) en 47a a 47h para los
ÚLTIMOS 12 MESES y anote esta cantidad en el espacio provisto. Marque la
casilla de pérdida si hay una "Pérdida" si hay alguna pérdida. Escriba la
cantidad total en dólares.
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Attachment T
The Puerto Rico Community Survey
Group Quarters
What is the Puerto Rico
Community Survey?
The Puerto Rico Community Survey
is part of the decennial census
program. It is a survey that collects
and produces statistical information
about the current social, economic,
and housing characteristics of Puerto
Rico. The Puerto Rico Community
Survey provides this information each
year. Previously, this information was
available only once every 10 years when
the U.S. Census Bureau conducted the
decennial census.
Do the sampled group
quarters and individuals
have to answer the questions
on the Puerto Rico Community
Survey?
Yes. Your facility participation and
your response to this survey is
required by law (Title 13, United
States Code, Sections 141, 193, and
221). The Census Bureau estimates
the survey will take about 25 minutes
to complete. Send comments
regarding this burden estimate or
any other aspect of this collection of
information, including suggestions for
reducing this burden, to: Paperwork
Reduction Project 0607-0810,
U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill
Road, AMSD-3K138, Washington, DC
20233. You may e-mail comments
to [email protected]; use
“Paperwork Project 0607-0810” as
the subject.
U.S. Department of Commerce
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
census.gov
The U.S. Office of Management and
Budget (OMB) approved this survey
and gave it OMB approval No. 06070810. Displaying this number shows
that the Census Bureau is authorized
to conduct this survey. Please use
this number in any correspondence
concerning this survey. Respondents
are not required to respond to any
information collection unless it
displays a valid approval number from
the OMB.
Do I have to answer these
questions every year?
A random sample of group quarters
(GQ) facilities in Puerto Rico and a
random sample of the people staying
at these sampled facilities are selected
each year to participate in the Puerto
Rico Community Survey. You will not
be asked to complete the Puerto Rico
Community Survey GQ questionnaire
every year. You will be asked to
complete the survey information only
when you are randomly selected from
all people staying at a sampled GQ.
It is important that each sampled
person respond to this mandatory
survey so that the Census Bureau can
produce characteristics about the GQ
populations in your community and in
Puerto Rico each year.
Why did you select this group
quarters facility, and how did I
get selected?
This GQ was selected from a sample
of all GQs in your area. The GQ and
individuals are randomly selected
from this list each year, so we cannot
substitute another GQ for this one.
One of the advantages of a random
sample is that we can use it to
measure the whole population without
having to actually interview every
person at every GQ. But in order for it
to work, we cannot substitute sampled
facilities or individuals; the sample has
to be truly random. Your participation
is very important if we’re going to be
able to produce accurate statistics
from this survey.
How will the Census Bureau
use the information that I
provide?
The Census Bureau will compile and
publish estimates for geographical
areas, such as, for the nation, states,
counties and Puerto Rico municipios.
The Census Bureau will not publish or
release information that would identify
a facility, or its residents. Estimates are
then available for use by a variety of
programs supporting your community.
How do I benefit by answering
the Puerto Rico Community
Survey?
Federal agencies, Puerto Rico, and
communities say that they do not
have the up-to-date information they
need to better understand community
issues, respond to needs, and allocate
programs and resources. As one
community leader said, “Guessing is
always fun, but seldom effective.”
By responding to the Puerto Rico
Community Survey questionnaire, you
are helping your community establish
community goals, identify community
problems and solutions, locate
facilities and programs, and measure
the performance of programs.
The Puerto Rico Community Survey
estimates are used by:
• Local governments for bud-
geting, evaluating programs,
and planning for community
development projects.
• Community programs, such as
those for the elderly, scouts,
libraries, banks, hospitals, and
other community organizations
to provide services to the community and to locate buildings,
services, and programs.
• Transportation planners who
use journey-to-work information
when deciding to build new roads
or add capacity to existing roads
and to develop transit systems,
such as light rail or subways, by
projecting future ridership.
When will the results of the
survey be available?
The previous years’ results of the
Puerto Rico Community Survey are
released every Fall. Survey estimates
are released each year for areas of
65,000 or more people. For smaller
areas, results are available in the form
of 3-year and 5-year estimates.
Will the Census Bureau keep
my information confidential?
Yes. Your answers are confidential
by law under Title 13, United States
Code, Section 9. This law specifies
that the Census Bureau can use the
information provided by the facility
and residents for statistical purposes
only and cannot publish or release
information that would identify any
group quarters or individual.
Where can I get assistance or
find more information about
the Puerto Rico Community
Survey?
For questions or assistance with
completing this survey, telephone
the Census Bureau’s New York
Regional Office at 1-800-991-2520
(ext. 43433).
For more information about the
Puerto Rico Community Survey, we
encourage you to visit our Web site at:
census.gov/acs
or contact us by mail at the following
address:
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Road
Washington, DC 20233-7500
Issued June 2014
ACS-51(GQ)PR
La Encuesta sobre la Comunidad
de Puerto Rico
Alojamientos de Grupo
¿Qué es la Encuesta sobre la
Comunidad de Puerto Rico?
La Encuesta sobre la Comunidad de
Puerto Rico es parte del Programa
del Censo Decenal del 2010. Es una
encuesta que recopila y produce
información estadística acerca de las
características sociales, económicas y
de vivienda actuales de Puerto Rico.
La Encuesta sobre la Comunidad de
Puerto Rico proporciona esta información cada año. Previamente, esta
información estaba disponible únicamente una vez cada 10 años, cuando
el Negociado del Censo de los Estados
Unidos realizaba el censo decenal.
¿Tienen los Alojamientos de
Grupo (GQ) y las personas en
la muestra que contestar las
preguntas que se hacen en la
Encuesta sobre la Comunidad
de Puerto Rico?
Sí. La ley requiere la participación de
su institución y su respuesta a esta
encuesta (secciones 141, 193 y 221
del título 13 del Código de los Estados
Unidos). El Negociado del Censo calcula que tomará aproximadamente
25 minutos completar la encuesta.
Envíe comentarios sobre el estimado
de tiempo o cualquier otro aspecto
relacionado con la recopilación de
esta información a: Paperwork Reduction Project 0607-0810, U.S. Census
Bureau, 4600 Silver Hill Road, AMSD3K138, Washington, DC 20233. Usted
puede enviar sus comentarios por
correo electrónico a Paperwork
@census.gov; use “Paperwork Project
0607-0810” como el tema.
Departamento de Comercio de los EE.UU.
Administración de Economía y Estadísticas
NEGOCIADO DEL CENSO DE LOS EE.UU.
census.gov
La Oficina de Administración y Presupuesto (OMB) de los Estados Unidos
aprobó esta encuesta y le asignó
el número de aprobación de OMB
Número 0607-0810. Al mostrar este
número se indica que el Negociado del
Censo está autorizado para llevar a
cabo esta encuesta. Por favor, use este
número en cualquier correspondencia
relacionada con esta encuesta. No se
requiere que las personas respondan
a ninguna recopilación de información
a menos que ésta tenga un número
de aprobación válido de la Oficina de
Administración y Presupuesto (OMB).
¿Tengo que contestar estas
preguntas cada año?
Cada año se selecciona una muestra
al azar de las instalaciones de GQ en
Puerto Rico y una muestra al azar de
las personas que se quedan en las
instalaciones seleccionadas para que
participen en la Encuesta sobre la
Comunidad de Puerto Rico. No se le
pedirá que complete el cuestionario
de la Encuesta sobre la Comunidad
de Puerto Rico cada año. Se le pedirá
que complete la información de la
encuesta sólo cuando sea seleccionado al azar entre todas las personas
que se quedan en el alojamiento de
grupo seleccionado. Es importante que
cada persona en la muestra responda
a esta encuesta obligatoria para que el
Negociado del Censo pueda producir
características de la población de los
GQ en su comunidad y en Puerto Rico
cada año.
¿Por qué seleccionó este GQ y
cómo fui seleccionado?
Este GQ fue seleccionado de una muestra de todos los GQ en su área. Los GQ
y las personas se seleccionan al azar
cada año de esta lista. Por esta razón
no podemos sustituir otro GQ por éste.
Una de las ventajas de una selección
al azar es que podemos usarla para
medir toda la población sin tener que
entrevistar a cada persona en cada GQ.
Para que esto funcione, no podemos
sustituir instalaciones o a individuos
en la muestra; la muestra tiene que
ser verdaderamente al azar. Su participación es muy importante si vamos a
producir estadísticas precisas de esta
encuesta.
¿Cómo utilizará el Negociado
del Censo la información que
les doy?
El Negociado del Censo compilará y
publicará los estimados para áreas
geográficas, tales como los de la
nación los estados, condados y municipios de Puerto Rico. El Negociado
del Censo no publicará o divulgará
información que pueda identificar a
una facilidad o sus residentes. Los estimados estarán disponibles para que se
puedan usar en varios programas que
apoyan a su comunidad.
¿De qué manera me beneficia el
contestar las preguntas de la
Encuesta sobre la Comunidad
de Puerto Rico?
Las agencias federales, Puerto Rico y
las comunidades indican que no tienen
la información actualizada que
necesitan para entender mejor los
asuntos comunitarios, responder a las
necesidades y asignar programas y
recursos. Como indicó un líder
comunitario, “adivinar es divertido,
pero rara vez efectivo”.
Al contestar el cuestionario de la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto
Rico, usted está ayudando a su
comunidad a establecer metas para la
comunidad, identificar problemas de
la comunidad y soluciones, establecer
instalaciones y programas y evaluar
el funcionamiento de programas.
Los estimados de la Encuesta sobre la
Comunidad de Puerto Rico los usan:
• Gobiernos locales para preparar
presupuestos, evaluar programas y
planificar proyectos de desarrollo
comunitario.
• Programas comunitarios, tales
como para las personas de edad
avanzada, para niños y niñas
escuchas, bibliotecas, bancos,
hospitales, y otras organizaciones
comunitarias para proveer servicios
a la comunidad y para planificar o
establecer edificios, servicios y
programas.
• Planificadores de transportación
usan la información sobre viaje al
trabajo para proyectar el número
de pasajeros y así tomar
decisiones de construir nuevas
carreteras o ensanchar carreteras
existentes, y para desarrollar
sistemas de tránsito, tales como
trenes livianos o subterráneos.
Cuándo estarán disponibles
¿
los resultados de la
encuesta?
Los resultados del año anterior de
la Encuesta sobre la Comunidad
de Puerto Rico se publican cada
año entre agosto y noviembre.
Los estimados de la encuesta se
publican cada año para áreas con
65,000 personas o más. Para áreas
más pequeñas, los resultados están
disponibles en forma de estimados
de 3 años y de 5 años.
Para obtener más información
acerca de la Encuesta sobre la
Comunidad de Puerto Rico, le
exhortamos a que visite nuestra
página en la Internet en:
census.gov/acs
o, comuníquese por correo con
nosotros a la siguiente dirección:
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Road
Washington, DC 20233-7500
Mantendrá el Negociado del
¿
Censo la información que
proporciono estrictamente
confidencial?
Sí. La sección 9 del título 13 del Código de los Estados Unidos estipula
que sus respuestas son confidenciales. Esta ley especifica que el
Negociado del Censo puede usar la
información provista por la facilidad
y los residentes para propósitos
estadísticos solamente no puede
publicar o divulgar información que
pueda identificar algún alojamiento
de grupo o individuo.
¿Cómo puedo conseguir
ayuda o más información
acerca de la Encuesta sobre
la Comunidad de Puerto
Rico?
Para preguntas o pedir ayuda para
completar esta encuesta, llame por
teléfono a la Oficina Regional del
Negociado del Censo en New York
al 1-800-991-2520 (ext. 43433).
Publicado en junio 2014
ACS-51(GQ)PR
Questions Contained in the ACS Group Quarters
GQ Reinterview Instrument
Original outcome was a completed interview:
If contact name is known:
Telephone Reinterview:
Q: Hello, I’m _______ from the U.S. Census Bureau. May I speak to
[CONTACTNAME]?
Personal-visit Reinterview:
Q: Hello, I’m _______ from the U.S. Census Bureau. Here is my identification card.
May I speak to [CONTACTNAME]?
Q: Thank you for helping us recently with the American Community Survey. We’re doing a
short quality control check to make sure that our interviewers are following correct
procedures. Is your address [ADDRESS]?
If contact name is unknown:
Telephone Reinterview:
Q: Hello, This is _______ from the U.S. Census Bureau. Our records show that one of
our interviewers, [INT_NAME], recently contacted [GQNAME]. We’re doing a
short quality control check to make sure that our interviewers are following correct
procedures. Can you or another employee answer a few questions to help us evaluate
the interviewer’s work?
Personal-visit Reinterview:
Q: Hello, I’m _______ from the U.S. Census Bureau. Here is my identification card.
Our records show that one of our interviewers, [INT_NAME], recently contacted
your facility. We’re doing a short quality control check to make sure that our
interviewers are following correct procedures. Can you or another employee answer
a few questions to help us evaluate the interviewer’s work?
Q: I need to verify that the address here/there is [ADDRESS].
Q: With whom am I speaking? (If not already known)
Q: Did an interviewer contact you on or about [INT_DATE] and ask questions about the
occupants of this group quarter?
if yes and contact name was unknown:
Q: Were you present during the original interview?
if no and contact name was known:
Q: Could the interviewer have spoken to another person at [ADDRESS]?
Q: May I speak to her/him?
if yes: Did an interviewer visit or call regarding [ADDRESS]?
Q: Did the interviewer visit in person or call on the telephone?
Q: Was the interviewer polite and professional?
If original interview in person:
Q: Did the interviewer use a laptop computer?
Q: Our records indicate that [MAXCAP] was the maximum number of people who could live or
stay at [ADDRESS] on [INT_DATE]. Is this correct?
if no:
Q: What was the maximum capacity of [GQNAME] on [INTDATE]?
1
Q: We recorded that [GQNAME] is a [GQTYPE1][GQTYPE1DESCRIP][GQTYPE2]
[GQTYPE2DESCRIP][GQTYPE3][GQTYPE3DESCRIP]. Is this correct?
if no:
Q: This is a list of places where people live, could live, or stay and/or receive services.
Please select only one category that best describes [GQNAME].
1. Educational facility
2. Correctional facility
3. Group Home
4. Health Care or Treatment facility
5. Military
6. Other Group Living facility
END: Thank you for your cooperation. You’ve been very helpful.
Original outcome was a noninterview with information provided by a contact person:
If contact name is known:
Telephone Reinterview:
Q: Hello, I’m _______ from the U.S. Census Bureau. May I speak to
[CONTACTNAME]?
Personal-visit Reinterview:
Q: Hello, I’m _______ from the U.S. Census Bureau. Here is my identification card.
May I speak to [CONTACTNAME]?
INTRO: Thank you for recently helping us verify the status of [ADDRESS]. We’re doing a
short quality control check to make sure that our interviewers are following correct
procedures.
If contact name is unknown:
Telephone Reinterview:
Q: Hello. I’m _______ from the U.S. Census Bureau. Our records show that one of our
interviewers, [INT_NAME], recently contacted your location to verify the status of
[ADDRESS]. We’re doing a short quality control check to make sure that our
interviewers are following correct procedures. Can you or someone else answer a
few questions to help us evaluate the interviewer’s work?
Personal-visit Reinterview:
Q: Hello. I’m _______ from the U.S. Census Bureau. Here is my identification card.
Our records show that one of our interviewers, [INT_NAME], recently contacted this
location to verify the status of [ADDRESS]. We’re doing a short quality control
check to make sure that our interviewers are following correct procedures. Can you
or someone else answer a few questions to help us evaluate the interviewer’s work?
Q: Did an interviewer visit or call regarding [ADDRESS]?
if yes:
If contact name was unknown or we’re not talking to the original contact:
Q: Were you present during the original interview?
Q: Did the interviewer visit in person or call on the telephone?
Q: Was the interviewer polite and professional?
If original interview was in person:
Q: Did the interviewer use a laptop computer?
2
Q: Our records show that on [INT_DATE], [ADDRESS] [OUTCOME_DESCRIP]. Is this
information correct?
if no:
Q: What was the status of [ADDRESS] on or about [INTDATE]?
END: Thank you for your cooperation. You’ve been very helpful.
Original outcome was a vacant interview: Status verification section only
Q: Was [ADDRESS] vacant on [INTDATE]?
if don’t know or refused:
Q: Is there someone present I could speak with who could tell me the status of
[ADDRESS] on or about [INTDATE]?
Q: May I speak to her/him?
if yes:
Q: Hello. I’m _______ from the U.S. Census Bureau. Our records show that one
of our interviewers, [INT_NAME], recently contacted this location to verify
the status of [ADDRESS]. We’re doing a short quality control check to make
sure that our interviewers are following correct procedures. Was [ADDRESS]
vacant on [INTDATE]?
Miscellaneous questions: For specific cases
If contact person is unknown:
Q: Have I reached area code [AREA] [PREFIX]-[SUFFIX], ext [EXTN]?
if no:
END: I’m sorry, I must have dialed incorrectly. I’ll try again.
if refused:
END: I’m sorry, I’ll dial again to be sure I’ve dialed correctly.
If contact person can’t be reached or no longer works there:
Q: Perhaps you can help me. Are you an employee at [GQNAME]?
if no:
Q: Is there an employee present I may speak to?
Q: Our records show that one of our interviewers, [INT_NAME], recently contacted your
facility. We’re doing a short quality control check to make sure that our interviewers are
following correct procedures. Can you or another employee answer a few questions to
help us evaluate the interviewer’s work?
If the address is wrong:
END: I’m sorry, I have the wrong address/telephone number. Thank you for your help.
If the contact refuses to cooperate:
END: I’m sorry to have bothered you.
If there is no available employee to answer questions:
END: Thank you for your help, but I need to speak to an employee. I’ll try back later.
If now is not a good time to complete the reinterview:
Q: I’d like to schedule a date to complete/conduct the quality check. What date and time
would be best to call/visit? Today is [DATE].
3
If contact person is not available now, but will be available later:
Q: What date and time would be best to contact [CONTACTNAME], [CONTACTTITLE]
in order to conduct the quality check? Today is [DATE].
END: Thank you for your help. We will call/visit again at the time suggested.
4
American Community Survey Fiscal Year 2014 Content Review
November 24, 2014
Fiscal Year 2014
Content Review Results
FINAL REPORT
Gary Chappell and Sally Obenski
ACS Fiscal Year 2014 Content Review Results
(This page intentionally blank)
Final Report
Page i
ACS Fiscal Year 2014 Content Review Results
Page ii
Table of Contents
Executive Summary ............................................................................................................................. 1
1 Introduction .................................................................................................................................. 4
2 Background................................................................................................................................... 4
2.1 The Interagency Council on Statistical Policy (ICSP) Subcommittee on the American
Community Survey (ACS) ............................................................................................................... 5
2.2
3
4
Report Purpose ...................................................................................................................... 5
Objective and Scope ..................................................................................................................... 6
Methodology................................................................................................................................. 6
4.1 Decision Criteria Data Collection ......................................................................................... 6
4.2
Weighting Approach ........................................................................................................... 10
4.3 Department of Commerce (DOC) Office of General Counsel (OGC) Validation
Approach for Federal Data Uses .................................................................................................... 11
4.4
5
6
7
Data Analysis Approach and Question Scoring.................................................................. 12
Criteria for Excluding Questions from Consideration for Removal .......................................... 13
Project Limitations ..................................................................................................................... 14
ACS Content Analysis Results ................................................................................................... 14
7.1 High-Level Quadrant Results.............................................................................................. 14
7.2
Quadrant Analysis by Associated Questions ...................................................................... 15
7.3
Candidate Questions for Removal....................................................................................... 16
7.4
Potential Impact of Candidate Question Removal .............................................................. 18
7.5
Notifying the Affected Agencies and Submitting the Federal Register Notice ................. 19
8
9
10
11
Conclusions and Recommendations ........................................................................................... 20
Additional Information ............................................................................................................... 20
Project Participants..................................................................................................................... 20
List of Supporting Documentation ............................................................................................. 21
Figures and Tables
Figure 1: Notional Weighting Example ............................................................................................. 11
Figure 2: Design Criteria - Benefits Extract ...................................................................................... 13
Figure 3: Design Criteria - Costs Extract........................................................................................... 13
Figure 4: Quadrant Analysis - Initial Scatterplot ............................................................................... 15
Figure 5: Attributes of Candidates for Removal................................................................................ 19
Table 1: Decision Criteria - Benefits ................................................................................................... 7
Table 2: Decision Criteria - Costs........................................................................................................ 8
Table 3: Quadrant Analysis Summary ............................................................................................... 15
Table 4: Quadrant 3 and Quadrant 4 Question Analysis ................................................................... 17
Final Report
ACS Fiscal Year 2014 Content Review Results
Page 1
Executive Summary
Background
Launched in 2005, the American Community Survey (ACS) is the current embodiment of the
long form of the decennial census. Each year, the ACS is delivered to a sample of the U.S.
population to provide current data that is needed more often than once every ten years. In
December of 2010, five years after its launch, the ACS program accomplished its primary
objective with the release of its first set of estimates for every area of the United States and
Puerto Rico. The Census Bureau concluded it was an appropriate time to conduct a
comprehensive assessment of the ACS program. The assessment provided an opportunity to
begin examining and confirming the value of each question on the ACS. In August 2012, the
Office of Management and Budget (OMB) and the Census Bureau chartered the Interagency
Council on Statistical Policy (ICSP) Subcommittee on the American Community Survey (ACS)
to oversee policies guiding the development and maintenance of content for the survey. The
subcommittee charter states: “Each year there will be an annual review of questions to consider
any deletion or addition of questions.” 1
In 2013, the Census Bureau initiated the first comprehensive examination of every question on
the ACS form. One of the first actions taken was to establish an ACS Content Review
Communications Strategy to help ensure a transparent, customer-centric process and inform
federal and non-federal data users of the review and its criteria, and enable public comment
throughout the process. In April 2014, we convened an American Community Survey Content
Review Summit with federal data users to initiate the federal agency data collection, which was
the cornerstone of our review. Data collection ended in August 2014. The objective was to use
pre-specified criteria to identify questions for removal from the ACS form. The scope included
all questions currently on the 2014 ACS Questionnaire. Following the data collection and data
analysis, we will consider comments received from the Federal Register notice 60-day open
period,2 as well as consider inputs from other data users and stakeholders to provide a final
recommendation to OMB on whether to modify the content of the ACS. This constitutes what
was previously referred to as Phase I of the project. Any subsequent analyses, research, or testing
– previously considered as future Phases II and III – is now considered beyond the scope of this
project. Supporting documentation found in Section 11 of this report includes only “Phase I”
materials.
Results
Based on 19 decision-making criteria specified in advance by the ICSP Subcommittee on the
ACS, the Census Bureau collected nine supporting data sets, including federal data uses. To
obtain results, we then applied an algorithm, which arrayed each question into one of four
categories. The four categories were: High Benefit/Low Cost; High Benefit/High Cost; Low
1
2
http://www.census.gov/acs/www/Downloads/operations_admin/ICSP_Charter.pdf
October 31 to December 30, 2014
Final Report
ACS Fiscal Year 2014 Content Review Results
Page 2
Benefit/High Cost; and, Low Benefit/Low Cost.3 The majority (i.e., 54 percent of the questions)
fell into the High Benefit/Low Cost category, which is the optimal state for survey questions. An
additional 36 percent fell into the High Benefit/High Cost category. We examined questions in
the Low Benefit/Low Cost category (17 percent) and Low Benefit/High Cost category (3
percent) for potential removal from the questionnaire.
As seen in the Section 4, Methodology, we identified criteria for excluding questions from
potential removal. After applying our exclusion criteria, seven questions remained in the Low
Benefit/Low Cost category (i.e., the low utility/low respondent burden category). These include:
Housing Question 6 – Business/Medical Office on Property
Person Question 12 – Undergraduate Field of Degree
Person Question 21a – Get Married
Person Question 21b – Get Widowed
Person Question 21c – Get Divorced
Person Question 22 – Times Married
Person Question 23 – Year Last Married
The only question that has no real impact for removal is Housing Question 6 – Business/Medical
Office on Property – as no federal agencies reported uses for this question. P12 – Undergraduate
Field of Degree has no identified uses with a Mandatory or Required legal basis (see definitions
in Section 4.3), though several federal agencies identified programmatic uses. The National
Science Foundation (NSF) uses the question to help identify a targeted sample for the National
Survey of College Graduates, which is also a Programmatic use. The rest of the candidate
questions are related to marital history and are used by several federal agencies for Programmatic
purposes. The Social Security Administration has a Required legal basis for using the question at
the state level only to develop actuarial tables for benefits projections. Final adjudication of the
status of these questions will be determined after a 60-day Federal Register notice is posted and
impact statements from affected federal agencies and other data users have been obtained and
taken into consideration.
Methodology
The ICSP Subcommittee established 19 decision criteria (13 benefits and six costs), which
required collection of nine data sets. The first five data sets concern Benefits: (1) information
from federal agencies on question usage; (2) determination of whether a data source other than
ACS could be used to meet the federal agency need; (3) coefficients of variation associated with
each question’s county-level estimate; (4) interquartile ranges associated with each question’s
median county-level estimate; and, (5) whether the ACS is used as another federal survey’s
sampling frame. The remaining four of these data sets concern Costs: (6) Survey of Interviewers
to identify which questions respondents find difficult, which questions respondents find
3
For this project, Cost refers to quality, sensitivity, and level of effort.
Final Report
ACS Fiscal Year 2014 Content Review Results
Page 3
sensitive, and which questions are the most difficult; (7) response time by question; (8)
allocation rates by question; and, (9) respondent complaints by question.
These data sets were used to identify which questions were candidates for removal based on
being characterized as “Low Benefit and Low Cost” or “Low Benefit and High Cost.” Questions
are candidates for removal should they fall into the Low Benefit/Low Cost or Low Benefit/High
Cost quadrants and have: (1) No Mandatory Uses; and (2) No Required Uses at the block
group/tract; and, (3) No Required Uses at the place/county/Metropolitan Statistical Area.
Conclusion
The 2014 ACS Content Review is the most comprehensive effort undertaken by the Census
Bureau to review content on the ACS, seeking to understand which federal programs use the
information collected by each question, the justification for each question, and how the Census
Bureau might reduce respondent burden. This rigorous Content Review proved to be complex
and time-consuming, but provided unprecedented insights into the benefits and costs of the ACS.
Based on this analysis, the majority of survey questions are found to be highly beneficial with
low burden to respondents, which is the ideal survey question state. Those questions that had
high respondent burden (cost) should be examined to see how burden could be reduced.
Questions that scored low on benefits that were excluded from removal in this Content Review
also should be more closely examined. Overall, the Content Review has provided the foundation
for this type of analysis and has established the baseline for future reviews and areas requiring
additional analysis.
Final Report
ACS Fiscal Year 2014 Content Review Results
Page 4
1 Introduction
Since the founding of the nation, the Congress has mediated between the demands of a growing
country for information about its economy and people, and the people’s privacy and freedom
from undue intrusion. Beginning with the 1810 Census, Congress added questions to support a
range of public concerns and uses, and over the course of a century questions were added about
agriculture, industry, and commerce, as well as occupation, ancestry, marital status, disabilities,
and other topics. In 1940, the U.S. Census Bureau introduced the long form and since then only
the more detailed questions were asked of a sample of the public.
The American Community Survey (ACS), launched in 2005, is the current embodiment of the
census long form, and is asked each year of a sample of the U.S. population in order to provide
current data that is needed more often than once every ten years. In December of 2010, five years
after its launch, the ACS program accomplished its primary objective with the release of its first
set of estimates for every area of the United States. The Census Bureau concluded it was an
appropriate time to conduct a comprehensive assessment of the ACS program. The program
assessment focused on strengthening programmatic, technical, and methodological aspects of the
survey. The assessment also provided an opportunity to examine and confirm the value of each
question on the ACS, which resulted in the 2014 ACS Content Review.
2 Background
Historically, the Census Bureau has periodically reviewed the justification for questions on the
ACS (or census long form), solicited external comment, communicated the results and
recommended implementation. As required by Title 13 of the U.S. Code, in preparation for each
decennial census, the Census Bureau has provided to Congress two key deliverables that outline
proposed long form/ACS content: a listing of the planned topics and their statutory uses three
years prior to the census, and the specific planned question wording two years prior to the
census. The Census Bureau provided these to Congress most recently for the 2010 Census and
the ACS in March 20074 and March 20085. Other reviews of the justification for ACS
questionnaire content have been conducted with federal stakeholder agencies’ input periodically
during recent years.
In the 2000 census, content for the long form was constrained by only including questions for
which there was either: 1) a current federal law that explicitly called for the use of the decennial
census data for a particular federal program; 2) a federal law or implementing regulation that
required the use of specific data, and the decennial census was the historical or only source of
data; or, 3) the data were necessary for Census Bureau operational needs. In 2006, the Office of
Management and Budget (OMB), in consultation with the Census Bureau, adopted a more
4
http://www.census.gov/acs/www/Downloads/operations_admin/Final_2010_Census_and_American_Community_
Survey_Subjects_Notebook.pdf
5
http://www.census.gov/acs/www/Downloads/operations_admin/Questions_Planned_for_the_2010_Census_and_A
merican_Community_Survey.pdf
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ACS Fiscal Year 2014 Content Review Results
Page 5
flexible policy for content determinations for the ACS. The policy provides for OMB, in
consultation with the Census Bureau, to consider issues such as frequency of data collection, the
level of geography needed to meet the required need, and other sources of data that could meet a
requestor’s need in lieu of ACS data. In some cases, legislation may justify the inclusion of a
topic in the ACS. In other cases, OMB may approve a new topic based on an agency’s
justification and program needs. The Census Bureau recognizes and appreciates the interests of
federal partners and stakeholders in the collection of data for the ACS. Because participation in
the ACS is mandatory, only necessary questions will be approved by OMB. The OMB’s
responsibility under the Paperwork Reduction Act requires that the practical utility of the data be
demonstrated and that respondent burden be minimized (especially for mandatory collections).
2.1 The Interagency Council on Statistical Policy (ICSP) Subcommittee on
the American Community Survey (ACS)
In August 2012, OMB and the Census Bureau chartered the Interagency Council on Statistical
Policy (ICSP) Subcommittee on the American Community Survey (ACS) to “provide advice to
the Director of the Census Bureau and the Chief Statistician at OMB on how the ACS can best fulfill
its role in the portfolio of federal household surveys and provide the most useful information with the
least amount of burden.” The subcommittee charter also states:
“It is expected that the subcommittee would conduct regular, periodic reviews of the ACS
content. These periodic reviews should be designed to ensure that there is clear and
specific authority and justification for each question to be on the ACS, the ACS is the
appropriate vehicle for collecting the information, respondent burden is being minimized,
and the quality of the data from ACS is appropriate for its intended use. Each year there
will be an annual review of questions to consider any deletion or addition of questions.” 6
In response to the ICSP Subcommittee’s directive on considering the deletion of questions, in
2013, the Census Bureau initiated the first comprehensive examination of every question on the
ACS form.7 The ACS Content Review data collection and analysis began in April, 2014 and
culminated with a 60-day Federal Register notice, released October 31, 2014.
2.2 Report Purpose
The purpose of this report is to provide a high-level summary of the FY 2014 ACS Content
Review results. The data collection and analysis were based on the ICSP Subcommittee’s pre
specified decision criteria and weighting approach for evaluating questions, then applying the
decision-making algorithm to identify potential questions that could be removed from the
questionnaire.
6
http://www.census.gov/acs/www/Downloads/operations_admin/ICSP_Charter.pdf
The process for adding questions is described in Section 6.1 of the Charter of the Interagency Council on Statistical
Policy Subcommittee on the American Community Survey
7
Final Report
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Page 6
3 Objective and Scope
The overall objective of the ACS Content Review is to obtain a comprehensive understanding of
the usages, justification, and merit of each question on the ACS to minimize respondent
reporting burden while providing quality information to federal, state, local and tribal
governments and other stakeholders, such as business decision-makers. The objective of the data
collection and analysis was to use pre-specified criteria to identify questions for removal from
the ACS form. The scope included all questions currently on the 2014 ACS Questionnaire.
Following the data collection and data analysis, we will consider comments received from the
60-day Federal Register notice, as well as inputs collected from other data users and
stakeholders, to provide a final recommendation to OMB on whether to modify the content of the
ACS based on this Content Review.8
Included in this report are: (1) the process used to obtain the information needed to assess each
ACS question’s benefits and costs; (2) the algorithm used to operationalize the weights for each
criterion; (3) the key decisions made to address inconsistent or incomplete information;
(4) the candidate questions for potential removal and how we made the decision; (5) project
limitations; (6) conclusions and recommendations; and, (7) a list of supporting documentation
for the data collection and analysis.
4 Methodology
Much of the methodology to analyze the content was prescribed by the ICSP Subcommittee prior
to collecting the data. However, planning, designing, and implementing the various data
collections along with summarizing, reviewing and interpreting the data proved to be quite
challenging. We are documenting the lessons learned to ensure that future efforts can benefit
from this first comprehensive Content Review.
For more detail and information on the topics discussed below, see Section 11, List of
Supporting Documentation.
4.1 Decision Criteria Data Collection
The ICSP Subcommittee on the ACS established 19 decision criteria shown in Tables 1 and 2
below, which include 13 survey benefits associated with usefulness and six survey costs
associated with respondent burden.
8
The Federal Register notice 60-day open period is October 31 to December 30 2014.
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Table 1: Decision Criteria - Benefits
Benefits
Number of Uses at Block Group /
Tract Level – Mandatory (i.e.,
Statutory)
Number of Uses at Block Group /
Tract Level – Required
Number of Uses at Block Group /
Tract Level – Programmatic
Number of Uses at Place / County /
MSA Level – Mandatory (i.e.,
Statutory)
Number of Uses at Place / County /
MSA – Required
Number of Uses at Place / County /
MSA Level – Programmatic
Number of Uses at State / National
Level – Mandatory (i.e., Statutory)
Number of Uses at State / National
Level – Required
Number of Uses at State / National
Level – Programmatic
Final Report
Description
Number of uses at the block group/ tract level is defined as the number of
occasions a federal agency cited that this variable satisfied the requirement
for block groups or tracts.
Mandatory is defined as “federal law explicitly calls for use of Census
Bureau, decennial census or ACS data on that variable.”
Number of uses at the block group/ tract level is defined as the number of
occasions a federal agency cited that this variable satisfied the requirement
for block groups or tracts.
Required is defined as “A federal law (or implementing regulation)
explicitly requires the use of data and the decennial census or the ACS is
the historical source; or the data are needed for case law requirements
imposed by the U.S. federal court system.”
Number of uses at the block group/ tract level is defined as the number of
occasions a federal agency cited that this variable satisfied the requirement
for block groups or tracts.
Programmatic is defined as “the data are needed for program planning,
implementation, or evaluation and there is no explicit Mandatory or
Required requirement.”
Number of uses at the place level is defined as the number of occasions a
federal agency cited that this variable satisfied the requirement for places,
counties, and Metropolitan Statistical Areas (MSAs).
Mandatory is defined as “federal law explicitly calls for use of Census
Bureau, decennial census or ACS data on that variable.”
Number of uses at the place level is defined as the number of occasions a
federal agency cited that this variable satisfied the requirement for places,
counties, and MSAs.
Required is defined as “A federal law (or implementing regulation)
explicitly requires the use of data and the decennial census or the ACS is
the historical source; or the data are needed for case law requirements
imposed by the U.S. federal court system.”
Number of uses at the place level is defined as the number of occasions a
federal agency cited that this variable satisfied the requirement for places,
counties, and MSAs.
Programmatic is defined as “the data are needed for program planning,
implementation, or evaluation and there is no explicit Mandatory or
Required requirement.”
Number of uses at the national level is defined as the number of occasions
a federal agency cited that this variable satisfied the requirement for states
and the nation.
Mandatory is defined as “federal law explicitly calls for use of Census
Bureau, decennial census or ACS data on that variable.”
Number of uses at the national level is defined as the number of occasions
a federal agency cited that this variable satisfied the requirement for the
states and the nation.
Required is defined as “A federal law (or implementing regulation)
explicitly requires the use of data and the decennial census or the ACS is
the historical source; or the data are needed for case law requirements
imposed by the U.S. federal court system.”
Number of uses at the national level is defined as the number of occasions
a federal agency cited that this variable satisfied the requirement for the
states and the nation.
Programmatic is defined as “the data are needed for program planning,
implementation, or evaluation and there is no explicit Mandatory or
Required requirement.”
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Table 2: Decision Criteria – Benefits (cont’d.)
Benefits
County-Level Interquartile
Range in Values
Used to Select Frame for a Federal
Survey
Other Data Sources Exist
Median County-Level Coefficients of
Variation
Description
One “value of interest” (i.e., estimate) will be chosen for each variable (for
example percentage of population with high school diploma or percentage
of population who are Hispanic) and the inner quartile range of the
geographic distribution throughout counties (based on 5-year estimates)
will be calculated.
This variable is used to select the sampling frame for a federal survey.
Substitute or alternative information on this variable is currently available
or could be obtained with minimal effort from another data source.
One “value of interest” will be chosen for each variable (for example
population with a high school diploma or Hispanic population) and the
coefficient of variation at the 5-year county-level will be calculated. The
median value of all county-level coefficients of variation will be scored.
Table 3: Decision Criteria - Costs
Costs
Cognitive Burden Score
Sensitivity Score
Overall Difficulty Score
Number of
Complaints to Census Bureau
Headquarters
Median Seconds to Answer
Median County-Level Item Response
Rate
Description
The Computer Assisted Telephone Interview (CATI) Telephone Operator
or the Computer Assisted Personal Interview (CAPI) Field Representative
(FR) identified that:
- Respondents find the question confusing
- Requires probing, or
- Respondents have to retrieve information to answer
The CATI Telephone Operator or the CAPI FR identified that:
- Respondent was reluctant to answer, or
- Interviewer was uncomfortable asking
This score is composed of responses to any or all of the following
questions about this variable:
- Ranked 4 or 5 on overall difficulty, and
- Voted in top three most difficult questions
This value is comprised of counting the number of complaints on this
variable that have been received at call centers and via letters, emails or
phone calls to the Census Bureau or program directors.
The median value for the time (in seconds) used by respondents to provide
information for this variable in the Internet, CATI, CAPI data collection
modes.
The mid-point of values of the 5-year county-level estimates for the rate at
which responses were received for this question/variable.
Creating these indicators required the collection of nine data sets. The five data sets that were
collected to demonstrate ACS benefits included:
Federal Agency Data Uses: In April of 2014, the Census Bureau sponsored a federal agency
summit to brief the agencies on the ACS Content Review and our need for them to provide
information on their uses of ACS data. Agencies were asked to document: (1) justification for
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Page 9
question use; (2) Mandatory, Required, and Programmatic uses9; (3) lowest level of geography
required; (4) frequency of use; (5) the amount of funding distributed based on the questions; and,
(6) populations supported by the question. For each agency submitting uses to the Census
Bureau, the agency’s Office of General Counsel confirmed the legal citations associated with
each of the stated uses. The Department of Commerce Office of General Counsel subsequently
validated each use to adjudicate whether the use is Mandatory, Required, or Programmatic.
Other Data Sources: Agencies were also asked: “Without ACS data, how would your agency
accomplish this activity? (i.e., other data sources)” Specifically, they were asked to identify
whether there were no other sources, other sources but with many limitations, other sources with
few limitations, or other sources with no limitations. If the agency left the question blank, we
scored it as the agency not having any other sources.
Computation of Questions’ Estimates Coefficients of Variation (CVs): For each question, the
Census Bureau used a number of sources, including some of the ACS profile tables to identify
the key estimates associated with the question. Census Bureau subject matter experts examined
the CV associated with an estimate for each question at the county level, providing insight into
the quality of the measure by geography.
Computation of Questions’ Estimates Interquartile Ranges (IQRs): Census Bureau subject
matter experts computed IQRs associated with the estimate for each question at the county level,
providing insight into the amount of variability in the estimates by geography.
ACS used as another Survey’s Sampling Frame: Other surveys that used the ACS as a
sampling frame were identified, including the questions that were used in the survey to identify
the survey sample of respondents. The only survey that uses the ACS as a sampling frame on an
ongoing basis is the National Survey of College Graduates.
Four data sets reflecting measures of cost (respondent burden) were collected. These included:
Survey of Interviewers: 1,100 ACS interviewers (825 Field Representatives and 275 Call
Center telephone operators) were surveyed to identify three of the cost indicators: which
questions respondents find cognitively burdensome, which questions respondents find overly
sensitive, and which questions are, in the estimation of the interviewers, the most difficult.
9
Mandatory – a federal law explicitly calls for use of decennial census or ACS data on that question
Required – a federal law (or implementing regulation) explicitly requires the use of data and the decennial census or
the ACS is the historical source; or the data are needed for case law requirements imposed by the U.S. federal court
system
Programmatic – the data are needed for program planning, implementation, or evaluation and there is no explicit
mandate or requirement
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Median Seconds to Answer: Response times to questionnaires were measured via automated
modes (Internet, call center, and in-person interviews) to determine how long it took respondents
to answer each question.10
Allocation Rates: Allocation rates by questions were computed to determine which questions
were more frequently left blank requiring statistical methods to fill in the response. That is,
which questions required more imputation due to missing information.
Complaints: Complaints about the ACS were examined and associated with questions so that
counts could be obtained. Complaint sources included correspondence received via email,
congressional and non-congressional letters, and phone calls received directly by Census Bureau
staff, routed through a call center, or routed to Census Bureau staff from other sources.
4.2 Weighting Approach
The overall driving factors that affected a question’s Benefits score were Mandatory uses at all
geographic levels, Required uses at the sub-state level, and if the ACS was the only data source
available. The factors that most affected a question’s Costs score were cognitive burden,
sensitivity, and difficulty.
According to the methodological design determined by the ICSP Subcommittee, each level of
geography that is Mandatory, Required, or Programmatic is assigned a score of 0 or 1 points
based on the presence of any stated uses of the survey question of that type at that level of
geography. The weighted score is not diluted when there are a low number of uses of that type.
The weighting scheme solely determines the relative merit of different types of uses at different
types of geography. However, this approach does not give the opportunity for higher scores for
questions that have more uses. This could possibly result in a question with fewer uses
outscoring a question with more uses, depending on the level of geography or type of use.
The ICSP Subcommittee members provided recommendations on allocating weights to the
19 decision-making criteria. These weights were then averaged and applied to each criteria.
Figure 1 provides a notional example of the weighting approach followed.
10
We applied adjustment factors to the median seconds for questions that are not asked of every household or
household member. These factors were necessary to modify the estimates for items that took a long time to
complete, but were asked of only a few households or household members. In addition, we calculated the medians
for a few items using estimated completion times due to some minor differences in the layout of these items between
modes.
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Page 11
Figure 1: Notional Weighting Example
4.3 Department of Commerce (DOC) Office of General Counsel (OGC)
Validation Approach for Federal Data Uses
As mentioned previously, the legal definitions used in the DOC OGC validation process
included:
Mandatory – a federal law explicitly calls for use of decennial census or ACS data on
that question
Required – a federal law (or implementing regulation) explicitly requires the use of
data and the decennial census or the ACS is the historical source; or the data are
needed for case law requirements imposed by the U.S. federal court system
Programmatic – the data are needed for program planning, implementation, or
evaluation and there is no explicit mandate or requirement
The required minimum threshold of information considered necessary for the DOC OGC to
review and adjudicate each agency use included: (1) clear statement of the federal use;
(2) complete legal citation; and, (3) identification of questions connected to the use and citation.
Until validated by the DOC OGC, each federal data use was considered Programmatic. If a
statute explicitly stated to use the ACS or the decennial census as the data source, then the use
was deemed Mandatory. If a statute did not explicitly state to use the ACS or the decennial
census as the data source, but the decennial census or the ACS is the historic source, then the use
is Required.
Data collection was considered complete when the DOC OGC validated at least one federal
agency’s Mandatory or Required use for each question. To prioritize validation, we conducted a
test run and analyzed the results. Based on the results, we identified the questions, the uses, and
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Page 12
the statutes for immediate validation that support question retention.11 The Commerce OGC
expedited the validation for these priorities to meet the analysis deadline.
4.4 Data Analysis Approach and Question Scoring
The following summarizes the data analysis approach of the ACS Content Review for uses
identified by the participating federal agencies:
For each question and subpart, assign the data collected in each of the 19 criteria
discussed in Section 4.1. Assign the use as Mandatory, Required, or Programmatic based
on the DOC OGC validation of the use. If the use is not validated, default it to
Programmatic;
For the nine types of federal data uses (i.e., Mandatory, Required, or Programmatic by
any of the three levels of geography), if there is a use, assign a point value of 5 to
represent full credit. Otherwise no points are assigned;
For each of the other eight data sets, use pre-determined cutoffs or use an independent
algorithm to identify clusters/cutoffs to assign a 0, 1, 3, or 5 point value;
Apply the weights to each of the questions and clusters (See Section 4.2, Weighting
Approach);
Compute the benefit and cost value for each question and subpart;
Use a scale from 0 to 100 points in order to divide the quadrants evenly at the 50-point
line in both the X (Cost) and the Y (Benefits) directions to graphically display the results;
Display the results in a scatterplot among four quadrants. The quadrants form the basis of
four categories: (1) High Benefit/Low Cost; (2) High Benefit/High Cost; (3) Low
Benefit/Low Cost; and (4) Low Benefit/High Cost;
Analyze the questions falling in the Low Benefit/Low Cost and Low Benefit/High Cost
quadrants for potential removal from the ACS questionnaire; and,
Exclude any question from removal if it meets the criteria described in Section 5.
Figures 2 and 3 below provide examples of the scoring for the questions based on the various
benefit and cost data.
11
All uses will be validated by the Commerce OGC after completing the priority validations needed for to report
our results.
Final Report
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Page 13
Figure 2: Design Criteria - Benefits Extract
=
Total
Costs
37.00
60.40
37.00
33.00
33.00
Figure 3: Design Criteria - Costs Extract
5
Criteria for Excluding Questions from Consideration for Removal
Questions are candidates for removal should they fall into the Low Benefit/Low Cost or Low
Benefit/High Cost quadrants and have: (1) No Mandatory Uses; and (2) No Required Uses at
the block group/tract; and, (3) No Required Uses at the place/county/Metropolitan Statistical
Area.
Final Report
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6
Page 14
Project Limitations
The project team had only 3½ months (May to mid-August 2014) between the Federal
Agency Summit and the required deadline for running the analysis to gather all agency
inputs, limiting the ability to optimize the analytic approach. To mitigate the risks
associated with this limitation, we conducted our analysis using a quadrant approach.
The workload for the DOC OGC precluded validating all uses prior to the results
deadline. To mitigate the risks associated with this limitation, we prioritized DOC OGC
work to ensure they reviewed all questions where a mandatory or required use for the
three geographic levels was identified by the federal agencies.
The unit of analysis was not defined early enough in the process to ensure consistency in
the level of detail across all inputs and had to be resolved. To mitigate the risks
associated with this limitation, when information was not available below the question
level we used the question level information as a proxy for the sub-question analysis.
Decision criteria did not include a benefit factor for small population groups. To mitigate
the risks associated with this limitation, we will consider all public comments received in
response to the Content Review 60-day Federal Register notice on small population uses
in making our final recommendations.
7 ACS Content Analysis Results
To assess the results, we took a systematic, top-down approach. We began with looking at the
distribution of questions among the four analytic quadrants. We then analyzed the attributes of
each question falling into each quadrant and applied exclusion criteria to determine which
questions in the Low Benefit/Low Cost and Low Benefit/High Cost quadrants were potential
candidates for removal from the ACS questionnaire.
7.1 High-Level Quadrant Results
The quadrant analysis summary data demonstrated that the majority of survey questions are
found to be highly beneficial with low burden to respondents, which is the ideal survey question
state. The quadrant analysis summary results are displayed in the table below. As seen, a
majority of the questions – 54 percent – fell into the High Benefit/Low Cost quadrant, while only
26 percent fell into the High Benefit/High Cost quadrant. We will continue to examine the
questions in the High Benefit/High Cost quadrant to determine if burden can be reduced. As for
the two quadrants with candidates for removal, the percentage of questions falling into each was
also relatively small, with 17 percent and 3 percent falling into the Low Benefit/Low Cost and
Low Benefit/High Cost quadrants, respectively.
Final Report
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Page 15
Table 4: Quadrant Analysis Summary
Quadrant
1 (High Benefit/Low Cost)
2 (High Benefit/High Cost)
3 (Low Benefit/Low Cost)
4 (Low Benefit/High Cost)
# of ACS Questions
68
33
21
3
Percentage of ACS Questions12
54%
26%
17%
3%
Four of the most problematic questions in the ACS scored well in the Content Review. Based on
the ICSP Subcommittee’s pre-specified criteria, the scores were:
Flush Toilets – High Benefit/Low Cost
Disability – High Benefit/Low Cost
Journey to Work – High Benefit/Low to High Cost
Income – High Benefit/Low to High Cost (mostly High Cost)
7.2 Quadrant Analysis by Associated Questions
Figure 4 provides a high-level view of the initial scatterplot and how the questions arrayed across
the quadrants.
y
50
1
2
Benefit
50
3
4
50
Cost
Figure 4: Quadrant Analysis - Initial Scatterplot
12
Percentages were rounded to equal 100 percent.
Final Report
Mandatory
Required
Programmatic
No Uses
50
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Page 16
7.3 Candidate Questions for Removal
After applying the exclusion criteria, the questions in Table 4 below that are cited for “remove”
are currently potential candidates for removal from the ACS questionnaire. They all fall into
Quadrant 3 (Low Benefit/Low Cost). The questions in Quadrant 4 (Low Use/High Cost) all had a
Mandatory use, so they were excluded for consideration for removal from the questionnaire.
Questions designated with “H” are housing-related questions. Questions designated with “P” are
person-related questions.
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Table 5: Quadrant 3 and Quadrant 4 Question Analysis
Quadrant 3 (Low Benefit/Low Cost)
Mandatory
Use
Yes
No
Sub-State
Required Use
Yes
No
Retain or
Remove
Retain
Remove
Telephone Service Available
No
Yes
Retain
H12
Vehicles Available
No
Yes
Retain
H13
Home Heating Fuel
No
Yes
Retain
H15
SNAP/Food Stamp Benefit
Yes
Yes
Retain
P10a
School Enrollment
No
yes
Retain
P10b
Grade Level
No
Yes
Retain
P12
Undergraduate Field of Degree
Residence 1 year ago - Person live in this
house/apartment
No
No
Remove
No
Yes
Retain
Question #*
H5
H6
Agriculture Sales
Business/Medical Office
H8g
P15a
Question
P21a
Get Married?
No
P21b
Get Widowed?
P21c
Get Divorced?
P22
Times Married
P23
Year Last Married
P25a
No
Remove
No
No
No
No
No
No
No
No
Grandparents - Have grandchildren?
Yes
Yes
P25b
Grandparents - Responsible?
Yes
Yes
P25c
Grandparents - How long responsible?
Yes
Yes
Retain
P28a
Have VA-Service Connected Disability Rating?
Yes
Yes
Retain
Yes
Yes
Retain
No
Yes
Retain
Mandatory
Use
Yes
Sub-State
Required Use
Yes
Retain or
Remove
Retain
Yes
Yes
Retain
Yes
Yes
Retain
What is VA-Service Connected Disability
Rating?
P40
Hours Worked Last Week
*Note: H = Housing, P = Person
P28b
Remove
Remove
Remove
Remove
Retain
Retain
Quadrant 4 (Low Benefit/High Cost)
Question #*
P15b
Question
Residence 1 year ago - Where live?
P39a
50+ Weeks
P39b
Number of Weeks
*Note: P = Person
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Page 18
7.4 Potential Impact of Candidate Question Removal
As discussed in Section 7.2, we identified the following questions - all in the Low Benefit/Low
Cost quadrant - as potential candidates for removal:
Housing Question 6 – Business/Medical Office on Property
Person Question 12 – Undergraduate Field of Degree
Person Question 21a – Get Married
Person Question 21b – Get Widowed
Person Question 21c – Get Divorced
Person Question 22 – Times Married
Person Question 23 – Year Last Married
Let’s examine each of these questions in reference to Figure 5. First, the only question that has
no real impact for removal is Housing Question 6 - Business/Medical Office on Property, as we
found no federal uses for this question.
Regarding the next grouping of candidates for removal, those with no Mandatory and no
Required uses, we see Person Question 12 - Undergraduate Field of Degree. However this
question is used by the National Science Foundation (NSF) to help identify a targeted population
for the National Survey of College Graduates, which is a Programmatic use. Six additional
federal agencies also identified Programmatic uses. We are currently working with the NSF to
determine the full impacts of question removal from the ACS questionnaire.
The rest of the questions that are candidates for removal are related to marital history and are
used by several federal agencies for Programmatic purposes. The Social Security Administration
has a required legal basis for using the question at the state level only to develop actuarial tables
for benefits projections. It is not clear at this point whether there is an alternative to the ACS for
collecting these data. Final adjudication of the status of these questions will be determined after
conclusion of the 60-day Federal Register period December 30, 2014, and impact statements
from affected agencies and other data users have been obtained and taken into consideration.
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Figure 5: Attributes of Candidates for Removal
7.5 Notifying the Affected Agencies and Submitting the Federal Register
Notice
In order to ensure transparency, the Census Bureau held a series of internal and external briefings
on the ACS Content Review results, including a webinar in September 2014 for all participating
federal agencies and a specific briefing for those agencies affected by the proposed removal of
questions. The Census Bureau also briefed the members of the ICSP Subcommittee on the ACS,
which is the body responsible for advising the Census Bureau on the methodological approach
used in the Content Review (including the evaluation factors, the decision criteria and the
weights). All briefings occurred in advance of the publication of the 60-day official Federal
Register notice for public comment. See Section 4 for further description.
Federal agencies were encouraged to go on record by either responding to the Federal Register
notice, or by contacting the Census Bureau directly with any comments they wished to convey
about the proposed questions and impacts to the federal statistical system with their removal. We
will consider comments received from the 60-day Federal Register notice, as well as consider
inputs from other data users and stakeholders to provide final recommendations to OMB on
whether to modify the content of the ACS.
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Page 20
8 Conclusions and Recommendations
The 2014 ACS Content Review, considered the most comprehensive review of ACS content that
the Census Bureau has undertaken, proved to be complex and time-consuming, but provided
unprecedented insights into the benefits and costs of this important survey. While much of the
process was prescribed by the ICSP Subcommittee on the ACS, the team needed to address
ongoing methodological issues. The presentation of the results by scatterplot was a highly
intuitive approach to displaying and explaining the data results.
Results indicate that the majority of ACS questions, based on the criteria described in the report,
are highly useful with low burden to respondents, which is the ideal survey question state. Those
questions that had high respondent burden should be examined to see how burden could be
reduced. Questions that scored low on benefits and low to high on costs that were excluded from
removal in this Content Review also should be more closely examined. Overall, the Content
Review has provided the foundation for this type of analysis and has established the baseline for
future reviews. To prepare for further analysis and future reviews, we will:
Complete all outstanding federal uses validation and document results;
Prepare a comprehensive project plan for future work, including a clear scope and needed
research and testing activities;
Document lessons learned to inform future reviews: and,
Develop a Content Review Process Document to institutionalize this new capability.
9 Additional Information
The Census Bureau has established several mechanisms for the public to stay informed about the
ACS Content Review and to view the supporting documentation to this report. A list of
supporting documentation is provided in Section 11.
View the ACS Content Review Web Page:
http://www.census.gov/acs/www/about_the_survey/acs_content_review/
View the Handbook of Questions and Current Federal Uses
http://www.census.gov/acs/www/Downloads/congress/ACS_Federal_Uses.pdf
Sign up for ACS Subscriber Notices:
https://public.govdelivery.com/accounts/USCENSUS/subscriber/new
10 Project Participants
Project Sponsor: Economics and Statistics Administration (ESA), Office of the Director (DIR)
Project Manager: American Community Survey Office (ACSO)
Project Team, consisting of the following offices:
American Community Survey Office (ACSO)
Communications Directorate (COMM)
Final Report
ACS Fiscal Year 2014 Content Review Results
Page 21
Decennial Management Division (DMD)
Decennial Statistical Studies Division (DSSD)
Department of Commerce (DOC) Office of General Counsel (OGC)
Field Division (FLD)
Office of the Director (DIR)
Policy Coordination Office (PCO)
Population Division (POP)
Social, Economic, and Housing Statistics Division (SEHSD)
Technologies Management Office (TMO)
11 List of Supporting Documentation
The following documents directly support the findings described in this report. These documents
constitute the material that was previously referred to as “Phase I” of the project. Any subsequent
analyses, research, or testing – previously considered as future Phases II and III – are now
considered beyond the scope of this project.
Title
Charter of the Interagency Council on Statistical Policy (ICSP)
Subcommittee on the American Community Survey
ICSP - Assigning Weights to the ACS Content Review Scoring
Criteria
ICSP - Content Review Decision Criteria
Memorandum - Analytics Decision
Memorandum - Weighting Decision
Report – Federal Data Collection
Report – Coefficients of Variation
Report – Interquartile Ranges
Report – Interviewer Survey Results
Report – Response Time per Item
Report – Allocation Rates
Report – Complaints Results
Report – Generating Content Review Analysis Results
Report – ACS Content Review Results
Report – Federal Register Notice (October 31, 2014)
Communications Strategy for the ACS Content Review (External)
Final Report
Primary
Supporting Report
Sections
Executive Summary
Section 2.1
Executive Summary
Section 2.1
Executive Summary
Section 2.1
Section 4
Section 4
Section 4.1
Section 4.1
Section 4.1
Section 4.1
Section 4.1
Section 4.1
Section 4.1
Section 7
Section 7
Section 7.5
Section 7.5
American Community Survey (ACS)
Why We Ask: Acreage and Agricultural Sales
We ask about the acreage of houses and mobile homes and agricultural sales to create statistics
about agricultural properties.
The questions as they appear on the 2014 ACS paper questionnaire. A question about the age of a home was introduced on
the Decennial Census housing questionnaire in 1940, while a question about the year moved in was added in 1980. These topics
were transferred to the ACS when it replaced the Decennial Census long-form in 2005.
Examples of Federal Uses
Required to determine Qualified Census Tracts and Difficult Development Areas for the Low Income Housing
Tax Credits (LIHTC) program and to determine state allocations of credit ceilings. (The historical definition of
Fair Market Rents has always excluded units on acreage of more than 10 acres to eliminate those units that
might benefit from farm subsidies and therefore have lower than market rents.)
Used to support cooperative agricultural extension work, support agricultural research, distributed to eligible
institutions on the basis of a legislatively determined formula.
Used to create state-level estimates of the owner-occupied housing portion of Gross Domestic Product (GDP)
by state for the real estate industry.
Examples of Other Uses
State and local agencies use these statistics for land use analyses to understand lot sizes, housing density, zoning,
and property values. Developers and aid groups may use this information to improve areas with desirable lot sizes.
1
American Community Survey (ACS)
Why We Ask: Plumbing Facilities, Kitchen Facilities, & Telephone Service
We ask questions about the presence of hot and cold running water, a bathtub or shower, and a sink with a
faucet, a stove or range, a refrigerator, and telephone service to create statistics about indicators of
housing quality. Federal and local governments use these estimates to identify areas eligible for housing
assistance, rehabilitation loans, and other programs that help people access and afford decent, safe, and
sanitary housing. Public health officials may also use this information to locate areas in danger of ground
water contamination and waterborne diseases.
While the presence of these facilities in the home has increased over time, there are still areas in the United
States where they are not available. Individual items (hot and cold running water, etc.) are asked about
separately on the ACS to allow housing analysts to evaluate individual indicators of housing quality, and
determine which items are lacking in particular areas.
The questions as they appear on the 2014 ACS paper questionnaire. This topic was introduced on the Decennial Census
housing questionnaire in 1940, and was transferred to the ACS when it replaced the Decennial Census long-form in 2005.
Examples of Federal Uses
Required to define substandard housing. State and Local government grantees receiving formula block grant
funds from the Community Development Block Grants, HOME Investment Partnership Program, Emergency
Solutions Grant and Housing Opportunities for Persons with AIDS programs, are required by law to describe
housing needs, including substandard housing (defined as the lack of complete kitchen or bathroom facilities).
(Telephone service) required to measure extent of universal access to telephone service, including access for
schools, libraries, rural health care providers, and low-income consumers.
Used to prepare and respond to disasters. Information about disability status, income, and plumbing facilities
is used to estimate the size and nature of populations in a disaster-affected area and determine how best to
respond to community needs.
Used to determine where indoor plumbing is lacking as part of research into infectious disease and
contaminants. Also used in the development of exposure assessment tools that estimate potential exposures
to the general public and specific demographic groups.
Used to research and report on the status of drinking water and wastewater infrastructure in communities
across the U.S.
Examples of Other Uses
State and local agencies use these statistics to identify poor quality housing by measuring the lack of plumbing.
Developers and aid groups may use this information to improve areas with substandard housing, while advocacy
groups may use this information to educate the public about potential water-related environmental and health hazards.
American Community Survey (ACS)
Why We Ask: Educational Attainment and Bachelor’s Field of Degree
We ask about the highest degree or level of school a person has completed, and the field of any Bachelor’s
degree, to produce statistics about educational attainment. These statistics are used to measure changes in
education over time, evaluate the educational attainment of the workforce, and to identify the educational
and training needs of adults.
questions as they appear on the 2014 ACS paper questionnaire. The educational attainment question was introduced on the
The
Decennial Census of 1940, and was transferred to the ACS when it replaced the Decennial Census long-form in 2005. The
bachelor’s field of degree question was added in 2009.
Examples of Federal Uses
Required in the enforcement responsibilities under the Voting Rights Act
Required to enforce against discrimination in employment, recognizing that some occupations have
educational qualifications.
Used in the enforcement of nondiscrimination in education by state and local governments, including ensuring
appropriate action to assist English language learners, and monitoring desegregation.
Used to allocate funds to states based on the number of adults beyond the age of compulsory school
attendance, without a secondary school diploma.
Examples of Other Uses
State and local agencies use these statistics to understand the needs of a community over time. Colleges, universities,
and businesses may use this information to bridge gaps between the educational attainment of potential workers and
the educational requirements of potential employers. Researchers use this information to investigate changes in
educational attainment over time, and how it is related to other factors such as parents’ education and health.
American Community Survey (ACS)
Why We Ask: Marital Status and History
We ask about a person’s marital status, changes in marital status in the past 12 months, and lifetime marital
history to create estimates about marital status and marital history. These estimates are used to help federal
agencies understand marriage trends, forecast future needs of programs that have spousal benefits, and
measure the effects of policies and programs that focus on the well-being of families, including tax policies
and financial assistance programs.
The questions as they appear on the 2014 ACS paper questionnaire. This topic was introduced on the Decennial
Census of 1850, and a marital status question was transferred to the ACS when it replaced the Decennial Census long-form
in 2005. The marital history questions were added to the ACS in 2008.
Examples of Federal Uses
Required in researching and reporting tasks for programs with spousal benefits and effects, including veterans’
and social security programs.
Used to analyze family formation, and to understand the different types of families in need, and in federal
programs that benefit low-income families.
Examples of Other Uses
State and local agencies use these statistics, in combination with number of children, income, and employment to
determine what kinds of social services might be needed in a community. Health care and community services may
use this information to understand the percentage of older people in a community without spousal support, who may
need additional care as they age. Advocacy groups use these statistics to understand current and future challenges
and to advocate for policies that benefit their groups. Researchers use these statistics to understand marriage trends,
changing attitudes about marriage, blended families, etc.
AMERICAN COMMUNITY SURVEY COMPUTER AND INTERNET QUESTIONS
PAPER VERSION
2015 CURRENT WORDING
PROPOSED 2016 WORDING
At this house, apartment, or mobile home
– do you or any member of this household
own or use any of the following types of
computers?
Desktop or laptop (Yes/No)
Smartphone (Yes/No)
Tablet or other portable wireless computer
(Yes/No)
Some other type of computer (Yes/No)
Specify_______________
-------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------
At this house, apartment, or mobile home
– do you or any member of this household
have access to the Internet?
Yes, by paying a cell phone company or
Internet service provider
Yes, without paying a cell phone company
or Internet service provider (SKIP next
question)
No access to the Internet at this house,
apartment, or mobile home (SKIP next
question)
-------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------Do you or any member of this household
have access to the Internet using a –
Cellular data plan for a smartphone or
other mobile device? (Yes/No)
Broadband (high speed) Internet service
such as cable, fiber optic, or DSL service
installed in this household? (Yes/No)
Satellite Internet service installed in this
household? (Yes/No)
Dial-up Internet service installed in this
household? (Yes/No)
Some other service? (Yes/No)
Specify service ________
CATI/CAPI/TQA AND FEFU VERSION
2015 CURRENT WORDING
PROPOSED 2016 WORDING
For the next few questions about computers,
EXCLUDE GPS devices, digital music players, and
devices with only limited computing capabilities, for
example: household appliances.
At this , do
you or any member of this household own or use a
desktop or laptop computer?
Yes
No
At this , do
you or any member of this household own or use a
desktop, laptop, netbook, or notebook computer?
Yes
No
At this , Do
you or any member of this household own or use a
smartphone?
Yes
No
At this , Do
you or any member of this household own or use a
handheld computer, smart mobile phone, or other
handheld wireless computer?
Yes
No
At this , Do
you or any member of this household own or use a
tablet or other portable wireless computer?
Yes
No
At this , Do
you or any member of this household own or use
some other type of computer?
Yes
No
At this , Do
you or any member of this household own or use
some other type of computer?
Yes
No
What is this other type of computer? ________
What is this other type of computer? ________
----------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------
At this , do
you or any member of this household access the
Internet?
Yes
No
At this , do
you or any member of this household have access to
the Internet?
Yes
No (Skip to vehicle question)
At this , Do
you or any member of this household access the
Internet with or without a subscription to an
Internet service?
With a subscription to an Internet service
Without a subscription to an Internet service
At this , Do
you or any member of this household pay a cell phone
company or Internet service provider to access the
Internet?
Yes
No (Skip to vehicle question)
At this , do
you or any member of this household subscribe to
the Internet using a dial-up service?
Yes
No
------------------------------------------------------Do you or any member of this household access the
Internet using a cellular data plan for a smartphone or
other mobile device?
Yes
No
At this , Do
you or any member of this household subscribe to
the Internet using a DSL service?
Yes
No
At this , Do
you or any member of this household
subscribe to the Internet using a cable-modem
service?
Yes
No
Do you or any member of this household access the
Internet using a broadband or high speed Internet
service such as cable, fiber optic, or DSL service
installed in this ?
Yes
No
Do you or any member of this household access the
Internet using a satellite Internet service installed in
this ?
Yes
No
2015 CURRENT WORDING
PROPOSED 2016 WORDING
At this , Do
you or any member of this household subscribe to
the Internet using a fiber-optic service?
Yes
No
Do you or any member of this household access the
Internet using a dial-up Internet service installed in
this ?
Yes
No
At this , Do
you or any member of this household subscribe to
the Internet using a mobile broadband plan for a
computer or a cell phone?
Yes
No
Do you or any member of this household access the
Internet using some other service?
Yes
No
What is this other type of Internet service? ________
At this , Do
you or any member of this household subscribe to
the Internet using a satellite Internet service?
Yes
No
At this , Do
you or any member of this household subscribe to
the Internet using some other service?
Yes
No
What is this other type of Internet service?
________
INTERNET VERSION
2015 CURRENT WORDING
At this –
do you or any member of this household own or
use any of the following computers? Exclude GPS
devices, digital music players, and devices with
only limited computer capabilities, for example:
household appliances.
PROPOSED 2016 WORDING
At this – do you or
any member of this household own or use any of the
following types of computers?
Desktop or laptop (Yes/No)
Smartphone (Yes/No)
Desktop, laptop, netbook, or notebook computer
(Yes/No)
Tablet or other portable wireless computer (Yes/No)
Handheld computer, smart mobile phone, or
other handheld wireless computer (Yes/No)
Some other type of computer (Yes/No)
Specify_______________
Some other type of computer (Yes/No)
Specify _______________
At this –
do you or any member of this household access
the Internet?
Yes, with a subscription to an Internet service
Yes, without a subscription to an internet service
No Internet access at this
At this – do you or
any member of this household have access to the Internet?
Yes, by paying a cell phone company or Internet service
provider
Yes, without paying a cell phone company or Internet service
provider (SKIP next question)
No access to the Internet at this house, apartment, or mobile
home (SKIP next question)
At this –
do you or any member of this household
subscribe to the Internet using –
Dial-up Service? (Yes/No)
DSL service? (Yes/No)
Cable modem service? (Yes/No)
Fiber-optic service? (Yes/No)
Mobile broadband plan for a computer or a cell
phone? (Yes/No)
Satellite Internet service? (Yes/No)
Some other service? (Yes/No)
Specify service ________
Do you or any member of this household have access to the
Internet using a –
Cellular data plan for a smartphone or other mobile device?
(Yes/No)
Broadband (high speed) Internet service, such as cable, fiber
optic, or DSL service installed in this
? (Yes/No)
Satellite Internet service installed in this
? (Yes/No)
Dial-up Internet service installed in this
? (Yes/No)
Some other service? (Yes/No)
Specify service ________
| File Type | application/pdf |
| File Modified | 2015-05-21 |
| File Created | 2013-08-01 |