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DC
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
THE
Puerto Rico Community Survey
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This questionnaire is available in either English or Spanish.
Este cuestionario está disponible en español o en inglés.
To complete the English questionnaire, begin on
page 2. To complete the Spanish questionnaire, flip
this over and complete the yellow side.
Para completar el cuestionario en inglés, comience
en la página 2. Para completar el cuestionario en
español, vírelo y complete el lado amarillo.
Please complete this form as soon as possible.
Place it in the envelope provided and HOLD it for a
census representative to return to pick it up.
Por favor, complete este cuestionario tan
pronto sea posible. Colóquelo en el sobre que se
provee y GUÁRDELO hasta que un representante del
censo lo venga a recoger.
If you need help or have questions about
completing this form, call the number that our
census representative has given you.
Si necesita ayuda o tiene preguntas sobre cómo
completar este cuestionario, llame al número de
teléfono que le ha dado nuestro representante del
censo.
For more information about the Puerto Rico
Community Survey, visit our web site at:
http://www.census.gov/acs
CENSUS USE ONLY
Para obtener más información sobre la Encuesta
sobre la Comunidad de Puerto Rico, vaya a nuestra
página en la Internet: http://www.census.gov/acs
How was this form completed?
English
Spanish
ACS-1(GQ)(PR)(2017)
FORM
(03-15-2016) Draft 1
OMB No. 0607-0810
§.=g1¤
ACS-1GQ(PR), Page 1, Base (Black)
ACS-1GQ(PR), Page 1, Purple Pantone 253 (15%)
ACS-1GQ(PR), Page 1, yellow Pantone 129 (20%)
13287024
1
What is your name? Please print your name.
Include your telephone number, and today’s
date. We will only contact you if needed for
official Census Bureau business.
Last Name
5 What is your race? Mark (X) one or more
boxes.
7 Are you a citizen of the United States?
Yes, born in Puerto Rico ➔ SKIP to
question 9a
Yes, born in a U.S. State, District of
Columbia, Guam, the U.S. Virgin Islands,
or Northern Marianas
White
Black or African Am.
American Indian or Alaska Native – Print
name of enrolled or principal tribe.
First Name
Yes, born abroad of U.S. citizen parent or
parents
Yes, U.S. citizen by naturalization – Print
year of naturalization
MI
Area Code + Number
—
Today’s Date
Month
Day
Asian Indian
Native Hawaiian
Chinese
Guamanian
or Chamorro
Samoan
Filipino
Year
Japanese
Korean
2
Vietnamese
What is your sex? Mark (X) ONE box.
Male
3
Female
What is your age and what is your date of
birth? Please report babies as age 0 when the
child is less than 1 year old.
No, not a U.S. citizen
8 When did you come to live in Puerto Rico?
Other Pacific
Islander – Print
race, for example,
Fijian, Tongan,
and so on.
Other Asian – Print race,
for example, Hmong,
Laotian, Thai, Pakistani,
Cambodian, and so on.
Print numbers in boxes.
Age (in years) Month Day
Year of birth
If you came to live in Puerto Rico more than
once, print latest year.
Year
9 a. At any time IN THE LAST 3 MONTHS, have
you attended school or college? Include
only nursery or preschool, kindergarten,
elementary school, home school, and schooling
which leads to a high school diploma or a
college degree.
No, have not attended in the last 3
months ➔ SKIP to question 10
Yes, public school, public college
Some other race – Print race.
Yes, private school, private college,
home school
A
NOTE: Please answer BOTH Question 4
about Hispanic origin and Question 5
about race. For this survey, Hispanic
origins are not races.
6 Where were you born?
b. What grade or level were you attending?
Mark (X) ONE box.
In the United States – Print name of state.
Nursery school, preschool
Kindergarten
4
Are you of Hispanic, Latino, or Spanish
origin?
Grade 1 through 12 – Specify
grade 1 - 12
No, not of Hispanic, Latino, or
Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Outside the United States – Print
Puerto Rico or name of foreign country,
or U.S. Virgin Islands, Guam, etc.
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish
origin – Print origin, for example,
Argentinean, Colombian, Dominican,
Nicaraguan, Salvadoran, Spaniard, and
so on.
2
§.=g9¤
ACS-1GQ(PR), Page 2, Base (Black)
ACS-1GQ(PR), Page 2, Purple Pantone 253 (10, 15, 40, 50%)
College undergraduate years (freshman
to senior)
Graduate or professional school beyond
a bachelor’s degree (for example: MA or
PhD program, or medical or law school)
13287032
10 What is the highest degree or level of
12 What is your ancestry or ethnic origin?
school you have COMPLETED? Mark (X)
ONE box. If currently enrolled, mark the
previous grade or highest degree received.
15 IN THE PAST 12 MONTHS, did you receive
benefits from the Nutritional Assistance
Program? Do NOT include WIC, the School
Lunch Program, or assistance from food banks.
NO SCHOOLING COMPLETED
No schooling completed
NURSERY OR PRESCHOOL THROUGH GRADE 12
Nursery school
(For example: Italian, Jamaican, African Am.,
Cambodian, Cape Verdean, Norwegian,
Dominican, French Canadian, Haitian, Korean,
Lebanese, Polish, Nigerian, Mexican, Taiwanese,
Ukrainian, and so on.)
13 a. Do you speak a language other than
Kindergarten
Yes
No
16 Are you CURRENTLY covered by any of the
English at home?
Yes
Grade 1 through 11 – Specify
grade 1 – 11
No ➔ SKIP to question 14a
b. What is this language?
12th grade – NO DIPLOMA
For example: Korean, Italian, Spanish, Vietnamese
HIGH SCHOOL GRADUATE
c. How well do you speak English?
Regular high school diploma
Very well
GED or alternative credential
following types of health insurance or
health coverage plans? Mark "Yes" or "No"
for EACH type of coverage in items a – h.
a. Insurance through a current
or former employer or union
(of yours or another family
member)
Yes
No
b. Insurance purchased directly
from an insurance company
(by you or another family
member)
c. Medicare, for people 65 and
older, or people with certain
disabilities
Well
COLLEGE OR SOME COLLEGE
Not well
Some college credit, but less than 1 year of
Not at all
college credit
14 a. Did you live at this address 1 year ago?
1 or more years of college credit, no
degree
Person is under 1 year old ➔ SKIP to
Associate’s degree (for example: AA, AS)
question 16
Yes, at this address ➔ SKIP to
Bachelor’s degree (for example: BA, BS)
question 15
AFTER BACHELOR’S DEGREE
No, outside Puerto Rico and the
United States – Print name of foreign
Master’s degree (for example: MA, MS,
country, or U.S. Virgin Islands, Guam,
MEng, MEd, MSW, MBA)
etc., below; then SKIP to question 15
Professional degree beyond a bachelor’s
degree (for example: MD, DDS, DVM, LLB,
JD)
Doctorate degree (for example: PhD, EdD)
No, at a different address in the
United States or Puerto Rico
d. Medicaid, Medical Assistance,
or any kind of governmentassistance plan for those with
low incomes or a disability
e. TRICARE or other
military health care
f. VA (including if you have
ever used or enrolled for
VA health care)
g. Indian Health Service
h. Any other type of health
insurance or health coverage
plan – Specify
b. Where did you live 1 year ago?
B
Address
Development or condominium name
Number and street name
Answer question 11 if you have a bachelor’s
degree or higher. Otherwise, SKIP to
question 12.
11 This question focuses on your BACHELOR’S
DEGREE. Please print below the specific
major(s) of any BACHELOR’S DEGREES you
have received. (For example: chemical
engineering, elementary teacher education,
organizational psychology)
Name of city, town, post office, military
installation, or base
Name of municipio in Puerto Rico
or U.S. county
Enter Puerto Rico or
name of U.S. state
ZIP Code
§.=gA¤
ACS-1GQ(PR), Page 3, Base (Black)
3
ACS-1GQ(PR), Page 3, Purple Pantone 253 (10, 15, 40, 100%)
13287040
17 a. Are you deaf or do you have serious
20 What is your marital status?
26 Have you ever served on active duty in the
difficulty hearing?
U.S. Armed Forces, Reserves, or National
Guard? Mark (X) ONE box.
Now married
Yes
Widowed
No
Divorced
Separated
b. Are you blind or do you have serious
difficulty seeing even when wearing
glasses?
Never married ➔ SKIP to E
21 In the PAST 12 MONTHS did you get –
Yes
Yes
No
C
Never served in the military ➔ SKIP to
question 29a
Only on active duty for training in the
Reserves or National Guard ➔ SKIP to
question 28a
On active duty in the past, but not now
No
a. Married?
27 When did you serve on active duty in the
b. Widowed?
Answer question 18a – c if you are 5 years
old or over. Otherwise, SKIP to I on
page 7 for further instructions; do not
answer any more questions.
U.S. Armed Forces? Mark (X) a box for EACH
period in which you served, even if just for part
of the period.
c. Divorced?
22 How many times have you been married?
Once
emotional condition, do you have
serious difficulty concentrating,
remembering, or making decisions?
May 1975 to July 1990
Three or more times
23 In what year did you last get married?
No
Korean War (July 1950 to January 1955)
January 1947 to June 1950
b. Do you have serious difficulty walking
or climbing stairs?
E
Yes
No
Answer question 24 if you are female and
15 – 50 years old. Otherwise, SKIP to
question 25a.
24 In the PAST 12 MONTHS, have you given
c. Do you have difficulty dressing or
bathing?
World War II (December 1941 to
December 1946)
November 1941 or earlier
28 a. Do you have a VA service-connected
disability rating?
birth to any children?
Yes
Yes
Yes (such as 0%, 10%, 20%, ... , 100%)
No
No
No ➔ SKIP to question 29a
25 a. Do you have any of your own
grandchildren under the age of 18
living in this place?
Answer question 19 if you are 15 years old
or over. Otherwise, SKIP to I on page 7
for further instructions; do not answer any
more questions.
19 Because of a physical, mental, or emotional
condition, do you have difficulty doing
errands alone such as visiting a doctor’s
office or shopping?
Yes
No
b. What is your service-connected
disability rating?
Yes
0 percent
No ➔ SKIP to question 26
10 or 20 percent
b. Are you currently responsible for most
of the basic needs of any grandchildren
under the age of 18 who live in this
place?
Yes
No ➔ SKIP to question 26
c. How long have you been responsible
for these grandchildren? If you are
financially responsible for more than one
grandchild, answer the question for the
grandchild for whom you have been
responsible for the longest period of time.
Less than 6 months
3 or 4 years
6 to 11 months
5 or more
years
1 or 2 years
4
Vietnam Era (August 1964 to April 1975)
February 1955 to July 1964
Year
Yes
September 2001 or later
August 1990 to August 2001 (including
Persian Gulf War)
Two times
18 a. Because of a physical, mental, or
D
Now on active duty
§.=gI¤
ACS-1GQ(PR), Page 4, Base (Black)
ACS-1GQ(PR), Page 4, Purple Pantone 253 (10, 15, 40, 50%)
30 or 40 percent
50 or 60 percent
70 percent or higher
13287057
29 a. LAST WEEK, did you work for pay at a
F
job (or business)?
Yes ➔ SKIP to question 30
Answer question 32 if you marked "Car,
truck, or van" in question 31. Otherwise,
SKIP to question 33.
36 During the LAST 4 WEEKS, have you been
ACTIVELY looking for work?
Yes
No ➔ SKIP to question 38
No – Did not work (or retired)
b. LAST WEEK, did you do ANY work for
pay, even for as little as one hour?
32 How many people, including yourself,
usually rode to work in the car, truck, or
van LAST WEEK?
Person(s)
Yes
37 LAST WEEK, could you have started a job if
offered one, or returned to work if recalled?
Yes, could have gone to work
No ➔ SKIP to question 35a
No, because of own temporary illness
30 At what location did you work LAST
WEEK? If you worked at more than one
location, print where you worked most
last week.
No, because of all other reasons
(in school, etc.)
33 What time did you usually leave this
address to go to work LAST WEEK?
a. Address
Development or condominium name
Number and street name
Hour
38 When did you last work, even for a
Minute
:
few days?
a.m.
Within the past 12 months
p.m.
1 to 5 years ago ➔ SKIP to H
34 How many minutes did it usually take
If the exact address is not known, give a
description of the location such as the building
you to get from this address to work
name or the nearest street or intersection.
LAST WEEK?
b. Name of city, town, post office, military
installation, or base
Minutes
Over 5 years ago or never worked ➔ SKIP
to question 47
39 a. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks),
did you work 50 or more weeks? Count
paid time off as work.
Yes ➔ SKIP to question 40
c. Is the work location inside the limits of
that city or town?
Yes
G
No
Answer questions 35 – 38 if you did NOT
work last week. Otherwise, SKIP to
question 39a.
b. How many weeks DID you work, even
for a few hours, including paid vacation,
paid sick leave, and military service?
No, outside the city/town limits
d. Name of municipio in Puerto Rico
or U.S. county
50 to 52 weeks
35 a. LAST WEEK, were you on layoff from
a job?
48 to 49 weeks
Yes ➔ SKIP to question 35c
e. Enter Puerto Rico or name of U.S. state
or foreign country
27 to 39 weeks
b. LAST WEEK, were you TEMPORARILY
absent from a job or business?
Yes, on vacation, temporary illness,
maternity leave, other family/personal
reasons, bad weather, etc. ➔ SKIP to
question 38
No ➔ SKIP to question 36
f. ZIP Code
40 to 47 weeks
No
14 to 26 weeks
13 weeks or less
40 During the PAST 12 MONTHS, in the WEEKS
c. Have you been informed that you will be
recalled to work within the next 6 months
OR been given a date to return to work?
31 How did you usually get to work LAST
WEEK? If you usually used more than one
method of transportation during the trip,
mark (X) the box of the one used for most
of the distance.
WORKED, how many hours did you usually
work each WEEK?
Usual hours worked each WEEK
Yes ➔ SKIP to question 37
No
Car, truck, or van
Motorcycle
Bus or trolley bus
Bicycle
Carro público
Walked
Subway or elevated
Railroad
Worked at this
address ➔ SKIP
to question 39a
Ferryboat
Other method
Taxicab
§.=gZ¤
ACS-1GQ(PR), Page 5, Base (Black)
5
ACS-1GQ(PR), Page 5, Purple Pantone 253 (10, 15, 40, 50%)
13287065
H
d. Did you receive any Social Security or
Railroad Retirement income in the PAST
12 MONTHS?
45 What kind of work were you doing?
Answer questions 41 – 46 if you worked in
the past 5 years. Otherwise, SKIP to
question 47.
(For example: registered nurse, personnel
manager, supervisor of order department,
secretary, accountant)
41–46 CURRENT OR MOST RECENT JOB ACTIVITY
Describe clearly your chief job activity or
business last week. If you had more than one
job, describe the one at which you worked the 46
most hours. If you did not have a job or
business last week, give information for your
last job or business.
Yes ➔ What was the amount?
Total amount - Dollars
What were your most important activities
or duties? (For example: patient care, directing
hiring policies, supervising order clerks, typing
and filing, reconciling financial records)
41 Were you –
$
e. Did you receive any Supplemental
Security Income (SSI) in the PAST 12
MONTHS?
Mark (X) ONE box.
an employee of a PRIVATE FOR-PROFIT
company or business, or of an individual,
for wages, salary, or commissions?
a Federal GOVERNMENT employee?
Mark (X) the "Yes" box for each type of income
you received, and give your best estimate of the
TOTAL AMOUNT during the PAST 12 MONTHS.
(NOTE: The "past 12 months" is the period from
today’s date one year ago up through today.)
Mark (X) the "No" box to show types of income
NOT received.
If your net income was a loss, mark the "Loss"
box to the right of the dollar amount.
$
SELF-EMPLOYED in own INCORPORATED
business, professional practice, or farm?
working WITHOUT PAY in family business
or farm?
42 For whom did you work?
If now on active duty in
the Armed Forces, mark (X) this box ➜
and print the branch of the Armed Forces.
Name of company, business, or other employer
43 What kind of business or industry was this?
a. Did you receive any wages, salary,
commissions, bonuses, or tips in the
PAST 12 MONTHS?
f. Did you receive any public assistance or
welfare payments from the state or local
welfare office in the PAST 12 MONTHS?
Yes ➔ What was the amount?
Total amount - Dollars
,
,
$
g. Did you receive any retirement, survivor,
or disability pensions in the PAST 12
MONTHS? Do NOT include Social Security.
Yes ➔ What was the amount?
Total amount - Dollars
$
.00
b. Did you have any self-employment
income from own nonfarm businesses
or farm businesses, including
proprietorships and partnerships,
in the PAST 12 MONTHS?
Yes ➔ What was the net income
after business expenses?
Total amount - Dollars
$
manufacturing?
wholesale trade?
retail trade?
other (agriculture, construction, service,
government, etc.)?
h. Did you have any other sources of income
received regularly such as Veterans’ (VA)
payments, unemployment compensation,
child support, or alimony in the PAST 12
MONTHS? Do NOT include lump sum
payments such as money from an inheritance
or sale of a home.
Yes ➔ What was the amount?
Total amount - Dollars
,
,
.00
$
No
Yes ➔ What was the amount?
Total amount - Dollars
Loss
,
,
.00
48 What was your total income during the
PAST 12 MONTHS? Add entries 47a to 47h;
subtract any losses. If net income was a loss,
enter the amount and mark (X) the "Loss" box
next to the dollar amount.
Total amount - Dollars
None
OR
No
§.=gb¤
ACS-1GQ(PR), Page 6, Base (Black)
.00
,
No
c. Did you receive any interest, dividends,
net rental income, royalty income, or
income from estates and trusts in the
PAST 12 MONTHS? Report even small
amounts credited to an account.
$
6
.00
,
No
No
Loss
44 Is this mainly – Mark (X) ONE box.
.00
,
No
Yes ➔ What was the amount from
all jobs before deductions for
taxes, bonds, dues, or other
items?
Total amount - Dollars
$
.00
,
No
For income received jointly, report only your
share of the amount received or earned.
SELF-EMPLOYED in own NOT
INCORPORATED business, professional
practice, or farm?
Describe the activity at the location where
employed. (For example: hospital, newspaper
publishing, mail order house, auto engine
manufacturing, bank)
Yes ➔ What was the amount?
Total amount - Dollars
47 INCOME IN THE PAST 12 MONTHS
an employee of a PRIVATE NOT-FOR-PROFIT,
tax-exempt, or charitable organization?
a local GOVERNMENT employee (city,
county, municipio, etc.)?
a state GOVERNMENT employee?
.00
,
No
ACS-1GQ(PR), Page 6, Purple Pantone 253 (10, 15, 40, 50%)
$
,
,
Loss
.00
13287073
I Thank you very much for your
participation.
Place the questionnaire in the
envelope and HOLD for your Census
Bureau Representative to pick up.
The Census Bureau estimates that this form will take about 25 minutes to complete, including the time for reviewing the instructions and answers. Send
comments regarding this burden estimate, including suggestions for reducing this burden, to: Paperwork Reduction Project 0607-0810, U.S. Census Bureau,
4600 Silver Hill Road, AMSD-3K138, Washington, DC 20233. You may email comments to [email protected]; use "Paperwork Project 0607-0810" as
the subject.
Respondents are not required to respond to any information collection unless it displays a valid approval number from the Office of Management and
Budget. This 8-digit number appears in the bottom right on the front cover of this form.
§.=gj¤
ACS-1GQ(PR), Page 7, Base (Black)
7
ACS-1GQ(PR), Page 7, Purple Pantone 253 (15, 50%)
13287081
CENSUS USE ONLY
1. Who answered the questions on this form? Mark (X) one box.
Sample resident
Proxy respondent
SSS individual
A combination of sources
Don’t know
2. How were the questions on this form completed? Mark (X) one box.
By self-response
By personal interview - Specify reason
3. Were administrative records used to complete any of the questions on this form?
Mark (X) one box.
No
Yes, Some administrative record information was used
Yes, All responses were obtained from administrative record information
Don’t know
Reason (code 219 or 243):
Final Outcome Codes
Mark (X) ONE of the codes below to indicate
the final outcome of the case. If code 219 or 243
is marked, explain reason in the space provided.
Interview
201
203
Out of scope
Noninterview
213
214
215
217
218
219
233
241
243
Other – Specify
I have reviewed the questionnaire for completeness.
FR’s name
Username
8
Date of interview
§.=gr¤
ACS-1GQ(PR), Page 8, Base (Black)
ACS-1GQ(PR), Page 8, Purple Pantone 253 (15 and 40%)
13287099
CENSUS USE ONLY
1. ¿Quién contestó las preguntas de este cuestionario? Marque (X) una casilla.
Residente en la muestra
Individuo con poder o autorización para responder en nombre del
residente en la muestra
Individuo con clasificación de empleado especial juramentado
Una combinación de fuentes
No sabe
2. ¿Cómo se completaron las preguntas de este cuestionario? Marque (X) una casilla.
Por auto-respuesta
Por medio de una entrevista en persona – Especifique la razón
3. ¿Se usaron registros administrativos para completar cualquiera de las preguntas de este
cuestionario? Marque (X) una casilla.
No
Sí, se usó alguna información de registros administrativos para completar este cuestionario
Sí, todas las respuestas de este cuestionario se obtuvieron de información de registros administrativos
No sabe
Códigos de Resultado Final
Razón (código 219 ó 243):
Marque (X) UNO de los códigos a continuación para
indicar el resultado final del caso. Si marcó el código
219 ó 243, explique la razón en el espacio a continuación.
Interview
Noninterview
201
203
213
214
215
217
218
219
233
241
Fuera de la muestra
243
Otra, especifique
I have reviewed the questionnaire for completeness.
FR’s name
Username
8
Date of interview
§.=gƒ¤
ACS-1GQ, Page 8, Base (Black)
ACS-1GQ, Page 8, Green Pantone 354 (20 and 40%)
13287107
I Muchas gracias por su
participación.
Coloque el cuestionario en el
sobre y GUÁRDELO hasta que
su Representante del Negociado
del Censo lo recoja.
El Negociado del Censo estima que le tomará 25 minutos completar este cuestionario, incluyendo el tiempo para repasar las instrucciones y respuestas.
Los comentarios sobre el estimado del tiempo, incluyendo sugerencias para reducir el tiempo que toma, deben dirigirse a: Paperwork Reduction Project
0607-0810, U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road, AMSD-3K138, Washington, DC 20233. Puede enviar sus comentarios por correo electrónico a
[email protected]: escriba "Paperwork Project 0607-0810" en el espacio para el tema.
No se requiere que las personas respondan a ninguna recopilación de información a menos que ésta tenga un número válido aprobado de la Oficina de
Administración y Presupuesto. Este número de 8 dígitos se encuentra en la parte inferior derecha de la cubierta de este cuestionario.
§.=h(¤
ACS-1GQ(PR), Page 7, Base (Black)
7
ACS-1GQ(PR), Page 7, Yellow Pantone 129 (20, 50%)
13287115
H
Conteste las preguntas 41 – 46 sólo si usted
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 47.
41–46 ACTIVIDAD DE TRABAJO ACTUAL O LA
MÁS RECIENTE
45 ¿Qué tipo de trabajo hacía usted? (Por ejemplo:
enfermera graduada, gerente de personal, supervisor
del departamento de encargos, secretaria, contable)
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
46 ¿Cuáles eran sus actividades o
Describa en forma clara la actividad principal
en su empleo o negocio la semana pasada. Si
usted tenía más de un empleo, describa el
empleo en el cual trabajó más horas. Si no tenía
empleo la semana pasada, dé la información
correspondiente a su empleo o negocio más
reciente.
41 ¿Era usted –
Marque (X) UNA casilla.
47
empleado(a) de una empresa o un
negocio PRIVADO CON FINES DE LUCRO
o de un individuo por paga, por salario o
comisiones?
empleado(a) de una organización
PRIVADA SIN FINES DE LUCRO exenta
de impuestos, o de una organización de
caridad?
empleado(a) del GOBIERNO local
(ciudad, condado, municipio, etc.)?
empleado(a) del GOBIERNO estatal?
empleado(a) del GOBIERNO federal?
empleado(a) POR CUENTA PROPIA en
su negocio, práctica profesional o finca
NO INCORPORADA?
empleado(a) POR CUENTA PROPIA en
su negocio, práctica profesional o finca
INCORPORADA?
Si está ahora en servicio activo en las
Fuerzas Armadas, marque (X) esta casilla ➔
y escriba en letra de molde el nombre
de la rama de las Fuerzas Armadas.
Nombre de la compañía, negocio u otro
patrono
$
responsabilidades más importantes?
(Por ejemplo: cuidar pacientes, dirigir políticas de
contratación, supervisar personal del departamento de
encargos, escribir en computadora y archivar,
reconciliar registros financieros)
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos de
ingresos NO recibidos.
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque la casilla
"Pérdida" a la derecha de la cantidad en dólares.
Marque (X) UNA casilla.
manufactura?
comercio al por mayor?
comercio al detal?
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
6
No
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
$
,
g. ¿Recibió usted alguna pensión por retiro,
pensión para viudos(as) y dependientes
de fallecidos, o pensión por incapacidad
en los PASADOS 12 MESES? NO incluya
Seguro Social.
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
.00
No
$
b. ¿Tuvo usted algún ingreso de empleo
por cuenta propia en su negocio no
agrícola o finca comercial, ya sea como
propietario(a) único(a) o en sociedad
en los PASADOS 12 MESES?
Cantidad total – Dólares
Pérdida
$
,
,
.00
,
No
h. ¿Tuvo usted alguna otra fuente de ingreso
recibido regularmente, tal como pagos de
la Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión
para hijos menores, pensión alimenticia, o
pensión de su ex pareja en los PASADOS 12
MESES? NO incluya pagos de mayor cantidad
recibidos una sola vez, tal como dinero de una
herencia o de la venta de una casa.
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
.00
No
$
c. ¿Recibió usted intereses, dividendos,
.00
,
ingreso neto por rentas, ingreso por
No
derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos en los PASADOS
12 MESES? Informe cantidades acreditadas 48 ¿Cuál fue su ingreso total en los PASADOS
12 MESES? Sume las cantidades anotadas en las
a una cuenta aunque sean pequeñas.
preguntas 47a–47h; reste cualquier pérdida. Si el
ingreso neto fue una pérdida, anote la cantidad
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado de la
Cantidad total – Dólares
cantidad.
Pérdida
Cantidad total – Dólares
$
No
,
,
.00
Ninguno
Pérdida
Ó
$
§.=h0¤
ACS-1GQ(PR), Page 6, Base (Black)
.00
,
No
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad de todos
los empleos antes de aplicarse
las deducciones por impuestos,
bonos, cuotas u otras cosas?
Cantidad total – Dólares
,
.00
,
f. ¿Recibió usted algún pago de asistencia
o bienestar público (welfare) de la oficina
de bienestar estatal o local en los
PASADOS 12 MESES?
a. ¿Recibió usted jornales, salarios,
comisiones, bonos o propinas en los
PASADOS 12 MESES?
43 ¿Qué tipo de negocio o industria era
44 ¿Es éste(a) principalmente de –
$
Para ingreso recibido en conjunto, sólo informe la
parte que le corresponde a usted.
Sí ➔ ¿Cuál fue el ingreso neto
después de descontar los
gastos de negocio?
éste(a)? Describa la actividad en el lugar de
empleo, (Por ejemplo: hospital, publicación de
periódicos, casa de ventas por catálogo,
manufactura de motores de automóviles,
banco)
e. ¿Recibió usted algún ingreso de Seguridad
de Ingreso Suplementario (SSI) en los
PASADOS 12 MESES?
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso que
recibió y anote el mejor estimado de la CANTIDAD
TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12 MESES.
(NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período desde la
fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
$
.00
,
No
INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES
trabajador SIN PAGA en un negocio o
finca de la familia?
42 ¿Para quién trabajaba usted?
d. ¿Recibió usted algún ingreso de Seguro
Social o ingreso de retiro para personal de
los ferrocarriles en los PASADOS 12 MESES?
ACS-1GQ(PR), Page 6, Yellow Pantone 129 (10, 20, 40, 50%)
,
,
.00
13287123
29 a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo usted
F
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
Conteste la pregunta 32 si marcó
"Automóvil, camión o van" en la pregunta
31. De lo contrario, PASE a la pregunta 33.
36 Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha
estado usted buscando trabajo
ACTIVAMENTE?
Sí ➔ PASE a la pregunta 30
Sí
No – No trabajó (o está retirado(a))
No ➔ PASE a la pregunta 38
32 ¿Cuántas personas, incluyéndolo(a) a
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo usted
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?
usted, usualmente viajaron al trabajo en
el automóvil, camión o van LA SEMANA
PASADA?
Persona(s)
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 35a
37 LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido
usted comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
30 ¿En qué lugar trabajó usted LA SEMANA
PASADA? Si trabajó en más de un lugar,
escriba en letra de molde la dirección donde
usted trabajó la mayor parte de la semana.
a. Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
No, debido a una enfermedad
temporera propia
No, debido a otras razones (en la
escuela, etc.)
33 ¿A qué hora usualmente salía usted de
esta dirección para ir al trabajo LA
SEMANA PASADA?
Hora
Minutos
:
a.m.
p.m.
38 ¿Cuándo trabajó usted por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
En los últimos 12 meses
Si no sabe la dirección exacta, dé una
descripción de la localización, tal como el
nombre del edificio o la calle o intersección
más cercana.
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección H
34 ¿Cuántos minutos le tomó a usted
usualmente ir de esta dirección al trabajo
LA SEMANA PASADA?
b. Nombre de la ciudad, pueblo, oficina de
correos, instalación o base militar
Hace más de 5 años o nunca
trabajó ➔ PASE a la pregunta 47
Minutos
39 a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52
semanas), ¿trabajó usted 50 semanas
o más? Incluya tiempo libre pagado
como trabajo.
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo
dentro de los límites de esa ciudad o
pueblo?
G
Sí
No, fuera de los límites de la
ciudad/pueblo
d. Nombre del municipio en Puerto Rico o
condado de los Estados Unidos
35 a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo usted
e. Anote Puerto Rico o nombre del estado
de los Estados Unidos o país extranjero
31 ¿Cómo llegó usualmente usted al trabajo
LA SEMANA PASADA? Si usualmente utilizó
más de un medio de transportación durante el
viaje, marque (X) la casilla correspondiente al
que utilizó por más distancia.
Carro público
Tren urbano
Ferrocarril
Lancha (ferry)
suspendido(a) (on layoff) o en cesantía
de un empleo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 40
No
b. ¿Cuántas semanas trabajó usted aunque
fuera unas cuantas horas, incluso
vacaciones pagadas, licencia por
enfermedad pagada y servicio militar?
Sí ➔ PASE a la pregunta 35c
50 a 52 semanas
No
48 a 49 semanas
40 a 47 semanas
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo usted
ausente TEMPORERAMENTE de su empleo
o negocio?
f. Código Postal
Automóvil, camión
o van
Autobús o trolebús
Conteste las preguntas 35 – 38 si usted NO
trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 39a.
Taxi
Motora
Sí, de vacaciones, enfermedad
temporera, licencia por maternidad,
otras razones personales o relacionadas
con la familia, mal tiempo, etc. ➔ PASE
a la pregunta 38
No ➔ PASE a la pregunta 36
c. ¿Se le ha informado a usted que será
llamado(a) de nuevo a trabajar dentro
de los próximos 6 meses O se le ha dado
una fecha para regresar al trabajo?
Bicicleta
Sí ➔ PASE a la pregunta 37
Caminó
No
27 a 39 semanas
14 a 26 semanas
13 semanas o menos
40 En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente usted cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
Trabajó en esta
dirección ➔ PASE
a la pregunta 39a
Otro método
§.=h8¤
ACS-1GQ(PR), Page 5, Base (Black)
5
ACS-1GQ(PR), Page 5, Yellow Pantone 129 (10, 20, 40, 50%)
13287131
17 a. ¿Es usted sordo(a) o tiene una
20 ¿Cuál es su estado civil?
26 ¿Ha estado usted alguna vez en el servicio
dificultad seria para oír?
militar activo en las Fuerzas Armadas, la
Reserva Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
Casado(a) actualmente
Sí
Viudo(a)
No
Divorciado(a)
Separado(a)
b. ¿Es usted ciego(a) o tiene una dificultad
seria para ver aunque lleve puestos
espejuelos o lentes?
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección E
21 En los PASADOS 12 MESES, ¿usted –
Sí
Sí
No
C
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE
a la pregunta 29a
Servicio activo solamente para
entrenamiento de la Reserva Militar o la
Guardia Nacional ➔ PASE a la pregunta 28a
En servicio activo ahora
No
En servicio activo en el pasado, pero no
ahora
a. se casó?
b. enviudó?
Conteste las preguntas 18a – c si usted tiene
5 años de edad o más. De lo contrario,
PASE a la sección I en la página 7 para
instrucciones adicionales; no conteste más
preguntas.
27 ¿Cuándo estuvo usted en servicio militar
c. se divorció?
activo en las Fuerzas Armadas de los
Estados Unidos? Marque (X) una casilla para
CADA período durante el cual usted estuvo en
servicio militar, aunque fuera sólo por parte
del período.
22 ¿Cuántas veces ha estado usted casado(a)?
Una vez
Dos veces
18 a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene usted una dificultad
seria para concentrarse, recordar o
tomar decisiones?
Septiembre del 2001 ó después
Tres veces o más
Agosto del 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la Guerra del Golfo Pérsico)
Mayo del 1975 a julio del 1990
23 ¿En qué año se casó usted la última vez?
Año
Sí
Época de Vietnam (agosto del 1964 a
abril del 1975)
Febrero del 1955 a julio del 1964
No
b. ¿Tiene usted una dificultad seria para
caminar o subir las escaleras?
E
Sí
Conteste la pregunta 24 si usted es del sexo
femenino y tiene de 15 a 50 años de edad.
De lo contrario, PASE a la pregunta 25a.
Guerra de Corea (julio del 1950 a
enero del 1955)
Enero del 1947 a junio del 1950
No
Segunda Guerra Mundial (diciembre del
1941 a diciembre del 1946)
Noviembre del 1941 ó antes
24 ¿En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz
usted?
c. ¿Tiene usted dificultad para vestirse o
bañarse?
Sí
Sí
28 a. ¿Tiene usted una clasificación de
No
No
25 a. ¿Tiene usted algún nieto menor de 18
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
años que viva en este lugar?
D
Conteste la pregunta 19 si usted tiene 15
años de edad o más. De lo contrario,
PASE a la sección I en la página 7 para
instrucciones adicionales; no conteste más
preguntas.
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ... 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 29a
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 26
19 Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene usted dificultad para
hacer diligencias solo(a), tal como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?
b. ¿Es usted actualmente responsable de la
mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años
que viven en este lugar?
b. ¿Qué por ciento de incapacidad
relacionada con el servicio militar tiene
usted?
Sí
10 ó 20 por ciento
No ➔ PASE a la pregunta 26
30 ó 40 por ciento
Sí
No
c. ¿Cuánto tiempo hace que usted es
responsable de este(os) nieto(s)? Si
usted es responsable económicamente de más
de un nieto, conteste la pregunta para el nieto
del cual haya sido responsable por más tiempo.
Menos de 6 meses
3 ó 4 años
6 a 11 meses
5 años o más
1 ó 2 años
4
§.=h@¤
ACS-1GQ(PR), Page 4, Base (Black)
0 por ciento
ACS-1GQ(PR), Page 4, Yellow Pantone 129 (10, 20, 40, 50%)
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
13287149
10
¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
usted ha COMPLETADO? Marque (X) UNA casilla.
Si está matriculado(a) actualmente, marque el grado
escolar anterior o el título más alto recibido.
12
¿Cuál es su ascendencia u origen étnico?
15
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
Sí
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre otras.)
No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Pre-escolar o pre-kinder
EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿recibió usted
beneficios del gobierno por medio del Programa
de Asistencia Nutricional? NO incluya WIC, ni el
Programa de Almuerzos Escolares, ni ayuda de bancos
de alimentos.
13
Kindergarten
a. En su hogar, ¿habla usted un idioma
que no sea inglés?
Sí
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11
No ➔ PASE a la pregunta 14a
b. ¿Qué idioma es ese?
Grado 12, SIN DIPLOMA
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla usted el inglés?
GRADUADO(A) DE ESCUELA SUPERIOR
Diploma de escuela superior
Muy bien
GED o examen equivalente
16
¿Tiene usted cobertura ACTUALMENTE de
cualquiera de los siguientes tipos de seguros de
salud o planes de cobertura de seguro de salud?
Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de cobertura en
las respuestas a-h.
Sí
No
a. Seguro a través de su
patrono o sindicato
(unión), actual o previo,
(de usted o de cualquier
otro miembro de la familia)
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro
(por usted o por cualquier otro
miembro de la familia)
c. Medicare, para personas que
tienen 65 años o más, o personas
con ciertos impedimentos
Bien
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS
UNIVERSITARIOS
No
No bien
No habla inglés
Algunos créditos universitarios, pero menos de
1 año de créditos universitarios
14
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
a. ¿Vivía usted en esta dirección hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔
PASE a la pregunta 16
Sí, en esta dirección ➔ PASE a la pregunta 15
Título de bachillerato universitario (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO
No, fuera de Puerto Rico y los
Estados Unidos – Escriba en letra de molde
continuación el nombre del país extranjero o
las Islas Vírgenes de los EE.UU., Guam, etc.;
luego PASE a la pregunta 15
e. TRICARE u otro seguro de salud
militar
f. Administración de Veteranos (VA)
(incluye si usted alguna vez haya
usado o se haya registrado en el
sistema de cuidado de salud de
la VA)
g. Servicio de Salud Indio
(Indian Health Service)
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
bachillerato universitario (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
d. Medicaid, Medical Assistance,
la Reforma de Salud o cualquier
tipo de plan de asistencia
gubernamental para esas personas
con un ingreso bajo o incapacidad
No, en una dirección diferente en los
Estados Unidos o Puerto Rico
h. Cualquier otro tipo de seguro de
salud o plan de cobertura de
seguro de salud – Especifique
b. ¿Dónde vivía usted hace 1 año?
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
B
Conteste la pregunta 11 si tiene un título
de bachillerato universitario o más alto.
De lo contrario, PASE a la pregunta 12.
11
Esta pregunta se enfoca en su TÍTULO DE
BACHILLERATO UNIVERSITARIO. Por favor, escriba
en letra de molde el título específico de la
concentración de estudio de cualquier TÍTULO DE
BACHILLERATO UNIVERSITARIO específico(s) que
usted recibió. (Por ejemplo: ingeniería química,
enseñanza de educación primaria, o psicología
organizacional)
Nombre de la ciudad, pueblo, oficina
de correos, instalación o base militar
Nombre del municipio en Puerto Rico
o condado de los Estados Unidos
Anote Puerto Rico o el
nombre del estado de
los Estados Unidos
Código Postal
§.=hR¤
ACS-1GQ(PR), Page 3, Base (Black)
3
ACS-1GQ(PR), Page 3, Yellow Pantone 129 (10, 20, 40, 50%)
13287156
1
5 ¿Cuál es su raza? Marque (X) una o más
¿Cuál es su nombre? Escriba su nombre en
letra de molde. Incluya su número de
teléfono y la fecha de hoy. Solo nos
comunicaremos con usted si es necesario
para asuntos oficiales de la Oficina el Censo.
casillas.
7 ¿Es usted ciudadano(a) de los Estados Unidos?
Sí, nació en Puerto Rico ➔ PASE a la
pregunta 9a
Sí, nació en los Estados Unidos, el Distrito de
Columbia, Guam, las Islas Vírgenes de los
Estados Unidos o las Islas Marianas del Norte
Sí, nació en el extranjero de padre o
madre que es ciudadano(a) de los EE.UU.
Sí, es ciudadano(a) de los Estados Unidos
por naturalización. Escriba el año de
naturalización
Blanca
Apellido
Negra o africana americana
Nombre
India americana o nativa de Alaska –
Escriba en letra de molde el nombre de la
tribu en la cual está inscrito(a) o la tribu
principal.
Inicial
Código de área y número de teléfono
—
Fecha
Mes
Día
Año
India asiática
Nativa de Hawaii
China
Guameña o
Chamorro
Samoana
Filipina
Japonesa
Coreana
2
¿Cuál es su sexo? Marque (X) UNA casilla.
Masculino
3
Vietnamita
Femenino
¿Cuál es su edad y su fecha de nacimiento?
Por favor, escriba 0 para los bebés que tengan
menos de 1 año de edad.
Edad
(en años)
Otra asiática – Escriba
la raza en letra de
molde, por ejemplo,
hmong, laosiana,
tailandesa, paquistaní,
camboyana, etc.
Otra de las islas
del Pacífico –
Escriba la raza
en letra de
molde, por
ejemplo, fiyiana,
tongana, etc.
Escriba los números en las casillas.
Año de
Mes
Día
nacimiento
No, no es ciudadano(a) de los
Estados Unidos
8 ¿Cuándo vino usted a vivir a Puerto Rico?
Si usted vino a vivir a Puerto Rico más de una
vez, escriba el último año.
Año
9 a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado usted en
una escuela o universidad? Incluya sólo
pre-escolar o pre-kinder, kindergarten, escuela
elemental, enseñanza en el hogar y escuela
que conduce a un diploma de escuela superior
o un título universitario.
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 10
Escuela o universidad pública
Alguna otra raza – Escriba la raza en letra
de molde.
A
NOTA: Por favor, conteste la Pregunta
4 sobre origen hispano Y la Pregunta 5
sobre raza. Para esta encuesta, origen
hispano no es una raza.
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar (home school)
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía usted?
Marque (X) UNA casilla.
Pre-escolar o pre-kinder
6 ¿Dónde nació usted?
4
¿Es usted de origen hispano, latino o
español?
Kindergarten
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en
letra de molde Puerto Rico o el nombre del
país extranjero, o de las Islas Virgenes de
los EE.UU., Guam, etc.
Estudios universitarios al nivel de
bachillerato (freshman a senior)
Escuela graduada o profesional más
allá de un bachillerato universitario (por
ejemplo, un programa de Maestría o
Doctorado o una escuela de medicina
o leyes)
No, no es de origen hispano, latino
o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español –
Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano,
dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc.
2
§.=hY¤
ACS-1GQ(PR), Page 2, Base (Black)
ACS-1GQ(PR), Page 2, Yellow Pantone 129 (10, 20, 40, 50%)
13287164
DEPARTAMENTO DE COMERCIO DE LOS EE.UU.
DC Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico
Administración de Economía y Estadísticas
NEGOCIADO DEL CENSO DE LOS EE.UU.
LA
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page 2. To complete the English questionnaire, flip
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inglés, vírelo y complete el lado lila.
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census representative to return to pick it up.
Por favor, complete este cuestionario tan
pronto sea posible. Colóquelo en el sobre que se
provee y GUÁRDELO hasta que un representante del
censo lo venga a recoger.
If you need help or have questions about
completing this form, call the number that our
census representative has given you.
Si necesita ayuda o tiene preguntas sobre cómo
completar este cuestionario, llame al número de
teléfono que le ha dado nuestro representante del
censo.
For more information about the Puerto Rico
Community Survey, visit our web site at:
http://www.census.gov/acs
Para obtener más información sobre la Encuesta
sobre la Comunidad de Puerto Rico, vaya a nuestra
página en la Internet: http://www.census.gov/acs
ACS-1(GQ)(PR)(2017)
FORM
(03-15-2016)
OMB No. 0607-0810
§.=ha¤
ACS-1GQ(PR), Page 1, Base (Black)
ACS-1GQ(PR), Page 1, Purple Pantone 253 (15%)
ACS-1GQPR, Page 1, Yellow Pantone 129 (20%)
| File Type | application/pdf |
| File Modified | 2016-03-31 |
| File Created | 2016-03-15 |