13614-C (VN) Intake/Interview & Quality Review Sheet - Vietnamese

Intake/Interview & Quality Review Sheets

Form 13614-c_VN--2015-10-00

Intake/Interview and Quality Review Sheet (English & 9 Translations)

OMB: 1545-1964

⚠️ Notice: This form may be outdated. More recent filings and information on OMB 1545-1964 can be found here:

Document [pdf]

Download: pdf | pdf

Mẫu Đơn 13614-C

(VN)

Bộ Tài Chánh - Sở Thuế Vụ

Số OMB
1545-1964

Tờ Tiếp Nhận/Phỏng Vấn & Duyệt Xét Phẩm Chất

(Tháng Mười, 2015)

• Xin điền vào các trang 1-3 của mẫu này.
• Quý vị chịu trách nhiệm về thông tin trên bản khai thuế của mình. Xin cung cấp thông tin
đầy đủ và chính xác.
• Nếu có thắc mắc, xin hỏi người giúp khai thuế tự nguyện được chứng nhận của IRS.

Quý vị cần có:
• Thông tin về thuế như Mẫu Đơn W-2, 1099, 1098, 1095.
• Thẻ An Sinh Xã Hội hay thư ITIN cho tất cả những người trên bản khai thuế của quý vị.
• Thẻ ID có hình (như bằng lái xe hợp lệ) của quý vị và người hôn phối.

Phần I – Thông Tin Cá Nhân
1. Tên quý vị

Tên lót Họ

Số điện thoại

Quý vị có phải là công dân Hoa Kỳ không?
Có
Không

2. Tên của người hôn phối

Tên lót Họ

Số điện thoại

Người hôn phối của quý vị có phải là công
Có
Không
dân Hoa Kỳ không?

3. Địa chỉ thư tín

Số căn hộ

4. Ngày sinh

5. Chức vụ của quý vị

Thành phố

a. Là sinh viên toàn nhiệm

6. Năm rồi có phải quý vị:
b. Bị tàn tật hoàn toàn và dài hạn

7. Ngày sinh của người hôn phối

b. Bị tàn tật hoàn toàn và dài hạn
10. Có người nào khai quý vị hay người hôn phối của quý vị trên bản khai thuế của họ không?
a. Là nạn nhân bị mạo danh không?

11. Quý vị hay người hôn phối của mình có từng:

Có

9. Năm rồi có phải người hôn phối của quý vị:

8. Chức vụ của người hôn phối

Có

Mã số bưu chính

Tiểu bang

Không

c. Bị mù hợp pháp

a. Là sinh viên toàn nhiệm

Có

Không

c. Bị mù hợp pháp

Có

Không

Không chắc

b. Nhận nuôi con không?

Có

Không

Có

Không

Có

Không

Có

Không

Có

Không

Phần II – Tình trạng hôn nhân và thông tin gia đình
1. Đến ngày 31 tháng Chạp,
2015, quý vị:

Độc thân

(Điều này bao gồm bạn nội gia, kết bạn dân sự hay có mối liên hệ chánh thức đối với luật pháp tiểu bang)

Đã kết hôn

a. Nếu có quý vị kết hôn trong năm 2015?

Có

Không

Có

Không

Ly dị

b. Quý vị có sống cùng với người hôn phối vào bất cứ thời gian nào trong 6 tháng qua của năm 2015 không?
Ngày ghi trên văn bản sau cùng

Ly thân hợp pháp

Ngày thỏa thuận ly thân

Góa

Năm tử của người hôn phối

2. Nêu tên dưới đây của:
• bất cứ người nào sống chung với quý vị năm rồi (ngoài người hôn phối của quý vị)
• bất cứ người nào quý vị nuôi nhưng không sống chung với quý vị năm rồi
Danh tánh (tên, họ) Không ghi tên của Ngày sinh
Mối quan hệ
quý vị hay tên của người hôn phối
(tháng/ngày/ với quý vị (thí
bên dưới
năm)
dụ: con trai,
con gái, cha
mẹ, không liên
hệ, v.v…)
(a)

(b)

(c)

Nếu cần thêm khoảng trống, xin đánh dấu ở đây

và ghi trên trang 4

Do Người Giúp Khai Thuế Tự Nguyện được Chứng Nhận điền vào

Số tháng
sống trong
nhà của
quý vị năm
rồi

Công
dân Hoa
Kỳ (có/
không)

Cư dân
Hoa Kỳ,
Gia Nã Đại,
hay Mễ Tây
Cơ năm rồi
(có/không)

(d)

(e)

(f)

Đơn thân
(S) hay kế
hôn (M)đến
ngày 31
tháng
Chạp, 2015
(S/M)
(g)

Sinh
viên
toàn
nhiệm
(có/
không)
(h)

Bị tàn tật
hoàn toàn
và dài hạn
(có/không)

(i)

Người này có
phải được
người khác
khai là con cái/
họ hàng đủ tiêu
chuẩn không?
(có/không)

Người này
có cung cấp
hơn 50%
tiền cấp
dưỡng riêng
của mình
không? (có/
không)

Người này
có lợi tức
chưa đến
$4,000 phải
không? (có/
không)

(Những) người
đóng thuế có
cung cấp hơn
50% tiền cấp
dưỡng cho
người này
không? (có/
không/không
áp dụng)

(Những) người
đóng thuế có trả
hơn một nửa chi
phí bảo trì nhà
cho người này
không? (có/
không)

Những người tự nguyện được huấn luyện để cung cấp dịch vụ phẩm chất cao và họ có tiêu chuẩn đạo đức cao nhất.
Báo cáo hành vi thiếu đạo đức cho Sở Thuế Vụ (Internal Revenue Service, hay IRS), gởi điện thư cho chúng tôi đến [email protected]
Số hồ sơ 58979K

www.irs.gov

Mẫu 13614-C

(VN) (Duyệt lại 10-2015)

Trang 2
Đánh dấu vào ô thích hợp cho mỗi câu hỏi trong từng đoạn

Có Không Không chắc Phần III – Lợi tức – Năm rồi, quý vị (hay người hôn phối của quý vị) có được
1. (B) Lương bổng theo giờ hay lương bổng theo năm? (Mẫu đơn W-2)

Nếu có thì quý vị có bao nhiêu việc làm trong năm ngoái?

2. (A) Lợi tức từ tiền típ?
3. (B) Học bổng? (Mẫu đơn W-2, 1098-T)
4. (B) Tiền Lời/Lợi Tức Cổ Phần từ: trương mục chi phiếu/tiết kiệm, trái phiếu, chứng chỉ ký thác, môi giới? (Các mẫu đơn 1099-INT, 1099-DIV)
5. (B) Tiền hoàn lại từ thuế lợi tức tiểu bang/địa phương (Mẫu đơn 1099-G)
6. (B) Tiền cấp dưỡng cho vợ/chồng sau khi ly dị?
7. (A) Lợi tức tư doanh (Mẫu đơn 1099-MISC, tiền mặt)
8. (A) Tiền mặt/tiền trả bằng chi phiếu cho bất cứ việc nào đã làm chưa báo cáo trên Mẫu đơn W-2 hay 1099?
9. Lợi tức (tăng hay giảm) từ việc bán cổ phiếu, trái phiếu hay địa ốc? (bao gồm nhà của quý vị) (Mẫu đơn 1099-S, 1099-B)
10. (B) Lợi tức khuyết tật? (như tiền trả từ bảo hiểm hay bồi thường lao động) (Mẫu đơn 1099-R, W-2))
11. (A) Tiền từ hưu bổng, niên kim, và/hoặc IRA)? (Mẫu đơn 1099-R)
12. (B) Tiền thất nghiệp? (Mẫu đơn 1099-G)
13. (B) Quyền lợi An Sinh Xã Hội hay quyền lợi hưu trí cho công nhân ngành đường sắt? (Các mẫu đơn SSA-1099, RRB-1099)
14. (M) Lợi tức (hay lỗ) từ tài sản cho mướn?
15. (B) Lợi tức khác? (cờ bạc, xổ số, giải thưởng, tiền thưởng, trách nhiệm bồi thẩm, Danh Mục K-1, tiền bản quyền, lợi tức nước ngoài, v.v…) Nêu rõ:
Có Không Không chắc Phần IV – Lợi Tức – Chi Phí – Năm Rồi, Quý Vị (hay Người Hôn Phối của quý vị) Có Trả
1. Tiền cấp dưỡng hay loại trả tiền nào khác?
2. Phần đóng góp vào trương mục hồi hưu?

Nếu có, quý vị có số an sinh xã hội của người nhận?
IRA (A)
401K (B)

Có

Không

Roth IRA (B)

Loại khác

3. (B) Chi phí đại học hoặc giáo dục sau trung học cho bản thân, người hôn phối hay người thuộc quyền của quý vị? (Mẫu đơn 1098-T)
4. (B) Chi phí công vụ của nhân viên không được hoàn lại? (như đồng phục hay tiền xăng)
5. (B) Chi phí y tế? (bao gồm bảo phí bảo hiểm sức khỏe)
6. (B) Tiền lời cho tiền vay mua nhà? (Mẫu đơn 1098)
7. (B) Thuế địa ốc cho nhà của quý vị hay thuế tài sản cá nhân cho xe của quý vị? (Mẫu đơn 1098)
8. (B) Phần đóng từ thiện?
9. (B) Chi phí giữ trẻ/người thuộc quyền như giữ trẻ ban ngày?
10. (B) Tiền trợ cấp dùng cho giáo dục viên đủ tiêu chuẩn như giáo viên, phụ tá giáo viên, cố vấn, v.v…?
11. (A) Chi phí liên quan đến lợi tức tư doanh hay bất cứ lợi tức nào khác mà quý vị nhận được?
12. (B) Tiền lời cho tiền vay đại học? (Mẫu đơn 1098-E)
Có Không Không chắc Phần V – Sự Việc trong Cuộc Sống – Năm rồi, quý vị (hay người hôn phối của quý vị) có
1. (HSA) Có trương mục tiết kiệm sức khỏe? (Mẫu đơn 5498-SA, 1099-SA, W-2 có mã số W trong ô 12)
2. (A) Có nợ tiền vay mua nhà hay nợ thẻ tín dụng được nơi cho vay hủy bỏ/xóa nợ? (Mẫu đơn 1099-C, 1099-A)
3. (A) Mua, bán hay bị tịch biên nhà của quý vị? (Mẫu đơn 1099-A)
4. (B) Không được sử dụng Tín Thuế Lợi Tức Do Làm Việc (EIC) trong năm trước?

Nếu có, năm đóng thuế nào?

5. (A) Mua và lắp đặt vật dụng tiết kiệm năng lượng trong nhà? (như cửa sổ, lò sưởi, cách nhiệt, v.v…)
6. (B) Sống ở khu vực bị ảnh hưởng bởi thiên tai?

Nếu có, là ở đâu?

7. (A) Được Tín Thuế Người Mua Nhà Lần Đầu trong năm 2008?
8. (B) Trả tiền thuế ước tính hay nộp tiền bồi hoàn năm rồi cho thuế năm nay?

Nếu có, là bao nhiêu?

9. (A) Nộp bản khai thuế liên bang năm rồi “lỗ vốn mang qua năm” trên Danh Mục D của Mẫu đơn 1040?
Số hồ sơ 58979K

www.irs.gov

Mẫu 13614-C

(VN) (Duyệt lại 10-2015)

Trang 3
Đánh dấu vào ô thích hợp cho mỗi câu hỏi trong từng đoạn

Có Không Không chắc Phần VI – Bảo Hiểm Chăm Sóc Sức Khỏe – Năm rồi, quý vị, người hôn phối của quý vị, hoặc (những) người thuộc quyền của quý vị có
1. (B) Có bảo hiểm chăm sóc sức khỏe không?
Mẫu đơn 1095-B

2. (B) Được một mẫu đơn này hoặc nhiều hơn? (Đánh dấu vào ô)

Mẫu đơn 1095-C

3. (A) Có bảo hiểm qua Marketplace (Trao đổi)? [Cung cấp mẫu đơn 1095-A]
3a. (A) Nếu có, thì có dùng tiền trả trước từ Marketplace để trả bảo phí chăm sóc sức khỏe hàng tháng của quý vị không?
3b. (A) Nếu có, thì mỗi người liệt kê trên Mẫu đơn 1095-A có được khai trên bản khai thuế này không?
4. (B) Marketplace có chấp thuận phần miễn trừ này không?
Đến mạng lưới http://www.healthcare.gov/ hoặc gọi số 1-800-318-2596 để biết thêm thông tin về các lựa chọn và trợ giúp bảo hiểm sức khỏe.
Nếu được trả trước phần tín thuế bảo phí để trang trải tiền bảo hiểm sức khỏe của quý vị, thì phải trình báo những thay đổi trong cuộc sống (chẳng hạn như lợi tức, tình trạng
hôn nhân hay số người trong gia đình thay đổi) đến Marketplace. Cần phải khai trình những thay đổi để luôn luôn được lãnh số tiền trả trước thích hợp.
Do Người Giúp Khai Thuế Tự Nguyện Được Chứng Nhận Điền (Dùng Ấn bản 4012 và đánh dấu (các) ô thích hợp để cho biết tình trạng Bảo Hiểm Đặc Biệt Tối Thiểu (Minimum
Essential Coverage, hay MEC) của mọi người có tên trong bản khai thuế)
Họ Tên (Liệt kê những người
thuộc quyền theo cùng thứ tự
như trong Phần II)

MEC
Trọn năm

Không có
MEC

Miễn giảm (đánh dấu tháng được miễn
giảm)

Một Phần MEC trong Năm
(Đánh dấu tháng có bảo hiểm)

Người đóng thuế