13614-C (PT) Intake/Interview & Quality Review Sheet - (Portuguese)

Formulário 13614-C

Departamento do Tesouro – Secretaria da Receita Federal

(PT)

OMB Número
1545-1964

Ficha de Avaliação/Entrevista e Análise de Qualidade

(Outubro de 2015)

Você precisará de:
• Informações de impostos, como o formulário W-2, 1099, 1098, 1095.
• Cartões do Seguro Social ou números dos contribuintes (ITIN) para todas as pessoas
relacionadas na sua declaração de impostos.
• Documento de identidade com foto, sua e de seu cônjuge (como carteira de habilitação válida).

• Preencha as páginas 1 a 3 deste formulário.
• Você é responsável pelas informações contidas em sua declaração.
Forneça informações completas e precisas.
• Em caso de dúvidas, pergunte ao preparador voluntário credenciado pelo
IRS.

Parte I. Informações pessoais
1. Seu nome

Inicial do 2o nome

Sobrenome

Telefone

Você é cidadão dos EUA?
Sim
Não

2. Nome do seu cônjuge

Inicial do 2o nome

Sobrenome

Telefone

Seu cônjuge é cidadão dos EUA?
Sim
Não

3. Endereço para correspondência

Apt. No.

4. Data de nascimento

Cidade

6. No ano passado você era/estava:

5. Sua profissão

b. Inválido
7. Data de nascimento do cônjuge

Sim

Não

Código Postal

a. Estudante em tempo integral

Sim

Não

c. Legalmente cego

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

9. No ano passado seu cônjuge era/estava: a. Estudante em tempo integral

8. Profissão do cônjuge

b. Inválido
10. Alguém pode reivindicar você ou seu cônjuge como dependente na declaração de imposto?
11. Você ou seu cônjuge:

Estado

a. Foi vítima de roubo de identidade?

Sim

Sim

Não

Sim

Não

c. Legalmente cego
Não sabe
b. Adotou uma criança?

Não

Parte II. Estado civil e informações sobre a família
1. Qual era o seu estado civil em 31
de dezembro de 2015:

Solteiro

(Isso inclui parcerias domésticas registradas, uniões civis ou outros relacionamentos formais de acordo com as leis estaduais)

Casado

a. Caso afirmativo, você casou em 2015

Sim

Não

b. Você morou com seu cônjuge durante qualquer perído dos últimos seis meses de 2015

Sim

Não

Divorciado

Data do decreto final

Separado legalmente

Data do acordo de separação

Viúvo(a)

Ano de falecimento do cônjuge

2. Relacione abaixo os nomes de:
• todas as pessoas que moravam em sua residência no ano passado (além de você e seu cônjuge)
• qualquer pessoa que você tenha sustentado financeiramente, mas que não morava em sua residência
Nome completo. Não digite seu
nome nem do seu cônjuge.

(a)

Data de
Parentesco
nasc.
(por exemplo:
(mm/dd/aa) filho, filha,
pai/mãe,
nenhum, etc.)

(b)

(c)

Número
Cidadão
de meses americano
que morou (sim/não)
na sua
casa no
ano
passado
(e)
(d)

Se necessitar de mais espaço, marque aqui

Residente Solteiro ou Estudante Inválido
dos EUA,
casado em em tempo (sim/não)
Canadá ou 31/12/15
integral
México no
(S/C)
durante o
ano
ano
passado
passado
(sim/não)
(sim/não)
(f)
(g)
(h)
(i)

e relacione na página 4

A ser preenchido pelo Preparador Voluntário Credenciado
Este indivíduo
pode ter sido
relacionado como
dependente na
declaração de
imposto de renda
de outra pessoa?
(sim/não)

Este
indivíduo
contribuiu
com mais
de 50% do
seu próprio
sustento?
(sim/não)

Este
indivíduo
teve um
rendimento
inferior a
USD 4000?
(sim/não)

O(s)
contribuinte(s)
forneceu
(forneceram)
mais de 50%
de sustento
para este
indivíduo?
(sim/não)

O(s)
contribuinte(s)
pagou (pagaram)
mais da metade
dos custos de
manutenção da
residência para
este indivíduo?
(sim/não)

Os voluntários são treinados para oferecer serviços de alta qualidade e manter os mais elevados padrões éticos.
Para relatar comportamento antiético ao IRS, envie um e-mail para [email protected] ou ligue gratuitamente para 1-877-330-1205.
Catálogo número 58981W

www.irs.gov

Formulário 13614-C

(PT) (Rev. 10-2015)

Página 2
Assinale o quadro apropriado para cada pergunta em cada seção
Sim Não Não sabe Parte III. Rendimento - No ano passado, você (ou seu cônjuge) recebeu
1. (B) Remuneração por hora ou salário? (Formulário W-2)

Se afirmativo, quantos empregos você teve no ano passado?

2. (A) Gorjetas?
3. (B) Bolsas de estudo? (Formulários W-2, 1098-T)
4. (B) Juros/Dividendos de: conta corrente/poupança, títulos, CDs, investimentos em corretoras? (Formulários 1099-INT, 1099-DIV)
5. (B) Restituição de impostos estaduais/municipais? (Formulário 1099-G)
6. (B) Renda de pensão alimentícia ou pagamentos de manutenção separados?
7. (A) Remuneração como autônomo? (Formulário 1099-MISC, pagamento em espécie)
8. (A) Pagamentos em espécie ou cheque por qualquer trabalho realizado que não tenha sido incluído nos formulários W-2 ou 1099?
9. (A) Lucro (ou prejuízo) de venda de ações, títulos ou imóveis (inclusive sua casa)? (Formulários 1099-S, 1099-B)
10. (B) Auxílio doença? (como pagamentos do seguro ou indenização por acidente ou doença) (Formulários 1099-R, W-2)

11. (A) Distribuição de pensão, anuidades e/ou IRA? (Formulário 1099-R)
12. (B) Auxílio desemprego? (Formulário 1099-G)
13. (B) Benefícios de Aposentadoria dos Ferroviários ou do Social Security? (Formulários SSA-1099, RRB-1099)
14. (M) Rendimento (ou prejuízo) de aluguel de imóvel?
15. (B) Outra receita? (jogos, loteria, concurso, prêmios, remuneração de jurado, Sch K-1, royalties, receita oriunda do exterior, etc.) Especifique:
Sim Não Não sabe Parte IV. Despesas -No ano passado, você (ou seu cônjuge) pagou
1. (B) Pensão alimentícia ou pagamentos de manutenção separados?

Se Sim, você tem o SSN do(a) beneficiário(a)?

IRA (A)

2. Contribuições para plano de aposentadoria?

401K (B)

Sim

Roth IRA (B)

Não

Outra

3. (B) Despesas para educação universitária ou pós-secundária para você, cônjuge ou dependentes? (Formulário 1098-T)
4. (B) Despesas não reembolsáveis com empregados? (exemplo: uniformes ou milhagem)
5. (B) Despesas médicas? (incluindo prêmios de seguro de saúde)
6. (B) Juros de financiamento imobiliário? (Formulário 1098)
7. (B) Imposto predial ou imposto de bens pessoais para o seu veículo? (Formulário 1098)
8. (B) Contribuições para instituições de caridade?
9. (B) Despesas com filhos ou dependentes, como creche?
10. (B) Para materiais utilizados como educador qualificado, tal como professor, auxiliar de professor, conselheiro, etc.?

11. (A) Despesas relacionadas a receitas de autônomo ou qualquer outra receita recebida?
12. (B) Juros de empréstimos para estudantes (Formulário 1098-E)
Sim Não Não sabe Parte V. Eventos da vida - No ano passado, você (ou seu cônjuge)
1. (HSA) Teve uma conta de poupança saúde? (Formulários 5498-SA, 1099-SA, W-2 com o código W na caixa 12)
2. (A) Teve dívida de hipoteca ou de cartão de crédito cancelada/perdoada pelo financiador? (Formulários 1099-C,1099A)
3. (A) Comprou, vendeu sua casa ou teve excussão da hipoteca? (Formulário 1099-A)
4. (B) Perdeu o direito ao abatimento fiscal (EIC) em um ano anterior? Se Sim, em que ano-base?
5. (A) Comprou e instalou produtos residenciais de eficiência energética? (janelas, calefação, isolamento térmico, etc.)
6. (B) Morou em área que foi afetada por desastre natural?

Se Sim, onde?

7. (A) Recebeu o incentivo para compra da primeira casa própria em 2008?
8. (B) Fez pagamentos antecipados de impostos ou utilizou parte do reembolso para o imposto deste ano?

Caso positivo, qual o valor?

9. (A) Apresentou uma declaração dos impostos federais que continha “postergação da perda de capital” no formulário Form 1040 Schedule D?
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Formulário 13614-C

(PT) (Rev. 10-2015)

Página 3
Marque a caixa apropriada para cada pergunta em cada seção
Sim Não Não sabe Parte VI – Plano de saúde – No ano passado, você, seu cônjuge ou dependente(s)
1. (B) Estava coberto por um plano de saúde?
2. (B) Recebeu um ou mais destes formulários (Marque a caixa)

Formulário 1095-B

Formulário 1095-C

3. (A) Estava coberto pelo Marketplace (Exchange)? [Forneça o Formulário 1095-A]
3a. (A) Se afirmativo, você recebeu um pagamento antecipado do Marketplace como auxílio para pagar suas despesas mensais com seu plano de saúde?
3b. (A) Se afirmativo, todas as pessoas relacionadas no seu Formulário 1095-A estão também sendo pleiteadas nesta declaração?
4. (B) Possuem uma isenção concedida pelo Marketplace?
Visite http://www.healthcare.gov/ ou chame 1-800-318-2596 para obter mais informações sobre opções e assistência para planos de saúde.
Caso tenham sido feitos pagamentos para crédito de imposto sobre prêmios em seu nome como auxílio para pagamento de prêmios do plano saúde, você deve relatar
mudanças na sua vida, como rendimentos, estado civil ou mudanças no número de indivíduos de sua família, ao Marketplace. Informar as mudanças irá ajudar a garantir que
você esteja recebendo o valor correto de pagamentos antecipados.
A ser preenchido por um Preparador Voluntário Credenciado (Use a Publicação 4012 e marque a(s) caixa(s) apropriada(s) indicando a Cobertura Mínima Essencial [MEC] para todos
os indivíduos relacionados na declaração de imposto.)
Nome (relacione os dependentes na
mesma ordem em que constam na
Parte II)

MEC
Ano inteiro

Sem MEC

MEC durante um período parcial do
ano (marque os meses com
cobertura)

J
J
J
J
J

Contribuinte
Cônjuge
Dependente
Dependente
Dependente

F
F
F
F
F

M
M
M
M
M

A
A
A
A
A

M
M
M
M
M

J
J
J
J
J

J
J
J
J
J

A
A
A
A
A

S
S
S
S
S

O
O
O
O
O

N
N
N
N
N

D
D
D
D
D

Isenção (marque os meses com
isenção)

J
J
J
J
J

F
F
F
F
F

M
M
M
M
M

A
A
A
A
A

M
M
M
M
M

J
J
J
J
J

J
J
J
J
J

A
A
A
A
A

S
S
S
S
S

O
O
O
O
O

N
N
N
N
N

Isenção
durante o ano
todo

Notas

D
D
D
D
D

Parte VII. Informações e perguntas adicionais relacionadas à preparação de sua declaração
1. Fundo para campanha das eleições presidenciais (seu imposto ou devolução não mudará se você assinalar esta caixa)
Marque aqui se você ou seu cônjuge que está fazendo a declaração conjunta de imposto deseja alocar $3 para este fundo
2. Caso tenha direito a reembolso, você gostaria que esse valor
a. Seja depositado diretamente em sua conta
b. Seja usado para adquirir títulos da dívida pública dos EUA
Sim

Não

Sim

Não

Você

c. Seja dividido entre diversas contas
Sim

3. Se você tem saldo a pagar, quer efetuar o pagamento diretamente de sua conta bancária?

Sim

Cônjuge

Não

Não

Muitos sites de preparação gratuita de imposto de renda operam recebendo verbas por doação. Os dados das próximas perguntas poderão ser utilizados por este site para
solicitar doações. Suas respostas serão utilizadas apenas para fins estatísticos.
4. Além do inglês, que língua é falada na sua casa?
5. Você ou algum membro de sua residência é considerado inválido?

Prefere não responder
Sim

Não

Prefere não responder

Comentários adicionais

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(PT) (Rev. 10-2015)

Página 4

Parte VIII - Seção do Revisor de Qualidade do Voluntário Credenciado pelo IRS
Examine a declaração de imposto com o contribuinte para assegurar que:
• Identidade com fotografia do contribuinte (e do cônjuge) foi verificada.
• O preparador voluntário/revisor de qualidade possuem certificação para preparar/revisar esta declaração e que a declaração está dentro do escopo do programa.
• Todas respostas das Partes I a VI foram respondidas.
• Todas as caixas assinaladas com a opção “Não sei” foram discutidas com o contribuinte e assinaladas corretamente com a resposta sim ou não.
• As informações nas páginas um a três foram abordadas corretamente e transferidas para a declaração.
• Os nomes, SSNs, ITNS e EINs foram verificados e transferidos corretamente para a declaração.
• A situação fiscal do contribuinte foi verificada e está correta.
• Isenções pessoais e de dependentes estão registradas corretamente na declaração.
• Todos os rendimentos (incluindo aqueles com ou sem documentos comprovantes) que foram marcados com a alternativa “sim” na parte III foram transferidos
corretamente à declaração de imposto.
• Os ajustes para o rendimento, como juros de empréstimos para estudantes, contribuições para o IRA, imposto de trabalhador autônomo foram verificados e estão
corretos.
• Dedução padrão, adicional ou itemizada estão corretas.
• Todos os créditos foram declarados corretamente.
• Todas as provisões pertinentes de ACA foram consideradas para cada indivíduo relacionado na declaração e foram fornecidas corretamente.
• Todos os pagamentos de responsabilidade compartilhada estão corretos
• Os recolhimentos na fonte constantes dos Formulários W-2, 1099 e Pagamentos Trimestrais de IR estão relatados corretamente.
• Os números das contas para depósito/débito direto e das contas correntes/poupança estão corretos.
• O SIDN da declaração está correto.
• Os contribuintes foram alertados que eles são responsáveis pelas informações contidas nas suas declarações.
Nome/iniciais do Preparador Voluntário Credenciado (opcional)

Nome/iniciais do Revisor de Qualidade do Voluntário Credenciado (opcional)

Notas adicionais do preparador da declaração de imposto

Lei de Privacidade e Aviso sobre a Lei de Desburocratização
A Privacy Act (Lei de Privacidade) de 1974 exige que, ao solicitarmos informações, nós devemos lhe informar sobre o nosso direito de solicitar tais informações e de que forma elas serão utilizadas. Devemos lhe dizer
também o que pode acontecer caso não recebamos tais informações, se a sua resposta é facultativa, se é necessária para obter um benefício ou se é obrigatória.
Nosso direito legal para solicitarmos informações é a 5 U.S.C. 301.Estamos pedindo estas informações para nos auxiliar a entrar em contato com você no que tange ao seu interesse e/ou participação nos programas
de auxílio e preparação de declaração de impostos de renda por voluntários do IRS. As informações que você fornecer poderão ser repassadas aos coordenadores das atividades e programação de pessoal nos locais
de atividades de preparação de impostos por voluntários ou atividades de apoio. As informações podem também ser usadas para estabelecer controles eficazes, enviar correspondência e reconhecer voluntários. A sua
resposta é facultativa. Porém, caso não forneça as informações solicitadas, o IRS poderá não usar seu auxílio nestes programas.
A Lei de Desburocratização requer que o IRS exiba o número de controle OMB em todas as solicitações de informações públicas. O Número de Controle OMB para este estudo é 1545-1964. Se você tiver comentários
sobre as estimativas de tempo relacionadas a este estudo ou sugestões para simplificar o processo, escreva para Internal Revenue Service, Tax Products Coordinating Committee, SE:W:CAR:MP:T:T:SP, 1111
Constitution Ave. NW, Washington, DC 20224.

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(PT) (Rev. 10-2015)