Inventory of ICs Y2Q4

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Emergency Epidemic Investigation Data Collections - Expedited Reviews

Inventory of ICs Y2Q4

OMB: 0920-1011

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Form Approved
OMB No. 0920-1011
Exp. Date 03/31/2017

Caractéristiques des chiens dont les propriétaires fréquentant une clinique de
vaccination contre la rage canine

Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 10 minutes per response, including the time for
reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing
the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of
information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other
aspect of this collection of information including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer;
1600 Clifton Road NE, MS D-74 Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-1011)

1. Quel est votre âge? ___________
2. Quel est votre sexe? _________
3. Quelle est votre adresse?
a. Rue _______________________________
b. Commune ___________________________
c. Département __________________________
4. Le foyer compte combien de personne? ________________
5. Vous êtes le propriétaire ou le gardien des chiens?
a. oui
b. aucun
c. inconnu
d. Refus
6. Combien de chiens avez-vous pour faire vacciner aujourd'hui?
________________
7. Combien de chiens appartenant à votre ménage? ____________________
8. Sur les chiens appartenant à votre ménage,combien:
a. Restez sur votre propriété en tout temps ___________
b. Parcourez la rue sans surveillance parfois _____________
c. Parcourez la rue sans surveillance en tout temps _____________
9. Quel type de soins que vous fournissez-vous pour votre chien (s)? Marquez tout
ce qui s'applique.
a. aucun
b. nourriture
c. eau
d. abri
e. soins vétérinaires
f. Autres: (réponse libre)
g. A refusé de répondre
10. Si l'un de votre chien (s) n'ont jamais été vacciné contre la rage, quelle est la
raison?
a. Le chien est trop jeune (nombre _______)
b. Pas d'argent pour acheter le vaccin (nombre _______)
c. Aucun vaccin disponible auprès des vétérinaires (nombre _______)
d. Aucun vaccin disponible auprès du gouvernement (nombre _______)
e. Pas besoin de vacciner (nombre _______)
f. Autre (réponse libre): (nombre _______)
g. A refusé de répondre

11. Quelle était la cause des différents chiens décédés durant la dernière année?
Indiquer la fréquence de chacun.
a. Par une voiture ____________
b. Empoisonné __________
c. Maladie / maladie ____________
d. Autres: réponse libre ________
e. Je ne sais pas ________
f. A refusé de répondre
12. Dans la dernière année, avez-vous déjà possédé un chien qui est mort après
l'affichage d'au moins deux des symptômes suivants? Si oui, combien?
Hypersalivation, agressivité, les gens piqueurs ou des animaux, difficulté à
marcher, les changements dans la voix du chien
a. Oui, le numéro __________
b. aucun
c. Je ne sais pas
13. Avez-vous l’habitude de soigner les chiens errants ? Marquez tout ce qui
s'applique.
a. aucun
b. nourriture
c. eau
d. abri
e. soins vétérinaires
f. Autres: (réponse libre)
g. A refusé de répondre
14. Dans la dernière année, avez-vous quelqu'un de votre ménage qui a été mordu
par un chien? Marquez tout ce qui s'applique.
a. aucun
b. Oui, je
c. Oui, un membre adulte de la famille (indiquer le nombre si plus d'un)
__________
d. Oui, mon enfant (indiquer le nombre si plus d'un) __________
e. A refusé de répondre
15. Connaissez-vous quelqu'un qui a été décédées d’une maladie causée par la
morsure d'un chien?
a. aucun
b. Oui: Sexe: _____ Age: ___________ Année du décès: ___________
c. Oui: Sexe: _____ Age: ___________ Année du décès: ___________
d. Oui: Sexe: _____ Age: ___________ Année du décès: ___________
e. Oui: Sexe: _____ Age: ___________ Année du décès: ___________
f. Oui: Sexe: _____ Age: ___________ Année du décès: ___________

16. Connaissez-vous quelqu'un qui n'a jamais victime par la rage?
a. aucun
b. Oui: Sexe: _____ Age: ___________ Année du décès: ___________
c. Oui: Sexe: _____ Age: ___________ Année du décès: ___________
d. Oui: Sexe: _____ Age: ___________ Année du décès: ___________
e. Oui: Sexe: _____ Age: ___________ Année du décès: ___________
f. Oui: Sexe: _____ Age: ___________ Année du décès: ___________
17. Combien savez-vous sur une maladie appelée la rage? Remarque: l'intervieweur
doit évaluer.
a. Je ne l'ai jamais entendu parler de la rage
b. Peu de connaissances (par exemple, ont entendu parler de la maladie de
la rage / chien, mais ne peut pas identifier les routes ou gravité de la
maladie transmission)
c. Compréhension de base (savoir que la rage est à la fois une maladie
hautement mortelle et est transmise par morsure de chien)
d. Connaissance approfondie (compréhension de base ainsi que des
connaissances de routes non-morsure de l'exposition et la faune
réservoirs ailleurs chiens sans avertissement)
e. A refusé de répondre
18. Quelle est la gravité de la maladie est appelée la rage?
a. Doux
b. un peu sévère
c. Très sévère, mais possible de récupérer
d. Très sévère, entraînant la mort
e. Je ne sais pas
f. A refusé de répondre
19. Comment les humains peuvent contracter la rage d'un animal infecté? (Toutes
les réponses appropriées.)
a. Mordre
b. Se gratter
c. Observer l'animal
d. Toucher l'animal
e. Contact avec le sang
f. Contact avec la salive
g. Contact avec l'urine des matières fécales /
h. Autres: (réponse libre)
i. Je ne sais pas
j. A refusé de répondre

20. Qu'est-ce que les animaux peuvent être infectés par la rage? (Toutes les
réponses appropriées.)
a. Chiens
b. Chats
c. L'élevage (bovins, moutons, chèvres, etc.)
d. Volailles (poulets, canards, oies, etc.)
e. Les chevaux
f. Mongoose
g. Renard
h. Oiseaux sauvages
i. Chauves-souris
j. Rongeurs
k. Autres: (réponse libre)
l. Je ne sais pas
m. A refusé de répondre
21. Si vous pensiez que vous aviez une exposition à un animal enragé, que feriezvous?
a. Rien
b. Lavez la plaie
c. Consultez un guérisseur traditionnel
d. Appeler un médecin
e. Appelez un vétérinaire
f. Rechercher activement un traitement médical dans une pharmacie, un
hôpital, une clinique ou avant-poste
g. Recevez prophylaxie post-exposition contre la rage
h. Isoler l'animal pour l'observation
i. Proposez animaux pour les tests de la maladie
j. Tuer l'animal
k. Tuer et de manger l'animal et
l. Autres: (réponse libre)
m. A refusé de répondre
22. Où allez-vous normalement recevoir un traitement médical? (Toutes les
réponses appropriées.)
a. Clinique vétérinaire
b. Pharmacie
c. Clinique médicale
d. Hôpital
e. Guérisseur traditionnel
f. Autres: (réponse libre)
g. A refusé de répondre

23. Dans quelle mesure avez-vous besoin de voyager pour recevoir des soins
médicaux à cet emplacement? (Indiquer la fréquence si plusieurs sites ont été
identifiés.)
a. <1 km
b. 1-5 km
c. 6-10 km
d. 11-20 km
e. 21-30km
f. > 30 km
g. Je ne sais pas
h. A refusé de répondre
24. Quels sont les principaux obstacles pour obtenir un traitement médical dans
votre communauté? (Toutes les réponses appropriées.)
a. Le manque d'installations pour fournir des traitements
b. Le manque de personnel qualifié dans les installations à fournir des
traitements
c. Le manque de médicaments dans les établissements de traitement
d. Aucun moyen de transport
e. Pas d'argent pour payer le traitement
f. Vous ne pouvez pas manquer le travail
g. Autres: (texte libre)
h. Je ne sais pas
i. A refusé de répondre

Form Approved
OMB No. 0920-1011
Exp. Date 03/31/2017

Rabies Awareness and Dog Ownership Characteristics Among Persons in Haiti

1. What is your age? ___________
2. What is your gender? _________
3. Where do you live?
a. Street _______________________________
b. Commune ___________________________
c. Department __________________________
4. How many people live with you, in your household? ________________
5. Are you the primary care taker for your dogs?
a. Yes
b. No
c. Unknown
6. How many dogs are you getting vaccinated today? ________________
7. How many dogs belong to your household? ____________________
8. Of the dogs belonging to your household, how many:
a. Stay on your property at all times ___________
b. Roam the street unsupervised sometimes _____________
c. Roam the street unsupervised at all times _____________
9. What level of care do you provide for your dog(s)? (Mark all that apply.)
a. None
b. Food
c. Water
d. Shelter
e. Veterinary Care
f. Other: (free response)
g. Declined to answer

10. If any of your dog(s) have never been vaccinated for rabies, what is the reason?
a. Dog is too young (number _______)
b. No money to buy vaccine (number _______)
c. No vaccine available from veterinarians (number _______)
d. No vaccine available from government (number _______)
e. No need to vaccinate (number _______)
f. Other (free response): (number _______)
g. Declined to answer
11. For any dogs that died in the past year, what was the cause of death? Indicate
frequency of each.
a. Hit by Car ____________
b. Poisoned __________
c. Disease/illness ____________
d. Other: free response ________
e. I don’t know ________
f. Declined to answer
12. In the past year, have you ever owned a dog that died after displaying at least two of
the following symptoms? If yes, how many?
Hypersalivation, Aggressiveness, Biting people or animals, Difficulty walking, Change in
the dog’s voice
a. Yes, number __________
b. No
c. I don’t know
13. Do you provide care for any dogs that you do NOT own? (Mark all that apply.)
a. None
b. Food
c. Water
d. Shelter
e. Veterinary Care
f. Other: (free response) ___________________
g. Declined to answer

14. In the past year, have you or anyone in your household been bitten by a dog? Mark all
that apply.
a. No
b. Yes, me
c. Yes, an adult family member (indicate number if more than one) __________
d. Yes, my child (indicate number if more than one) __________
e. Declined to answer
15. Do you know anyone who has ever died from a disease caused by the bite of a dog?
a. No
b. Yes: Gender: _____ Age: ___________ Year of Death: ___________
c. Yes: Gender: _____ Age: ___________ Year of Death: ___________
d. Yes: Gender: _____ Age: ___________ Year of Death: ___________
e. Yes: Gender: _____ Age: ___________ Year of Death: ___________
f. Yes: Gender: _____ Age: ___________ Year of Death: ___________
16. Do you know anyone who has ever died from a disease called ‘rabies’?
a. No
b. Yes: Gender: _____ Age: ___________ Year of Death: ___________
c. Yes: Gender: _____ Age: ___________ Year of Death: ___________
d. Yes: Gender: _____ Age: ___________ Year of Death: ___________
e. Yes: Gender: _____ Age: ___________ Year of Death: ___________
f. Yes: Gender: _____ Age: ___________ Year of Death: ___________
17. How much do you know about a disease called rabies? Note: interviewer must
evaluate.
a. I have never heard of rabies
b. Little knowledge (i.e., have heard of rabies/dog disease, but can’t identify
transmission routes or severity of disease)
c. Basic understanding (knowledge that rabies is both a highly fatal disease
and is transmitted by dog bite)
d. Extensive knowledge (basic understanding plus knowledge of non-bite
routes of exposure AND wildlife reservoirs besides dogs without
prompting)
e. Declined to answer

18. How severe is the disease called rabies?
a. Mild
b. Somewhat severe
c. Very severe, but possible to recover
d. Very severe, resulting in death
e. I don’t know
f. Declined to answer
19. How do humans get rabies from an infected animal? (Mark all that apply.)
a. Bite
b. Scratch
c. Observing the animal
d. Touching the animal
e. Contact with blood
f. Contact with saliva
g. Contact with urine/feces
h. Other: (free response)
i. I don’t know
j. Declined to answer
20. What animals can be infected with rabies? (Mark all that apply.)
a. Dogs
b. Cats
c. Livestock (Cattle, sheep, goats, etc.)
d. Poultry (Chickens, ducks, geese, etc.)
e. Horses
f. Mongoose
g. Fox
h. Wild Birds
i. Bats
j. Rodents
k. Other: (free response)
l. I don’t know
m. Declined to answer

21. If you thought that you had an exposure to an animal with rabies, what would you
do?
a. Nothing
b. Wash wound
c. Consult with a traditional healer
d. Call a medical doctor
e. Call a veterinarian
f. Actively seek medical treatment at a pharmacy, hospital, clinic or outpost
g. Receive rabies post-exposure prophylaxis
h. Isolate the animal for observation
i. Submit animal for disease testing
j. Kill the animal
k. Kill and eat the animal
l. Other: (Free response)________________
m. Declined to answer
22. Where do you normally go to receive medical treatment? (Mark all that apply.)
a. Veterinary clinic
b. Pharmacy
c. Medical Clinic
d. Hospital
e. Traditional Healer
f. Other: (free response)
g. Declined to answer
23. How far do you need to travel to receive medical care at this location? (Indicate
frequency if multiple locations were identified.)
a. <1km
b. 1-5km
c. 6-10km
d. 11-20km
e. 21-30km
f. >30km
g. I don’t know
h. Declined to answer

24. What are the primary obstacles for getting medical treatment in your community?
(Mark all that apply.)
a. Lack of facilities to provide treatment
b. Lack of trained personnel at facilities to provide treatment
c. Lack of medicines at facilities for treatment
d. No means of transportation
e. No money to pay for treatment
f. Can’t miss work
g. Other: (free text)
h. I don’t know
i. Declined to answer

Form Approved
OMB No. 0920-1011
Exp. Date 03/31/2017

Evaluation of Dog Bite Surveillance and Rabies Vaccine Systems in Haiti –
Medical Providers

Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 60 minutes per response, including the time for reviewing
instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of
information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a
currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information
including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer; 1600 Clifton Road NE, MS D-74 Atlanta, Georgia
30333; ATTN: PRA (0920-1011)

Semi-Structured Key Stakeholder Interview Questions Medical Centers
(To be administered to: Physicians and nurses involved in dog bite management)
I.

DEMOGRAPHICS

F. Please describe your roles and responsibilities regarding surveillance of animal bites

G. Please describe your roles and responsibilities regarding human rabies surveillance

II. DOG BITE SURVEILLANCE
A. What is the case definition for a reportable bite?

B. What is the case definition for a rabid animal?

C. What is the case definition for human encephalitis?

D. What is the case definition for human rabies?
2

E. Which of the following are reportable bites? (READ ALL)
1. Dog bites
2. Cat bites
3. Rat bites
4. Goat bites
5. Cow bites
6. Snake bites
7. Mongoose bites
8. Bat bites

F. When a dog bite victim is treated at your hospital, who do you notify? (DO NOT READ
RESPONSES, mark all that apply)
1. Ministry of Health (MSPP)
2. DPSPE – Zoonotic Disease Unit
3. Department of Epidemiology, Laboratory and Research (DELR)
4. Departmental health office
5. Commune Health Department
6. Ministry of Agriculture
7. We do not report dog bites
8. Other: __________________
G. When do you need to report a dog bite? (DO NOT READ RESPONSES, choose the one best)
1. Always
3. Only if the bite is severe
5. Only when giving
PEP
2. Never
4. Only if I know the animal has rabies
6. I don’t know
7. Other ________________
H. What information do you report, when reporting a dog bite? (DO NOT READ RESPONSES, Circle
all that the interviewee states)
1. Anatomical site of the bite wound
4. Behavior of the biting animal
2. Location where the bite happened
5. Whether PEP was given
3. Type of animal
6. I don’t know
9. Other, please describe:
________________________________________________________
I.

Is there a standardized form to report dog bites to MSPP/NSSS/DELR?
1. Yes
2. No
9. I don’t know
*if yes, please ask for a copy of a blank reporting form

If there is a form, is it in paper or electronic format?
1. Paper
2. Electronic
9. I don’t know

K. When a dog bite report is completed, which organizations should receive a copy of the form?
(DO NOT READ, mark all that apply)
a. Commune health department
b. Departmental health office
c. Ministry of Health (MSPP)
d. DPSPE – Zoonotic Disease Unit
e. Department of Epidemiology, Laboratory and Research (DELR)
f. Ministry of Agriculture (MARNDR)
g. Hospitals
4

h. We do not report dog bites
i. Other: ____________________________________________________________
L. How soon after hearing about a bite victim do you need to submit a bite report? (DO NOT READ
RESPONSES, choose the one best)
1. Immediately
2. Report by the end of my shift
3. Report by the end of the day
4. Report by the end of the week
5. Report by the end of the month
6. It doesn’t matter when I report
7. I do not report
8. I don’t know
M. What methods do you use to submit bite report forms? (DO NOT READ, mark all that apply)
a. Phone calls
b. Mailed reports
c. Hand delivered reports
d. Faxed reports
e. Emailed reports
f. Electronic surveillance platform
g. Other:
____________________________________________________________________
N. Are the forms used to track the bite victim’s treatment outcomes?
1. Yes
2. No
9. I don’t know
O. Are the forms analyzed to create epidemiologic summaries of bite events?
1. Yes
2. No
9. I don’t know
P. Does MSPP/DELR share summaries of bite reports with your health facility (feedback)?
1. Yes
2. No
9. I don’t know
Q. Are there any other uses for bite reports? [OPEN ANSWER]

R. Are there any other tools or documents you use to record or track bite events?

III.

BARRIERS TO REPORTING
A. Are there aspects of the bite form that are difficult to fill out? If yes, please explain.
5

B. Have you ever NOT reported a bite event to your commune, department, or MSPP/DELR?
1. Yes
2. No
9. I don’t know
C. What are some reasons that have caused you to NOT report a bite event to your commune,
department, or MSPP/DELR? (READ ALL ANSWERS, circle if answer is affirmative)
1. I did not know I was required to report bite events
2. I did not have time to fill out the form
3. I did not have time to send in the report
4. This health facility does not report bite events
5. I did not have any bite surveillance forms
6. I do think reporting bites is important
7. Other reason, please describe:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
______
D. What are some reasons that have caused you to NOT report a bite event to the MARNDR Rabies
Surveillance Officers (READ ALL ANSWERS, circle if answer is affirmative)
1. I did not know of this program
2. This program does not operate in my department
3. I did not have time to call the officer
4. I did not know how to contact the officer
5. This health facility does not report bite events
6. I am not pleased with the work the surveillance officers have done in the past
7. Other reason, please describe:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________

IV. DOG BITE SURVEILLANCE: INVESTIGATIONS
A. Who are the people or organizations responsible for investigating dogs that have bitten
people? (DO NOT READ, mark all that apply)
a. Commune sanitation officers (if yes: always, sometimes, or rarely responsible?)
b. Commune surveillance officers (if yes: always, sometimes, or rarely responsible?)
c. Departmental health officers (if yes: always, sometimes, or rarely responsible?)
d. MARNDR rabies officers
(if yes: always, sometimes, or rarely responsible?)
e. No one
6

f. Other (describe): _________________________________________________________
g. I do not know
B. What are some of the reasons to report dogs involved in a bite event? (DO NOT READ, mark all
that apply)
a. To assess the dog for rabies virus infection
b. To remove the aggressive dog from the community
c. To identify other persons who may have been bitten by the same dog
d. To determine if the persons bitten need rabies vaccine
e. Because it is my job
f. Dogs are not routinely reported after a bite event
g. Other reasons:
__________________________________________________________________
C.

When you identify a person with rabies, who do you report it to? (DO NOT READ, mark all that
apply)
a. commune health department
b. departmental health office
c. MSSP
d. DPSPE – Zoonotic Disease Unit
e. DELR
f. Departmental agriculture office
g. MARNDR
h. I don’t know
i. We do not report rabid animals to anyone

B. How much does rabies vaccine cost your patients? (READ ALL, mark all that apply)
1. It is free to all dog bite victims
2. Sliding scale, based on how much the bite victim can afford
3. Specify cost for one dose of vaccine: $_______________
4. I do not know
C. Does your facility currently have rabies vaccine available for bite victims?
1. Yes
2. No
9. I don’t know
Other ________________________________________________________
D. In the last six months, has your facility experienced a shortage of rabies vaccine?
1. Yes (describe circumstance): _________________________________________
2. No
3. Don’t know
E. Is there a rabies vaccine reporting form that your health center uses to report vaccine use to
MSPP/DELR, departmental health, or commune health offices?
1. Yes
2. No
3. I don’t know
*if yes, please request a blank copy of the form
F. If there is a rabies vaccine form, is it available in paper or electronic format? (circle all that
apply)
1. Paper
2. Electronic
9. I don’t know
G. When do you need to fill out a rabies vaccine form? (DO NOT READ, choose the one best)
1. After every dose administered
2. After the course is completed
3.
Never

Other
___________________________________________________________
____

H. How soon after giving a rabies vaccine do you need to submit a rabies vaccine form? (DO NOT
READ, choose the one best)
1. Immediately
2. Report by the end of my shift
3. Report by the end of the day
4. Report by the end of the week
5. Report by the end of the month
6. It doesn’t matter when I report
7. Report after the person completes the course of vaccination
8. I do not report

9. I don’t know
I. To whom do you submit rabies vaccine forms? (DO NOT READ, mark all that apply)
1. Commune health department
2. Departmental health office
3. Ministry of Health (MSPP)
4. DPSPE – Zoonotic Disease Unit
5. DELR
6. Hospitals
7. We do not report dog bites
8. Other: ____________________________________________________________
J. By which methods do you submit rabies vaccine forms to the department or DELR? (DO NOT
READ, mark all that apply)
a. Hand deliver
b. Phone Calls
c. Email/Faxes
d. A Web-based system
e. Mail
f. I don’t know

Other, please describe:
_________________________________________________
K. Are the forms used to track the bite victim’s vaccination schedule?
1. Yes
2. No
9. I don’t know
L. Are the forms required to be submitted to DELR to receive more vaccine?
1. Yes
2. No
9. I don’t know
M. Does MSPP/DELR share summaries of rabies vaccine forms with your health department?
1. Yes
2. No
9. I don’t know
N. Are there any other uses for rabies vaccine forms? [OPEN ANSWER]

O. Are there any other tools or documents you use to record or track rabies vaccine usage?

P. Where does your institution get rabies immune globulin from? (READ ALL, mark all that apply)
1. MSPP
2. DPSPE – Zoonotic Disease Unit
3. DELR
4. PROMESS
5. Departmental health office
6. Commune Health Department
7. Non-Government Organizations (ie MSF)
8. Private Pharmacies
9. I do not know
10. We do not carry rabies immune globulin
11. Other:
___________________________________________________________
Q. What type of rabies immune globulin do you use?
1. Human RIG
2. Equine RIG
3. Other: ___________________________________
R. How much does rabies immune globulin cost bite victims? (READ ALL, mark all that apply)
1. It is free to all dog bite victims
2. Sliding scale, based on how much the bite victim can afford
3. Specify Cost per Vial: $_______________
4. I do not know
S. Does your institution currently have rabies immune globulin available for bite victims?
1. Yes
2. No
3. I don’t know
4. Other _______________
T. In the last six months, has your institution experienced a shortage of rabies immune globulin?
1. Yes (describe circumstance): _________________________________________
2. No
3. Don’t know
U. When you give a rabies immune globulin do you need to report this to anyone?
1. Yes
2. No
3. Don’t know
If Yes, who do you report rabies immune globulin usage to?
________________________________________________________________________

V. PEP PROTOCOLS
1. When should the bite wound be washed with disinfectants (ie soap) and water?
1. Always
2. Sometimes
3. Never
4. Don’t know
5. Other: ____________________________________________________
2. When should Rabies Immune Globulin be administered to bite victims? (DO NOT
READ, circle ONE best answer)
1. Always
2. Sometimes (describe) ________________________________________
3. Never
4. Don’t know
5. Other: ____________________________________________________
3. When should Rabies Vaccine be administered to bite victims? (DO NOT READ, circle
ONE best answer)
1. Always
2. Sometimes (describe) ________________________________________
3. Never
4. Don’t know
5. Other: ____________________________________________________
4. Which rabies vaccine schedules are used (list days administered)? (DO NOT READ,
circle all that apply)
1. 0, 3, 7, 14, 28
2. 0, 3, 7, 14
3. 2-1-1 (2x0, 7, 21)
4. Don’t know
5. Other _____________________________________________________
5. Which routes of rabies vaccine administration are used? (DO NOT READ, circle all
that apply)
1. Intramuscular
2. Intradermal
3. Subcutaneous
4. Don’t know
5. Other ___________________________________________________

W. Who is responsible to ensure that the bite victim completes the full course of rabies
vaccination? (DO NOT READ, mark all that apply)
1. The bite victim or the victim’s family
2. The Hospital
3. The commune health department
4. The departmental health office
5. MSPP
6. DPSPE – Zoonotic Disease Unit
7. DELR
8. No one is responsible
9. I don’t know
10. Other:____________________________________________________

VI.

Rabies Knowledge and Surveillance Attitudes
A. Which of the following animals can get rabies? (READ ALL, mark all that apply)
1. Cows
Yes [1]
No [2]
2. Goats
Yes [1]
No [2]
3. Pigs
Yes [1]
No [2]
4. Snakes
Yes [1]
No [2]
5. Dogs
Yes [1]
No [2]
6. Cats
Yes [1]
No [2]
7. Birds
Yes [1]
No [2]
8. Fish
Yes [1]
No [2]
B. What are the signs that a dog might have rabies? (Circle all that the interviewee states)
Lethargy [1]
Lack of muscle control [5]
Difficulty Breathing [9]
Fever [2]
Weakness [6]
Excessive Salivation [10]
Vomiting [3]
Paralysis [7]
Abnormal Behavior [11]
Anorexia [4]
Seizures [8]
Aggression [12]
C. Have you ever seen a rabid dog?
Yes [1]
No [2]
Unknown [3]
D. Have you ever seen a person with encephalitis?
Yes [1]
No [2]
Unknown [3]
E. How many cases of encephalitis were diagnosed in your hospital in 2014?
Number: _________________
F. Have you ever seen a person with rabies?
12

Yes [1]

No [2]

Unknown [3]

G. How many rabies victims were diagnosed in your hospital in 2014?
Number: _________________
Do you agree or disagree with these statements:
A. Rabies is a significant problem in dogs in Haiti
Agree [1]
Disagree [2]
B. Rabies is a significant problem in people in Haiti
Agree [1]
Disagree [2]
C. Rabies is easily diagnosed in a person based on clinical signs
Agree [1]
Disagree [2]
D. All dog bite victims should receive rabies vaccination
Agree [1]
Disagree [2]
E. Only persons bitten by sick dogs should receive rabies vaccination
Agree [1]
Disagree [2]
F. Washing the wound, in the absence of vaccination, will prevent a person from getting
rabies
Agree [1]
Disagree [2]
G. Rabies vaccination consists of only one shot
Agree [1]
Disagree [2]
H. When I report a bite event, the results of the investigation are reported back to me in a
timely manner:
a. MSPP:
Yes [1]
No [2]
NA [3]
b. Department health officer
Yes [1]
No [2]
NA [3]
c. Commune Health Officer:
Yes [1]
No [2]
NA [3]
d. Sanitation Officer:
Yes [1]
No [2]
NA [3]
e. MARNDR:
Yes [1]
No [2]
NA [3]
f. Other:________________
Yes [1]
No [2]
NA [3]
I.

It is important to report dog bites to MSPP/DELR because it can save lives
Yes [1]
No [2]

I have contacted the Ministry of Agriculture to evaluate a rabies suspect dog
13

Yes [1]

No [2]

K. Were you happy working with them (if yes or no, why)
Yes (describe): _______________________________________________________
No (describe): ________________________________________________________

Please provide us with any other suggestions you have for improving bite
surveillance in Haiti:

Please provide us with any other suggestions you have for improving PEP
surveillance in Haiti:

Please provide us with any other suggestions you have for improving human
rabies surveillance in Haiti

Form Approved
OMB No. 0920-1011
Exp. Date 03/31/2017

Surveillance pour morsure de chien et de systèmes de vaccin contre la rage en Haïti –
Medical

Questions d'entretiens semi-structurés des principales parties prenantes :
Centres Médicaux (administrateur de l'hôpital, médecins, infirmières et infirmiers impliqués dans la
gestion des cas de morsure de chien)
I. DONNEES DEMOGRAPHIQUES
A. Education: □ Diplôme de premier cycle

□ Maîtrise

□ Diplôme professionnel

□ Autre _______________________________________________________________
B. Position / titre: _____________________________________________________________________
C. Années de service au Centre __________________________________________________________
D. Quelles sont vos fonctions ? (Utilisez des questions ci-dessous pour guider la discussion. Notez le
contenu principal de la discussion)
____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

D1. Quelles maladie que vous reportez (surveillance de maladie)?

D2. Combien de rapports de morsure gérez-vous par mois? ____________________________________
D3. Combien de cas d'encéphalite humains voyez-vous par an? ________________________________
D4. Combien de cas suspects de rage humaine voyez-vous par an? ______________________________

E. Pouvez-vous décrire ce que vous savez sur le Système national de surveillance sentinelle (NSSS),
géré par la Direction d’Épidémiologie, de Laboratoire et de la Recherche (DELR)

F. Veuillez décrire vos rôles et responsabilités en matière de surveillance des morsures d'animaux

G. Veuillez décrire vos rôles et responsabilités en matière de surveillance de la rage humaine
II. SURVEILLANCE DE MORSURE DE CHIEN
A. Quelle est la définition de cas pour une morsure à déclarer?

B. Quelle est la définition de cas pour un animal enragé ou atteint de la rage?

C. Quelle est la définition de cas d'encéphalite humaine ?

D. Quelle est la définition de cas de rage humaine ?

E. Lequel (s) des cas de morsures suivants doivent être déclarés? (LIRE TOUTES LES REPONSES)
□ E1. morsures de chien
□ E2. morsures de chat
□ E3. morsures de rat
□ E4. morsures de chèvre
□ E5. morsures de vache
□ E6. morsures de serpent
□ E7. morsures de mangouste
□ E8. morsures de chauve-souris

F. Quand une personne est victime de morsure de chien est traité à l'hôpital, à qui vous le ne notifiez? (Ne pas
lire les réponses, cocher toutes les réponses applicables)

□
□
□
□
□
□
□
□

F1. Ministère de la Santé (MSPP)
F2. DPSPE – Unité des maladies zoonotiques
F3. Direction d’Épidémiologie de Laboratoire et de la Recherche (DELR)
F4. Direction Départementale
F5. Bureau de Santé Communal
F6. Ministère de l'Agriculture (MARNDR)
F7. Nous ne rapportons pas les cas de morsures de chien
F8. Autres: ________________________________________________________

G. Quand faut-il déclarer une morsure de chien ? (Ne pas lire les réponses, choisir la meilleure réponse)

□ G1. Toujours
□ G2. Jamais
□ G3. Que si la morsure est sévère
□ G4. Que si je sais que l’animal à la rage

□ G5. Seulement si la PPE sera administrée
□ G6. Je ne sais pas
□ G7. Autres

H. Quelles informations devez-vous déclarer, lors du signalement d'une morsure par un chien?
(Ne pas lire les réponses, encerclez tout ce que la personne interrogée a listé)

□ H1. Site anatomique de la morsure

□
□
□
□
□
□

H2. Endroit où la morsure a eu lieu
H3. Type d'animal
H4. Comportement de l'animal qui a mordu la personne
H5. Si la PPE a été donnée
H6. Je ne sais pas
H7. Autres, veuillez décrire: _______________________________________________________________

I. Y at-il une forme normalisée/standard pour signaler les morsures de chien au MSPP ou au NSSS/DELR?
□ 1. Oui (*Si oui, veuillez demander une copie d'un formulaire de déclaration vierge)
□ 2. Non
□ 9. Je ne sais pas
J. S'il y a une forme, il est en format papier ou électronique?
□ 1. Papier
□ 2. Electronique

□ 9. Je ne sais pas

K. Quand un rapport de morsure de chien est terminé, est-ce que les organisations devraient recevoir une
copie de la forme? (Ne pas lire, marquer toutes les qui s'appliquent)

□
□
□
□
□
□
□
□
□

1. Bureau de la santé commune
2. Bureau de la santé
3. Ministère de la Santé (MSPP)
4. DPSPE – Unité des maladies zoonotiques
5. Direction d’Épidémiologie de Laboratoire et de la Recherche (DELR)
6. Ministère de l'Agriculture (MARNDR)
7. Hôpitaux
8. Nous ne rapportons pas les cas de morsures de chien
9. Autres, veuillez décrire:________________________________________________________________

L. Combien de temps après avoir été signalé d’un cas de morsure que vous devez soumettre un rapport de
morsure? (Ne pas lire les réponses, cocher la meilleure réponse)

□
□
□
□
□
□
□
□

1. Immédiatement
2. Rapport à la fin de ma journée de travail / de mon roulement
3. Rapport à la fin de la journée
4. Rapport à la fin de la semaine
5. Rapport à la fin du mois
6. Il n'y a pas d'importance de quand je dois signaler le cas
7. Je ne signale pas
8. Je ne sais pas

M. Quelles méthodes utilisez-vous pour soumettre des formulaires de déclaration de morsure ?
(Ne pas lire, marquer toutes les qui s'appliquent)

□
□
□
□
□
□
□

1. Appels téléphoniques
2. Rapports envoyés par la poste
3. Rapports remis en main propre
4. Rapports envoyés par télécopieur (fax)
5. Rapports envoyés par email
6. Plateforme de surveillance électronique
7. Autres, veuillez décrire:________________________________________________________________

N. Sont les formes utilisées pour suivre les résultats du traitement de la victime de la morsure ?
□ 1. Oui
□ 2. Non
□ 9. Je ne sais pas
O. Sont les formes analysées afin de créer des synthèses épidémiologiques des événements de morsure ?
□ 2. Non
□ 9. Je ne sais pas

□ 1. Oui

P. MSPP/DELR fait part des résumés des rapports de morsure avec votre établissement de santé ?

□ 1. Oui

□ 2. Non

□ 9. Je ne sais pas

Q. Y at-il toute autre utilisation pour les rapports de la morsure ? [RÉPONSE OUVERTE]

R. Y at-il d'autres outils ou documents que vous utilisez pour enregistrer ou suivre les événements de
morsure?
III. OBSTACLES A LA DECLARATION
A. Y at-il des aspects de la forme de notification/déclaration de morsure d’animal qui sont difficiles à remplir?
□ 1. Oui
□ 2. Non.
Si Oui, veuillez expliquer :
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
B. Est-il déjà arrivé que n’avez-vous pas signalé un cas de morsure d’animal à votre commune, département,
ou MSPP/DELR ?
□ 1. Oui
□ 2. Non
□ 9. Je ne sais pas
C. Quelles ont été les raisons qui ont causées que vous n’aviez pas déclaré un cas de morsure d’animal à votre
commune, département ou MSPP / DELR? (Lire toutes les réponses, cocher si la réponse est affirmative)

□ 1. Je ne savais pas que je suis obligé (e) de rapporter les cas de morsure d’animal
□ 2. Je n'ai pas le temps de remplir le formulaire
□ 3. Je n'ai pas le temps d'envoyer le rapport
□ 4. Ce centre de santé ne signale pas les événements de morsure
□ 5. Je n'ai pas toute forme de surveillance de morsure
□ 6. Je ne pense pas que rapports piqûres est important
□ 7. Autres, veuillez décrire: _________________________________________________
D. Quelles ont été les raisons qui ont causées que vous n’aviez pas déclaré un cas de morsure d’animal aux
agents de surveillance de la rage MARNDR (lire toutes les réponses, cocher si la réponse est affirmative)

□ 1. Je ne connaissais pas ce programme
□ 2. Ce programme n’est pas opérationnel pas dans mon département
□ 3. Je n'ai pas le temps pour appeler l'agent
□ 4. Je ne savais pas comment communiquer avec l'agent
□ 5. Cet établissement de santé ne signale pas les cas de morsure d’animal
□ 6. Je ne suis pas satisfait avec le travail que les agents de surveillance ont fait dans le passé
□ 7. Autres, veuillez décrire: ____________________________________________________

IV. SURVEILLANCE DE MORSURE DE CHIEN: ENQUETES
A. Qui sont les personnes ou les organismes chargés d'enquêter sur des chiens qui ont mordu les gens?
(Ne pas lire, cocher toutes les réponses applicables)

□ 1. Officier sanitaire de la commune
(si oui : toujours, parfois, rarement responsable?)
□ 2. Agents de surveillance de la commune
(si oui : toujours, parfois, rarement responsable?)
□ 3. Agents de santé du département
(si oui : toujours, parfois, rarement responsable?)
□ 4. Officiers de la rage MARNDR
(si oui : toujours, parfois, rarement responsable?)
□ 5. Personne
□ 6. Je ne sais pas
□ 7. Autre (précisez): _________________________________________________________
B. Quelles sont les raisons de signaler les chiens qui sont impliqués dans un cas de morsure?
(Ne pas lire, marquer toutes les réponses applicables)

□ 1. Pour évaluer le chien pour l'infection de virus de la rage
□ 2. Pour enlever le chien agressif de la communauté
□ 3. Pour identifier d'autres personnes qui peuvent avoir été mordus par le chien même
□ 4. Pour déterminer si les personnes mordues ont besoin de vaccin contre la rage
□ 5. Parce que c'est mon travail
□ 6. Parce que les chiens ne sont pas systématiquement signalés après un événement cas de morsure
□ 7. Autres, veuillez décrire: ______________________________________________________________
C. Si vous identifiez une personne atteinte de la rage, à qui vous le signalez?
(Ne pas lire, marquer toutes les réponses applicables)

□ 1. Département de la santé commune
□ 2. Bureau de la santé dans le département
□ 3. MSSP
□ 4. DPSPE – Unité des maladies zoonotiques
□ 5. DELR
□ 6. Bureau du ministère de l'agriculture
□ 7. MARNDR
□ 8. Je ne sais pas
□ 9. Nous ne relevons pas des animaux enragés à quiconque
V. PROPHYLAXIE POST-EXPOSITION (PPE)
A. D'où votre institution s’approvisionne t-il du vaccin antirabique ?
(Lire toutes les réponses, cocher toutes les réponses applicables)

□ 1. MSPP
□ 2. DPSPE – Unité des maladies zoonotiques
□ 3. DELR

□ 4. PROMESS
□ 5. Centre de santé du département
□ 6. Centre de santé de la commune
□ 7. Organisations non gouvernementales (ONG)
□ 8. Pharmacies privées
□ 9. Je ne sais pas
□ 10. nous ne portent pas de vaccin contre la rage
□ 11. Autre : ___________________________________________________________
B. Combien coûte le vaccin antirabique à vos patients?
(Lire toutes les réponses, cocher toutes les réponses applicables)

□ 1. C’est gratuit pour tous les patients de cas de morsure de chien
□ 2. Cela dépend, basé sur combien le patient peut payer
□ 3. Indiquer le coût d'une dose de vaccin: ___________ Gourdes ou US $___________
□ 4. Je ne sais pas
C. Est-ce que votre établissement de soins de santé a actuellement le vaccin antirabique en stock, est-il
disponible pour les cas de morsures?

□ 1. Oui
□ 2. Non
□ Autre ________________________________________________________

□ 9. Je ne sais pas

D. Au cours des six derniers mois, votre établissement a t-il connu une pénurie de vaccin contre la rage?
□ 1. Oui
□ 2. Non
□ 9. Je ne sais pas
Si Oui, décrire les circonstances: _____________________________________________________________

E. Y a t-il un formulaire utilisé par votre centre de santé pour signaler l'utilisation du vaccin contre la rage au
MSPP/DELR, bureaux départementaux de santé ou les bureaux de santé communaux?
□ 1. Oui
□ 2. Non
□ 9. Je ne sais pas
* Si oui, s'il vous plaît demander si c’est possible de voir un exemplaire du formulaire
F. S'il y a une forme d’utilisation de vaccin contre la rage, il est disponible en format papier ou
électronique? (Cocher toutes les réponses applicables)
□ 1. Papier
□ 2. Electronique
□ 9. Je ne sais pas
G. Quand faut-il remplir un formulaire d’utilisation de vaccin contre la rage?
(Ne pas lire les réponses, choisissez la meilleure)

□ 1. Après chaque dose administrée □ 2. Une fois quand le cours est terminé
□ 3. Jamais
□ Autre _______________________________________________________________

H. Combien de temps après donné un vaccin antirabique avez-vous besoin de soumettre un formulaire de
vaccin contre la rage? (Ne pas lire, choisir l'un de meilleurs)

□ 1. Immédiatement
□ 2. Rapport à la fin de mon quart de travail
□ 3. Rapport à la fin de la journée
□ 4. Rapport à la fin de la semaine
□ 5. Rapport à la fin du mois
□ 6. Il n'a pas d'importance lorsque je signale
□ 7. Rapport après que la personne complète le cours de la vaccination
□ 8. Je ne signale pas
□ 9. Je ne sais pas
I. A qui vous soumettez les formes de vaccins antirabiques?
(Ne pas lire, marquer toutes les qui s'appliquent)

□ 1. Département de la santé commune
□ 2. Bureau de la santé dans le département
□ 3. Ministère de la santé (MSPP)
□ 4. DPSPE – Unité des maladies zoonotiques
□ 5. DELR
□ 6. Hôpitaux
□ 7. Nous ne rapportons pas les cas de morsures de chien
□ 8. Autre: ____________________________________________________________
J. Par quelles méthodes soumet-on des formes de vaccin contre la rage au ministère ou DELR ? (Ne pas lire,
marquer toutes les qui s'appliquent)

□
□
□
□
□
□
□

1. Rapports remis en main propre
2. Appels téléphoniques
3. Rapports envoyés par email / télécopieur (fax)
4. Système basé sur le Web
5. Rapports envoyés par la poste
6. Je ne sais pas
7.
Autres,
décrire:__________________________________________________________

veuillez

K. Les formes sont-elles utilisées pour suivre le calendrier de vaccination du patient du cas de
morsure ?
□ 1. Oui
□ 2. Non
□ 9. Je ne sais
pas
L. Les formes doivent-elles être présentées à DELR pour recevoir plus de vaccin ?
□ 1. Oui
□ 2. Non
□ 9. Je ne sais
pas
M. Est-ce que le MSPP / DELR partage les rapports sur les formes de vaccin antirabique avec
votre département sanitaire?
□ 1. Oui
□ 2. Non
□ 9. Je ne sais
pas
N. Y a t-il d'autres utilisations pour les formes de vaccin antirabique? [RÉPONSE OUVERTE]

O. Y a t-il d'autres outils ou documents qui vous permettent d'enregistrer ou de contrôler
l'utilisation de vaccin contre la rage ?
□ 1. Oui
□ 2. Non
□ 9. Je ne sais
pas
Si
Oui,
décrivez :
_____________________________________________________________________

P. D'où votre institution s’approvisionne t-elle d’immunoglobuline antirabique?
(Lire toutes les réponses, cocher toutes les réponses applicables)

□ 1. MSPP
□ 2. DPSPE – Unité des maladies zoonotiques
□ 3. DELR
□ 4. PROMESS
□ 5. Bureau de la santé dans le département
□ 6. Département de la santé commune
□ 7. Organisations non gouvernementales (c'est à dire MSF)
□ 8. Pharmacies privées
□ 9. Je ne sais pas
□ 10. Nous n’utilisons pas l'immunoglobuline antirabique
□
11.

Autre:
_________________________________________________________________________
Q. Quel type d'immunoglobuline antirabique utilisez-vous ?
□ 1. IGR humaine
□ 2. IGR équine
______________

□3.

Autre:

R. Combien immunoglobuline antirabique coûte la victime mordue? (Lire tout, marquer toutes
les réponses applicables)

□ 1. C’est gratuit pour tous les patients de cas de morsure de chien
□ 2. Ca dépend, basé sur combien le patient peut payer
□ 3. Indiquer le coût par flacon: ___________ Gourdes ou US $___________
□ 4. Je ne sais pas
S. Est-ce que votre institution possède actuellement de l’immunoglobuline antirabique,
disponible pour les victimes de morsure ?
□ 1. Oui
□ 2. Non
□ 3. Je ne sais pas
□
4.
Autres :
_____________
T. Au cours des six derniers mois, a votre institution a connu une pénurie de l'immunoglobuline
antirabique?
□ 1. Oui
□ 2. Non
□ 9. Je ne sais
pas
Si
Oui,
décrivez :
_____________________________________________________________________

U. Lorsque vous donnez une immunoglobuline antirabique avez-vous besoin de le signaler à
quelqu'un?

□ 1. Oui
pas

□ 2. Non

□ 9. Je ne sais

Dans l'affirmative, qui vous font vos rapport d'utilisation de l’immunoglobuline antirabique ?
______________________________________________________________________________
______

V. PPE PROTOCOLES
A. Quand la morsure doit-elle être lavée avec des désinfectants (du savon et de l'eau)?

□ 1. Toujours
□ 2. Parfois (décrire) ____________________________________________
□ 3. Jamais
□ 4. Je ne sais pas
□ 5. Autre: ____________________________________________________
C. Quand le vaccin antirabique doit-il être administré au patient de cas de morsures?
(Ne pas lire, cocher la meilleure réponse)
□ 1. Toujours
□ 2. Parfois (décrire) ____________________________________________
□ 3. Jamais
□ 4. Je ne sais pas
□ 5. Autre: ____________________________________________________
D. Quels calendriers de vaccination contre la rage sont utilisés (Liste jours administrés)?
(Ne pas lire, cocher toutes les réponses applicables)

□ 1. Intervalle 0, 3, 7, 14, 28
□ 2. Intervalle 0, 3, 7, 14
□ 3. Intervalle 2-1-1 (2 x 0, 7, 21)
□ 4. Je ne sais pas
12

□ 5. Autre : _____________________________________________________
E. Quelles sont les voies d'administration du vaccin antirabique?
(Ne pas lire, cocher toutes les réponses applicables)

□ 1. Intramusculaire
□ 2. Intradermique
□ 3. Sous-cutanée
□ 4. Je ne sais pas
□ 5. Autre : ___________________________________________________
F. Qui est responsable de s'assurer que le patient du cas de morsure termine le cycle complet de
vaccination contre la rage? (NE PAS LIRE, cocher toutes les réponses applicables)

□ 1. la victime de la morsure ou de la famille de la victime
□ 2. Hôpital
□ 3. Département de santé de la commune
□ 4. Bureau de la santé dans le département
□ 5. MSPP
□ 6. DPSPE – Unité des maladies zoonotiques
□ 7. DELR
□ 8. Personne n'est responsable
□ 9. Je ne sais pas
□ 10. Autre:____________________________________________________
VI. CONNAISSANCE DE LA RAGE ET ATTITUDES SURVEILLANCE
A. Lesquels des animaux suivants peuvent obtenir la rage ?
(Lire toutes les réponses, cocher toutes les réponses applicables)

□ 1. vaches
□ 2. chèvres
□ 3. porcs
□ 4. serpents
□ 5. chiens
□ 6. chats
□ 7. oiseaux
□ 8. poissons

Oui [1]
Oui [1]
Oui [1]
Oui [1]
Oui [1]
Oui [1]
Oui [1]
Oui [1]

aucun [2]
aucun [2].
aucun [2].
aucun [2].
aucun [2].
aucun [2].
aucun [2].
aucun [2].

B. Quels sont les signes qu'un chien pourrait avoir la rage ?
13

(Cocher toutes que la personne interrogée dit

□ 1. Léthargie
□ 2. Fièvre
□ 3. Vomissement
□ 4. Anorexie
□ 5. Manque de muscle contrôle
□ 6. Faiblesse
□ 7. Paralysie
□ 8. Convulsions
□ 9. Difficultés respiratoires
□ 10. Salivation excessive
□ 11. Comportement anormal
□ 12. Agression C. Avez-vous déjà vu un chien enragé ?
□ 1. Oui
□ 2. Non

□ 3. Ne sait pas

D. Avez-vous déjà vu une personne avec une encéphalite?
□ 1. Oui
□ 2. Non

□ 3. Ne sait pas

E. Combien de cas d'encéphalite ont été diagnostiqués dans votre hôpital en 2014?
Nombre total: ______________________
F. Avez-vous déjà vu une personne avec la rage ?
□ 1. Oui
□ 2. Non

□ 3. Ne sait pas

G. Combien de patients atteints de la rage ont été diagnostiqués dans votre hôpital en 2014 ?
Nombre total: ______________________
Êtes-vous d'accord ou en désaccord avec ces énoncés :
A. La rage est un problème important chez les chiens en Haïti
□ 1. Oui
□ 2. Non
B. La rage est un problème important chez les personnes en Haïti
□ 1. Oui
□ 2. Non
C. La rage est facilement diagnostiquée chez une personne basée sur des signes cliniques
□ 1. Oui
□ 2. Non
D. Toutes les victimes de morsure de chien doivent recevoir la vaccination antirabique
□ 1. Oui
□ 2. Non

E. Seulement les personnes mordues par des chiens malades devraient recevoir la vaccination
antirabique
□ 1. Oui
□ 2. Non
F. Laver la plaie, en l'absence de vaccination, permettra d'éviter une personne d'obtenir la rage
□ 1. Oui
□ 2. Non
G. La vaccination antirabique est constituée d'une seule dose
□ 1. Oui
□ 2. Non
H. Lorsque je signale un cas de morsure, les résultats de l'enquête me sont présentés à nouveau
en temps opportun:

□ 1. MSPP
□ 2. Agent de santé dans le département
□ 3. Agent de santé dans la commune
□ 4. Officier sanitaire
□ 5. MARNDR
□ 6. Autres: ___________________

Oui [1]
Oui [1]
Oui [1]
Oui [1]
Oui [1]
Oui [1]

Non [2]
Non [2]
Non [2]
Non [2]
Non [2]
Non [2]

NA [3]
NA [3]
NA [3]
NA [3]
NA [3]
NA [3]

I. Il est important de signaler les cas de morsures de chiens à MSPP / DELR car il peut sauver
des vies
□ 1. Oui
□ 2. Non
J. J'ai contacté le Ministère de l'Agriculture pour évaluer un chien suspect de rage
□ 1. Oui
□ 2. Non
K. Etiez-vous heureux de travailler avec eux (si oui ou non, pourquoi)
□ Oui (décrire):_______________________________________________________
□ Non (décrire):________________________________________________________
Pouvez-vous nous fournir d'autres suggestions que vous avez pour améliorer la
surveillance des cas de morsure en Haïti :

Pouvez-vous nous fournir d'autres suggestions que vous avez pour améliorer la
surveillance de la PPE en Haïti :

Pouvez-vous nous fournir d'autres suggestions que vous avez pour améliorer la
surveillance de la rage humaine en Haïti

Form Approved
OMB No. 0920-1011
Exp. Date 03/31/2017

Evaluation of Dog Bite Surveillance and Rabies Vaccine Systems in Haiti –
Public Health Official

1
Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 60 minutes per response, including the time for reviewing
instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of
information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a
currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information
including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer; 1600 Clifton Road NE, MS D-74 Atlanta, Georgia
30333; ATTN: PRA (0920-1011)

Semi-Structured Key Stakeholder Interview Questions
Public Health Officials
I.

ORGANIZATIONAL DESCRIPTION & TRAINING

A. Education:
□ Undergraduate Degree
□ Master’s Degree □ Professional Degree
□ Other ____________________________________________________
B. Position / Title: ______________________________________________
C. Years in Service at Center _____________________________________
D. What are your job duties? (Use questions below to guide discussion. Note main content of
discussion)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________
1. What disease conditions do you oversee? __________________________________
2. How many bite reports do you investigate per month? _______________________
3. How long does bite investigation take? ____________________________________
4. How many rabies suspect animals do you investigate per month? ______________
5. How many suspect human rabies cases do you investigate per month?
__________
6. Do you evaluate animals for signs of disease? Yes, No
7. Do you submit animals to a laboratory for rabies testing? Yes, No
A. How many per month? __________________
B. Which laboratory? ______________________
*Ask for an organizational chart
E.
Who in your organization is responsible for investigation of dogs involved in bite events?
a. I am responsible
If another person, may we contact them to discuss bite surveillance activities?
b. Name: ___________________________
c. Position Title: _____________________
d. What are their
qualifications?______________________________________________________
e. What are their job
duties?_________________________________________________________
f. What percentage of their job activities are rabies related?
_______________________________
F. How many dog bite reports did DELR receive from January 1, 2015 – July 1, 2015?
Number: ___________
*Can we have a list of all bite reports by hospital in your commune?
G. Are persons at the commune and department health posts, who are responsible for dog bite
investigations, required to be vaccinated against rabies?
Yes [1]
No [2]
Don’t know [6]
2

H. Do persons responsible for dog bite investigations receive training in safe dog capture?
Yes [1]
No [2]
Don’t know [6]
I. Do persons responsible for dog bite investigations receive training in dog sedation?
Yes [1]
No [2]
Don’t know [6]
J. Do persons responsible for dog bite investigations receive training to euthanize dogs?
Yes [1]
No [2]
Don’t know [6]
K. Do persons responsible for dog bite investigations receive training in rabies sample collection?
Yes [1]
No [2]
Don’t know [6]
L. What equipment do you provide for persons responsible for assessment of rabies suspect
dogs? (READ ALL, mark all that apply)
1. Leather gloves
6. Leashes
11. Medications for
sedation
2. Control Pole
7. Muzzles
12. Medications for
3. Syringe Pole
8. Nets
euthanasia
4. Gun
9. Face shields
5. Machete
10. Syringes
Other supplies, please list:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________
M. Are there facilities in Haiti to confine a dog for up to 14 days?
Yes [1]
No [2]
Don’t Know [6]
*if yes, please request a list of locations for these facilities
Inter-Ministerial Collaborations
N. For which zoonotic diseases does MSPP formally collaborate with MARNDR?

O. Which mechanisms does DELR use to formally report dog bites to MARNDR? (READ ALL,
mark all that apply. Ask for names of persons responsible for reporting)
8. Through a shared
5. By email
1. No formal mechanisms
electronic system
6. By Fax
exist
7. By electronic surveillance
2. In person
platform
3. By phone
4. By text message
Other: ______________________________________________________________
P. Which mechanisms does DELR use to formally report animal rabies cases to MARNDR?
(READ ALL, mark all that apply, record names of persons responsible for reporting)
7.
4.
B
1.
N
y electronic surveillance
y text message
o formal mechanisms exist
platform
5.
B
2.
I
8.
Throu
y email
n person
gh B
a shared electronic system
6.
3.
B
y Fax
y phone
Other: ______________________________________________________________

Q. Which mechanisms does DELR use to formally report human rabies cases to MARNDR?
(READ ALL, mark all that apply, record names of persons responsible for reporting)
8. Through a shared
5. By email
1. No formal mechanisms
electronic system
6. By Fax
exist
7. By electronic surveillance
2. In person
platform
3. By phone
4. By text message
Other: ______________________________________________________________
A. Please describe the National Sentinel Surveillance System in terms of structural organization
and operation: (allow time for them to talk, record notes below)

a. What Ministry/Department oversees the NSSS?
______________________________________
b. How many disease conditions are considered reportable through NSSS?
___________________
c. Who oversees the following reportable conditions (name, title, and contact information)
i. Dog bites
Name: ________________________________
Title: _________________________________
Contact information: ____________________ _________________________
ii. Rabies Vaccine Usage
Name: ________________________________
Title: _________________________________
Contact information: ____________________ _________________________
iii. Encephalitis
Name: ________________________________
Title: _________________________________
Contact information: ____________________ _________________________
iv. Human Rabies
Name: ________________________________
Title: _________________________________
Contact information: ____________________ _________________________

II. DOG BITE SURVEILLANCE: REPORTING PRACTICES
A.

What is the case definition for a reportable bite?

What is the case definition for a rabid animal?

What is the case definition for human encephalitis?

What is the case definition for human rabies?

Which of the following are reportable bites to the NSSS?
1. Dog bites
2. Cat bites
3. Rat bites
4. Goat bites
5. Cow bites
6. Snake bites
7. Mongoose bites
8. Bat bites

Is there a standardized form to report dog bites to MSPP/NSSS/DELR?
1. Yes
2. No
9. I don’t know
*if yes, please ask for a copy of a blank reporting form

G. If there is a bite surveillance form, is it available in paper or electronic format? (circle all
that apply)
1. Paper
2. Electronic
9. I don’t know
H. From where do you receive reports of dog bites? (READ ALL RESPONSES, mark all
answers that are affirmative)
1. Directly from medical providers
2. From Rabies Health Officers (MARNDR)
3. From Departmental health officers
4. From Commune Health Officers
5. From Commune Sanitation Officers
6. From Veterinarians
7. From the public
8. I don’t know
9. Other, please describe: _______________________________________________
I.

How do you receive reports of dog bites? (READ ALL RESPONSES, mark all answers)
1. Phone Calls
2. A Standardized Form
3. Email/Faxes
4. A Web-based system
5. Mail
6. I don’t know
7. Other, please describe:
__________________________________________________
Please describe the flow of bite reports, from the time they are recorded at a health
facility, to when they are entered into NSSS. If a document exists that describes the
flow of data request a copy.

1. List the institutions who should receive a copy of the bite report form (ie commune
health department, department health office, DELR).

2. Are bite report forms submitted to these institutions simultaneous or step-wise?
Describe reporting flow.

K. Under what circumstances do bite reports need to be submitted? (READ ALL, choose the
one best)
1. Always
3. Only if the bite is severe
5. Only when
giving PEP
2. Never
4. Only if I know the animal has rabies
6. I don’t know
7. Other
_______________________________________________________________
L. When a dog bite report is completed, which organizations should receive a copy of the
form? (READ ALL, mark all that apply)
1. Commune health department
2. Departmental health office
3. Ministry of Health (MSPP)
4. DPSPE – Zoonotic Disease Unit
5. DELR
6. Department of Epidemiology and Laboratory Resources (DELR)
7. Ministry of Agriculture (MARNDR)
8. Hospitals
9. We do not report dog bites
10. Other:
____________________________________________________________
M. How soon after notification of a bite victim should the bite report form be submitted to
DELR/NSSS? (READ ALL, choose the one best.)
1. Immediately
2. By the end of my shift
3. By the end of the day
4. By the end of the week
5. By the end of the month
6. It doesn’t matter when I report
7. I do not report
8. Other:
________________________________________________________________
N. What methods are available for submission of bite report forms? (READ ALL, mark all
that apply)
1. Phone calls
2. Mailed reports
3. Hand delivered reports
4. Faxed reports
5. Emailed reports
6. Electronic surveillance platform

7. Other:
________________________________________________________________
____
O. Are the forms used to track the bite victim’s treatment outcomes?
1. Yes
2. No
9. I don’t know
P. Are the forms analyzed to create epidemiologic summaries of bite events?
1. Yes
2. No
9. I don’t know
Q.
Does MSPP/DELR share summaries of bite reports with departmental or commune
health departments?
1. Yes
2. No
9. I don’t know
A. Are there any other uses for bite reports? [OPEN ANSWER]

B. Are there any other tools or documents you use to record or track bite events?

III.

BARRIERS TO REPORTING
A. Are there aspects of the bite form that are difficult to fill out? If yes, please explain.

B. What are some reasons that you have heard for NOT reporting a bite event to MSPP/
DELR (READ ALL ANSWERS, circle if answer is affirmative)
1. I did not know I was required to report bite events
2. I did not have time to fill out the form
3. I did not have time to send in the report
4. This health department does not report bite events
5. I did not have any bite surveillance forms
6. I do think reporting bites is important
7. Other reason, please describe:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
______________

C. What are some reasons that have caused you to NOT report a bite event to the
MARNDR Rabies Surveillance Officers (READ ALL ANSWERS, circle if answer is
affirmative)
1. I did not know of this program
2. This program does not operate in my department
3. I did not have time to call the officer
4. I did not know how to contact the officer
5. This health department does not report bite events
6. I am not pleased with the work the surveillance officers have done in the past
7. Other reason, please describe:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
____________

IV.

DOG BITE SURVEILLANCE: INVESTIGATIONS
A.

Who are the people or organizations responsible for investigating dogs that have
bitten people? (READ ALL, mark all that apply)
1. Commune sanitation officers (if yes: always, sometimes, or rarely responsible?)
2. Commune surveillance officers (if yes: always, sometimes, or rarely responsible?)
3. Departmental health officers (if yes: always, sometimes, or rarely responsible?)
4. MARNDR rabies officers
(if yes: always, sometimes, or rarely
responsible?)
5. No one
6. Other (describe):
_________________________________________________________
7. I do not know

B. What are some of the reasons to investigate dogs involved in bite events? (DO NOT
READ, mark all that apply)
1. To assess the dog for rabies virus infection
2. To remove the aggressive dog from the community
3. To identify other persons who may have been bitten by the same dog
4. To determine if the persons bitten need rabies vaccine
5. Because it is my job
6. Dogs are not routinely investigated after a bite event
7. Other reasons:
__________________________________________________________________
D. Should investigators look for other people who may have been bitten by the same dog?
a. Yes
b. No

c. Sometimes (describe):
________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________
E. During an investigation of a dog bite, what should the investigators do to the dog?
(READ ALL, mark all that apply)
1. Nothing is done to the dog
2. The dog is assessed for signs of illness
3. Healthy dogs are placed in observation for a certain number of days
4. Sick dogs are killed with a machete, stone, or stick
5. Sick dogs are sedated and euthanized with veterinary medications
6. Submit rabies suspect dogs to MARNDR for rabies testing
7. I don’t know
8. Other: _______________________
F.

When department and commune health offices identify a rabid dog, who should they
report it to? (READ ALL, mark all that apply)
1. commune health department
2. departmental health office
3. MSSP
4. DPSPE – Zoonotic Disease Unit
5. DELR
6. departmental agriculture office
7. MARNDR
8. I don’t know
9. We do not report rabid animals to anyone

G. When department and commune health offices identify a person with rabies, who
should they report it to? (READ ALL, mark all that apply)
1. commune health department
2. departmental health office
3. MSSP
4. DPSPE – Zoonotic Disease Unit
5. DELR
6. Departmental agriculture office
7. MARNDR
8. I don’t know
9. We do not report rabid animals to anyone

V. POST EXPOSURE PROPHYLAXIS
A. Where does your institution get rabies vaccine from? (READ ALL, mark all that apply)
1. International donations from governments
2. International donations from Non-Government Organizations (WHO, PAHO,
World Bank, etc)
3. Purchased by Haitian Government
4. Vaccine manufacturers
5. Private companies
6. Private Pharmacies
7. I do not know
8. We do not carry rabies vaccine
9. Other: ___________________________________________________________
B. How much does rabies vaccine cost bite victims? (READ ALL, mark all that apply)
1. It is free to all dog bite victims
2. Sliding scale, based on how much the bite victim can afford
3. Specify Total Cost One Vaccine Dose: $_______________
4. I do not know
C. Does your institution currently have rabies vaccine available for bite victims?
1. Yes
2. No
9. I don’t know
Other ________________________________________________________
D. In the last six months, has your institution experienced a shortage of rabies vaccine?
1. Yes (describe circumstance):
_________________________________________
2. No
3. Don’t know
E. Is there a standardized form to report rabies vaccine use to MSPP/DELR?
1. Yes
2. No
3. I don’t know
*if yes, please request a blank copy of the form
F. If there is a rabies vaccine form, is it available in paper or electronic format? (circle all
that apply)
1. Paper
2. Electronic 9. I don’t know
G. When do institutions need to fill out a rabies vaccine form? (READ ALL, choose the
one best)
1. After every dose administered
2. After the course is completed
3. Never

Other
_______________________________________________________________
H. How soon after giving a rabies vaccine should the vaccine form be submitted to DELR?
(READ ALL, choose the one best)
1. Immediately
2. Report by the end of my shift
3. Report by the end of the day
4. Report by the end of the week
5. Report by the end of the month
6. It doesn’t matter when I report
7. Report after the person completes the course of vaccination
8. I do not report
9. I don’t know
I. Which organizations should receive a copy of the rabies vaccine form? (READ ALL,
mark all that apply)
1. Commune health department
2. Departmental health office
3. Ministry of Health (MSPP)
4. DPSPE – Zoonotic Disease Unit
5. DELR
6. Hospitals
7. We do not report dog bites
8. Other:
____________________________________________________________
1. Which methods are available for submission of vaccine forms to DELR? (READ
ALL, mark all that apply)Hand deliver
2. Phone Calls
3. Email/Faxes
4. A Web-based system
5. Mail
6. I don’t know
Other, please describe:
_________________________________________________
J. Are the forms used to track the bite victim’s vaccination schedule?
1. Yes
2. No
9. I don’t know
K. Are the forms required to be submitted to DELR to receive more vaccine?
1. Yes
2. No
9. I don’t know
L. Does MSPP/DELR share summaries of rabies vaccine forms with health department?
1. Yes
2. No
9. I don’t know
M. Where you do distribute rabies vaccine to? (READ ALL, mark all that apply)
1. Departmental health department
12

2.
3.
4.
5.
6.
N.

Commune health departments
Non-government organizations (MSF, etc)
Private hospitals
Government run hospitals
Other: __________________________________________________

Are there any other uses for rabies vaccine forms? [OPEN ANSWER]

Are there any other tools or documents you use to record or track rabies vaccine
usage?

P. Please describe how rabies vaccine usage is tracked
Q. Please describe how rabies vaccine is distributed
R. Please describe how rabies vaccine institutions request rabies vaccine

S. Where does your institution get rabies immune globulin from? (READ ALL, mark all
that apply)
1. International donations from governments
2. International donations from Non-Government Organizations (WHO, PAHO,
World Bank, etc)
3. Purchased by Haitian Government
4. Vaccine manufacturers
5. Private companies
6. Private Pharmacies
7. I do not know
8. We do not carry rabies vaccine
9. Other:
___________________________________________________________

T. What type of rabies immune globulin do you use?
1. Human RIG
2. Equine RIG
3. Other: ___________________________________
U. How much does rabies immune globulin cost bite victims? (READ ALL, mark all that
apply)
1. It is free to all dog bite victims
2. Sliding scale, based on how much the bite victim can afford
3. Specify Cost per Vial: $_______________
4. I do not know
V. Does your institution currently have rabies immune globulin available for bite victims?
1. Yes
2. No
9. I don’t know
W.

In the last six months, has your institution experienced a shortage of rabies immune
globulin?
1. Yes (describe circumstance):
_________________________________________
2. No
3. Don’t know

X. When a provider gives rabies immune globulin does this need to be reported to
anyone?
1. Yes
2. No
3. Don’t know
If Yes, who should rabies immune globulin usage be reported to?
________________________________________________________________
________
Y. PEP PROTOCOLS
1. When should the bite wound be washed with disinfectants (ie soap) and
water?
1. Always
2. Sometimes
3. Never
4. Don’t know
5. Other:
____________________________________________________

2. When should Rabies Immune Globulin be administered to bite victims?
(DO NOT READ, circle ONE best answer)
1. Always
2. Sometimes (describe)
________________________________________
3. Never
4. Don’t know
5. Other:
____________________________________________________
3. When should Rabies Vaccine be administered to bite victims? (DO NOT
READ, circle ONE best answer)
1. Always
2. Sometimes (describe)
________________________________________
3. Never
4. Don’t know
5. Other:
____________________________________________________
4. Which rabies vaccine schedules are used (list days administered)? (DO
NOT READ, circle all that apply)
1. 0, 3, 7, 14, 28
2. 0, 3, 7, 14
3. 2-1-1 (2x0, 7, 21)
4. Don’t know
5. Other
____________________________________________________
_
5. Which routes of rabies vaccine administration are used? (DO NOT READ,
circle all that apply)
1. Intramuscular
2. Intradermal
3. Subcutaneous
4. Don’t know
5. Other
___________________________________________________

Z. Who is responsible to ensure that the bite victim completes the full course of rabies
vaccination? (READ ANSWERS, mark all that apply)
1. The bite victim or the victim’s family
2. The Hospital
3. The commune health department
4. The departmental health office
5. MSPP
6. DPSPE – Zoonotic Disease Unit
7. DELR
8. No one is responsible
9. I don’t know
10. Other:____________________________________________________
VI.

Unknown [3]

D. Have you ever seen a person with encephalitis?
Yes [1]
No [2]
Unknown [3]
E. How many cases of encephalitis were reported in Haiti in 2014?
Number: _________________
F. Have you ever seen a person with rabies?
Yes [1]
No [2]
Unknown [3]
G. How many rabies victims were reported in Haiti in 2014?
16

Number: _________________
Do you agree or disagree with these statements:
A. Rabies is a significant problem in dogs in Haiti
Agree [1]
Disagree [2]
B. Rabies is a significant problem in people in Haiti
Agree [1]
Disagree [2]
C. Rabies is easily diagnosed in a person based on clinical signs
Agree [1]
Disagree [2]
D. All dog bite victims should receive rabies vaccination
Agree [1]
Disagree [2]
E. Only persons bitten by sick dogs should receive rabies vaccination
Agree [1]
Disagree [2]
F. Washing the wound, in the absence of vaccination, will prevent a person from getting
rabies
Agree [1]
Disagree [2]
G. Rabies vaccination consists of only one shot
Agree [1]
Disagree [2]
H. Bite events are quickly investigated by:
i. MSPP:
ii. Commune Health Officer:
iii. Sanitation Officer:
iv. MARNDR:
v. Other:________________
I.

Agree [1]
Agree [1]
Agree [1]
Agree [1]
Agree [1]

Disagree [2]
Disagree [2]
Disagree [2]
Disagree [2]
Disagree [2]

NA [3]
NA [3]
NA [3]
NA [3]
NA [3]

Results of animal investigations are routinely reported back to me when conducted by:
i. MSPP:
Agree [1]
Disagree [2]
NA [3]
ii. Commune Health Officer:
Agree [1]
Disagree [2]
NA [3]
iii. Sanitation Officer:
Agree [1]
Disagree [2]
NA [3]
iv. MARNDR:
Agree [1]
Disagree [2]
NA [3]
v. Other:________________ Agree [1]
Disagree [2]
NA [3]

J. It is important to report dog bites to MSPP/NSSS/DELR because it can save lives
Agree [1]
Disagree [2]
K. I have contacted the Ministry of Agriculture to evaluate a dog bite
17

Agree [1]

Disagree [2]

L. Were you happy working with them (if yes or no, why)
Yes (describe):
_______________________________________________________
No (describe):
________________________________________________________

What are the three most urgent issues needing to be addressed to improve bite
surveillance in Haiti:

What are the three most urgent issues needing to be addressed to improve PEP
surveillance in Haiti:

What are the three most urgent issues needing to be addressed to improve human rabies
surveillance in Haiti:

Form Approved
OMB No. 0920-1011
Exp. Date 03/31/2017

Surveillance pour morsure de chien et de systèmes de vaccin contre la rage en Haïti Santé publique

uestions d'entretiens semi-structurés des principales parties prenantes
I. Formation & DESCRIPTION organisationnelle
A. Education: □ diplôme de premier cycle □ maîtrise
□diplôme professionnel
□ Other ____________________________________________________
B. Position / titre: _______________________________________________
C. années de service au centre _____________________________________
D. quelles sont vos fonctions ? (Questions sur l'usage ci-dessous pour guider la discussion. Notez le
contenu principal de la discussion)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
1. quelles conditions de maladie vous surveillez? _______________________________
2. combien de rapports morsure vous examiner par mois? __________________
3. Combien de temps dure l'enquête de morsure prise? __________________________
4. combien animaux suspects de rage vous examiner par mois? ___________________
5. Combien de cas suspects de rage humaine voyez-vous par an? ___________
6. évaluez-vous animaux des signes de maladie ? Oui, non
7. Soumettez-vous les animaux à un laboratoire pour les tests de la rage? Oui Non
A. combien par mois? _____________________________________
B. quel laboratoire? _______________________________________
* Demander un organigramme
E. Qui dans votre organisation est responsable des enquêtes sur les chiens impliqués dans les
événements de morsure?
a. je suis responsable
Si une autre personne, pouvons-nous communiquer avec eux pour discuter des activités
de surveillance de morsure ?
b. Name: ___________________________
c. titre du poste: _____________________
d. quelles sont leurs qualifications? _____________________
e. quelles sont leurs fonctions? _________________________
f. quel est le pourcentage de leurs activités de travail sont la rage liée ?
____________________________________________________
F. combien de chien morsure rapports DELR a reçu depuis le 1er janvier 2015 – 1er juillet 2015 ?
Numéro: _____________________
* Peut-on avoir une liste de tous les rapports de morsure par hôpital dans votre commune ?
G. sont des personnes à des postes de santé commune et département, qui sont responsables pour des
enquêtes de morsure de chien, qui doivent être vacciné contre la rage ?
Non [1]
oui [2]
je ne sait pas [6]
H. Est-ce que personnes responsables des enquêtes de morsure de chien reçoivent une formation dans la
capture de chien en toute sécurité?
2

Non [1]

oui [2]

je ne sait pas [6]

I. Est-ce que personnes responsables des enquêtes de morsure de chien reçoivent une formation dans la
sédation de chien?
Non [1]
oui [2]
je ne sait pas [6]
J. Est-ce que les personnes responsables des enquêtes de morsure de chien reçoivent une formation pour
euthanasier les chiens?
Non [1]
oui [2]
je ne sait pas [6]
K. Est-ce que personnes responsables des enquêtes de morsure de chien reçoivent une formation en
matière de collecte de l'échantillon de la rage?
Non [1]
oui [2]
je ne sait pas [6]
L. Quel équipement vous avez à votre disposition pour la capture des chiens suspect de rage ? (Lire tout,
marquer toutes les réponses applicables)
9. écrans faciaux
5. machette
1. gants en cuir
10. seringues
6. laisses
2. pôle de contrôle
11. médicaments de sédation
7. muselières
3. seringue Pole
12. médicaments pour l'euthanasie
8. filets
4. pistolet
13. Autres, veuillez décrire:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
M. y at-il des installations en Haïti de confiner un chien jusqu'à 14 jours ?
Non [1]
oui [2]
ne sait pas [6]
* Si oui, veuillez demander une liste des lieux où ces installations
Collaboration interministérielle

N. Pour quelles maladies zoonotiques MSPP collaborer formellement avec MARNDR??

O. quels mécanismes DELR utilise-t-elle pour déclarer officiellement morsures de chien à MARNDR ?
(Lire tout, marquez toutes les cases. Demandez les noms des personnes responsables de faire rapport)
1. aucun mécanisme
4. par message du texte
7. par la plate-forme de
formel
5. par email
surveillance électronique
2. en personne
6. par Fax
8. grâce à un système
3. par téléphone
électronique partagé
Autre: ______________________________________________________________
P. quels mécanismes DELR utilise-t-il pour signaler officiellement des cas de rage animale au
MARNDR ? (Lire tout, marquer tout ce qui s'applique, d'enregistrer des noms de personnes accusées de
l'avoir signalé)
1. aucun mécanisme formel
2. en personne

3. par téléphone
4. par message du texte

5. par email
6. par Fax
3

7. par la plate-forme de
8. grâce à un système
surveillance électronique
électronique partagé
Autre: ______________________________________________________________
Q. quels mécanismes DELR utilise-t-il pour signaler officiellement des cas de rage humaine à
MARNDR ? (Lire tout, marquer tout ce qui s'applique, d'enregistrer des noms de personnes accusées de
l'avoir signalé)
1. aucun mécanisme formel
2. en personne
3. par téléphone
4. par message du texte
5. par email
6. par Fax
7. par la plate-forme de surveillance électronique
8. grâce à un système électronique partagé
9. Autre: ______________________________________________________________
S. S'il vous plaît décrire le Système national de surveillance sentinelle (SNSS) en termes d'organisation
structurelle et le fonctionnement: (laisser le temps pour eux de parler, d'enregistrer des notes ci-dessous)
a. Qu'est-ce Ministère / Département supervise le SNSS? _________________________
b. Combien de maladie sont considérées à signaler via SNSS?
________________________________________________________________________
c. qui supervise les conditions suivantes à déclaration obligatoire (nom, titre et informations
de contact)
I. morsures de chien
Name: ________________________________
Title: _________________________________
Coordonnées: ___ ___
II. Utilisation du vaccin contre la rage
Name: ________________________________
Title: _________________________________
Coordonnées: ___ ___
III. Encéphalite
Name: ________________________________
Title: _________________________________
Coordonnées: ___ ___
IV. Rage humaine
Name: ________________________________
Title: _________________________________
Coordonnées: ___ ___

II. SURVEILLANCE de morsure de chien : pratiques de déclaration
A. quelle est la définition de cas pour une morsure à déclarer ?
4

B. quelle est la définition de cas pour un animal enragé ?

C. quelle est la définition de cas d'encéphalite humaine ?

D. quelle est la définition de cas de la rage humaine ?

E. qui, de ce qui suit sont déclarables morsures à la SNSS ?
1. morsures de chien
4. morsures de chèvre
7. piqûres de mangouste
2. morsures de chat
5. morsures de vache
8. morsures de chauve-souris
3. morsures de rat
6. morsures de serpent
F. Yat-il une forme normalisée pour signaler les morsures de chiens a MSPP/SNSS/DELR ?
Non [1]
oui [2]
ne sait pas [6]
* Si oui, veuillez demander une copie d'un formulaire de déclaration vierge
G. s'il y a une forme de surveillance de morsure, il est disponible en format papier ou électronique ?
(encercler toutes les réponses applicables)
1. papier
2. électronique
9. Je ne sais pas
H. dD'où recevez-vous des rapports des morsures de chien ? (Lu toutes les réponses, marquer toutes les
réponses)
a. Directement à partir de prestataires médicaux
b. MSPP
c. DPSPE – Unité des maladies zoonotiques
d. DELR
e. Agents d'assainissement commune
f. Agents de surveillance commune
g. Agent de santé du département
h. Agent de contrôle de la rage (MARNDR)
i. Vétérinaires
j. Public
k. Je ne sais pas
l. Autres, veuillez décrire: ____________________________________________
I. Comment recevez-vous des rapports des morsures de chien ? (Lu toutes les réponses, marquer toutes
les réponses)
1. Appels téléphoniques
2. Un formulaire normalisé
3. Email/fax
4. Un système basé sur le Web
5. Mail
6. Je ne sais pas
7. Autres, veuillez décrire: ______________________________________________
5

J. s'il vous plaît décrire l'écoulement des rapports de morsure, partir du moment où ils sont enregistrés
dans un établissement de santé, à lorsqu'ils sont entrés dans le SNSS. Si un document existe qui décrit le
flux de données de demander une copie

1. Liste des institutions qui doivent recevoir un exemplaire du formulaire de rapport de morsure
(le département de santé de la commune, bureau de la santé dans le département, DELR).

2. Sont les formulaires de rapport de morsure soumis aux institutions simultanément ou par
étapes? Description du flux de l'information.

K. Dans quelles circonstances ne mordent les rapports doivent être soumis? (Lire tous, choisir l'un
mieux)

1. Toujours
2. Jamais
3. Que si la morsure est sévère
4. Que si je sais que l'animal est enragé
5. Seulement quand ce qui donne du PPE
6. Je ne sais pas
7. Autre
_______________________________________________________________
L. une fois terminé un rapport de morsure de chien, quels organismes devraient recevoir une
copie du formulaire ? (Lire tout, marquer toutes les qui s'appliquent)
1. Le département de santé de la commune
2. Bureau de la santé dans le département
3. MSPP
4. DPSPE – Unité des maladies zoonotiques
5. DELR
e. Direction d’Épidémiologie de Laboratoire et de la Recherche (DELR)
f. Ministère de l'Agriculture (MARNDR)
g. Hôpitaux
h. Nous ne rapportons pas les morsures de chien
i. Autre:
____________________________________________________________
M. combien de temps après notification d'une victime de morsure doit le formulaire de rapport
de morsure soumettra à DELR/SNSS ? (Lire tous, choisir l'un mieux.)
1. Immédiatement
2. A la fin de mon quart de travail
3. A la fin de la journée
4. A la fin de la semaine
5. A la fin du mois
6. Il n'y a pas d'importance lorsque je signale
7. Je ne signale pas
8. Autre:
________________________________________________________________
N. Quelles méthodes sont disponibles pour la soumission des formulaires de rapport de morsure?
(Lire tout, marquer toutes les qui s'appliquent)
1. Appels téléphoniques
2. Rapports envoyés par la poste
3. Main livré des rapports
4. Rapports télécopiés
5. Rapports envoyés via un e-mail
6. Plate-forme de surveillance électronique
7. Autre:
__________________________________________________________________

O. Sont les formes utilisées pour suivre les résultats du traitement de la victime de la morsure ?
Non [1]
oui [2]
je ne sait pas [6]
P. Sont les formes analysées afin de créer des synthèses épidémiologiques des événements de
morsure?
Non [1]
oui [2]
je ne sait pas [6]
Q. Avez MSPP et DELR part résumés des rapports de morsures avec bureau de la santé dans le
département ou les services de santé de commune ?
Non [1]
oui [2]
je ne sait pas [6]
S. Y a-t-il toute autre utilisation pour les rapports de la morsure ? [RÉPONSE OUVERTE]

T. Y a t-il d'autres outils ou documents que vous utilisez pour enregistrer ou suivre mordent
événements?

III. Obstacles à la déclaration
A. y a-t-il des aspects de la forme de morsure qui sont difficiles à remplir ? Dans
l'affirmative, veuillez expliquer.

B. Quelles sont les raisons que vous avez entendues pour ne pas déclarer un événement de
morsure pour MSPP / DELR (lire toutes les réponses, cercle si la réponse est affirmative)
1. Je ne savais pas j'ai étais tenu de déclarer les événements morsure
2. Je n'ai pas le temps de remplir le formulaire
3. Je n'ai pas le temps d'envoyer dans le rapport
4. Ce département de la santé ne relève pas des événements de morsure
5. Je n'ai pas toute forme de surveillance de morsure
6. Je ne pense pas que les rapports piqûres est important
7. Autre:
_____________________________________________________________________

C. Quelles sont les raisons qui ont causé vous de ne pas déclarer un événement de morsure pour
les agents de surveillance de la rage de MARNDR (lire toutes les réponses, cercle si la réponse
est affirmative)
1. Je ne connaissais pas ce programme
2. Ce programme ne fonctionne pas dans mon département
3. Je n'ai pas le temps d'appeler l'agent
4. Je ne savais pas comment communiquer avec l'agent
5. Ce département de la santé ne relève pas des événements de morsure
6. Je ne suis pas heureux avec le travail des agents de surveillance ont fait dans le passé
7. Autre raison, s'il vous plaît décrire:
_______________________________________________

B. Quelles sont les raisons de examine chiens impliqués dans un événement de morsure? (Ne pas
lire, marquer toutes les réponses applicables)
a. D'évaluer le chien pour l'infection de virus de la rage
b. Pour enlever le chien agressif de la communauté
c. Pour identifier d'autres personnes qui peuvent avoir été mordus par le chien même
d. Pour déterminer si les personnes mordues ont besoin de vaccin contre la rage
e. Parce que c'est mon travail
f. Chiens ne sont pas systématiquement signalés après un événement de morsure
g. Autres, veuillez décrire:
_____________________________________________________
9

D. Si les enquêteurs chercher d'autres personnes qui pourraient avoir été mordues par le même
chien? a. Oui
b. Non
c. Parfois
(décrire):__________________________________________________________

E. Au cours d'une enquête d'une morsure de chien, quelles devraient être les enquêteurs faire
pour le chien? (Lire tout, marquer toutes les réponses applicables)
1. rien n'est fait pour le chien
2. le chien est évalué pour les signes de la maladie
3. chiens sains sont placés en observation pendant un certain nombre de jours
4. chiens malades sont tués avec une machette, une pierre ou bâton
5. malade chiens sont sous sédation et euthanasiés avec des médicaments vétérinaires
6. soumettre les chiens suspect de rage à MARNDR pour le test de la rage
7. je ne sais pas
8. autres:
__________________________________________________________________

F. Quand les bureaux de santé commune et département identifient un chien enragé, qui
devraient ils signalez-le à ? (Lire tout, marquer toutes les réponses applicables)
1. Le département de santé de la commune
2. bureau de la santé dans le département
3. MSSP
4. DPSPE – Unité des maladies zoonotiques
5. DELR
6. bureau de l'agriculture départementale
7. MARNDR
8. je ne sais pas
9. nous ne relèvent pas des animaux enragés n'importe qui
G. Quand les bureaux de santé département et de la commune d'identifier une personne avec la
rage, qui doivent-ils signaler à?? (Lire tout, marquer toutes les réponses applicables)
1. Le département de santé de la commune
2. bureau de la santé dans le département
3. MSSP
4. DPSPE – Unité des maladies zoonotiques
5. DELR
6. bureau de l'agriculture départementale
7. MARNDR
8. je ne sais pas
10

9. nous ne relèvent pas des animaux enragés n'importe qui

V. Prophylaxie post-exposition
A. D'où vient votre institution obtenir le vaccin antirabique à partir? (Lire tout, marquer toutes les
réponses applicables)? (Lire tout, marquer toutes les réponses applicables)
1. Les dons internationaux des gouvernements
2. Les dons internationaux d'organisations non gouvernementales (OMS, l'OPS, la
Banque mondiale, etc.)
3. achetés par le gouvernement haïtien
4. fabricants de vaccins
5. des entreprises privées
6. les Pharmacies privées
7. je ne sais pas
8. nous ne portent pas de vaccin contre la rage
9. Autre: ___________________________________________________________
B. Combien coûte le vaccin antirabique vos patients? (Lire tout, marquer toutes les réponses
applicables)
1. c'est gratuit pour toutes les victimes de morsure de chien
2. échelle mobile, basé sur combien la victime de la morsure peut se permettre
3. indiquer le coût d'une dose de vaccin: $___________ (note Haïtien or USD ?)
4. je ne sais pas

C. votre institution possède actuellement le vaccin antirabique disponible pour les victimes de
morsure ?
Non [1]
oui [2]
je ne sais pas [6]
Autre ________________________________________________________

D. au cours des six derniers mois, votre institution connaît une pénurie de vaccin contre la rage
?
1. Oui (décrire les circonstances): ____________________________________
2. non
3. ne sais pas

E. y at-il un formulaire normalisé à usage de vaccin antirabique rapport au MSPP/DELR ?
Non [1]
oui [2]
ne sait pas [6]
* Si oui, s'il vous plaît demander un exemplaire du formulaire

F. s'il y a une forme de vaccin contre la rage, il est disponible en format papier ou électronique
? (encercler toutes les réponses applicables)
1. papier
2. électronique
9. Je ne sais pas
G. quand les institutions doivent-elles remplir un formulaire de vaccin contre la rage? (Lire
tous, choisir l'un mieux)
1. après chaque dose administrée
2. Une fois le cours terminé
3. Jamais
Autre _______________________________________________________________
H. Combien de temps après avoir donné un vaccin antirabique doit la forme de vaccin sera
soumis à DELR? (Lire tous, choisir l'un mieux)
1. immédiatement
2. rapport à la fin de mon quart de travail
3. rapport à la fin de la journée
4. rapport à la fin de la semaine
5. rapport à la fin du mois
6. peu importe quand j'ai le rapport
7. Rapport après que la personne complète le cours de la vaccination
8. je ne signale pas
9. je ne sais pas
I. quels organismes devraient recevoir une copie de la forme de vaccin contre la rage ? (Lire tout,
marquer toutes les qui s'appliquent)
1. Département de la santé commune
2. bureau de la santé dans le département
3. Ministère de la Santé (MSPP)
4. DPSPE – Unité des maladies zoonotiques
5. DELR
6. Hôpitaux
7. Nous ne rapportons pas les morsures de chien
8. Autre:
____________________________________________________________
J. quelles méthodes sont disponibles pour le dépôt des formulaires de vaccin à DELR ? (Lire
tout, marquer toutes les qui s'appliquent)
1. livrer main
2. appels téléphoniques
3. email/fax
4. système basé sur le Web
5. mail
6. je ne sais pas
7. Autres, veuillez décrire:
________________________________________________

K. sont les formes utilisées pour suivre le calendrier de vaccination de la victime de la morsure ?
Non [1]
oui [2]
je ne sait pas [6]
L. sont les formes doivent être présentés à DELR pour recevoir plus de vaccin ?
Non [1]
oui [2]
je ne sait pas [6]
M. MSPP/DELR fait part des résumés des formes de vaccin contre la rage avec bureau de la
santé dans le département?
Non [1]
oui [2]
je ne sait pas [6]
N. où vous distribuer le vaccin antirabique à ? (Lire tout, marquer toutes les réponses
applicables)
1. bureau de la santé dans le département
2. Le département de santé de la commune
3. Les organisations non-gouvernementales (MSF, etc.)
4. hôpitaux privés
5. gouvernement dirigé hôpitaux
6. Autre: __________________________________________________

O. Y at-il d'autres utilisations pour les formes de vaccins contre la rage?? [RÉPONSE
OUVERTE]

P. y at-il d'autres outils ou documents vous permet d'enregistrer ou de contrôler l'utilisation de
vaccin contre la rage ?

Q. Veuillez décrire comment l'utilisation du vaccin contre la rage est suivie

R. s'il vous plaît décrire comment le vaccin antirabique est distribué

S. s'il vous plaît décrire comment la institutions demandent le vaccin antirabique
T. D'où vient votre institution obtenir de immunoglobuline antirabique? (Lire tout, marquer
toutes les réponses applicables)
1. Les dons internationaux des gouvernements
2. Les dons internationaux d'organisations non gouvernementales (OMS, l'OPS, la
Banque mondiale, etc.)
3. Achetés par le gouvernement Haïtien
4. Fabricants de vaccins
5. Entreprises privées
13

6. Pharmacies privées
7. Je ne sais pas
8. Nous ne portent pas de vaccin contre la rage
9. Autre: ___________________________________________________________
U. quel type d'immunoglobuline rabique utilisez-vous ?
1. IGR humaine
2. IGR équine
3. Autre: ___________________________________

V. Combien immunoglobuline antirabique coûte la victime mordue? (Lire tout, marquer toutes
les réponses applicables)
1. C'est gratuit pour toutes les victimes de morsure de chien
2. échelle mobile, basé sur combien la victime de la morsure peut se permettre
3. indiquer le coût par flacon: $___________ (note Haïtien or USD ?)
4. je ne sais pas
W. Ce que votre institution possède actuellement immunoglobuline antirabique disponibles
pour les victimes de morsure ??
1. Oui
2. Non
6. Je ne sais pas
X. au cours des six derniers mois, votre institution connaît une pénurie d'immunoglobulines
antirabiques ?
1. Oui (décrire les circonstances): _______________________________________
2. Non
6. Je ne sais pas
Y. Lorsqu'un fournisseur donne immunoglobuline antirabique fait ce besoin d'être signalés à
quelqu'un??
1. Oui. Si oui, qui devrait l'utilisation d'immunoglobulines antirabiques doit-on déclarer
à?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________

2. Non
6. Je ne sais pas
Z. PPE protocoles
I. Quand la morsure doit être lavé avec des désinfectants (à-savon et de l'eau)?
1. Toujours
2. Parfois (décrire) ____________________________________________
3. Jamais
4. Je ne sais pas
5. Autre: ____________________________________________________
2. Quand immunoglobuline antirabique doit être administré aux victimes qui ont été mordu (Ne
pas lire, une meilleure réponse de cercle)
1. toujours
2. parfois
3. jamais
4. je ne sais pas
5. Autre: ____________________________________________________
3. Quand Le vaccin antirabique doit être administré à aux victimes qui ont été mordu?
(Ne pas lire, une meilleure réponse de cercle)
1. toujours
2. parfois
3. jamais
4. ne sais pas
5. Autre: ____________________________________________________
4. Quelles calendriers de vaccination contre la rage sont utilisés (Liste jours
administrés) ? (Ne pas lire, encercler toutes les réponses applicables)
a. 0, 3, 7, 14, 28
b. 0, 3, 7, 14
c. 2-1-1 (2 x 0, 7, 21)
d. ne sais pas
e. Autre_____________________________________________________
5. Quels voies de l'administration du vaccin antirabique sont utilisés ? (Ne pas lire,
encercler toutes les réponses applicables)
1. intramusculaire
2. intradermique
3. sous-cutanée
4. je ne sais pas
5. Autre : ___________________________________________________

AA. Qui est responsable de s'assurer que la victime de la morsure termine le cycle complet de
vaccination contre la rage? (NE PAS LIRE, marquer toutes les réponses applicables)
1. la victime de la morsure ou de la famille de la victime
2. l'hôpital
3. Le département de santé de la commune
4. bureau de la santé dans le département
5. MSPP
6. DPSPE – Unité des maladies zoonotiques
7. DELR
8. personne n'est responsable
9. je ne sais pas
10. Autre:____________________________________________________
VI. Connaissance de la rage et attitudes surveillance
A. qui des animaux suivants peuvent obtenir la rage ? (Lire tout, marquer toutes les réponses
applicables)
1. vaches
Oui [1]
non [2]
2. chèvres
Oui [1]
non [2]
3. porcs
Oui [1]
non [2]
4. serpents
Oui [1]
non [2]
5. chiens
Oui [1]
non [2]
6. chats
Oui [1]
non [2]
7. oiseaux
Oui [1]
non [2]
8. poissons
Oui [1]
non [2]
B. quels sont les signes qu'un chien pourrait avoir la rage ? (Encerclez toutes que la personne
interrogée dit) Léthargie [1]
la fièvre [2]
vomissement [3]
anorexie [4]
manque de muscle contrôle [5]
faiblesse [6]
paralysie [7]
saisies [8]
difficultés
respiratoires [9]
salivation excessive [10]
un comportement anormal [11]
agression [12]

C. avez-vous déjà vu un chien enragé ?
Oui [1]
non [2]

inconnu [3]

Oui [1]

Non [2]

inconnu [3]

G. combien de victimes de la rage ont été signalés en Haïti en 2014 ?
Numéro: ______
Êtes-vous d'accord ou en désaccord avec ces énoncés :
A. la rage est un problème important chez les chiens en Haïti
D'accord [1]
en désaccord [2]
B. la rage est un problème important chez les personnes en Haïti
D'accord [1]
en désaccord [2]
C. la rage est facilement diagnostiquée chez une personne basée sur des signes cliniques
D'accord [1]
en désaccord [2]
D. toutes les victimes de morsure de chien doivent recevoir la vaccination antirabique
D'accord [1]
en désaccord [2]
E. seulement les personnes mordues par des chiens malades devraient recevoir la vaccination
antirabique
D'accord [1]
en désaccord [2]
F. Laver la plaie, en l'absence de vaccination, permettra d'éviter une personne d'obtenir la rage
D'accord [1]
en désaccord [2]
G. la vaccination antirabique est constitué d'un seul dose
D'accord [1]
en désaccord [2]
H. événements de morsure sont examinées rapidement par :
a. MSPP:
d'accord [1]
b. Agent de santé dans la commune:
d'accord [1]
c. Agent d'assainissement :
d'accord [1]
d. MARNDR :
d'accord [1]
e. autres: _______
d'accord [1]

pas d'accord [2]
pas d'accord [2]
pas d'accord [2]
pas d'accord [2]
pas d'accord [2]

NA [3]
NA [3]
NA [3]
NA [3]
NA [3]

I. Résultats des enquêtes sur des animaux sont régulièrement rapportés à moi lorsque menée par:
a. MSPP:
d'accord [1] pas d'accord [2]
NA [3]
b. Agent de santé dans la commune:
d'accord [1] pas d'accord [2]
NA [3]
c. Agent d'assainissement :
d'accord [1] pas d'accord [2]
NA [3]
d. MARNDR :
d'accord [1] pas d'accord [2]
NA [3]
e. autres: _______
d'accord [1] pas d'accord [2]
NA [3]
J. Il est important de signaler les morsures de chiens MSPP/SNSS/DELR car il peut sauver des
vies
D'accord [1]
en désaccord [2]
17

K. j'ai contacté le ministère de l'Agriculture pour évaluer une morsure de chien
D'accord [1]
en désaccord [2]
L. étiez-vous heureux de travailler avec eux (si oui ou non, pourquoi)
Oui (décrire):_______________________________________________________
Non
(décrire):________________________________________________________

Quelles sont les trois questions les plus urgentes qui doivent être abordées pour améliorer
la surveillance de la morsure en Haïti:

Quelles sont les trois questions les plus urgentes qui doivent être abordées pour améliorer
la surveillance de la PPE en Haïti:

Quelles sont les trois questions les plus urgentes qui doivent être abordées pour améliorer
la surveillance de la rage humaine en Haïti:

Form Approved
OMB No. 0920-1011
Exp. Date 03/31/2017

Evaluation of Dog Bite Surveillance and Rabies Vaccine Systems in Haiti –
Rabies Officials

Semi-Structured Key Stakeholder Interview Questions
To be administered to: Commune Health Department Administrators, Commune Surveillance
Officers, Commune Sanitation Officers
Mark the answer that best demonstrates the interviewee’s answer
I.

ORGANIZATIONAL DESCRIPTION & TRAINING

*Ask for an organizational chart

E. Who in your organization is responsible for investigation of dogs involved in bite events?
a. I am responsible
If another person, may we contact them to discuss bite surveillance activities?
b. Name: ___________________________
c. Position Title: _____________________
d. What are their qualifications?_________________________________________________
e. What are their job duties?____________________________________________________
f. What percentage of their job activities are rabies related?
_______________________________

F. How many dog bite reports did your commune receive from January 1, 2015 – July 1, 2015?
Number: ___________

*Can we have a list of all bite reports by hospital in your commune?
G. Have you been vaccinated against rabies?
Yes [1]
H. Have you ever assessed a dog that has bitten someone? Yes [1]

No [2]
No [2]

Don’t know [6]
Don’t know [6]

I. Have you ever assessed a dog for rabies?

Yes [1]

No [2]

Don’t know [6]

J. Have you received training in safe dog capture? Yes [1]
No [2]
Don’t know [6]
K. Have you received training in dog sedation?
Yes [1]
No [2]
Don’t know [6]
L. Have you received training to euthanize dogs?
Yes [1]
No [2]
Don’t know [6]
M. Have you received training in rabies sample collection? Yes [1]
No [2]
Don’t know [6]
N. What equipment do you have available to you for capture of rabies suspect dogs? (READ ALL, mark all
that apply)
9. Face shields
5. Machete
1. Leather gloves
10. Syringes
6. Leashes
2. Control Pole
11. Medications for sedation
7. Muzzles
3. Syringe Pole
12. Medications for euthanasia
8. Nets
4. Gun

Other supplies, please list:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
______________________________

O. Are there facilities in your commune to confine a dog for up to 14 days?
Yes [1]
No [2]
Don’t Know [6]

II.

DOG BITE SURVEILLANCE: REPORTING PRACTICES
A. What is the case definition for a reportable bite?

B. What is the case definition for a rabid animal?

C. What is the case definition for human encephalitis?

D. What is the case definition for human rabies?

E. Which of the following are reportable bites to DELR? (READ ALL RESPONSES, mark all answers)
1. Dog bites
4. Goat bites
7. Mongoose bites
2. Cat bites
5. Cow bites
8. Bat bites
3. Rat bites
6. Snake bites

F. From where do you receive reports of dog bites? (READ ALL RESPONSES, mark all answers)
a. Directly from medical providers
b. MSPP
c. DPSPE – Zoonotic Disease Unit
d. DELR
e. Commune sanitation Officers
f. Commune surveillance Officers
g. Departmental Health Officers
h. Rabies Health Officers (MARNDR)
i. Veterinarians
j. The public
k. I don’t know
l. Other, please describe: _______________________________________________
G. How do you receive reports of dog bites? (READ ALL RESPONSES, mark all answers)
a. Phone Calls
b. A Standardized Form
c. Email/Faxes
d. A Web-based system
e. Mail
f. I don’t know
g. Other, please describe: __________________________________________________
H.

Is there a standardized form to report dog bites to MSPP/NSSS/DELR?
1. Yes
2. No
9. I don’t know
*if yes, please ask for a copy of a blank reporting form

I. If there is a bite report form, is it available in paper or electronic format? (circle all that apply)
1. Paper
2. Electronic
9. I don’t know
J. Under what circumstances do bite reports need to be submitted? (DO NOT READ, choose the one best)
1. Always
3. Only if the bite is severe
5. Only when giving PEP
2. Never
4. Only if I know the animal has rabies
6. I don’t know

7. Other
_______________________________________________________________

K. When a dog bite report is completed, which organizations should receive a copy of the form? (DO NOT
READ, mark all that apply)
a. Commune health department
b. Departmental health office
c. Ministry of Health (MSPP)
d. DPSPE – Zoonotic Disease Unit
e. Department of Epidemiology and Laboratory Resources (DELR)

f.
g.
h.
i.

Ministry of Agriculture (MARNDR)
Hospitals
We do not report dog bites
Other: ____________________________________________________________

L. How soon after notification of a bite victim do you typically submit a bite report form? (DO NOT READ,
choose the one best.)
a. Immediately
b. By the end of my shift
c. By the end of the day
d. By the end of the week
e. By the end of the month
f. It doesn’t matter when I report
g. I do not report
h. Other: ________________________________________________________________
M. What methods do you use to submit bite report forms? (DO NOT READ, mark all that apply)
a. Phone calls
b. Mailed reports
c. Hand delivered reports
d. Faxed reports
e. Emailed reports
f. Electronic surveillance platform
g. Other: ____________________________________________________________________
N. Are the forms used to track the bite victim’s treatment outcomes?
1. Yes
2. No
9. I don’t know
O. Are the forms analyzed to create epidemiologic summaries of bite events?
1. Yes
2. No
9. I don’t know
P. Does MSPP/DELR share summaries of bite reports with your health department?
1. Yes
2. No
9. I don’t know
Q. Are there any other uses for bite reports? [OPEN ANSWER]

R. Are there any other tools or documents you use to record or track bite events?

III.

BARRIERS TO REPORTING

A. Are there aspects of the bite form that are difficult to fill out? If yes, please explain.

B. Have you ever NOT reported a bite event to MSPP/DELR?
1. Yes
2. No
9. I don’t know
C. What are some reasons that have caused you to NOT report a bite event to MSPP / DELR (READ ALL
ANSWERS, circle if answer is affirmative)
1. I did not know I was required to report bite events
2. I did not have time to fill out the form
3. I did not have time to send in the report
4. This health department does not report bite events
5. I did not have any bite surveillance forms
6. I do think reporting bites is important
7. Other reason, please describe:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
D. What are some reasons that have caused you to NOT report a bite event to the MARNDR Rabies
Surveillance Officers (READ ALL ANSWERS, circle if answer is affirmative)
1. I did not know of this program
2. This program does not operate in my department
3. I did not have time to call the officer
4. I did not know how to contact the officer
5. This health department does not report bite events
6. I am not pleased with the work the surveillance officers have done in the past
7. Other reason, please describe:
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

IV.

DOG BITE SURVEILLANCE: INVESTIGATIONS
A.

Who are the people or organizations responsible for investigating dogs that have bitten people? (DO
NOT READ, mark all that apply)
a. Commune sanitation officers (if yes: always, sometimes, or rarely responsible?)
b. Commune surveillance officers (if yes: always, sometimes, or rarely responsible?)
c. Departmental health officers (if yes: always, sometimes, or rarely responsible?)
d. MARNDR rabies officers
(if yes: always, sometimes, or rarely responsible?)
e. No one

f. Other (describe): _________________________________________________________
g. I do not know
B. What are some of the reasons you investigate dogs involved in a bite event? (DO NOT READ, mark all
that apply)
a. To assess the dog for rabies virus infection
b. To remove the aggressive dog from the community
c. To identify other persons who may have been bitten by the same dog
d. To determine if the persons bitten need rabies vaccine
e. Because it is my job
f. Dogs are not routinely investigated after a bite event
g. Other reasons: __________________________________________________________________
C. Do investigators look for other people who may have been bitten by the same dog?
a. Yes
b. No
c. Sometimes (describe):
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
D. When you investigate dog bites, what do you do to the dog? (DO NOT READ, mark all that apply)
a. Nothing is done to the dog
b. The dog is assessed for signs of illness
c. Healthy dogs are placed in observation for a certain number of days
d. Sick dogs are killed with a machete, stone, or stick
e. Sick dogs are sedated and euthanized with veterinary medications
f. Submit rabies suspect dogs to MARNDR for rabies testing
g. I don’t know
h. Other: _______________________
E.

When you identify a rabid dog, who do you report it to? (DO NOT READ, mark all that apply)
a. commune health department
b. departmental health office
c. MSSP
d. DPSPE – Zoonotic Disease Unit
e. DELR
f. Departmental agriculture office
g. MARNDR
h. I don’t know
i. We do not report rabid animals to anyone

When you identify a person with rabies, who do you report it to? (DO NOT READ, mark all that apply)
a. Commune health department

b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
V.

Departmental health office
MSSP
DPSPE – Zoonotic Disease Unit
DELR
Departmental agriculture office
MARNDR
I don’t know
We do not report rabid animals to anyone

POST EXPOSURE PROPHYLAXIS
A. Where does your institution get rabies vaccine from? (READ ALL, mark all that apply)
1. MSPP
2. DPSPE – Zoonotic Disease Unit
3. DELR
4. PROMESS
5. Departmental Health Office
6. Commune Health Department
7. Non-Government Organizations (ie MSF)
8. Private Pharmacies
9. I do not know
10. We do not carry rabies vaccine
11. Other: ___________________________________________________________
B. How much does rabies vaccine cost bite victims? (READ ALL, mark all that apply)
a. It is free to all dog bite victims
b. Sliding scale, based on how much the bite victim can afford
c. Specify cost for one dose of vaccine: $_______________
d. I do not know
C. Does your institution currently have rabies vaccine available for bite victims?
1. Yes
2. No
9. I don’t know
Other ________________________________________________________
D. In the last six months, has your institution experienced a shortage of rabies vaccine?
1. Yes (describe circumstance): _________________________________________
2. No
3. Don’t know
E. Is there a standardized form to report rabies vaccine use to MSPP/DELR?
1. Yes
2. No
3. I don’t know
*if yes, please request a blank copy of the form

F. If there is a rabies vaccine form, is it available in paper or electronic format? (circle all that apply)
1. Paper
2. Electronic
9. I don’t know
G. When do you need to fill out a rabies vaccine form? (DO NOT READ, choose the one best)
1. After every dose administered
2. After the course is completed
3. Never

Other
_______________________________________________________________

H. How soon after giving a rabies vaccine do you need to submit a rabies vaccine form? (DO NOT READ,
choose the one best)
a. Immediately
b. Report by the end of my shift
c. Report by the end of the day
d. Report by the end of the week
e. Report by the end of the month
f. It doesn’t matter when I report
g. Report after the person completes the course of vaccination
h. I do not report
i. I don’t know
I.

To whom do you submit rabies vaccine forms? (DO NOT READ, mark all that apply)
a. Commune health department
b. Departmental health office
c. Ministry of Health (MSPP)
d. DPSPE – Zoonotic Disease Unit
e. DELR
f. Hospitals
g. We do not report dog bites
h. Other: ____________________________________________________________

By which methods do you submit rabies vaccine forms to the department or DELR? (DO NOT READ,
mark all that apply)
a. Hand deliver
b. Phone Calls
c. Email/Faxes
d. A Web-based system
e. Mail
f. I don’t know

Other, please describe:
_________________________________________________
K. Are the forms used to track the bite victim’s vaccination schedule?
1. Yes
2. No
9. I don’t know
A. Are the forms required to be submitted to DELR to receive more vaccine?
1. Yes
2. No
9. I don’t know
B. Does MSPP/DELR share summaries of rabies vaccine forms with your health department?
1. Yes
2. No
9. I don’t know
C. Are there any other uses for rabies vaccine forms? [OPEN ANSWER]

D. Are there any other tools or documents you use to record or track rabies vaccine usage?
K. Where does your institution get rabies immune globulin from? (READ ALL, mark all that apply)
a. MSPP
b. DPSPE – Zoonotic Disease Unit
c. DELR
d. PROMESS
e. Departmental health office
f. Commune Health Department
g. Non-Government Organizations (ie MSF)
h. Private Pharmacies
i. I do not know
j. We do not carry rabies immune globulin
k. Other: ___________________________________________________________
L. What type of rabies immune globulin do you use?
a. Human RIG
b. Equine RIG
c. Other: ___________________________________
M. How much does rabies immune globulin cost bite victims? (READ ALL, mark all that apply)
a. It is free to all dog bite victims
b. Sliding scale, based on how much the bite victim can afford
c. Specify Cost per Vial: $_______________
d. I do not know
N. Does your institution currently have rabies immune globulin available for bite victims?
1. Yes
2. No
9. I don’t know

O. In the last six months, has your institution experienced a shortage of rabies immune globulin?
1. Yes (describe circumstance): _________________________________________
2. No
3. Don’t know
P.

When you give a rabies immune globulin do you need to report this to anyone?
1. Yes
2. No
3. Don’t know
If Yes, who do you report rabies immune globulin usage to?
________________________________________________________________________

Q. PEP PROTOCOLS
1. When should the bite wound be washed with disinfectants (ie soap) and water?
a. Always
b. Sometimes
c. Never
d. Don’t know
e. Other: ____________________________________________________
2. When should Rabies Immune Globulin be administered to bite victims? (DO NOT
READ, circle ONE best answer)
a. Always
b. Sometimes
c. Never
d. Don’t know
e. Other: ____________________________________________________
3. When should Rabies Vaccine be administered to bite victims? (DO NOT READ, circle
ONE best answer)
a. Always
b. Sometimes
c. Never
d. Don’t know
e. Other: ____________________________________________________
4. Which rabies vaccine schedules are used (list days administered)? (DO NOT READ,
circle all that apply)
a. 0, 3, 7, 14, 28
b. 0, 3, 7, 14
c. 2-1-1 (2x0, 7, 21)
d. Don’t know
e. Other _____________________________________________________

5. Which routes of rabies vaccine administration are used? (DO NOT READ, circle all
that apply)
a. Intramuscular
b. Intradermal
c. Subcutaneous
d. Don’t know
e. Other ___________________________________________________
R. Who is responsible to ensure that the bite victim completes the full course of rabies vaccination?
(DO NOT READ, mark all that apply)
a. The bite victim or the victim’s family
b. The Hospital
c. The commune health department
d. The departmental health office
e. MSPP
f. DPSPE – Zoonotic Disease Unit
g. DELR
h. No one is responsible
i. I don’t know
j. Other:____________________________________________________

VI.

D. Have you ever seen a person with encephalitis?
Yes [1]
No [2]
Unknown [3]
E. How many cases of encephalitis were reported to your commune in 2014?
Number: _________________
F. Have you ever seen a person with rabies?
Yes [1]
No [2]
Unknown [3]
G. How many rabies victims were reported to your commune in 2014?
Number: _________________
Do you agree or disagree with these statements:
A. Rabies is a significant problem in dogs in Haiti
Agree [1]
Disagree [2]
B. Rabies is a significant problem in people in Haiti
Agree [1]
Disagree [2]
C. Rabies is easily diagnosed in a person based on clinical signs
Agree [1]
Disagree [2]
D. All dog bite victims should receive rabies vaccination
Agree [1]
Disagree [2]
E. Only persons bitten by sick dogs should receive rabies vaccination
Agree [1]
Disagree [2]
F. Washing the wound, in the absence of vaccination, will prevent a person from getting
rabies
Agree [1]
Disagree [2]
G. Rabies vaccination consists of only one shot
Agree [1]
Disagree [2]

H. Dog bites are quickly investigated by:
a. MSPP:
b. Department health officer
c. Commune Health Officer:
d. Sanitation Officer:
e. MARNDR:
f. Other:________________

Yes [1]
Yes [1]
Yes [1]
Yes [1]
Yes [1]
Yes [1]

No [2]
No [2]
No [2]
No [2]
No [2]
No [2]

NA [3]
NA [3]
NA [3]
NA [3]
NA [3]
NA [3]

It is important to report dog bites to MSPP/NSSS/DELR because it can save lives
Agree [1]
Disagree [2]

I have contacted the Ministry of Agriculture to evaluate a rabies suspect dog
Agree [1]
Disagree [2]

K. Were you happy working with them (if yes or no, why)
Yes (describe): _______________________________________________________
No (describe): ________________________________________________________

Please provide us with any other suggestions you have for improving bite
surveillance in Haiti:

Please provide us with any other suggestions you have for improving PEP
surveillance in Haiti:

Please provide us with any other suggestions you have for improving human
rabies surveillance in Haiti

Form Approved
OMB No. 0920-1011
Exp. Date 03/31/2017

Surveillance pour morsure de chien et de systèmes de vaccin contre la rage en Haïti –
Officer

Questions d'entretiens semi-structurés des principales parties prenantes:
(Administrateurs du Département de santé de la commune, Officier de Surveillance de la Commune,
Officiers sanitaires de la Commune)
Cocher la réponse illustrant la meilleure réponse obtenue de l'interviewé(e)
I. DESCRIPTION D'ORGANISATION ET FORMATION
A. Education: □ Diplôme de premier cycle □ Maîtrise

□ Diplôme professionnel

□ Autre ____________________________________________________
B. Position / titre: _______________________________________________
C. Années de Service au centre _____________________________________
D. Quelles sont vos fonctions ? (Questions sur l'usage ci-dessous pour guider la discussion. Notez le
contenu principal de la discussion)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
D1. Quelles conditions de maladie vous surveillez? ______________________________
D2. Combien de morsure rapports vous enquêter par mois? _________________
D3. Combien de temps dure l'enquête de morsure prise? __________________________
D4. Combien animaux suspects de rage vous examiner par mois? __________________
D5. Combien de cas suspects de rage humaine vous faire examiner par mois? ______
D6. Evaluez-vous animaux des signes de la maladie ? Oui, non
D7. Soumettez-vous les animaux à un laboratoire pour les tests de la rage?? Oui, non
I. Combien par mois? _________________________
II. Quel laboratoire? __________________________
* Demander un organigramme
E. qui dans votre organisation est responsable de l'enquête des chiens impliqués dans les
événements de la morsure ?
a. je suis responsable
Si une autre personne, pouvons-nous communiquer avec eux pour discuter des
activités de surveillance de morsure ?
b. Name: ___________________________
c. titre du poste: ______________________
d. quelles sont leurs qualifications? _______
e. quelles sont leurs fonctions? _________
f. quel est le pourcentage de leurs activités de travail est lié à la rage?
_______________________________
2

F. combien rapports de morsure de chien votre commune a reçu depuis le 1er janvier 2015 – 1er
juillet 2015 ?
Numéro: _____________________________
* Peut-on avoir une liste de tous les rapports de morsure par hôpital dans votre commune ?
G. Avez-vous été vacciné contre la rage?
Non [1]
oui [2]
ne sait pas [6]
H. Avez-vous déjà évalué un chien qui a mordu quelqu'un?
Non [1]
oui [2]
ne sait pas [6]
I. Avez-vous déjà évalué un chien pour voir si l'animal est enragé?
Non [1]
oui [2]
ne sait pas [6]
J. Avez-vous reçu une formation dans la capture de chien en toute sécurité?
Non [1]
oui [2]
ne sait pas [6]
K. Avez-vous reçu une formation en sédation de chien ?
Non [1]
oui [2]
ne sait pas [6]
L. avez-vous reçu une formation pour euthanasier les chiens?
Non [1]
oui [2]
ne sait pas [6]
M. Avez-vous reçu une formation sur la collecte d'échantillons pour les tests de la rage?
Non [1]
oui [2]
ne sait pas [6]
N. quel équipement vous avez à votre disposition pour la capture des chiens suspects de rage ? (Lire
tout, marquer toutes les réponses applicables)
9. écrans faciaux
5. machette
1. gants en cuir
10. seringues
2. pôle de contrôle
6. laisses
11. médicaments de sédation
7. muselières
3. seringue Pole
8. filets
12. médicaments pour l'euthanasie
4. pistolet
13. Autres, veuillez décrire:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
O. y at-il des installations dans votre commune de confiner un chien jusqu'à 14 jours ?
Non [1]
oui [2] ne sait pas [6]

II. SURVEILLANCE de morsure de chien : pratiques de déclaration
A. quelle est la définition de cas pour une morsure à déclarer ?

B. quelle est la définition de cas pour un animal enragé ?

C. quelle est la définition de cas d'encéphalite humaine ?

D. quelle est la définition de cas de rage humaine ?
3

E. Lequel des éléments suivants sont des morsures qui doivent être signalé à DELR?? (Lu toutes
les réponses, marquer toutes les réponses)
1. morsures de chien
4. morsures de chèvre
7. piqûres de mangouste
2. morsures de chat
5. morsures de vache
8. morsures de chauve3. morsures de rat
6. morsures de serpent
souris
F. d'où recevez-vous des rapports des morsures de chien ? (Lu toutes les réponses, marquer toutes
les réponses)
a. directement à partir de prestataires médicaux
b. de MSPP
c. de DPSPE – Unité des maladies zoonotiques
d. de DELR
e. Les agents d'assainissement commune
f. Les agents de surveillance commune
g. agent de santé du département
h. agent de contrôle de la rage (MARNDR)
i. de vétérinaires
j. du public
k. je ne sais pas
l. autres, veuillez décrire: ____________________________________________
G. Comment recevez-vous des rapports des morsures de chien ? (Lu toutes les réponses, marquer
toutes les réponses)
a. appels téléphoniques
b. un formulaire normalisé
c. Email/fax
d. système basé sur le Web
e. Mail
f. je ne sais pas
g. autres, veuillez décrire: _______________________________________________
H. Y at-il une forme normalisée pour signaler les morsures de chien à MSPP / NSSS / DELR?
Non [1]
oui [2] je ne sait pas [6]
* Si oui, veuillez demander une copie d'un formulaire de déclaration vierge
I. s'il y a un formulaire de rapport de morsure, il est disponible en format papier ou électronique ?
(cercle tous qui s'appliquent)
1. papier
2. électronique
9. Je ne sais pas

J. Dans quelles circonstances ne mordent les rapports doivent être soumis?? (Ne pas lire, choisir
l'un de meilleurs)
1. toujours
2. jamais
3. Que si la morsure est sévère
4. que si je sais que l'animal est enragé
5. Seulement quand ce qui donne du PPE
6. Je ne sais pas
7. Autre _______________________________________________________________
K. une fois terminé un rapport de morsure de chien, quels organismes devraient recevoir une copie
du formulaire ? (Ne pas lire, marquer toutes les qui s'appliquent)
a. Le département de santé de la commune
b. Bureau du ministère de la santé
c. bureau de la santé dans le département
d. DPSPE – Unité des maladies zoonotiques
e. Direction d’Épidémiologie de Laboratoire et de la Recherche (DELR)
f. Ministère de l'Agriculture (MARNDR)
g. hôpitaux
h. Nous ne rapportons pas les morsures de chien
i. Autre: ____________________________________________________________
L. combien de temps après notification d'une victime de morsure généralement soumet-on un
formulaire de rapport de morsure ? (Ne pas lire, choisir l'un mieux.)
a. immédiatement
b. à la fin de mon quart de travail
c. à la fin de la journée
d. à la fin de la semaine
e. à la fin du mois
f. il n'a pas d'importance lorsque je signale
g. je ne signale pas
h. Autre: ________________________________________________________________
M. quelles méthodes utilisez-vous pour soumettre des formulaires de déclaration de morsure ? (Ne
pas lire, marquer toutes les qui s'appliquent)
a. appels téléphoniques
b. rapports envoyés par la poste
c. main livré des rapports
d. rapports télécopiés
e. rapports envoyés via un e-mail
f. plate-forme de surveillance électronique
g. Autre:
____________________________________________________________________
N. sont les formes utilisées pour suivre les résultats du traitement de la victime de la morsure ?
Non [1]
oui [2] je ne sais pas [6]
O. sont les formes analysées afin de créer des synthèses épidémiologiques des événements de morsure?
Non [1]
oui [2] je ne sais pas [6]
5

P. Avez MSPP et DELR part résumés des rapports de morsures avec votre service de santé?
Non [1]
oui [2] je ne sais pas [6]
Q. y at-il toute autre utilisation pour les rapports de la morsure ? [RÉPONSE OUVERTE]

R. Y at-il d'autres outils ou documents que vous utilisez pour enregistrer ou suivre les événements
de morsure??

III. Obstacles à la déclaration
A. y at-il des aspects de la forme de morsure qui sont difficiles à remplir ? Dans l'affirmative,
veuillez expliquer.

B. Avez-vous eu situation où vous n'a pas signalé un événement de morsure d'animal à MSPP /
DELR?
Non [1]
oui [2] ne sait pas [6]
C. Quelles sont les raisons qui ont causé vous de ne pas déclarer un événement de morsure pour
MSPP / DELR (lire toutes les réponses, cercle si la réponse est affirmative)
1. je ne savais pas j'ai étais tenu de déclarer les événements morsure
2. je n'ai pas le temps de remplir le formulaire
3. je n'ai pas le temps d'envoyer le rapport
4. Ce département de la santé ne relève pas des événements de morsure
5. je n'ai pas toute forme de surveillance de morsure
6. Je ne pense pas que les rapports piqûres est important
7. Autre:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

D. Quelles sont les raisons qui ont causé vous de ne pas déclarer un événement de morsure pour les
agents de surveillance de la rage de MARNDR (lire toutes les réponses, cercle si la réponse est
affirmative)
1. je ne connaissais pas ce programme
2. ce programme ne fonctionne pas dans mon département
3. je n'ai pas le temps d'appeler l'agent
4. je ne savais pas comment communiquer avec l'agent
5. Ce département de la santé ne relève pas des événements de morsure
6. Je ne suis pas heureux avec le travail des agents de surveillance ont fait dans le passé
7. Autre raison, s'il vous plaît décrire:
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

IV. SURVEILLANCE de morsure de chien : enquêtes
A. qui sont les personnes ou les organismes chargé d'enquêter sur des chiens qui ont mordu les
gens ? (Ne pas lire, marquer toutes les réponses applicables)
a. Agents d'assainissement commune
(si oui : toujours, parfois, rarement responsable?)
b. Les agents de surveillance commune
(si oui : toujours, parfois, rarement responsable?)
c. les agents de santé du département
(si oui : toujours, parfois, rarement responsable?)
d. officiers de la rage MARNDR
(si oui : toujours, parfois, rarement responsable?)
e. aucun personne
f. Autre (précisez):_________________________________________________________
g. je ne sais pas
B. Quelles sont les raisons de signaler chiens impliqués dans un événement de morsure? (Ne pas
lire, marquer toutes les réponses applicables)
a. d'évaluer le chien pour l'infection de virus de la rage
b. pour enlever le chien agressif de la communauté
c. pour identifier d'autres personnes qui peuvent avoir été mordus par le chien même
d. pour déterminer si les personnes mordues ont besoin de vaccin contre la rage
e. parce que c'est mon travail
f. chiens ne sont pas systématiquement signalés après un événement de morsure
g. autres, veuillez décrire:
__________________________________________________________________
C. Ne enquêteurs recherchent d'autres personnes qui pourraient avoir été mordu par le même chien?
a. Oui
b. non
c. Parfois
(décrire):________________________________________________________________
__________________________________________________________________

D. Lorsque vous examinez les morsures de chien, qu'est-ce que vous faites avec le chien? (Ne pas
lire, marquer toutes les réponses applicables)
a. rien n'est fait pour le chien
b. le chien est évalué pour les signes de la maladie
c. chiens sains sont placés en observation pendant un certain nombre de jours
d. chiens malades sont tués avec une machette, une pierre ou bâton
e. malade chiens sont sous sédation et euthanasiés avec des médicaments vétérinaires
f. soumettre les chiens suspects de rage à MARNDR pour le test de la rage
g. je ne sais pas
h. autres: _____________________________________________________________
E. lorsque vous identifiez un chien enragé, qui devez-vous déclarer à ? (Ne pas lire, marquer toutes
les réponses applicables)
a. Le département de santé de la commune
b. bureau de la santé dans le département
c. MSSP
d. DPSPE – Unité des maladies zoonotiques
d. Bureau du ministère de l'agriculture
e. DELR
f. bureau de l'agriculture départementale
g. MARNDR
h. je ne sais pas
i. nous ne relèvent pas des animaux enragés n'importe qui
F. lorsque vous avez identifié une personne avec la rage, qui devez-vous déclarer à ? (Ne pas lire,
marquer toutes les réponses applicables)
a. Le département de santé de la commune
b. bureau de la santé dans le département
c. MSSP
d. DPSPE – Unité des maladies zoonotiques
d. Bureau du ministère de l'agriculture
e. DELR
f. bureau de l'agriculture départementale
g. MARNDR
h. je ne sais pas
i. nous ne relèvent pas des animaux enragés n'importe qui

V. Prophylaxie post-exposition
A. D'où vient votre institution obtenir le vaccin antirabique à partir? (Lire tout, marquer toutes les
réponses applicables)
1. MSPP
2. DPSPE – Unité des maladies zoonotiques
3. DELR
4. PROMESS
5. Centre de santé du département
6. Centre de santé de la commune
7. Organisations non gouvernementales (c'est à dire MSF)
8

8. les Pharmacies privées
9. je ne sais pas
10. nous ne portent pas de vaccin contre la rage
11. Autre : ___________________________________________________________

B. Combien coûte le vaccin antirabique vos patients? (Lire tout, marquer toutes les réponses
applicables)
1. c'est gratuit pour toutes les victimes de morsure de chien
2. échelle mobile, basé sur combien la victime de la morsure peut se permettre
3. indiquer le coût d'une dose de vaccin: ___________ Gourdes ou US $___________
4. je ne sais pas
C. votre institution possède actuellement le vaccin antirabique disponible pour les victimes de
morsure ?
Non [1]
oui [2]
ne sait pas [6]
Autre________________________________________________________
D. au cours des six derniers mois, votre institution connaît une pénurie de vaccin contre la rage ?
1. Oui (décrire les circonstances): ______________________________________
2. non
3. ne sais pas
E. y at-il un formulaire normalisé à usage de vaccin antirabique rapport au MSPP/DELR ?
Non [1]
oui [2]
ne sait pas [6]
* Si oui, s'il vous plaît demander un exemplaire du formulaire
F. s'il y a une forme de vaccin contre la rage, il est disponible en format papier ou électronique ?
(encercler toutes les réponses applicables)
1. papier
2. électronique
9. Je ne sais pas
G. quand avez-vous besoin de remplir un formulaire de vaccin contre la rage? (Ne pas lire, choisir
l'un de meilleurs)
1. après chaque dose administrée
2. Une fois le cours terminé
3. Jamais
Autre _______________________________________________________________
H. Combien de temps après donné un vaccin antirabique avez-vous besoin de soumettre un
formulaire de vaccin contre la rage? (Ne pas lire, choisir l'un de meilleurs)
1. immédiatement
2. rapport à la fin de mon quart de travail
3. rapport à la fin de la journée
4. rapport à la fin de la semaine
5. rapport à la fin du mois
6. Il n'a pas d'importance lorsque je signale
7. Rapport après que la personne complète le cours de la vaccination
8. je ne signale pas
9. je ne sais pas

I. A qui avez-vous soumettez formes de vaccins antirabiques? (Ne pas lire, marquer toutes les qui
s'appliquent)
1. Département de la santé commune
2. bureau de la santé dans le département
3. Ministère de la Santé (MSPP)
4. DPSPE – Unité des maladies zoonotiques
5. DELR
6. Hôpitaux
7. Nous ne rapportons pas les morsures de chien
8. Autre: ____________________________________________________________
J. par quelles méthodes soumet-on des formes de vaccin contre la rage au ministère ou DELR ? (Ne
pas lire, marquer toutes les qui s'appliquent)
a. livrer main
b. appels téléphoniques
c. Email/fax
d. système basé sur le Web
e. Mail
f. je ne sais pas
Autres, veuillez décrire: __________________________________________________
K. sont les formes utilisées pour suivre le calendrier de vaccination de la victime de la morsure ?
Non [1]
oui [2] ne sait pas [6]
L. sont les formes doivent être présentés à DELR pour recevoir plus de vaccin ?
Non [1]
oui [2] ne sait pas [6]
M. Est-ce que la DELR et le MSPP auraient partagé des formes de vaccin antirabique avec votre
service de santé?
Non [1]
oui [2] ne sait pas [6]
N. Y at-il d'autres utilisations pour les formes de vaccin antirabique? [RÉPONSE OUVERTE]

O. y at-il d'autres outils ou documents vous permet d'enregistrer ou de contrôler l'utilisation de
vaccin contre la rage ?

K. D'où vient votre institution obtenir de immunoglobuline antirabique? (Lire tout, marquer toutes
les réponses applicables)
1. MSPP
2. DPSPE – Unité des maladies zoonotiques
3. DELR
4. PROMESS
5. Bureau de la santé dans le département
6. Département de la santé commune
7. Organisations non gouvernementales (c'est à dire MSF)
8. les Pharmacies privées
9. je ne sais pas
10. Nous ne portons pas l'immunoglobuline antirabique
11. Autre: _________________________________________________________
L. quel type d'immunoglobuline antirabique utilisez-vous ?
a. IGR humaine
b. IGR équine
c. Autre: ___________________________________
M. Combien immunoglobuline antirabique coûte la victime mordue? (Lire tout, marquer toutes les
réponses applicables)
1. C'est gratuit pour toutes les victimes de morsure de chien
2. échelle mobile, basé sur combien la victime de la morsure peut se permettre
3. indiquer le coût par flacon: ___________ Gourdes ou US $___________
4. je ne sais pas
N. ce que votre institution possède actuellement immunoglobuline antirabique disponibles pour les
victimes de morsure ??
Non [1]
oui [2] ne sait pas [6]
O. Au cours des six derniers mois, a votre institution a connu une pénurie de l'immunoglobuline
antirabique?
1. Oui (décrire les circonstances): _____________________________________
2. non
3. Je ne sais pas
P. lorsque vous donnez une immunoglobuline rabique avez-vous besoin de le signaler à quelqu'un ?
Non [1]
oui [2]
je ne sais pas [6]
Dans l'affirmative, à qui avez-vous déclarez la rage utilisation de l'immunoglobuline?
________________________________________________________________________

Q. PPE protocoles
1. Quand la morsure doit être lavé avec des désinfectants (à-savon et de l'eau)?
a. toujours
b. parfois (décrire) ____________________________________________
c. jamais
d. je ne sais pas
e. Autre: ____________________________________________________
2. Quand Immunoglobuline antirabique doit être administré à mordre les victimes ? (Ne pas
lire, une meilleure réponse de cercle)
a. toujours
b. parfois
c. jamais
d. je ne sais pas
e. Autre: ____________________________________________________
3.Quand Le vaccin antirabique doit être administré à mordre les victimes ? (Ne pas lire, une
meilleure réponse de cercle)
a. toujours
b. parfois
c. jamais
d. ne sais pas
e. Autre: ____________________________________________________
4. Quelles calendriers de vaccination contre la rage sont utilisés (Liste jours administrés) ? (Ne
pas lire, encercler toutes les réponses applicables)
a. 0, 3, 7, 14, 28
b. 0, 3, 7, 14
c. 2-1-1 (2 x 0, 7, 21)
d. je ne sais pas
e. Autre : _____________________________________________________
5. Quels voies de l'administration du vaccin antirabique sont utilisés ? (Ne pas lire, encercler
toutes les réponses applicables)
a. intramusculaire
b. intradermique
c. sous-cutanée
d. je ne sais pas
e. Autre : ___________________________________________________

R. Qui est responsable de s'assurer que la victime de la morsure termine le cycle complet de
vaccination contre la rage? (NE PAS LIRE, marquer toutes les réponses applicables)
a. la victime de la morsure ou de la famille de la victime
b. l'hôpital
c. Le département de santé de la commune
d. bureau de la santé dans le département
e. MSPP
f. DPSPE – Unité des maladies zoonotiques
g. DELR
h. personne n'est responsable
i. je ne sais pas
j. Autre:____________________________________________________

VI. Connaissance de la rage et attitudes surveillance
A. qui des animaux suivants peuvent obtenir la rage ? (Lire tout, marquer toutes les réponses
applicables)
1. vaches
Oui [1]
non [2]
2. chèvres
Oui [1]
non [2]
3. porcs
Oui [1]
non [2]
4. serpents
Oui [1]
non [2]
5. chiens
Oui [1]
non [2]
6. chats
Oui [1]
non [2]
7. oiseaux
Oui [1]
non [2]
8. poissons
Oui [1]
non [2]
B. quels sont les signes qu'un chien pourrait avoir la rage ? (Encerclez toutes que la personne
interrogée dit)
Léthargie [1]
la fièvre [2]
vomissement [3]
anorexie [4]
manque de muscle contrôle [5]
faiblesse [6]
paralysie [7]
saisies [8]
difficultés respiratoires [9]
salivation excessive [10]
un comportement anormal [11]
agression [12]

C. avez-vous déjà vu un chien enragé ?
Oui [1]
non [2]

inconnu [3]

D. Avez-vous déjà vu une personne avec une encéphalite?
Oui [1]
Non [2]
inconnu [3]
E. Combien de cas d'encéphalite ont été diagnostiqués dans votre hôpital en 2014?
Numéro: ______________________
F. avez-vous déjà vu une personne avec la rage ?
Oui [1]
Non [2]
inconnu [3]
G. combien de victimes de la rage ont été signalés à votre commune en 2014 ?
Numéro: ___________________
Êtes-vous d'accord ou en désaccord avec ces énoncés :
A. la rage est un problème important chez les chiens en Haïti
D'accord [1]
en désaccord [2]
B. la rage est un problème important chez les personnes en Haïti
D'accord [1]
en désaccord [2]
C. la rage est facilement diagnostiquée chez une personne basée sur des signes
cliniques
D'accord [1]
en désaccord [2]
D. toutes les victimes de morsure de chien doivent recevoir la vaccination antirabique
D'accord [1]
en désaccord [2]
E. seulement les personnes mordues par des chiens malades devraient recevoir la
vaccination antirabique
D'accord [1]
en désaccord [2]
F. Laver la plaie, en l'absence de vaccination, permettra d'éviter une personne
d'obtenir la rage
D'accord [1]
en désaccord [2]
G. la vaccination antirabique est constitué d'un seul dose
D'accord [1]
en désaccord [2]

H. morsures de chien sont examinées rapidement par :
a. MSPP :
Oui [1]
NA [3]
b. Agent de santé dans le département: Oui [1]
NA [3]
c. Agent de santé dans la commune:
Oui [1]
NA [3]
d. agent d'assainissement :
Oui [1]
NA [3]
e. MARNDR :
Oui [1]
NA [3]
f. autres: _____________ :
Oui [1]
NA [3]

Non [2]
Non [2]
Non [2]
Non [2]
Non [2]
Non [2]

I. Il est important de signaler les morsures de chiens à MSPP / DELR car il peut
sauver des vies
D'accord [1]
en désaccord [2]
J. j'ai contacté le ministère de l'Agriculture pour évaluer un chien suspect de rage
D'accord [1]
en désaccord [2]
K. étiez-vous heureux de travailler avec eux (si oui ou non, pourquoi)
Oui (décrire):_______________________________________________________
Non
(décrire):________________________________________________________

S'il vous plaît nous fournir d'autres suggestions que vous avez pour améliorer la
surveillance de la morsure en Haïti :

S'il vous plaît nous fournir d'autres suggestions que vous avez pour améliorer la
surveillance de la PPE en Haïti :

S'il vous plaît nous fournir d'autres suggestions que vous avez pour améliorer la
surveillance de la rage humaine en Haïti
15

Form Approved
OMB No. 0920-1011
Exp Date 3/31/17

Community Assessment (English)

Name of Interviewer (if applicable):____________________________
Interviewer email:____________________________
Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 15 minutes per response, including the time for
reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the
collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of
information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other
aspect of this collection of information including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer;
1600 Clifton Road NE, MS D-74 Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-1011)

Interviewer phone:____________________________
Date of interview:___________________________
HD initiating this questionnaire
□ Dept of Health
□ Other ____________________________________
Intro Script:
Hello. My name is _______________________ from the [Puerto Rico Department of
Health/CDC] regarding your possible exposure to an individual with rabies. As a
precaution, the health department is conducting a survey of all individuals who may have
had contact with [patient name] to best determine whether you, or any other person, may
require post-exposure treatment. You may have already received notification about this
situation, and we were hoping we could ask you a few questions to help determine your
individual risk. Your information will not be shared except with those individuals in the
investigation team so that you may be provided with follow up care as necessary. Do we
have your permission to proceed?

Name:_________________________________________________________________
Address:________________________
________________________
________________________

Home Phone:__________________
Work Phone:__________________

Municipality: ___________________
Occupation:_____________________

Employer:_____________________

DOB:_____________

Sex:

Age: _______yrs
If a minor, name of parent or guardian:________________________________________
If different than above:
Address:________________________
Home Phone:__________________
________________________
Work Phone:__________________
________________________
Relationship to patient: (check all that apply)
□ Friend
□ Housemate
□ Coworker □ Relative
□ Other, please describe:__________________
1. Did you had any type of contact with the patient since 11/9/15?
⁪ Yes
⁪ No

If no, thank you for participating in the survey. No additional follow up is
needed.
2. What dates since 11/9/15 did you have contact with the patient?

3. Did you ever share food or drinks with the patient in such a way that fresh saliva from
this patient may have come into contact with your mouth since 11/9/15? (e.g., sharing a
drink where both of you were drinking out of the same bottle/glass/can at the same time,
sharing the same utensil while eating at the same time or sharing a sandwich that the
patient was also eating such that your mouth may have been exposed to fresh saliva from
the patient)
⁪ Yes
⁪ No
⁪ Unsure
4. Did you share a cigarette with the patient since 11/9/15?
⁪ Yes
⁪ No
⁪ Unsure
5. Since 11/9/15, did you share a toothbrush, floss, or other oral hygiene product with the
patient?
⁪ Yes
⁪ No
⁪ Unsure
6. Did you kiss the patient on the mouth since 11/9/15?
⁪ Yes
⁪ No
⁪ Unsure
7. Did you have direct, barehanded contact with this patient’s saliva since 11/9/15?
⁪ Yes
⁪ No
⁪ Unsure
If no, go to question #9
8. When you had direct, barehanded contact with the patient’s saliva, did the saliva have
contact with any skin that was not intact? (e.g., a fresh, open wound or cut that was not
scabbed over)
⁪ Yes
⁪ No
⁪ Unsure
9. Did you ever have direct, barehanded contact with the patient’s tears?
⁪ Yes
⁪ No
⁪ Unsure
If no, go to question #11
10. When you had direct, barehanded contact with the patient’s tears, did this fluid have
contact with any skin that was not intact? (e.g., a fresh, open wound or cut that was not
scabbed over)
⁪ Yes
⁪ No
⁪ Unsure
11. Were you bitten by this patient at any time since 11/9/15?
⁪ Yes
⁪ No
⁪ Unsure

If no, go to question #13
12. Did the bite break the skin?
⁪ Yes
⁪N o
13. Have you ever been immunized against rabies (before or after a potential exposure)?
□ No □ Yes (specify date/circumstance)
Which vaccine?
Recent titer drawn? Date_________ Results?

To the interviewer: Please email to [] or FAX to [].
To the interviewee: A Puerto Rico public health representative will be in touch with you
within a few days to discuss whether or not you need rabies postexposure prophylaxis. In
the meantime, if you have any questions, please call
.

Formulario aprobado
OMB no. 0920-1011
EXP fecha 31/03/17

Community Assessment (Spanish)

Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 15 minutes per response, including the time for reviewing instructions,
searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may
not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number.
Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information including suggestions for reducing this burden to
CDC/ATSDR Reports Clearance Officer; 1600 Clifton Road NE, MS D-74 Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-1011)

Nombre del entrevistador (si corresponde): ___
Correo electrónico del entrevistador: ___
Teléfono del entrevistador: ___
Fecha de entrevista: ___
Iniciando este cuestionario HD
□ Dept de salud
□ Other ____________________________________
Escritura de la introducción:
Hola. Mi nombre es ___ de la [Puerto Rico Departamento de salud/CDC] con respecto a su posible
exposición a una persona con rabia. Como medida de precaución, el Departamento de salud está
llevando a cabo un estudio de todas las personas que pueden haber tenido contacto con [nombre del
paciente] para determinar mejor si usted, o cualquier otra persona, puede requerir tratamiento de postexposición. Puede ya haber recibido notificación sobre esta situación y esperábamos que podríamos
preguntarle unas preguntas para ayudar a determinar su riesgo individual. Su información no se
compartirá excepto con las personas en el equipo de investigación que podrán ser provistos seguimiento
de cuidado según sea necesario. ¿Tenemos su permiso para continuar?
Nombre:_________________________________________________________________
Dirección: ______________________________
_______________________________________
casa Teléfono: ___________________________
Teléfono del trabajo:______________________
Municipio: _____________________________
Ocupación: ____________________
empresario ____________________
Fecha de nacimiento: ___ sexo: M F
Edad: ___yrs
Si un menor de edad, el nombre del padre o tutor: ____________
Si es diferente que arriba:
Dirección: ______________________________
_______________________________________
casa Teléfono: ___________________________
Teléfono del trabajo:______________________
Relación con el paciente: (marque todos que aplican)
Compañero □ □ amigo
Compañero de trabajo □ □ relativa
□ Otras, describa: ___
¿1. tenía ningún tipo de contacto con el paciente desde el 09/11/15?
Sí No

Si no, gracias por participar en la encuesta. No hay seguimiento adicional es necesario.
2. ¿en qué fechas desde el 09/11/15 ¿tuviste contacto con el paciente?

3. ¿hiciste alguna vez compartir alimentos o bebidas con el paciente de tal manera que saliva fresca de
este paciente pudo haber venido en contacto con su boca desde el 09/11/15? (por ejemplo, compartir una
copa en tanto de bebían de la misma botella/vidrio/puede al mismo tiempo, compartiendo el mismo
utensilio mientras comer al mismo tiempo o compartir un sándwich que el paciente también estaba
comiendo tal que la boca puede haber estado expuesta a la saliva fresca del paciente)
Sí No inseguro

¿4. compartir un cigarrillo con el paciente desde el 09/11/15?
Sí No inseguro
5. desde el 09/11/15, ¿compartir un cepillo de dientes, hilo dental u otro producto de higiene oral con el
paciente?
Sí No inseguro
6. ¿beso desde 09/11/15 el paciente en la boca?
Sí No inseguro
7. ¿tuviste contacto con directo con la saliva de este paciente desde el 09/11/15?
Sí No inseguro
Si no, vaya a la pregunta #9
8. cuando usted tuvo contacto con directo con la saliva del paciente, ¿la saliva tiene contacto con
cualquier piel que no estaba intacta? (por ejemplo, un estilo fresco, abrir la herida o corte no fue
definitiva sobre)
Sí No inseguro
9. ¿alguna vez tuvo contacto con directo con lágrimas del paciente?
Sí No inseguro
Si no, vaya a la pregunta #11
¿10. cuando usted tuvo contacto con directo con lágrimas del paciente, este líquido tenía contacto con
cualquier piel que no estaba intacta? (por ejemplo, un estilo fresco, abrir la herida o corte no fue
definitiva sobre)
Sí No inseguro
11. ¿fuiste mordido por este paciente en cualquier momento desde el 09/11/15?
Sí No inseguro
Si no, vaya a la pregunta #13
12. ¿la mordedura rompe la piel?
Sí No

¿13. usted nunca se ha inmunizado contra la rabia (antes o después de una exposición potencial)?
□ No □ Sí (especificar fecha/circunstancia)
¿Que la vacuna?
¿Reciente título dibujado? ¿Resultados de la Date___?

Al entrevistador: Por favor un correo electrónico a [] o por FAX a [].
Al entrevistado: Un representante de salud pública de Puerto Rico estará en contacto con usted dentro de
unos días para discutir si o no usted necesita profilaxis post-exposición de la rabia. Mientras tanto, si
usted tiene alguna pregunta, llame al
.

Form Approved
OMB No. 0920-1011
Exp Date 3/31/17

HEALTHCARE WORKER
ASSESSMENT (English)

Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 15 minutes per response, including the time for reviewing
instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of
information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a
currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information
including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer; 1600 Clifton Road NE, MS D-74 Atlanta, Georgia
30333; ATTN: PRA (0920-1011)

Last Name:___________________________________ First Name: _______________________
Address: _____________________________________ Home Phone # (_____) _____________
Work Phone# (_____) _____________
City: ________________________________________ Zip Code: ________________________
1.

Age _____________ (years)

Sex:

In which department do you work? ___________________________________________

What is your job title? _____________________________________________________

Describe your job: ________________________________________________________
5.

Did you have any physical contact with the patient, his bodily secretions, laboratory
specimens, or tissue?
No _________

Yes __________

If NO, go to # 15
6.

About how much time did you spend with the patient? ____________________ (hours)

Were you bitten by the patient?

No ______
_____

Yes

Were you kissed by the patient?

No ______
_____

Yes

Were you in contact with any of the patient’s fluids or secretions listed below? (Check
each selection that applies)
If YES, was it on:
Bare Skin
Gloves, Etc.
1.
Saliva
No ___ Yes ___
_____
_____
2.
Respiratory secretions No ___ Yes ___
_____
_____
3.
Cerebrospinal fluid
No ___ Yes ___
_____
_____
4.
Tears
No ___ Yes ___
_____
_____

10.

Did you have a fresh wound, cut or other break in skin that may have been in contact
with the patient’s oral secretions?
No _____
Yes_____

If YES: Location of wound/cut break ________________________________________
Which secretions?
1.
2.
3.
4.
11.

Saliva
Respiratory secretions
Cerebrospinal fluid
Tears

_____
_____
_____
_____

Did any of the patient’s oral secretions come in contact with your eyes, mouth, or nose
(mucous membranes)?
No _____
Yes_____
If YES: Describe secretions, mucous membranes & circumstances.
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

12.

Did you participate in any procedure performed on the patient? (Include intubation,
lumbar puncture, nasogastric tube insertion)
No _____
Yes_____
If YES: Which procedure: __________________________________________________
What personal protective equipment did you use?
________________________________
Did you have any breaks in your gloves?
No _____
Yes_____

13.

In your opinion, what was your most significant exposure? What was the exposure you
are most concerned about?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

14.

Have you previously been immunized against rabies?
No _____
Yes_____
If YES: When? (Month/Year) ______/______
Why were you immunized? _________________________________________________
Which vaccine? __________________________________________________________

Formulario aprobado
OMB no. 0920-1011
EXP fecha 31/03/17

HEALTHCARE WORKER ASSESSMENT
(SPANISH)

Apellidos: ___ nombre: ___
Address: _____________________________________ Home Phone # (_____) _____________
Trabajo telefono # (_) ___
City: ________________________________________ Zip Code: ________________________
1. La edad (años)
2. Sexo: M F
3. En que Departamento trabajas? ___
4. ¿Cuál es tu profesión? ___
Describe your job: ________________________________________________________
5. ¿Tienes cualquier contacto físico con el paciente, sus secreciones corporales, muestras de laboratorio
o tejido?
No _________ Yes __________
Si NO, vaya al # 15
6. Cuánto tiempo pasaste con el paciente? ___ (horas)
7. ¿Fuiste mordido por el paciente? No ______ Yes _____
8. ¿ Se besó por el paciente? No ______ Yes _____
9. ¿ Estabas en contacto con cualquiera de los fluidos del paciente o secreciones a continuación?
(Marque cada selección que se aplica)
Si, fue en:
Guantes de piel, etc..
1. Saliva No ___ sí ___ ___ ___
2. Las secreciones respiratorias No ___ sí ___ ___ ___
3. Cerebroespinal No ___ sí ___ ___ ___
4. No lágrimas ___ sí ___ ___ ___

10. ¿Tuvo una herida fresca, corte u otra rotura en la piel que puede haber sido en contacto con
secreciones orales del paciente?
No ___ sí ___

En caso afirmativo: Localización de rotura de herida/corte ___
¿Que las secreciones?
1. ___ De saliva
2. ___ De secreciones respiratorias
3. Líquido cefalorraquídeo ___
4. ___ De lágrimas
11. De las secreciones orales del paciente entró en contacto con los ojos, boca o nariz (membranas
mucosas)?
No ___ sí ___
En caso afirmativo: Describir las secreciones, membranas mucosas y circunstancias.
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
12. ¿Usted participa en cualquier procedimiento que se realiza en el paciente? (Incluye intubación,
punción lumbar, inserción de un tubo nasogastric)
No ___ sí ___
En caso afirmativo: Procedimiento: ___
¿Qué equipo de protección personal utilizas? ________________________________
¿Usted tiene cualquier roturas en los guantes?
No ___ sí ___
13. En tu opinión, ¿cuál fue la exposición más importante? ¿Cuál fue la exposición que más le
preocupa?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
14. Previamente se ha inmunizado contra la rabia?
No ___ sí ___
¿En caso afirmativo: cuando? ___ / ___ (Mes/año)
¿Por qué fueron inmunizados? _________________________________________________
¿Que la vacuna? __________________________________________________________

Form Approved OMB No. 0920-1011
Exp Date: 03/31/2017

Name: ________________________________

North Carolina ID: ______________________

CDC ID: ______________________________

Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 10 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching
existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or
sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this
burden estimate or any other aspect of this collection of information including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer; 1600
Clifton Road NE, MS D-74 Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-1011)

Charts Reviewed:

Clinic: _________________________ Date of Visit: __ __- __ __- __ __ □ Chart Requested □ Chart Abstracted
Clinic: _________________________ Date of Visit: __ __- __ __- __ __ □ Chart Requested □ Chart Abstracted
Clinic: _________________________ Date of Visit: __ __- __ __- __ __ □ Chart Requested □ Chart Abstracted
Clinic: _________________________ Date of Visit: __ __- __ __- __ __ □ Chart Requested □ Chart Abstracted
Clinic: _________________________ Date of Visit: __ __- __ __- __ __ □ Chart Requested □ Chart Abstracted
Clinic: _________________________ Date of Visit: __ __- __ __- __ __ □ Chart Requested □ Chart Abstracted
Clinic: _________________________ Date of Visit: __ __- __ __- __ __ □ Chart Requested □ Chart Abstracted
Clinic: _________________________ Date of Visit: __ __- __ __- __ __ □ Chart Requested □ Chart Abstracted
Clinic: _________________________ Date of Visit: __ __- __ __- __ __ □ Chart Requested □ Chart Abstracted
Clinic: _________________________ Date of Visit: __ __- __ __- __ __ □ Chart Requested □ Chart Abstracted

CDC Study ID: ___________________________________

Form Approved
OMB No. 0920-1011
Exp Date: 03/31/2017

Demographics:
1: Patient’s age at time of ocular syphilis diagnosis: __ __ __ years of age

2: North Carolina County of Residence: _________________________________________________________
3: Patient’s gender:
1: Male

2: Female

3: Transgender

4: Unknown

4: Race/ethnicity:
1: White
2: Black
5: Native Hawaiian/Other Pacific Islander

3: Hispanic or Latino
4: Asian
6: American Indian or Alaska Native

5: Marital Status:
1: Single, Never Married

3: Separated

2: Married

4: Divorced

5: Widowed

6: Other

Syphilis Information:
6: What stage of syphilis did patient have at time of ocular syphilis diagnosis?
1: Primary syphilis
2: Secondary syphilis
3: Early latent
7: Date of syphilis diagnosis by health care provider or LHD: (mm-dd-yyyy)
8: Is/was the patient symptomatic?
1: Yes
2: No

4: Late latent
__ __-__ __-__ __ __ __

3: Unknown

9: What was the site of infection for the initial syphilis signs and symptoms? Check all that apply.
1: Oropharyngeal: Head/Pharyngeal/Nasopharynx
2: Genitourinary: Anus/Rectum/Cervix/Vagina, etc
3: Eye/Conjunctiva
4: Other: Extremities, Torso, Other
5: No lesions noted
10. What symptoms did the patient report? Check all that apply
Symptom
Notes
Symptom
□ Swollen lymph nodes
□ Mucous patches
□ Altered mental status
□ Gummas
□ Memory Loss
□ Alopecia
□ Headache
□ Oropharyngeal lesions
□ Tabes Dorsalis
□ Genital lesions/ulcers
□ Joint Pain
□ Condyloma lata
□ Skin Rash
□ Other:
□ Skin Lesions

Notes

11: Results of patient’s syphilis serology for non-treponemal tests for this current episode of syphilis:
Date (mm/dd/yyyy)
Test
Result
Titer
Date (mm/dd/yyyy)
Titer
RPR
□ Reactive □ Non-reactive □ Not done 1: ______
1: ______
VDRL □ Reactive □ Non-reactive □ Not done 1: ______
1: ______
Other
12: Results of patients’ syphilis serology for treponemal tests for this current episode of syphilis:
Date of test(s) (mm/dd/yyyy)
Test
Result
EIA (Capita)
□ Positive □ Negative □ Not done
TP-PA
□ Positive □ Negative □ Not done
FTA-ABS
□ Positive □ Negative □ Not done
Other

13: If LP was performed, please answer the following questions:
Test
Result
CSF VDRL
□ Reactive □ Non-reactive □ Not done
CSF FTA-abs
□ Positive
□ Negative
□ Not done
Date of LP:
mm-dd-yyyy
-

Test
CSF WBC
CSF total protein
CSF glucose

14: Did the patient have a neuro-syphilis involvement?
1: Yes, confirmed
2: Yes, probable
3: No

Result

3: Unknown

15: What treatment did patient receive for this syphilis/ocular syphilis diagnosis?
Treatment
Amount given
Dates of Treatment
Benzathine pencillin G (shot)
____________ doses
Aqueous crystalline penicillin G (IV)
____________ days
Procaine penicillin (shot)
____________ doses
Ceftriaxone/Rocephin (shot or IV)
____________ doses
Other
____________ doses
16. Was the patient treated a second time for this instance of disease?
1: Yes

2: No

3: Unknown

17. What was the primary reason patient was tested for this condition? _____________________________

Behavioral Risk Questions:
18: Has the patient traveled during the interview period?
1: Yes, but only within the United States
2: Yes, internationally
3: No
4: Unknown
Location of travel: __________________________________ Travel dates __ __-__ __-__ __ to __ __-__ __-__ __
Location of travel: __________________________________ Travel dates __ __-__ __-__ __ to __ __-__ __-__ __
19: Did the patient live in any congregate living facilities (correctional facility, barrack, shelter, boarding
school, camp or dorm)?
1: Yes
2: No
3: Unknown
20: During the patient’s lifetime, has the patient ever been incarcerated?
1: Yes
2: No
3: Unknown
Time frame of incarceration: (mm-yyyy): __ __-__ __ __ __
Facility: _____________________
Notes: __________________________________________________________________
21: Is the patient a gang member?
1: Yes
2: No

3: Unknown

22: Is the patient associated with a “House”?
1: Yes
2: No

3: Unknown

23: Has the patient ever used alcohol?
1: Yes
2: No
Pattern of use: 1: Abuse
2: Casual
24: Has the patient ever used injection drugs?
1: Yes
2: No

3: Unknown
3: Unknown

3: Unknown

25: If yes, please list injection drugs used. Chose as many as apply.
1: Cocaine
2: Crack
3: Heroin
4: Narcotics 5: Methamphetamines
6: Stimulants
6: Other: ________________________________________________________________________________

26: Has the patient ever used NON-injection drugs?
1: Yes
2: No

3: Unknown

27: If yes, please list NON-injection drugs used. Chose as many as apply.
1: Marijuana
2: Cocaine
3: Crack
4: Heroin
5: Narcotics
6: Methamphetamine
7: Stimulants
8: Nitrates/Poppers
9: Erectile dysfunction medications
6: Other: _________________________________________________________________________________

Sexual Behavior Questions:
28: Has the patient ever been diagnosed with an STD previously?
1: Yes
2: No
3: Unknown
29: What was the timeframe of the previous STD diagnosis?
1: During the last 6 months? 2: During the last 7-12 months 3: More than 12 months ago
31: If yes: what was patient diagnosed with (check all that apply):
1: Gonorrhea
2: Chlamydia
3: Syphilis
4: HIV

5: Hepatitis

4: Unknown

6: HSV

32: How frequently does the patient say they use condoms during sex?
1: Always
2: Sometimes
3: Pick-ups only
4: Never

5: Unknown

33: Has the patient had sex while intoxicated and/or using non-injection drugs?
1: Yes
2: No
3: Unknown
Please check all that apply: 1: Non-injection drugs
2: Injection drugs

3: Alcohol

34: Has the patient ever traded sex for drugs or money?
1: Yes
2: No

3: Unknown

35: Has the patient ever been a victim of sexual assault?
1: Yes
2: No

3: Unknown

7: Other

36: Has the patient had a new sex partner during the interview period?
1: Yes
2: No
3: Unknown
37: Has the patient ever had sex at a sex party?
1: Yes
2: No

3: Unknown

38: Has the patient ever met a partner at a bar or club?
1: Yes
2: No

3: Unknown

39: Has the patient ever met a sexual partner on the Internet?
1: Yes
2: No
3: Unknown
40: If yes, partners met on Internet- what sites has the patient used? Choose all that apply.
1: Black Gay Chat
2: Adam 4 Adam
3: Manhunt
4: Facebook
5: Myspace
6: EROS
7: Downelink
8: Grinder
9: Craigslist
10: Scruff
11: Jackd
12: Other: __________
41: What is the total number of internet sex partners?

_____ _____ _____

For the following questions: use TIME FRAME SHOWN ABOVE:
42: Has the patient had sexual contact with a FEMALE?
1: Yes
2: No

3: Unknown

43: What is the total number of FEMALE sex partners?

___ ___ ___ partners

44: Has the patient had sexual contact with a MALE?
1: Yes
2: No

3: Unknown

45: What is the total number of MALE sex partners?

___ ___ ___ partners

46: Is the partner(s) a male who has documented HIV infection or AIDS?
1: Yes
2: No
3: Unknown
47: Is the partner(s) a male who is an injection drug user?
1: Yes
2: No

3: Unknown

48: Did the patient have rectal intercourse with a male partner(s)?
1: Yes
2: No
3: Unknown
49: Did the patient have oral sex with a male partner(s)?
1: Yes
2: No

3: Unknown

50: (Females only). Has the patient had sex with a person who is known to her to be an MSM?
1: Yes
2: No
3: Unknown
51. Notes for additional risk factors: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
52. Field Investigation Notes: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
53. Was the patient named as a contact of another known STI case?
1: Yes

2: No

3: Unknown

Previous Syphilis Information:
54: If previous history of syphilis: Approximate date of previous infection: (mm-yyyy) __ __ - __ __ __ __
55: What stage of syphilis did patient previously?
1: Primary syphilis
2: Secondary syphilis

3: Early latent

4: Late latent

56: Results of patient’s syphilis serology for non-treponemal tests for previous episodes of syphilis:
Date (mm/dd/yyyy)
Test
Result
Titer
Date (mm/dd/yyyy)
Titer
RPR
□ Reactive □ Non-reactive □ Not done 1: ______
1: ______
VDRL □ Reactive □ Non-reactive □ Not done 1: ______
1: ______
Other

57: Results of patients’ syphilis serology for treponemal tests for previous episodes of syphilis:
Date of test(s) (mm/dd/yyyy)
Test
Result
EIA (Capita)
□ Positive □ Negative □ Not done
TP-PA
□ Positive □ Negative □ Not done
FTA-ABS
□ Positive □ Negative □ Not done
Other
58. Please list treatment(s) of previous syphilis infection:
Treatment
Amount given
Benzathine pencillin G (shot)
____________ doses
Aqueous crystalline penicillin G (IV)
____________ days
Procaine penicillin (shot)
____________ doses
Ceftriaxone/Rocephin (shot or IV)
____________ doses
Other
____________ doses

Dates of Treatment

HIV Information:
59: Patient’s HIV status:
1: HIV-infected
2: HIV-uninfected
Date of most recent negative HIV test if known: (mm-yyyy) __ __ - __ __ __ __
3: Unknown
60: If HIV-uninfected, was the patient on PrEP?
1: Yes
2: No

3: Unknown

Question 25-30: If HIV-infected:
61: Was this a new diagnosis, concurrent with syphilis diagnosis?
1: Yes
2: No
3: Unknown
62: Year of HIV diagnosis:

___ ___ ___ ___

63: Was patient on cART at time of diagnosis?
1: Yes
2: No

3: Unknown

64: Patient’s CD4 count at time of syphilis diagnosis: _____________ Date of CD4: __ __-__ __- __ __
65: Patient’s viral load at time of syphilis diagnosis: ______________ Date of viral load: __ __-__ __- __ __
66: What HIV medication has the patient been on in the last 5 years?
Medication: _____________________________ Dates on medication: ______________________
Medication: _____________________________ Dates on medication: ______________________
Medication: _____________________________ Dates on medication: ______________________
Medication: _____________________________ Dates on medication: ______________________
Medication: _____________________________ Dates on medication: ______________________
Medication: _____________________________ Dates on medication: ______________________

Medical History:
67: During the course of this illness, where did the patient seek treatment? Check all that apply.
1: STD or HIV Clinic
2: Infectious Disease Clinic
3: Eye Clinic
4: Emergency Room
5: Primary Care Clinic
6: Admitted as inpatient
68: What are the patient’s underlying medical conditions?
1: Diabetes
2: High blood pressure/hypertension
3: Immunosuppressive condition (HIV, cancer)
4: Other: _________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
69: Please list medications patient takes regularly:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
70. Was the patient hospitalized overnight related to the syphilis diagnosis?
1: Yes
2: No
3: Unknown
71. Dates of hospitalization: (mm-dd-yy) Admit: __ __ -__ __-__ __

Discharge: __ __ -__ __- __ __

Ophthalmologic Exam:
72: Did the patient have an ophthalmologic exam related to syphilis/ocular syphilis diagnosis?
1: Yes
2: No
3: Unknown
73: Date of first ophthalmologic exam: (mm-dd-yyyy) __ __-__ __-__ __ __ __
74: Did the patient report the following symptoms? Choose as many as apply.
Symptoms
Report symptoms?
Duration of symptoms prior
to eye appointment: # days
Eye pain
□ Yes □ No
Red eye
□ Yes □ No
Blurry vision/change in vision
□ Yes □ No
Partial vision loss
□ Yes □ No
Loss of function vision in 1 eye
□ Yes □ No
Loss of function vision in both eyes □ Yes □ No
Other visual symptoms
□ Yes □ No
75: What was the patient’s visual acuity at presentation?
1: Left eye: 20/________
2: Right eye: 20/________
76: Which eye was involved?
1: Left eye only
2: Right eye only

3: Both eyes

Notes:

3: Both eyes: 20/________

4: Unknown

77: Detail pertinent eye exam findings: Choose as many as apply:
Exam findings
Reported on exam?
Exam findings
Reported on exam?
Scleritis/Keratitis
□ Yes □ No
Chorioretinitis
□ Yes □ No
Anterior Uveitis
□ Yes □ No
Optic Neuritis
□ Yes □ No
Posterior Uveitis
□ Yes □ No
Retinal Detachment
□ Yes □ No
Panuveitis
□ Yes □ No
Other ocular findings
□ Yes □ No
Additional notes on eye exam findings: __________________________________________________________

78: Please list all testing and results sent in the work-up of this current eye issue:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
79: Please list if the patient has any chronic eye conditions:
1: Glaucoma 2: Cataracts
3: Blind/severe vision loss (<20/200) at baseline
80: Did the patient wear glasses or contacts previously?
1: Yes
2: No

4: No chronic eye conditions

3: Unknown

81. Are there >1 eye clinic visits documented related to syphilis?
1: Yes
2: No/No Record
82. If yes, how many eye clinic visits did the patient have? _____________ Visits
83. If there are multiple eye clinic visits, on which visit was the patient diagnosed with ocular syphilis?
1: First visit
2: Second visit
3: Third visit
4: Fourth or greater visit

Follow-up Ophthalmologic Exam
84: Date of most recent follow up ophthalmologic exam: (mm-dd-yyyy) __ __-__ __-__ __ __ __
85: What was the patient’s visual acuity at most recent follow-up?
1: Left eye: 20/________
2: Right eye: 20/________ 3: Both eyes: 20/________
86: Did the patient’s ocular symptoms improve following treatment?
1: Yes, symptoms completely resolved
2: Yes, but still with residual deficit
87: Please detail symptom resolution:
Symptoms
Eye pain
Red eye
Blurry vision/change in vision
Partial vision loss
Loss of function vision in 1 eye
Loss of function vision in both eyes
Other visual symptoms

Date of Resolution
__ __-__ __ __ __
__ __-__ __ __ __
__ __-__ __ __ __
__ __-__ __ __ __
__ __-__ __ __ __
__ __-__ __ __ __
__ __-__ __ __ __

3: No

Check if on-going:
□ On-going
□ On-going
□ On-going
□ On-going
□ On-going
□ On-going
□ On-going

Additional Notes for Medical Review:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Cheat sheet for Timing
Primary syphilis:
Secondary syphilis:
Early latent, late latent, unknown duration:

3 months
7 months
12 months

Form Approved
OMB No. 0920-1011
Exp. Date 03/31/2017

Case-Control Study Questionnaire for the Investigation of Guillain-Barré Syndrome in
Relation to Arboviral Infections

Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 15 minutes per response, including the time for reviewing
instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of
information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a
currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information including
suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer; 1600 Clifton Road NE, MS D-74 Atlanta, Georgia 30333; ATTN:
PRA (0920-1011)

BR- ____ ____ - ____
Study ID Number

BR- ____ ____ - ____

□ Case

□ Control

The ID number begins with the 2 digit case number (for example BR01) followed by an “A” for the case patient, a
“B” for the first control, a “C” for the second control, and a”D” for the third control. For example, the second
control subject matched for case number 8 would be labeled “BR-08-C.”
Interviewer:

___________________________

Neuro Symptom Onset Date for Case

Date of Interview:

__ __ /__ __ /______
DD MM YYYY

The following questions are to be asked of cases AND controls during the interview:
1. Current Address:
________________________________/__________________/__________________/___________
(Street)
(Town)
(Province)
(District)
2. Onset Address:
_________________________________/__________________/__________________/___________
(for cases only if different from above; where cases spent most nights in the 2 months prior to neuro onset)
3. GPS Coordinates (Onset for cases; current for controls):
4. Sex:
5. Race:

__ __. __ __ __ __ __ S,

__ __ __. __ __ __ __ __ E

□ Male □ Female
□ White □ Brown □ Indigenous □ Black/African decent □ Yellow □ Other:_____________

6. Age when cases developed first neuro symptoms (or equivalent date for controls):
7. What is your occupation?

______ Years

________________________________________________

8. Have you ever been told by a clinician that you have any of the following medical conditions?

□ Diabetes
□ Stroke
□ Asthma

□ High blood pressure
□ Kidney disease
□ COPD

□ Heart disease
□ Liver disease
□ Cancer

□ High colesterol
□ Rheumatologic disease
□ Surgery (within 2 months of
symptom onset)

□ Other neurologic illness:______________________________
□ Take any medication or have any condition that might impact your ability to fight infections (e.g.
prednisone):
__________________________________________________
9.

a. In the 2 months prior to __ __ /__ __ /____ (neuro onset date for case), have YOU been sick at all?

□ Yes

□No

□ Unknown

b. If so, when did you first feel sick?
c. If so, what symptoms did you have (check all that apply)?

□ Fevers
□ Muscle pains
□ Headache
□ Abdominal pain
□ Pruritis

__ __ /__ __ /_____

□ Chills
□ Nausea or Vomiting
□ Diarrhea
□ Joint pains
□ Skin rash
□ Abnormally red eyes
□ Pain behind eyes □ Stiff neck
□ Confusion
□ Coughing □ Runny nose
□ Sore throat
□ Calf pain

BR- ____ ____ - ____

d. If so, did you see a doctor or go to the hospital for this illness?

□ Yes □ No □ Unknown

Which doctor? ________________________ Which hospital? _____________________________
e. If so, did they draw any blood for testing?
10.

□ Yes □ No □ Unknown

a. In the 2 months prior to __ __ /__ __ /_____ (neuro onset date for case), has anyone in your
HOUSEHOLD been sick at all?

□ Yes □ No □ Unknown

b. If so, when did the first household member become sick?

__ __ /__ __ /_____

c. If so, what symptoms did any household members have (check all that apply)?

□ Fevers
□ Muscle pains
□ Headache
□ Abdominal pain
□ Pruritis
11.

Which vaccinations have you received and when?

□ Information verified on vaccine card □ Information provided verbally
Vaccine

Number of doses

Date of final dose

a. Hep B

_____

__ __ /__ __ /______

b. HPV

_____

__ __ /__ __ /______

c. Yellow fever

_____

__ __ /__ __ /______

d. MMR

_____

__ __ /__ __ /______

e. DT

_____

__ __ /__ __ /______

f. DtaP

_____

__ __ /__ __ /______

g. Influenza

_____

__ __ /__ __ /______

h. Other vaccines (e.g. rabies, 23-pneumo, Japanese encephalitis, etc.):
__________
_____
__ __ /__ __ /______
__________

_____

__ __ /__ __ /______

__________

_____

__ __ /__ __ /______

12. In 2015, what pets, farm, or other animals have lived in your house or on your property (check all that apply)?

□ Dogs
□ Goats

□ Cats
□ Sheep

□ Mice/rats
□ Pet birds
□ Cows
□ Chickens □ Pigs

13. In 2015, how often have you gotten your drinking water from the tap?

□Almost always (>75%)

□Often (25-75%)
□Yes
If ever, was the water boiled or treated?

□ Pet lizards /turtles
□ Other ____________

□Rarely (<25%)
□Never (0%)
□No
□Unknown

BR- ____ ____ - ____
14. In 2015, how often have you gotten your drinking water from a well or river/stream/pond?

□Almost always (>75%)

□Often (25-75%)
□Yes
If ever, was the water boiled or treated?

□Rarely (<25%)
□Never (0%)
□No
□Unknown

15. In 2015, how often do you walk around barefoot outside?

□Almost always (>75%)

□Often (25-75%)

□Rarely (<25%)

□Never (0%)

16. In 2015, have you swam or waded in a freshwater river, stream, or pond?

□Daily

□Weekly

□Monthly

□Rarely (8 hours

19. Do you normally wear insect repellant?

□Almost always (>75%)

□Often (25-75%)

20. Do you leave the windows open at your house?

□Yes, during the day

□Yes, at night

□Rarely (<25%)

□Yes, all times

□Never (0%)

□Windows are not left open at this house

21. How many of your windows or doors have intact screens?

□All of them

□Some of them

□None of them

22. Does your home use any of the following for air conditioning (check all that apply)?

□Local air conditioning (at least 1 room)

□Fans

□None

23. How often do you have sources of standing water around the outside of your house (e.g. buckets, water
storage/cistern, septic tank, pond)?

□Daily

□2-3 times/week

□Once/week

24. In 2015, have you slaughtered any animals?
Which? ________________________
25. In 2015, have you handled any dead animals?

□Every other week □Never

□Yes

□No

□Unknown

□Yes

□No

□Unknown

Which? ________________________
26. In 2015, have you eaten or drunk any of the following foods at least once per week (check all that apply)?

□ Beef
□ Milk

□ Lamb
□ Cheese

□
□

Chicken
Yogurt

□ Fish
□ Shellfish
□ Fresh salad / uncooked greens

27. In 2015, did you eat any of the following foods raw or undercooked (check all that apply)?

□ Beef

□

Lamb

□

Chicken

□ Fish

□ Shellfish

28. Hughes Disability Score at time of last evaluation: (Date recorded ___/_____/ _________)
Hughes Disability Score:

: F-score (0 to 6)

Unknown

[0 = Complete recovery; no sequelae, 1 = Minor symptoms and capable of running, 2 = Able to walk 10 metres or
more without assistance but unable to run, 3 = Able to walk 10 metres with help, 4 = Bedridden or chairbound
(unable to walk 10 meters with help), 5 = Requiring assisted ventilation for at least part of the day, 6 = Dead]

Form Approved
OMB No. 0920-1011
Exp. Date 03/31/2017

Questionario do Estudo de Caso-Controle para a Investigacao de Sindrome de GuillainBarre Relacionada a Infeccoes por Arbovirus

O tempo estimado para a coleta dessas informações do publico é em média 15 minutos por questionário, incluindo o tempo para revisar as
instruções, buscar fontes de dados existentes, coletar e manter os dados necessários, completar e revisar o questionário. Uma agência não
poderá realizar ou financiar, e uma pessoa não é obrigada a responder, a coleta de informacoes a menos que um número de controle OMB
atualmente válido seja apresentado. Envie comentários sobre esta estimativa ou qualquer outro aspecto da coleta de informações, incluindo
sugestões para reduzir esta carga para CDC / ATSDR Reports Clearance Officer; 1600 Clifton Road NE, MS D-74 Atlanta, Georgia 30333; ATTN:
PRA (0920-1011)

BR- ____ ____ - ____
Nº Identif. Estudo

□ Caso

BR- ____ ____ - ____

□Controle

___________________________

Data de início dos sintomas neurológicos do caso

Data da entrevista:

__ __ /__ __ /_____
DD MM AAAA

As seguintes perguntas devem ser feitas acerca dos casos e controles durante a entrevista:
1. Endereço atual:
_________________________________/__________________/__________________/___________
(Rua, Av., etc, no)
(Cidade)
(Estado)
(Bairro)
2. Endereço quando manifestou primeiros sintomas neurologicos:
_________________________________/__________________/__________________/___________
(para os casos somente caso seja diferente dos dados acima; onde os casos passaram mais noites nos 2 meses
anteriores ao início dos sintomas neurológicos)
3. Coordenadas de GPS (Início para os casos; atual para os controles): __ __. __ __ __ __ __ S,__ __ __. __ __ __ __ __ E

□ Masc. □ Fem.
5. Cor (auto-referida): □ Branca

4. Sexo:

□ Preta

□ Parda □ Amarela

□ Indigena

6. Idade em que o caso apresentou sintomas neurológicos pela primeira vez (ou equivalente para os controles):
______ Anos
7. Qual é a sua ocupação?

________________________________________________

8. Você já recebeu de um médico a informação de que você tem algum dos seguintes problemas de saúde?

□ Diabetes
□ AVC
□ Asma

□ Hipertensão
□ Doença renal
□ DPOC

□ Doença cardíaca
□ Doença hepática
□ Câncer

□ Colesterol elevado
□ Doença reumatológica
□ Cirurgia (nos 2 meses
anteriores ao inicio dos síntomas)

□ Outra doença neurológica:_________________________________
□ Toma alguma medicação ou tem qualquer doença que possa afetar sua capacidade de combater infecções
(por exemplo, prednisona)
9.
a. Nos 2 meses anteriores a __ __ /__ __ /_____ (Data de início dos sintomas neurológicos do caso), VOCÊ
teve alguma doença?

□ Sim

□Não

□ Não sei

b. Em caso afirmativo, quando você começou a se sentir doente?

__ __ /__ __ /_____

c. Em caso afirmativo, que sintomas você teve (marque todas as opções que se apliquem)?

□ Febre
□ Dores musculares
□ Dor-de-cabeça
□ Dor abdominal

□ Calafrios
□ Náusea ou vômito □ Diarreia
□ Dores nas articulações □ Erupções da pele □ Vermelhidão anormal dos olhos
□ Dor por trás dos olhos
□ Torcicolo
□ Confusão
□ Tosse □ Corrimento nasal □ Dor de garganta □ Dor na panturrilha

BR- ____ ____ - ____

□ Prurido
d. Em caso afirmativo, você consultou um médico ou foi ao hospital para tratar desse problema?

□ Sim

□ Não □ Não sei

Qual médico? ________________________ Qual hospital?
e. Em caso afirmativo, foi feita coleta de sangue para exames?

_____________________________

□ Sim

□ Não □ Não sei

10.
a. Nos 2 meses anteriores a __ __ /__ __ /____ (Data de início dos sintomas neurológicos do caso), alguém
da sua RESIDÊNCIA teve alguma doença?

□ Sim

□ Não □ Não sei

b. Em caso afirmativo, quando foi que o primeiro morador da residência ficou doente? __ __ /__ __ /_____
c. Em caso afirmativo, que sintomas o(s) morador(es) da residência teve(tiveram) (marque todas as opções
que se apliquem)?

□ Febre
□ Dores musculares
□ Dor-de-cabeça
□ Dor abdominal
□ Prurido

11.

Que vacinas voce recebeu e quando?

□ Informação verificada no cartão de vacina □ Informação verbal
Vacina

Numero de doses

Data da ultima dose

a. Hepatite B

_____

__ __ /__ __ /______

b. HPV

_____

__ __ /__ __ /______

c. Febre amarela

_____

__ __ /__ __ /______

d. Triplice viral

_____

__ __ /__ __ /______

e. Dupla adulto

_____

__ __ /__ __ /______

f. dTpa

_____

__ __ /__ __ /______

g. Influenza

_____

__ __ /__ __ /______

h. Outras vacinas (por exemplo, raiva, pneumo-23, encefalite japonesa)
__________

_____

__ __ /__ __ /______

__________

_____

__ __ /__ __ /______

__________

_____

__ __ /__ __ /______

12. Em 2015, que animais de estimação, animais de fazenda ou outros animais viviam em sua casa ou em seu imóvel
(marque todas as opções que se apliquem)?

□ Cachorros □ Gatos
□ Ratos/camundongos
□ Pássaros domésticos
□ Lagartos/tartarugas domésticas
□ Cabras □ Ovelhas □ Vacas
□ Galinhas
□ Porcos □ Outros ____________

BR- ____ ____ - ____
13. Em 2015, com que frequência você usou água da torneira para beber?

□Quase sempre (>75%)

□Com frequência (25-75%) □Raramente (<25%) □Nunca (0%)
Se bebeu agua da torneira, ferveu ou tratou a agua?
□ Sim □ Não □ Não sei

14. Em 2015, com que frequência você usou água de poço ou rio/córrego/lagoa para beber?

□Quase sempre (>75%)

□Com frequência (25-75%) □Raramente (<25%) □Nunca (0%)
□ Sim □ Não □ Não sei
Se bebeu agua de poço ou rio/córrego/lagoa, ferveu ou tratou a agua?
15. Em 2015, com que frequência você andou descalço fora de casa?

□Quase sempre (>75%)

□Com frequência (25-75%) □Raramente (<25%) □Nunca (0%)

16. Em 2015, você nadou ou andou em um rio, córrego ou lagoa de água doce?

□Diariamente □Semanalmente □Mensalmente

17. Em 2015, você se lembra de ter sido mordido por mosquito?

□Raramente (8 horas u

19. Com que frequencia voce usa repelente?

□Quase sempre (>75%)

□Com frequência (25-75%) □Raramente (<25%) □Nunca (0%)

20. Voce deixa as janelas abertas na sua casa?

□Sim, durante o dia

□Sim, a noite

□Sim, sempre

□ As janelas ficam fechadas

21. Quantas das suas janelas ou portas tem telas (intactas)?

□Todas □Algumas

□Nenhumas

22. A sua casa possui (marque todas as opções que se apliquem):

□Ar condicionado?

□Ventilador?

□Nenhum

23. Com que frequencia voce tem agua parada na sua casa (por exemplo, em baldes, cisternas, fossa, lago)?

□Diariamente

□2-3 vezes/semana

□1 vez/semana
□ Sim

24. Em 2015, voce abateu algum animal?
Qual? ________________________

25. Em 2015, você manipulou algum animal morto?

□A cada duas semanas □Nunca

□ Não □ Não sei

□ Sim □ Não □ Não sei

Qual? _________________
26. Em 2015, você comeu ou bebeu algum dos seguintes alimentos pelo menos uma vez por semana (marque todas as
opções que se apliquem)?

□ Carne bovina
□ Leite

□ Cordeiro □
□ Queijo □

Frango
Iogurte

□ Peixe
□ Marisco
□ Salada fresca / verduras não cozidas

27. Em 2015, voce comeu algum dos seguintes alimentos cru ou mal cozido (marque todas as opções que se
apliquem)?

□ Carne bovina

□

Cordeiro

□

Frango

□ Peixe

□ Marisco

BR- ____ ____ - ____
28. Para os casos, grau de incapacidade de acordo com a escala Hughes (abaixo) durante a ultima avaliacao
Data da avaliação ___/_____/ _________

Grau de incapacidade:

(0 a 6)

Não sei

0 = Recuperção completa, sem sequela
1= Sinais e sintomas menores de neuropatia, mas capaz de correr
2= Capaz de caminhar 10 metros sem apoio, mas incapaz de correr
3= Capaz de caminhar 10 metros com apoio, bengala ou andador
4= Confinado a cama ou cadeira de rodas (incapaz de caminhar 10 metros com apoio)
5= Necessita de ventilação assistida
6 – Obito

Form Approved
OMB No. 0920-1011
Exp. Date 03/31/2017

Chart Abstraction Form for the Investigation of Guillain-Barré Syndrome in Relation to
Arboviral Infections

Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 30 minutes per response, including the time for reviewing
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information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a
currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information including
suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer; 1600 Clifton Road NE, MS D-74 Atlanta, Georgia 30333; ATTN:
PRA (0920-1011)

BR- ____ ____ - ____
Study ID Number

□ Case

BR- ____ ____ - ____

□ Control

____________________________

Abstraction Date: __ __ /__ __ /________
DD MM YYYY
1.
a. For both, in the 2 months prior to __ __ /__ __ /____ (neuro onset date for case), did the individual seek
care at a doctor/hospital at all with an acute illness (for cases, other than their neuro illness)?

□ Yes

□No

□ Unknown

b. If so, when did they report first feeling sick?

__ __ /__ __ /____

c. If so, what symptoms did they report having or what signs were noticed (check all that apply)?

□ Fevers
□ Muscle pains
□ Headache
□ Abdominal pain
□ Pruritis

d. If any blood was taken for this acute illness, please fill out the following for the INITIAL blood draw :
Date __ __ /__ __ /_____
Urea ____

Cr ______

WBC ____
Glucose____

HgB____
TBili____

e. If so, were they hospitalized for this acute illness?

Plts _____

AST ____

□

Yes

f. If so, did they receive any blood products / IVIG for this illness?
What product? _____________________

Na ____

ALT____

K____

AlkPhos ____

□ No □ Unknown
□ Yes □ No □ Unknown

Date? __ __ /__ __ /________

g. If so, did they receive plasmapheresis / plasma exchange for this illness?

□

Yes

□ No □ Unknown

If yes, date?

a. For both, was this patient tested for dengue at the time of acute illness?
b. If so, which specimen(s) was/were collected:

□ Serum/Blood

__ __ /__ __ /________

□ Yes □ No □ Unknown
□CSF

(If >1 specimen collected on individual, write in margin type of specimen, date collected, and result.)
c. Type of specimen
Serum/blood

Date of collection
__ __/__ __/_____
__ __/__ __/_____
__ __/__ __/_____
__ __/__ __/_____
__ __/__ __/_____
__ __/__ __/_____

Test

Result

□ PCR
Pos
Neg
Unknown
□ IgM
Pos
Neg
Unknown
□ IgG
Pos
Neg
Unknown
□ NS1
Pos
Neg
Unknown
□ Immunohistochemistry (IHC)
Other:__________

Pos
Pos

Neg
Neg

Unknown
Unknown

Ind
Ind
Ind
Ind
Ind
Ind

BR- ____ ____ - ____

CSF

__ __/__ __/_____
__ __/__ __/_____
__ __/__ __/_____
__ __/__ __/_____
__ __/__ __/_____

□ PCR
□ IgM
□ IgG
□ NS1
Other:__________

Pos

Neg

Unknown

Ind

Pos

Neg

Unknown

Ind

Pos

Neg

Unknown

Ind

Pos
Pos

Neg
Neg

Unknown
Unknown

Ind
Ind

a. For both, was this patient tested for chikungunya at the time of acute illness?

□

Yes

□ No □ Unknown

b. If so, which specimen was collected

□ Serum/Blood

□CSF

(If >1 specimen collected on individual, write in margin type of specimen, date collected, and result.)
c. Type of specimen
Serum/blood

Date of collection
__ __/__ __/_____
__ __/__ __/_____
__ __/__ __/_____
__ __/__ __/_____

CSF

__ __/__ __/_____
__ __/__ __/_____
__ __/__ __/_____
__ __/__ __/_____

Test

□ PCR
□ IgM
□ IgG
Other:__________

Result
Pos

Neg

Unknown

Ind

Pos

Neg

Unknown

Ind

Pos
Pos

Neg
Neg

Unknown
Unknown

Ind
Ind

Pos

Neg

Unknown

Ind

Pos

Neg

Unknown

Ind

Pos
Pos

Neg
Neg

Unknown
Unknown

Ind
Ind

a. For both, was this patient tested for Zika virus at the time of acute illness?

□

Yes

□ No □ Unknown

b. If so, which specimen was collected:

□ Serum/Blood □ CSF □ Urine

(If >1 specimen collected on individual, write in margin type of specimen, date collected, and result.)
c. Type of specimen
Serum/blood

Date of collection
__ __/__ __/_____
__ __/__ __/_____
__ __/__ __/_____
__ __/__ __/_____

CSF

__ __/__ __/_____
__ __/__ __/_____
__ __/__ __/_____
__ __/__ __/_____

Urine

__ __/__ __/_____

Test

□ PCR
□ IgM
□ IgG
Other:__________

□ PCR

Result
Pos

Neg

Unknown

Ind

Pos

Neg

Unknown

Ind

Pos
Pos

Neg
Neg

Unknown
Unknown

Ind
Ind

Pos

Neg

Unknown

Ind

Pos

Neg

Unknown

Ind

Pos
Pos

Neg
Neg

Unknown
Unknown

Ind
Ind

Pos

Neg

Unknown

Ind

a. For both, was this patient tested for leptospirosis at the time of acute illness?

BR- ____ ____ - ____

□

Yes

□ No □ Unknown

b. If so, which specimen was collected:

□ Serum/Blood □ CSF

(If >1 specimen collected on individual, write in margin type of specimen, date collected, and result.)
c. Type of specimen
Serum/blood

Date of collection

Test

□ PCR
Pos
Neg
Unknown
□ IgM
Pos
Neg
Unknown
□ IgG
Pos
Neg
Unknown
□ Microagglutination test (MAT)

__ __/__ __/_____
__ __/__ __/_____
__ __/__ __/_____
__ __/__ __/_____
__ __/__ __/_____

CSF

Other:__________

□ PCR
□ IgM
□ IgG

__ __/__ __/_____
__ __/__ __/_____
__ __/__ __/_____
__ __/__ __/_____

Result

Other:__________

Ind
Ind
Ind

Pos
Pos

Neg
Neg

Unknown
Unknown

Ind
Ind

Pos

Neg

Unknown

Ind

Pos

Neg

Unknown

Ind

Pos
Pos

Neg
Neg

Unknown
Unknown

Ind
Ind

6. For both, are there any already available leftover specimens related to the above acute illness?
a. Serum
b. Whole Blood
c. CSF
d. Urine

□
□
□
□

Yes
Yes
Yes
Yes

□ No
□ No
□ No
□ No

Collection Date

__ __ /__ __ /________

Collection Date

__ __ /__ __ /________

Collection Date

__ __ /__ __ /________

Collection Date

__ __ /__ __ /________

7. For cases, what was the date of neuro onset for the case?
__ __ /__ __ /______
8. For cases, what neurologic symptoms occurred on the DAY OF ONSET (check all that apply)?

□ Leg weakness
□ Arm weakness
□ Face weakness
□ Leg numbness/parasthesias □ Arm numbness/parasthesias
□ SOB / respiratory distress □ Gait imbalance (not weakness)
□ Dysphagia
□ Dysarthria

□ Diplopia/Opthalmoplegia
□ Face numbness/parasthesias
□ Hand clumsiness (not weakness

9. For cases, what neurologic symptoms occurred AT ANY TIME during the neuro illness (check all that apply)?

□ Diplopia/Ophthalmoplegia
□ Face numbness/parasthesias
□ Hand clumsiness (not weakness)

10. For cases, how long from onset until maximum/worst neuro symptoms? ___________ minutes/hours/days/weeks
11. For cases, at their worst during this neuro illness, was the patient (check all that apply)?

BR- ____ ____ - ____

□ Unable to walk without assistance (e.g. cane, walker)
□ Admitted to the hospital
□ Admitted to the ICU/CCU

□ Unable to walk at all
□ Intubated

12. Hughes Disability Score at time of last evaluation: (Date recorded ___/_____/ _________)
Hughes Disability Score:

: F-score (0 to 6)

Unknown

WBC ____

HgB____

Plts _____

BUN ____

Glucose____

TBili____

AST ____

Cr ______

□ Yes

14. For cases, was a lumbar puncture (LP) done?

Na ____
ALT____

□ No

K____
AlkPhos ____

□ Unknown

LP date ___/____/____ RBCS ______ WBCS ______ Protein (mg/dL)______ Glucose (mg/dL) _______
LP date ___/____/____ RBCS ______ WBCS ______ Protein (mg/dL)______ Glucose (mg/dL) _______
15. For cases, was there documented hyporeflexia/areflexia in the chart or by neurologists?

□ Yes □ No □ Unknown

16. For cases, were any upper motor neuron signs found in the chart or by neurologists?

□ Yes □ No □ Unknown

If yes, specify: __________________________________________________
17. For cases, are there any already available leftover specimens related to the above neuro illness?
a. Serum
b. Whole Blood
c. CSF
d. Urine

□ Yes
□ Yes
□ Yes
□ Yes

□ No
□ No
□ No
□ No

Collection Date

__ __ /__ __ /________

Collection Date

__ __ /__ __ /________

Collection Date

__ __ /__ __ /________

Collection Date

__ __ /__ __ /________

18. For cases, did they receive any blood products / IVIG for this neuro illness?
What product? _____________________

□ Yes □ No □ Unknown

Date? __ __ /__ __ /________

19. For cases, were any of the following diseases tested for? If so, what was the result (including specimen and type of
test)?
a. Campylobacter jejuni
b. Mycoplasma pneumoniae
c. Haemophilus influenza
d. Salmonella species
e. Cytomegalovirus (CMV)
f. Epstein-Barr virus (EBV)

□ Yes
□ Yes
□ Yes
□ Yes
□ Yes
□ Yes

□ No
□ No
□ No
□ No
□ No
□ No

Result:___________________________
Result:___________________________
Result:___________________________
Result:___________________________
Result:___________________________
Result:___________________________

BR- ____ ____ - ____
g. Varicella-zoster virus (VZV)
h. Human immunodeficiency virus (HIV)
i. Enterovirus / Rhinovirus

□ Yes □ No
□ Yes □ No
□ Yes □ No

Result:___________________________
Result:___________________________
Result:___________________________

20. For cases, was neuro imaging done? If so, what was the result?

□

Yes
No
Result:_____________________________________________________________________________________
__________________________________________

Date __ __ /__ __ /________

21. For cases, were electro-diagnostics done (e.g. EMG)? If so, what were the results?

□

Yes
No
Result:_____________________________________________________________________________________
___________________________________________

Date __ __ /__ __ /________

22. For cases, what was the GBS Brighton level?

Levels of Diagnostic Certainty
Level 1
Level 2
Level 3
Absence of an alternative diagnosis for weakness
Acute onset of bilateral and relatively symmetric flaccid weakness of the limbs
Decreased or absent deep tendon reflexes in affected limbs
Monophasic illness pattern with weakness nadir between 12 hours and 28 days, followed by
clinical plateau
Albuminocytologic dissociation
CSF with a total white cell count < 50
(elevation of CSF protein level
cells/mm3 (with or without CSF protein
above laboratory normal value and elevation above laboratory normal value)
CSF total white cell count < 50
or if CSF not collected or results not
cells/mm3)
available, and electrodiagnostic studies
consistent with GBS
Electrophysiologic findings
consistent with GBS

Level 4*
* Lacking
documentation to
fulfill minimal
case criteria

Level 5
NOT a case

Form Approved
OMB No. 0920-1011
Exp. Date 03/31/2017

Questionario para Revisao de Prontuario – Investigacao de Sindrome de Guillain-Barre
Relacionada a Infeccoes por Arbovirus

O tempo estimado para a coleta dessas informações do publico é em média 30 minutos por questionário, incluindo o tempo para revisar as
instruções, buscar fontes de dados existentes, coletar e manter os dados necessários, completar e revisar o questionário. Uma agência não
poderá realizar ou financiar, e uma pessoa não é obrigada a responder, a coleta de informacoes a menos que um número de controle OMB
atualmente válido seja apresentado. Envie comentários sobre esta estimativa ou qualquer outro aspecto da coleta de informações, incluindo
sugestões para reduzir esta carga para CDC / ATSDR Reports Clearance Officer; 1600 Clifton Road NE, MS D-74 Atlanta, Georgia 30333; ATTN:
PRA (0920-1011)

BR- ____ ____ - ____
Nº Identif. Estudo

□ Caso

BR- ____ ____ - ____

□Controle

O número de identificação começa com 2 digitos (por exemplo, BR01), seguido de um "A" para o paciente-caso, um
"B" para o primeiro controle, um "C" para o segundo controle e um "D" para o o terceiro controle. Por exemplo, o
segundo sujeito controle pareado ao número de caso 8 seria identificado como “BR-08-C.”
As páginas a seguir deverão ser preenchidas com base nos prontuários médicos/exames dos casos e controles
aplicáveis:
Responsável pela revisão do prontuário:____________________________Data da revisão: __ __ /__ __ /________
DD MM AAAA
1.
a. Para ambos, nos 2 meses anteriores a __ __ / __ __ / ____ (Data de início dos sintomas neurológicos do
caso), a pessoa procurou atendimento por um médico/hospital com uma doença aguda (para os casos, além de sua
doença neurológica)?

□ Sim

□Não

□ Não sei

b. Em caso afirmativo, quando a pessoa indicou pela primeira vez estar passando mal?

__ __ /__ __ /____

c. Em caso afirmativo, quais sintomas a pessoa citou ou quais sinais foram observados (marque todas as
opções que se apliquem)?

□ Febre
□ Dores musculares
□ Dor-de-cabeça
□ Dor abdominal
□ Prurido

□ Calafrios
□ Náusea ou vômito □ Diarreia
□ Dores nas articulações □ Erupções da pele □ Vermelhidão anormal dos olhos
□ Dor por trás dos olhos □ Torcicolo
□ Confusão
□ Tosse □ Corrimento nasal □ Dor de garganta □ Dor na panturrilha

d. Se houve coleta de sangue para esta doença aguda, preencha as seguintes informações relativas à coleta de
sangue INICIAL:
Data __ __ /__ __ /____
Ureia ____

LeucTot(WBC) ____

Creat. ______ Glicose____

HgB____

Plts _____

Na ____

K____

BiliTot____

AST ____

ALT____

FosfAlc ___

e. Em caso afirmativo, a pessoa foi hospitalizada em função dessa doença aguda?

□ Sim □Não □ Não sei

f. Em caso afirmativo, a pessoa recebeu algum produto hemoderivado/IVIG para esta doença?

□ Sim □Não □ Não sei

Qual produto? __________________ Data? __ __ /__ __ /_______

g. Em caso afirmativo, a pessoa recebeu plasmaferese/troca de plasma para tratar dessa doença?

□ Sim □Não □ Não sei

Em caso afirmativo, especifique a data. __ __ /__ __ /________

a. Para ambos, esse paciente teve o exame de DENGUE realizado durante a doença aguda?

□ Sim □Não □ Não sei

b. Em caso afirmativo, indique o tipo de amostra, a data da coleta, o teste realizado e o resultado:
Tipo de amostra

Data da coleta

□ Soro /Sangue

__ __ /__ __ /______
__ __ /__ __ /______
__ __ /__ __ /______
__ __ /__ __ /______

Teste

□ PCR
□ IgM
□ IgG
□ NS1

Resultado

Pos.

Neg.

Não sei Ind

Pos.

Neg.

Não sei Ind

Pos.

Neg.

Não sei Ind

Pos.

Neg.

Não sei

Ind

BR- ____ ____ - ____
__ __ /__ __ /______

□ LCR

__ __ /__ __ /______
__ __ /__ __ /______
__ __ /__ __ /______

□ Urina
□ Tecido
3.

__ __ /__ __ /______
__ __ /__ __ /______

Other________ Pos.

□ PCR
□ IgM
□ IgG
□ PCR
□ Imunohtq.

Neg.

Não sei

Ind

Pos.

Neg.

Não sei Ind

Pos.

Neg.

Não sei Ind

Pos.

Neg.

Não sei Ind

Pos.

Neg.

Não sei Ind

Pos.

Neg.

Não sei

Ind

a. Para ambos, esse paciente teve o exame de CHIKUNGUNYA realizado durante a doença aguda?

□ Sim □Não □ Não sei

b. Em caso afirmativo, indique o tipo de amostra, a data da coleta, o teste realizado e o resultado:
Tipo de amostra

Data da coleta

□ Soro /Sangue

__ __ /__ __ /______
__ __ /__ __ /______
__ __ /__ __ /______
__ __ /__ __ /______

□ LCR

__ __ /__ __ /______
__ __ /__ __ /______
__ __ /__ __ /______

□ Urina
4.

__ __ /__ __ /______

Teste

□ PCR
□ IgM
□ IgG
□ NS1
□ PCR
□ IgM
□ IgG
□ PCR

Resultado

Pos.

Neg.

Não sei Ind

Pos.

Neg.

Não sei Ind

Pos.

Neg.

Não sei Ind

Pos.

Neg.

Não sei Ind

Pos.

Neg.

Não sei Ind

Pos.

Neg.

Não sei Ind

Pos.

Neg.

Não sei Ind

Pos.

Neg.

Não sei Ind

a. Para ambos, esse paciente teve o exame do ZIKA vírus realizado durante a doença aguda?

□

Sim Não
Não sei
b. Em caso afirmativo, indique o tipo de amostra, a data da coleta, o teste realizado e o resultado:
Tipo de amostra

Data da coleta

□ Soro /Sangue

__ __ /__ __ /______
__ __ /__ __ /______
__ __ /__ __ /______

□ LCR

__ __ /__ __ /______
__ __ /__ __ /______
__ __ /__ __ /______

□ Urina

__ __ /__ __ /______

Teste

□ PCR
□ IgM
□ IgG
□ PCR
□ IgM
□ IgG
□ PCR

Resultado

Pos.

Neg.

Não sei Ind

Pos.

Neg.

Não sei Ind

Pos.

Neg.

Não sei Ind

Pos.

Neg.

Não sei Ind

Pos.

Neg.

Não sei Ind

Pos.

Neg.

Não sei Ind

Pos.

Neg.

Não sei Ind

BR- ____ ____ - ____

a. Para ambos, esse paciente teve o exame da LEPTOSPIROSE realizado durante a doença aguda?

□

Sim Não
Não sei
b. Em caso afirmativo, indique o tipo de amostra, a data da coleta, o teste realizado e o resultado:
Tipo de amostra

Data da coleta

Teste

□ Soro /Sangue

__ __ /__ __ /______
__ __ /__ __ /______
__ __ /__ __ /______
__ __ /__ __ /______

Resultado

□ PCR
□ IgM
□ IgG
□ MAT

Pos.

Neg.

Não sei Ind

Pos.

Neg.

Não sei Ind

Pos.

Neg.

Não sei

Pos.

Neg.

Não sei Ind

Pos.

Neg.

Não sei Ind

Pos.

Neg.

Não sei Ind

Pos.

Neg.

Não sei Ind

Pos.

Neg.

Não sei Ind

Ind

(Microaglutinacao)

□ LCR

__ __ /__ __ /______
__ __ /__ __ /______
__ __ /__ __ /______

□ Urina

__ __ /__ __ /______

□ PCR
□ IgM
□ IgG
□ PCR

6. Para ambos, há alguma amostra residual disponível relacionada à doença aguda acima?
a. Soro
b. Sangue total
c. LCR
d. Urina

□ Sim
□ Sim
□ Sim
□ Sim

□ Não
□ Não
□ Não
□ Não

Data da coleta

__ __ /__ __ /________

Data da coleta

__ __ /__ __ /________

Data da coleta

__ __ /__ __ /________

Data da coleta

__ __ /__ __ /________

7. Para os casos, qual foi a data de início dos sintomas neurológicos do caso?

__ __ /__ __ /____
DD MM AAAA

8. Para os casos, quais sintomas neurológicos ocorreram no DIA DE INÍCIO (marque todas as opções que se
apliquem)?

□ Fraqueza nas pernas □ Fraqueza nos braços □ Fraqueza facial □ Diplopia/Oftalmoplegia
□ Dormência/parestesia nas pernas □ Dormência/parestesia nos braços □ Dormência/parestesia facial
□ Falta de ar/desconforto respiratório □ Desequilíbrio ao andar □ Descoordenação motora das mãos
□ Disfagia

□ Disartria

(não é fraqueza)

9. Para os casos, quais sintomas neurológicos ocorreram EM QUALQUER MOMENTO durante a doença neurológica
(marque todas as opções que se apliquem)?

□ Disartria

(não é fraqueza)

10. Para os casos, qual foi o tempo entre o início e o pico/pior momento dos sintomas neurológicos?_________

BR- ____ ____ - ____
(minutos/horas/dias/semanas)
11. Para os casos, em seu pior momento durante essa doença neurológica, o paciente ficou... (marque todas as opções
que se apliquem)

□ Incapacitado de andar sem ajuda (por ex.: bengala, andador) □ Totalmente incapacitado de andar
□ Internado em um hospital
□ Internado na UTI/UTC
□ Entubado

12. Para os casos, grau de incapacidade de acordo com a escala Hughes (abaixo) durante a ultima avaliacao
Data da avaliação ___/_____/ _________

Grau de incapacidade:

(0 a 6)

Não sei

13. Se houve coleta de sangue durante esta doenca neurologica, preencha as seguintes informações relativas à coleta
de sangue INICIAL:
Data __ __ /__ __ /____
Ureia ____

LeucTot(WBC) ____

Creat. ______ Glicose____

14. Para os casos, foi feita uma punção lombar (PL)?

HgB____

Plts _____

Na ____

K____

BiliTot____

AST ____

ALT____

FosfAlc ___

□ Sim

□ Não □ Não sei

Data da PL ________ Eritrócitos ______ Leucócitos ______ Proteína (mg/dL)______ Glicose (mg/dL) ______
Data da PL ________ Eritrócitos _______ Leucócitos ______ Proteína (mg/dL)______ Glicose (mg/dL) ______
15. Para os casos, houve hiporeflexia/arreflexia documentada no prontuário ou por neurologistas?

□ Sim

□ Não □ Não sei

16. Para os casos, foi constatado algum sinal neuronal motor dos membros superiores no prontuário ou pelos
neurologistas?

□ Sim

□ Não □ Não sei

Em caso afirmativo, especifique: __________________________________________________
17. Para os casos, há alguma amostra residual disponível relacionada à doença neurológica acima?
a. Soro

□Sim □Não

Data da coleta

__ __ /__ __ /________

a. Sangue total

□Sim □Não

Data da coleta

__ __ /__ __ /________

c. LCR

□Sim □Não

Data da coleta

__ __ /__ __ /________

d. Urina

□Sim □Não

Data da coleta

__ __ /__ __ /________

18. Para os casos, o paciente recebeu algum produto hemoderivado/IVIG para esta doença neurológica?

□ Sim

□ Não □ Não sei

Qual produto? _____________________

Data? __ __ /__ __ /________

BR- ____ ____ - ____
19. Para os casos, o paciente teve exame realizado para alguma das seguintes doenças? Em caso afirmativo, qual foi o
resultado (inclua o tipo de amostra e o exame realizado)?
a. Campylobacter jejuni
b. Mycoplasma pneumoniae
c. Haemophilus influenza
d. Salmonella species
e. Citomegalovirus (CMV)
f. Epstein-Barr (EBV)
g. Varicella-zoster (VZV)
h. HIV
i. Enterovirus / Rhinovirus

□ Sim
□ Sim
□ Sim
□ Sim
□ Sim
□ Sim
□ Sim
□ Sim
□ Sim

□ Não
□ Não
□ Não
□ Não
□ Não
□ Não
□ Não
□ Não
□ Não

Resultado:______________________
Resultado:______________________
Resultado:______________________
Resultado:______________________
Resultado:______________________
Resultado:______________________
Resultado:______________________
Resultado:______________________
Resultado:______________________

20. Para os casos, foi realizado algum exame de imagem? Em caso afirmativo, qual foi o resultado?

□ Sim □Não

Data __ __ /__ __ /_____
Resultado:________________________________________________________________________________

21. Para os casos, foi realizado algum exame eletrodiagnostico (e.g. EMG)? Em caso afirmativo, qual foi o resultado?

□ Sim □Não

Data __ __ /__ __ /_____
Resultado:________________________________________________________________________________

22. Para os casos, qual foi o nível de Brighton para a SGB?

Níveis de certeza diagnóstica
Nível 1

Nível 2

Nível 3

Nível 4*

Ausência de um diagnóstico alternativo da fraqueza
Manifestação aguda de fraqueza/paralisia flácida bilateral e relativamente simétrica dos membros
com ou sem envolvimento dos músculos respiratórios ou inervados pelos nervos cranianos
Diminuição ou ausência de reflexos profundos dos tendões ao menos nos membros afetados
Padrão de doença monofásica com nadir da fraqueza atingido entre 12 horas e 28 dias, seguido de
platô clínico e melhoria ou óbito subsequente
Presença de dissociação
LCR com contagem total de glóbulos brancos
albuminocitológica (elevação do
< 50 células/mm3 (com ou sem elevação do
nível de proteína do LCR acima do
nível de proteína do LCR acima do valor
valor laboratorial normal e contagem
laboratorial normal)
total de glóbulos brancos do LCR <
50 células/mm3)
Resultados eletrofisiológicos
Resultados eletrofisiológicos compatíveis com
compatíveis com a SGB
a SGB, caso não haja coleta de LCR ou
resultados indisponiveis.

* Ausência de
documentacao
para preencher
os criterios
minimos de
SGB

Nível 5

Não e um
caso

File Type	application/pdf
Author	lmp2
File Modified	2016-04-20
File Created	2016-04-20