CMS-10600 Draft Survey Form A

ENCUESTA PARA LOS BENEFICIARIOS DE MEDICARE
QUE USAN INMUNOGLOBULINA PARA
LA ENFERMEDAD DE INMUNODEFICIENCIA PRIMARIA (EIDP)

FORMULARIO A
PARA BENEFICIARIOS NO INSCRITOS
EN LA DEMOSTRACIÓN DE IGIV A DOMICILIO DE MEDICARE

canstockphoto.com/ARZTSAMUI

Complete el Formulario A si NO ESTÁ INSCRITO en la Demostración de
IgIV a domicilio de Medicare o si se ha postulado pero no ha recibido
respuesta de Medicare sobre su inscripción.
¿Desea completar la encuesta de manera más rápida y sencilla?
Diríjase a www.IGsurvey.com e inicie sesión con la siguiente
información:
Su nombre de usuario: XXXX3
Su contraseña: XXXX3
IGsurvey.com es un sitio web SEGURO administrado por un
contratista de Medicare.
1

N.° de control de la OMB: XXXX-XXXX. La autorización vence el XX/XX/20XX.

ENCUESTA PARA LOS BENEFICIARIOS DE MEDICARE
QUE USAN INMUNOGLOBULINA PARA
LA ENFERMEDAD DE INMUNODEFICIENCIA PRIMARIA (EIDP)

INFORMACIÓN E INSTRUCCIONES DEL FORMULARIO A
IMPORTANTE: Si ha estado confinado/a en su hogar de manera continua desde el 1 de octubre
de 2014 Y ha estado recibiendo toda la atención médica en su hogar de manera continua desde
dicha fecha en virtud del Sistema de Pago Prospectivo por la Atención Médica a Domicilio
(Home Health Prospective Payment System) de Medicare, es posible que no sea elegible para
realizar esta encuesta. Si cree que esta encuesta le concierne, llame a la línea de ayuda de la
encuesta al 1-800-674-7381.
 PARA CUIDADORES Y/O FAMILIARES: Si usted es el cuidador o un familiar del beneficiario y lo está ayudando
con la encuesta, cuéntenos acerca de las experiencias del beneficiario al responder las preguntas.
 TODAS LAS RESPUESTAS SE ENCUENTRAN PROTEGIDAS POR LA NORMA DE PRIVACIDAD DE LA HIPAA. Las
normas de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (Health Insurance Portability and
Accountability Act, HIPAA) garantizan que no utilizaremos su nombre en sus respuestas de la encuesta ni lo
asociaremos a ellas. Combinaremos la información que proporcione con la información de las encuestas de
otras personas. Nadie ajeno al equipo del proyecto verá su encuesta o sus respuestas.
 ¿TIENE PREGUNTAS O INQUIETUDES SOBRE LA ENCUESTA? Llame a la línea de ayuda de la encuesta al 1800-674-7381 o envíe un correo electrónico a IG [email protected]. Estaremos encantados de poder
ayudarle.
 ¿TIENE PREGUNTAS ACERCA DE LA INSCRIPCIÓN EN LA DEMOSTRACIÓN? Comuníquese con NHIC, Inc., el
contratista de la demostración, de forma gratuita al 844-625-6284 o visite http://www.medicarenhic.com.
 INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL CUESTIONARIO:
•

Lea todas las opciones de respuestas antes de pasar a la siguiente pregunta. Algunas preguntas le
solicitan “marque todas las opciones que correspondan”. Si pasa a la siguiente pregunta antes de leer
todas las opciones, puede que omita una respuesta que le concierne.

•

Preste atención a las flechas →IR A y →Continuar con.

•

Los términos “hogar” o “a domicilio” que se utilizan en las preguntas a lo largo de la encuesta se refieren
a su residencia principal (la dirección en donde recibió este paquete de la encuesta). Puede ser su casa,
un centro de asistencia, un hogar de ancianos u otro lugar. Incluso si vive en distintos sitios a lo largo del
año, responda solo por su residencia principal.

•

No dude en brindar una explicación de cualquiera de sus respuestas si cree que es necesario. Encontrará
un espacio en la última página para incluir sus comentarios. Si realiza un comentario sobre una pregunta
en particular, indíquenos el número de pregunta al que se refiere su comentario.

 ABREVIATURAS Y DEFINICIONES:
IgIV: inmunoglobulina intravenosa (infusión en una vena).
2

IgSC: inmunoglobulina subcutánea (infusión debajo de la piel).
EIDP: enfermedad de inmunodeficiencia primaria.
Hogar/a domicilio: su residencia principal.
ELEGIBILIDAD PARA LA ENCUESTA
IMPORTANTE: Si ha estado confinado/a en su hogar de manera continua desde el 1 de
octubre de 2014 Y ha estado recibiendo toda la atención médica en su hogar de manera
continua desde dicha fecha en virtud del Sistema de Pago Prospectivo por la Atención Médica
a Domicilio de Medicare, es posible que no sea elegible para realizar esta encuesta. Si cree
que esta encuesta le concierne, llame a la línea de ayuda de la encuesta al 1-800-674-7381. De
lo contrario, continúe.
1.

Lea cada una de las siguientes preguntas y marque SÍ, NO o NO ESTOY SEGURO/A.
1a. ¿Le han diagnosticado la enfermedad de inmunodeficiencia primaria (EIDP)?
Sí
No
No estoy seguro/a
1b. ¿Necesita inmunoglobulina para tratar la EIDP?
Sí
No
No estoy seguro/a
1c. Desde el 1 de octubre de 2014, ¿ha recibido cobertura de la Parte A y Parte B de Medicare (cobertura
“Original Medicare”) en algún momento?
Sí
No
No estoy seguro/a
Si marcó “SÍ” en todas estas tres preguntas, CONTINÚE CON LA PREGUNTA 2.
Si marcó “NO” en cualquiera de estas tres preguntas,

y vaya al

.

Si marcó “NO ESTOY SEGURO/A” o si tiene alguna pregunta respecto de si realizar esta encuesta, llame a
la línea de ayuda de la encuesta al 1-800-674-7381.
SU EXPERIENCIA CON LA ENFERMEDAD DE INMUNODEFICIENCIA PRIMARIA (EIDP)
2.

¿En qué año le diagnosticaron por primera vez la enfermedad de inmunodeficiencia primaria (EIDP)?
__________________

3.

4.

¿Qué tipo de EIDP le diagnosticaron en la actualidad? Marque todas las opciones que correspondan.
Inmunodeficiencia común variable (IDCV)
Deficiencia selectiva de IgM
Síndrome de Wiskott-Aldrich (SWA)
Hipogammaglobulinemia congénita
Inmunodeficiencia con aumento de IgM
Otro (especifique)__________________________
No lo sé
¿En qué año comenzó por primera vez el tratamiento con inmunoglobulina?
__________________
3

5.

¿Qué tipo de tratamiento con inmunoglobulina le recetó su médico para su enfermedad más
recientemente?
Inmunoglobulina intravenosa (infusión en una vena: IgIV)
Inmunoglobulina subcutánea (infusión debajo de la piel: IgSC)
Tengo recetas para ambas, IgIV e IgSC
Otro ______________________________

6.

¿Qué marca(s) de inmunoglobulina le recetaron en la actualidad? Si tiene receta para IgIV e IgSC,
seleccione sus medicamentos para ambas categorías.
Marcas de inmunoglobulina intravenosa (IgIV):
Bivigam (IgIV)
Octagam (IgIV)
Carimune NF (IgIV)
Panglobulin (IgIV)
Flebogamma DIF (IgIV)
Polygam (IgIV)
Gammagard (IgIV)
Privigen (IgIV)
Gammaked (IgIV)
Venoglobulin (IgIV)
Gammaplex (IgIV)
Otro (especifique)________________
Gamunex-C (IgIV)
No lo sé
Iveegam (IgIV)
Marcas de inmunoglobulina subcutánea (IgSC):
Gammagard (IgSC)
Hizentra
Gammaked (IgSC)
Otro (especifique)________________
Gamunex-C (IgSC)
No lo sé

7.

¿Con qué frecuencia recibe tratamiento con inmunoglobulina en la actualidad? Marque SOLO la mejor
respuesta.
Cada semana
Cada dos semanas
Cada tres semanas
Cada cuatro semanas
Cada cinco semanas
Cada seis semanas
Otro (especifique)__________________________

8.

¿Dónde recibe habitualmente el tratamiento con inmunoglobulina en la actualidad? Marque SOLO la
mejor respuesta.
En un establecimiento médico (como un centro de infusión, consultorio médico u hospital)
A domicilio
A veces a domicilio y otras en un establecimiento médico (como un centro de infusión, consultorio
médico u hospital)
Otro (especifique)__________________________

9.

Aproximadamente, ¿cuánto tarda cada sesión de su tratamiento habitual con inmunoglobulina?
NO incluya el tiempo de viaje ni el de espera, pero SÍ incluya el tiempo que se necesita para cualquier
procedimiento o tratamiento que recibe junto con su tratamiento con inmunoglobulina, como líquidos
hidratantes o Benadryl. Marque SOLO la mejor respuesta.
Menos de 2 horas
De 2 a 4 horas
4

De 4 a 6 horas
De 6 horas en adelante
Otro (especifique)__________________________
10.

11.

¿Cómo calificaría su salud en general?
Excelente
Muy buena
Buena
Aceptable
Mala
Desde el 1 de octubre de 2014, Medicare ofrece a los beneficiarios la oportunidad de inscribirse en una
Demostración de IgIV a domicilio de Medicare. Esta demostración le paga a los proveedores para
administrar inmunoglobulina intravenosa (IgIV) a los pacientes en sus hogares, incluso si el paciente
no califica para recibir los servicios de atención médica a domicilio cubiertos por Medicare.
¿Alguna vez un proveedor —distinto de su médico— opinó acerca de si debiera o no inscribirse en la
Demostración de IgIV a domicilio de Medicare?
Sí, un proveedor —distinto de mi médico— me sugirió que me inscriba.
Sí, un proveedor —distinto de mi médico— me sugirió que NO me inscriba.
No, ningún proveedor —distinto de mi médico— me ha expresado una opinión sobre la inscripción.
Otro (especifique)__________________________.
DEMOSTRACIÓN DE IGIV A DOMICILIO DE MEDICARE

12.

¿Se postuló para la Demostración de IgIV a domicilio de Medicare?
No, no me postulé → Continuar con la pregunta 13
Sí, me postulé pero aún no obtuve respuesta → IR A LA PREGUNTA 14
Sí, me postulé pero mi solicitud fue rechazada → IR AL

13.

¿Por qué NO se postuló para la Demostración de IgIV a domicilio de Medicare? Marque todos los
motivos a continuación que contribuyeron en su decisión de no inscribirse y luego IR A LA PREGUNTA
15.
No sabía que estaba disponible.
Estaba bajo tratamientos con IgSC a domicilio y no veía la necesidad de inscribirme.
No puedo recibir tratamientos con IgIV a domicilio por cuestiones médicas.
Prefiero recibir mis tratamientos con IgIV en un establecimiento médico (como un centro de infusión,
consultorio médico u hospital).
Mi proveedor me recomendó que no me inscribiera.
No era elegible porque estaba recibiendo servicios de atención médica a domicilio cubiertos por
Medicare.
No era elegible porque estaba inscrito en un plan Medicare Advantage.
No pensaba que podía encontrar a un proveedor que estuviera dispuesto a darme infusiones a domicilio
o que pudiera hacerlo.
Lo intenté, pero no pude encontrar a un proveedor que estuviera dispuesto a darme infusiones a
domicilio o que pudiera hacerlo.
Otro (especifique)__________________________.

5

14.

15.

16.

Si se postuló para una Demostración de IgIV a domicilio de Medicare pero aún no obtuvo respuesta,
¿por qué se postuló para dicha demostración? Marque todas las opciones que correspondan.
Quería recibir IgIV en la comodidad de mi hogar.
Quería evitar el tiempo de viaje hasta el lugar de la infusión de IgIV y el tiempo de espera allí.
Tuve dificultad para encontrar un lugar de infusión.
Quería evitar exponerme a los pacientes enfermos de un establecimiento médico.
Previamente, tuve dificultad para abonar los servicios a domicilio.
Me sentía muy enfermo/a como para viajar hasta un lugar de infusión.
Me lo recomendó mi médico u otro profesional de atención médica.
Estaba recibiendo IgSC a domicilio pero quería IgIV.
No estaba seguro/a de si quería recibir IgIV a domicilio cuando me postulé, pero quería inscribirme en la
demostración en caso de que cambiara de parecer en el futuro.
Quería tener acceso a la demostración como respaldo de mi tratamiento habitual con inmunoglobulina.
Otro (especifique)__________________________.
Desde el 1 de octubre de 2014, ¿omitió algún tratamiento con inmunoglobulina?
Sí, omití, aproximadamente, ______ tratamientos desde el 1 de octubre de 2014 → Continuar con la
pregunta 16
No → IR A LA PREGUNTA 17
Otro (especifique)__________________________
¿Por qué omitió el tratamiento (o los tratamientos)? Marque todas las opciones que correspondan.
Mi proveedor del tratamiento habitual (clínica de infusión, consultorio médico, etc.) canceló uno o más
tratamientos programados.
Cambié de proveedores y, como consecuencia, omití un tratamiento.
Tuve problemas con el transporte, lo que provocó que omitiera uno o más tratamientos.
Mi itinerario de viaje provocó que omitiera uno o más tratamientos.
Estaba muy enfermo/a como para viajar hasta mi establecimiento habitual de tratamiento.
Otro (especifique) __________________________.
ADMINISTRACIÓN DE SU INMUNOGLOBULINA

17.

Desde que le diagnosticaron EIDP por primera vez, ¿ha cambiado alguna vez los métodos de
tratamiento de inmunoglobulina intravenosa (IgIV) a inmunoglobulina subcutánea (IgSC)?
Sí → Continuar con la pregunta 18
No →IR A LA PREGUNTA 19

18.

¿Por qué cambió de IgIV a IgSC? Marque todas las opciones que correspondan.
Mi médico me recomendó IgSC.
Quería reducir los efectos secundarios de la IgIV.
Quería recibir la IgSC en la comodidad de mi hogar.
Quería evitar el tiempo de viaje hasta el establecimiento de infusión de IgIV.
Tuve dificultad para encontrar un establecimiento de infusión.
Quería evitar exponerme a los pacientes enfermos de un establecimiento médico.
La IgSC me cuesta menos dinero.
Otro (especifique)__________________________.

6

19.

Desde que le diagnosticaron EIDP por primera vez, ¿ha cambiado alguna vez los métodos de
tratamiento de IgSC a IgIV?
Sí → Continuar con la pregunta 20
No →IR A LA PREGUNTA 21

20.

¿Por qué cambió de IgSC a IgIV? Marque todas las opciones que correspondan.
Mi médico me recomendó IgIV.
Tuve dificultad con la autoadministración de la IgSC.
Cambié de IgSC a IgIV a fin de poder ser elegible para la demostración y obtener ayuda con las infusiones
a domicilio.
Quería someterme a tratamientos menos frecuentes.
Prefería recibir IgIV en un establecimiento de atención médica.
La IgIV me cuesta menos dinero.
Otro (especifique)__________________________.

21.

Desde el 1 de octubre de 2014, ¿ha cambiado la marca del medicamento de inmunoglobulina que
utiliza habitualmente?
Sí → Continuar con la pregunta 22
No →IR A LA PREGUNTA 25

22.

¿Por qué cambió la marca del medicamento de inmunoglobulina que utiliza? Marque todas las
opciones que correspondan.
Mi producto de inmunoglobulina anterior dejó de estar disponible o se volvió difícil de conseguir.
Se redujo el reembolso de mi seguro.
El seguro no cubría o dejó de cubrir mi producto anterior.
Mis copagos y/u otros gastos a mi cargo eran demasiado altos.
Mi médico me recomendó que cambiara porque mi producto anterior no estaba surtiendo efecto.
Cambié de IgIV a IgSC.
Cambié de IgSC a IgIV.
Otro (especifique)__________________________.
No lo sé.

23.

Después de que cambió las marcas del medicamento de inmunoglobulina, ¿experimentó alguno de los
siguientes efectos secundarios? Marque todas las opciones que correspondan.
Resfríos
Desmayo
Fiebre
Dolores de cabeza
Presión arterial alta
Urticaria
Náuseas
Erupción
Dificultad para respirar
Vómitos
Otro (especifique)__________________________
Ninguno
7

24.

¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor su experiencia con la marca del medicamento de
inmunoglobulina a la cual cambió? Marque SOLO la mejor respuesta.
No hubo diferencias entre mi medicamento nuevo y el anterior en cuanto a efectos secundarios.
La marca nueva provocó menos efectos secundarios que la anterior.
La marca nueva provocó más efectos secundarios que la anterior.
Otro (especifique)__________________________.
LUGAR DE TRATAMIENTO CON INMUNOGLOBULINA

25.

Entre el 30 de septiembre de 2012 y el 1 de octubre de 2014, ¿dónde recibía habitualmente su
tratamiento con inmunoglobulina? Marque solo UN lugar en donde recibía la mayoría de sus
tratamientos.
No recibía ningún tratamiento con inmunoglobulina en aquel momento.
En mi hogar.
Consultorio médico privado.
Hospital, como paciente internado.
Clínica de tratamiento ambulatorio.
Clínica de infusión.
No recibía tratamiento con inmunoglobulina en aquel momento.
Otro (especifique)__________________________.
No lo sé.

26.

Desde el 1 de octubre de 2014, ¿ha cambiado su lugar habitual de tratamiento con inmunoglobulina?
Sí → Continuar con la pregunta 27
No →IR A LA PREGUNTA 28

27.

¿En qué lugar recibe su tratamiento con inmunoglobulina en la actualidad? Marque todas las opciones
que correspondan.
No recibo tratamiento con inmunoglobulina en la actualidad.
En mi hogar.
Consultorio médico privado.
Hospital, como paciente internado.
Clínica de tratamiento ambulatorio.
Clínica de infusión.
Otro (especifique)__________________________.

28.

LÍQUIDOS PARA HIDRATACIÓAntes del 1 de octubre de 2014, ¿recibía habitualmente líquidos
hidratantes cuando se sometía al tratamiento con inmunoglobulina? Lea cada uno de los enunciados
y marque SÍ o NO.
SÍ NO
Antes del 1 de octubre de 2014, recibía habitualmente líquidos hidratantes de forma
intravenosa antes, durante o después de recibir inmunoglobulina.
Antes del 1 de octubre de 2014, me indicaron beber más líquido el día de mi tratamiento con
inmunoglobulina.
Antes del 1 de octubre de 2014, solía beber más líquido el día de mi tratamiento con
inmunoglobulina por mi cuenta.
8

Antes del 1 de octubre de 2014, no solía beber más líquido o no recibía líquidos hidratantes
de forma intravenosa antes, durante o después del tratamiento con inmunoglobulina.
Otro (especifique)__________________________.
No lo sé.
29.
SÍ

Después del 1 de octubre de 2014, ¿ha estado recibiendo habitualmente líquidos hidratantes cuando
se somete al tratamiento con inmunoglobulina? Lea cada uno de los enunciados y marque SÍ o NO.
NO
Desde el 1 de octubre de 2014, recibo habitualmente líquidos hidratantes de forma
intravenosa antes, durante o después de recibir inmunoglobulina.
Desde el 1 de octubre de 2014, me han indicado beber más líquido el día de mi tratamiento
con inmunoglobulina.
Desde el 1 de octubre de 2014, suelo beber más líquido el día de mi tratamiento con
inmunoglobulina por mi cuenta.
Desde el 1 de octubre de 2014, no suelo beber más líquido o no recibo líquidos hidratantes
de forma intravenosa antes, durante o después del tratamiento con inmunoglobulina.
Otro (especifique)__________________________.
No lo sé.
FRECUENCIA DEL TRATAMIENTO CON INMUNOGLOBULINA

30.

Desde el 1 de octubre de 2014, ¿cuántos de sus tratamientos con inmunoglobulina se pospusieron?
No se pospuso ningún tratamiento. → IR A LA PREGUNTA 32
Se pospuso un tratamiento. → Continuar con la pregunta 31
Se pospusieron dos o tres tratamientos. → Continuar con la pregunta 31
Se pospusieron cuatro o más tratamientos. → Continuar con la pregunta 31

31.

¿Por qué se pospuso el tratamiento? Marque todas las opciones que correspondan.
Pospuse mi tratamiento para acomodar mi agenda personal.
Estaba muy enfermo/a como para viajar hasta el lugar de tratamiento.
Mi médico me recomendó posponer el tratamiento.
Mi proveedor pospuso el tratamiento.
Se redujo el reembolso de mi seguro.
Mi seguro no cubría todos los tratamientos.
No podía pagar el costo de los copagos y/u otros gastos a mi cargo.
La inmunoglobulina no estaba disponible.
Otro (especifique)__________________________.
No lo sé.

32.

Desde el 1 de octubre de 2014, ¿se ha prolongado el tiempo habitual entre sus tratamientos con
inmunoglobulina? Es decir, ¿se está sometiendo a los tratamientos con menor frecuencia?
Sí → Continuar con la pregunta 33
No, el tiempo entre mis tratamientos con inmunoglobulina no se ha prolongado→ IR A LA PREGUNTA
34
Otro (explique) ___________________________________________
9

33.

SI MARCÓ “SÍ” EN LA PREGUNTA 32: ¿Por qué se está sometiendo a los tratamientos con menor
frecuencia? Marque todas las opciones que correspondan.
Lo recomendó mi médico.
Cambié de IgSC a IgIV, por lo que el tiempo entre tratamientos se prolongó.
Se redujo el reembolso de mi seguro.
Mi seguro no cubría todos los tratamientos.
Copagos más altos y/u otros gastos a mi cargo provocaron que me someta al tratamiento con menor
frecuencia.
La inmunoglobulina no estaba disponible.
Mi dosis aumentó, por lo que me sometí al tratamiento con menor frecuencia.
Otro (especifique)__________________________.
No lo sé.

34.

Desde el 1 de octubre de 2014, ¿se ha acortado el tiempo entre sus tratamientos con inmunoglobulina?
Es decir, ¿se está sometiendo a los tratamientos con mayor frecuencia?
Sí → Continuar con la pregunta 35
No, el tiempo entre mis tratamientos con inmunoglobulina no se ha acortado. → IR A LA PREGUNTA 36
No lo sé/No estoy seguro/a

35.

SI MARCÓ “SÍ” EN LA PREGUNTA 34: ¿Por qué se está sometiendo a los tratamientos con mayor
frecuencia desde el 1 de octubre de 2014? Marque todas las opciones que correspondan.
Lo recomendó mi médico.
Mi dosis disminuyó, por lo que necesitaba tratamientos con mayor frecuencia.
Cambié de IgIV a IgSC, por lo que comencé a recibir tratamientos con mayor frecuencia.
Otro (especifique)__________________________.
No lo sé.
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO CON INMUNOGLOBULINA

36.

Desde el 1 de octubre de 2014, ¿las sesiones de su tratamiento con inmunoglobulina se prolongaron,
se
acortaron
o
duran,
aproximadamente,
la
misma
cantidad
de
tiempo?
NO incluya el tiempo de viaje o espera, si los hubiere.
SÍ
incluya el tiempo que se necesita para cualquier procedimiento o tratamiento que recibe junto con su
infusión de inmunoglobulina, como líquidos hidratantes o Benadryl. Marque SOLO la mejor respuesta.
Las sesiones de mi tratamiento con inmunoglobulina se han prolongado desde el 1 de octubre de 2014.
Las sesiones de mi tratamiento con inmunoglobulina se han acortado desde el 1 de octubre de 2014.
Las sesiones de mi tratamiento con inmunoglobulina duran, aproximadamente, la misma cantidad de
tiempo desde el 1 de octubre de 2014.
Las sesiones de mi tratamiento con inmunoglobulina a veces se acortan y otras se prolongan desde el 1
de octubre de 2014.
Otro (explique) ___________________________________.
TIEMPO DE VIAJE

37.

Durante el verano de 2014, ¿alrededor de cuánto tiempo, en general, demoraba en viajar hacia y desde
su lugar de tratamiento con inmunoglobulina? NO incluya el tiempo dedicado al tratamiento o a
realizar otras actividades. Lea cada uno de los enunciados y marque SOLO la mejor respuesta.
Durante el verano de 2014, mi tiempo de viaje habitual por tratamiento era…
10

38.

Sin tiempo de viaje. Durante el verano de 2014, me sometí a TODOS los tratamientos con
inmunoglobulina en mi hogar.
Sin tiempo de viaje. Durante el verano de 2014, estaba muy enfermo/a como para viajar hasta el lugar
del tratamiento.
Sin tiempo de viaje. Durante el verano de 2014, no me sometí a ningún tratamiento con
inmunoglobulina.
Menos de una hora de viaje en total por tratamiento.
De una a dos horas de viaje en total por tratamiento.
Más de dos y hasta tres horas de viaje en total por tratamiento.
Más de tres horas de viaje en total por tratamiento.
Desde el 1 de octubre de 2014, ¿alrededor de cuánto tiempo, en general, demora en viajar hacia y
desde su lugar de tratamiento con inmunoglobulina? NO incluya el tiempo dedicado al tratamiento o
a realizar otras actividades.
Sin tiempo de viaje. Me someto a TODOS los tratamientos con inmunoglobulina en mi hogar desde el 1
de octubre de 2014.
Menos de una hora de viaje en total por tratamiento.
De una a dos horas de viaje en total por tratamiento.
Más de dos y hasta tres horas de viaje en total por tratamiento.
Más de tres horas de viaje en total por tratamiento.
Otro (especifique)__________________________.
CANTIDAD DE INMUNOGLOBULINA POR TRATAMIENTO

39.

40.

Desde el 1 de octubre de 2014, ¿se ha REDUCIDO el número de gramos de inmunoglobulina que recibe
por tratamiento por algún motivo? Es decir, ¿recibió menos medicación por tratamiento en algún
momento desde el 1 de octubre de 2014?
Sí → Continuar con la pregunta 40
No → IR A LA PREGUNTA 41
No lo sé → IR A LA PREGUNTA 41
¿Por qué se redujo la cantidad de inmunoglobulina por tratamiento? Marque todas las opciones que
correspondan.
Mi médico recomendó la reducción.
Se redujo mi dosis debido a los efectos secundarios.
Se redujo el reembolso de mi seguro, por lo que tuve que disminuir la cantidad de medicación.
Mi seguro no cubría todos los tratamientos.
Aumentó el costo de los copagos y/u otros gastos a mi cargo, por lo que tuve que disminuir la cantidad
de medicación.
La inmunoglobulina no estaba disponible.
Cambié a IgSC, por lo que requerí menos inmunoglobulina por tratamiento.
Se acortó el intervalo de tiempo entre tratamientos.
Otro (especifique)__________________________.
No lo sé.
PROBLEMAS EN EL TRATAMIENTO CON INMUNOGLOBULINA

11

41.

Desde el 1 de octubre de 2014, en términos generales, ¿tuvo menos o más problemas que antes para
someterse a los tratamientos con inmunoglobulina?
Más problemas
Menos problemas
No hubo cambios

42.

Durante los dos años transcurridos entre el 1 de octubre de 2012 y el 1 de octubre de 2014,
¿experimentó alguno de los siguientes problemas de salud? Lea cada uno de los enunciados y marque
SÍ o NO.
SÍ NO Durante los dos años transcurridos entre el 1 de octubre de 2012 y el 1 de octubre de 2014…
Tuvieron que hospitalizarme.
Experimenté más infecciones que en los dos años anteriores.
Necesité usar más antibióticos.
Experimenté efectos secundarios adicionales/nuevos.
Tuve neumonía.
Tuve bronquitis.
Tuve otro(s) problema(s) de salud (especifique)________________________.
Ninguna de las opciones anteriores.
No lo recuerdo.

43.

Desde el 1 de octubre de 2014, ¿ha experimentado alguno de los siguientes problemas de salud? Lea
cada uno de los enunciados y marque SÍ o NO.
SÍ NO Desde el 1 de octubre de 2014…
Tuvieron que hospitalizarme.
Experimenté más infecciones que en los dos años anteriores.
Necesité usar más antibióticos.
Experimenté efectos secundarios adicionales/nuevos.
Tuve neumonía.
Tuve bronquitis.
Tuve otro(s) problema(s) de salud (especifique)________________________.
Ninguna de las opciones anteriores.
No lo recuerdo.

INFORMACIÓN DE ANTECEDENTES
44.

¿Cuál de los siguientes tipos de seguro médico tiene en la actualidad? Marque todas las opciones que
correspondan.
Original Medicare (Parte A y Parte B)
Medicare Advantage (como HMO o PPO)
Seguro complementario de Original Medicare (Medigap)
Medicaid o Medi-Cal.
Seguro médico privado (como Blue Cross Blue Shield, Aetna, United Healthcare, etc.)
COBRA
TRICARE
Otro (especifique)__________________________
12

45.

¿En qué año nació?
_______________________

46.

Marque la respuesta que mejor describe su nivel de educación.
Estudio secundario incompleto
Estudio secundario completo o Diploma de Equivalencia General (GED)
Estudio terciario o técnico/vocacional incompletos
Estudio terciario de dos años completo (título intermedio)
Estudio terciario de cuatro años completo (licenciatura)
Estudio técnico/vocacional completo
Estudio o título de posgrado

47.

¿Vive solo/a?
Sí
No

48.

¿Es de origen hispano o latino o tiene ascendencia hispana o latina?
Sí
No

49.

¿Cuál es su raza? Marque todas las opciones que correspondan.
Asiático
Negro o afroamericano
Americano nativo o nativo de Alaska
Nativo de Hawái u otra isla del Pacífico
Blanco

50.

¿Qué idioma habla por lo general en su casa?
Inglés
Español
Otro (especifique)__________________________

¡Le agradecemos por participar en esta importante encuesta!
Por favor, envíe el formulario en el sobre con franqueo pagado que se adjunta a:
Eastern Research Group, Inc.
Attn: Medicare Immunoglobulin Survey
110 Hartwell Avenue
Lexington, MA 02421

13

Agradecemos cualquier comentario u observación adicional. Escriba en el espacio a continuación o adjunte
otra hoja de papel con los comentarios u observaciones que desee realizar.

14