Triangular Stamp

Form Approved: OMB No. 0694-0017 - Modele approuvk OMB No. 0694-0017

FoRM BIS646PIATF-4522/DPS-63 (REV 8/02)

U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Bureau of Industry and Security

U.S. DEPARTMENT OF THE TREASURY
Bureau of Alcohol,Tobacco and Firearms
U.S. DEPARTlClENT OF STATE

2. Exporter/Exportatew (Name and address-Nom

et adresse)

I

INTERNATIONAL IMPORT CERTIFICATE
(CERTIFICAT INTERNATIONAL D'IMPOWTATION)

If this form has been approved by the Department of Commerce or the Department of State, it is not valid unless the official seal of the Department of
Commerce, or the Department of State, appears in this space. If this form is
approved by the lkasury Department, aseal is not required. (Si ce formulaire
a 6te approuv6 par le Ministere du Commerce, ou le Minis@re des Affaires
Etrangbres, il n'est pas valide P moins qu'un sceau officiel du Mini&re du
Commerce ou du Ministkre des Affaires Etrangbres soit appod sur le document Si ce formulaire est approuv6 par le Minis@redes Ffnances, un sceau
officiel n'est pas nhessaire.

3.

TSUS Anno. No.
(Num6ro de la
liste)

Description of goods
(Designation de la Marchandise)

Quantity
(Quantite)

Value
(Vale4
(FOB, CF,etc.)

4. Representation and undertaking of U.S. importer or principal
The undersigned hereby represents that he has undertaken to import into the United States of America under a U.S. Consumption Entry or U.S. Warehouse Entry
the commodities in quantities described above, or, if the commodities are not so imported into the United States of America, that he will not divert, transship, or
reexport them to another destination except with explicit approval of the Department of Commerce, the Department of State, or the Department of the 'keasury,
as appropriate. The undersigned also undertakes to notify the appropriate Department immediately of any changes of fact or intention set forth herein. If a
delivery verification is required, the undersigned also undertakes to obtain such vertification and make disposition of it in accordance with such requirement
Any false statement willlWly made in this declaration is punishable by ilne and imprisonment. (See experts from U.S. Code on reverse side.)
Ddclaration e t engagement de l'importateur ou du commettmt des Etata-Unis

Le soussign6d6clare par la p k e n t e qu'il a pris I'engagementamporter aux EtatsUnis d'hkrique, en vertu d'une Dcklaration amdricainede Mise en Consommation,
ou d'une Declaration adricaine d'Entr6e en entrep64 la quantite de produits cidessus et que, dans le cas ou ces produits ne seraient pas ainsi import& aux
Etabunis d'hbrique, il ne le ddtournera, ne les transbordera, ni les &exportera a destination d'un autre lieu, si ce n'est avec I'approbation explicite du Ministhe
du Commerce, du Ministere des Affaires Etrangbres ou du MinisGre des Finances, c o m e il est requis. Le soussign6 prend 6galement I'bngagement d'aviser le
Ministhre i n G d des Etats-Unis de tous changements survenus dans les actes ou les intentions 6nonc6s dans la p r k n t e d6claration. Si demande est faite d'une
confirmation de la livraison le soussignb prend 6galement I'engagement d'obtenir cette confirmation et d'en d i s p w r de la manihe prescrite par cette demande.
Toute faueee ddclaration fake intentiomaellement espoee l'autew aux p6nalit6e prdvues par la 101. (Voir Extrait du Code des Etats-Unis au verso.)
'ISrpe or Print

QpeorPrint
(Pribre d'6crire
a la machine ou
en caract&res
d imprimerie)

(Were d'ecrire
a la machine ou
en caracteres
d imprimerie)
Name of h or Corporation
(Nom de la Firme ou de la Societ4)

Signature of Authorized Official
(Signature de I'agent ou employ6 autorid)

Name and Title of Authorized Official
(Nom et titre de I'agent ou employ6 autorid)

'

Date of Signature
(Date de la signature)