Revised - Formative Research to Develop Educational Materials for Parents, Caregivers, and Child Care Providers of Children Ages 2-5 (SLT)

Appendix J – Consent Form: Child Care Provider (Spanish)

OMB DECLARACIÓN DE CARGA: De conformidad con la Ley de reducción del papeleo de 1995 (Paperwork Reduction Act), ninguna persona está obligada a responder a una recopilación de datos a menos que muestre un número de control válido de la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB en inglés). El número de control válido para esta recopilación de datos es 0584-0524. Se calcula que el tiempo necesario para completar esta recopilación de datos es un promedio de 5 minutos incluyendo el tiempo requerido para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, recolectar y mantener los datos necesarios, y completar y revisar la recopilación de datos.

Antecedentes y objectivos: Usted está invitado a participar en una entrevista individual en nombre del Departmento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA en inglés), Servicio de Alimentación y Nutrición (FNS en inglés) para validar los materiales de educación para la salud recientemente actualizados para los participantes y proveedores/operadores del Programa de Alimentos de Cuidado de Niños y Adultos (CACFP en inglés).

Método: Como parte de este estudio, usted va participar en una entrevista de 60 minutos con un representante del Marketing y Comunicación de la Diversidad/ICF el [fecha] en [ubicación]. Los resultados de esta entrevista se utilizarán para mejorar y ayudar a desarrollar materiales de educación nutricional disponible a nivel nacional.

Posibles riesgos y beneficios: Nosotros no anticipamos ningún riesgo asociado con la participación en esta entrevista.

Derechos de los participantes: La participación en esta entrevista es voluntaria. Sin su consentimiento, no procederemos con la entrevista. Usted tiene el derecho a cambiar de opinión y retirar su consentimiento o dejar de participar en cualquier momento sin ninguna penalidad o pérdida de los beneficios a los que tiene derecho. Usted tiene el derecho a no responder a ninguna pregunta que usted no quiera responder. Su nombre, dirección número de teléfono y correo electrónico solo se usarán para comunicarse con usted acerca de esta investigación. Su información no se le dará a nadie más para ningún otro propósito. La entrevista puede ser grabada en audio solo para fines de esta investigación. Su nombre nunca se utilizará en ninguna de las notas o informes de los resultados de nuestra investigación. Su información se mantendrá segura y solo se utilizará para propósitos de esta investigación a menos que sea requerido por ley. Estamos obligados por ley a reportar casos de maltrato infantil.

Información del contacto: Si usted tiene alguna pregunta, preocupaciones, o quejas sobre este estudio de investigación, sus procedimientos, riesgos y beneficios, favor comuníquese con Maria Sinopoli (973.377.0300, X16; [email protected])

Su firma abajo indica que usted entiende las condiciones indicadas arriba y acepta participar en esta entrevista. Se le dará una copia de este consentimiento para sus archivos.

Firma: ___________________________________________

Fecha: ________________