First Follow-Up Survey - Spanish

FIRST FOLLOW-UP SURVEY Form Approved

OMB Control No. 0920-XXXX

Exp. Date: XX/XX/XXXX

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E NCUESTA DE SEGUIMIENTO
¿Qué día y a qué hora tomó cada una de las muestras?
Orina	Fecha:	Hora:
Semen	Fecha:	Hora:
Antes de tomar la muestra de hoy, ¿cuántas veces ha eyaculado (ha tenido un orgasmo) en los últimos 7 días, incluyendo sexo o masturbación? Marque una opción con un círculo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10+ veces
Antes de tomar la muestra de hoy, ¿cuántos días han pasado desde su última eyaculación (orgasmo)? Marque una opción con un círculo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10+ días
Desde que hablamos con usted por teléfono, ¿ha tenido problemas con la micción frecuente? Marque una opción con un círculo Sí No
Desde que hablamos con usted por teléfono, ¿ha sentido dolor o ardor al orinar con frecuencia?Marque una opción con un círculo Sí No
Desde que hablamos con usted por teléfono, ¿ha notado sangre en su orina? Marque una opción con un círculo Sí No
Desde que hablamos con usted por teléfono, ¿ha notado sangre en su semen? Marque una opción con un círculo Sí No

¡Gracias por incluir esta encuesta en su kit de devolución! Envíe un correo electrónico a [email protected] si tiene alguna pregunta.

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