Follow-Up Survey - Spanish

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OMB Control No. 0920-XXXX

Exp. Date: XX/XX/XXXX

FOLLOW-UP SURVEY

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E NCUESTA DE SEGUIMIENTO
¿Qué día y a qué hora tomó cada una de las muestras?
Orina	Fecha:	Hora:
Semen	Fecha:	Hora:
Antes de tomar la muestra de hoy, ¿cuántas veces ha eyaculado (ha tenido un orgasmo) en los últimos 7 días, incluyendo sexo o masturbación? Marque una opción con un círculo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10+ veces
Antes de tomar la muestra de hoy, ¿cuántos días han pasado desde su última eyaculación (orgasmo)? Marque una opción con un círculo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10+ días
Desde que envió su último kit, ¿ha tenido problemas con la micción frecuente? Marque una opción con un círculo Sí No
Desde que envió su último kit, ¿ha sentido dolor o ardor al orinar? Marque una opción con un círculo Sí No
Desde que envió su último kit, ¿ha notado sangre en la orina? Marque una opción con un círculo Sí No
Desde que envió su último kit, ¿ha notado sangre en su semen? Marque una opción con un círculo Sí No

¡Gracias por incluir esta encuesta en su kit de devolución! Envíe un correo electrónico a [email protected] si tiene alguna pregunta.

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